Bestand (1.7 MB) - VVOG

Behandeling van osteoporose op
lange termijn met bisfosfonaat: veel
aspecten die pleiten vóór (4), en
enkele tegen ‘voor de vorm’… (5)
Om een debat op gang te brengen, is een controverse nodig.
En die is maar magertjes als men de langdurige behandeling van
osteoporose met bisfosfonaten als uitgangspunt neemt.
Dat paradigma, dat briljant werd verdedigd door John Bilezikian
(Columbia University, New York) vindt zijn oorsprong in de onvergelijkbare
resultaten op het vlak van werkzaamheid, die men
vaststelt – en dat op alle onderzochte botzones – onder alendronaat,
risedronaat en zoledronaat, alsook onder ibandronaat (maar
in mindere mate omdat sommige analyses werden uitgevoerd op
subgroepen). Voor die laatste twee beschikt men over gegevens
van zelden meer dan 5 jaar follow-up. Daarom is het interessant
om zich te buigen over de eerste twee bisfosfonaten, waarvoor
we wel beschikken over gegevens die de werkzaamheid ervan
op lange termijn bevestigen: 10 jaar voor alendronaat en 7 jaar
voor risedronaat; de beste resultaten betroffen patiënten met een
minerale botdensiteit bij baseline van ≤ -2,5SD.
Maar wie langdurige behandeling zegt, zegt ook veiligheid. Op dat
vlak is, van de potentiële risico's, alleen van dyspepsie en oesofagiale
ulceratie (die worden bevorderd wanneer het geneesmiddel
liggend werd ingenomen) aangetoond dat ze frequent voorkomen.
Het risico op voorkamerfibrillatie kwam slechts in één studie
aan bod, met zoledronzuur; resultaten over andere moleculen
van deze geneesmiddelencategorie werden niet gerapporteerd.
De FDA heeft dan ook besloten om met deze bijwerking geen
rekening te houden.
Op het vlak van het risico gerelateerd aan een excessieve botturnover
is er veel te doen geweest rond osteonecrose van de kaak,
een risico dat met dezelfde frequentie wordt teruggevonden in
143
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
de algemene bevolking bij patiënten die worden behandeld voor
osteoporose. Dat is echter niet het geval in de oncologie, waar
de gebruikte doses (heel) duidelijk hoger liggen. Men moet benadrukken
dat deze osteonecrosen alleen worden gerapporteerd
in bijzondere omstandigheden, met name wanneer er sprake is
van een slechte tandhygiëne en/of een tandheelkundige ingreep.
Subtrochantere fracturen, waarvan het bestaan nog niet zo lang
bekend is, zijn zeer zeldzaam en houden waarschijnlijk verband
met voorlopig nog onbekende factoren.
Samenvattend kunnen we, zoals John Bizelikian, zeggen dat het
aantal patiënten dat moet worden behandeld (Number Needed to
Treat) om een bijwerking met een langdurig gebruikt bisfosfonaat
te voorkomen, zeer klein is. Het aantal patiënten dat aan de behandeling
moet worden blootgesteld om een bijwerking te kunnen
vaststellen (Number Needed to Harm) ligt dan weer extreem hoog.
De baten-risicoverhouding helt dus duidelijk over in het voordeel
van deze geneesmiddelen, waarvan het belang op lange termijn is
bewezen voor alendronaat en risedronaat. Nu is het uitkijken naar
de gegevens over onderzoek met andere bisfosfonaten.
Bij wijze van weerwerk tegen deze vaststellingen antwoordde
Socrates Papapoulos (Universiteit Leiden) zuinigjes dat Amerikaanse
oncologen zich grote zorgen maken over het risico op
osteonecrose van de kaak, vooral wanneer de bisfosfonaten IV
worden toegediend – het risico is hoger naarmate de cumulatieve
dosis groter is. In zijn conclusies over de meer algemene aspecten
baseert Papapoulos zich voornamelijk op FLEX; hij bevestigt dat
alendronaat geen voordelen bleek te hebben als het werd toegediend
gedurende 10 jaar ten opzichte van een kortere periode
(5 jaar), behalve voor klinische wervelfracturen en wanneer de
MBD ≤ -2,5SD bedraagt. “Maar die voortgezette studies werden
niet uitgevoerd om de werkzaamheid tegen fracturen te onderzoeken,
maar om de veiligheid te evalueren. En het veiligheidsprofiel is
zeer geruststellend”, concludeert hij.