Depresijos ir nerimo sutrikimu diagnostika ir gydymo ... - psichiatrai.lt
Depresijos ir nerimo sutrikimu diagnostika ir gydymo ... - psichiatrai.lt
Depresijos ir nerimo sutrikimu diagnostika ir gydymo ... - psichiatrai.lt
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Depresijos</strong> <strong>ir</strong> <strong>nerimo</strong> sutrikimų <strong>diagnostika</strong> <strong>ir</strong> <strong>gydymo</strong> principai<br />
1.0. <strong>Depresijos</strong> sutrikimų epidemiologija (negalios apsunkinti gyvenimo metai). Lietuvos<br />
sveikatos politika vadovaujasi Europos regiono dokumentu “Sveikata visiems XXI amţiuje” <strong>ir</strong><br />
Lietuvos sveikatos programa. Tarp svarbiausių regiono sveikatos klausimų pabrėţiama <strong>ir</strong><br />
psichinės sveikatos problema. PSO pateikiami duomenys apie 10 pagrindinių ligų išsivysčiusios<br />
rinkos ekonomikos <strong>ir</strong> buvusios socialistinės ekonomikos kraštuose. P<strong>ir</strong>mosios 2 dešimtuko vietos<br />
1990 metais <strong>ir</strong> 2020 metais sk<strong>ir</strong>iamos išeminei š<strong>ir</strong>dies ligai <strong>ir</strong> didţiąjai vienpolei depresijai.<br />
Vienpoliai depresiniai sutrikimai yra didţiulė našta visuomenei <strong>ir</strong> uţima ketv<strong>ir</strong>tą vietą tarp<br />
visų ligų, daugiausia sunkinančių gyvenimo metus (4,4 proc.) bei yra pagrindinė metų,<br />
pragyventų, jaučiant negalią, prieţastis (11,9 proc. visų metų, pragyventų varginant negaliai). 15<br />
– 44 m. amţiaus grupėje vienpoliai depresiniai sutrikimai uţima antrą pagal sunkumą vietą <strong>ir</strong><br />
sudaro 8,6 proc. negalios apsunkintų gyvenimo metų. Prognozuojama, kad iki 2020 metų<br />
depresijos padidės iki 5,7 proc. <strong>ir</strong> ji taps antrąja pagrindine prieţastimi prarastų dėl negalios<br />
gyvenimo metų. Pasaulyje dėl prarastų abiejų lyčių negalios gyvenimo metų ji bus antroji<br />
prieţastis po išeminės š<strong>ir</strong>dies ligos, o išsivysčiusiuose regionuose depresija bus pagrindinė metų,<br />
praleistų su negalia, prieţastimi.<br />
<strong>Depresijos</strong> epidemiologiniai duomenys labai sk<strong>ir</strong>tingi. Tam turi įtakos tyrimo metodikų<br />
sk<strong>ir</strong>tumai, poţiūrio į sutrikimų ribas įva<strong>ir</strong>ovė, diagnostikos patikimumo problemos <strong>ir</strong> kt. Teigiama,<br />
jog depresija bent kartą gyvenime gali būti s<strong>ir</strong>gę nuo 5-8 proc. iki 20-30 proc. ţmonių, o sunkias<br />
depresijas pat<strong>ir</strong>ia 1-2 proc. ţmonių. Kartotinis depresijos sutrikimas nustatomas 1,5 – 19 proc., o<br />
distimija – 3 – 3,9 proc. populiacijos. Nustatyta, kad kartotine trumpalaike depresija gali s<strong>ir</strong>gti apie<br />
5 proc. visuomenės, o ţiemos tipo depresijos 5 kartus daţnesnės uţ vasaros. Iš visų ligonių,<br />
kurie kreipiasi į įva<strong>ir</strong>ių specialybių gydytojus, sergantieji depresija sudaro 10 proc. Literatūros<br />
duomenimis apie 10 proc. visų ţmonių pat<strong>ir</strong>ia ilgiau ar trumpiau trunkančias depresines būsenas,<br />
o prie jų priskyrus <strong>ir</strong> švelnias, daţniausiai neatpaţintas depresijas, susidarytų apie 25 proc.<br />
2.0. <strong>Depresijos</strong> <strong>diagnostika</strong>. Depresija – liguistai prislėgta liūdna nuotaika, kuriai paprastai<br />
būdinga sulėtėjęs mąstymas <strong>ir</strong> prislopinti judesiai.<br />
2.1. Klasikinė depresija. Europos regiono valstybėse <strong>ir</strong> Lietuvoje depresija diagnozuojama,<br />
remiantis TLK-10 depresijos diagnostikos kriterijais, pagal kuriuos sk<strong>ir</strong>iama:<br />
F32 <strong>Depresijos</strong> epizodas.<br />
F32.0 Lengvos depresijos epizodas.<br />
.00 Be somatinio sindromo.<br />
.01 Su somatiniu sindromu.<br />
F32.1 Vidutinio sunkumo depresijos epizodas.<br />
.10 Be somatinio sindromo.<br />
.11 Su somatiniu sindromu.<br />
F 32.2 Sunkios depresijos epizodas be psichozes simptomu.<br />
F 32.3 Sunkios depresijos epizodas su psichozes simptomais<br />
F 32.8 Kiti depresijos epizodai.<br />
F 32.9 Nepatikslintas depresijos epizodas.<br />
F 33 Pasikartojantis depresinis sutrikimas.<br />
F33.0 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, lengvos depresijos epizodas.<br />
.00 Be somatinio sindromo.<br />
.01 Su somatiniu sindromu.<br />
F33.1 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, vidutinio sunkumo depresijos epizodas.<br />
.10 Be somatinio sindromo.<br />
.11 Su somatiniu sindromu.<br />
F33.2 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, sunkios depresijos epizodas be psichozės simptomų.<br />
F33.3 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, sunkios depresijos epizodas su psichozės<br />
simptomais.<br />
www.<strong>psichiatrai</strong>.<strong>lt</strong> 1 .
