Bestand (1.7 MB) - VVOG

De klinische biologen moeten echter steeds de referentietechniek
gebruiken om anti-D-alloantistoffen te doseren (11). Dat is de
techniek die in een fysiologische zoutoplossing bij 37 °C wordt
uitgevoerd met een indirecte Coombsreactie met een specifieke
anti-IgG-immunoglobuline. Geltechnieken zijn niet goed, want er
is in de literatuur geen duidelijke grenswaarde te vinden en bovendien
is er geen correlatie met de titers gemeten met de referentietechniek
op een proefbuisje. Als de patiënte door meerdere
laboratoria wordt gevolgd die verschillende methoden toepassen,
kan het bovendien gebeuren dat men op grond van de hogere
titers die worden gemeten met geltechnieken, ten onrechte denkt
dat de titer gestegen is. Voor een valabele follow-up wordt dus
aanbevolen de antistoftiter steeds te bepalen in hetzelfde laboratorium,
zodat het huidige monster samen met het vroegere monster
kan worden getest.
Na een invasieve handeling zoals een vruchtwaterpunctie heeft
het weinig zin om de titer nog te volgen omdat de invasieve handeling
zelf vaak de productie van maternele antistoffen opnieuw
stimuleert.
Meting van de snelheid in de foetale arteria cerebri media
Door een doppleronderzoek van de foetus met meting
van de systolische pieksnelheid in de arteria cerebri media
zijn sommige groepen erin geslaagd om het aantal
invasieve ingrepen bij de behandeling van allo-immunisatie
met ongeveer 70% te verlagen (12).
Bij anemie vermindert de viscositeit van het bloed en
past het lichaam zich aan door het te verhogen. Een gevolg
van die fysiologische veranderingen is een toename
van de bloedstroom, die met echodoppler kan worden
onderzocht in de ACM. Bij dopplerechografie werd duidelijk
aangetoond dat de ernst van de foetale anemie
omgekeerd evenredig is met de toename van de PSV-
ACM (13).
De groep van Mari heeft precieze criteria opgesteld om
de PSV-ACM te meten (rustige foetus, proximale ACM,
meethoek…) en stelt voor om foetale anemie echografisch
te volgen. Invasieve onderzoeken worden alleen
voorgesteld als de PSV-ACM hoger is dan 1,5 maal de
mediane waarde voor de zwangerschapsleeftijd, wat
overeenstemt met een hoog risico op ernstige anemie, en als een
transfusie in utero wordt overwogen (14-16).
Ernstige anemie wordt, afhankelijk van de auteurs, gewoonlijk
gedefinieerd als een hemoglobinegehalte (Hb) ≤ 5 SD onder het
gemiddelde voor de zwangerschapsleeftijd of een gehalte ≤ 0,55
maal de mediane waarde.
Oepkes et al hebben in hun prospectieve, multicentrische studie
een gevoeligheid gevonden van 88% (BI: 78 tot 93%), een NVW
van 89%, een specificiteit van 82% (BI: 73 tot 89%), een PVW van
80% en een accuraatheid van 85% (BI: 79 tot 90%), als anemie
wordt gedefinieerd als een Hb-gehalte ≤ 5 SD (17). Die gegevens
zijn vergelijkbaar met de recente gegevens van Carbonne et al:
149
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
gevoeligheid van 86,7%, een NVW van 97,8%, een specificiteit van
87,8%. Als criterium van ernstige foetale anemie zijn zij, net zoals
Mari, uitgegaan van een Hb-gehalte van 0,55-maal de mediane
waarde (18).
De techniek wordt minder gevoelig na de 35e zwangerschapsweek
en voorzichtigheid is geboden op het einde van de zwangerschap
(19).
ter vergelijking: de Liley-index heeft een gevoeligheid van 76%
(BI: 69 tot 82), een NVW van 80%, een specificiteit van 77%
(BI: 67 tot 84%), een PVW van 73% en een accuraatheid van 76%
(BI: 69 tot 82%). Meting van de PSV-ACM is significant correcter en
gevoeliger dan de Liley-index. De verschillen zijn evenwel niet significant
als alleen rekening wordt gehouden met metingen gedaan tijdens
het tweede trimester van de zwangerschap (voor de 27e week) (17).
Die twee niet-invasieve technieken, opsporing van het foetale
RhD-gen in het plasma van de moeder en meting van de maximale
systolische snelheid in de ACM, hebben het algoritme voor
de follow-up van patiënten met een allo-immunisatie tegen D
gewijzigd (Figuur 1).
Figuur 1: Algoritme van de aanpak van een resusnegatieve patiënte die
geïmmuniseerd is tegen D.
Foetale RhD-genotypering op
plasma van de moeder
vanaf week 12
foetus RHD-
( 2x)
Stop
Echo-doppler
van de ACM
Sequentiële
echo-dopplers
foetus
RHD+
Partner niet bekend
of vaderschap niet zeker
Tegen D geïmmuniseerde resusnegatieve patiënte
Het Rh-fenotype van de vader bepalen
(het waarschijnlijkste genotype)
RhD+
Kritische titer of 4x stijging?
ja neen
Vruchtwaterpunctie voor
foetale genotypering en �OD 450
RHD+ foetus RHD- foetus
Herhaalde vruchtwaterpuncties
�OD 450
Stop
RhD-
De titer opnieuw
meten
■ Nieuw algoritme ■ Oud algoritme
Stop
Als een patiënte bij OOA in het begin van de zwangerschap geïmmuniseerd
blijkt te zijn tegen D, wordt vanaf de 12e zwangerschapsweek
een foetale RhD-typering uitgevoerd op plasma van
de moeder. Als de foetus RhD- is (controle indien vrouwelijke foetus),
wordt de patiënte gerustgesteld en wordt ze op dezelfde manier
gevolgd als een resuspositieve patiënte. Als de foetus RhD+
is en als er geen kritische titer van anti-D-antistoffen is, wordt de
PSV-ACM gemeten bij de reglementaire echografische controles.
Maar als de antistoftiter een kritische drempel bereikt, wordt de
PSV-ACM regelmatig gemeten (om de week of om de 2 weken).
Verdere meting van de antistoftiter is dan aanvechtbaar en van
weinig belang. Als de stroomsnelheid sterk toeneemt, worden invasieve
technieken overwogen.