Ädas angioÄ£enÄze un terapija - Biofotonikas pÄtÄ«jumu grupa ...
Ädas angioÄ£enÄze un terapija - Biofotonikas pÄtÄ«jumu grupa ...
Ädas angioÄ£enÄze un terapija - Biofotonikas pÄtÄ«jumu grupa ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Anna Bērziņa: ārsts-dermatologs, zinātniskā asistente, Lāzerplastikas klīnika<br />
Ādas angioģenēze<br />
Angioģenēze ir nozīmīgs process normālā fizioloģijā <strong>un</strong> slimību patoģenēzē.<br />
Angioģenēzi kontrolē angiogēni augšanas faktori <strong>un</strong> inhibītori. Kad pārsvarā tiek<br />
ekspresēti angiogēni augšanas faktori, attīstās asinsvadu augšana, kā arī var<br />
attīstīties saslimšana.<br />
Angioģenēzes soļi:<br />
1. Angiogēnu faktoru atbrīvošanās<br />
2. Angiogēnu faktoru piesaistīšanās pie endoteliālo šūnu (EŠ) receptoriem,<br />
izraisot intracelulāru signālu veidošanos<br />
3. EŠ proliferē <strong>un</strong> producē proteāzes, kas degradē bazālo membrānu<br />
4. EŠ diferenciācija, dalīšanās <strong>un</strong> migrācija<br />
5. Fibroblastu veicināta ekstracelulārās matrices remodelācija<br />
6. EŠ veido dobas caurulītes<br />
7. Ja<strong>un</strong>as bazālās membrānas veidošanās <strong>un</strong> pericītu radīta ja<strong>un</strong>o<br />
asinsvadu stabilizācija
Angioģenēze ir ja<strong>un</strong>u asinsvadu veidošanās no iepriekš eksistējošiem. Tas ir<br />
normāls process organisma augšanas <strong>un</strong> attīstības posmos, kā arī sieviešu<br />
reproduktīvajā ciklā <strong>un</strong> brūču dzīšanā. Tomēr tas ir arī slimību patoģenēzes<br />
posms. Angioģenēzei raksturīgi secīgi, zināmi soļi, kurus inducē augšanas<br />
faktoru <strong>un</strong> inhibītoru disbalanss.<br />
Neveseli vai bojāti audi regulē angiogēno augšanas faktoru izdali <strong>un</strong> novirza šos<br />
produktus blakus esošos audos. Augšanas faktori piesaistās pie specifiskiem<br />
receptoriem, kas atrodas uz netālu esošām endoteliālām šūnām iepriekš<br />
eksistējošos asinsvados. Šūnas tiek aktivizētas. Tiek nodots signāls no šūnas<br />
virsmas uz šūnas kodolu. Sākas endoteliālo šūnu proliferācija <strong>un</strong> proteāžu<br />
sekrēcija (matrices metaloproteināzes [MMP]). Tās migrē bojāto/neveselo audu<br />
virzienā, lai iznīcinātu iepriekš eksistējoša asinsvada bazālo membrānu. Veidojas<br />
ejām līdzīgi elementi <strong>un</strong> endoteliālās šūnas diferencējas, dalās <strong>un</strong> migrē. Blakus<br />
asinsvadiem veidojas audu remodelācija. Galu galā endoteliālās šūnas<br />
anastamozējas, veidojot dobas caurulītes, radot ja<strong>un</strong>u bazālo membrānu <strong>un</strong><br />
sekretē augšanas faktorus, lai piesaistītu tādas šūnas kā pericīti, kas stabilizē<br />
ja<strong>un</strong>os asinsvadus.<br />
Vaskulāru ādas ja<strong>un</strong>veidojumu lāzer<strong>terapija</strong>s iespējas<br />
Lai gan ādas asinsvadu ja<strong>un</strong>veidojumi reti izraisa veselības/dzīvības<br />
apdraudējumu, nereti tie rada kosmētisku defektu vai asiņo <strong>un</strong> tas kļūst par<br />
iemeslu nepieciešamībai to apstrādāt ar lāzeru. Laika posmā līdz lāzer<strong>terapija</strong>s<br />
attīstībai tika pielietotas visdažādākās metodes šo veidojumu likvidēšanā –<br />
ķirurģija, jonizējošs starojums, kriodestrukcija, sklero<strong>terapija</strong>, ietetovēšana ar<br />
miesas krāsas pigmentu, dermabrāzija, elektrokoagulācija <strong>un</strong> steroīdu lietošana<br />
sistēmiski vai lokālu injekciju veidā… Rētošanās bija visbiežākā blakne šo<br />
metožu gadījumā, taču tika novērotas arī tādas blakusparādības kā infekcija,<br />
asiņošana, ādas nekroze, katarakta, limfoma, krūšu audu hipoplāzija,<br />
vairogdziedzera <strong>un</strong> sēklinieku audzēji <strong>un</strong> citas onkoloģiskas saslimšanas.