F33.4 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, remisija.<br />
F33.8 Kiti pasikartojantys depresiniai sutrikimai.<br />
F33.9 Nepatikslintas pasikartojantis depresinis sutrikimas.<br />
F34 Nuolatiniai nuotaikos sutrikimai.<br />
F34.0 Ciklotimija.<br />
F34.1 Distimija.<br />
F34.8 Kiti nuolatiniai nuotaikos sutrikimai.<br />
F34.9 Nepatikslintas nuolatinis nuotaikos sutrikimas.<br />
Depresija diagnozuojama apklausus pacientą, jo aplinkos ţmones, objektyviai įvertinus<br />
esamą psichinę būseną <strong>ir</strong> nustačius:<br />
PAGRINDINIUS DEPRESIJOS SIMPTOMUS:<br />
pakitusią nuotaiką (liūdesys, prislėgtumas, nusiminimas, disforija <strong>ir</strong> kt.)<br />
interesų <strong>ir</strong> pasitenkinimo sumaţėjimą (susiaurėjęs interesų ratas, sumaţėjęs pasitenkinimo<br />
jausmas veikla, kuri anksčiau teikė malonumą)<br />
energijos bei aktyvumo sumaţėjimą <strong>ir</strong> nuovargio jausmo padidėjimą.<br />
KITUS SIMPTOMUS:<br />
susilpnėjusią dėmesio koncentraciją <strong>ir</strong> išlaikymą<br />
sumaţėjusią savivertę <strong>ir</strong> pasitikėjimą savimi<br />
ka<strong>lt</strong>ės <strong>ir</strong> menkavertiškumo idėjas<br />
niūrų <strong>ir</strong> pesimistinį ateities įsivaizdavimą<br />
ţalojimosi ar saviţudybės idėjas arba veiksmus<br />
sutrikusį miegą (insomnija, rečiau hipersomnija)<br />
apetito pokyčius (sumaţėjimas, rečiau padidėjimas, sąlygojantis atitinkamus svorio<br />
pokyčius)<br />
SOMATINIUS DEPRESIJOS SIMPTOMUS:<br />
sumaţėję interesai <strong>ir</strong> pasitenkinimas veiklą, patinkančia esant normalios nuotaikos<br />
silpnesnė emocinė reakcija į įprastines malonias aplinkybes <strong>ir</strong> įvykius, maţiausiai 2<br />
valandomis ankstesnis nei įprasta nubudimas rytais<br />
depresija sunkesnė rytais<br />
ţymus apetito sumaţėjimas<br />
svorio kritimas<br />
libido susilpnėjimas<br />
psichomotorinis slopinimas arba aţitacija<br />
Somatinis sindromas išsk<strong>ir</strong>iamas nustačius 4 <strong>ir</strong> daugiau minėtų simptomų.<br />
<strong>Depresijos</strong> sunkumas nustatomas pagal simptomų raišką. Visų 3-jų depresijos epizodų<br />
trukmė turėtų būti maţiausiai 2 savaites, tačiau esant neįprastai sunkiems simptomams <strong>ir</strong> greitai<br />
pradţiai, ją galima diagnozuoti <strong>ir</strong> greičiau. Visų 3-jų sunkumo laipsnių depresija maţiau ar<br />
daugiau sutrikdo pacientų socialinę, darbinę <strong>ir</strong> buitinę veiklas.<br />
Lengvos depresijos epizodas. Tipiškiausi šio sunkumo depresijos epizodo simptomai yra<br />
liūdna nuotaika, sumaţėję interesai <strong>ir</strong> pasitenkinimas, padidėjęs nuovargis. Diagnostikai būtini<br />
maţiausiai 2 iš pagrindinių <strong>ir</strong> maţiausiai 2 kiti depresijos simptomai. Nei vienas simptomas neturi<br />
būti stipriai išreikštas. Asmuo, sergantis lengva depresija, paprastai jaudinasi dėl minėtų<br />
simptomų <strong>ir</strong> turi socialinės veiklos <strong>ir</strong> net įprasto darbo sunkumų, bet šių funkcijų nepraranda.<br />
Vidutinio sunkumo depresijos epizodas. Diagnostikai būtini du iš trijų tipiškos depresijos<br />
simptomų <strong>ir</strong> maţiausiai trys kiti depresijos simptomai. Keletas simptomų gali būti ryškūs, bet tai<br />
nebūtina, jeigu bendras simptomų skaičius yra pakankamas.<br />
Asmuo, sergantis vidutinio sunkumo depresija, paprastai turi didelių socialinės, darbinės <strong>ir</strong><br />
buitinės veiklos sunkumų.<br />
Sunkios depresijos epizodas. Diagnostikai būtini trys pagrindiniai depresijos simptomai <strong>ir</strong><br />
maţiausiai keturi kiti simptomai, kurių keletas turi būti sunkaus laipsnio. Jeigu tokie svarbūs<br />
www.<strong>psichiatrai</strong>.<strong>lt</strong> 2 .
simptomai kaip aţitacija arba prislopinimas yra labai ryškūs, pacientas gali nenorėti arba negalėti<br />
nurodyti daugelio depresijos simptomų, taip apsunkinant tolesnę diagnostiką.<br />
Labai maţa tikimybė, kad šio epizodo metu ligonis sugebės tęsti socialinę, darbinę ar<br />
buitinę veiklą, o jei <strong>ir</strong> sugebės, tai ji bus labai ribota.<br />
Sunkios depresijos epizodas gali reikštis su psichozės simptomais <strong>ir</strong> be jų. Psichozinę<br />
simptomatiką nurodo :<br />
kliedesiai (būdinga nusidėjimo, nuskurdimo, neišvendiamos nelaimės idėjos);<br />
haliucinacijos (klausos <strong>ir</strong> uoslės haliucinacijom būdingi šmeiţiantys, ka<strong>lt</strong>inantys balsai bei<br />
atmatų, puvimo arba mėsos <strong>ir</strong>imo kvapai);<br />
sunkus psichomotorinis slopinimas, galintis progresuoti iki stuporo;<br />
Kliedesiai <strong>ir</strong> haliucinacijos gali atitikti (būti kongruentiniai) nuotaikos sutrikimo sunkumą<br />
(pvz.: savika<strong>lt</strong>os, nuostolio, nihilistiniai) arba neatitikti (nekongruentiniai). Nekongruentiniai<br />
simptomai būna apie 15% pacientų.<br />
2.2. Užmaskuotos depresijos. Šios depresijos dar vadinamos slaptosiomis, vegetacinėmis,<br />
somatinėmis, depresijomis be depresijos, depresijų ekvivalentais arba latentinėmis.Tai<br />
depresijos, kurių metu p<strong>ir</strong>miausiai išsyškėja ne liguisti nuotaikos sutrikimai, o kokios nors ligos,<br />
daţnai somatinės simptomai. Ši depresija lyg uţsimaskuoja, uţsideda kitos ligos kaukę. Tad<br />
suprantama, kad šios depresijos neretai lieka neatpaţintomis, juo labiau, kad ligoniai paprastai<br />
kreipiasi ne į psichiatrus, o į kitų specialybių gydytojus. Manoma, kad visų ligonių, kurie kreipiasi į<br />
gydytojus, maţdaug pusė serga uţmaskuotomis depresijomis.<br />
Uţmaskuotų depresijų simptomatika labai įva<strong>ir</strong>iaformė (polimorfiška), daţniau vidutinio<br />
intensyvumo. Ligoniai daţniausiai skundţiasi bendru silpnumu, nerviniu išsekimu, š<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong><br />
kraujagyslių, kvėpavimo, v<strong>ir</strong>škinimo sistemų veiklos sutrikimais, greta kurių stebima iniciatyvos<br />
stoka, nerimas, nuovargio jausmas, astenija. Ligoniams gana daţnai sunku nupasakoti savo<br />
negalavimus. Vieni iš daţnesnių poţymių yra miego sutrikimai (sunku uţmigti, pav<strong>ir</strong>šutiniškas<br />
miegas, daţni pabudimai, pernelyg ankstyvi nubudimai), nevalgumas (sumaţėja kūno masė),<br />
libido <strong>ir</strong> potencijos susilpnėjimas ( moterims gali sutrikti mėnesinių ciklas). Daţnai vargina<br />
skausmai, parestezijos, pykinimas, vėmimas, vidurių uţkietėjimas ar viduriavimas, spaudimo<br />
jausmas krūtinėje.<br />
Visi šios rūšies depresijos simptomai neturi organinio pagrindo, nenustatoma <strong>ir</strong> tų organų<br />
funkcijų sutrikimų (arba jie nustatomi minimalūs, neatitinkantys savijautos sunkumo), jų negalima<br />
susieti su kokia nors viena liga, jie nesudaro <strong>ir</strong> pilno klinikinio sindromo.<br />
Uţmaskuotos depresijos klasifikuojamos pagal negalavimų lokalizaciją <strong>ir</strong> pobūdį. Sk<strong>ir</strong>iami<br />
sekantys depresijos variantai:<br />
2.2.1.Alginis – senestopatinis. Vyrauja skausmas arba senestopatijos. Skausmų<br />
lokalizacija kintanti, tai savotiški, senestopatiniai, klajojantys skausmai, sustiprėjantys naktį arba<br />
rytą, topografiškai neatitinkantys inervacijos zonų, jų negalima prisk<strong>ir</strong>ti jokiai somatinei<br />
ligai.Jutimai linkę periodiškai kartotis arba priklauso nuo psichogeninių veksnių. Jų neveikia<br />
analgetikai, bet gerai veikia antidepresantai, trankviliantai ar net maţos neuroleptikų dozės.<br />
Sk<strong>ir</strong>iamos šio varianto sekančios formos:<br />
kardialinis (įva<strong>ir</strong>aus intensyvumo nemalonūs jutimai š<strong>ir</strong>dies plote: spaudimas, dūrimas,<br />
deginimas, spazmai, karštis, pulsacija, tachikardija).<br />
panalginis (skausmai pereina iš vienos kūno dalies į kitą, t. y. neturi nuolatinės lokalizacijos).<br />
abdominalinis (epigastriumo, ţarnyno, kepenų skausmai).<br />
cefalginė (galvos skausmai:deginimo, spaudimo, pulsavimo, t<strong>ir</strong>pimo, tuštumo jausmai).<br />
2.2.2.Nemigos (insomnijos). Pas<strong>ir</strong>eiškia sutrikusiu miegu, nepailsėjimo jausmu (nors <strong>ir</strong><br />
miegojo visą naktį). Kartais šios kilmės miego sutrikimai gali pas<strong>ir</strong>eikšti apsnūdimu, kuris trunka<br />
visą dieną <strong>ir</strong> tik vakare palengvėja.<br />
2.2.3.Diencefalinis – dar vadinama vegetacine depresija, kuri gali pas<strong>ir</strong>eikšti sekančiomis<br />
formomis:<br />
vegetovisceraline – daţniausiai debiutuoja kaip paroksizmas naktį arba nksti rytą kaip smūgis,<br />
pulsavimas galvoje, š<strong>ir</strong>dies plote, prakaitavimas, m<strong>ir</strong>ties baimė.<br />
www.<strong>psichiatrai</strong>.<strong>lt</strong> 3 .
