Kardiologinės ir operacinės rizikos vertinimas prieš ne ... - I-Manager
Kardiologinės ir operacinės rizikos vertinimas prieš ne ... - I-Manager
Kardiologinės ir operacinės rizikos vertinimas prieš ne ... - I-Manager
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Kardiologinės</strong> <strong>ir</strong> <strong>operacinės</strong><br />
<strong>rizikos</strong> <strong>vertinimas</strong><br />
<strong>prieš</strong> <strong>ne</strong>kardioch<strong>ir</strong>urgi<strong>ne</strong>s<br />
operacijas<br />
dr. M. Švagždienė<br />
Kauno medicinos universitetas
Aktualumas<br />
JAV kasmet atliekama 25 mln. operacijų (<strong>ne</strong> š<strong>ir</strong>dies)<br />
Iš jų 8 mln. pacientų sergantys š<strong>ir</strong>dies liga<br />
<strong>ir</strong> vyresni <strong>ne</strong>i 65 m.<br />
Perioperacinių kardialinių komplikacijų<br />
dažnis 1–10 %<br />
Iš jų gyvybei grėsmingų –4%<br />
Arch. Farm. Med 1998; 7 : 164 - 173
Aktualumas<br />
Tyrimas laikotarpis T<strong>ir</strong>ti<br />
pacientai<br />
<strong>Kardiologinės</strong><br />
komplikacijos<br />
M<strong>ir</strong>štamumas<br />
Lee et al.<br />
1989–1994<br />
Boersma et al.<br />
1991–2000<br />
DECREASE<br />
1996–2008<br />
POISE<br />
2002–2007<br />
4315 2,1 % –<br />
108 593 – 1,7 %<br />
3893 3,5 %<br />
8351 4,4 % 1,6 %
Aktualumas<br />
ES populiacija 490 mln.<br />
150–250 tūkst.<br />
gyvybei pavojingų kardiologinių komplikacijų <strong>ne</strong><br />
š<strong>ir</strong>dies ch<strong>ir</strong>urgijoje.
Š<strong>ir</strong>dies <strong>ne</strong>pakankamumas<br />
• Intraoperacinis<br />
• Pooperacinis<br />
Aktualumas<br />
Komplikacijos Dažnis %<br />
Gyvybei pavojingi ritmo sutrikimai<br />
• Operacijos metu<br />
• Po operacijos<br />
Miokardo išemija<br />
• <strong>prieš</strong> operaciją<br />
• operacijos metu<br />
• po operacijos<br />
Pacientų, kuriems įvyksta perioperacinis MI,<br />
m<strong>ir</strong>štamumas<br />
5<br />
4–20<br />
1–36<br />
14–40<br />
24<br />
18–74<br />
27–38<br />
36–70
Aktualumas<br />
Vyresnis amžius 4 kartus ↑ ch<strong>ir</strong>urginės<br />
intervencijos <strong>ne</strong>i jau<strong>ne</strong>sniems.<br />
Europoje iki 2020 m.<br />
– pagyvenusi populiacijos dalis ↑ > 50 %<br />
– operacijų skaičius ↑ 25 %
Aktualumas<br />
Amžius, per se, riziką ↑ <strong>ne</strong>daug.<br />
Riziką ↑ skubios intervencijos <strong>ir</strong> sunkios š<strong>ir</strong>dies<br />
ligos.<br />
Nors m<strong>ir</strong>štamumas nuo š<strong>ir</strong>dies ligų ↓,<br />
IŠL, ŠN, š<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagyslių ligų <strong>rizikos</strong> faktorių<br />
(ypač CD) paplitimas ↑.