Lāzerdarbības mērķis ir radīt asinsvadu sieniņas bojājumu, destruējot<br />
hemoglobīnu, taču vienlaicīgi arī maz ietekmējot apkārt esošās struktūras.<br />
Asinsvadu sieniņas bojājumu rada fotomehānisks vai fototermāls mehānisms. Ja<br />
lieto īsus impulsa garumus, rodas fotomehānisks bojājums. Tas izraisa<br />
intravaskulāru kavitāciju (veidojas burbuļiem līdzīgas struktūras), asinsvada<br />
sieniņas plīsumu <strong>un</strong> hemorāģiju. Lietojot garākus impulsus, rodas fototermāls<br />
bojājums. Tas izraisa lēnu asinsvada uzsilšanu, intravaskulāru koagulāciju <strong>un</strong><br />
kolagēna saraušanos.<br />
Lāzeri <strong>un</strong> iekārtas, ko pielieto ādas vaskulāru veidojumu terapijā<br />
Pulsējošs zibspuldzes krāsvielu lāzers<br />
Dubultas frekvences Nd:YAG<br />
Kālija titāna fosfāta lāzers<br />
Photoderm<br />
Kriptona lāzers<br />
Argona krāsvielu lāzers<br />
Vara tvaiku lāzers<br />
Garu impulsu krāsvielu lāzers<br />
Intensīvi pulsējošas gaismas ierīces<br />
585 nm<br />
532 nm; Q-switched<br />
532 nm<br />
555–900 nm<br />
568 nm<br />
577 nm<br />
578 nm<br />
590 nm<br />
Nav lāzertehnoloģija<br />
Lāzer<strong>terapija</strong>s aizsākumi ādas asinsvadu veidojumu gadījumā meklējami jau<br />
1963.gadā, kad ārsts Leon Goldman Sinsinati, Ohio štatā, rubīna, Nd:YAG <strong>un</strong><br />
argona lāzerus pielietoja portvīna traipu (PWS) <strong>un</strong> kavernozu hemangiomu<br />
ārstēšanā.<br />
Nākošais lielais solis attīstībā bija zibspuldzes ierosināts pulsējošās krāsvielas<br />
lāzers (PDL), ko 1980-to gadu vidū lietoja PWS terapijā. Mērķis bija oksigenēts<br />
hemoglobīns sarkanajās asins šūnās (eritrocītos) PWS asinsvados. Būtiskākais<br />
bija noturēt termālo bojājumu 20–50-mm asinsvada diametrā. Sākotnēji pielietoja<br />
577nm viļņa garumu, drīz to nomainot uz 585nm <strong>un</strong> pēc tam uz 595nm, ļaujot<br />
gan dziļāku penetrāciju audos, gan efektīvāku pielietojumu krāsvielas iedarbībai
lāzera iekārtā.<br />
Pagaidām ja<strong>un</strong>ākais attīstības solis ir intensīvi pulsējošās gaismas (IPL) iekārta,<br />
kas radās 1993.gadā. Šīs terapeitiskās iekārtas gadījumā netiek lietots viens<br />
gaismas viļņa garums, bet redzamās gaismas plašs spektrs, kura gadījumā<br />
zemākā daļa tiek noreducēta, lai ierobežotu viļņa garumu dažādos platumos<br />
starp 515nm <strong>un</strong> 1000 nm. Izejas impulsi tiek radīti vienreizējā, dubultā vai<br />
trīskāršā pulsā ar 1.5–20 ms atstrapi starp impulsiem, lai panāktu epidermālu<br />
atdzišanu. IPL tehnoloģija sākotnēji ekspertu vidū tika vērtēta kā bīstama <strong>un</strong><br />
neefektīva metode, taču tagad ikviens lāzera ražotājs to piedāvā <strong>un</strong> visi<br />
lāzerķirurgi atzīst par efektīvāko metodi vaskulāru ādas veidojumu terapijā. IPL<br />
priekšrocība ir tā daudzpusība, kas ļauj to pielietot gan vaskulāru, gan<br />
pigmentētu ādas veidojumu gadījumā.<br />
Apstrāde ar intensīvi pulsējošās gaismas iekārtu ir viena no visefektīvākajām<br />
metodēm neestētisku vaskulāru ādas veidojumu likvidēšanā (teleangiektāzijas,<br />
