Bestand (1.7 MB) - VVOG

More documents

Recommendations

Info

De klinische biologen moeten echter steeds de referentietechniek gebruiken om anti-D-alloantistoffen te doseren (11). Dat is de techniek die in een fysiologische zoutoplossing bij 37 °C wordt uitgevoerd met een indirecte Coombsreactie met een specifieke anti-IgG-immunoglobuline. Geltechnieken zijn niet goed, want er is in de literatuur geen duidelijke grenswaarde te vinden en bovendien is er geen correlatie met de titers gemeten met de referentietechniek op een proefbuisje. Als de patiënte door meerdere laboratoria wordt gevolgd die verschillende methoden toepassen, kan het bovendien gebeuren dat men op grond van de hogere titers die worden gemeten met geltechnieken, ten onrechte denkt dat de titer gestegen is. Voor een valabele follow-up wordt dus aanbevolen de antistoftiter steeds te bepalen in hetzelfde laboratorium, zodat het huidige monster samen met het vroegere monster kan worden getest. Na een invasieve handeling zoals een vruchtwaterpunctie heeft het weinig zin om de titer nog te volgen omdat de invasieve handeling zelf vaak de productie van maternele antistoffen opnieuw stimuleert. Meting van de snelheid in de foetale arteria cerebri media Door een doppleronderzoek van de foetus met meting van de systolische pieksnelheid in de arteria cerebri media zijn sommige groepen erin geslaagd om het aantal invasieve ingrepen bij de behandeling van allo-immunisatie met ongeveer 70% te verlagen (12). Bij anemie vermindert de viscositeit van het bloed en past het lichaam zich aan door het te verhogen. Een gevolg van die fysiologische veranderingen is een toename van de bloedstroom, die met echodoppler kan worden onderzocht in de ACM. Bij dopplerechografie werd duidelijk aangetoond dat de ernst van de foetale anemie omgekeerd evenredig is met de toename van de PSV- ACM (13). De groep van Mari heeft precieze criteria opgesteld om de PSV-ACM te meten (rustige foetus, proximale ACM, meethoek…) en stelt voor om foetale anemie echografisch te volgen. Invasieve onderzoeken worden alleen voorgesteld als de PSV-ACM hoger is dan 1,5 maal de mediane waarde voor de zwangerschapsleeftijd, wat overeenstemt met een hoog risico op ernstige anemie, en als een transfusie in utero wordt overwogen (14-16). Ernstige anemie wordt, afhankelijk van de auteurs, gewoonlijk gedefinieerd als een hemoglobinegehalte (Hb) ≤ 5 SD onder het gemiddelde voor de zwangerschapsleeftijd of een gehalte ≤ 0,55 maal de mediane waarde. Oepkes et al hebben in hun prospectieve, multicentrische studie een gevoeligheid gevonden van 88% (BI: 78 tot 93%), een NVW van 89%, een specificiteit van 82% (BI: 73 tot 89%), een PVW van 80% en een accuraatheid van 85% (BI: 79 tot 90%), als anemie wordt gedefinieerd als een Hb-gehalte ≤ 5 SD (17). Die gegevens zijn vergelijkbaar met de recente gegevens van Carbonne et al: 149 GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009 gevoeligheid van 86,7%, een NVW van 97,8%, een specificiteit van 87,8%. Als criterium van ernstige foetale anemie zijn zij, net zoals Mari, uitgegaan van een Hb-gehalte van 0,55-maal de mediane waarde (18). De techniek wordt minder gevoelig na de 35e zwangerschapsweek en voorzichtigheid is geboden op het einde van de zwangerschap (19). ter vergelijking: de Liley-index heeft een gevoeligheid van 76% (BI: 69 tot 82), een NVW van 80%, een specificiteit van 77% (BI: 67 tot 84%), een PVW van 73% en een accuraatheid van 76% (BI: 69 tot 82%). Meting van de PSV-ACM is significant correcter en gevoeliger dan de Liley-index. De verschillen zijn evenwel niet significant als alleen rekening wordt gehouden met metingen gedaan tijdens het tweede trimester van de zwangerschap (voor de 27e week) (17). Die twee niet-invasieve