Nuorodos<br />
ACC/AHA 1996 m., 2002 m., 2007 m.<br />
Guideli<strong>ne</strong>s on Preoperative Cardiovascular<br />
Evaluation and Care for Noncardiac Surgery<br />
ESC 2009 m.<br />
Guideli<strong>ne</strong>s for preoperative cardiac risk<br />
assessment and perioperative cardiac<br />
management in non-cardiac surgery<br />
ACC – Amerikos kardiologų kolegija, AHA – Amerikos š<strong>ir</strong>dies<br />
asociacija, ESC – Europos kardiologų draugija
Ar laikomasi nuorodų<br />
Nyderlanduose atliktas stebimasis tyrimas (n= 711)<br />
Ištyrimas:<br />
– 185 (26 %) atitiko ACC/AHA nuorodų kriterijus<br />
<strong>prieš</strong>operaciniam <strong>ne</strong>invaziniam ištyrimui<br />
– iš jų 38 (21 %) buvo išt<strong>ir</strong>ti.<br />
Gydymas:<br />
– rekomenduojamas asp<strong>ir</strong>inu, statinais <strong>ir</strong> β-blokatoriais<br />
sergantiems IŠL buvo sk<strong>ir</strong>tas tik 41 % atvejų.
Rekomendacijų klasės<br />
I klasės<br />
rekomedacija<br />
II klasės<br />
rekomedacija<br />
IIa klasės<br />
rekomedacija<br />
IIb klasės<br />
rekomedacija<br />
III klasės<br />
rekomedacija<br />
Akivaidžiai įrodyta <strong>ir</strong>/ar bendrai sutariama,<br />
kad gydymas ar procedūra yra naudingas,<br />
sėkmingas <strong>ir</strong> efektyvus<br />
Prieštaringos <strong>ir</strong>/ar išsisk<strong>ir</strong>iančios nuomonės<br />
dėl gydymo ar procedūros<br />
naudingimo/efektyvumo<br />
Įrodymai yra už naudingumą/efektyvumą<br />
Naudingumas/efektyvumas yra mažiau<br />
pripažintas įrodymais<br />
Akivaidžiai įrodyta <strong>ir</strong>/ar bendrai sutariama,<br />
kad gydymas ar procedūra nėra naudinga<br />
<strong>ir</strong> efektyvi <strong>ir</strong> kartais gali būti žalinga.
Įrodymų lygis<br />
Įrodymų lygis A<br />
Įrodymų lygis B<br />
Įrodymų lygis C<br />
Duomenys gauti remiantis daugeliu<br />
randomizuotų klinikinių tyrimų ar<br />
metaanalizių.<br />
Duomenys gauti remiantis vienu<br />
randomizuotu klinikiniu tyrimu ar didelės<br />
apimties, bet <strong>ne</strong> randomizuotais tyrimais.<br />
Bendra ekspertų nuomonė ar/<strong>ir</strong> mažos<br />
apimties tyrimų, retrospektyvinių tyrimų ar<br />
registrų duomenys.
Priešoperacinė kardiologinė rizika<br />
Ch<strong>ir</strong>urginės procedūros kardiologinė<br />
rizika<br />
– skubumas,<br />
– operacijos apimtis, traumatiškumas<br />
Paciento funkcinė būklė<br />
Paciento klinikinė charkateristika
Ch<strong>ir</strong>urginių procedūrų rizika<br />
Maža rizika < 1 %<br />
Krūtų ch<strong>ir</strong>urgija<br />
Dantų ch<strong>ir</strong>urgija<br />
Endokrinologinės<br />
Akių<br />
Gi<strong>ne</strong>kologinės<br />
Rekonstrukcinės op.<br />
Smulkiosios ortopedinės<br />
Smulkiosios urologinės
Ch<strong>ir</strong>urginių procedūrų rizika<br />
Vidutinė<br />
rizika<br />
1–5 %<br />
Didelė rizika<br />
>5 %<br />
Pilvo ertmės<br />
Miego arterijų<br />
Periferinių arterijų plastika<br />
Endovaskulinė a<strong>ne</strong>urizmos operacija<br />
Galvos <strong>ir</strong> kaklo ch<strong>ir</strong>urgija<br />
Neurologinė/ortopedinė stambioji<br />
ch<strong>ir</strong>urgija<br />