vazomotorine – alergine – sunku kvėpuoti, uţgula nosį, degina nosies gleivinę, pakinta balso<br />
tembras.<br />
pseudoastmine – sutrinka kvėpavimo ritmas, gilumas, daţnis.<br />
2.2.4.Narkomaninis – kai alkoholis vartojamas ne dėl euforijos, bet tam, kad numalšintų<br />
nemalonius jutimus, išvaduotų nuo sunkių minčių. Tai simptominis, t. y. antrinis alkoholizmas.<br />
Literatūroje aprašomi <strong>ir</strong> kiti uţmaskuotų depresijų variantai (anoreksinė, seksualinių<br />
sutrikimų <strong>ir</strong> kt.).<br />
3.0. Depresijų diferencinė <strong>diagnostika</strong>.<br />
Depresija diferencijuotina nuo:<br />
3.1. Ciklotimijos (švelnaus bipolio sutrikimo), kuriai būdinga nuolatinė nestabili nuotaika su<br />
daugybe besikeičiančių lengvos depresijos <strong>ir</strong> lengvo pakilimo tarpsnių, trunkančių ne trumpiau<br />
kaip dvejus metus su neilgesniais kaip 2 mėnesių atoslūgiais. Šie nuotaikos svyravimai paprastai<br />
nesusiję su išorinės aplinkos įvykiais.<br />
3.2. Distimijos (depresinės neurozės) – t. y. nuolatinės, daţniausiai lengvos depresinės<br />
nuotaikos, trunkančios ne trumpiau kaip 2 metus su neilgesniais kaip 2 mėnesių geros savijautos<br />
periodais. Distimija gali pereiti į depresiją, nuo kurios pasveikus vėl tęsiasi distimija (dviguba<br />
depresija).<br />
3.3. Dvipolio afektinio sutrikimo, kuriam būdingi pasikartojantys (maţiausiai 2) nuotaikos,<br />
aktyvumo kitimo periodai, kurių metu nuotaika tampa pakili, padidėja energija bei aktyvumas<br />
(manija ar hipomanija), o kartais nuotaika pablogėja, energija bei aktyvumas sumaţėja<br />
(depresija). Tarp šių dviejų epizodų būdingas visiško sveikumo laikotarpis.<br />
3.4. Organinių nuotaikos sutrikimų, kai konkreti somatinė liga pas<strong>ir</strong>eiškia <strong>ir</strong> nustatoma<br />
p<strong>ir</strong>miau negu išryškėja depresinė simptomatika.<br />
3.5. Psichotropinių medţiagų vartojimo suke<strong>lt</strong>ų nuotaikos sutrikimų, kurių metu p<strong>ir</strong>minis yra<br />
psichotropinių medţiagų (narkotikų, alkoholio, vaistų <strong>ir</strong> kt.) vartojimas, o nuotaikos sutrikimai<br />
išryškėja tam tikrame priklausomybės etape.<br />
3.6. Adaptacijos sutrikimų, kuomet depresinė reakcija pas<strong>ir</strong>eiškia stresogeninių gyvenimo<br />
pokyčių ar įvykių rezu<strong>lt</strong>ate (depresiška nuotaika, nerimas, sus<strong>ir</strong>ūpinimas, nesugebėjimas<br />
susitvarkyti, planuoti ateitį, toliau d<strong>ir</strong>bti pradėtus <strong>ir</strong> atlikti kasdienius darbus).<br />
3.7. Šizoafektinio sutrikimo depresinio tipo, kurio metu pas<strong>ir</strong>eiškia tiek šizofrenijos, tiek<br />
nuotaikos sutrikimo (depresijos) simptomai. Šis sutrikimas apima visus galimus šizofrenijos <strong>ir</strong><br />
depresijos simptomus. Kai kurie autoriai šizoafektinį sutrikimą vadina cikloidine psichoze, kurios<br />
tam tikrame etape pas<strong>ir</strong>eiškia <strong>ir</strong> depresinė simptomatika.<br />
3.8. Pošizofreninės depresijos, kada po šizofrenijos epizodo prasideda depresijos<br />
epizodas, atitinkantis depresijos epizodo diagnostinius kriterijus, kartu likus dar kai kuriems<br />
šizofrenijos simptomams. Jeigu ligoniui nebelikę jokių šizofrenijos simptomų, turi būti<br />
diagnozuojamas depresijos epizodas.<br />
3.9. Sielvarto, kuris prasideda po netekties, savigarbos jausmas nesikeičia, socialinė <strong>ir</strong><br />
darbinė veikla neryškiai <strong>ir</strong> laikinai sutrikusi, somatiniai depresijos simptomai greitai praeina,<br />
disstresas praeina vidutiniškai po 6 – 12 savaičių, suicidinių minčių nėra arba jos trumpalaikės,<br />
AD neefektyvūs.<br />
3.10. Uţmaskuotų depresijų <strong>ir</strong> somatinių ligų diferencinė <strong>diagnostika</strong>.<br />
Sergantys uţmaskuota depresija daţniau pabrėţia abejingumą, pasyvumą nei blogą<br />
nuotaiką, o jei ją <strong>ir</strong> pripaţįsta, aiškina tai somatiniais negalavimais („ kokia gali būti nuotaika, jei<br />
taip blogai jaučiuosi“).<br />
Skausmai arba nemalonūs jutimai trunka ilgai (keletą mėnesių ar net metų), su minimaliais,<br />
trumpalaikiais pagerėjimais.<br />
Skausmų arba nemalonių jutimų beveik arba visai neveikia simptominis somatinis<br />
gydymas, o padeda BD, AD, maţos NL dozės.<br />
T<strong>ir</strong>iant nustatoma neryški objektyvi patologija neatitinkanti nusiskundimų arba sveikatos<br />
sutrikimų prieţastis lieka neaiški.<br />
Būsena daţnai pablogėja rytais, pavasarį ar rudenį.<br />
www.<strong>psichiatrai</strong>.<strong>lt</strong> 4 .
