Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams - Mokslinė ...
12.06.2013 • Views
Share Embed Flag

Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams - Mokslinė ...

Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams - Mokslinė ...

Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams - Mokslinė ...

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
e.library.lt

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

START NOW

ISSN 1392-527X<br />

www.medicine.lt<br />

Nr. 11 (123), 2005<br />

Kaina 6,50 Lt<br />

Prenumeratos kaina 5,95 Lt<br />

Prenumeratos tel. (8 37) 33 09 77<br />

<strong>Specializuotas</strong> <strong>leidinys</strong> <strong>gydytojams</strong> <strong>ir</strong> <strong>farmacininkams</strong><br />

Dovana<br />

prenumeratoriams!<br />

Kas 50-asis þurnalo<br />

egzempliorius laimingas –<br />

knyga „Populiariausios<br />

pasaulio dietos“!<br />

LIETUVOS<br />

MEDICINOS<br />

KRONIKA<br />

MËNESIO TEMA<br />

Privatus sveikatos<br />

draudimas – 6 p.<br />

LIGOS LIETUVOJE<br />

Vaikø otorinolaringologija – 8 p.<br />

MEDICINA<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

Lëtiniø ligø sukelta<br />

anemija – 17 p.<br />

Gastroezofaginio refliukso liga<br />

vaikø amþiuje – 30 p.<br />

KLINIKINË PRAKTIKA<br />

Vëþio þymenys – 43 p.<br />

SPECIALISTO PATARIMIA<br />

Vaikø karðèiavimas – 79 p.<br />

PSICHOLOGIJA<br />

Bûti nutukusiam <strong>ir</strong> laimingam<br />

ar atv<strong>ir</strong>kðèiai? – 87 p.<br />

FARMACIJA<br />

FARMACIJOS VERSLAS<br />

Nauji registruoti<br />

vaistiniai preparatai Lietuvos<br />

rinkoje – 99 p.

Ðiame numeryje skaitykite:<br />

REDAKCIJOS SVEÈIAS<br />

Saulius Ðabûnas: „Lyderio kelias – skatinti kolegas tobulëti“ .................................. 5<br />

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />

MËNESIO TEMA<br />

Privatus sveikatos draudimas: reali alternatyva vieninteliam<br />

finansavimo ðaltiniui – PSDF ................................................................................ 6<br />

LIGOS LIETUVOJE<br />

Vaikø otorinolaringologija: nuo restruktûrizacijos pokyèiø iki aukðèiausio<br />

lygio operacijø ....................................................................................................... 8<br />

AÐTRUS KAMPAS<br />

Sergantieji LOPL gali gyventi ilgiau ........................................................................ 11<br />

VISUOMENINËS ORGANIZACIJOS<br />

Internetinës technologijos Vilniaus Centro poliklinikoje ágauna pagreitá .............. 13<br />

SVEIKATOS PRIEÞIÛROS TEISË<br />

Nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø gavimas kitoje ES valstybëje narëje ... 14<br />

BE RECEPTO<br />

Vaistai, etika <strong>ir</strong> etiketas .......................................................................................... 15<br />

MEDICINA<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

Lëtiniø ligø sukelta anemija: literatûros apþvalga .................................................. 17<br />

Bradikardijos ávertinimas <strong>ir</strong> gydymas ..................................................................... 21<br />

Angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriø <strong>ir</strong> angiotenzino<br />

II receptoriø blokatoriø vartojimo tikslingumas prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimo atveju .. 25<br />

Galvos smegenø kraujotakos sutrikimø diagnostika <strong>ir</strong> gydymas ........................... 27<br />

Gastroezofaginio refliukso liga vaikø amþiuje ........................................................ 30<br />

Serotonino sindromas ............................................................................................ 32<br />

Tradicinis psoriazës gydymas vietiniais kortikosteroidais ..................................... 34<br />

Vaistiniø augalø bei jø preparatø <strong>ir</strong> cheminiø vaistø sàveika .................................. 36<br />

ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA<br />

Ankstyvos insulto diagnostikos svarba ................................................................... 38<br />

Depresijos diagnozavimas p<strong>ir</strong>minëje sveikatos prieþiûros grandyje ..................... 40<br />

Piktnaudþiavimas kai kuriais narkotiniais <strong>ir</strong> psichotropiniais preparatais ............. 41<br />

KLINIKINË PRAKTIKA<br />

Vëþio þymenys ........................................................................................................ 43<br />

Ðiuolaikinës iðvarþø operavimo galimybës ............................................................. 49<br />

KLINIKINIAI TYRIMAI – PRAKTIKAI<br />

β adrenoreceptoriø agonistai LOPL gydyti ........................................................... 52<br />

2<br />

KLINIKINIS ATVEJIS<br />

Krono ligos <strong>ir</strong> NVNU sukelto kolito diferencinë diagnostika ................................ 55<br />

ATSAKO SPECIALISTAS<br />

Gripo sezonas: Remantadins ® ............................................................................................................................................ 57<br />

MOKSLO PAÞANGA<br />

Psoriazë: nauji mokslo árodymai ............................................................................ 59<br />

Ü

2<br />

Ðiame numeryje skaitykite:<br />

Ü NAUJI VAISTAI<br />

Atopinio dermatito gydymas lokaliais imunomoduliatoriais .................................. 65<br />

INFORMACIJA APIE PREPARATÀ<br />

Lerkanidipinas sukelia maþiau kulkðneliø edemø nei kiti dihidrop<strong>ir</strong>idininiai<br />

kalcio kanalø blokatoriai ..................................................................................... 67<br />

Gydymo rosuvastatinu efektyvumas <strong>ir</strong> saugumas .................................................. 68<br />

INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />

Diseminuotos intravaskulinës koaguliacijos sindromas ........................................ 72<br />

PROBLEMOS IR SPRENDIMAI<br />

Ar racionalus trijø antitromboziniø vaistø derinys? ............................................... 77<br />

SPECIALISTO PATARIMAI<br />

Vaikø karðèiavimas .................................................................................................. 79<br />

Karðèiavimo gydymo ypatumai ............................................................................... 82<br />

MAISTAS IR SVEIKATA<br />

Dieta <strong>ir</strong> arterinis kraujo spaudimas: nauji árodymai .............................................. 84<br />

PSICHOLOGIJA<br />

Bûti nutukusiam <strong>ir</strong> laimingam ar atv<strong>ir</strong>kðèiai? – alternatyvus poþiûris<br />

á padidëjusá svorá ................................................................................................. 87<br />

NAUJIENOS IÐ RENGINIØ<br />

Lacidipinas slopina metabolinio sindromo pas<strong>ir</strong>eiðkimà ....................................... 89<br />

Pasaulio ðeimos gydytojø organizacija kvieèia LOPL gydyti taip,<br />

kad bûtø iðvengta paûmëjimø ............................................................................. 90<br />

LIETUVOS GYDYTOJAI INFORMUOJA<br />

Naujienos ið Prancûzijos ........................................................................................ 91<br />

MEDICINOS PASAULIO ÁVAIRENYBËS ............................................................... 92<br />

MOKSLINIØ ÞURNALØ APÞVALGA .................................................................... 93<br />

GYDYTOJO ETIKA<br />

„Áva<strong>ir</strong>ias dvasines krizes geriausiai gydo pilietiðkumas“ ........................................ 95<br />

FARMACIJA<br />

AKTUALIJOS<br />

Farmacijos rinkos analizë (2005 m. I–III ketv<strong>ir</strong>èiai) ............................................... 97<br />

FARMACIJOS VERSLAS<br />

Nauji registruoti vaistiniai preparatai Lietuvos rinkoje ......................................... 99<br />

Savikontrolës testas ............................................................................................... 76<br />

Testø atsakymai .................................................................................................... 102<br />

Informacija, medikø kalba .................................................................................... 101<br />

Skelbimai .............................................................................................................. 102<br />

LAIÐKAI, KONKURSAI<br />

Ið mano praktikos ................................................................................................. 104<br />

.<br />

menesinis <strong>leidinys</strong> Lietuvos<br />

medikams <strong>ir</strong> <strong>farmacininkams</strong><br />

(Monthly journal of clinical medicine<br />

for the physicians and pharmaceutists)<br />

Atsakingoji redaktorë Rima MATUZONIENË<br />

Lietuvos medicinos kronikos redaktorë Lina JURGAITIENË<br />

Redaktorë psichiatrijai <strong>ir</strong> psichologijai Solveiga BLAÞIENË<br />

REDAKCINË KOLEGIJA<br />

e. prof. p. dr. Romualdas BASEVIÈIUS, KMU<br />

doc. dr. Audra BLAÞIENË, VU<br />

doc. dr. Jurgis BOJARSKAS, KMU<br />

dr. Audrius BRËDIKIS, Beiloro medicinos koledþas, Teksas, JAV<br />

doc. dr. Valmantas BUDRYS, VU<br />

habil. dr. Robertas BUNEVIÈIUS, KMUK<br />

prof. habil. dr. Vida Marija ÈIGRIEJIENË, KMU<br />

prof. habil. dr. Rûta DUBAKIENË, VU<br />

doc. dr. Remigijus GARALEVIÈIUS, VU<br />

dr. V<strong>ir</strong>gilijus GRINIUS, KMU<br />

prof. habil. dr. Pranas GRYBAUSKAS, KMU<br />

doc. dr. Sabina JANÈIAUSKIENË, Lundo universitetas, Ðvedija<br />

prof. habil. dr. Danutë KALIBATIENË, VU<br />

doc. dr. Aleksandras KIBARSKIS, VU<br />

prof. habil. dr. Limas KUPÈINSKAS, KMU<br />

prof. habil. dr. Alvydas LAIÐKONIS, KMU<br />

prof. habil. dr. Vanda LIESIENË, KMU<br />

dr. Julius NEVERAUSKAS, VðÁ Neuromedicinos institutas<br />

prof. habil. dr. Antanas NORKUS, KMU<br />

prof. habil. dr. Alvydas PAUNKSNIS, KMU<br />

prof. habil. dr. Juozas PUNDZIUS, KMU<br />

doc. dr. Raimondas RADÞIÛNAS, KMU<br />

doc. dr. Vytautas RAZUKAS, VU<br />

doc. dr. Nijolë SAVICKIENË, KMU<br />

prof. Arvydas ÐEÐKEVIÈIUS, KMU<br />

prof. habil. dr. Povilas SLADKEVIÈIUS, Lundo universitetas, Ðvedija<br />

prof. habil. dr. Arûnas VALIULIS, VU<br />

prof. habil. dr. Remigijus ÞALIÛNAS, KMU<br />

dr. Regina ÞUKIENË<br />

Leidëjas Sveikatos <strong>ir</strong> medicinos informacijos agentûra<br />

D<strong>ir</strong>ektorius Vytenis LABANAUSKAS (8*698) 4 43 13<br />

Leidybos projektø vadovë Gabija GUDAITYTË (8*610) 0 73 05<br />

Reklamos vadybininkai: Violeta KUÈINSKIENË (8*610) 3 13 22<br />

Inga SIMAITIENË (8*610) 3 13 10<br />

Solveiga BLAÞIENË (8*610) 3 13 15<br />

Kalbos redaktorë Aurelija Graþina RUKÐAITË (8*37) 33 10 09<br />

Dizaineris-maketuotojas Romualdas LATVIS (8*37) 33 15 59<br />

Redakcijos adresas: Tv<strong>ir</strong>tovës al. 90A , LT-50185 Kaunas<br />

Biuras Vilniuje: J.Matulaièio a. 11-80<br />

El. paðtas: gydymo.menas@medicine.lt<br />

Puslapis internete: http://www.medicine.lt<br />

Redakcijos tel.: prenumerata (8*37) 33 09 77, (8*5) 237 52 14<br />

reklama (8*37) 33 10 09, (8*37) 33 15 59<br />

faksas (8*37) 33 15 34<br />

Vilniaus biuro tel. (8*5) 237 52 14<br />

Svarbu! Jeigu uþsiprenumeravote, taèiau nesulaukëte kurio nors leidinio<br />

numerio, praðome skambinti (8*37) 33 10 09.<br />

Ðiame þurnale pateikta informacija sk<strong>ir</strong>iama TIK specialistams.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.<br />