technieken, opsporing van het foetale RhD-gen in het plasma van de moeder en meting van de maximale systolische snelheid in de ACM, hebben het algoritme voor de follow-up van patiënten met een allo-immunisatie tegen D gewijzigd (Figuur 1). Figuur 1: Algoritme van de aanpak van een resusnegatieve patiënte die geïmmuniseerd is tegen D. Foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder vanaf week 12 foetus RHD- ( 2x) Stop Echo-doppler van de ACM Sequentiële echo-dopplers foetus RHD+ Partner niet bekend of vaderschap niet zeker Tegen D geïmmuniseerde resusnegatieve patiënte Het Rh-fenotype van de vader bepalen (het waarschijnlijkste genotype) RhD+ Kritische titer of 4x stijging? ja neen Vruchtwaterpunctie voor foetale genotypering en �OD 450 RHD+ foetus RHD- foetus Herhaalde vruchtwaterpuncties �OD 450 Stop RhD- De titer opnieuw meten ■ Nieuw algoritme ■ Oud algoritme Stop Als een patiënte bij OOA in het begin van de zwangerschap geïmmuniseerd blijkt te zijn tegen D, wordt vanaf de 12e zwangerschapsweek een foetale RhD-typering uitgevoerd op plasma van de moeder. Als de foetus RhD- is (controle indien vrouwelijke foetus), wordt de patiënte gerustgesteld en wordt ze op dezelfde manier gevolgd als een resuspositieve patiënte. Als de foetus RhD+ is en als er geen kritische titer van anti-D-antistoffen is, wordt de PSV-ACM gemeten bij de reglementaire echografische controles. Maar als de antistoftiter een kritische drempel bereikt, wordt de PSV-ACM regelmatig gemeten (om de week of om de 2 weken). Verdere meting van de antistoftiter is dan aanvechtbaar en van weinig belang. Als de stroomsnelheid sterk toeneemt, worden invasieve technieken overwogen.
Profylaxe met RhIg in het tijdperk van foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder Context Als een adequate dosis van RhIg wordt geïnjecteerd binnen 72 uur na de geboorte en in situaties die een risico inhouden op foetomaternele bloeding, daalt de frequentie van anti-D-immunisatie tot 1-2% (20). Mislukkingen zijn merendeels te wijten aan een miskende foetomaternele bloeding opgetreden tijdens het 3e trimester van de zwangerschap en, in meer dan 30% van de gevallen, aan een niet-naleving van de regels van profylaxe (21). In België stoelt de profylaxe van foetomaternele anti-D-allo- immunisatie bij resusnegatieve moeders op een postnatale preventie bij de geboorte van een resuspositief kind en op een gerichte preventie in situaties die een risico inhouden op foetomaternele bloeding tijdens de zwangerschap. Om de frequentie van anti-D-immunisatie nog te verlagen, wordt in veel landen tevens systematisch een prenatale injectie van anti-D gegeven (RAADP of Routine Antenatal Anti-D Pro phylaxis) na 28-29 weken amenorroe. Als een systematische preventie wordt toegepast na de 28e zwangerschapsweek, daalt het risico met meer dan 60 tot 80% (22). Een economische evaluatie van systematische prenatale profylaxe valt buiten het bestek van deze studie. Dankzij foetale RhD-genotypering uitgevoerd op een bloedmonster van de moeder kan die prenatale profylaxe worden beperkt tot de patiënten die een resuspositieve foetus dragen. Voordelen van opsporing van het foetale RhD-gen Als het RhD-statuut van de foetus bekend is, kan bij ongeveer 40% van de resusnegatieve vrouwen van wie ook de foetus D- is, niet alleen worden afgezien van een systematische preventieve injectie van immunoglobulines na 28-29 weken, maar ook van een gerichte preventie in situaties die een risico op foetomaternele bloeding inhouden. Doordat die D- moeders/D- foetussen geen injecties van RhIg hoeven te krijgen, kunnen de meerkosten daarvan met minstens 40% worden verlaagd. Die rationelere strategie verlaagt ook de kosten voor de verloskundige follow-up doordat er minder