Plaučių/inkstų transplantacijos<br />
Stambiosios urologinės operacijos<br />
Aortos <strong>ir</strong> stambiųjų kraujagyslių<br />
Periferinių kraujagyslių
Ch<strong>ir</strong>urginė rizika<br />
Laparaskopinės procedūros yra mažiau<br />
traumatiškos <strong>ne</strong>i atv<strong>ir</strong>os. Tačiau dėl<br />
p<strong>ne</strong>umoperito<strong>ne</strong>umo ↑ intraabdominalinis<br />
slėgis, ↓ veninis pritekėjimas, ↓ MŠT, ↑SKP.<br />
Rekomendacija ch<strong>ir</strong>urginės <strong>rizikos</strong> vertinimui<br />
Laparaskopinės procedūros sukelia panašų stresą<br />
kardiovaskuli<strong>ne</strong>i sistemai kaip <strong>ir</strong> atv<strong>ir</strong>os procedūros.<br />
Rekomeduojama pacientų atranka <strong>prieš</strong> intervenciją.<br />
Klasė Lygis<br />
I A
Funkcinis pajėgumas<br />
1 MET = bazinio metabolizmo koeficientas<br />
Objektyviai vertinama atlikus fizinio krūvio<br />
testą.<br />
Galima vertinti pagal pajėgumą užsiimti<br />
kasdie<strong>ne</strong> veikla.
Funkcinis pajėgumas<br />
1 MET<br />
Ar galite:<br />
– pavalgyti, aps<strong>ir</strong>engti,<br />
nueiti į tualetą<br />
–Vaikščioti po namus <strong>ir</strong><br />
aplink namus<br />
– Nueiti 100 m lygiu<br />
keliu 3–5 km/h<br />
4 MET<br />
4 MET<br />
Ar galite:<br />
–užlipti į II aukštą ar eiti<br />
įkal<strong>ne</strong> Nubėgti trumpą<br />
atstumą<br />
– D<strong>ir</strong>bti sunkius namų ūkio<br />
darbus (plauti grindis,<br />
stumdyti baldus)<br />
– Intensyviai sportuoti<br />
(plaukti, žaisti tenisą,<br />
futbolą, krepšinį ar<br />
slidinėti)<br />
>10MET
Klinikiniai <strong>rizikos</strong> veiksniai<br />
Krūtinės angina<br />
MI anam<strong>ne</strong>zėje<br />
Insultas/ tranzitoriniai smegenų<br />
kraujotakos sutrikimai<br />
Inkstų funkcijos sutrikimas<br />
(CRE >170 µmol/l ar KK < 60 ml/min.)<br />
CD reikalaujantis insulino terapijos
Nestabili kardiologinė būklė<br />
Nestabili krūtinės angina<br />
MI per paskuti<strong>ne</strong>s 30 d. <strong>ir</strong> išliekanti<br />
miokardo išemija<br />
Ūmus š<strong>ir</strong>dies <strong>ne</strong>pakankamumas<br />
Ryškios š<strong>ir</strong>dies aritmijos<br />
Š<strong>ir</strong>dies vožtuvų ligos (kliniškai<br />
reikšmingos)
Rizikos <strong>vertinimas</strong><br />
Goldman indeksas (1977) – 1001 pacientas, <strong>ne</strong><br />
š<strong>ir</strong>dies operacijos<br />
Lee indeksas (1999) – sudarytas ištyrus 2893<br />
pacientus, patv<strong>ir</strong>tintas ištyrus 1422 pacientus
Goldman indeksas<br />
Veiksnys<br />
Trečias š<strong>ir</strong>dies tonas 11<br />
V. jugularis prisipildymas 11<br />
MI per paskutinius 6 mėn. 10<br />
PV ar kitas <strong>ne</strong> sinusinis ritmas 7<br />
Ekstrasistolės > 5 k/ min. 5<br />
Amžius > 70 m. 4<br />
Skubi operacija 3<br />
Pilvo ar krūtinės ląstos operacija 3<br />
Sunki bendra būklė, metabolizmo<br />
sutrikimai ar gulintis ligonis<br />
Taškai<br />
3
Goldman indeksas<br />
Taškai<br />
M<strong>ir</strong>ties<br />
dažnis<br />
Kardiovaskulinių<br />
komplikacijų dažnis<br />
> 25 56 % 22 %<br />
< 25 4 % 17 %<br />
