Visas straipsnis 169 KB - Medicina

54
sienos analgeziją. Svarbiausia sąlyga, iš esmės lemianti
torakoskopinės intervencijos apimtį, buvo
ligonių organizmo pagrindinių funkcijų būklė. Gydomoji
vaizdo torakoskopija atlikta sukėlus bendrąją
anesteziją (dirbtinis plaučių ventiliavimas naudojant
dvikanalį intubacinį vamzdelį, atliekamas tik viename
priešingos pusės plautyje). Pooperacinių infekciniųuždegiminių
komplikacijų profilaktikai taikyta empirinė
antibiotikoterapija Zinacefu 1,5 arba Cefobidu
1,0 (pirma operacijos švarumo klasė). Pooperacinio
sukrešėjusio hemotorakso profilaktikai (ypač po pleurektomijos
ir mechaninės pleurodezės) skirta kleksano
(0,5 mg/1kg svorio) arba fraksiparino. Pirmas troakaras
įkišamas į krūtinę 5–6-ame tarpšonkauliniame
tarpe vidurinėje pažastinėje linijoje (optimalus variantas
pleuros ertmei drenuoti po revizijos), kiti troakarai
įkišami 4-ame tarpšonkauliniame tarpe priekinėje
pažastinėje linijoje ir 5–6-ame tarpšonkauliniame
tarpe užpakalinėje pažastinėje linijoje (optimaliausios
sąlygos šoninei torakotomijai, kai, atsiradus
komplikacijų, daroma atviroji operacija).
Siekiant pasirinkti optimalų minimaliai invazinės
chirurgijos gydymo būdą urgentinėje torakalinėje
chirurgijoje, diagnozuojant ir gydant SPT, sudarytos
dvi ligonių grupės: vieniems atlikta teleskopinė,
kitiems – vaizdo torakoskopija. Vertinti ligos atkryčiai,
nenustatytos priežasties SPT, planinių torakotomijų
skaičius dėl oro nuosrūvio, intraoperacinių ir pooperacinių
komplikacijų skaičius, pleuros ertmės drenavimo
ir gydymo stacionare trukmė.
Statistinis įvertinimas. Duomenų analizei naudotas
statistinis programų paketas „STATISTICA“. Dydžių
reikšmės apskaičiuotos procentais, statistiškai reikšmingi
skirtumai vertinti taikant Stjudento (t) ir tikimybių
lygybės (z) kriterijus. Skirtumai tarp grupių
laikyti statistiškai reikšmingais, kai paklaidos tikimybė
p

Torakoskopijos galimybės diagnozuojant ir gydant spontaninį pneumotoraksą
88 ligoniams atlikta torakoskopinė smulkiųjų bulų
elektrokoaguliacija, 26 – parietalinės pleuros elektroskarifikacija
elektrokoaguliaciniu kabliuku, 12 – mechaninė
pleurodezė, 4 – atlikta torakoskopinė apikalinė
ir subtotalinė parietalinė pleurektomija ir atipinė
plaučio rezekcija. 42 ligoniai operuoti per torakotomijos
pjūvį. Radiniai torakoskopijos ir torakotomijos
metu sutapo 89 proc. atvejų.
Operacijos pabaigoje buvo išpučiamas plautis ir
drenuota pleuros ertmė. Po operacijos taikytas pasyvų
pleuros ertmės drenavimas. Jei plaučio hermetiškumas
buvo nepakankamas, buvo derinami aktyvus
ir pasyvus pleuros ertmės drenavimai. Pooperacinis
laikotarpis buvo sklandus. Skausminis sindromas neryškus
(tą rodo anketinė apklausa ir suvartotų analgetikų
kiekis). Drenai iš pleuros ertmės pašalinti po
3–4 parų. Gydymo stacionare trukmė – septynios
paros.
Duomenų analizė parodė, kad ligoniai, kuriems
atlikta teleskopinė torakoskopija, daug dažniau operuojami
per torakotomijos pjūvį negu tie ligoniai, kuriems
atlikta vaizdo torakoskopija, dažniau nenu-
55
statoma SPT priežastis, didesnis ligos atkryčių skaičius
(3 lentelė). Pleuros ertmės drenavimo ir gydymo
stacionare trukmė nesiskiria. Vaizdo torakoskopija
daug informatyvesnis, patogesnis chirurgui ir saugesnis
minimaliai invazinės chirurgijos metodas.
Diagnostika ir chirurginis gydymas vaizdo torakoskopijos
metu yra neatskiriami to paties proceso
elementai.