Išoriškai ši būsena gali būti panaši į pavargimą, tačiau jam nenustatoma objektyvios<br />
prieţasties.<br />
Anamnezėje neretai bent vienas iš giminės ţmonių yra patyręs panašią būseną (tokiose<br />
šeimose daţniau pasitaiko saviţudţių) arba serga ligomis, kurių nenustato, bet BD ar AD<br />
palengvina savijautą.<br />
4.0. Tipiškos depresijos epizodo eigos modelis, pateiktas D.J.Kupperio su kolegomis, išsk<strong>ir</strong>a<br />
3 ligos stadijas:<br />
Ūminią (laikotarpis nuo epizodo pradţios iki atoslūgio (remisijos) pradţios);<br />
Stabilizacijos (tęstinio <strong>gydymo</strong>);<br />
Palaikomojo <strong>gydymo</strong>;<br />
Ūminė depresijos fazė 60 proc. sergančiųjų gali tęstis iki 6 mėnesių, 30 proc. iki vienų metų.<br />
Gydymas lengvina <strong>ir</strong> trumpina šią fazę.<br />
<strong>Depresijos</strong> atoslūgis (remisija) yra p<strong>ir</strong>minis <strong>gydymo</strong> tikslas.<br />
Jeigu tęstinio ar stabilizuojamojo <strong>gydymo</strong> laikotarpiu vėl išryškėja depresijos simptomai, tai -<br />
depresijos atkrytis (to paties depresijos epizodo apimtyje).<br />
Jeigu depresijos simptomai grįţta palaikomojo <strong>gydymo</strong> metu arba 2 mėn. po atoslūgio<br />
(remisijos) pasiekimo, tai bus depresijos pasikartojimas.<br />
Jeigu 6 mėnesiai po atoslūgio (remisijos) depresijos simptomai nepasikartojo, pacientas<br />
laikomas pasveikusiu nuo šio depresijos epizodo.<br />
Jeigu po 2 adekvačių <strong>gydymo</strong> antidepresantais kursų atoslūgio (remisijos) nesulaukiama,<br />
depresija laikoma atsparia (rezistentiška) gydymui. Rezistentiškumą gali lemti neadekvačios<br />
antidepresantų dozės, netinkama <strong>gydymo</strong> trukmė, nepakankamas kitų <strong>gydymo</strong> priemonių<br />
panaudojimas. Dauguma depresijų atsparios (rezistentiškos) gydymui tik santykinai – reikia tik<br />
aktyvesnės <strong>gydymo</strong> taktikos <strong>ir</strong> tik nedidelė dalis depresijų yra visiškai atsparios gydymui. Yra<br />
duomenų, kad neveiksmingi <strong>gydymo</strong> antidepresantais kursai patys didina sutrikimo atsparumą<br />
<strong>ir</strong> su kiekvienu nepasisekusiu gydymu laukiamo poveikio tikimybė sumaţėja 15 – 20 proc.<br />
Depresija gali įgauti lėtinę eigą.<br />
Literatūros duomenimis 2/3 depresija sergančių pacientų nesigydo arba netinkamai gydomi.<br />
5.0. <strong>Depresijos</strong> <strong>gydymo</strong> taktika.<br />
Depresijų <strong>gydymo</strong> <strong>ir</strong> profilaktikos poţiūriu reikšmingiausiu yra laikomas kombinuotas<br />
gydymas, t. y. tinkamas farmakoterapijos, psichoterapijos, biologinio <strong>gydymo</strong>, socialinės pagalbos<br />
<strong>ir</strong> kt. derinys.<br />
5.1. Medikamentinis gydymas. Antidepresantai naudojami įva<strong>ir</strong>aus sunkumo depresijų<br />
gydyme <strong>ir</strong> yra parenkami atsiţvelgiant į :<br />
paciento <strong>gydymo</strong>si antidepresantais patyrimą;<br />
gretutines ligas;<br />
galimą sąveiką su kitais vartojamais medikamentais;<br />
tikėtiną AD šalutinį poveikį;<br />
depresijos epizodo savybes;<br />
atipinius depresijos poţymius;<br />
paciento pageidavimus;<br />
vaisto kainą.<br />
Ūmios depresijos fazės <strong>gydymo</strong> veiksmingumas vertinamas sekančiais kriterijais:<br />
poveikio nėra, pagrindinių simptomų raiška sumaţėjusi 25 proc. iki 50 proc.;<br />
dalinis poveikis, pagrindinių simptomų raiška sumaţėjusi 26 – 49 proc.;<br />
poveikis yra, pagrindinių simptomų raiška sumaţėjusi 50 proc.;<br />
poveikis su liekamaisiais simptomais, dalinis atoslūgis;<br />
atoslūgis (remisija), simptomų nėra.<br />
Ūmioje fazėje pasiekus veiksmingumo atoslūgis pasiekiamas 2/3 nerezistentiškų depresijų<br />
atvejų. Api 40 proc. pacientų, reagavusių į gydymą, atoslūgis pasiekiamas tęstinio <strong>gydymo</strong> metu.<br />
Jeigu po 4-ių savaičių <strong>gydymo</strong> adekvačia antidepresanto doze gydomojo poveikio nėra, maţai<br />
tikėtina, kad vaistas šiuo atveju yra veiksmingas. Jeigu dalinis poveikis ats<strong>ir</strong>anda po 4-6 savaičių,<br />
www.<strong>psichiatrai</strong>.<strong>lt</strong> 5 .