< 6 0,2 % 0,7 %<br />
Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR. Multifactorial index of cardiac<br />
risk in noncardiac surgical procedures.N Engl J Med 1977; 297: 845-50
Lee indeksas<br />
Veiksnys<br />
Taškai<br />
IŠL anam<strong>ne</strong>zėje 1<br />
Smegenų kraujotakos sutrikimai<br />
anam<strong>ne</strong>zėje<br />
Š<strong>ir</strong>dies <strong>ne</strong>pakankamumas 1<br />
Nuo insulino priklausomas CD 1<br />
Sutrikusi inkstų funkcija 1<br />
Didelės <strong>rizikos</strong> ch<strong>ir</strong>uginė intervencija 1<br />
1
Lee indeksas<br />
Taškai<br />
Kardiovaskulinių<br />
komplikacijų dažnis<br />
0 0,4 %<br />
1 0,9 %<br />
2 7 %<br />
≥ 3 11 %<br />
Lee TH et al. C<strong>ir</strong>culation 1999;100:1043–1049.
Rekomendacija kardiologinės <strong>rizikos</strong> stratifikavimui<br />
Klasė Lygis<br />
Rekomenduojama klinikinius <strong>rizikos</strong><br />
indeksus taikyti po<strong>operacinės</strong> <strong>rizikos</strong><br />
stratifikavimui<br />
I B<br />
Rekomenduojama Lee indekso modelį su<br />
šešiais sk<strong>ir</strong>tingais veiksniais taikyti<br />
peri<strong>operacinės</strong> kardiologinės <strong>rizikos</strong><br />
įvertinimui.<br />
I<br />
A
Kodėl reikia vertinti riziką<br />
Maža rizika<br />
operuoti<br />
saugiai <strong>ne</strong>atidėliojant<br />
operacijos<br />
Padidinta rizika<br />
Neinvazinis<br />
ištyrimas<br />
medikamentinis<br />
gydymas riziką ↓<br />
jei keis gydymo <strong>ir</strong><br />
paruošimo taktiką
Priešoperacinis ištyrimas<br />
Biomarkeriai<br />
Neinavzinis ištyrimas<br />
–EKG<br />
–ramybės echoKG<br />
–išemiją provokuojantys testai<br />
Angiografija
Biomarkeriai<br />
Miokardo pažeidimo rodikliai<br />
–TnT<strong>ir</strong> TnI, <strong>ne</strong>t <strong>ir</strong> <strong>ne</strong>didelis ↑ blogina prognozę <strong>ir</strong> išeitis.<br />
Tačiau g.b. padidėjimas <strong>ir</strong> esant kai kurioms kt.<br />
būklėms.<br />
Uždegiminiai rodikliai<br />
– CRB<br />
KS funkcijos rodikliai<br />
– BNP, NT-proBNP <strong>prieš</strong>operacinė koncentracija turi<br />
papildomą prognostinę reikšmę ilgalaikiam<br />
m<strong>ir</strong>štamumui <strong>ir</strong> kardiologinėms komplikacijoms po <strong>ne</strong><br />
š<strong>ir</strong>dies operacijų.
Rekomendacija biomarkerių tyrimui<br />
Klasė Lygis<br />
Reikia atsižvlegti į NT-proBNP <strong>ir</strong> BNP<br />
matavimus norint gauti <strong>ne</strong>priklausomos<br />
prognostinės informacijos dėl perioperacinių<br />
<strong>ir</strong> vėlyvųjų kardiologinių komplikacijų didelės<br />
<strong>rizikos</strong> pacientams<br />
IIa<br />
B<br />
Rutiniškas biomarkerių tyrimas norint<br />
išvengti kardiologinių komplikacijų<br />
<strong>ne</strong>rekomenduojamas<br />
III C
Neinvaziniai tyrimai<br />
12 derivacijų EKG<br />
Įprastai atliekama vertinant kardiologinę riziką;<br />
IŠL sergantiems turi prognostinę vertę;<br />
prognozuoja ilgalaikę išeitį;<br />
g.b. normali išemijos ar MI atveju;<br />
dėl rutininio EKG registravimo <strong>prieš</strong> visas<br />
operacijas yra diskutuojama.
