Bestand (1.7 MB) - VVOG

Het gevaar van een foutnegatieve uitkomst bestaat erin dat een
foetus D-negatief wordt verklaard terwijl hij in feite D-positief is.
De zwangerschap zal dan niet worden opgevolgd zoals het hoort
of er zal profylactisch geen RhIg worden toegediend bij potentieel
sensibiliserende evenementen. Om dat te voorkomen, wordt een
concomitante amplificatie uitgevoerd van meerdere regio’s van
het gen in meerdere exemplaren en wordt het SRY (gen van het
Y-chromosoom) gebruikt als merker van foetaal DNA in geval van
een mannelijke foetus.
Het gevaar van een foutpositieve uitkomst zou kunnen zijn dat
tijdens de zwangerschap overbodige en zelfs schadelijke medische
handelingen worden verricht wegens een zogenaamd risico op
HZPF of dat RhIg wordt toegediend waar dat in feite niet nodig
is. Om dat te voorkomen, versterken we meerdere specifieke segmenten
van het functionele RhD-gen.
Na onderzoek van 1.662 plasmamonsters van moeders is de test
bijzonder betrouwbaar gebleken bij het voorspellen van het foetale
RhD-statuut. De gevoeligheid was 99,9% en de NVW 99,8% (wegens
een foutnegatief resultaat bij een vrouwelijke foetus). De specificiteit
en de PVW waren 100%. In de meta-analyse van Geifman-
Holtzman met in totaal 2.293 patiënten was de totale accuraatheid
96,5% (95% BI: 95,6 – 97,2); in meerdere studies werd zelfs een
diagnostische accuraatheid van bijna 100% aangetoond (6).
De waarde bij het voorspellen van het foetale RhD-statuut op
plasma van de moeder is vergelijkbaar met die bij meting op
vruchtwatercellen (7, 8).
De interne controle, die gebaseerd is op opsporing van SRY-gen,
kan maar worden toegepast bij zwangerschappen met een mannelijke
foetus. Als er geen amplificatie van de verschillende specifieke
sequenties van het RhD-gen en het SRY-gen wordt vastgesteld,
kan dat getuigen van een resusnegatieve vrouwelijke foetus
of het kan een foutnegatieve uitkomst zijn doordat er weinig of
geen foetaal DNA in het onderzochte monster zit.
Veiligheidshalve voegen we sinds januari 2008 in geval van een
RhD- vrouwelijke foetus steeds het volgende commentaar toe bij
het protocol: “Bij gebrek aan interne controle die de aanwezigheid
van foetaal DNA bevestigt (resultaten van de exonen RhD en
SRY negatief), moeten we enige reserve aan de dag leggen wat de
conclusie betreft. Het Collège National Français des Obstétriciens
Gynécologues raadt in dat geval aan een tweede onderzoek te verrichten
2-3 weken later” (9). Het resultaat van een D- vrouwelijke
foetus kan dan worden bevestigd met een tweede monster.
Nieuwe strategie bij de behandeling
van een D-negatieve vrouw die
geïmmuniseerd is tegen D
Prenatale immunohematologische follow-up
In het begin van de zwangerschap worden stelselmatig verschillende
immunohematologische onderzoeken verricht: bepaling
van de ABO-RhD-groep, Rh-Kellfenotypering en opsporing van
onregelmatige agglutinines (OOA).
148
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Als die laatste positief zijn, moet de specificiteit van de alloantistoffen
worden bepaald om na te gaan of ze gevaarlijk zouden
kunnen zijn bij HZPF.
Als een zwangere vrouw alloantistoffen vertoont, ongeacht hun
specificiteit, betekent dat daarom nog niet dat de foetus HZPF
zal krijgen. Als de foetus het D-antigeen niet heeft, zal de allo-
immunisatie zonder gevolg blijven. Maar als de foetus het antigeen
wel heeft, moet worden getracht om een hemolytische anemie
als gevolg van sensibilisering van de foetale rode bloedcellen
door antistoffen van de moeder op te sporen en de ernst ervan te
evalueren. Genotypering van foetaal DNA dat vrij in het plasma
van de moeder circuleert, is de beste niet-invasieve techniek geworden
om het foetale RhD-statuut bij resusnegatieve moeders
te evalueren.
Evaluatie van het risico op anemie in utero
Als bij bepaling van het RhD-statuut van de foetus blijkt dat hij
drager is van het D-antigeen, moet tijdens de follow-up van de
zwangerschap vooral aandacht worden besteed aan de foetale
anemie.
Een indirect teken van het risico op foetale anemie is de intensiteit
van de hemolyse in utero. Gewoonlijk worden twee predictoren
van hemolyse gebruikt: 1) de titer van maternele alloantistoffen
en 2) de Liley-index (∆OD450) gemeten op vruchtwater.
De combinatie van die twee indicatoren heeft een hoge voorspellende
waarde. Maar gezien de complicaties die kunnen optreden
bij een herhaalde vruchtwaterpunctie (foetaal verlies en verergering
van de sensibilisering van de moeder), is men gaan zoeken
naar niet-invasieve technieken. Echodoppleronderzoek van de
maximale systolische snelheid in de arteria cerebri media (PSV-
ACM) wordt nu beschouwd als de betrouwbaarste directe techniek
en vervangt in ons centrum de Liley-index (10).
Dosering van de anti-D-alloantistoffen
De antistoftiter bepaalt het risico op hemolyse, maar laat niet toe
om de ernst van de foetale anemie te voorspellen. In de praktijk is
het een screeningtest die wordt gebruikt om te bepalen wanneer
de zwangerschap met andere middelen moet worden gevolgd dan
met serologie.
Als de foetus D-incompatibel is, stijgt de antistoftiter tijdens de
zwangerschap, maar die stijging is niet constant. Omgekeerd is
een stijging van de titer van maternele antistoffen een indirect
bewijs van een foetoplacentaire incompatibiliteit. Het verloop van
de titer is niet te voorspellen. Het onderzoek moet dan ook maandelijks
worden herhaald tot 20 weken amenorroe, daarna om de
2 weken en zelfs wekelijks tot het einde van de zwangerschap.
De frequentie van foetomaternele bloedingen stijgt immers met
de zwangerschapsleeftijd en dergelijke bloedingen kunnen een
vooraf bestaande allo-immunisatie verergeren. Wij gebruiken een
grenswaarde van 1/16. Andere auteurs beschouwen een verviervoudiging
van de antistoftiter als significant (van 1/4 tot 1/32
bijvoorbeeld).