Bestand (1.7 MB) - VVOG
Bestand (1.7 MB) - VVOG Bestand (1.7 MB) - VVOG
figuur 4: Running figure of eight. Voor het sluiten van de uterusincisie blijkt uit een Cochrane review van 2007 dat het voortlopend sluiten van de uterus in één laag sneller verloopt, een goede spanningsverdeling geeft over de wonde, gepaard gaat met minder bloedverlies en minder kans geeft op endometritis dan tweelagig sluiten. Uit de Caesar trial blijkt eveneens dat het niet méér risico geeft op uterusruptuur bij een volgende zwangerschap. Het festoneren van de hechting heeft geen meerwaarde. Belangrijk is wel om de hoeken van de incisie goed mee in de hechting te nemen. Het al dan niet vrijlaten van de decidua lijkt geen verschil te maken in het ontstaan van endometriose postoperatief. Bij de keuze van de draad voor het sluiten van de uterus, moet zoals altijd rekening worden gehouden met de fysische eigenschappen van de verschillende hechtdraden. Vicryl wordt in dit geval aanbevolen. De cruciale stap van de hele procedure is het sluiten van de fascia. De incidentie van dehiscentie varieert van 3 tot 12%, maar de mortaliteit ervan bedraagt 10 tot 30%! Een gewone voortlopende hechting kan een intra-abdominale druk van 198mmHg dragen alvorens er dehiscentie optreedt. Bij de zogenaamde running figure of eight-hechting (Figuur 4) kan de druk tot 230mmHg oplopen alvorens dehiscentie ontstaat. toch gaat deze extra stevige hechting gepaard met een significant verhoogde mortaliteit (21 versus 8%) en meer risico van longembolieën (17 versus 5%). Wat de fascia wint aan stevigheid, moet hij weer inboeten door tekort aan elasticiteit. Bij verhoogde intra-abdominale druk, kan de fascia daardoor minder ‘meegeven’ en moet de druk zich op een andere manier ontlasten. Voor het sluiten van de fascia wordt dus een voortlopende hechting met een traag resorberend monofilament zoals bevoordeeld PDS aanbevolen. Belangrijk is het gebruik van voldoende draadlengte: minstens vier maal de lengte van de wonde. Daarnaast moet bij elke hechting een flinke rand weefsel worden genomen. 161 GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009 Grote happen en kleine stappen, luidt het advies. Het sluiten van de subcutis lijkt alleen zinvol te zijn als deze meer dan 2cm dik is. Het hechten geeft dan minder risico op bloeding en infecties. Maar bij een dunnere subcutis ontstaat door het hechten vaak een onesthetische intrekking door verkleving van de huid aan de fascia. Openen via het staircase-principe, waarbij elke laag iets hoger wordt geopend dan de vorige, kan hier preventief werken. Bij voorkeur wordt een ‘Vicryl rapide’ gebruikt. De huid wordt best intradermaal gesloten, waarbij Monocryl zowel esthetisch als functioneel de voorkeur geniet. De Egyptenaren zouden in de Oudheid al een soort nietjes hebben gehad: een mier werd op de wonde gelegd, er werd in het achterlijf geknepen zodat de mier haar kaken zou sluiten en dan werd de rest van het lijf afgesneden. Trimbos sloot af met een aantal persoonlijke tips. Electieve sectio’s worden best uitgesteld tot na 39 weken om het risico van RDS van de foetus te minimaliseren. Het nut van anti biotica peroperatoir bij electieve sectio is bediscussieerbaar, bij secundaire sectio is er wel een consensus om het toe te dienen. Zo mogelijk wordt de Joel Cohen-techniek toegepast voor het openen van het abdomen. Intra-abdominaal hoeft de blaas niet steeds te worden afgeschoven. De placenta wordt verwijderd door spontane geboorte of controlled cord traction, omdat dit minder bloedverlies geeft en minder risico van endometritis. De uterus wordt niet systematisch geëxcorporealiseerd, alleen bij een moeilijk te onderscheiden caudale wondrand. De uterus wordt eenlagig voortlopend gesloten. Er wordt niet geperitonealiseerd. Drains worden best niet routinematig geplaatst. De keizersnede is een bijzondere ingreep en waarschijnlijk de laatste die door laparoscopisten zal worden overgenomen, besluit Trimbos! Sectio’s in Vlaanderen: cijfers en trends Hendrik Cammu (UZ Brussel, VUB), Guy Martens (SPE) Na het praktische deel over de keizer- Hendrik Cammu snede, werden de trends in Vlaanderen geanalyseerd. Hendrik Cammu en Guy Martens gaven een onthullend overzicht op basis van de cijfers van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE). Volgens de definitie van het SPE is een primaire sectio een sectio uitgevoerd op een gepland tijdstip, bij een zwangere vrouw met intacte vliezen en niet in arbeid. Alle overige sectio’s moeten als secundair worden beschouwd.
