Laparoskopijas izmantošana dzemdes un maksts prolapsa ārstēšanā

Laparoskopijas izmantošana dzemdes un
maksts prolapsa ārstēšanā
Natālija Safronova RSU MF V

Prolapss ir dzemdes un/vai maksts sienu noslīdējums maksts dobumā un ārpus tā lig. cardinale,
lig. uterosacrale, musculus levator ani vai citu saišu un/ vai citu muskuļu vājuma dēļ.
1. Dzemdes prolaps (3 pakāpes):
I pakāpe – dzemdes kakls vēl atrodas makstī.
II pakāpe – dzemdes kakls iziet no introitus vaginae.
III pakāpe – (prolapsus uteri totalis) – visa dzemde ir iznākusi no maksts(„dzemdes
izkrišana”) – maksts siena kļūst invertēta, velk uz āru urīnpūsli un urīnizvadkanālu no
priekšpuses un Duglasa dobuma sienu kopā ar zarnu cilpām - no mugurpuses.
2. Maksts velves prolapss.
3. Maksts priekšējas sienas prolapss:
Cistocele
Uretrocele
4. Maksts mugurējās sienas prolapss:
Rektocele
Enterocele
Fakti:
Lielākas vai mazākas pakāpes noslīdējumi ir gandrīz katrai vecāka gada gājuma sievietei, kurai
bijušās divas vai vairāk dzemdības.
Vairāk nekā 50% sieviešu vecumā pēc 50 gadiem ir vismaz viena iegurņa orgānu veselības
problēma. ?
80 gadu vecumā vismaz viena no 10 sievietēm ir pārcietusi dzemdes noslīdēšanas operāciju.
20% pacientu, kurām ir dzemdes noslīdēšana, ir arī fekāliju nesaturēšanas problēma.
Mazā iegurņa orgānu noslīdējuma risks pastāv 1 sievietei no 11.
Viena no galvenajām ķirurģiskās prolapsa ārstēšanas problēmām ir augsts recidīvu skaits
– ap 30%, kas noved pie atkārtotas operatīvās iejaukšanās. Viens no galvenajiem recidīvu
iemesliem ir ģenētiski determinēta sistēmiska saistaudu nepietiekamība, kura sastāda 38% no
visiem atkārtotu prolapsu gadījumiem. Lūdzu apraksti arī ilgtermiņa rezultātu šai un
abdominalai operācijai.
Sakrokolpopeksija jeb promontofiksācija.
Operācijas būtība ir izvietot un piestiprināt sintētisku neuzsūcošu materiālu (tīklu) gar
priekšējo un mugurējo vagīnas sienu un fiksēt to pie dzemdes kakla un tad sietiņa brīvo galu
piestiprina pie presakrālas saites uz krusta kaula.
Polipropilēna sietiņš:
Tas ir izausts no bezkrāsainām polipropilēna šķiedrām.