Redakcijos nuomonë nebûtinai sutampa su straipsniø autoriø nuomone.<br />

Uþ reklamos turiná <strong>ir</strong> kalbà redakcija neatsako.<br />

Spausdino UAB „ARX Baltica“, Kaunas

REDAKCIJOS SVEÈIAS<br />

SAULIUS ÐABÛNAS:<br />

„Lyderio kelias –<br />

skatinti kolegas tobulëti“<br />

Redakcijos sveèias – UAB „AstraZeneca Lietuva“ generalinis d<strong>ir</strong>ektorius<br />

Saulius ÐABÛNAS<br />

UAB „AstraZeneca Lietuva“ – nuolat auganti kompanija, viena farmacijos sektoriaus lyderiø. Kokie ámonës <strong>ir</strong> Jûsø, kaip vadovo, uþdaviniai<br />

ateinanèiais metais?<br />

Aplinka nuolat kinta, taèiau pagrindiniai vadovo tikslai – tie patys: vesti komandà á prieká <strong>ir</strong> pasiekti geriausiø ámanomø rezultatø. Bet kuri<br />

verslo organizacija siekia pelno, taèiau jis yra tik priemonë atstumui nuo taðko A iki taðko B áveikti, tarsi degalai automobiliui. „AstraZeneca<br />

Lietuva“ veiklos prasmë – sudaryti sàlygas mûsø ðalyje diegti naujausius gydymo metodus <strong>ir</strong> vaistus. Turime fantastiðkà galimybæ padëti þmonëms.<br />

Sëkmingai d<strong>ir</strong>bame onkologijos, pulmonologijos, gastroenterologijos, psichiatrijos srityse. Tikime, kad du nauji kardiologijos srities vaistai padës<br />

iðsilaikyti ðio rinkos sektoriaus lyderiais <strong>ir</strong> ateinanèiais metais.<br />

Ir toliau sieksime sparèiai augti. Vadovo pareiga ðiame kelyje – uþtikrinti efektyvø darbà bei sàlygas darbuotojams tobulëti, d<strong>ir</strong>bti „su ugnele“,<br />

jauèiant, kad jø darbas yra vertinamas <strong>ir</strong> prasmingas.<br />

Kaip, kokiomis priemonëmis <strong>ir</strong> kokiomis vertybëmis vadovaujantis pasiekiama lyderio pozicija?<br />

Siekis bûti geriausiam skatina nuolat tobulëti. Ilgalaikë darbo sëkmë <strong>ir</strong> pripaþinimas pasiekiami tik turint vertybiø pagrindà. Mûsø kompanijoje<br />

itin vertinamas sàþiningumas <strong>ir</strong> dorumas. Toleruojame áva<strong>ir</strong>ias nuomones <strong>ir</strong> net klaidas, jeigu jos nebuvo aplaidumo pasekmë, bet negalime sau<br />

leisti nesàþiningumo <strong>ir</strong> nedorumo.<br />

Vadovas turi bûti pavyzdys tiek sprendþiant strateginius klausimus, tiek kasdienëse situacijose. Jis negali sau leisti nieko, kas neleistina eiliniam<br />

darbuotojui. Protingas vadovas á komandà kvieèia stiprias asmenybes.<br />

Vadovui reikia matyti save tarsi veidrodyje <strong>ir</strong> paèiam aktyviai klausti darbuotojø, kà jie apie já mano, kaip vertina jo darbà. Mane þavi tai, kad<br />

„AstraZeneca Lietuva“ þmonës dràsiai pasako, pavyzdþiui, taip: „Að manau, kad, bûdamas vadovas tam tikru atveju galëjai pasielgti <strong>ir</strong> kitaip…“.<br />

Apie problemas kalbame labai atv<strong>ir</strong>ai, kritiðkai, be pykèio <strong>ir</strong> skatindami vieni kitus tobulëti. Manau, kad kiekvienas þmogus, nepaisant jo pareigø,<br />

paþiûrø ar nuomonës (kuri gali visiðkai sk<strong>ir</strong>tis nuo mano nuomonës), yra vertas pagarbos. Vieni nuo kitø nieko neslepiame, <strong>ir</strong> tai yra viena ið<br />

stipriøjø mûsø kompanijos pusiø.<br />

Geru vadovu ne gimstama, o tampama. Geras vadovas mokosi nuolat. Ðiø studijø esmë – kuo geriau paþinti save, matyti savyje tai, kas<br />

tobulintina, nuolat keistis <strong>ir</strong> lavintis. Tik toká lyderá pas<strong>ir</strong>enka ilgalaikë sëkmë, t.y. taip lyderis renkasi sëkmæ!<br />

Kokius savo pasiekimus laikote svarbiausiais? Kokià asmeninæ pat<strong>ir</strong>tá laikote vertingiausia?<br />

Beveik prieð ðeðerius metus pradëjau d<strong>ir</strong>bti kompanijoje „AstraZeneca“, tuomet – nedidelëje ámonëje. Dabar esame vieni ið rinkos lyderiø.<br />

Visuomet pasitikëjau <strong>ir</strong> pasitikiu darbuotojais. Mums pavyko sukurti organizacijà, kurioje atv<strong>ir</strong>ai bendraujama, kurioje vertinamas dorumas <strong>ir</strong><br />

sàþiningumas, kurioje þmogus, jo nuomonë bei poþiûris yra svarbiausios vertybës. Visa tai laikau savo didþiausiu pasiekimu.<br />

Nors tobulumui ribø nëra, galiu dþiaugtis tuo, kas pasiekta. Man bûtø sudëtinga keisti darbà <strong>ir</strong> palikti, pavadinsiu, svajoniø kompanijà!<br />

Kokie etiniai medicinos <strong>ir</strong> farmacijos verslo aspektai, Jûsø nuomone, yra aktualiausi ðiuo metu?<br />

Asmeninës ar naudos kompanijai siekis jokiu bûdu negali bûti nesàþiningumo ar kitos su etikos normomis nederanèios veiklos pate isinimas.<br />

Manau, kad posakis „visi taip daro, <strong>ir</strong> að taip pat elgiuos“ sàþiningame <strong>ir</strong> etiðkame versle nepriimtinas. Antra, jeigu taip galvotø bei elgtøsi visi,<br />

neramu <strong>ir</strong> pagalvojus apie pasekmes. Mûsø verslas <strong>ir</strong> veikla ypaè atsakingi, nes daro átakà þmoniø sveikatai <strong>ir</strong> gyvybei. Tiek farmacijos ámoniø<br />

atstovai, tiek gydytojai turi suprasti, kad dalyvauja sprendþiant pacientø likimus, <strong>ir</strong> turi naudotis tik pagrista, moksliðkai patv<strong>ir</strong>tinta informacija.<br />

Mes, kaip <strong>ir</strong> kolegos, atstovaujantys kitoms didþiosioms farmacijos kompanijoms, þinome, kad etiðkas verslas yra perspektyvus. Geras jausmas,<br />

kai þinai, jog ðioje srityje gali rodyti pavyzdá. Tikiu, kad ilgainiui Lietuvoje besielgianèiø „kaip iðeina“ bus vis maþiau.<br />

Kokiø, Jûsø nuomone, reikia sveikatos prieþiûros politikos sprendimø valstybës lygiu?<br />

Pasigendame atsakomybës <strong>ir</strong> toliaregiðkumo priimant sprendimus. Reforma uþsitæsë. Puikûs jauni specialistai iðvyksta á kitas ES ðalis. Kas<br />

gydys mus <strong>ir</strong> mûsø vaikus ateityje? Vienas esminiø Lietuvos sveikatos prieþiûros sistemos trûkumø yra nepakankamas finansavimas. Daþniausiai<br />

manoma, kad tereikia iðleisti numatytas lëðas, kai kurioms „kritinëms“ sritims dar pridëti, o kitais metais – gal bus kita valdþia, ji <strong>ir</strong> spræs. Tokia<br />

schema savaime programuoja nesëkmes. Reikëtø investicinio poþiûrio: diegti ðiuolaikinius gydymo metodus <strong>ir</strong> taip siekti geresnio visuomenës<br />

sveikatingumo. Taupymas sveikatos srityje nëra tinkama strategija. Reikëtø konkreèiose srityse uþsibrëþti sveikatingumo tikslus, ávertinti, kiek reikia<br />

resursø, <strong>ir</strong> investuoti. Ilgalaikës perspektyvos poþiûriu valstybei tai apsimoka.<br />

Ko palinkëtumëte kolegoms <strong>gydytojams</strong> <strong>ir</strong> <strong>farmacininkams</strong>?<br />

Labiausiai linkiu optimizmo <strong>ir</strong> geros valios. Tik kartu d<strong>ir</strong>bdami mes galime pasiekti geriausiø rezultatø <strong>ir</strong> pozityviø permainø sveikatos<br />

prieþiûros srityje.<br />

Tegul Naujieji metai atneða ne tik naujas viltis, bet <strong>ir</strong> realø gyvenimo pagerëjimà. Daug dþiaugsmo, santarvës <strong>ir</strong>, svarbiausia, sveikatos.<br />

Kalbëjosi Danguolë Andrijauskaitë<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS<br />

5

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />

6<br />

MËNESIO TEMA<br />

Privatus sveikatos draudimas:<br />

reali alternatyva vieninteliam finansavimo<br />

ðaltiniui – PSDF<br />

2005 m. liepos mënesá Seimas pritarë Sveikatos reikalø komiteto p<strong>ir</strong>mininkës Dangutës<br />

Mikutienës pateiktam Pelno mokesèio ástatymo 26 straipsnio pakeitimo ástatymo projektui.<br />

Minëto Pelno mokesèio ástatymo 26 straipsnio pakeitimo ástatymo ágyvendinimas paskatins<br />

gyventojus dalyvauti sveikatos prieþiûroje darbdavio lëðomis nustatant, kad draudimo<br />

ámokos darbuotojø naudai uþ papildomà savanoriðkà sveikatos draudimà, kai draudimo<br />

objektas yra apdraustojo sveikatos prieþiûros paslaugø apmokëjimas, prisk<strong>ir</strong>iamas<br />

ribojamø dydþiø leidþiamiems atsiskaitymams, kaip <strong>ir</strong> darbuotojø naudai mokamos gyvybës<br />

draudimo ámokos <strong>ir</strong> ámokos á dalyviø pensijø sàskaitas pensijø fonduose. Kitas realus<br />

planuojamas þingsnis turëtø bûti 2006 m. treèiàjá ketv<strong>ir</strong>tá startuosiantis savanoriðkasis<br />

