Integruota demencija sergančių pacientų priežiūra

Integruota demencija sergančiųjų priežiūra:
resursų panaudojimas demencija sergančiųjų ir jų
artimųjų gyvenimo kokybės gerinimui
Jurgita Knašienė
LSMU MA Geriatrijos klinika

Problemos aktualumas
• Atminties sutrikimas - beveik privalomas senėjimo
požymis?
– Atminties sutrikimais skundžiasi 50-80 proc. vyresnio
amžiaus žmonių.
– Objektyviai atminties sutrikimai patvirtinami apie 40 proc.
vyresnių kaip 65 metų amžiaus žmonių.
– 10-15 proc. jų kasmet išsivysto demencija .
• Kognityvinių funkcijų pokyčiai vyksta amžinio
smegenų senėjimo, neurologinių ir somatinių ligų
fone.
• Demencija sutrikdo savarankiškumą, blogina
gyvenimo kokybę ir išgyvenamumą.
• AL užima trečią vietą tarp brangiausių susirgimų.

Demencijos kaštai US$ 2005
(bilijonai US$)
(Wimo, Jönsson, Winblad, Alzheimer´s and Dementia, 2007;3:81-91 )
Tiesioginiai
kaštai
Neformali
prieţiūra
Bendri
kaštai
Proc.
Vienam
asmeniui
Europa 80,5 39,9 120,4 38 15000
Šiaurės
Amerika
Lotynų
Amerika
60.5 23,1 83,6 27 24500
7,8 6,0 13,8 4 7000
Azija 56.7 32,0 88,7 28 6000
Afrika 1.9 2,5 4,4 1 3000
Okeanija 3.0 1,5 4,5 2 18500
Bendrai 210 105 315 100 proc.

Demencija PASP grandyje
• Didesnė dalis - >80 proc. - demencija sergančiųjų medicininės
priežiūros paslaugų teikiama PASP grandyje.
• Specialistai demenciją gydyti pradeda tik 15 proc. pacientų
• Daug ligos atvejų lieka nepastebėti tarp ambulatorinių pacientų, o
tarp tų, kuriems demencija nustatoma, gydomi mažiau nei
ketvirtadalis pacientų.
• Tik 10–15 proc. visų pacientų gydomi acetilcholinesterazės
inhibitoriais.
• Šeimos gydytojai laikosi nuomonės, kad demencijos nustatymas yra
pageidautinas, bet nedaugelis atlieka patikrą, nebent sutrikimas jau
pastebimas.
• Demencijai išryškėjus, diagnozė jau būna pavėluota kelerius metus, o
tai atitinkamai vėlina tinkamo gydymo pradžią.
Boustani et al., 2003.
Finkel, 2003.

Demencija nedokumentuojama
• Ne visada nusiskundimai dėl pablogėjusios atminties
atspindi aukštesniųjų psichikos funkcijjų pablogėjimą.
• 94 proc. pacientų su kognityviniais sutrikimais
nesiskundžia pablogėjusia atmintimi.
• 50 – 66 proc. kognityvinių sutrikimų lieka be
diagnozės.
• Kognityviniai sutrikimai medicinininėje
dokumentacijoje aprašomi:
– 18 proc. esant LKS;
– 35 proc. esant demencijai.
Boustani et al., 2003
Jungwirth et al., 2004
Boise et al., 2004

Smegenų senėjimas: norma ir patologija
• Galimi smegenų senėjimo scenarijai:
– Su amžiumi susijęs kognityvinių funkcijų pablogėjimas – nuo
amžiaus priklausomas fenomenas, normalaus senėjimo
išraiška.
– Veikiant nepalankiems etiologiniams veiksniams pagrindinius
amžinio fenomeno procesus vystosi progresuojantis
kognityvinių funkcijų sutrikimas – demencija.
• Lengvas kognityvinis sutrikimas – tarpinė būsena tarp
amžinio smegenų senėjimo fenomeno ir demencijos:
– 6–15 proc. pacientų, kuriems nustatytas LKS, po vienerių
metų diagnozuojama Alcheimerio liga, o po penkerių metų
tokių pacientų yra jau 60–80 proc. (demencijos rizika
vidutininiškai 1-2 proc. per metus).

Lengvas kognityvinis sutrikimas
• Heterogeninis susirgimas, kuriam būdinga įvairių
kognityvinių funkcijų susilpnėjimas, nepasiekiantis
demencijos lygio.
• Tipai:
– Amnezinis LKS - atminties sutrikimas neatitinkantis amžiaus ir
išsilavinimo be demencijos požymių, kai pagrindinės pažinimo
funkcijos yra išlikusios ir nesutrikusi kasdieninė veikla. Gali progresuoti
į AL .
– LKS, kuriam būdinga daugelio pažinimo funkcijų sutrikimas. Jis gali
progresuoti į AL ar KD, ar tai gali būti normalaus senėjimo sukeltų
kognityvinių funkcijų blogėjimas.
– LKS su izoliuotu vienos pažinimo funkcijos sutrikimu, išskyrus atminties
(„vienos funkcijos neamnezinis LKS“), kuris gali progresuoti į ne AL tipo
demenciją.

LKS: pokyčiai smegenyse
• LKS atveju smegenyse aptinkami Alcheimerio ligai
būdingi pokyčiai:
– Ankstyvos neurofibrilinių kamuolėlių sankaupos,
– Beta amiloido plokštelės,
– Bendro tau baltymo pokyčiai,
– Hiperfosforilinto tau baltymo,
– Amiloido beta42 baltymo pakitimai.