Sietiņa atgrūšanas varbūtība ir ļoti zema, jo jaunās paaudzes materiāliem piemīt visas
nepieciešamās īpašības:
Saderība ar audiem: sietiņa pinums samazina bakteriālās infekcijas risku un veicina
kolagēna šķiedru ieaugšanu tajā, kas nostiprina defekta zonu.
Inerce: sietiņš ir praktiski inerts, tāpēc izsauc minimālu audu reakciju un nodrošina brūču
sadzīšanu bez komplikācijām.
Forma: sietiņu var griezt jebkurā virzienā un to malas neirst.
Izturība: prolēna sietiņš ir neuzsūcošs un nebojājās ja uz to darbojas fermenti. Sietiņš
saglabā savu formu pacientes visa mūža garumā.
Sietiņš iztur tik pat lielu slodzi, kā metāliskie tīkliņi. Sietiņa stiepjamība dažādos
virzienos ļauj tam pielāgoties dažādām slodzēm, Tas ir ļoti izturīgs (iztur apmērām 14 kg/cm 2 ).
Sietiņa fiksācijai rekomendē uzlikt neuzsūcošu šuvju rindu ar atkāpi no malas 6,5mm un
attālumam starp katru šuvi vajadzētu būt 6,5-12,5mm.
Prolēna sietiņš izsauc vieglu tranzistoru iekaisuma reakciju apkārtējos audos, kuru nomaina
fibrozi audi, tie var ieaugt arī sietiņa porās.
Blakusefekti:
Vietēja tranzistorā iekaisuma reakcija operācijas brūces rajonā.
Svešķermenis var veicināt jau esošās infekcijas izplatību.
Operācijas pamatiezīmes:
1. Tā no sākuma līdz galam tiek veikta ar laparoskopijas metodi. Un operācijas laikā
nevajag veikt nekādus griezumus vagīnas sienās, kas ir svarīgi tādu komplikāciju
novēršanā kā infekcija un iekaisums.
2. Laparoskopiskas iekārtas ļauj redzēt operācijas lauka attēlu, kurš ir palielināts sešas
reizes.
3. Var labi redzēt visas struktūras, kuras mūs interesē (saites, asinsvadus, fascijas, orgānu
sienas). Pirms audu pārdalīšanas notiek audu apstrāde ar bipolāru koagulātoru, kas novērš
asiņošanu. Tas nozīme, ka operācijas laikā asinszudums ir apmēram 150ml vai pat
mazāk.
4. Operācijas mērķis ir aizvietot bojāto iegurņa pamatnes saišu aparātu uz mākslīgu
materiālu no izturīga sintētiska tīkla.
5. Nav tādu operācijas komplikāciju kā vagīnas saīsināšanās, tās sienu sabiezēšana, un
jutības zudums. Erozijas attīstība vagīnas gļotādā ir niecīga 2,7%. Turpretī pie
transvaginālās pieejas maksts erozijas risks sietiņa projekcijas vietā ir 3-6 reizes lielāks.
6. Sakrokolpopeksija ir optimāla operācija jaunām sievietēm ar prolapsu, kuras ir aktīvas,
nodarbojās ar sportu un plāno grūtniecību.
7. Šai operācijai ir īss reabilitācijas periods .
Indikācijas iegurņa orgānu prolapsa ķirurģiskai ārstēšanai:
1. “smaguma” sajūta makstī
2. Kairināts urīnpūslis
3. Urinēšanas traucējumi
4. Urīna nesaturēšana
5. Defekācijas traucējumi
6. Pesārija lietošanai nav vēlamais efekts vai tie sekmē izčūlošanu/eroziju
7. Sāpes mugurā jostas rajonā vai iegurnī var būt, bet var arī nebūt
8. Jābūt arī anatomiskai patoloģiskai atradnei
9. Prolapsus uteri II + papildindikācijas (skat. iepriekš)

10. Prolapsus uteri III s. totalis (skat. attēlu)
Attēls. Prolapsus uteri totalis
Operācijas mērķis:
atjaunot anatomisku dzemdes un maksts sienu stāvokli
koreģēt urīnpūšļa un taisnas zarnas funkcionālus traucējumus.
Operācijas apraksts:
Anestēzija: Endotraheālā narkoze.
Sieviete guļ uz muguras litotomijas pozīcija.
Ar Veresa adatu veic pirmo dūrienu nabas līmenī un izveido pneimoperitoneumu ar spiedienu
15mmHg. Tad ievada troakāru caur nabas gredzenu ar diametru 10,5-11mm, pēc tam trīs
sekundārus troakārus izvieto iegurņa apvidū:
1. ar diametru 5mm uz viduslīnijas;
2. ar diametru 5mm pa labi;
3. ar diametru 12mm pa kreisi (parasti izmanto, lai ievadītu adatas un polipropilēna
sietiņu).
NB! Pacientēm, kurām agrāk tika veikta laparotomiska operācija, pirmo dūrienu veic 2-3cm virs
nabas un pa kreisi.
Pēc labā urīnvada, kreisās kopējās iegurņa vēnas vizualizācijas un promontorium
palpatorās noteikšanas veic peritoneja parietālās lapas pārdālīšanu apmērām 2cm garumā. L5-S1
skriemeļu līmenī prevertebrālā telpā izceļ mugurkaula garo saiti.
Turpina peritoneja disekciju presakralajā zonā starp lig.uterosacrale un resnas zarnas
rectosigmoidālās daļas apzarni virzienā uz Duglasa dobumu ar mērķi izveidot tuneli, lai varētu
izvietot sietiņu.
Ļoti saudzīgi, praktiski bez asiņošanas mugurpusē vagīnas mugurējo sienu atdala no
taisnās zarnas līdz pat starpenei un vizualizē m. levator ani.
!Ja nepieciešams veikt histerektomiju, tad tas būtu nākamais operācijas etaps! Lai izslēgtu
sietiņa kontaktu ar maksts spraugu, notiek tā aizšūšana ar uzsūcošu materiālu.
Ja sievietei ir urīna nesaturēšana, tad pēc histerektomijas veic arī transobturatoro uretras
fiksāciju.
Priekšpusē tiek atdalīta priekšēja maksts siena no urīnpūšļa līdz maksts vidējai trešdaļai.
!Ja nebija histerektomijas, tad pēc a.uterina identifikācijas, labajā puses lig.latum uteri mugurējā
lapiņā izveido „logu”, lai izvadītu priekšēja sietiņa brīvo galu.
Pēc disekcijas pabeigšanas notiek polipropilēna sietiņa ievadīšana vēdera dobumā.