Rezultatų aptarimas
Remiantis medicinos literatūros duomenimis, SPT
sudaro 54–60 proc. netrauminės kilmės urgentinės
torakalinės chirurgijos patologijos (1, 4, 8). Viena
dažniausių SPT priežasčių yra buliozinė plaučių
emfizema (iki 70 proc.) (Kauno medicinos universiteto
klinikų Torakalinės chirurgijos klinikoje ši patologija
sudaro 63,5 proc.) (1, 6).
Remdamasi torakoskopijos duomenimis, operacine
medžiaga, mikroskopiniais ir makroskopiniais plaučio
bei pleuros audinio tyrinėjimais, prof. O. M. Avilova
išstudijavo morfologinę bulų struktūrą ir parengė
endoskopinę bulų klasifikaciją (4 lentelė).
3 lentelė. Vaizdo ir teleskopinės torakoskopijos rodmenų palyginimas
Požymiai Ligoniai, kuriems atlikta Ligoniai, kuriems atlikta
teleskopinė torakoskopija vaizdo torakoskopija
(N=136) (N=73)
Pleuros ertmės drenavimo trukmė (paros) 3–4 (3,5) 4
Gydymo stacionare trukmė (paros) 7 7
Intraoperacinės ir pooperacinės nereikšmingos (vienam ligoniui nebuvo
komplikacijos paviršinis plaučio pažeidimas
įvedant troakarą) – 0,7 proc.
Nenustatytų SPT priežasčių skaičius 32 (23,5 proc.)* 10 (12,3 proc.)*
Planinių torakotomijų skaičius 75 proc.* 7,3 proc.*
Ligos atkryčių skaičius (iki 12 mėn.) 11 proc.* 4,1 proc.*
Pastaba. * Lyginant grupes, rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (p

56
Buliozinė plaučių emfizema dažniausiai pažeidžia
I, II, III ir VI segmentus, ypač dešiniojo plaučio. Vienas
patognominių bulų požymių yra galimybė keisti
plaučio paviršiaus formą bei spalvą. Visuomet svarbu
įvertinti bulos sienelės storį, vaskulizacijos laipsnį,
uždegiminius pokyčius, perforacijos vietą ir aplinkinio
plaučio audinio būklę. Bulos sienelės storis leidžia
įvertinti elektrokoaguliacijos galimybę ją suardyti,
vaskulizacijos laipsnis – intrapleurinio kraujavimo
tikimybę ją pažeidžiant, uždegiminis procesas – papildomos
infekcijos patekimą į pleuros ertmę. Vienas
uždegiminio proceso patognominių požymių yra fibrinas
ant bulos sienelės paviršiaus. Tiriant aplinkinio
plaučio audinio būklę, galima nustatyti buliozinės
plaučių emfizemos priežastį. Kiek sunkiau surasti neventiliuojamas,
subliuškusias ir mažas bulas. Jų aptinkama
pašalinus plaučio kolapsą ir palpuojant
instrumentu. Perforacijos vietos aptinkamos retai. Tai
apvalus tamsios spalvos, 1–2 mm diametro plaučio
defektas, per kurį kvėpavimo metu skiriasi oro burbuliukai.
Neretai buliozinė plaučių emfizema lydima
sąauginio pleurito (16 (7,2 proc.) Kauno medicinos
universiteto klinikų Torakalinės chirurgijos klinikoje
gydytų nuo SPT ligonių). 50 proc. ligonių pasireiškia
subsegmentinė, segmentinė, skiltinė ir totalinė atelektazė.
Ji susiformuoja tose vietose, kur įplyšta visceralinė
pleura – tai kompensacinė plaučio reakcija, kuri
apsaugo nuo bronchopleurinės fistulės formavimosi.
Apie 80 proc. ligonių randama antrakozinių plaučio
audinio pakitimų. Rečiau SPT sukelia plyšusios plaučio
cistos (2–3 proc.) (2,3 proc. visų ligonių, gydytų
nuo SPT Kauno medicinos universiteto klinikų Torakalinės
chirurgijos klinikoje) arba plaučio defektas dėl
plyšusių sąaugų (3,5–4 proc.) (1).
Gydomosios torakoskopijos tikslas – pašalinti SPT
priežastį, atlikti pleuros ertmės dekompresiją, sukelti
pleuros ertmės obliteraciją ir neleisti ligai atsinaujinti.
Pleuros punkcija ir pleuros ertmės drenavimas
nepakankamai efektyvūs: nevisiškas plaučio išsiplėtimas
ir greitai atsinaujinusi liga siekia 25 proc. (9).