Rekomendacija EKG tyrimui<br />
Klasė Lygis<br />
Priešoperacinė EKG rekomenduojama<br />
pacientams su bent vienu <strong>rizikos</strong> faktoriumi <strong>ir</strong><br />
planuojant vidutinės <strong>ir</strong> didelės <strong>rizikos</strong><br />
operaciją<br />
I B<br />
Prieš<strong>operacinės</strong> EKG tikslingumą reikia<br />
įvertinti pacientams su bent vienu <strong>rizikos</strong><br />
faktoriumi <strong>ir</strong> planuojant mažos <strong>rizikos</strong><br />
operaciją<br />
IIa<br />
B
Rekomendacija EKG tyrimui<br />
Klasė Lygis<br />
Prieš<strong>operacinės</strong> EKG tikslingumą reikia<br />
įvertinti pacientams be <strong>rizikos</strong> faktorių <strong>ir</strong><br />
planuojant vidutinės <strong>rizikos</strong> operaciją<br />
IIb<br />
B<br />
Priešoperacinė EKG <strong>ne</strong>rekomenduojama<br />
pacientams be <strong>rizikos</strong> faktorių <strong>ir</strong> planuojant<br />
mažos <strong>rizikos</strong> operaciją<br />
III B
KS funkcijos <strong>vertinimas</strong><br />
Ramybės echoKG<br />
Kai IF < 35 %, tyrimo jautrumas 50 %,<br />
specifiškumas 91 %<br />
Prognostinė tyrimo vertė ribota<br />
Kertai MD, Boersma E, Bax JJ et al. Heart 2003;89:1327–1334
Rekomendacija echoskopiniam tyrimui<br />
Klasė Lygis<br />
Ramybės echoKG KS f-jos įvertinimui galima<br />
apsvarstyti pacientams planuojant didelės<br />
<strong>rizikos</strong> operacijas<br />
IIa<br />
C<br />
Ramybės echoKG KS f-jos įvertinimui<br />
asimptominiams pacientams<br />
<strong>ne</strong>rekomenduojama<br />
III B
Neinvazinis ištyrimas dėl IŠL<br />
Fizinio krūvio mėginiai<br />
Pas<strong>ir</strong>inkimo metodas išemijos nustatymui<br />
Neigiama prognostinė vertė 98 %<br />
Netinka žemo funkcinio pajėgumo pacientams
Neinvazinis ištyrimas dėl IŠL<br />
Farmakologiniai stress testai<br />
Dobutamino stress echoKG (DSE)<br />
Alternatyva fizinio krūvio mėginiui<br />
KS f-ja ramybėje<br />
Vožtuvų patologija<br />
Streso sukelta išemija
DSE<br />
Neigiama prognostinė vertė 90–100 %<br />
Teigiama prognostinė vertė 25–45 %<br />
Indikacija<br />
–didelės <strong>rizikos</strong> operacija<br />
– ≥ 3 klinikiniai <strong>rizikos</strong> faktoriai<br />
Mažesnės <strong>rizikos</strong> pacienams (β-blokeriai)<br />
– rizika <strong>ne</strong>bemažėja<br />
–dėl tyrimo operacija atidedama 3 sav.<br />
Polderman D. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:964–969.