sveikatos draudimas Lietuvoje.<br />

SEIMAS SUDARË GALIMYBES<br />

SAVANORIÐKOJO SVEIKATOS<br />

DRAUDIMO PLËTRAI<br />

Atkreiptinas dëmesys, kad darbdaviø draudimo<br />

ámokø mokëjimas ið pelno stabdë papildomo<br />

sveikatos draudimo produkto plëtrà ðalyje.<br />

Dël nepalankiø mokesèiø darbdavys, bes<strong>ir</strong>ûpindamas<br />

savo darbuotojø gerove, pat<strong>ir</strong>davo nepagrástai<br />

didelius kaðtus.<br />

Tuo tarpu papildomas savanoriðkas sveikatos<br />

draudimas yra þmogiðkuosius resursus stiprinantis<br />

veiksnys, todël tokio draudimo ámokos<br />

apmokestinimas buvo nepagrástas.<br />

SRK p<strong>ir</strong>mininkës D.Mikutienës nuomone,<br />

minëto ástatymo pakeitimas paskatins ateityje tobulinti<br />

sveikatos prieþiûros paslaugø ákainius,<br />

leis papildyti Nacionalinæ sveikatos sàskaità, pritraukiant<br />

papildomø lëðø sveikatos apsaugos sistemai,<br />

pagerins paslaugø prieinamumà bei jø kokybæ.<br />

KLIÛÈIØ PRIVATAUS SVEIKATOS<br />

DRAUDIMO STARTUI NËRA!?<br />

Ðiandien galima iðg<strong>ir</strong>sti jau ne vienà nuomonæ,<br />

kad vieninteliam finansavimo ðaltiniui –<br />

Privalomojo sveikatos draudimo fondui – reikalinga<br />

alternatyva. Realiausia tai galëtø bûti privatus<br />

sveikatos draudimo fondas, kuris finansuotø<br />

dalá pacientø gydymo iðlaidø. Ið esmës<br />

tam pritaria <strong>ir</strong> Sveikatos apsaugos ministerija,<br />

kuri jau pradëjo rengti sveikatos apsaugos sistemos<br />

finansavimo reformà.<br />

Pavyzdþiui, ðiais metais Lietuvos valstybë uþ<br />

valstybës draudþiamus asmenis moka po 264 Lt.<br />

2006 m. ðias ámokas planuojama padidinti iki<br />

304 Lt. Taèiau gyventojø ámokos „Sodrai“ ki-<br />

tais metais turëtø sudaryti net 1741 Lt, o tai yra<br />

net ðeðis kartus daugiau, nei valstybës ámoka uþ<br />

valstybës draudþiamus asmenis. Sk<strong>ir</strong>tumas milþiniðkas!<br />

Iðlaidos kiekvienam ðalies pensininkui<br />

per metus sudaro net 1 tûkst. litø. Tuo tarpu<br />

d<strong>ir</strong>banèiam mûsø ðalies pilieèiui ðios iðlaidos<br />

siekia vos pustreèio ðimto litø.<br />

Kalbant apie privatø sveikatos draudimo fondà,<br />

kuris finansuotø dalá gydymo iðlaidø, galima<br />

konstatuoti, jog privaèiø asmenø ámokos<br />

nuolat auga. Ir sveikatos politikams tenka pripaþinti,<br />

kad apsidraudusieji savanoriðkuoju sveikatos<br />

draudimu valstybës pilieèiai galëtø kur kas<br />

labiau prisidëti prie teigiamø sveikatos apsaugos<br />

pokyèiø.<br />

Pavyzdþiui, ðiandien jau egzistuoja gyvybës<br />

draudimo lengvatos, pagal kurias apsidraudusiems<br />

minëtuoju draudimu metø pabaigoje<br />

gràþinama dalis pajamø mokesèio. Taip bûtø galima<br />

skatinti <strong>ir</strong> savanoriðkàjá sveikatos draudimà.<br />

Beje, Vyriausybës programos priemoniø plane<br />

yra punktas, bylojantis, kad 2006 m. treèiàjá<br />

ketv<strong>ir</strong>tá savanoriðkajam sveikatos draudimui startuoti<br />

ið esmës kliûèiø nëra.<br />

Seimas jau þengë p<strong>ir</strong>màjá þingsná, skatinant<br />

savanoriðkàjá sveikatos draudimà, patv<strong>ir</strong>tindamas<br />

pelno mokesèio ástatymo pataisas. Kitas<br />

þingsnis – Sveikatos apsaugos ministerijos prerogatyva<br />

nustatant realias paslaugø, finansuojamø<br />

ið PSDF, <strong>ir</strong> papildomø paslaugø, kurias galëtø<br />

dengti draudimo bendrovës, jei tokias paslaugas<br />

teiktø gydymo ástaigos, kainas.<br />

Beje, draudimo bendroviø nuomone, sveikatos<br />

paslaugø ákainiai ðiandien yra nerealûs.<br />

Pagal áva<strong>ir</strong>ius paskaièiavimus jie sudaro tik 60–<br />

70 proc. realaus ákainio. Tuo tarpu SAM pla-<br />

nuose jau numatyta nuo 2008 metø pagaliau pradëti<br />

d<strong>ir</strong>bti pagal realius sveikatos prieþiûros paslaugø<br />

ákainius. Juo labiau, kad, þinant realius<br />

ákainius, bûtø galima tiesiogiai pasakyti, kiek<br />

kainuoja papildomos paslaugos, uþ kurias savanoriðkuoju<br />

draudimu apsidraudusiems Lietuvos<br />

pilieèiams turëtø sumokëti draudikai.<br />

Taigi visos priemonës, uþtikrinant optimalià<br />

asmens sveikatos prieþiûrà ðalies pilieèiams,<br />

turëtø bûti nukreiptos á galutiná tikslà – realius<br />

sveikatos prieþiûros paslaugø ákainius, savanoriðkàjá<br />

sveikatos draudimà, sveikatos prieþiûros<br />

paslaugas, dengiamas valstybës lëðomis, bei papildomas<br />

paslaugas, kurias galëtø dengti savanoriðkasis<br />

sveikatos draudimas.<br />

SUSIFORMAVUSIÀ STRUKTÛRÀ<br />

SUNKU KEISTI<br />

Valstybinës ligoniø kasos duomenimis, ðiuo<br />

metu veikiantis Privalomojo sveikatos draudimo<br />

fondo biudþeto pajamø struktûros sandaros<br />

modelis formavosi atkûrus Lietuvos Nepriklausomybæ.<br />

Nuo 1992 metø, atsisakius sàmatinio<br />

finansavimo, respublikinës sveikatos prieþiûros<br />

ástaigos pradëtos finansuoti valstybës biudþeto<br />

lëðomis per Valstybinæ ligoniø kasà.<br />

1994 metais priimtas Sveikatos apsaugos<br />

sistemos ástatymas padëjo teisiná pagrindà sveikatos<br />

prieþiûros politikai, o 1995 metais Seime<br />

daugelis politiniø partijø pasisakë uþ valstybinæ<br />

draudos medicinà. Ðá procesà uþbaigë 1996 metais<br />

priimti Sveikatos draudimo <strong>ir</strong> Sveikatos prieþiûros<br />

ástaigø ástatymai.<br />

Tad iki ðiol sveikatos prieþiûros paslaugos<br />

apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu<br />

apmokamos ið Privalomojo sveikatos draudimo<br />

fondo (PSDF) biudþeto, kuris yra formuojamas<br />

<strong>ir</strong> valstybës biudþeto, <strong>ir</strong> privalomojo sveikatos<br />

draudimo ámokø lëðomis. Investicinës<br />

sveikatos programos <strong>ir</strong> visuomenës sveikatos<br />

prieþiûra finansuojama valstybës biudþeto, savivaldybiø<br />

<strong>ir</strong> paskolø lëðomis.<br />

„Bûtina pabrëþti, kad valstybinë arba visuomeninë<br />

medicina sudaro visø Europos Sàjungos<br />

ðaliø sveikatos prieþiûros pagrindà. Svarbiausieji<br />

privalomojo sveikatos draudimo principai<br />

– pinigai seka paskui ligoná <strong>ir</strong> apmokëjimas<br />

gydymo ástaigoms pagal atliktà darbà – didina<br />

medikø suinteresuotumà d<strong>ir</strong>bti, sudaro sàlygas<br />

nuolat tobulinti savo kvalifikacijà <strong>ir</strong> rûpin-<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

tis pacientu. Ávertinant dabartinæ daugumos Lietuvos<br />

gyventojø materialinæ padëtá, vargu ar nemokamai<br />

teikiamø gydymo paslaugø apimties<br />

maþinimas ðiuo metu bûtø palankiai vertinamas“,<br />

– VLK politikà privataus sveikatos draudimo<br />

atþvilgiu pakomentavo Valstybinës ligoniø<br />

kasos atstovas spaudai Kazys Þilënas.<br />

Jis priminë apie ðiuo metu veikiantá LR<br />

Draudimo ástatymà, kuriame numatytas sveikatos<br />

draudimas, apimantis draudimà nuo nelaimingø<br />

atsitikimø <strong>ir</strong> draudimà ligos atveju. Tai<br />

rodo, kad privatiems draudikams sudaryta plati<br />

veiklos zona, daug kas priklauso nuo jø iniciatyvos<br />

<strong>ir</strong> kûrybiðkumo.<br />

Skatinant savanoriðkà sveikatos draudimà,<br />

Lietuvos Respublikos Vyriausybës 2004–2008<br />

metø programos ágyvendinimo priemonëse (519<br />

priemonë) Sveikatos apsaugos ministerijai iki<br />

2006 metø pabaigos numatyta nustatyti konkreèias<br />

papildomas paslaugas apsidraudusiesiems<br />

savanoriðkuoju sveikatos draudimu, taip pat parengti<br />

<strong>ir</strong> patv<strong>ir</strong>tinti Mokamø asmens sveikatos<br />

prieþiûros paslaugø tvarkos apraðà.<br />

Pabrëþtina, kad paslaugø bazinës kainos didinamos<br />

kasmet. 2005 metais tai daryta net du<br />

kartus.<br />

Valstybinës ligoniø kasos valdininkai áþvelgia<br />

tam tikrø neprivalomojo sveikatos draudimo<br />

pavojø dël gyventojø motyvacijos. P<strong>ir</strong>miausia<br />

baiminamasi dël jø sveikatos bûklës <strong>ir</strong> amþiaus.<br />

VLK valdininkus taip pat jaudina ámokø-iðmokø<br />

dydþiai, kurie proporcingai didëja/maþëja maþëjant<br />

apsidraudusiøjø skaièiui. Draudimo kompanijø<br />

motyvacija sveikatos politikams taip pat<br />

kelia abejoniø, atsiþvelgiant á tai, kad draudimo<br />

ámoniø veikla turi bûti pelninga. Todël kyla klausimas,<br />

ar bus galimybës apmokëti brangias sveikatos<br />

prieþiûros paslaugas? O kur dar socialinës<br />

pasekmës, kai kalbama apie sveikatos prieþiûros<br />

finansiná prieinamumà.<br />

APIE PAPILDOMÀ (SAVANORIÐKÀJÁ)<br />

SVEIKATOS DRAUDIMÀ<br />

Sveikatos informacijos centro duomenimis,<br />

privatø sveikatos draudimà (draudimà ligos atveju)<br />

reguliuoja 1990 metais priimamas Draudimo<br />

ástatymas. Jame teigiama, kad apsidrausti<br />

gali bet kas, kas sutinka mokëti draudimo ámokas,<br />

o drausti gali Valstybinë draudimo ástaiga,<br />

akcinës bendrovës, draudimo organizacijos ar<br />

savidraudos draugijos.<br />

Sutartinës savanoriðko draudimo sàlygos turi<br />

bûti nustatytos draudëjø nuostatuose ar polisuose,<br />

suderintuose Draudimo taryboje. Pagal Sveikatos<br />

draudimo ástatymà, ðalia privalomojo sveikatos<br />

draudimo leidþiamas <strong>ir</strong> papildomasis (savanoriðkasis)<br />

sveikatos draudimas – papildomojo<br />

sveikatos draudimo sutartyse nustatytos<br />

asmens sveikatos prieþiûros paslaugos, atlyginamos<br />

pagal ðias sutartis po papildomojo svei-<br />

katos draudimo draudiminio ávykio. Papildomasis<br />

sveikatos draudimas vykdomas Sveikatos<br />

draudimo, Draudimo ástatymo <strong>ir</strong> kitø teisës<br />

aktø nustatyta tvarka.<br />

Nors privatus sveikatos draudimas <strong>ir</strong> leidþiamas,<br />

taèiau savanoriðkojo sveikatos draudimo licencijas<br />

turi vos keliolika draudimo kompanijø.<br />

Daugiausia privaèios draudimo bendrovës draudþia<br />

keliaujanèiø á uþsiená asmenø sveikatà.<br />

Todël ðiuo metu patys svarbiausi klausimai,<br />

spartinant papildomojo sveikatos draudimo plëtrà,<br />

bus klausimai, susijæ su aiðkiu sveikatos rizikos,<br />

kurià padengia privalomasis sveikatos draudimas,<br />

apibrëþimu. Privaèiø draudimo kompanijø<br />

pajëgumas leidþia joms didinti privaèiai apdraustøjø<br />

skaièiø, taèiau, norëdamos apibrëþti<br />

savo produktà, ðios kompanijos turi þinoti aiðkius<br />

bent jau vidurinio laikotarpio paslaugø, kurias<br />

teikia pagrindinë (valstybinë) sistema, planus.<br />

Labai sunku átikinti gyventojus mokëti privaèias<br />

sveikatos draudimo ámokas, kai neapibrëþta,<br />

kokias paslaugas padengs privatus draudimas.<br />

Tarp kitø privatø sveikatos draudimà ribojanèiø<br />

veiksniø galima paminëti <strong>ir</strong> tokius, kaip<br />

ðiuo metu privaèiai apmokamø paslaugø (vaistai,<br />

odontologijos paslaugos) nepatrauklumà<br />

draudimo bendrovëms bei ðiø bendroviø esamø<br />

finansiniø pajëgumø <strong>ir</strong> pat<strong>ir</strong>ties sveikatos draudimo<br />