visiško pasveikimo galima sulaukti po 8-12 savaičių. Yra duomenų, kad vyresniems ţmonėms<br />
poveikis yra lėtesnis. Jeigu yra asmenybės sutrikimų, psichosocialinių stresorių, ūmios fazės<br />
gydymą rekomenduojama pratęsti 2-4 savaitėmis. Nepriklausomai nuo to, koks antidepresantas<br />
sk<strong>ir</strong>iamas pradiniame etape, 30-50 proc. depresijų nepakankamai pasiduoda gydymui.<br />
Jeigu ūmios fazės metu ligonio funkcionavimas visiškai atstatomas, vadinasi pasiektas<br />
atoslūgis (remisija).<br />
Tęstinio <strong>gydymo</strong> tikslas – stabilizuoti atoslūgį (remisiją). Jeigu 6 mėnesius depresijos<br />
simptomai nesikartoja, pacientas laikomas pasveikusiu nuo šio depresijos epizodo.<br />
Palaikomasis gydymas apsaugo nuo naujo depresijos epizodo pasikartojimo.<br />
Palaikomojoje fazėje sk<strong>ir</strong>iamas tas pats gydymas, kuris buvo veiksmingas ūmios <strong>ir</strong> tęstinės fazės<br />
metu. Kartu taikoma kognityvinė, biheivioristinė ar tarpasmeninė psichoterapija. Sk<strong>ir</strong>iant<br />
palaikomąjį gydymą reikia atsiţvelgti į epizodo pasikartojimo riziką (ankstesnių epizodų skaičių,<br />
komorbidines būkles, likusius simptomus tarp epizodų), sunkumo (saviţudybės, psichoziniai<br />
simptomai, sunkūs funkcionavimo sutrikimai), tęstinio <strong>gydymo</strong> metu pat<strong>ir</strong>tą nepageidaujamą<br />
poveikį <strong>ir</strong> paciento pageidavimus.<br />
Antidepresantais gydomos įva<strong>ir</strong>ios kilmės depresijos, fobijos, obsesijos, panikos sutrikimai,<br />
somatof<strong>ir</strong>miniai sutrikimai <strong>ir</strong> kiti afektinio spektro komorbidiniai sutrikimai. Tricikliai antidepresantai<br />
parenkami atsiţvelgiant į depresijos struktūrą: melancholinei depresijai su psichomotoriniu<br />
slopinimu tiks stipraus antidepresinio <strong>ir</strong> aktyvuojančio poveikio antidepresantai (Clomipramini,<br />
Nortriptylini <strong>ir</strong> kt.), o nerimastingai depresijai rekomenduotinas anksiolitinio <strong>ir</strong> sedacinio poveikio<br />
antidepresantas (Amitriptyllini, Doksepini <strong>ir</strong> kt.).<br />
Tricikliai antidepresantai kontraindikuotini esant uţdaro kampo glaukomai, š<strong>ir</strong>dies veiklos<br />
(ypač laidţiosios sistemos) sutrikimams, pers<strong>ir</strong>gus miokardo infarktui, prostatos patologijai, ţarnų<br />
nepraeinamumui.<br />
Antros kartos heterocikliniai antidepresantai (Welbutrini <strong>ir</strong> kt.), pasiţymi visų<br />
psichoptropinio poveikio aspektų pusiausvyra: antidepresinio, sedacinio, anksiotinio <strong>ir</strong><br />
psichomotoriką aktyvuojančio.<br />
Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (Fluoksetini, Fluvoksamini, Sertralini,<br />
Paroksetini, Citaliprami, Cipraleks) – tai trečios kartos antidepresantai, pasiţymintys biocheminio<br />
veikimo atrankumu <strong>ir</strong> turintys kai kurių nedidelių klinikinio poveikio ypatumų.<br />
Selektyvūs serotonino <strong>ir</strong> noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (Venlafaksini) gydomuoju<br />
poveikiu prolygsta tricikliams antidepresantams.<br />
Noradrenerginio <strong>ir</strong> specifinio serotonininerg inio poveikio antidepresantai (M<strong>ir</strong>tazapini)<br />
rekomenduotini depresijoms su nerimu bei nemiga, teigiamai veikia paţintines funkcijas (aktualu<br />
vėlyvosioms depresijoms gydyti).<br />
Selektyvūs noradrenalino reabsorbgijos inhibitoriai (Reboksetini) gerina nuotaiką,<br />
motyvaciją, didina aktyvumą.<br />
Jeigu <strong>gydymo</strong> poveikis tik dalinis ar jo visai nėra, taikomos tokios <strong>gydymo</strong> strategijos:<br />
sk<strong>ir</strong>ti kitos farmakologinės klasės antidepresantą.<br />
sk<strong>ir</strong>ti kitą tos pačios klasės antidepresantą.<br />
sk<strong>ir</strong>ti du sk<strong>ir</strong>tingų klasių antidepresantus.<br />
papildymas normotimikais ar skydliaukės hormonais.<br />
Jeigu yra sk<strong>ir</strong>iamas tinkamas gydymas 80 proc. depresijų pasiduoda gydymui.<br />
Kartotinio depresijos sutrikimo <strong>gydymo</strong> strategija. Ūmioje fazėje <strong>gydymo</strong> strategija tokia pat kaip<br />
depresijos epizodo. Profilaktiškai nuo 6 mėn. iki metų, o vyresniame amţiuje – iki 2 metų <strong>ir</strong> ilgiau,<br />
sk<strong>ir</strong>iama antidepresanto arba gydoma normotimiku.<br />
5.2. Nemedikamentinis gydymas.<br />
Psichoterapininis gydymas svarbus visose <strong>gydymo</strong> fazėse.<br />
Gydymas elektros impulsais (EIT). Gydant depresiją veiksmingumas siekia iki 78 proc. Tai<br />
nėra p<strong>ir</strong>mo pas<strong>ir</strong>inkimo <strong>gydymo</strong> metodas, jis rekomenduotinas esant:<br />
depresiniam <strong>sutrikimu</strong>i su psichozės simptomais<br />
depresiniam stuporui<br />
www.<strong>psichiatrai</strong>.<strong>lt</strong> 6 .
depresiniam <strong>sutrikimu</strong>i su didele saviţudybės rizika.<br />
depresiniam <strong>sutrikimu</strong>i, kuris yra rezistentiškas gydymui antidepresantais.<br />
depresiniam <strong>sutrikimu</strong>i su melancholijos simptomais.<br />
Transkraninė magnetinė stimuliacija (TMS). Depresijoms gydyti pradėta naudoti vos prieš<br />
dešimtmetį. Tyrimai parodė, kad ja gydant depresijas, gydomasis poveikis gali siekti iki 70<br />
proc.<br />
Miego ribojimas. Naudojama ūmios depresijos fazės gydymui. Šiuo būdu veiksmingai gydomos<br />
depresijos – 59 proc. atvejų. Tačiau šis metodas labai didina manijos ats<strong>ir</strong>adimo riziką, reikia<br />
sk<strong>ir</strong>ti <strong>ir</strong> normotimikų. Poveikis trumpalaikis. Išsimiegojus daugeliui pacientų gali vėl sugrįţti<br />
depresija.<br />
Šviesos terapija. Taikoma gydyti sezoninę (ţiemos) depresiją, miego <strong>sutrikimu</strong>s, depresiją<br />
nėštumo <strong>ir</strong> laktacijos metu bei esant individualiam jautrumui antidepresantams.<br />
Klajoklio nervo (n. vagus) stimuliacija. Pastaraisiais metais šis <strong>gydymo</strong> būdas taikomas<br />
atsparioms, lėtinėms depresijoms gydyti.<br />
Atkryčio profilaktika. Medikamentinį profilaktinį gydymą papildo psichoterapija, taip pat<br />
socialinė terapija – pacientų <strong>ir</strong> jų artimųjų švietimas.<br />
6.0. Nerimo sutrikimų <strong>diagnostika</strong> <strong>ir</strong> <strong>gydymo</strong> taktika<br />
Nerimas yra labai paplitusi emocija, kurią gali pat<strong>ir</strong>ti kiekvienas, ištiktas streso. Nerimas<br />
sk<strong>ir</strong>stomas į:<br />
normalų (gali jausti kiekvienas – tai lyg vara produktyviai veiklai)<br />
patologinį (ats<strong>ir</strong>anda be aiškios priţasties, nesusijęs su provokuojančiu faktoriumi)<br />
<strong>nerimo</strong> būsena (<strong>nerimo</strong> jutimas dabar, tam tikru momentu <strong>ir</strong> pas<strong>ir</strong>eškia, esant stresinei<br />
aplinkai)<br />
<strong>nerimo</strong> bruoţą (būdingas asmenybės <strong>sutrikimu</strong>i, gali trukti ilgai, net visą gyvenimą).<br />
Nerimo simptomai gali būti labai įva<strong>ir</strong>ūs. Jie sk<strong>ir</strong>stomi į psichinius <strong>ir</strong> somatinius.<br />
1 lentelė. Nerimo simptomai<br />
Psichiniai<br />
Grėsmės <strong>ir</strong> baimės jausmas<br />
Padidėjęs d<strong>ir</strong>glumas<br />
Panika<br />
Bloga nuojauta<br />
Siaubo jausmas<br />
Nerimastis dėl smulkmenų<br />
Sumaţėjusi dėmesio koncentracija<br />
Nesugebėjimas atsipalaiduoti<br />
Somatiniai<br />
Galvos skausmas <strong>ir</strong> svaigimas<br />
Pasunkėjęs mąstymas<br />
Svaigulys<br />
Smaugimo jausmas<br />
Burnos sausumas<br />
"Gumulas" gerklėje<br />
Hiperventiliacija<br />
Dusulys<br />
M<strong>ir</strong>ties nuo uţdusimo baimė<br />
Pasunkėjęs kvėpavimas<br />
Krūtinės skausmas, š<strong>ir</strong>dies plakimas, tachikardija<br />
Pykinimas, vėmimas, viduriavimas<br />
Pilvo skausmas<br />
Sutrikusios lytinės funkcijos<br />
Padaţnėjęs šlapinimasis<br />
Krūpčiojimas, nenustygimas vietoje<br />
Įtempti raumenys, v<strong>ir</strong>pulys, drebulys<br />
Raumenų skausmas<br />
Parestezijos<br />
www.<strong>psichiatrai</strong>.<strong>lt</strong> 7 .