LKS priežastys
• Neurodegeneracinės smegenų ligos, traumos, smegenų
kraujotakos sutrikimai.
• Somatinės ligos (AH, širdies ligos, inkstų, kepenų ir kvėpavimo
funkcijos nepakankamumas, dehidracija).
• Endokrininė patologija (CD, hipotirozė).
• Deficitinės būklės (vitaminų В12, В1, folio rūgšties).
• Mikrolelementų apykaitos sutrikimai.
• Intoksikacija sunkiaisiais metalais.
• Intoksikacija vaistais (neuroleptikais, barbitūratais,
benzodiazepinais, tricikliais antidepresantais).
• Alkoholis, narkotikai.

LKS kriterijai
• Kognityviniai sutrikimai remiantis paciento ar/ir artimųjų
žodžiais.
• Kognityvinių funkcijų sutrikimo požymiai palyginti su norma.
• Objetyvūs duomenys įrodantys kognityvinių funkcijų
blogėjimą.
• Nesutrikusi kasdienė veikla, tačiau gali būti sunkumų atliekant
sudėtingas užduotis.
• Nėra demencijos - ММSE ne mažiau 24 balų.
Touchon, Petersen, 2004

Demencija – sunkiausia kognityvinių
funkcijų sutrikimo išraiška
• Demencijos sindromas – tai sindromas sukeltas
lėtinės progresuojančios smegenų ligos, kuria
sergant pažeidžiama daugelis aukštesniųjų
smegenų žievės funkcijų: atmintis, mąstymas,
orientacija, supratimas, skaičiavimo įgūdžiai,
sugebėjimas mokytis, kalba, protavimas.
• Pažinimo proceso sutrikimus lydi, o kartais
būna iki jų atsiradimo, emocijų ir elgesio
sutrikimai.
• Daugiau nei 100 formų.

Alcheimerio liga
• Alcheimerio liga (AL) - dažniausia
vyresnių žmonių demencijos priežastis.
• AL – tai pirminė degeneracinė smegenų
liga, kuri pasireiškia didėjančia smegenų
atrofija, lydima žievinių smegenų
funkcijų sutrikimo.
• Eiga – progresuojanti ir lėtinė.
• AL tipai:
– Ankstyvoji, prasidedanti iki 65 m.
(retesnė, greičiau progresuoja, labiau
nukenčia aukštesniosios smegenų žievės
funkcijos – kalba, praktinės veiklos
įgūdžiai;
– Vėlyvoji, prasidedant po 65 m.
(dažniausia forma).
Augustė D.

Sveiko žmogaus ir AL sergančio smegenys

Demencijos klinikiniai kriterijai
• Stiprus trumpalaikės ir ilgalaikės atminties pablogėjimas.
• Bent vienas iš šių požymių:
– Abstraktaus mąstymo sutrikimas, kuris pasireiškia negebėjimu rasti
panašumų ir skirtumų tarpusavyje susijusiuose žodžiuose, paaiškinti
žodžių ar sąvokų ir atlikti kitas užduotis.
– Sprendimų sutrikimas, kuris pasireiškia negebėjimu kurti realius
planus, spręsti šeimos ar darbo problemas.
– Kiti aukštesniosios psichikos veiklos sutrikimai, pvz., afazija (kalbos
sutrikimai.), apraksija (judesių sutrik.), agnozija ( negebėjimas pažinti
daiktų, nors jutimai nesutrikę) ir “ konstrukciniai sunkumai”
(negebėjimas kopijuoti erdvinių figūrų, dėstyti tam tikra tvarka
pagaliukų).
– Asmenybės pakitimai - šie sutrikimai labai trukdo asmeninei, darbinei
ir socialinei veiklai.

Alcheimerio ligos komplikacijos
• Elgesio ir psichikos problemos:
– Agresija, sujaudinimas, klajojimas, nebendravimas.
• Metabolinės:
– Infekcija, dehidratacija, toksinis vaistų poveikis, bloga
mityba.
• Griuvimai.
• Inkontinencija
• Depresija (1/3 ligonių).
• Savižudybė: ankstyvose stadijose, jei yra depresija.

Iki demencijos diagnozės
• Paciento stebėjimas.
• Atrankinės patikros.
• Demencijos rizikos vertinimas.

Paciento stebėjimas
• Pradeda nesilaikyti asmeninės higienos, nekreipia dėmesio į
savo išvaizdą, nesirūpina savimi.
• Pradeda praleidinėti vizitus pas gydytoją.
• Pradeda pamiršti svarbius įvykius (pvz. sąnarių protezavimo
operaciją).
• Užduodamus klausimus pacientas peradresuoja šeimos
nariams.
• Pacientą erzina klausimai apie atmintį.
• Mitybos nepakankamumas ir svorio netekimas.
• Neseniai buvęs psichiatrinis sutrikimas su sujaudinimo
epizodais.
• Nuolatinis preparatų, gerinančių atmintį, vartojimas.
• Nesilaiko gydymo režimo, pablogėja lėtinių ligų kontrolė.
• Intoksikacija vaistais.