srityje trûkumà.<br />

KODËL DABARTINË SVEIKATOS<br />

APSAUGOS SISTEMA NEEFEKTYVI?<br />

Pagal 2004 m. Lietuvos laisvosios rinkos<br />

instituto atliktà studijà „Gyvybinga sveikatos apsaugos<br />

sistema Lietuvoje“ dabartinë sveikatos<br />

apsaugos sistema yra neefektyvi, nes, be kitø<br />

veiksniø, papildomasis sveikatos draudimas ástatyme<br />

apibrëþiamas kaip draudimas, vykdomas<br />

pagal su juridiniais asmenimis, uþsiimanèiais<br />

draudimo veikla, sudarytas sutartis.<br />

Ðiandien papildomojo draudimo paslaugos<br />

nëra plaèiai taikomos, taèiau jø paklausa auga:<br />

prastëjant valstybinës sveikatos apsaugos paslaugoms,<br />

didëjant priemokoms uþ atsk<strong>ir</strong>us vaistus,<br />

ats<strong>ir</strong>andant priemokoms uþ atsk<strong>ir</strong>as paslaugas<br />

vieðose gydymo ástaigose <strong>ir</strong> visiðkai mokamoms<br />

paslaugoms privaèiose sveikatos ástaigose.<br />

Darbdaviai ima taikyti áva<strong>ir</strong>esnes darbuotojø<br />

skatinimo priemones, tarp jø <strong>ir</strong> papildomà sveikatos<br />

draudimà.<br />

Be to, egzistuoja trukdþiai, neleidþiantys<br />

draudimo rinkoje ásitv<strong>ir</strong>tinti privaèiam sveikatos<br />

draudimui.<br />

Ðiandien gydymo ástaigø darbo rezultatas<br />

nëra paslauga, o tiesiog gydymo veikla. Vengiama<br />

kalbëti apie gydymà kaip paslaugà rinkoje.<br />

Valstybiniø ástaigø <strong>gydytojams</strong> netaikomos<br />

legalios paskatos stengtis suteikti kokybiðkà paslaugà,<br />

taèiau yra nelegaliø paskatø, privaèioms<br />

gydymo ástaigoms veikti sunku, nes pacientas,<br />

gydydamasis ástaigose, nesudariusiose sutarties<br />

MËNESIO TEMA<br />

su LK, praranda savo mokesèiø pinigus, o jei ði<br />

sutartis sudaroma, privaloma taikyti nustatytas<br />

kainas, kurios yra nepakankamos daugelio paslaugø<br />

kokybei uþtikrinti.<br />

Be to, átv<strong>ir</strong>tinus sveikatos apsaugos finansavimà<br />

su legalia priemoka, privataus draudimo<br />

paklausa turëtø smarkiai iðaugti.<br />

Bûtinosios pagalbos apimtis labai plati, privalomasis<br />

sveikatos draudimas de jure dengia<br />

visas gydymo iðlaidas, o de facto – ne visas,<br />

taèiau nei LK apmokamø paslaugø turinio sàraðai,<br />

nei kriterijai nëra nustatyti. Todël þmogus ið<br />

anksto neþino, kokias paslaugas pr<strong>ir</strong>eikus jis gaus<br />

nemokamai, o uþ kurias turës oficialiai arba neoficialiai<br />

sumokëti, todël negali ávertinti savo bûsimø<br />

iðlaidø po to, kai buvo nustatytos kvotos<br />

kompensuojamoms paslaugoms <strong>ir</strong> vaistams.<br />

Dël padidëjusios átampos <strong>ir</strong> sugrieþtëjusios<br />

kontrolës gydytojai dar labiau vengia raðyti receptus<br />

nekompensuojamiems vaistams ar informuoti<br />

apie brangesnius gydymo metodus (baimindamiesi<br />

skundø tø pacientø, kurie nelinkæ ar<br />

negali daugiau primokëti), taip atimdami ið pacientø<br />

galimybæ ásigyti ðias paslaugas savomis<br />

ar privataus draudimo lëðomis.<br />

Kadangi gydymo ástaigos savo veiklos netraktuoja<br />

kaip paslaugos vartotojui, jos neiðraðo<br />

jiems sàskaitø normalia tvarka. Papildomø pastangø<br />

poreikis gauti finansinius dokumentus, árodanèius<br />

paciento iðlaidas, nesudaro jam galimybës<br />

pasinaudoti privataus draudimo paslaugomis.<br />

LLRI ekspertai siûlo keletà svarbiø sàlygø,<br />

bûtinø privaèiam draudimui ats<strong>ir</strong>asti:<br />

• Ligoniø kasos turi mokëti nustatytas kompensacijas<br />

pacientams uþ jø sveikatos iðlaidas,<br />

neatsiþvelgiant á sveikatos ástaigos nuosavybës<br />

formà <strong>ir</strong> jos taikomas kainas.<br />

• Visos sveikatos ástaigos, tiek vieðos, tiek<br />

privaèios, turi turëti savo paslaugø kainas <strong>ir</strong> jas<br />

vieðai skelbti.<br />

• Visos sveikatos ástaigos privalo pacientams<br />

iðduoti finansinius dokumentus, patv<strong>ir</strong>tinanèius<br />

jø mokëjimus.<br />

• Sveikatos ástaigos neturi gauti kito biudþetinio<br />

finansavimo, tik LK kompensacijas ligoniui<br />

(perdavus turtà gydymo ástaigoms, jo<br />

amortizacija galëtø bûti áskaièiuota á iðlaidas),<br />

iðskyrus nebent atsk<strong>ir</strong>ai apskaitomas lëðas konkreèioms<br />

programoms (pvz., moksliniams tyrimams<br />

ar mokymui).<br />

• Pelno mokesèio ástatyme reikia numatyti,<br />

kad ámonës iðlaidos apdrausti darbuotojus papildomu<br />

sveikatos draudimu prisk<strong>ir</strong>iamos sànaudoms<br />

<strong>ir</strong> nuo jø pelno mokestis neskaièiuojamas.<br />

• Gyventojø pajamø mokesèio ástatyme<br />

naikintina nuostata, kad darbdavio nup<strong>ir</strong>ktas papildomas<br />

sveikatos draudimas darbuotojui yra<br />

jo nepiniginës pajamos.<br />

Parengë Lina Jurgaitienë<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 7<br />

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />

8<br />

LIGOS LIETUVOJE<br />

Vaikø otorinolaringologija:<br />

nuo restruktûrizacijos pokyèiø iki aukðèiausio<br />

lygio operacijø<br />

Lina JURGAITIENË<br />

Pagrindinë otorinolaringologø problema, su kuria jie nuolat susiduria, kaip <strong>ir</strong> jø kolegos<br />

kitø specialybiø gydytojai, – neadekvatûs darbo krûviui <strong>ir</strong> atsakomybei medikø atlyginimai.<br />

Tai galiausiai pagimdo patologinæ grandinæ: nuolatinë átampa, skubëjimas <strong>ir</strong> pervargimas<br />

– lëtinis nuovargis – vidinis nepasitenkinimas – tolima perspektyva – konfliktinë<br />

situacija – klaidos tikimybë. Net <strong>ir</strong> tokiomis sàlygomis medikai ne tik atlieka sudëtingas<br />

operacijas, bet <strong>ir</strong> neatsilieka nuo geriausiø savo kolegø uþsienyje <strong>ir</strong> net sugeba tikëti, kad<br />

svajonës iðsipildys. Gal ne ðiemet. Gal kitais metais. Bet tai bûtinai ávyks.<br />