Urgentinė torakotomija atliekama tais atvejais, kai po
pleuros drenavimo nesumažėja SPT sukelto aeropatinio
sindromo, kvėpavimo ir kraujotakos nepakankamumo
požymių (11). Turint šiuolaikinę vaizdo torakoskopijos
įrangą ir instrumentus, galima atlikti visas
chirurgines procedūras kaip ir per torakotomijos pjūvį:
bulų elektrokoaguliaciją, pneumolizę, parietalinę pleurektomiją,
atipinę rezekciją, mechaninę ir cheminę
Diana Samiatina, Romaldas Rubikas
pleurodezes, parietalinės pleuros elektroskarifikaciją.
Po vaizdo torakoskopinių procedūrų pooperacinis
laikotarpis daug lengvesnis: neryškus skausminis
sindromas (Kauno medicinos universiteto klinikų
Torakalinės chirurgijos klinikoje atlikta anketinė
ligonių apklausa, apskaičiuotas suvartotų analgetikų
kiekis. Po torakoskopijų analgetikų vartojama mažiau
ir trumpesnį laiką lyginant su operacijomis per torakotomijos
pjūvį), ankstyvas kvėpavimo funkcijos atsikūrimas
(plautis išsiplėtė pirmąją pooperacinę parą,
drenai pašalinti po 3–4 parų), kosmetinis efektas,
trumpėja gydymo stacionare trukmė (Kauno medicinos
universiteto klinikų Torakalinės chirurgijos klinikoje
– 7 paros, o po operacijų per torakotomijos
pjūvį – 10–12 parų).
Vaizdo torakoskopijos efektyvumui įvertinti V.
Mova ištyrė 658 ligonius, sergančius SPT, suskirstęs
juos į dvi grupes: operuojamus per torakotomijos pjūvį
ir vaizdo torakoskopiją. Vertino operacijos, pleuros
ertmės drenavimo, gydymo stacionare ir reabilitacijos
trukmę. Gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp
daugelio funkcinių rodmenų ankstyvuoju pooperaciniu
laikotarpiu. Po atvirųjų operacijų kvėpavimo
funkcija normalizuojasi žymiai lėčiau, 50 proc. ilgesnė
gydymo stacionare trukmė (9). Vaizdo torakoskopijos
prioritetą pirmojo SPT epizodo metu įrodė G. Torresini
ir D. Divisi, ištyrę 70 ligonių. Ligoniai buvo suskirstyti
į dvi grupes: vieniems drenuota pleuros ertmė,
kitiems atlikta vaizdo torakoskopija. Po operacijos
vertinta pleuros ertmės drenavimo ir gydymo stacionare
trukmė, ankstyvi ligos atkryčiai (nuo 1 iki 12
mėnesių), gydymo kaštai, nepakankama pleuros
ertmės dekompresija ir oro nuosrūvis (ilgiau 6 parų).
Nepaisant aparatūros brangumo, vaizdo torakoskopija
– pirmojo pasirinkimo diagnostikos ir gydymo metodas
pirminio ir antrinio SPT metu (15).
Išvados
1. Vaizdo ir teleskopinės torakoskopijos metu galima
nustatyti SPT priežastį ir parinkti optimalų gydymo
būdą.
2. Vaizdo torakoskopija, atliekama pirmojo SPT
epizodo metu, mažina ligos atkryčių skaičių.
3. Turint šiuolaikinę vaizdo torakoskopijos įrangą
bei instrumentus, torakoskopinė SPT diagnostika ir
chirurginis gydymas yra neatskiriami to paties proceso
elementai.
4. Vaizdo torakoskopija leidžia pasiekti gerų spontaninio
pneumotorakso gydymo rezultatų.
MEDICINA (2002) 38 tomas, 2 priedas

Torakoskopijos galimybės diagnozuojant ir gydant spontaninį pneumotoraksą
Thoracoscopy in management of spontaneous pneumothorax
Diana Samiatina, Romaldas Rubikas
Clinic of Thoracic Surgery, Kaunas University of Medicine Hospital, Lithuania
Key words: spontaneous pneumothorax, urgent thoracic surgery, bullous disease, thoracoscopy.
Summary. Objectives. To estimate possibilities of video-assisted thoracoscopy in surgical treatment of
spontaneous pneumothorax.
Patients and methods. A retrospective analysis of 209 clinical cases of spontaneous pneumothorax, which
underwent urgent thoracoscopy, is presented.