Kada tirti dėl demencijos
• Kognityvinės funkcijos pasikeitimai
– Naujai atsiradęs užmaršumas, sunkesnis bendravimas, sunkumas
ieškant žodžio, dezorientacija, bendrų faktų nežinojimas.
• Asmenybės pasikeitimai
– Netinkamas draugiškumas, atsiribojimas, perdėtas flirtavimas, greitas
susierzinimas.
• Probleminis elgesys
– Klaidžiojimas, ažitacija, bruzdumas, nerimastingumas, naktinis
aktyvumas.
• Psichiatriniai simptomai
– Atsiribojimas ar apatija, depresija, įtarumas, nerimas, nemiga,
baimingumas, paranoja, , haliucinacijos.
• Kasdienės veiklos pasikeitimai
– Pasimetimas, valgio gaminimo procedūros pamiršimas,
neprisižiūrėjimas, nepasirūpinimas namais, sunkesnis tvarkymasis su
finansais, klaidos darbe, sunkumai apsiperkant.
Rabin, Lyketsos, 1999

Tikslinės pacientų grupės atrankinei
patikrai
• Nors demencija atsiranda 6-7-ame gyvenimo
dešimtmetyje, tačiau rizikos veiksniai
nustatomi 15–20 metų anksčiau.
• Didelės rizikos grupės pacientus būtina tikrinti
jau vidutiniame amžiuje, kol kognityviniai
sutrikimai yra subklinikinės formos.
• Tirti pereinamojo amžiaus ir vyresnio amžiaus
pacientus, jei yra rizikos veiksnių ar pasireiškė
LKS.

Kognityvinių funkcijų sutrikimų diagnostika
Paciento artimieji
Psichiatras/psichologas
Pacientas
Šeimos gydytojas
Geriatras/neurologas
Anamnezė
Rizikos veiksniai
6CIT (MMSE)
BKT, TTH, FT4,
Kepenų fermentai
Inkstų funkcijos vertinimas
Anamnezė, rizikos veiksniai, klinika, diferencinė diagnostika
MMSE,
neuropsichologinis tyrimas
MRT/ KT
Vit. B12
Kiti laboratoriniai tyrimai
Kraujagyslių UG
Diagnozė.: LKS / AL / FTD / LKD / KD /mišri
Gydymas
Hospitalizavimas
Likvoro, genetiniai tyr.

Kognityvinių funkcijų vertinimas
• Demencijos ankstyvai diagnostikai būtini testai,
atspindintys atminties išsaugojimo procesą, tačiau
pakankamai paprasti ir pritaikomi kasdienėje
klinikinėje praktikoje:
• Protinės būklės mažasis tyrimas (angl. Mini Mental State
Examination, MMSE).
• 6 CIT trumpasis klausimynas.
• Laikrodžio piešimo užduotis.
• 5 žodžių testas.

6CIT lietuviška
versija
• Vertinimas:
1. 0 - 4
2. 0 - 3
3. 0 - 3
4. 0 - 2 - 4
5. 0 - 2 - 4
6. 0 - 2 -4 - 6 - 8 - 10
• 0-7 norma
• 8-9 abejotinas/
lengvas sutrikimas
• 10-28
vidutinis/sunkus
sutrikimas
* Brooke P, Screening for Dementia (2000),
www.kingshill-research.org
1. Kurie dabar metai?
2. Kuris dabar mėnuo?
6CIT - Kingshill Version 2000 *
○ Teisingai
○ Neteisingai
○ Teisingai
○ Neteisingai
3. Įsiminkite adresą: Antanas Strazdas, Baltupių g. 42, Šiauliai
4. Kiek dabar valandų? (1 val.
tikslumu)
5. Suskaičiuokite nuo 20 iki 1 atgaline
tvarka
6. Išvardinkite mėnesių pavadinimus
atgaline tvarka
7. Pakartokite įsimintą adresą
○ Teisingai
○ Neteisingai
○ Teisingai
○ 1 klaida
○ Daugiau nei 1 klaida
○ Teisingai
○ 1 klaida
○ Daugiau nei 1 klaida
○ Teisingai
○ 1 klaida
○ 2 klaidos
○ 3 klaidos
○ 4 klaidos
○ Neteisingai

5 žodžių testas
• Perskaityti garsiai ir
įsiminti, paskui
betarpiškai pakartoti.
• Kartoti iki išmokimo.
Muziejus
Limonadas
Žiogas
Sietas
Sunkvežimis

5 žodžių testas
Mokymasis
(staigus atsiminimas)
Atmintis
(vėlesnis atsiminimas)
Gėrimas: Limonadas
Virtuvės įrankis: Sietas
Mašina: Sunkveţimis
Pastatas: Muziejus
Vabzdys: Ţiogas
Balai 5 /5 Balai 5 /5
Viso balų 10 /10
(suma)

Laikrodžio piešimo užduotis: 2:30

Demencijos rizikos veiksniai
Nemodifikuojami
Amžius
Lytis
Genetika
(APP, PS-1, PS-2, APOE 4, AKF, kt.)
Dauno sindromas šeimoje
Perinatalinė anamnezė ??
Kontroliuojami
Arterinė hipertenzija
Širdies ritmo sutrikimai
Hipercholesterolemija / dislipidemija
Cukrinis diabetas
Nutukimas
Mažas fizinis aktyvumas
Rūkymas, alkoholio vartojimas
Galvos smegenų trauma
Išsimokslinimas
Socioekonominė padėtis

Nustačius LKS ar demenciją
• Pacientai, kuriems diagnozuojamas LKS, yra priskiriami
demencijos padidintos rizikos grupei.
• Visi pacientai su LKS turi būti reguliariai tiriami dėl
kognityvinių funkcijų sutrikimų progresavimo ir
demencijos išsivystymo.
• Adekvati priežiūra.
• Tikslas – išsaugoti savarankiškumą bei pagerinti
gyvenimo kokybę.

Demencijos prevencija
• Epidemiologiniais duomenimis patvirtintos
pagrindinės prevencijos strategijos:
– Kardiometabolinių rizikos veiksnių šalinimas.
– Neuronų rezervų didinimas.
– Nervų sistemos apsauga.