Kojų <strong>ir</strong> bendras silpnumas, greitas nuovargis<br />
Padidėjęs prakaitavimas, ša<strong>lt</strong>krėtis, hiperhidrozė<br />
TLK-10 klasifikacijoje išsk<strong>ir</strong>ti <strong>nerimo</strong> simptomai, pas<strong>ir</strong>eiškiantys patologiniu nerimu. Tokios<br />
diagnozės (TLK-10) rašomos tik tada, kai nėra organinės patologijos ar kitos sunkios psichikos<br />
ligos:<br />
F40 Fobiniai <strong>nerimo</strong> sutrikimai.<br />
F40.0 Agorafobija<br />
.00 Be panikos sutrikimų;<br />
.01 Su panikos <strong>sutrikimu</strong>;<br />
F40.1 Socialinės fobijos<br />
F40.2 Specifinės (izoliuotos) fobijos<br />
F40.8 Kiti fobiniai <strong>nerimo</strong> sutrikimai<br />
F40.9 Nepatikslintas fobinis <strong>nerimo</strong> sutrikimas.<br />
F41 Kiti <strong>nerimo</strong> sutrikimai<br />
F41.0 Panikos sutrikimas<br />
F41.1 Generalizuotas <strong>nerimo</strong> sutrikimas<br />
F41.2 Mišrus <strong>nerimo</strong> <strong>ir</strong> depresijos sutrikimas<br />
F41.8 Kiti specifiniai <strong>nerimo</strong> sutrikimai<br />
F41.9 Nepatikslinti <strong>nerimo</strong> sutrikimai.<br />
6.1. Fobiniai <strong>nerimo</strong> sutrikimai – tai grupė sutrikimų, kurių pagrindinis simptomas yra baimė <strong>ir</strong><br />
nerimas. Šiuos jausmus sukelia tokios situacijos ar aplinkybės, kurios tuo metu realiai nėra<br />
pavojingos (stovėjimas eilėje, vaţiavimas autobusu <strong>ir</strong> kt.). Pabrėţtina, kad fobiją išgyvenančio<br />
ţmogaus subjektyvūs pojūčiai, fiziologinės reakcijos <strong>ir</strong> elgesys yra lygiai tokie pat kaip atitinkamą<br />
objektyvų, realų pavojų išgyvenančio ţmogaus <strong>ir</strong> gali svyruoti nuo lengvo nesaugumo jausmo iki<br />
siaubo.<br />
6.1.1. Agorafobija – viena daţniausių fobijų, siekianti bendroje populiacijoje iki 2,5 – 6,5<br />
proc. <strong>ir</strong> 2 kartus daţnesnė moterų tarpe nei vyrų. Pagrindiniai šio sutrikimo simptomai baimė<br />
perţengti namų ribas, stovėti eilėje parduotuvėje, būti uţdarose patalpose (kino teatre ar kitur),<br />
vaţiuoti autobusu ar troleibusu, būti viešose vietose, iš kur, paciento įsitikinimu, negalės pabėgti į<br />
saugią vietą (paprastai į namus).<br />
Tokiose situacijose atsidūrusį ţmogų uţplūsta siaubą keliančios mintys, kad praras<br />
sąmonę, num<strong>ir</strong>s, negaus pagalbos. Subjektyviai toks ţmogus pat<strong>ir</strong>ia somatinius <strong>ir</strong> psichinius<br />
<strong>nerimo</strong> simptomus, nutraukia tuo metu buvusią savo veiklą. Tokie asmenys daţnai sugeba<br />
susitvarkyti savo gyvenimą taip, kad jiems pavyksta išvengti nerimą keliančių situacijų. Nors<br />
<strong>nerimo</strong> lygis <strong>ir</strong> varginančio elgesio apimtis labai svyruoja, šis fobinis sutrikimas yra vienas<br />
labiausiai invalidizuojančių <strong>ir</strong> kai kurie ţmonės tampa visiškai pr<strong>ir</strong>išti prie namų dėl minčių, kad<br />
praras sąmonę <strong>ir</strong> nesulauks pagalbos atsidūrę viešoje vietoje.<br />
Diagnozuojant šį sutrikimą reikalingi visi šie kriterijai:<br />
fiziologiniai ar vegetacinės nervų sistemos simptomai privalo būti p<strong>ir</strong>miniai <strong>nerimo</strong> poţymiai, o<br />
ne antriniai kitų simptomų, tokių kaip kliedesiai ar įkyrios mintys, palydovas.<br />
nerimą sukelia tik maţiausiai 2 šių situacijų: minia, vieša vieta, išėjimas iš namų, kelionė<br />
vienam, fobinių situacijų vengimas (esminis sutrikimo bruoţas).<br />
Jeigu išvengti nerimą keliančios situacijos nepavyksta, baimės jausmas gali sustiprėti iki<br />
panikos priepuolio. Tada diagnozuojam agorafobiją su panikos <strong>sutrikimu</strong>. Šiuo atveju ţmogus gali<br />
tapti namisėda arba netgi invalidizuotis.<br />
6.1.2. Socialinės fobijos pas<strong>ir</strong>eiškia baime būti tarp ţmonių, paprastai maţos ţmonių<br />
grupės dėmesio centre (sus<strong>ir</strong>inkimai, seminarai, valgymas, gėrimas viešai <strong>ir</strong> kt.) - tai yra<br />
priešingai negu minioje. Sutrikimo daţnis siekia iki 13 proc. populiacijos <strong>ir</strong> vienodai daţnai<br />
sutinkamas tiek vyrams, tiek moterims.<br />
Socialinės fobijos gali būti:<br />
apibrėţtos (susijusios tik su valgymu, kalbėjimu viešai ar kt.)<br />
difuzinės (susijusios su visomis socialinėmis situacijomis uţ šeimos rato)<br />
www.<strong>psichiatrai</strong>.<strong>lt</strong> 8 .