figuur 5: % keizersneden in EU (Peristat II, 2004). Nederland Noorwegen Finland Zweden Vlaanderen Frankrijk Denemarken Engeland Schotland Polen Duitsland Ierland Portugal Italië 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Figuur 6: Sectiotrends in Vlaanderen (1987-2006; verlossingen 1.177.322). 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 10,1 12,7 15,4 18,1 1987-1991 1992-1996 1997-2001 2002-2006 Bij het begin van de registratie door het SPE in 1987, bedroeg het totaal aantal sectio’s in Vlaanderen 9,1%, waarvan 3,9% secundair en 5,2% primair waren. Bijna 20 jaar later wordt een totaal aantal sectio’s van 19,8% genoteerd, waarvan 8% secundair en 11,8% primair. Dit terwijl de aanbevolen frequentie/percentage keizersnedes volgens de WHO gesteld wordt op 10 à 15%. Als we de gegevens van de Peristat II uit 2004 bekijken, doen onze noorderburen het aanzienlijk beter. Nederland kent een sectiopercentage van 15% en de drie Scandinavische landen blijven ver onder de 20%. De zuiderburen gaan duidelijk wat sneller naar het mes grijpen met een sectiopercentage van 34% in Portugal en 38% in Italië (Figuur 5). Maar er is geen reden tot groot jolijt. Analyse van de cijfers toont een flinke toename in de stijging van het percentage sectio’s. Daar waar in de periode 1987-1991 het percentage nog gemiddeld 10,1% bedroeg, zien we in de periode 2002-2006 een percentage van gemiddeld 18,1%. Dit betekent een toename van 8% en een stijging van 80% (Figuur 6)! Als we kijken hoe die toename van 8% onderverdeeld is, dan zien we in de ‘risicogroep’ voor sectio’s (stuitligging, pretermen, meerlingen) een stijging van 2,9%. Het is vooral het aantal sectio’s bij de ‘niet-risicogroep’ dat schrikbarend toeneemt met 5,1%. 162 GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009 De 2,9% stijging van de ‘risicogroep’ is voor het grootste deel, nl. 1,9%, te wijten aan de toename van sectio’s voor stuitligging bij eenlingen. In de periode 1987-1991 bedroeg dit percentage nog 55,5%, maar na het verschijnen van de Term Breech Trial zien we in de periode van 2002-2006 een sterke toename naar 89,9%. Dit betekent een stijging van 62%. De bijdrage aan deze risicosectio’s door de pretermen onder 37 weken (stijging van 52%) en meerlingen (stijging van 37%) is beperkter, respectievelijk 0,6% en 0,4%. Maar zoals gezegd is het vooral de analyse van de stijging van het sectio-ratio bij de niet-risicogroep, nl. de à terme nullipara met inductie, die hoge ogen gooit. In de periode 1987-1991 bedroeg het sectiopercentage nog 8%. In de periode van 2002-2006 was dit echter gestegen naar 17,6%, met andere woorden een stijging van zomaar 120%! Een volgende zwangerschap is daardoor van in het begin gecompliceerd met een littekenuterus. Natuurlijk zijn er een aantal externe parameters die deze stijging beïnvloeden. De populatie van 2006 is niet meer die van 1987. De gemiddelde leeftijd van de vrouw bij haar eerste partus is toegenomen: 31,3% van de barenden is ouder dan 40 jaar. Daarmee gepaard zien we meer hypertensie en diabetes. Er zijn ook meer zwangerschappen na medische begeleiding. Maar toch kan hiermee niet alles worden verklaard. Een case control-studie uitgevoerd in 1997 en 2006 in hetzelfde ziekenhuis bij zwangere vrouwen met dezelfde leeftijd en dezelfde zwangerschapsduur, toont een beperkte daling van het aantal inducties, en toename van het aantal epidurale en een toename van zowel primaire als secundaire sectio’s. Naast de