Kraujagyslinių rizikos veiksnių kontrolė
• Hipertenzija:
– Syst-Eur study (Forette eta al., Lancet, 1998)
– PROGRESS Study (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study,
Lancet, 2001)
– SCOPE Study (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly,
Int Conf ADAD, 2002)
• Hiperlipidemija (Rockwood et al., Arch Neurol, 2002)
• Prieširdžių virpėjimas.
• Cukrinis diabetas.
• Rūkymas.
Snowdon et al, JAMA (1997), vol. 277, 813-817

Mityba
• Viduržemio jūros dieta, didesnis žuvies, polinesočiųjų RR kiekis,
vaisiai, daržovės – mažina oksidacinį stresą.
• Sočiosios RR, metalų pėdsakai maiste – didesnė demencijos rizika.

Neuronų rezervų didinimas
• Aktyvus kognityvinis funkcionavimas.
• Fizinis aktyvumas.
• Socialinė veikla.
Dalyvavimas įvairioje veikloje demencijos riziką
per 6 m. sumažina 50 proc. (RR = 0,54–0,58)
(Wang et al 2002).

Atminties gerinimas
• Acetilcholinesterazės inhibitoriai: donepezilis
rivastigminas galantaminas.
• Memantinas.
• Standartizuoto ginkmedžio preparatai:
– Gerina kognityvines funkcijas;
– Apsaugo nuo demencijos progresavimo;
– Padeda išsaugoti savarankiškumą sergant demencija;
– Padeda kontroliuoti elgesio ir psichikos sutrikimus sergant
demencija.

Gydytojo specialisto funkcijos
• Gydytojas specialistas turėtų numatyti reguliarias vizitacijas,
kurių tikslai yra:
– Įvertinti pažinimo, emocinius, elgesio simptomus ir funkcinę būklę.
– Įvertinti gydymo indikacijas ir sekti medikamentinio bei
nemedikamentinio gydymo poveikius.
– Užtikrinti gretutinių ligų ir demencijos komplikacijų nustatymą ir
tinkamą gydymą.
– Įvertinti slaugytojo naštą ir poreikius.
– Nustatyti pagalbos ir paramos šaltinius;.
– Nuolat konsultuoti pacientą ir slaugytoją sveikatos ir psichologiniais
klausimais, apie saugumo priemones bei vairavimo, teisės ir finansų
klausimais.
– Skirti tinkamas intervencijas pacientui ir slaugytojui (globėjui).

Į pacientą orientuota priežiūra
Nepriklausomumas
Pagarba
Orumas
Privatumas
Įgaliojimas
Kiekvienas ţmogus yra
unikalus
Pasirinkimo
galimybė
Vertybės
Pasitenkinimas
Demencija
Pirma pacientas, paskui liga

Mini-Mental State Examination (MMSE)
Demencijos klinikinė eiga
30
25
Ankstyva diagnozė
Simptomai: kognityvinė disfunkcija 92 proc.
Lengva-vidutinė
forma
Sunki forma
20
15
10
5
0
Diagnozė
Funkcinio nepriklausomumo praradimas 87 proc.
Elgesio problemos 79 proc.
Patekimas į slaugos namus
Mirtis
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Laikas metais

Kasdienės veiklos sutrikimas - 87
proc. pacientų ir kartais pirmiau
išryškėja, nei atminties
sutrikimai!
Įvertinimas: Instrumentinės
kasdienės veiklos anketa (IKVA)
De Lepeleire et al., 2004
Barberger-Gateau et al., 1992

Naudojimasis telefonu
1. Naudojasi telefonu savo iniciatyva (susiranda telefono numerį, jį
surenka ir pan.)
2. Skambina keliais gerai žinomais numeriais
3. Atsiliepia į skambučius, bet pats neskambina
4. Visai nesinaudoja telefonu
Apsipirkimas
1. Viską perka savarankiškai
2. Savarankiškai nusiperka smulkius daiktus
3. Reikalinga pagalba bet kuriems pirkiniams
4. Visiškai nesugeba apsipirkti
Maisto gaminimas
1. Planuoja, gamina ir patiekia maistą savarankiškai
2. Paruošia maistą, jei pateikti atskiri komponentai
3. Pašildo, patiekia ir ruošia maistą, bet neįvairų
4. Maistas turi būti pagamintas ir patiektas
Namų priežiūra
1. Rūpinasi namais vienas ar retai reikia pagalbos (sunkus darbas ir kt.)
2. Atlieka lengvus kasdieninius darbus kaip indų plovimas, lovos klojimas
3. Atlieka lengvus kasdieninius darbus, bet negali palaikyti pakankamos
švaros
4. Reikalinga pagalba atliekant visus namų ruošos darbus
5. Nedalyvauja jokiuose namų ruošos darbuose
Taškai
1
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
0

Skalbimas
1. Asmeninius skalbinius išsiskalbia pats
2. Skalbia smulkius daiktus, skalbia kojines ir panašiai
3. Viską skalbia kiti
Judėjimo būdas
1. Keliauja be kitų pagalbos visuomeniniu transportu ar pats vairuoja
automobilį
2. Susiorganizuoja kelionę taksi, bet nesinaudoja visuomeniniu transportu
3. Keliauja visuomeniniu transportu su palydovu
4. Kelionės apsiriboja taksi ar automobiliu su palydovu
5. Visiškai nekeliauja
1
1
0
1
1
1
0
0
Medikamentų vartojimas
1. Atsakingas už vaistų vartojimą tinkamomis dozėmis ir tinkamu laiku
2. Atsakingas, jei medikamentai iš anksto paruošti atskiromis dozėmis
3. Neatsakingas už savo medikamentų naudojimą
Finansiniai sugebėjimai
1. Finansinius reikalus tvarko savarankiškai (apmoka sąskaitas, moka
mokesčius, eina į banką)
2. Sugeba susitvarkyti su kasdieniniais pirkiniais, bet reikia pagalbos
tvarkant stambesnius pirkinius
3. Nesugeba tvarkytis su pinigais
Maksimalus balų skaičius 8
1
0
0
1
1
0
Balai