Socialinės fobijos susijusios su ţemu savęs vertinimu <strong>ir</strong> kritikos baime. Jos reiškiasi tokiais<br />
nusiskundimais kaip paraudimas, rankų v<strong>ir</strong>pėjimas, pykinimas, staigus poreikis šlapintis <strong>ir</strong> kt.<br />
Kartais pacientai būna įsitikinę, kad šie simptomai yra pagrindinė jų problema <strong>ir</strong> kreipiasi<br />
pagalbos būtent dėl jų. Šis sutrikimas diagnozuojamas kai nustatoma:<br />
fiziologiniai, elgesio bei vegetacinės nervų sistemos simptomai kaip p<strong>ir</strong>miniai <strong>nerimo</strong> poţymiai,<br />
o ne atriniai kitų simptomų, kaip kliedesiai ar įkyrios mintys, pas<strong>ir</strong>eiškimai.<br />
nerimas privalo pas<strong>ir</strong>eikšti išsk<strong>ir</strong>tinai apibrėţtose socialinėse situacijose,<br />
turi būti aiškus fobiją keliančių situacijų vengimas.<br />
Baimė socialinėse situacijose kartais gali peraugti į panikos priepuolį, todėl kraštutiniais<br />
atvejais tokie pacientai gyvena visiškai atsiskyrę nuo visuomenės.<br />
6.1.3. Specifinės (izoliuotos) fobijos kyla gana specifinėse situacijose ar susidūrus su<br />
specifiniu d<strong>ir</strong>gikliu: tamsoje, aukštai, pamačius ţaizdą ar kraują <strong>ir</strong> kt. šių fobijų daţnis<br />
populiacijoje siekia iki 11 proc.<br />
Šie ţmonės būna taip pat išmokę vengti baimę sukeliančių situacijų, nes, patekę į jas, gali<br />
išgyventi baimę, vėlgi siekiančią panikios priepuolio lygį. Šis sutrikimas diagnozuojamas, kai<br />
nustatoma:<br />
fiziologiniai <strong>ir</strong> vegetaciniai nervų sistemos simptomai kaip p<strong>ir</strong>miniai, o ne kliedesių ar įkyrumų<br />
išraiška<br />
nerimą keliantis apibrėţtas fobinis objektas arba situacija<br />
fobiją keliančių siatuacijų vengimas<br />
6.2. Kiti <strong>nerimo</strong> sutrikimai turi būdingą bruoţą – <strong>nerimo</strong> ats<strong>ir</strong>adimą be aiškiai suvokiamos<br />
prieţasties ar paskatos.<br />
6.2.1. Panikos sutrikimas (epizodinis paroksizminis nerimas) daţnai būna fobinių <strong>nerimo</strong><br />
sutrikimų kraštutinė išraiška. Paplitimas- 3 proc. populiacijos <strong>ir</strong> du kartus daţnesnis moterų tarpe.<br />
Šie stipraus <strong>nerimo</strong> (panikos) priepuoliai, jeigu jie nėra susiję su kokia nors specifine situacija ar<br />
aplinkybėmis, lieka neprognozuojami. Daţni <strong>ir</strong> neprognozuojami panikos priepuoliai sukelia baimę<br />
būti vienam ar viešoje vietoje. Po panikos priepuolio daţnai išlieka baimė. Panikos priepuolio<br />
metu pas<strong>ir</strong>eiškia labai įva<strong>ir</strong>ūs psichiniai <strong>ir</strong> somatiniai <strong>nerimo</strong> simptomai:<br />
sustiprėjęs š<strong>ir</strong>dies plakimas ar tachikardija;<br />
padaţnėjęs kvėpavimas ar oro trūkumas;<br />
smaugimo jausmas;<br />
diskomfortas krūtinėje;<br />
prakaitavimas;<br />
v<strong>ir</strong>pulys, drebėjimas, galvos svaigimas, sukimosi, svaigimo ar apdujimo jausmas, pykinimas;<br />
baimė prarasti savitvardą, baimė išprotėti, num<strong>ir</strong>ti;<br />
šalčio, karšio jutimai <strong>ir</strong> kt.<br />
Minėti simptomai ats<strong>ir</strong>anda staiga <strong>ir</strong> pasiekia intensyvumo v<strong>ir</strong>šūnę per 10 minučių. Tokie<br />
ţmonės daţniausiai kreipiasi į bendro profilio gydytojus, nes apie 90 proc. jų įsitikinę, kad tai<br />
somatinė problema. Tokie ţmonės gali sudaryti apie 50-60 proc. skubos tvarka besikreipiančių<br />
pagalbos dėl “krūtinės ląstos skausmų”. Anksčiau tai padengdavo vegetacinės distonijos<br />
diagnozė, nors iš tikro ši diagnozė buvo nepaaiškinamų simptomų sankaupa.<br />
Diagnozuojama kai nustatoma bent keli sunkūs vegetacinio <strong>nerimo</strong> priepuoliai ats<strong>ir</strong>adę<br />
maţdaug per 1 mėn.:<br />
situacijoje, kuri objektyviai nėra pavojinga;<br />
priepuoliai ats<strong>ir</strong>anda ne tik ţinomose <strong>ir</strong> prognozuojamose situacijose;<br />
tarp panikos priepuolių pacientas beveik nejaučia jokių <strong>nerimo</strong> simptomų (galimas lūkesčio<br />
nerimas).<br />
Eksperimentais įrodyta, kad tokių ţmonių centrinė nervų sistema gali turėti įgimtą jautrumą<br />
tam tikroms medţiagoms, todėl jiems panikos simptomus galima suke<strong>lt</strong>i kofeinu, įkvėptu CO 2 <strong>ir</strong> kt.<br />
6.2.2. Generalizuotas <strong>nerimo</strong> sutrikimas įva<strong>ir</strong>ių autorių duomenimis siekia 2,5 – 8 proc.<br />
populiacijoje <strong>ir</strong> yra daţnesnis tarp moterų. Pagrindinis šio sutrikimo bruoţas yra nuolatinis<br />
nerimas, tačiau jis neaps<strong>ir</strong>iboja <strong>ir</strong> nėra stipriai susijęs su jokiomis konkrečiomis aplinkybėmis, tai<br />
www.<strong>psichiatrai</strong>.<strong>lt</strong> 9 .
yra jis “laisvai plaukiojantis”, dar vadinamas “plūduriuojančiu nerimu”. Ţmones nuolat kankina<br />
baimė, kad kaţkas bloga atsitiks jiems ar jų artimiesiems (liga, autoavarija), jie pilni įva<strong>ir</strong>iausių<br />
blogų nuojautų. Daţniausiai skundţiamasi nuolatiniu nervingumu, v<strong>ir</strong>puliu, raumenų įtampa,<br />
prakaitavimu, galvos svaigimu, š<strong>ir</strong>dies plakimu, silpnumu, kitais vegetaciniais <strong>nerimo</strong> poţymiais.<br />
Šie ţmonės daţnai kreipiasi į bendrosios praktikos gydytojus <strong>ir</strong> išsako savo skundų somatinius<br />
komponentus. Diagnostikai būdinga, kad pacientas jaustų <strong>nerimo</strong> simptomus, trunkančius<br />
daugumą dienų bent kelias savaites, o daţniausiai - kelis mėnesius iš eilės. Simptomai turi šių<br />
elementų:<br />
bloga nuojauta (nerimas dėl būsimų nesėkmių, jausmas “lyg ant ribos”, sunku koncentruoti<br />
dėmesį <strong>ir</strong> t.t);<br />
raumenų įtampa (negalėjimas nustygti vietoje, v<strong>ir</strong>pulys, nesugebėjimas atsipalaiduoti, įtampos<br />
galvos skausmai);<br />
vegetacinis hiperaktyvumas (galvos svaigimas, prakaitavimas, tachikardija, padaţnėjęs<br />
kvėpavimas, diskomfortas epigastriume, silpnumas, burnos dţiūvimas <strong>ir</strong> t.t.).<br />
Netgi pilnai išgydytas generalizuotas nerimas 80 proc. pacientų per p<strong>ir</strong>muosius 3 metus turi<br />
galimybę pasikartoti.<br />
6.2.3. Mišrus <strong>nerimo</strong> <strong>ir</strong> depresijos sutrikimas bendroje populiacijoje siekia 5 proc. daţnį, o<br />
bendroje medicininėje praktikoje apie 20 proc. Šiems ţmonėms būdingas mišrus simptomų<br />