populatieveranderingen, zijn er ook belangrijke verschuivingen in de algemene cultuur. De gynaecoloog-patiënt-relatie is meer één van dialoog geworden, medico-legale aspecten wegen meer door, onze zorgverzekering werkt anders en, niet te onderschatten, de werkdruk in de verloskamer is veranderd: we hebben niet meer één vroedvrouw per patiënt. Michael Robson (National Maternity Hospital, Dublin, Ierland) ontwierp in 2001 een nieuw classificatiesysteem voor de indeling van sectio’s. Bedoeling hiervan is om duidelijker het aandeel van elk subtype sectio in de stijging van het totale aantal aan het licht te brengen en zo efficiënter te kunnen ingrijpen. Als we deze classificatie toepassen op de cijfers voor Vlaanderen in 2006 (Tabel 1), zien we duidelijk het belangrijke aandeel van de nullipara à terme met een eenling in hoofdligging en de repeatsectio’s. Het is dus niet de pathologie die het toegenomen aantal sectio’s verklaart! De Robson-classificatie werd verder toegepast op de sectiocijfers in de periode 2001-2005 van de verschillende universitaire cen
- Page 1: Verantwoordelijke uitgever: V. Lecl
- Page 5 and 6: GuNaïKeia Gunaikeia Oplage: 2.500
- Page 7 and 8: uiteinde van de clitorisstomp wordt
- Page 9 and 10: Plaats, datum .....................
- Page 12 and 13: G1206N_2009 Van alle reumatische aa
- Page 14 and 15: Behandeling van osteoporose op lang
- Page 16 and 17: - In een studie waarin de toedienin
- Page 20 and 21: G1141N_2008 Jean-Marc Minon We besp
- Page 22 and 23: De klinische biologen moeten echter
- Page 24 and 25: Tabel 1: Voorstel voor een tijdsche
- Page 28 and 29: GV151N_2009 V V O G K A T E R N Jan
- Page 30 and 31: Op 4 en 5 december 2008 werd de pos
- Page 32 and 33: GV155N_2009 Annelies Lust De lentev
- Page 34: figuur 2: Invasive diagnosis. Death
- Page 40 and 41: tra en vier perifere centra met mee
- Page 42: Het UMC Sint-Pieter viert de inhuld
- Page 46: G1205N_2009 Uw mooiste beeld in Gun
- Page 50: Agenda XII e Journées liégeoises
figuur 4: Running figure of eight.<br />
Voor het sluiten van de uterusincisie blijkt uit een Cochrane review<br />
van 2007 dat het voortlopend sluiten van de uterus in één<br />
laag sneller verloopt, een goede spanningsverdeling geeft over<br />
de wonde, gepaard gaat met minder bloedverlies en minder kans<br />
geeft op endometritis dan tweelagig sluiten. Uit de Caesar trial<br />
blijkt eveneens dat het niet méér risico geeft op uterusruptuur<br />
bij een volgende zwangerschap. Het festoneren van de hechting<br />
heeft geen meerwaarde. Belangrijk is wel om de hoeken van de<br />
incisie goed mee in de hechting te nemen. Het al dan niet vrijlaten<br />
van de decidua lijkt geen verschil te maken in het ontstaan van<br />
endometriose postoperatief.<br />
Bij de keuze van de draad voor het sluiten van de uterus, moet zoals<br />
altijd rekening worden gehouden met de fysische eigenschappen<br />
van de verschillende hechtdraden. Vicryl wordt in dit geval<br />
aanbevolen.<br />
De cruciale stap van de hele procedure is het sluiten van de fascia.<br />
De incidentie van dehiscentie varieert van 3 tot 12%, maar de<br />
mortaliteit ervan bedraagt 10 tot 30%! Een gewone voortlopende<br />
hechting kan een intra-abdominale druk van 198mmHg dragen<br />
alvorens er dehiscentie optreedt. Bij de zogenaamde running figure<br />
of eight-hechting (Figuur 4) kan de druk tot 230mmHg oplopen<br />
alvorens dehiscentie ontstaat. toch gaat deze extra stevige<br />