immunohematologische en echografische onderzoeken dienen te worden uitgevoerd (23). Bij het berekenen van de kostenbatenverhouding hangt het resultaat uiteraard af van de kosten van foetale RhD-genotypering, maar die test heeft nog geen nomenclatuurnummer en wordt dus nog niet terugbetaald door het Riziv. Door genotypering kan ook worden voorkomen dat resusnegatieve vrouwen die drager zijn van een resusnegatieve foetus, nodeloos zouden worden blootgesteld aan een van humaan bloed afgeleid product, waarvan de infectieuze risico’s niet met absolute zekerheid kunnen worden uitgesloten. 150 GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009 De relatief geringe voorraad van RhIg is eveneens een argument voor foetale RhD-genotypering (24). Om al die redenen wordt er gepleit voor systematische foetale RhD-genotypering op bloed van de moeder bij resusnegatieve zwangeren (23, 25). Die genotypering moet worden ingeschreven in de lijst van de handelingen van klinische biologie (afdeling moleculaire biologie), want alleen dan kan een groter aantal patiënten baat vinden bij die nieuwe techniek (26). In België mag een laboratorium maar analyses van moleculaire biologie doen als het een 15189 accrediteringscertificaat heeft en deelneemt aan een externe kwaliteitscontrole. Herziening van het tijdschema voor opsporing van onregelmatige agglutinines In het tijdperk van foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder en van systematische profylaxe met RhIg na 28 weken zwangerschap, moet het tijdschema voor OOA worden herzien (Tabel 1). Gewoonlijk In Frankrijk wordt de timing voor opsporing van alloantistoffen tegen erytrocyten bepaald door decreet nr. 92-143 van 14 februari 1992 (JO van 16 februari 1992) betreffende de onderzoeken die verplicht zijn tijdens de pre- en de postnatale periode. Onregelmatige agglutinines moeten tijdens de zwangerschap worden opgespoord: – 4-maal bij resusnegatieve patiënten: bij het 1e prenatale onderzoek (voor het einde van de 3e maand) en daarna tijdens de 6e, de 8e en de 9e maand; – minstens 2-maal bij resuspositieve primiparae zonder antecedenten van transfusie: voor het einde van de 3e maand en tijdens de 8e of de 9e maand; – 4-maal bij resuspositieve patiënten met antecedenten van transfusie of vanaf de 2e zwangerschap volgens hetzelfde tijdschema als bij resusnegatieve vrouwen. Bij de bevalling: – voor de injectie van RhIg bij resusnegatieve patiënten; – steeds als een transfusie moet worden gegeven. Ook in de VS en Nederland wordt een OOA aanbevolen bij alle zwangeren, ongeacht het RhD-fenotype, bij de 1e visite bij de verloskundige. Nadien zijn de eisen minder streng. Tijdens de zwangerschap: – resusnegatieve patiënten: controle in de 28e week van de zwangerschap; – resuspositieve patiënten: niet nodig.
Page 1: Verantwoordelijke uitgever: V. Lecl
Page 5 and 6: GuNaïKeia Gunaikeia Oplage: 2.500
Page 7 and 8: uiteinde van de clitorisstomp wordt
Page 9 and 10: Plaats, datum .....................
Page 12 and 13: G1206N_2009 Van alle reumatische aa
Page 14 and 15: Behandeling van osteoporose op lang
Page 16 and 17: - In een studie waarin de toedienin
Page 20 and 21: G1141N_2008 Jean-Marc Minon We besp
Page 24 and 25: Tabel 1: Voorstel voor een tijdsche
Page 28 and 29: GV151N_2009 V V O G K A T E R N Jan
Page 30 and 31: Op 4 en 5 december 2008 werd de pos
Page 32 and 33: GV155N_2009 Annelies Lust De lentev
Page 34: figuur 2: Invasive diagnosis. Death
Page 38 and 39: figuur 4: Running figure of eight.
Page 40 and 41: tra en vier perifere centra met mee
Page 42: Het UMC Sint-Pieter viert de inhuld
Page 46: G1205N_2009 Uw mooiste beeld in Gun
Page 50: Agenda XII e Journées liégeoises

Bestand (1.7 MB) - VVOG

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?