PROBLEMOS<br />

Pasak Vilniaus universiteto vaikø ligoninës<br />

Otorinolaringologijos skyriaus vedëjo dr. V<strong>ir</strong>gilijaus<br />

Sakalinsko, pagrindinë otorinolaringologø,<br />

kaip <strong>ir</strong> kitø specialybiø gydytojø, problema yra<br />

neadekvatûs darbo krûviui <strong>ir</strong> atsakomybei medikø<br />

atlyginimai. „Tai galiausiai pagimdo patologinæ<br />

grandinæ: nuolatinis skubëjimas, átampa <strong>ir</strong> pervargimas<br />

– lëtinis nuovargis – vidinis nepasitenkinimas<br />

– tolima perspektyva – konfliktinë situacija<br />

– klaidos tikimybë. Nepaisant to, mes neturëjome<br />

në vieno netinkamai gydyto vaiko, uþleisto<br />

atvejo – visi sunkûs ligoniai, gresiant komplikacijoms,<br />

buvo laiku atsiøsti pas mus, jeigu tik buvo<br />

konsultuoti otorinolaringologo“, – vaizdingai<br />

iliustravo situacijà dr. V.Sakalinskas.<br />

ÁKAINIAI<br />

Kita problema – tai vaikø otorinolaringologiniø<br />

operacijø, specifiniø tyrimø ákainiai. Pasak<br />

dr. V.Sakalinsko, operacijø ákainiai nustatyti<br />

neatsiþvelgus á jø specifikà, neiðsk<strong>ir</strong>ti ið suaugusiøjø<br />

ákainiø (ákainiø grupiø), o tai iðkreipia<br />

visà dabartinæ ákainiø sistemà.<br />

„Tyrimø geriau visai neatlikti, nes jie neákainoti<br />

<strong>ir</strong> atneða vien finansinius bei laiko nuostolius.<br />

Galø gale seniai laikas pereiti nuo kiekybiniø<br />

prie kokybiniø ákainiø sudarymo – gydymo<br />

kokybës kriterijai tarytum lieka antrame plane.<br />

Kartais atrodo, kad vadovaujamasi ið esmës<br />

klaidinga nuostata: „vaikas – tai maþas suaugusysis“,<br />

todël <strong>ir</strong> dëmesio maþiau reikia“, – konstatavo<br />

dr. V.Sakalinskas.<br />

KAIP TURËTØ BÛTI<br />

ORGANIZUOJAMA OPTIMALI VAIKØ<br />

ORL PAGALBA LIETUVOJE?<br />

„Tai SAM prerogatyva. Viskà riboja vals-<br />

tybës ekonominis pajëgumas. Manau, bent jau<br />

Vilniaus apskrityje baigiama sukurti pediatrinës<br />

otorinolaringologinës pagalbos organizacinë<br />

struktûra, pradedama aprûpinti reikalinga<br />

medicinos aparatûra <strong>ir</strong> instrumentais. Beveik<br />

optimaliai funkcionuoja visi trys pagalbos lygiai.<br />

Be to, vaikams yra sudarytos visos sanatorinio<br />

reabilitacinio gydymo galimybës“, – teigiamai<br />

vertino pokyèius dr. V.Sakalinskas.<br />

Kauno medicinos universiteto Ausø, nosies<br />

<strong>ir</strong> gerklës ligø klinikos vadovas doc. Kæstutis<br />

Povilaitis teigë, kad, norint vaikø ORL<br />

pagalbà mûsø ðalyje padaryti optimalià, specialistø<br />

darbà reikëtø organizuoti taip, kad pacientai<br />

tiek ambulatorinës, tiek stacionarinës planinës<br />

pagalbos sulauktø per maksimaliai trumpà<br />

laikà (1–3 dienas).<br />

PEDIATRINËS<br />

OTORINOLARINGOLOGIJOS<br />

AMBULATORINË GRANDIS<br />

Pasak specialistø, otorinolaringologijoje<br />

vaikai galëtø sudaryti 25–30 proc. bendro ausø,<br />

nosies, gerklës ligomis serganèiø pacientø<br />

skaièiaus.<br />

Daþnesnë yra ûminë patologija – ûminiai<br />

otitai, sinusitai, tonzilitai bei lëtinës ligos – alergija,<br />

adenoidai, tonzilitai.<br />

Kalbant apie otorinolaringologø ryðius su<br />

bendrosios praktikos gydytojais, ANG ligø<br />

specialistai vienu balsu tv<strong>ir</strong>tino, kad pacientui<br />

norint patekti pas specialistà, tarpininkai (ðiuo<br />

atveju – BPG) tampa savotiðka biurokratine<br />

kliûtimi.<br />

„Nepakankamas bendradarbiavimas su<br />

BPG duoda savø nepageidautinø rezultatø –<br />

pacientai nusiunèiami pas specialistus pavëluotai,<br />

be to, ðeimos gydytojai neretai pacientams<br />

sk<strong>ir</strong>ia neadekvatø gydymà, nors to galëtø iðvengti<br />

pasitaræ su specialistais“, – teigë doc.<br />

K.Povilaitis.<br />

Dr. V.Sakalinsko nuomone, ORL specialistø<br />

<strong>ir</strong> ðeimos gydytojø ryðiai <strong>ir</strong> bendravimas<br />

galëtø bûti glaudesni bei dalykiðkesni.<br />

VAIKØ ANG LIGØ STACIONARAI<br />

Vilniaus apskrityje 2004–2005 m. – tai esminiø<br />

permainø <strong>ir</strong> daugelio vyresniø otorinolaringologø<br />

praeities siekiø iðsipildymo metai.<br />

2004 m. kovo mënesá Vilniaus universiteto<br />

Vaikø ligoninëje buvo ásteigtas vaikø otorinolaringologijos<br />

skyrius. 2005 m. sausio mënesá<br />

èia ið Misionieriø ligoninës buvo perkeltas<br />

vaikø ORL skyrius. Taip beveik po 40 metø<br />

specializuotas vaikø otorinolaringologijos<br />

skyrius pagaliau ats<strong>ir</strong>ado universitetinëje vaikø<br />

ligoninëje, kur <strong>ir</strong> turëjo bûti ið pat pradþiø.<br />

„Padidëjo mûsø galimybës padëti maþiesiems<br />

ausø, nosies <strong>ir</strong> gerklës ligomis sergantiems ligoniams.<br />

P<strong>ir</strong>miausia, tik VU vaikø ligoninëje<br />

yra galimybë gydyti vaikus nuo naujagimystës<br />

iki 18 metø. Èia galime atlikti áva<strong>ir</strong>aus sudëtingumo<br />

operacijas, galimybes riboja tik aparatûros<br />

<strong>ir</strong> instrumentø stoka. Beje, operuoti vaikai<br />

kitø ðalies ligoniniø suaugusiøjø skyriuose –<br />

vis dar iðliekantis atavizmas, nes komplikacijø<br />

atveju vaikai veþami á mûsø ligoninës reanimacijos<br />

skyriø <strong>ir</strong> èia toliau gydomi. Svarbiausia,<br />

sergantys vaikai patenka á specialiai jiems sk<strong>ir</strong>tà<br />

ligoninæ, kur árengti þaidimø kambariai, d<strong>ir</strong>ba<br />

specialiai parengtas personalas, vaikø psichoterapeutai,<br />

socialiniai darbuotojai“, – vardijo<br />

dr. V.Sakalinskas.<br />

2005 m. VUVL vaikø otorinolaringologijos<br />

20 lovø skyriuje, d<strong>ir</strong>bant beveik 70 proc.<br />

pajëgumu, jau atlikta daugiau kaip 2400 operacijø.<br />

Instrumentø stoka, riboti operaciniø pajëgumai<br />

kiek ribojo <strong>ir</strong> skyriaus galimybes. Taèiau<br />

padedant SAM <strong>ir</strong> ligoninës vadovybës pastangø<br />

dëka 2005 m. pabaigoje jau gauta dalis<br />

skyriui reikalingos aparatûros <strong>ir</strong> ch<strong>ir</strong>urginiø instrumentø.<br />

Ðiuo metu ji montuojama, derinama,<br />

ruoðiami ch<strong>ir</strong>urginiø instrumentø rinkiniai.<br />

2006 m., po remonto atsidarius naujoms operacinëms,<br />

skyriaus pajëgumai padvigubës <strong>ir</strong> ligoniams<br />

neteks eilëje laukti 2–3 mënesius.<br />

„Tikimës, kad nuo 2006 m. pradës visu<br />

pajëgumu funkcionuoti visi vaikø otorinola-<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

ingologinës pagalbos struktûriniai padaliniai,<br />

priklausantys ORL skyriui. M.Rostropovièiaus<br />

fondo dëka baigiamas árengti audiologijos kabinetas.<br />

Taigi vaikø klausos tyrimas Vilniaus<br />

apskrityje nebebus problema. Skyriuje baigiama<br />

montuoti endoskopinë, subtili foniatrinë<br />

aparatûra, tai padës objektyviai diagnozuoti áva<strong>ir</strong>ià<br />

vaikø ANG patologijà. Tikimës, kad labdaros<br />

fondai pagelbës <strong>ir</strong> mûsø ORL kabinetui<br />

Pediatrinëje klinikoje, kur per metus konsultuojama<br />

daugiau nei 1500 terapiniø ligoniø, todël<br />

operacinis aktyvumas skyriuje 2004 m. buvo<br />

net 96 proc.“, – pasakojo dr. V.Sakalinskas.<br />

APIE DIENOS STACIONARØ<br />

PERSPEKTYVAS<br />

Dienos stacionaras, pasak dr. V.Sakalinsko,<br />

yra tinkamas otorinolaringologinio profilio<br />

ligoniams. Tik jø ats<strong>ir</strong>adimà akivaizdþiai stabdo<br />

lëðø stoka – tai palyginti didelës pradinës<br />

investicijos.<br />

Minëti stacionarai bûtø aprûpinti reikalinga<br />

aparatûra, kurià specializuoti skyriai turi. Tai –<br />

audiometrai, impedansometrai. Taip pat dienos<br />

stacionare bûtø galima atlikti konvencinius audiologinius<br />

tyrimus – toninæ slenkstinæ audiometrijà,<br />

impedansometrijà.<br />

Norint steigti dienos stacionarus, reikia juos<br />

árengti pagal Visuomenës sveikatos centrø keliamus<br />

reikalavimus. „Manau, p<strong>ir</strong>miausia reikëtø<br />

nustatyti tokiø stacionarø <strong>ir</strong> juose atliekamø<br />

operacijø poreiká Lietuvoje (dominuotø iðimtinai<br />

adenoidø <strong>ir</strong> gomurio tonziliø operacijos),<br />

tada planuoti lovø poreiká. Pavyzdþiui, 10<br />

lovø dienos stacionaras bûtø pajëgus aptarnauti<br />

3100–3400 ligoniø. Tæsiant skaièiavimus,<br />

Lietuvà tenkintø 3–4 deðimties lovø stacionarai“,<br />

– dienos stacionarø perspektyvas apþvelgë<br />

dr. V.Sakalinskas.<br />

Vaikø, pers<strong>ir</strong>gusiø ANG ligomis, reabilitacijos<br />

galimybës ðiandien yra optimalios. Vaikai<br />

po stacionaraus gydymo sveikatà gràþinamàjá<br />

gydymà tæsia sanatorijoje „Puðyno kelias“.<br />

Taip pat Kaèerginës sanatorijoje ,„Þibutë“.<br />

APIE KOCHLEARINES<br />

IMPLANTACIJAS<br />

Pasak KMU Ausø, nosies <strong>ir</strong> gerklës ligø<br />

klinikos vadovo doc. K.Povilaièio, p<strong>ir</strong>moji kochlearinë<br />

implantacija ne tik Lietuvoje, bet <strong>ir</strong> Baltijos<br />

ðalyse atlikta 1999 metais Kauno medicinos<br />

universiteto ANG ligø klinikoje. Operacija buvo<br />

sëkminga. Ðiuo metu vaikas gerai skaito, raðo,<br />

kalba, bendrauja telefonu, lanko mokyklà.<br />

Kitaip sakant, buvæs absoliuèiai kurèias vaikas<br />

buvo sëkmingai integruotas á visuomenæ.<br />

Bendros indikacijos kochlearinei implantacijai<br />

yra:<br />

• gilaus laipsnio neurosensorinis klausos<br />

paþeidimas arba kurtumas;<br />

Lentelë. Vaikø po kochlearinës implantacijos klausos <strong>ir</strong> kalbos reabilitacijos rezultatai<br />

Amþiaus Klausos pagerëjimo rezultatai Kalbos pagerëjimo rezultatai<br />

grupës L. geri Geri Patenkinami Ið viso L. geri Geri Patenkinami Ið viso<br />

I gr. 2 0 0 2 1 – 1 2<br />

(iki 2 m.) (3,9 %) (3,9 %) (3,9 %)<br />

II gr. 13 8 3 24 7 11 6 24<br />

(nuo 2 m.<br />

iki 4 m.)<br />

(25,4 %) (6,7 %) (3,3 %)<br />

III gr. 11 2 1 14 8 4 2 14<br />

(nuo 4 m.<br />

iki 6 m.)<br />

(36,7 %) (3,3 %) (1,9 %)<br />

IV gr. 6 5 0 11 3 4 4 11<br />

(v<strong>ir</strong>ð 6 m.) (20,0 %) (3,3 %) (1,96 %)<br />

Ið viso Abs.sk. 32 15 4 51 19 19 13 51<br />

Proc. 62,7 29,4 7,8 100,0 37,2 37,2 25,6 100,0<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005<br />

Pav. Sraigës implantacijø skaièiaus Lietuvoje<br />

pasisk<strong>ir</strong>stymas per aðtuonerius metus<br />

• klausos aparatø galimybës klausos reabilitacijos<br />

procese iðnaudotos <strong>ir</strong> jie nepadeda;<br />

• nëra medicininiø kontraindikacijø operacijai;<br />

• stipri paciento ðeimos nariø motyvacija<br />

ðiam ch<strong>ir</strong>urginiam klausos reabilitacijos tipui.<br />

Nuo 1999 metø iki ðiø metø gruodþio 9 d.<br />

atliktos 62 kochlearinës implantacijos. 2001 m.<br />

buvo atliktos 5 tokios operacijos, 2002 m. – 9,<br />

2003 m. – 9, 2004 m. – 22, 2005 m. – 17<br />

kochleariniø implantacijø.<br />

Toká operacijø skaièiaus didëjimà galima<br />

paaiðkinti dël keliø prieþasèiø: 1) VLK pradëjo<br />

sk<strong>ir</strong>ti didesnes kompensacijas uþ kochlearinius<br />

implantus – nuo 25 tûkst. Lt iki 38850 Lt, todël<br />

tëvams reikia maþiau primokëti uþ bazinæ implanto<br />

kainà; 2) didesnë operuotø vaikø tëvø<br />

dalis ásitikino akivaizdþiais kochlearinës implantacijos<br />

rezultatais – vaikai pradëjo kalbëti,<br />

lankyti bendro lavinimo ástaigas; 3) ANG ligø<br />

klinika organizavo eilæ seminarø su uþsienio<br />

kviestiniais lektoriais, kuriuose daugiausia dëmesio<br />

buvo sk<strong>ir</strong>ta klausos <strong>ir</strong> kalbos reabilitacijos<br />

klausimams aptarti.<br />

Kochlearinës implantacijos kaina – 1549 Lt.<br />

„Reikia pasakyti, kad tai yra gana maþas ákainis,<br />

neatitinkantis operacijos sudëtingumo“, – konstatavo<br />

doc. K.Povilaitis.<br />

Kochleariniø implantø operacijoms atlikti<br />

uþtenka. Jais aprûpina dvi þymiausios pasau-<br />

LIGOS LIETUVOJE<br />

lyje kompanijos – „Cochlear“ (Australija) <strong>ir</strong><br />

„MedEl“ (Austrija).<br />

Ðiuo metu baziniai modeliai yra – „Cochlear-Nucleus“<br />

implantas CI24M su kiðeniniu procesoriumi<br />

– 42 730 Lt, o MedEl – sraigës implantas<br />

Combi 40 su kiðeniniu procesoriumi –<br />

42 600 Lt.<br />

Doc. K.Povilaitis teigë, kad nuo kochlearinës<br />

implantacijos operacijø pradþios iki<br />

2004 m. rugsëjo 29 d. ið PSDF biudþeto bûdavo<br />

kompensuojama 25 tûkst. Lt kochlearinio<br />

implanto kainos. Ðiuo metu kompensacija<br />

siekia 38850 Lt. Vidutiniðkai paciento tëvams<br />

primokëti reikia nuo 3750 Lt iki 33 150 Lt, tai<br />

priklauso nuo implanto modelio. Kol kas nekompensuojami<br />

implanto sistemos priedai (laidai,<br />

baterijos), pedagoginë reabilitacija praëjus<br />

vieneriems metams po operacijos. Pavyzdþiui,<br />

Notingemo kochlearinës implantacijos<br />

centre (Anglija) p<strong>ir</strong>mais metais kochlearinës<br />

implantacijos iðlaidos sudaro 162 tûkst.<br />

Lt (implanto kaina, prieðoperacinis iðtyrimas,<br />

operacija, pooperacinis laikotarpis, klausos <strong>ir</strong><br />

pedagoginë reabilitacija), o per kitus trejus metus<br />

tos iðlaidos siekia 24 tûkst. Lt, vëliau – po<br />

12 tûkst. Lt.<br />

Operacijos prieinamos, deja, ne visiems pacientams.<br />

Tenka susidurti su faktais, kad tëvams<br />

kyla rimtø finansiniø problemø atvykti<br />

iki KMU ANG ligø klinikos, nes tai vienintelë<br />

vieta Lietuvoje, kur ámanomas kvalifikuotas <strong>ir</strong><br />

visavertis iðtyrimas. „Problema galëtø palengvëti,<br />

jei prie KMUK bûtø vieðbutis prieinama<br />

kaina, kur ligoniai galëtø apsistoti 2–3 dienoms,<br />

kol bus atlikti tyrimai“, – svarstë doc. K.Povilaitis.<br />

Toliau. Ne visi otorinolaringologai ávertina<br />

ankstyvosios diagnostikos svarbà, svarstydami<br />

(tiek gydytojai, tiek vaikø tëveliai), kad<br />

gal vaikas iðaugs <strong>ir</strong> pradës g<strong>ir</strong>dëti.<br />

KMU Ausø, nosies <strong>ir</strong> gerklës ligø klinika<br />

disponuoja ðiuolaikine audiologine áranga, ga-<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 9<br />