hechting gepaard met een significant verhoogde mortaliteit (21<br />
versus 8%) en meer risico van longembolieën (17 versus 5%). Wat<br />
de fascia wint aan stevigheid, moet hij weer inboeten door tekort<br />
aan elasticiteit. Bij verhoogde intra-abdominale druk, kan de<br />
fascia daardoor minder ‘meegeven’ en moet de druk zich op een<br />
andere manier ontlasten.<br />
Voor het sluiten van de fascia wordt dus een voortlopende hechting<br />
met een traag resorberend monofilament zoals bevoordeeld<br />
PDS aanbevolen. Belangrijk is het gebruik van voldoende draadlengte:<br />
minstens vier maal de lengte van de wonde. Daarnaast<br />
moet bij elke hechting een flinke rand weefsel worden genomen.<br />
161<br />
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009<br />
Grote happen en kleine stappen, luidt het advies.<br />
Het sluiten van de subcutis lijkt alleen zinvol te zijn als deze meer<br />
dan 2cm dik is. Het hechten geeft dan minder risico op bloeding<br />
en infecties. Maar bij een dunnere subcutis ontstaat door het<br />
hechten vaak een onesthetische intrekking door verkleving van de<br />
huid aan de fascia. Openen via het staircase-principe, waarbij elke<br />
laag iets hoger wordt geopend dan de vorige, kan hier preventief<br />
werken. Bij voorkeur wordt een ‘Vicryl rapide’ gebruikt.<br />
De huid wordt best intradermaal gesloten, waarbij Monocryl zowel<br />
esthetisch als functioneel de voorkeur geniet. De Egyptenaren<br />
zouden in de Oudheid al een soort nietjes hebben gehad: een mier<br />
werd op de wonde gelegd, er werd in het achterlijf geknepen zodat<br />
de mier haar kaken zou sluiten en dan werd de rest van het<br />
lijf afgesneden.<br />
Trimbos sloot af met een aantal persoonlijke tips.<br />
Electieve sectio’s worden best uitgesteld tot na 39 weken om<br />
het risico van RDS van de foetus te minimaliseren. Het nut van<br />
anti biotica peroperatoir bij electieve sectio is bediscussieerbaar,<br />
bij secundaire sectio is er wel een consensus om het toe te dienen.<br />
Zo mogelijk wordt de Joel Cohen-techniek toegepast voor<br />
het openen van het abdomen. Intra-abdominaal hoeft de blaas<br />
niet steeds te worden afgeschoven. De placenta wordt verwijderd<br />
door spontane geboorte of controlled cord traction, omdat<br />
dit minder bloedverlies geeft en minder risico van endometritis.<br />
De uterus wordt niet systematisch geëxcorporealiseerd, alleen bij<br />
een moeilijk te onderscheiden caudale wondrand. De uterus wordt<br />
eenlagig voortlopend gesloten. Er wordt niet geperitonealiseerd.<br />
Drains worden best niet routinematig geplaatst.<br />
De keizersnede is een bijzondere ingreep en waarschijnlijk de laatste<br />
die door laparoscopisten zal worden overgenomen, besluit<br />
Trimbos!<br />
Sectio’s in<br />
Vlaanderen:<br />
cijfers en trends<br />
Hendrik Cammu (UZ Brussel, VUB),<br />
Guy Martens (SPE)<br />
Na het praktische deel over de keizer-<br />
Hendrik Cammu<br />
snede, werden de trends in Vlaanderen<br />
geanalyseerd. Hendrik Cammu en Guy Martens gaven een onthullend<br />
overzicht op basis van de cijfers van het Studiecentrum voor<br />
Perinatale Epidemiologie (SPE).<br />
Volgens de definitie van het SPE is een primaire sectio een sectio<br />
uitgevoerd op een gepland tijdstip, bij een zwangere vrouw met<br />
intacte vliezen en niet in arbeid. Alle overige sectio’s moeten als<br />
secundair worden beschouwd.
Change language