asinsvadu zvaigznītes, rosacea, portvīna traipi utt). Pirmo reizi šī metode<br />
prezentēta 1992.gadā San Djego. Eiropā sākotnēji to lietoja varikozu kāju vēnu<br />
gadījumā. Intensīvi pulsējošās gaismas iekārtas darbības princips bastās uz<br />
selektīvo fototermolīzi, izmantojot augsto hemoglobīna, kā hromofora,<br />
koncentrāciju asinsvados. Pateicoties selektīvai fototermolīzei, enerģija tiek<br />
precīzi nogādāta uz mērķa audiem, ar minimālu apkārtējo audu bojājumu,<br />
iztvaicējot mērķa hromoforus. Lai mazinātu termālo bojājumu, impulsa iedarbības<br />
ilgumam jābūt īsākam kā mērķa audu termālās relaksācijas laiks.<br />
Audu termālās relaksācijas laiks ir laiks, kas nepieciešams mērķa audiem atdzist<br />
līdz 50%, novadot siltumu apkārtējos audos termālās difūzijas ceļā. Ja mērķa<br />
audus var pietiekoši uzsildīt, lai tos ietekmētu neatgriezeniski pirms apkārtējie<br />
audi tiek bojāti termālās difūzijas ceļā, tiek ierosināta selektīvā fotokoagulācija.<br />
Enerģija tiek mērķēta uz hromoforiem, absorbēta tajos <strong>un</strong> pārveidota par siltumu,<br />
kas rada termālu efektu audos. Denaturēto audu veidošanās palielinās<br />
eksponenciāli temperatūrai <strong>un</strong> proporcionāli laikam.<br />
Tuvu noteiktai kritiskai temperatūrai, attīstās koagulācija. Šī kritiskā temperatūra<br />
ir specifiska noteiktiem audiem, tā piemēram, starp 60 <strong>un</strong> 70 o C kolagēns <strong>un</strong> citi
strukturāli proteīni tiek denaturēti. Starp 70 <strong>un</strong> 80 o C nukleīnskābes denaturējas<br />
<strong>un</strong> membrānas kļūst caurlaidīgas. Temperatūra virs 100 o C sasniedz<br />
intracellulārā ūdens vārīšanās p<strong>un</strong>ktu.<br />
Dziļāku asinsvadu veidojumu gadījumā, labāks efekts novērojams, pielietojot<br />
gara impulsa Nd:YAG lāzeru, lai gan pastāv rētošanās, čūlošanas, kreveļu<br />
veidošanās, pigmentācijas izmaiņu <strong>un</strong> teksturālu seku risks. Šādas komplikācijas<br />
ir rezultāts dziļam termālam bojājumam, izmantojot intensīvi penetrējošus, tuvu<br />
infrasarkanai gaismai esošus viļņu garumus. 1064 nm Nd:YAG lāzers var izraisīt<br />
koagulācijas efektu 5-6 mm dziļumā. Nd:YAG lāzera maksimālā jauda ir 14,000<br />
W, <strong>un</strong> impulsa garums variē no 0.1 līdz 300 milisek<strong>un</strong>dēm. Maksimālā enerģija ir<br />
300 J/cm 2 . P<strong>un</strong>kta lielums ir regulējams no 3 līdz 10 mm. Lāzeriekārtā ir audu<br />
dzesēšanas sistēma. Oxyhemoglobin contained in<br />
Sakarā ar to, ka Nd:YAG lāzeriem ir šaura drošības josla, jāpielieto tikai paši<br />
zemākie efektīvie lāzera parametri.<br />
Neuhaus et al. 2009.gadā veica salīdzinošu pētījumu PDL lāzera <strong>un</strong> IPL<br />
pielietojumā eritēmas <strong>un</strong> teleangiektāziju mazināšanā, <strong>un</strong> nekonstatēja<br />
ievērojamu atšķirību abu iekārtu efektivitātē. Tomēr salīdzinoši pētījumi, meklējot<br />
piemērotākos parametrus, iekārtas <strong>un</strong> dzesēšanas metodes, ādas asinsvadu<br />
ja<strong>un</strong>veidojumu terapijā, joprojām turpinās.