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />

10<br />

LIGOS LIETUVOJE<br />

linèia jau 12 mënesiø amþiaus vaikuèiui nustatyti<br />

klausos netekimo laipsná, o intervalas<br />

nuo 24 iki 36 mënesiø amþiaus bûtø optimalus<br />

kochlearinei implantacijai atlikti.<br />

Pooperacinë reabilitacija pradedama vykdyti<br />

praëjus mënesiui nuo operacijos. Kartu<br />

su surdopedagogu dalyvauja inþinierius programuotojas,<br />

jis patikrina, kaip veikia elektrodai,<br />

esantys vidinëje ausyje, reikalui esant,<br />

atlieka jø perprogramavimà optimaliu reþimu<br />

vaiko klausai. Taip palaipsniui vykdoma klausos<br />

<strong>ir</strong> kalbos reabilitacija. Per metus tenka atlikti<br />

2–3 programavimus, toks ligonis turi bûti<br />

stebimas nuolat. Kiekvienà kartà uþraðoma<br />

audiograma <strong>ir</strong> po 6–12 mën. galima iðvysti didelius<br />

pokyèius. „Faktiðkai tai yra naujas vaiko<br />

gimimas klausos <strong>ir</strong> kalbos poþiûriu, <strong>ir</strong> nuosekliai<br />

uþsiimant toks vaikas po trijø metø galës<br />

suprasti, kà jam sako aplinkiniai, pats kalbëti,<br />

o vëliau integruotis á bendro lavinimo mokyklà“,<br />

– apie kochlearines implantacijas kalbëjo<br />

doc. K.Povilaitis.<br />

Problemø neiðvengiama <strong>ir</strong> kalbant apie<br />

kochlearines implantacijas. Sàlyginai jas bûtø<br />

galima susk<strong>ir</strong>styti á medicinines <strong>ir</strong> socialines.<br />

Medicininëms tektø prisk<strong>ir</strong>ti ankstyvas <strong>ir</strong><br />

vëlyvas komplikacijas, kuriø, deja, nepavyksta<br />

iðvengti bet kokiame darbe.<br />

Prie ankstyvøjø reikëtø sk<strong>ir</strong>ti sunkø þaizdos<br />

gijimà, infekcijà, veidinio nervo parezæ,<br />

galvos svaigimà, ûþesá ausyse, skausmà, perilimfinæ<br />

fistulæ, bûgnelio defektà.<br />

Prie vëlyvøjø – odos lopo nekrozæ, ausies<br />

uþdegimà, nuolatiná ðlapiavimà ið ausies, rando-keloido<br />

susidarymà, iðorinës ausies landos<br />

defektà <strong>ir</strong> kitas reèiau pasitaikanèias.<br />

Socialiniu poþiûriu svarbiausia, kad toká<br />

vaikà stebëtø surdopedagogas. Bûtinas nuolatinis<br />

darbas su kochlearinio implanto naudotoju.<br />

Tëveliai turi suprasti, kad tik nuolatinis darbas<br />

gali duoti pageidaujamø rezultatø.<br />

Doc. K.Povilaitis pabrëþë, jog kurtumo<br />

simptomams gydyti yra tik vienintelë alternatyva<br />

– kochlearinë implantacija. Perspektyvos<br />

po tokiø operacijø yra geros – ligoniai iðmoksta<br />

kalbëti, gali bendrauti, lankyti normalias mokyklas.<br />

„Sraigës implantacija, kaip patikimas <strong>ir</strong> modernus<br />

klausos reabilitavimo metodas, turi bûti<br />

vystomas <strong>ir</strong> toliau, jos iðlaidas turëtø kompen-<br />

suoti valstybë. Kiekvienas vaikas, kurio klausa<br />

reabilituojama sraigës implantu, turi bûti integruotas<br />

á g<strong>ir</strong>dinèiøjø visuomenæ.<br />

Lietuvoje tikslinga sukurti sraigës implantavimo<br />

programà. Jos tikslas – uþtikrinti visiems<br />

vaikams reikalingø sraigës implantacijø<br />

kieká, jø prieinamumà, implantuotø vaikø integracijà<br />

á visuomenæ“, – konstatavo doc. K.Povilaitis.<br />

OTORINOLARINGOLOGIJOS<br />

DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO<br />

STANDARTAI BEI METODIKOS<br />

Ið esmës savo darbe vaikø ANG ligø specialistai<br />

vadovaujasi otorinolaringologo medicinine<br />

norma, neskaitant KMU LOR klinikoje<br />

parengtø keleto rekomendacijø dël kûdikiø<br />

klausos tyrimo <strong>ir</strong> kt., VUVL patv<strong>ir</strong>tintomis<br />

ûminio faringotonzilito, sinusito, vidurinio otito<br />

gydymo antibiotikais rekomendacijomis.<br />

Ðiuo metu keletas normø (sutarimø) dël<br />

sinusitø gydymo ruoðiama Lietuvos otorinolaringologø<br />

draugijoje.<br />

„Kas inicijuos vaikø otorinolaringologijos<br />

standartø kûrimà ateityje, manau, paaiðkës po<br />

keleriø metø. Pradëtas darbas Otorinolaringologø<br />

draugijoje – sveikintinas visais bûdais,<br />

bet, atsiþvelgiant á vaikø gydymo specifikà, gal<br />

vertëtø ásteigti subkomisijà ið draugijos nariø,<br />

kuri spræstø pediatrinës otorinolaringologijos<br />

problemas. Taip vystësi <strong>ir</strong> p<strong>ir</strong>maujanèiø valstybiø<br />

JAV, Vokietijos, Didþiosios Britanijos<br />

<strong>ir</strong> kt. ðaliø pediatrinë otorinolaringologija: otorinolaringologø<br />

draugijose, komitetuose entuziastingi<br />

vaikø otorinolaringologai ásteigdavo<br />

subdraugijas, subkomitetus <strong>ir</strong> sëkmingai pradëdavo<br />

spræsti specifines vaikø otorinolaringologijos<br />

problemas.<br />

VAIKØ ANG LIGØ<br />

SPECIALISTØ RENGIMAS<br />

Lietuvoje licencijuojama specialybë – vaikø<br />

otorinolaringologas – panaikinta dar 2002 m. Ið<br />

dalies tai teisinga, nes vaikø otorinolaringologija<br />

tik bendrosios otorinolaringologijos atðaka –<br />

subspecialybë, kuri nagrinëja vaikø ausø, nosies,<br />

ryklës <strong>ir</strong> gerklø ligas. Taèiau, pasak dr.<br />

V.Sakalinsko, lazda turi du galus. Iðnyko begalinë<br />

licencijø, etatø <strong>ir</strong> kita painiava. Kita vertus,<br />

jei nëra tokios specialybës, tai ruoðiami bendro<br />

profilio otorinolaringologai, tik ðiek tiek susidûræ<br />

su tam tikro amþiaus vaikø ORL patologija.<br />

„Kur tobulintis vaikø otorinolaringologams,<br />

jei Lietuvoje nëra pediatrinës otorinolaringologijos<br />

klinikos? Tobulinamasi ne vaikø<br />

ligoninëje, tik laikomasi jau minëtos keistos<br />

nuostatos, kad „vaikas – tai maþas suaugusysis“.<br />

VU LOR klinikos bazëje nëra viso spektro<br />

vaikø otorinolaringologinës patologijos, neatliekami<br />

vaikø specifiniai klausos, foniatriniai<br />

<strong>ir</strong> kt. tyrimai. Tad <strong>ir</strong> skaitomos tik teorinës paskaitos,<br />

beje, mokamos. Tikimës teigiamø pokyèiø,<br />

siejamø su aktyviais klinikos darbuotojais,<br />

suvokianèiais bendradarbiavimo svarbà.<br />

Mûsø skyriaus bazëje mokosi <strong>ir</strong> tobulinasi<br />

VU Vaikø klinikos rezidentai. Tai mënesio trukmës<br />

pediatrinës otorinolaringologijos kursas.<br />

Darbo vietos principu kaimyniniø apskrièiø otorinolaringologus<br />

mokome konkreèiø operacijø<br />

technikos atlikus bendrinæ nejautrà <strong>ir</strong> kt. ORL<br />

rezidentûros programoje vaikams sk<strong>ir</strong>ta 30 val.<br />

seminarø, mokoma pagrindiniø tyrimø metodikos<br />

bei klinikos <strong>ir</strong> gydymo ypatumø“, – teigë<br />

dr.V.Sakalinskas.<br />

VAIKØ ANG LIGØ MOKSLAS<br />

KMU ANG ligø klinikos darbuotojai paskelbë<br />

43 mokslinius straipsnius Lietuvos leidiniuose,<br />

6 mokslinius straipsnius uþsienio<br />

spaudoje, 1 monografijà, skaitë mokslinius praneðimus<br />

17 moksliniø konferencijø.<br />

KMU ANG ligø klinika dalyvauja KMU<br />

mokslinëje programoje „Informacinës technologijos<br />

sveikatos prieþiûrai“. Kartu su KTU<br />

d<strong>ir</strong>ba Lietuvos valstybinio mokslo <strong>ir</strong> studijø<br />

fondo finansuojamoje temoje „Hibridiniai atpaþinimo<br />

metodai gerklø ligø fiksuojanèiø vaizdø<br />

analizei“.<br />

Vykdomas <strong>ir</strong> Tarptautinis projektas<br />

„EMFNEAR: UMTS elektromagnetiniø laukø<br />

potencialaus þalingo poveikio klausai tyrimas“.<br />

Ðá projektà remia Europos komisijos<br />

Bendrasis d<strong>ir</strong>ektoratas „Sveikata <strong>ir</strong> vartotojø<br />

apsauga“. Projekto partneriai yra Italijos, Prancûzijos,<br />

Anglijos, Vengrijos, Lenkijos <strong>ir</strong> Lietuvos<br />

moksliniai centrai. Pagrindinis projekto<br />

tikslas – iðt<strong>ir</strong>ti galimà UMTS (Universal Mobile<br />

Telecommunications System) mobiliøjø telefonø<br />

elektromagnetiniø laukø þalingà poveiká<br />

klausai.<br />

VISUOMENINËS ORGANIZACIJOS<br />

Specialistø:<br />

Pacientø<br />

Lietuvos otorinolaringologø draugija<br />

Lietuvos kochleariniø implantø naudotojø asociacija<br />

P<strong>ir</strong>mininkas – prof. V.Uloza<br />

P<strong>ir</strong>mininkë – Jolanta Andrijauskienë<br />

Kontaktai: (8 ~ 37) 32 70 24<br />

Faksas: (8 ~ 37) 32 68 62<br />

El. paðtas: ANG.klinika@kmuk.lt<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