Pagalba kasdienėje veikloje
• Planuojant kasdienę veiklą svarbu pasitelkti bendravimo
strategijas: aiškios, vienpakopės instrukcijos, neverbalinės
nuorodos ir pan.
• Dirbant nepamiršti, kad dirbama su pagyvenusias žmonėmis,
ne dėl jų ar už juos.
• Jei ligos pradžioje užtenka sergančiajam priminti atlikti
užduotis, vėliau - padėti pradėti atlikti veiksmą, o toli
pažengusiosiose ligos stadijose – jau ir padaryti.
• Leisti kiek įmanoma daugiau viską atlikti pačiam pacientui -
didėja paciento savarankiškumas, pasitenkinimas savo
sugebėjimais.
• Dienos planavimas.
• Užsiėmimų organizavimas.
Macijauskienė, 2008

Užimtumas

Įgūdžių palaikymas

Vairavimas sergant demencija?

Vairavimas
• Dėl demencijos nukenčia vairavimo įgūdžiai, o neleidžiant vairuoti pagilėja
nepriklausomumo praradimas.
• Sergant AL liga pirmais metais po diagnozės avarijų skaičius panašus kaip ir
bendroje populiacijoje, tačiau didesnis nei sveikų vyresnio amžiaus
asmenų grupėje ir metams bėgant didėja.
• Nesaugaus vairavimo požymiai: avarinė situacija buvusi 1-5 m. pats riboja
vairavimą; agresyvus ar impulsyvus elgesys; globėjai ar slaugytojai pastebi
nesaugų vairavimą; MMSE balai

Finansiniai sugebėjimai
• Finasiniai sugebėjimai sutrinka gana anksti:
– Nėra specifinio instrumento šiam sutrikimui nustatyti.
– Nesugeba atlikti įprastinių operacijų.
– Pažeidžiamumas ir išnaudojimo galimybė.
• Rekomendacijos:
– Informuoti pacientą ir šeimos narius.
– Paklausti, kaip pacientas tvarko piniginius reikalus.
– Vengti grynų pinigų operacijų.
– Bankinės operacijos: tiesioginis nuskaitymas nuo sąskaitos, apsauga
nuo išeikvojimo, sąskaitos tvarkymas pagal įgaliojimą, elektroninė
bankininkystė.
– Piniginius reikalus tvarko įgaliotas asmuo.
Martin et al., 2008
Tribel et al., 2009
Griffith et al., 2003
Okonkwo et al., 2006
Widera et al., 2011

Balsavimas
• Didžiausias aktyvumas balsuojant – 65 -74 metų asmenys.
• Iki 60 proc. sergančiųjų demencija išlieka aktyvūs balsuotojai
(priklausomai nuo demencijos formos 77 vs 37 vs 18 proc.).
• Nėra sukurta instrumento balsavimo pajėgumui įvertinti.
• Lietuvoje nėra apribojimų balsuojant.
• Rekomendacijos:
– Lengva demencija sergantys išsaugo balsavimo funkciją, tačiau jiems
prireikia globėjų pagalbos.
– Slaptas balsavimas apsaugo nuo prievartinio pasirinkimo.
– Balsavimas paštu.
Karlawish et al., 2004
Ott et al., 2003

Valgio gaminimas
• Gebėjimai gaminti maistą sutrinka anksti.
• Dėl užmaršumo, išsiblaškymo dažnesni sužeidimai, nudegimai,
gaisrai.
• Rekomendacijos:
– Virtuvėje paslėpti tuos prietaisus ir įrankius, kurie gali būto potencialiai
pavojingi (peiliai, trintuvės, smulkintuvai, pjaustyklės ir pan.) ir kurias
ligonis nebemoka naudotis.
– Maistą šildyti naudojant mikrobangų krosneles, duodant aiškias
instrukcijas.
– Naujų įrenginių naudojimas geriau įsisavinimas, kuo ankstesnėje
demencijos stadijoje apmokysime pacientus.
– Įrengti gaisro ir dūmų detektorius.
Macijauskienė, 2008
De Lepeleire et al., 2004

Klajojimas ir pasimetimas
• Apie 65 proc. sergančiųjų demencija linkę pasimesti.
• Sergantys demencija pasiklysta net ir gerai žinomose
vietose, namuose.
• Didėja mirties rizika.
• 91 proc. mirusių pasimetusių pacientų buvo rasti
miškuose, laukuose, vandenyje (22 proc. nuskendę),
apleistuose transporto priemonėse.
Rowe, Glover, 2001
Koester, 1998
Rowe, Bennett, 2003
Rowe, 2003
Rowe et al., 2004

• Rekomendacijos:
Klajojimas ir pasimetimas
– Ten, kur draudžiam eiti, pažymėti dideliais, aiškiais draudžiančiais
ženklais (pvz., stop, neiti, eiti draudžiama).
– Kambario duris pažymėti aiškiais ženklais (lentelė su vardu, nuotrauka
ar koks nors asmeninis daiktas).
– Įrengti papildomas išorinių durų spynas netipinėse vietose - labai
aukštai ar žemai (apsaugoti nuo išėjimo į lauką).
– Kiemas turi būti aptvertas, užrakintas.
– Langai turi būti su saugiu atsidarymo mechanizmu, ribojančiu pilną
lango atsidarymą.
– Paslėpti daiktus, galinčius paskatinti eiti į lauką, t.y. paltus, batus,
rankines ir pan.
– Įrengti sistemą, garsiniu signalu perspėjančią apie atidaromas laukujes
duris.
– Pacientas turi turėti identifikacinę kortelę.
– Nuotolinė priežiūra.
– Jei pacientas pasimetė paiešką skelbti nedelsiant!
Rowe, Glover, 2001
Koester, 1998
Rowe, Bennett, 2003
Rowe, 2003
Rowe et al., 2004
Macijauskienė, 2008