Results. Eighty eight patients underwent coaguliation of small bullos, twenty six – parietal pleura
electroscarification, 12 – mechanical pleurodesis. Four patients underwent thoracoscopic parietal pleurectomy
and wedge resection. The postoperative drainage time for spontaneous pneumothorax was 3–4 days. Hospital
stay – 7 days.
Conclusions. Modern video-assisted thoracoscopie diagnostics and surgical treatment are inseparable parts
of management of spotaneous pneumothorax. Video-assisted thoracoscopy is a safe, simple, less traumatic
and effective diagnostic and treatment procedure of patients with spontaneous pneumothorax.
Correspondence to D. Samiatina, Clinic of Thoracic Surgery, Kaunas University of Medicine Hospital, Eivenių 2,
3007 Kaunas, Lithuania
Literatūra
1. Avilova OM, Getman VG, Makarov AB. Torakoskopija v
neotložnoj grudnoi chirurgii. (Thoracoscopy in urgent thoracic
surgery.) Kijev; 1986. p. 63-87.
2. Beauchamp G. Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum.
In: Pearson FG, editor Thoracic Surgery.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 1996. p. 1037-54.
3. Fiodorov IV, Sigal EJ, Odincov VV. Endoskopičeskaja
chirurgija. (Minimally invasive surgery.) Moskva; 1998. p.
219-45.
4. Giacomo T, Rendina EA, Venuta F, Ciriaco P, Lena A, Ricci
C. Video-assisted thoracoscopy in the management of recurrent
spontaneous pneumothorax. Eur J Surg 1995;161:227-
30.
5. Inderbitzi RG, Leiser A, Furrer M, Althaus U. Three years experience
in video-assisted thoracic surgery for spontaneous
pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1410-5.
6. Kaiser L. Video-assisted thoracic surgery: current state of the
art. Ann Surg 1994;220:720-34.
7. Massard G, Thomas P, Wihlm JM. Minimally invasive management
for first and reccurrent pneumothorax. Ann Thorac
Surg 1998;66:592-9.
8. Meysman M, Verhaeghe W, Sacre R. Emergency treatment of
life – threatening spontaneous haemopneumothorax. Eur J
Emerg Med; 1996. p. 274-6.
9. Mova VS. Videotorakoskopija v lečenii bulioznoi bolezni
liogkich, spontanovo pnevmotoraksa. Krasnodar. (Video –
assisted thoracoscopy in treatment of spontaneous pneumothorax,
bullous disease.) Krasnodar; 1999. p. 3-19.
Straipsnis gautas 2002 09 06, priimtas 2002 10 25
Received 6 September 2002, accepted 25 October 2002
MEDICINA (2002) 38 tomas, 2 priedas
57
10. Radberg G, Dernevik L, Svanvik J, Thune A. A comparative
retrospective study of thoracoscopy versus thoracotomy for
the treatment of spontaneous pneumothorax. Eur J Cardiothorac
Surg 1995;5:90-3.
11. Rubikas R. Urgentinė torakalinė chirurgija. (Urgent thoracic
surgery.) Kaunas: KMU leidykla; 2000. p. 107-17.
12. Sekine Y, Miyata Y, Yamada K. Video-assisted thoracoscopic
surgery does not deteriorate postoperative pulmonary gas exchange
in spontaneous pneumothorax patients. Eur J Cardiothorac
Surg 1999;16:48-53.
13. Tabete S, Kazanawa H, Yamazaki Y, et al. Spontaneous
haemopneumothorax. Ann Thorac Surg 1996;62(4):1011-5.
14. Tanaka F, Itoh M, Esaki H. Secondary spontaneous pneumothorax.
Ann Thorac Surg 1993;55:372-6.
15. Torresini G, Vaccarili M, Divisi D, Crisci R. Is video-assisted
thoracic surgery justified at first spontaneous pneumothorax?
Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:42-5.
16. Treasure T, Murphy JP. Pneumothorax. Surgery; 1989. p.
1780-6.
17. Wayand W, Chlager RW, Rieger R. Minimally invasive lung
surgery: preliminary results. Endoscopy 2000;18:100-5.
18. Wakabayashi A. Thoracoscopic abliation of blebs in the treatment
of recurrent or persistent spontaneous pneumothorax.
Ann Thorac Surg 1989;48:651.
19. Vencevičius V. Spontaninis pneumotoraksas. (Spontaneous
pneumothorax.) Vilnius: Logotipas; 1997.
20. Vencevičius V. Spontaninis hemopneumotoraksas. (Spontaneous
haemopneumothorax.) Medicina 1998;36:47-9.