Literatūras avoti:<br />
1. Angiogenesis in cutaneous disease: Part I Amy Nguyen, MD,a Van<br />
Hoang, BS,b Vivian Laquer, BS,c and Kristen M. Kelly, MDa,b<br />
Irvine, California, and New York, New York J Am Acad Dermatol<br />
2009;61:921-42<br />
2. Angiogenesis in cutaneous disease: Part II Vivian Laquer, BS,a Van<br />
Hoang, BS,c Amy Nguyen, MD,b and Kristen M. Kelly, MDb,c New York,<br />
New York, and Irvine, California J Am Acad Dermatol 2009;61:945-58<br />
3. Dermatologic Disorders and the Liver Sanjaya K. Satapathy, MD, DMa,<br />
David Bernstein, MD, AGAFb,c,* Clin Liver Dis 15 (2011) 165–182<br />
4. Intense pulsed light in the treatment of non-aesthetic facial and neck<br />
vascular lesions: report of 85 cases Campolmi et al. JEADV 2010<br />
5. Innovative Therapeutics in Pediatric Dermatology Carlo Gelmetti, MD,<br />
Adina Frasin, MDc, Lucia Restano, MDb Dermatol Clin 28 (2010) 619–629<br />
6. Clinical usefulness of variable-frequency ultraso<strong>un</strong>d in localized lesions of<br />
the skin Ximena Wortsman, MD,a and Jacobo Wortsman, MDb Santiago,<br />
Chile, and Springfield, Illinois J Am Acad Dermatol 2010;62:247-56<br />
7. LASER THERAPY FOR CUTANEOUS VASCULAR LESIONS AND<br />
PILONIDAL DISEASE MEDICAL POLICY Policy Number: 2011T0337G<br />
Effective Date: August 1, 2011<br />
8. Clinical experience in the treatment of different vascular lesions using a<br />
neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser.<br />
Civas E - Dermatol Surg - 01-DEC-2009; 35(12): 1933-41<br />
9. Laser treatment of pediatric vascular lesions: Port wine stains and<br />
hemangiomas. Meghan F. Stier, Sharon A. Glick, Ranella J. Hirsch. J Am<br />
Acad Dermatol 2008;58:261-85<br />
10. Mucosal ablation devices Volume 68, No. 6 : 2008 GASTROINTESTINAL<br />
ENDOSCOPY<br />
11. The treatment of vascular and pigmented lesions in oral and maxillofacial<br />
surgery J. Niamtu III / Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 16 (2004) 239–
254<br />
12. Laser Treatment of Cutaneous Vascular Lesions Mitchel P. Goldman<br />
Cutaneous and Cosmetic Laser Surgery Chapter II<br />
13. Use of an 800 nm High-power Diode Laser for the Treatment of Leg Vein<br />
Telangiectasia Valeria B. Campos, M.D., R. Rox Anderson M.D., and<br />
Christine C. Dierickx<br />
14. Current Concepts: Laser Treatment of Adult Vascular Lesions Tomi L.<br />
Wall SEMINARS IN PLASTICS SURGERY/VOLUME 21, NUMBER 3<br />
2007<br />
15. Laser treatment of benign cutaneous vascular lesions. T.Alster, O.T.Tan.<br />
vol.44, number 2, AFP, August 1991.<br />
16. Treatment of Cutaneous Vascular Lesions Using Multiple-Intermittent<br />
Cryogen Spurts and Two-Wavelength Laser Pulses: Numerical and<br />
Animal Studies Wangc<strong>un</strong> Jia, PhD,1* Bernard Choi, PhD,1 Walfre Franco,<br />
PhD,1 Justin Lotfi, BS,1 Boris Majaron, PhD, Guillermo Aguilar, PhD,1,2<br />
and J. Stuart Nelson, MD, PhD Lasers in Surgery and Medicine 39:494–<br />
503 (2007)
Change language