derinys:<br />
<strong>nerimo</strong> (š<strong>ir</strong>dies plakimas, galvos svaigimas, sausumas burnoje, oro trūkumas, parestezijos)<br />
depresijos (nuovargis, bloga nuotaika, nemiga, interesų bei seksualinio potraukio praradimas)<br />
somatiniai (galvos <strong>ir</strong> sprando skausmai, v<strong>ir</strong>škinimo sutrikimai)<br />
socialiniai (nesusidoroja su įprastu krūviu darbe <strong>ir</strong> namie).<br />
Svarbu, kad šiuo atveju nepakanka nei <strong>nerimo</strong>, nei depresijos simptomų, kad diagnozuotų<br />
atsk<strong>ir</strong>ą sus<strong>ir</strong>gimą.<br />
6.3. Nerimo sutrikimų diferencinė <strong>diagnostika</strong> pakankamai sudėtinga. Tuo labiau, kad <strong>nerimo</strong><br />
<strong>ir</strong> depresijos sutrikimai turi visą eilę bendrų simptomų, tokių kaip baimė, panika, būkštavimas,<br />
lėtiniai skausmai, v<strong>ir</strong>škinimo trakto sutrikimai, miego sutrikimai, dėmesio koncentracijos<br />
sumaţėjimas <strong>ir</strong> kt. šie simptomai gali būti tiek sergant depresija, tiek esant <strong>nerimo</strong> sutrikimams.<br />
Depresija <strong>ir</strong> <strong>nerimo</strong> sutrkimai gali būti diagnozuojami <strong>ir</strong> kaip du vienu metu esantys<br />
sutrikimai (pilnai atitinkantys kiekvieno sutrkimo diagnostinius kriterijus). Pvz., diagnozavus<br />
depresiją iki 16,9 proc. lygiagrečiai gali būti kartu diagnozuojamas generalizuoto <strong>nerimo</strong><br />
sutrikimas, 9,9 proc. panikos sutrikimas, 21,3 proc. socialinė fobija, 26,2 proc. specifinė fobija <strong>ir</strong><br />
kt.<br />
Jei pacientuo buvo išreikšta depresija prieš p<strong>ir</strong>mą kartą pas<strong>ir</strong>eiškiant fobiniams<br />
simptomams, tai šiuo atveju depresijos epizodas būtų labiau tinkama diagnozė.<br />
Jei agorafobijos <strong>ir</strong> socialinės fobijos diferencija yra ypač sunki, tai diagnozuojant p<strong>ir</strong>menybė<br />
teikiama agorafobijai, o depresijos diagnozė nenustatoma tol, kol nėra reikiamų depresijos<br />
epizodo kriterijų.<br />
Panikos priepuolius reikia diferencijuoti nuo panikos priepuolių, kurie ats<strong>ir</strong>anda kitų fobinių<br />
sutrikimų klinikoje. Panikos priepuoliai gali ats<strong>ir</strong>asti <strong>ir</strong> kaip antriniai depresinio sutrikimo<br />
simptomai, ypač vyrams.<br />
Nerimo sutrikimai diferencijuotini <strong>ir</strong> su antriniais <strong>nerimo</strong> pas<strong>ir</strong>eiškimais, sergant tokiomis<br />
p<strong>ir</strong>minėmis ligomis kaip hypert<strong>ir</strong>eozė, feochromocitoma, š<strong>ir</strong>dies aritmijos, medikamentinė<br />
intoksikacija ( -blokatoriais, psichostimuliatoriais) <strong>ir</strong> kt.<br />
Nurodoma visa eilė somatinių faktorių, sąlygojančių <strong>nerimo</strong> sutrikimų (ypač generalizuoto<br />
<strong>nerimo</strong>) išsivystymą:<br />
plaučių ligos (astma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, plaučių embolija)<br />
neurologinės ligos (insu<strong>lt</strong>ai, epilepsija, neuroinfekcija)<br />
kardiovaskulinės ligos (išeminė š<strong>ir</strong>dies liga, prieš<strong>ir</strong>dinė paroksizminė tachikardija)<br />
toksinės būklės (vaistų šalutinis poveikis, staigus vaistų, alkoholio, benzodiazepinų<br />
nutraukimo sindromas, kofeino poveikis).<br />
www.<strong>psichiatrai</strong>.<strong>lt</strong> 10 .
6.4. Nerimo sutrikimų gydymas visų šios grupės <strong>sutrikimu</strong>s turinčių pacientų yra gana sunkus <strong>ir</strong><br />
ilgalaikis. Kartais jo rezu<strong>lt</strong>atai yra nestabilūs <strong>ir</strong> sukelia stresą pačiam gydytojui. Kartais dėl to kyla<br />
konfliktų tarp pacientų <strong>ir</strong> medicinos personalo. Todėl labai svarbu mokėti elgtis su pacientais,<br />
kuriems diagnozuojami <strong>nerimo</strong> sutrikimai. Išsk<strong>ir</strong>iami sekantys bendrieji elgesio su šiais pacientais<br />
principai:<br />
kantrybė <strong>ir</strong> rimtis (gydytojo ramybė gali sumaţinti paciento nerimą)<br />
ryţtas <strong>ir</strong> aktyvumas (ypač ūmaus <strong>ir</strong> stipraus <strong>nerimo</strong> atveju, nes gydytojo abejonės ar sutrikimas<br />
tokiu atveju didina <strong>ir</strong> taip didelį paciento nerimą)<br />
noras suprasti pacientą (padeda gydytojui suvokti psichologines paciento sutrikimo prieţastis)<br />
rimtas paciento simptomų traktavimas (net jei <strong>ir</strong> akivaizdu, kad simptomų prieţastis nėra<br />
somatiniai pokyčiai, simptomų subjektyvus išgyvenimas pacientui nei kiek ne menkesnis)<br />
dialogas su pacientu (kontakto su pacientu kokybė daţnai yra lemiamas <strong>gydymo</strong> veiksnys).<br />
Kiek sudėtingesnė uţduotis gydytojui mokėti naudotis psichoterapijos elementais.<br />
Pagrindinis psichoterapinių intervencijų tikslas – sumaţinti nerimą, suprantamai paaiškinti<br />
pacientui jo sutrikimo esmę, išmokyti naudotis simptomus slopinančiomis technikomis ar vaistais.<br />
Be to, ūmaus <strong>nerimo</strong> priepuoliams sumaţinti ypač svarbu greitai uţmegzti ryšį, palaikyti pokalbį,<br />
nuraminti, kad nėra jokių rimtų somatinių ligų (ypač stipriai bijoma insu<strong>lt</strong>o, infarkto, kitų<br />
katastrofiškų ligų). Ši intervencija turėtų trukti maţiausiai 30 minučių <strong>ir</strong>, tik jai nedavus teigiamo<br />
rezu<strong>lt</strong>ato, verta pradėti psichofarmakologines intervencijas (anksiolitikai, antidepresantai <strong>ir</strong> kt.), be<br />
to, darbe nurodyti, kad gydymas vaistais teikia tik simptominį palengvėjimą, o sutrkimą sukėlusias<br />
prieţastis tikslinga gydyti psichoterapiniais metodais.<br />
Trankviliantai vartojami ne tik įva<strong>ir</strong>iems <strong>nerimo</strong> sutrikimams, bet <strong>ir</strong> nemigos, adaptacijos,<br />
psichosomatinių sutrikimų gydymui. Sk<strong>ir</strong>iant trakviliantus (Alprazolamum, Diazepamum,<br />
Lorazepamum <strong>ir</strong> kt.) tinkamomis dozėmis <strong>ir</strong> adekvatų laiko tarpsnį galima išvengti tiek<br />
psichologinės, tiek fizinės priklausomybės.<br />
Antidepresantai <strong>nerimo</strong> sutrikimams gydyti (M<strong>ir</strong>tazapini, Cipraleks <strong>ir</strong> kt.) sk<strong>ir</strong>tini numatant<br />
ilgesnius <strong>gydymo</strong> terminus.<br />
www.<strong>psichiatrai</strong>.<strong>lt</strong> 11 .