Aplinkos pritaikymas

Aliarmo sistema

Griuvimai
• Demencija sergantys dvigubai dažniau patiria
šlaunikaulio lūžimus.
• Rekomendacijos:
– Laiptų pakopų kraštus pažymėti kontrastinga spalva, laiptų turėklai turi
būti tvarkingi, tinkamame aukštyje.
– Laiptų aikštelės turi turėti apsaugines tvoreles.
– Vengti mažų, slystančių kilimėlių ant grindų.
– Patalpos pakankamai erdvios, su stabiliais baldais, išdėstytais tinkamu
kampu bendrauti.
– Įrengti pasilaikymo turėklus koridoriuje, vonioje, tualete.
– Kompensuoti sensomotorinį deficitą.
– Stabilumą palaikantys įtaisai.
– Šlaunikaulių apsaugos.
– Vengti benzodiazepinų.
Guo et al., 1998
Macijauskienė, 2008

Šlaunikaulių apsaugos

Naudojimasis tualetu
• Rekomendacijos:
– Tualeto ir vonios duris nudažyti išsiskiriančia spalva (kad būtų lengviau
jas rasti).
– Tualeto bei vonios kambario duris rekomenduojama pažymėti labai
aiškiomis nuorodomis: tiek klasikiniais simboliais, tiek užrašyti žodį
„tualetas“.
– Užtikrinti, kad kelyje iki tualeto nėra jokių kliūčių.
– Tualeto ir vonios kambario duris palikti praviras, kad sergantysis
žinotų, kad viduje nieko nėra.
– Tualeto dangtis turi būti kontrastingos, skirtingos nei grindų spalvos.
– Jei sergantysis prašosi į tualetą, priminti, kur jis yra arba palydėti.
– Jei reikia, pastatyti kėdę-tualetą.
– Supaprastinti aprangą.
– Jei atėjęs į tualetą nebežino ką daryti, tada reikėtų vadovauti pacientui
parastomis instrukcijomis, pvz., „nusimaukite kelnes“, „nusimaukite
apatines kelnes“, „sėskitės“ ir pan.
– Ėjimas į tualetą pagal priminimą.
Macijauskienė, 2008

• Rekomendacijos:
Orientacijos palaikymas
– Didelis laikrodis (nerekomenduojami skaitmeniniai laikrodžiai),
kalendoriai su didelėmis ir aiškiomis raidėmis su nurodyta data ir
savaitės diena, dienos-nakties kalendorius.
– Rašytinės instrukcijos ir užrašai su pavadinimais ant daiktų, pvz.,
ant virtuvės reikmenų (primena pamirštus daiktų pavadinimus).
– Sieninė žinučių lenta, skirta verbalinėms ir vizualinėms žinutėms,
pvz., „ laikas gerti vaistus“.
– Užrašai (rašytinė informacija) turėtų būti parašyti juodai baltame
ar geltoname fone.
– Daiktų ieškiklis – prietaisas-dėžutė su dažniausiai nerandamų
daiktų paveiksliukais, pavyzdžiui, raktai, piniginė, pensininko
pažymėjimas ir pan.
– Automatinė vaistų priminimo „karuselė“ .
Macijauskienė, 2008

Vaistų dėžutė

Fotofonas

Dienos – nakties laikrodis

Seni filmai

Daiktai - prisiminimai

Higienos problemos
• Asmens higienos palaikymas reikalauja gerų įgūdžių, tad
blogėjant atminčiai ir suvokimui tampa sudėtingas dalykas.
• Paprasčiausias dantų valymas yra sudėtingas veiksmas: reikia
prisiminti.
• Kai kurios veikos gali tapti potencialia pavojingos – skutimasis,
nagų karpymas.
• Ligos pradžioje užtenka sergančiajam priminti, palikti rašytines
instrukcijas, vėliau tenka daryti kartu ar už sergantįjį.
• Atliekantt higienos procedūras gali pasireikšti:
– Priešiškumas (pvz.: stengiasi pasprukti iš vonios kambario);
– Žodžiais išreikšta ažitacija (verksmas, dejavimas);
– Verbalinė ar psichinė agresija (keikimasis, mušimasis, stumdymasis).
Dougherty, Long, 2003
Dunn et al., 2002
Macijauskienė, 2008

Higienos palaikymas
• Rekomendacijos:
– Sukurti rutiną!
– Pacientą reikia įkalbinėti maudytis, o ne versti, jokiu būdu nespausti,
nes tai gali didinti agresijos riziką.
– Užtikrinti privatumą, uždarant duris , kai pacientas persirenginėja.
– Sutrumpinti laiką, kurio metu metu pacientas perrenginėjamas, jei tai
sukelia agresiją.
– Užtikrinti, kad pacientas jaustųsi patogiai ir šiltai aprengtas vežamas į
vonios kambarį, jei įmanoma leisti eiti pačiam.
– Įsitikinti, kad vonios kambarys pilnai paruoštas iki atvykstant ligoniui.
Visa turi būti šilta, įskaitant vandenį, patalpą, rankščluosčius, antklodę.
– Jei vandens tekėjimas sukelia agresiją, vonią pripildyti vandeniu iki tol,
kol atvyksta pacientas.
– Jei nustatoma, jog maudymas išprovokuoja skausmo atsiradimą, 30-40
min. prieš maudant skirti nuskausminančius vaistus. Dougherty, Long, 2003
Dunn et al., 2002
Nov;28(11):6-13.
Macijauskienė, 2008

