Bestand (1.7 MB) - VVOG

Tabel 1: Voorstel voor een tijdschema voor opsporing van onregelmatige agglutinines bij zwangere niet-allogeïmmuniseerde vrouwen in 2008.
Visites 1e 4e 6e 7e
Maand 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Zwangerschapsweek 28
RhD-negatief ↑ ↑ ↑
daarna (-7 d)
RhIg
RhD-positief ↑ ↑ (↑)
primipara (-7 d)
RhD-positief ↑ ↑ (↑)
met transfusieaccidenten (-7 d)
of 2e zwangerschap
RhD-negatief ↑ ↑ ↑ ↑ ↑(↑) ↑(↑) ↑↑ ↑↑ ↑↑
anti-D-foetus RhD+ of + of + of +
RhD-negatief ↑ ↑ (↑)
anti-D-foetus RhD- (-7 d)
Bij de bevalling en voor injectie van RhIg:
– advies van de AABB: OOA vereist voor injectie van RhIg en bij
de bevalling;
– advies van het ACOG ( American College of Obstetricians and
Gynecologists): de beslissing wordt overgelaten aan de verloskundige.
Eenmalige opsporing van onregelmatige agglutinines bij een resuspositieve
patiënte stoelt op twee studies. Rothemberg heeft een
studie uitgevoerd bij 9.348 patiënten die in het 1e trimester geen
onregelmatige antistoffen hadden. In het 3e trimester hadden
6 vrouwen (0,06%) een klinisch significante alloantistof ontwikkeld
(27). De tweede studie werd uitgevoerd bij 17.468 patiënten,
van wie er 58 (0,24%) voor het eerst een alloantistof hadden vertoond
bij de bevalling (28). Bij geen enkele van de gevolgde 26.816
patiënten hadden alloantistoffen die voor het eerst werden ontdekt
bij de bevalling, significante gevolgen voor de pasgeborene.
Het British Committee for Standards in Haematology (BCSH) raadt
aan een tweede keer onregelmatige agglutinines op te sporen bij
D+ patiënten, hoewel er aanwijzingen zijn dat antistoffen die alleen
tijdens het 3e trimester van de zwangerschap worden gedetecteerd,
geen significante HZPF veroorzaken (29). De bevindingen
van een zeer recente Nederlandse studie uitgevoerd bij 305.000
zwangerschappen zetten die aanbeveling kracht bij. Er werd immers
aangetoond dat de gevoeligheid van screening tijdens het 1e
trimester maar 75% was voor andere dan anti-D-alloantistoffen
die een ernstige HZPF kunnen veroorzaken en vooral dan anti-K-
en anti-c-antistoffen (4). De auteurs van die studie besluiten dan
ook dat het gewettigd is onregelmatige antistoffen op te sporen
na ongeveer 30 weken zwangerschap.
In geval van een vroegere traumatische bevalling of erytrocytentransfusie
is iedereen het erover eens dat extra bepalingen van de
onregelmatige antistoffen verantwoord zijn, ongeacht het RhDfenotype
van de patiënte. OOA blijft noodzakelijk als een transfusie
moet worden gegeven.
Nieuwe voorstellen
De experts van het Collège National des Obstétriciens Gynécologues
Français zeggen dat “als er systematisch een profylaxe wordt
151
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
gegeven, er geen nieuwe OOA dient te gebeuren om anti-D-immunisatie
op te sporen en dat tot de bevalling” (30). Dat advies sluit
aan bij de Britse richtlijnen (BCSH), die werden geschreven voor
het tijdperk van de RAADP: “All pregnant women should be ABO
and D typed and screened for the presence of red cell antibodies
early in pregnancy and at 28 weeks gestation – No further blood
grouping or antibody screening is necessary after 28 weeks” (29).
Als er geen sensibiliserend evenement en/of klinisch suggestief
teken is, hoeft de OOA dus niet te worden herhaald na 8 en 9
maanden, als er na 28 weken stelselmatig een profylaxe wordt
gegeven, voorafgegaan door een screening-OOA.
L. Mannessier preciseert dat een bepaling van onregelmatige agglutinines
tijdens de negende maand en zo dicht mogelijk tegen
het einde, noodzakelijk blijft in geval van transfusiebehoefte (31).
Wat is de definitie van ‘transfusiebehoefte’ in de verloskunde? In
veel centra worden onregelmatige agglutinines opgespoord voor
elke dringende of geprogrammeerde keizersnede.
In een studie van Larsen bij 4.434 gevallen van keizersnede vertoonden
10 vrouwen (0,23%) een alloantistof die tijdens het 1e
trimester niet was gedetecteerd, en hadden er 147 (3,3%) een
transfusie nodig (32). De kans dat een vrouw een alloantistof heeft
die voordien niet is gedetecteerd en een transfusie nodig heeft, is
dus 1/11.050. Hij besluit dan ook dat het niet nodig is om voor een
transfusie systematisch onregelmatige agglutinines op te sporen,
als men tijd genoeg heeft om die test uit te voeren en wetende
dat slechts 13% van de bestelde erytrocytenconcentraten wordt
toegediend tijdens of binnen 2 uur na de keizersnede. Die Deense
studie werd uitgevoerd voor de invoering van RAADP. Maar sinds
de invoering van RAADP is het misschien toch raadzaam om een
OOA uit te voeren op het einde van de zwangerschap als er een
transfusiebehoefte zou kunnen rijzen. Injectie van RhIg en zeker
systematische injectie van RhIg na 28 weken, leidt immers vaak
tot een positief resultaat bij opsporing van onregelmatige agglutinines
doordat monsters die worden afgenomen na 28 weken
zwangerschap, een passieve anti-D-antistof kunnen bevatten.
Die monsters moeten dan worden getest op een panel van rode
bloedcellen om andere alloantistoffen op te sporen, die voordien
niet waren gedetecteerd. Als er een transfusie zou nodig zijn bij
een verloskundige urgentie, zou een positieve OOA tot gevolg kunnen
hebben dat het veel langer zal duren om geschikte bloedzakjes
te leveren. Om die tijd te verkorten en om op een veilige manier