Rekomendacija stress testui<br />
Klasė Lygis<br />
Stress testas rekomenduojamas <strong>prieš</strong><br />
didelės <strong>rizikos</strong> operaciją pacientams su ≥ 3<br />
klinikiniais veiksniais<br />
I C<br />
Stress testas gali būti naudingas <strong>prieš</strong><br />
didelės <strong>rizikos</strong> operaciją pacientams su ≤ 2<br />
klinikiniais veiksniais<br />
IIb<br />
B
Rekomendacija stress testui<br />
Klasė Lygis<br />
Stress testas gali būti naudingas <strong>prieš</strong><br />
vidutinės <strong>rizikos</strong> operaciją<br />
IIb<br />
C<br />
Stress testas <strong>ne</strong>rekomenduojamas <strong>prieš</strong><br />
mažos <strong>rizikos</strong> operaciją<br />
III C
Angiografija<br />
Indikacijos <strong>ne</strong>priklauso nuo to, ar ruošiame<br />
operacijai ar <strong>ne</strong>.<br />
Priešoperaci<strong>ne</strong>i rizikai vertinti <strong>ne</strong>taikoma
Rekomendacija koronarografijai<br />
Klasė Lygis<br />
Priešoperacinė angiografija<br />
rekomenduojama pacientams su ūmiu ST-MI<br />
Priešoperacinė angiografija<br />
rekomenduojama pacientams su ūmiu <strong>ne</strong><br />
ST-MI <strong>ir</strong> NKA<br />
Priešoperacinė angiografija<br />
rekomenduojama pacientams su KA, kai<br />
būklė <strong>ne</strong>gerėja nuo adekvataus<br />
medikamentinio gydymo<br />
I A<br />
I A<br />
I A
Rekomendacija koronarografijai<br />
Klasė Lygis<br />
Prieš<strong>operacinės</strong> angiografijos nauda gali<br />
būti apsvarstyta stabiliems pacientams <strong>prieš</strong><br />
didelės <strong>rizikos</strong> operaciją<br />
Prieš<strong>operacinės</strong> angiografijos nauda gali<br />
būti apsvarstyta stabiliems pacientams <strong>prieš</strong><br />
vidutinės <strong>rizikos</strong> operaciją<br />
IIb<br />
IIb<br />
B<br />
C<br />
Priešoperacinė angiografija<br />
<strong>ne</strong>rekomenduojama stabiliems pacientams<br />
<strong>prieš</strong> mažos <strong>rizikos</strong> operaciją<br />
III C
Priešoperacinio kardiologinio<br />
įvertinimo algoritmas<br />
1 žingsnis – nustatyti operacijos skubumą.<br />
Skubi į operacinę<br />
Neskubi<br />
2 žingsnis – nustatyti kardiologinę būklę.<br />
Nestabili plani<strong>ne</strong>s operacijas atidėti,<br />
KS echoKG, 12 derivacijų EKG, pacientą<br />
gydyti.<br />
Stabili nustatyti operacijos riziką
Priešoperacinio kardiologinio<br />
įvertinimo algoritmas<br />
3 žingsnis – nustatyti operacijos riziką.<br />
Maža, pacientas stabilus, planuota<br />
nėra klinikinių <strong>rizikos</strong> faktorių operacija<br />
Vidutinė ar didelė<br />
4 žingsnis – nustatyti funkcinį pajėgumą.<br />
MET > 4<br />
EKG, statinai,<br />
β-blokeriai, operacija
Priešoperacinio kardiologinio<br />
įvertinimo algoritmas<br />
4 žingsnis – nustatyti funkcinį pajėgumą.<br />
MET ≤ 4<br />
Vertinti operacijos riziką<br />
Didelė<br />
Vidutinė<br />
EKG, stress<br />
testai<br />
• 5 žingsnis – kardiologiniai <strong>rizikos</strong> faktoriai
Priešoperacinio kardiologinio<br />
įvertinimo algoritmas<br />
5 žingsnis – kardiologiniai <strong>rizikos</strong> faktoriai<br />
Kardiologiniai <strong>rizikos</strong> faktoriai<br />
≤ 2 ≥ 3<br />
EKG (I B),<br />
EKG (I B),<br />
echoKG (IIa C),<br />
echoKG (IIa C),<br />
stress testas (IIb B) stress testas (I C)
Change language