Neuropsichiatriniai sutrikimai, sergant
Alcheimerio liga
Demencija su Lewy
kūneliais
Kraujagyslinė
demencija
Frontotemporalinė
demencija
demencija
Nuotaika Elgesys Psichozės simptomai
Apatija, depresija, Sujaudinimas, Haliucinacijos,
nerimas
valgymo sutrikimai kliedesiai, euforija
Depresija
Depresija
Euforija, nerimas,
savižudiškos
mintys,
apatija
Neapgalvotas
elgesys,
verkimas
Netinkamas elgesys,
sujaudinimas,
valgymo sutrikimai,
užsispyrimas,
hiperseksualumas
Haliucinacijos,
kliedesiai
Haliucinacijos,
kliedesiai
Parkinsono liga Depresija, nerimas Haliucinacijos,
kliedesiai
Macijauskienė, 2008
91 proc. atvejų stebima bent viena elgesio problema, o 50 proc. – 4 ar
daugiau.

Ūmi pradžia
• Pradžia staigi, dažniausiai delyras išryškėja per kelias valandas ar dienas.
• Reikalingas kitas asmuo, kuris galėtų patvirtinti ligos pradžią ir eigą.
Kintanti eiga
• Per 24 valandas simptomai gali išnykti ir atsirasti, kisti jų sunkumas.
• Būdingi prašviesėjimo laikotarpiai.
Dėmesio sutrikimas
• Sunku sutelkti dėmesį, jį išlaikyti ir perkelti.
• Sunku palaikyti pokalbį ar vykdyti paliepimus.
Padrikas mąstymas
• Padrika, nerišli ir nenuosekli kalba.
Padrikas ar nereikšmingas pokalbis, neaiški kalba ar minčių šuoliai.
Pakitusi sąmonė
• Sąmonės pritemimas.
Klinikiniai delyro požymiai (1)

Klinikiniai delyro požymiai (2)
Pažinimo funkcijų sutrikimas
• Dauginis ar visiškas pažintinių funkcijų sutrikimas (orientacijos, atminties ir
kalbos sutrikimas)
Suvokimo sutrikimas
• 30 proc. pacientų būna iliuzijų ir haliucinacijų.
Psichomotorinis sutrikimas
Psichomotoriniai delyro tipai
• Hiperaktyvus
• Hipoaktyvus
• Mišrus

Klinikiniai delyro požymiai (3)
Sutrikęs miego ir budrumo ciklas
• Tipiški miego ciklo sutrikimai.
• Mieguistumas dienos metu, nemiga naktį, nutrūkstantis miegas ar
visiškas miego ciklo pasikeitimas.
Emociniai sutrikimai
• Šiurkštumas, vulgarumas.
• Protarpiniai, laikini simptomai: baimė, paranoja, nerimas,
depresija, dirglumas, apatija, pyktis ir euforija.

Teisiniai aspektai
• Dėl administracinių ir humanistinių priežasčių gydytojai stengiasi
sušvelninti delyro diagnozę:
• F03 Nepatikslinta demencija.
• F06.7 Lengvas kognityvinis sutrikimas.
• F06.9 Nepatikslintas psichikos sutrikimas dėl galvos smegenų pažeidimo,
disfunkcijos ir somatinės ligos.
• F07.8 Kiti organiniai asmenybės ir elgesio sutrikimai dėl galvos smegenų ligos,
pažeidimo ir disfunkcijos.
• Dėl paciento susijaudinimo, pavojingumo sau, aplinkiniams ar
turtui, tenka spręsti priverstinio gydymo klausimus.
• Dėl paciento ilgalaikio sąmonės ir kognityvinių funkcijų sutrikimo
tenka spręsti jo veiksnumo klausimus.
• Gydytojai ekspertai vertina somatinę ir psichinę būseną, o
sprendimus dėl veiksnumo ir teisnumo priima teismas
• Dėl būsenos polimorfiškumo apie tai būtina nedelsiant pranešti
artimiesiems.
• Dokmentuoti!
Bunevičius, Dembinskas, 1997
Rudolph et al., 2007
Maclullich et al., 2009

Elgesio ir psichikos sutrikmų korekcija
• Nefarmakologiniai metodai
• Farmakologiniai metodai
Atipiniai neuroleptikai:
– Privalumai: Sumažina sujaudinimą ir psichozės simptomus
– Trūkumai: Alcheimerio ligos atveju didesnė insulto rizika, gali sukelti stiprią jautrumo
neuroleptikams reakciją, sergant demencija su Lewy kūneliais, aspiracijos rizika, ilgina QT
intervalą, torsades de pointes
Vaistai demencijos gydymui
– Cholinesterazės inhibitoriai yra veiksmingi apatijos ir nuotaikų sutrikimų gydymui.
– Memantinas gali sumažinti sujaudinimą.
– Egb 761 sumažina sujaudinimą ir psichozės simptomus.
Antidepresantai
– Sumažina depresiją ir emocinį labilumą.
Benzodiazepinai
• Nerekomenduojama asmenims, sergantiems demencija!
• Paradoksinės reakcijos.
• Išryškina sąmonės ir psichikos sutrikimus, slopina kvėpavimą, sukelia griuvimus.
• BZD tinka abstinencinio delyro prevencijai. Macijauskienė, 2008
Reingardienė, Zinkevičiūtė, 2008