Sietiņu uzliek izdalītajā telpā maksts mugurpusē un piešuj ar atsevišķām mezglu šuvēm.
Pie m.levator ani;
Pie lig.sacrouterina;
Pie lig.cardinale (ja ir bijusi histerektomija).
Maksts priekšpusē izveidotajā telpā izvieto otru sietiņu, kuru fiksē pie maksts sienas ar
atsevišķām mezglu šuvēm necaurdurot gļotādu. Ja dzemde nebija izņemta, tad caur iepriekš
izveidoto „logu” dzemdes platajā saitē izvelk sietiņa brīvo galu.
Abus sietiņus sašuj kopā, bet priekšējā sietiņa pārpalikumu nogriež.
Sietiņš tiek iztaisnots, bet ne izstiepts, tas veicina tīkla labāku un ātrāku implantāciju
pacientes audos. Vagīnas sienas netiek traumētas, tas pasargā pacienti no infekcijas riska.
Mugurējā sietiņa brīvo galu ar atsevišķām šuvēm fiksē pie mugurkaula priekšējās garās
saites.
Pēc tam virs sietiņa sašuj peritoneju ar uzsūcošiem vikrila diegiem.
Kad operācija ir pabeigta tiek izveidota starpsiena, kas aiztur urīnpūšļa un/vai taisnas
zarnas izvirzīšanos caur priekšējo vai mugurējo maksts sienu. Nav iespējams arī dzemdes kakla
prolaps, jo ar sietiņa palīdzību tas tiek piestiprināts pie mugurkaula.
1-sietiņa fiksācijas vieta pie krusta kaula. 2-sietiņa fiksācijas vieta pie maksts sienām.
Pēc laika tīkls aizaug ar saistaudiem. Kā rezultātā izveidojas saistaudu aparāts - stiegrots
ar sintētiskām šķiedrām. Saistaudu aparātam ir ļoti izturīgas īpašības.

Bakteriālās infekcijas profilaksei katrai pacientei operācijas laikā intravenozi ievadīja 1g
cefalosporīnus (I-II paaudzes). Ja pirmajā pēcoperācijas dienā novēroja febrīlu temperatūru, tad
papildus ievadīja 1g antibiotiķu ar 12 stundu starpību.
Pēc šīs operācijas paciente tiek agrīni aktivizēta. Vidējais pēcoperācijas periods ir 3-4
dienas. Ambulatorās reabilitācijas ilgums ir 4-6 nedēļas.
Operācijas priekšrocības:
Laparoskopiskai operācijai ir sekojošas priekšrocības salīdzinot ar abdominālu
sakrokolpopeksiju:
1. Nelieli griezumi, kuriem ir labāks kosmētisks efekts.
2. Pēcoperācijas periodā ir mazāk izteikts sāpju sindroms, kas samazina pretsāpju līdzekļu
lietošanu.
3. Saīsinās laiks, kuru paciente pavada slimnīcā.
4. Lai atkoptos pēc laparoskopiskas operācijas nepieciešams īsāks laika periods. Kā
rezultātā pacientes ātrāk atgriežas savā ierastajā dzīves ritmā un ātrāk uzsāk darbu.
5. Samazinās audu traumatisms, nepieciešamība veikt asins pārliešanu, kā arī samazinās
komplikāciju risks.
6. Zarnu necaurejamības risks, kas saistīts ar saaugumiem vēdera dobumā pie
laparoskopiskās operācijas ir minimāls.
7. Laparoskopiskās operācijas ļauj veikt diagnostiku arī neskaidrās situācijās.
Laparoskopiska
sakrokolpopeksija
Abdomināla
sakrokolpopeksija
Pēcoperācijas periods 1-3 dienas 12-15 dienas
stacionārā
Pēcoperācijas rēta 3-4 mazi punktiņi 20cm gara rēta
Saaugumi vēdera dobumā Nav Izteikti
Transvaginālās un laparoskopiskās operācijas salīdzinājums.
Transvagināla
ekstraperitoneāla kolpopeksija
Laparoskopiska
sakrokolpopeksija
Laiks Ap 90 min 158min (96-286min)
Asinszudums 50-100ml 150ml
Pēcoperācijas periods Ap 5 dienām 3-4 dienas
Ambulatora reabilitācija 4-6 nedēļas 4-6 nedēļas
Komplikācijas:
Maksts gļotādas erozija 3,6% Mazāk par 5% (2,3%)
Hematomas 8,8% 0,2%
Sāpju sindroms 3,8% 0,2%
Akūts iekaisuma process 1,2% 0,7%
Dobjo orgānu perforācija:
Urīnpūšļa 1,7% 0,4%
Taisnas zarnas 0,7% -
Laparoskopiska sakrokolpopeksija, izmantojot sietiņu, ir pietiekami droša no pēcoperācijas
komplikāciju viedokļa salīdzinot ar transvaginālu operāciju.