Neuroleptikai delyro gydymui
• Tik psichozės simptomų mažinimui.
• Etalonas – haloperidolis:
• Mažina psichozės simptomus, ramina, neslopina kvėpavimo) – p/o, i/v,
i/m.
• Dozė – 20 mg/p (retai – daugiau).
• 0,5-1 mg ar 5 mg kas 15-20 min. ar 4-6-12 val.
• Alternatyva – risperidonas, olanzapinas, kvetiapinas,
ziprasidonas.
• Nutraukti kiek galima greičiau, mažinti dozes.
Chevrolet, Jolliet , 2007
Ely, 2005
Cole et al., 2002

Ne visada antipsichotikai veiksmingi
Gydymui nepasiduoda:
• Klajojimas, pasimetimas.
• Bandymai išeiti.
• Žingsniavimas.
• Nerimastingumas.
• Nesirūpinimas asmens higiena.
• Atsargų kaupimas.
• Daiktų ar drabužių pasisavinimas, vogimas.
• Kambarių (gyvenamųjų patalpų) supainiojimas.
• Trikdantys garsai ar kalba.
• Nevalgomų dalykų valgymas.
• Netinkamas apsirengimas/nusirenginėjimas.
• Sutrikęs šlapinimasis/tuštinimais.
Macijauskienė, 2008

Nesaugus lovos atribojimų
naudojimas

Saugus lovos atribojimų naudojimas

Fiksavimo priemonės

Fiksavimo priemonės

Fiksavimo priemonės

Fiksavimo priemonės

Fiksavimo priemonės

Fiksavimo priemonės

Rankų apsauga

Paliatyvi pagalba
• Paliatyvi pagalba sergant demencija skiriasi nuo kitų būklių,
kurioms progresuojant taip pat reikalinga paliatyvi pagalba.
• Intensyvios paliatyvios pagalbos poreikį sergantiems
demencija galima prognozuoti remiantis šiais kriterijais: toli
pažengusi demencija, gretutinių ligų ir komplikacijų
anamnezė, nesavarankiškumas kasdienėje veikloje.
• Blogos prognozės žymenys:
– Visiškas priklausomumas kasdienėje veikloje, nesugeba atlikti 5 žodžių
testo.
– Medicininės būklės: aspiracinė pneumonija, šlapimo takų infekcija,
sepsis, III-IV laipsnio pragulos, grįžtamasis karščiavimas po gydymo
antibiotikais, bloga mitybos būklė per paskutines 180 d. (10 proc. svorio netekimo, serumo
albuminas

Globėjų stresas
• Esant sunkiai AL ligai 50 proc. atvejų prireikia >10 val. priežiūros per
dieną.
• Globėjai dažniau būna blogesnės sveikatos.
• Demencija sergančiųjų slaugymas gali būti sunkesnis nei suaugusio
žmogaus su fizine negalia slauga dėl šių aspektų:
– Su demencija susiję elgesio problemos, dezorientacija ir asmenybės
pasikeitimas.
– Padidėjęs priežiūros poreikis ir dėl to laisvo laiko trūkumas.
– Globėjo izoliavimasis dėl sergančiojo keliamų problemų.
– Ribotas sergančiojo demencija gebėjimas išreikšti dėkingumą ir dėl to
įkvėpimo globai stoka.
– Progresuojančiai blogėjanti ligonio būklė, dėl ko nebelieka tikėtinų teigiamų
globėjo indėlio rezultatų ateityje.
Macijauskienė, 2008

Pagalba artimiesiems
• Psichologinės intervencijos.
• Edukacinės intervencijos.
• Paramos sistemos sukūrimas.
Macijauskienė, 2008

• Kauno Alcheimerio klubas
Organizacijos
Pašilės g. 26-4, Kaunas, tel: 8 37 35 37 78, el. paštas
jdanys@dtf.ktu.lt
• Lietuvos Alcheimerio ligos asociacija (LALA), Vliniaus Alcheimerio klubas
B. Sruogos 36-14, Vilnius, tel.: 85 276 79 40, el. paštas andruliene@alzheimer.lt,
www.alzheimer.lt
• Šiaulių miesto sergančiųjų Alcheimerio liga globėjų klubas
Sevastopolio g. 7-9, LT-78318 Šiauliai, tel. 8 41 524241, 8 610 16138
• Klaipėdos Alcheimerio klubas
el. paštas vilijakr@one.lt, tel. 8 682 20932
• Alytaus Alcheimerio Asociacija
Ligoninės g. 12, LT-62114 Alytus, tel. 8 315 56369, 8 699 19635

Integruota demencija sergančiųjų priežiūra
SLAUGYTOJAI, GLOBĖJAI
Problemų sprendimo įgūdžiai
Konsultavimas
Atokvėpio tarnyba
Paramos grupės
ŠEIMOS GYDYTOJAS
Įvertinti demencijos riziką
Gydyti modifikuojamas ligos priežastis
Nukreipti specialisto konsultacijai
Mokėti atpažinti su demencijos sidromu
susijusius elgesio ir psichikos sutrikimus
Skirti simptominį gydymą
KOMPLEKSINĖ
PAGALBA
EKSPERTŲ KOMANDA
Neurologas
Geriatras
Socialinis darbuotojas
Psichologas
FMR gydytojas
Gerontopsichiatras
Kardiologas
Ergoterapeutas
Kineziterapeutas
Logopedas
PACIENTO PRIEŢIŪRA
Savarankiškumo palaikymas
Saugumas
Medikamentinio režimo laikymasis
87

Pagyvenę žmonės,
sergantys demencija,
yra užmaršūs, bet
mes neturime leisti
jiems jaustis
pamirštiems...