AÐTRUS KAMPAS<br />

Sergantieji LOPL gali gyventi ilgiau<br />

Audronë RAPOLEVIÈIÛTË<br />

PSO duomenimis, 2003 metais Lietuvoje LOPL s<strong>ir</strong>go 3,4 proc. gyventojø, o 2002 m.<br />

Europos regione – 1,4 proc. 2003 m. Lietuvoje buvo uþregistruota 118640 LOPL atvejø, o<br />

1984 m. – tik 47415. Lietuva pagal sergamumà LOPL visoje Europoje yra ketv<strong>ir</strong>toje<br />

vietoje, jà lenkia tik Belgija (5,1 proc.), Suomija (4 proc.) <strong>ir</strong> Ukraina (3,6 proc.). Kai<br />

kuriose Europos Sàjungos ðalyse sergamumas LOPL nesiekia net 0,5 proc. (A<strong>ir</strong>ija, Graikija,<br />

Prancûzija, Olandija). 15 senøjø ES nariø atlikti paskaièiavimai parodë, kad dël LOPL<br />

netenkama 41300 darbo dienø 100 tûkst. gyventojø <strong>ir</strong> bendra finansinë naðta siekia<br />

28,5 mlrd. eurø kasmet.<br />

PROBLEMAI NESKIRIAMA<br />

PAKANKAMAI DËMESIO<br />

Lietuvos ftiziatrø <strong>ir</strong> pulmonologø draugija<br />

bei Lietuvos pulmonologø <strong>ir</strong> alergologø<br />

draugija kartu su sveikatos politikais Seime<br />

surengë apskritojo stalo diskusijà „Lëtinë<br />

obstrukcinë plauèiø liga: gydymo deguonimi<br />

problema“.<br />

Susësti prie diskusijø stalo valstybiniu<br />

lygiu paskatino tas faktas, kad LOPL yra<br />

pagrindinë liga, m<strong>ir</strong>ðtamumas nuo kurios<br />

pastaruoju metu pastebimai auga. Kitos daþniausiai<br />

pasitaikanèios ligos – ð<strong>ir</strong>dies, kraujotakos,<br />

onkologinës – yra kontroliuojamos<br />

<strong>ir</strong> m<strong>ir</strong>ðtamumas nuo jø arba maþëja, arba yra<br />

bent stabilus. Tuo tarpu LOPL nacionaliniu<br />

mastu nesk<strong>ir</strong>iamas toks dëmesys, koks turëtø<br />

bûti, juolab kad prognozuojama, jog 2020<br />

metais LOPL bus treèioji liga pagal m<strong>ir</strong>tingumà<br />

<strong>ir</strong> penktoji pagal sukeliamus padarinius.<br />

Ja s<strong>ir</strong>gs apie 10 proc. populiacijos.<br />

Diskusijai vadovavæs prof. R.Sakalauskas<br />

konstatavo, kad tik kokybiðka ilgalaikë<br />

deguonies terapija pailgina LOPL serganèiøjø<br />

gyvenimà 2 kartus. Ðis rodiklis pakankamai<br />

svarbus skatinant problemos<br />

sprendimà.<br />

Pagal turimus paskaièiavimus ðiandien<br />

Lietuvoje yra apie 800 pacientø, kuriems<br />

nuolat reikëtø turëti deguonies namuose. Yra<br />

trys galimybës – skystas deguonis, suspaustas<br />

deguonis <strong>ir</strong> deguonies koncentratas, kuris<br />

<strong>ir</strong> yra daugelyje ðaliø kompensuojamas<br />

bei populiariausias. Ne p<strong>ir</strong>mi metai kalbama<br />

apie medicininio deguonies kompensavimà<br />

<strong>ir</strong>, suprantama, kad su mûsø valstybës galimybëmis<br />

svarbu atsiþvelgti á materialiàjà pusæ.<br />

Visos problemos kaina ðiandien – 3–3,5<br />

mln. Lt, <strong>ir</strong> biudþetui tokia suma tikrai áveikiama.<br />

Taèiau Lietuva tebelieka viena ið paskutiniø<br />

valstybiø Europoje, kurioje medicininis<br />

deguonis nekompensuojamas.<br />

Ðiandien Lietuvos gyventojai yra tarp daþniausiai<br />

m<strong>ir</strong>ðtanèiø nuo LOPL – 75 þmonës ið<br />

100 tûkst. gyventojø <strong>ir</strong> uþima 8 vietà pagal<br />

m<strong>ir</strong>ðtamumà nuo LOPL Europoje. Kadangi<br />

liga yra klastinga <strong>ir</strong> á p<strong>ir</strong>muosius ligos simptomus<br />

nekreipiama dëmesio, prie jø tarsi priprantama,<br />

ji daþniausiai diagnozuojama jau treèios<br />

stadijos, kai lëtinis kvëpavimo nepakankamumas<br />

sukelia nebeiðnykstanèius organizmo<br />

audiniø pokyèius <strong>ir</strong>, nepaisant aktyvaus<br />

gydymo medikamentais, ligonio bûklë pamaþu<br />

blogëja. Patekæs á ligoninæ pacientas gauna<br />

visavertá gydymà, o gráþæs namo deguonies<br />

nebeturi, taigi visas gydymas stacionare nueina<br />

perniek.<br />

NAMUOSE LIGONIAI PALIKTI DUSTI<br />

Ligoniui suteikiama pagalba stacionare,<br />

namo jis iðvyksta pasmerktas dusti be deguonies,<br />

todël, norëdamas gyventi, vël turi verþtis<br />

á ligoninæ. Tai valstybei kainuoja labai brangiai.<br />

Vieno gydymo kurso metu ligoninëje tokie<br />

pacientai praleidþia 12–17 dienø. Apie<br />

50 proc. po gydymo kurso ligoninëje vël á jà<br />

gráþta po pusmeèio.<br />

12 dienø gydymas ligoninëje valstybei kainuoja<br />

nuo 714 iki 1143 litø. Progresuojant<br />

LOPL, ligoniams kasdien reikalingas medicininis<br />

deguonis, galimybæ jo gauti namø sàlygomis<br />

turi nedaugelis, tai brangu, o Valstybinë<br />

ligoniø kasa iki ðiol deguonies nekompensuoja.<br />

Gydymas deguonimi namuose kainuoja<br />

apie 300 litø per mënesá. Tuo tarpu dauguma<br />

Europos valstybiø, tokiø kaip Ðvedija, Norvegija,<br />

Danija, Suomija, Vokietija, Prancûzija, net<br />

kaimyninë Estija, jau seniai kompensuoja gydymà<br />

medicininiu deguonimi. Vakarø ðalyse<br />

deguonies aparatai <strong>ir</strong> vaistai kompensuojami<br />

ið mokesèiø, surenkamø uþ rûkalus.<br />

Lentelë. Sergamumas <strong>ir</strong> ligotumas lëtine obstrukcine plauèiø liga Lietuvoje 2001–2003 m.<br />

Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga TLK – X Kodas J44 2001 m. 2002 m. 2003 m.<br />

Sergamumas (nauji ligos atvejai) absoliuèiais skaièiais 6 941 8 365 8 310<br />

1000 gyventojø 2,0 2,4 2,4<br />

Ligotumas (ið viso uþregistruota atvejø) absoliuèiais skaièiais 48 544 50 009 49 993<br />

1000 gyventojø 13,9 14,4 14,5<br />

Koronarinë ð<strong>ir</strong>dies liga<br />

Insultai<br />

Apatiniø kvëpavimo takø infekcijos<br />

Diarëjinës ligos<br />

Perinatalinë patologija<br />

LOPL<br />

Tuberkuliozë<br />

Tymai<br />

Avarijos keliuose<br />

Plauèiø vëþys<br />

1990 2020<br />

1<br />

2<br />

3<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

9<br />

10<br />

Lietuvos sveikatos informacijos centras 2004<br />

Skrandþio vëþys<br />

ÞIV<br />

Saviþudybës<br />

1 pav. Numatomas ligø pasisk<strong>ir</strong>stymas pasaulyje pagal ekonominius padarinius 1990–2020 m.<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 11<br />

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />

12<br />

AÐTRUS KAMPAS, AKTUALIJOS<br />

ATSIREMTA Á FINANSINES<br />

BARIKADAS<br />

Specialistai parengë ilgalaikës deguonies<br />

terapijos indikacijas, algoritmà, yra áva<strong>ir</strong>iø deguonies<br />

ðaltiniø, atlikti áva<strong>ir</strong>ûs stebëjimai <strong>ir</strong><br />

tyrimai, taèiau gydymo efektyvumas vis ats<strong>ir</strong>emia<br />

á finansines barikadas. Visi ðios srities<br />

specialistai ne kartà kreipësi á SAM <strong>ir</strong> VLK,<br />

kad deguonis bûtø áraðytas á kompensuojamøjø<br />

medikamentø sàraðà, taèiau jokio atsako<br />

nesulaukë.<br />

Klaipëdos ligoninës pulmonologas A.Valavièius<br />

sus<strong>ir</strong>inkusiesiems pristatë ligoninëje<br />

atliktus tyrimus, kurie rodo, kad ið 12 ligoniø,<br />

s<strong>ir</strong>gusiø III <strong>ir</strong> IV stadijos LOPL, po dvejø metø,<br />

nepaisant, kad jie buvo gydyti moderniausiais<br />

vaistais, keturiems ið jø gyvybei palaikyti<br />

pr<strong>ir</strong>eikë deguonies terapijos. Be to, pasak<br />

A.Valavièiaus, deguonies terapija reikalinga ne<br />

tik sergantiesiems LOPL, bet <strong>ir</strong> pacientams,<br />

sergantiems paskutiniø stadijø plauèiø vëþiu,<br />

kai kuriomis sisteminëmis plauèiø ligomis.<br />

Seimo Sveikatos reikalø komiteto p<strong>ir</strong>mininkë<br />

D.Mikutienë pasiûlë sprendþiant ðià problemà<br />

suvienyti SAM <strong>ir</strong> Socialinës apsaugos<br />

<strong>ir</strong> darbo ministerijos jëgas bei priimti bendrà<br />

sprendimà dël medicininio deguonies kompensavimo<br />

tvarkos. Biudþetas labai auga, <strong>ir</strong><br />

turi bûti surasta lëðø LOPL ligoniø gyvenimo<br />

kokybei uþtikrinti.<br />

UAB „AstraZeneca Lietuva“ praëjusiø<br />

metø veikla aptarta „Þurnalistø forume“. Ámonës<br />

rinkodaros vadovë Auðra Kukenienë priminë,<br />

kad „AstraZeneca“ d<strong>ir</strong>ba receptiniø<br />

vaistø tyrimo, vystymo, gamybos <strong>ir</strong> pardavimo<br />

bei sveikatos apsaugos paslaugø teikimo<br />

srityse (pardavimai – per 21,4 mlrd. JAV<br />

doleriø), o veiklos rezultatai – vaistai, sk<strong>ir</strong>ti<br />

v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto (Nexium (esomeprazolis),<br />

ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø sistemos (Betaloc<br />

ZOC (metoprololis), Crestor (rosuvastatinas)<br />

<strong>ir</strong> Atacand (candesartanas), kvëpavimo<br />

takø (Symbicort (budisonidas/formoterolis),<br />

nervø (Seroguel (quatiapinas) <strong>ir</strong> infekcinëms<br />

ligoms (Meronem (meropenemas))<br />

bei vëþiui (Arimidex (anastrozolis), Casodex<br />

(bikalutamidas), Faslodex (fulvestrantas),<br />

Nolvadex (tamoksifenas), Zoladex (goserelinas),<br />

Tomudex (raltitreksedas), Iressa<br />

(gefitinibas)) gydyti. „AstraZeneca“ yra<br />

átraukta á Dow Jones Sustainability Index bei<br />

FTSE4Good Index sàraðus.<br />

Uþ anastrozolá (Arimidex), sk<strong>ir</strong>tà hormonams<br />

jautrioms krûties vëþio formoms gydyti,<br />

kompanija „AstraZeneca“ pelnë presti-<br />

Ilgalaikë deguonies terapija<br />

Pa O 2 55 %<br />

Pa O 2 >60 mmHg<br />

bet hipoksemija krûvio ar<br />

miego metu<br />

Deguonies terapija krûvio arba miego metu<br />

Ðiuo metu VLK kompensuoja deguonies<br />

terapijà 14 þmoniø. Jiems nuomojami deguonies<br />

koncentratoriai. Taip kompensuojama<br />

paslauga. Lietuvai tokia deguonies kompensavimo<br />

forma priimtiniausia. VLK net yra<br />

paskaièiavusi, kad perkant tokià paslaugà<br />

centralizuotai, visiems poreikiams patenkinti<br />

uþtektø net maþiau lëðø. Vieno aparato kaina<br />

– 3,5 tûkst. Lt. Tai mûsø þmonëms nepigu.<br />

Kol kas galutinai nenutarta, kaip bus vykdoma<br />

kompensacija: kai kuriose Vakarø valstybëse<br />

prietaisus pacientai ásigyja pagal gydytojo<br />

receptà vaistinëse, o pas mus tvyro<br />

mintis, kad nuomosime aparatus f<strong>ir</strong>mose <strong>ir</strong><br />

tokia nuoma mënesiui valstybei kainuos apie<br />

120 Lt.<br />

„AstraZeneca Lietuva“ forume – apie veiklà, pasiekimus <strong>ir</strong> ga<strong>ir</strong>es<br />

PSA testus, iðleido informacinius leidinius<br />

apie krûties vëþio ankstyvàjà diagnostikà <strong>ir</strong><br />

gydymà, rëmë serganèiøjø krûties <strong>ir</strong> prostatos<br />

vëþiu organizacijø renginius. Darbai<br />

GERL srityje – sukurta visuomenei sk<strong>ir</strong>ta<br />

nauja interneto svetainë www.rugstingumas.lt.<br />

Kompanija skatino specialistø tobulinimàsi,<br />

rëmë didþiàsias ðalies specialistø konferencijas<br />

bei Lietuvos aukðtøjø mokyklø studentø<br />

medikø organizacijas.<br />

Pasitikëjimas <strong>ir</strong> pagarba, grieþtas etikos<br />

principø laikymasis, dorumas <strong>ir</strong> sàþiningumas<br />

– tai UAB „AstraZeneca Lietuva“ darbuotojø<br />

puoselëjamos vertybës, kurios bendrovei<br />

padeda siekti geriausiø rezultatø. Praneðimà<br />

apie etikà, vaistø reklamà <strong>ir</strong> pozityvios<br />

farmacijos verslo aplinkos formavimà<br />

forume skaitë Verslo plëtros vadovas Andrius<br />

Nikanorovas. „AstraZeneca Lietuva“<br />

generalinis d<strong>ir</strong>ektorius Saulius Ðabûnas patikino,<br />

kad bendrovë <strong>ir</strong> toliau sieks kokybinio<br />

savo produktø pranaðumo rinkoje, já pateisins<br />

aukðtais verslo standartais, dràsiai bei<br />

etiðkai priims rinkos iððûkius.<br />

GM informacija<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

VISUOMENINËS ORGANIZACIJOS<br />

LIETUVOS<br />

GYDYTOJØ VADOVØ<br />

SÀJUNGA<br />

ASSOCIATION OF HOSPITAL<br />

MANAGERS PHYSICIANS<br />

OF LITHUANIA<br />

Internetinës technologijos Vilniaus<br />

Centro poliklinikoje ágauna pagreitá<br />

2005 metais parengtas <strong>ir</strong> paskelbtas nacionalinës elektroninës sveikatos sistemos<br />

(NESS) strategijos projektas siejamas su antruoju medicinos ástaigø restruktûrizavimo<br />

etapu. Medicinos ástaigose kilæs informaciniø technologijø bumas dar kartà patv<strong>ir</strong>tino, kad<br />

prieð pusantrø metø Centro poliklinikoje pradëti darbai <strong>ir</strong> uþsibrëþti tikslai – ne prestiþinis<br />

triukas, o áþvalgus <strong>ir</strong> iðmàstytas veiksmas, uþtikrinantis kokybiðkà medicinos paslaugø<br />

modernizavimo ðuolá.<br />

2002 metais p<strong>ir</strong>majame Vilniaus miesto sveikatos<br />

apsaugos ástaigø restruktûrizavimo etape,<br />

siekiant maksimaliai veiksmingai <strong>ir</strong> ekonomiðkai<br />

iðnaudoti esamus þmogiðkuosius bei medicinos<br />

árangos iðteklius, buvo sukurtas naujas poliklinikos<br />

modelis – Centro poliklinika – ástaigø sistema,<br />

kurias jungia ne tik centralizuotas valdymas,<br />

bet <strong>ir</strong> vieningai antrinio lygio paslaugas teikiantis<br />

Diagnostikos centras.<br />

P<strong>ir</strong>minio <strong>ir</strong> antrinio lygio medicinos paslaugø<br />

restruktûrizavimas iðryðkino prieðtaravimus<br />

tarp keliamø pagrindiniø tikslø <strong>ir</strong> ið to kylanèiø<br />

naujø problemø. Siekis maksimaliai tenkinti visø<br />

pris<strong>ir</strong>aðiusiøjø prie ástaigos Vilniaus miesto gyventojø<br />

socialiniø sluoksniø <strong>ir</strong> amþiaus grupiø<br />

pacientø poreikius <strong>ir</strong> lûkesèius patekti pas gydytojà,<br />

laiku gauti kokybiðkà sveikatos prieþiûrà v<strong>ir</strong>to<br />

ilgu paslaugos gavimo laukimu, pavëluotu jos<br />

suteikimu, eilëmis prie registratûros <strong>ir</strong> gydytojø<br />

kabinetø. Atlikus áva<strong>ir</strong>iapusæ procesø analizæ, tapo<br />

aiðku, kad darbo efektyvumas kenèia nuo silpnai<br />

susieto poliklinikos grandþiø darbo, t.y. per<br />

lëto apsikeitimo medicininës informacijos duomenimis<br />

<strong>ir</strong> privalomø pildyti medicininiø dokumentø<br />

gausos. Medicinos paslaugø teikimo ástaigoje,<br />

iðsidësèiusioje 8 nutolusiuose pastatuose,<br />

kuriuose d<strong>ir</strong>ba apie 300 gydytojø bei per dienà<br />

aptarnaujama iki 3000 pacientø, sunku suvaldyti<br />

pacientø srautus. Ápareigojo <strong>ir</strong> 141 000 ás<strong>ir</strong>egistravusiø<br />

pacientø.<br />

Bet kokios naujos sistemos kûrimas inicijuojamas<br />

vietos poreikiø <strong>ir</strong> remiasi jau esamu patyrimu.<br />

Netrukus priimtas sprendimas – originali<br />

vieninga saugi informacinë sistema, paremta galimybe<br />

lengvai integruoti <strong>ir</strong> prijungti naujus programinius<br />

modulius. Elektroninë sveikatos sistema<br />

pelnytai vadinama „revoliucija“ sveikatos sistemoje.<br />

Jos iðtakose – privalomojo sveikatos draudimo<br />

informacinë sistema „Sveidra“, ádiegta 1998<br />

metais, pradëjo sisteminæ medicinos paslaugø ap-<br />

skaitos <strong>ir</strong> informacijos mainø evoliucijà. Kuriant<br />

Centro poliklinikos informacinæ sistemà Med.I.S<br />

dar 2003 metais buvo suformuluoti pagrindiniai<br />

reikalavimai kuriamai programai, artimiausi tikslai<br />

<strong>ir</strong> uþdaviniai: trumpinti ás<strong>ir</strong>egistravusiø gyventojø<br />

aptarnavimo <strong>ir</strong> paslaugos gavimo laikà, gerinti<br />

paslaugos kokybæ, pagreitinti <strong>ir</strong> padaryti patogø<br />

informacijos keitimàsi tiek ástaigos viduje,<br />

tiek tarp paciento <strong>ir</strong> gydymo ástaigos, tiek su kitomis<br />

medicinos ástaigomis ar institucijomis, maþinti<br />

aptarnavimo kaðtus, medicinos darbuotojø<br />

bei administravimo darbo sànaudas.<br />

Sëkmæ uþtikrino kruopðèiai parengtas projekto<br />

ágyvendinimo planas <strong>ir</strong> patikimø partneriø<br />

pagalba. Buvo suprojektuota <strong>ir</strong> ádiegta ðiuolaikinë<br />

IT infrastruktûra visø poliklinikos filialø pastatuose,<br />

sukurta interneto svetainë www.pylimas.lt.<br />

Pastarasis gyvuoja vos metus. Per parà<br />

èia apsilanko iki 300 lankytojø. 2005 metø sausio<br />

mënesio internetinio puslapio lankytojø skaièius<br />

sudarë 4500, o jau lapkritá iðaugo iki 8600 apsilankymø<br />

<strong>ir</strong> toliau auga. Populiariausi klausimai-atsakymai<br />

(124 000), paslaugos <strong>ir</strong> ákainiai (23 000),<br />

naujienos, informacija apie filialø <strong>ir</strong> padaliniø veiklà.<br />

Medicinos personalas vis daþniau naudojasi elektroninio<br />

paðto teikiamomis galimybëmis. Internautai<br />

domisi vykdomomis akcijomis, siûlomu darbu <strong>ir</strong><br />

kita informacija. Registravimosi internetu pas ðeimos<br />

gydytojus (BPG) galimybëmis kas mënesá<br />

pasinaudoja apie 1000 pacientø.<br />

Visi atlikti darbai leido lengvai ádiegti medicininæ<br />

informacinæ sistemà, jà plësti bei integruotis<br />

á kitø ástaigø panaðaus lygio informacines sistemas.<br />

Pradiniame etape informacinë sistema buvo<br />

ádiegta sujungiant dviejø pastatø informacijà apie<br />

pacientus. Toks pradinis IS diegimas uþtikrino<br />

tolesná jos plëtimà minimaliausiomis darbo sànaudomis.<br />

Pagrindinis ádiegtos VðÁ Centro poliklinikos<br />

medicininës informacinës sistemos funkcionalu-<br />

mo privalumas yra tai, kad funkcionuojanti IS<br />

atitinka SAM kartu su HP kuriamus pagrindinius<br />

nacionalinës elektroninës sveikatos sistemos<br />

(NESS) projekto reikalavimus. Ádiegta informacinë<br />

sistema atitinka ástaigoje d<strong>ir</strong>banèiø darbuotojø<br />

lûkesèius <strong>ir</strong> tenkina ás<strong>ir</strong>egistravusiø pacientø<br />

norus. Valstybës nustatyti elektroninës sveikatos<br />

plëtros tikslai <strong>ir</strong> prioritetinës kryptys visiðkai sutampa<br />

su Centro poliklinikos modeliu. Dalis tikslø<br />

jau ágyvendinta, patikrinta praktiðkai, palankiai<br />

ávertinta tiek medicinos personalo, tiek pacientø.<br />

Informacinës sistemos Med.I.S struktûra leidþia<br />

lengvai atlikti elektroninæ registracijà su kitomis<br />

panaðiø galimybiø medicinos ástaigos IS, dël<br />

ko Diagnostikos centro specialistai internetu uþregistruoja<br />

pacientus Santariðkiø konsultacinëje<br />

poliklinikoje. Sukurta internetinë sàsaja, kuri leidþia<br />

kitø miestø <strong>ir</strong> rajonø ambulatorinio gydymo<br />

ástaigoms prisijungti prie mûsø ástaigos registracijos<br />

sistemos modulio <strong>ir</strong> uþregistruoti pacientus<br />

pas antrinio lygio gydytojus.<br />

Centro poliklinikoje ádiegta IS sudarë galimybes:<br />

• Sukurti integruotas sveikatinimo e-paslaugas,<br />

sk<strong>ir</strong>tas Vilniaus miesto visø amþiaus grupiø<br />

<strong>ir</strong> socialiniø sluoksniø gyventojams.<br />

• Skatinti informacinës visuomenës plëtrà,<br />

ugdant sveikatingumà.<br />

• Skleisti projekto rezultatus plaèiajai visuomenei<br />

<strong>ir</strong> áva<strong>ir</strong>ioms suinteresuotoms institucijoms.<br />

• Efektyviai planuoti gydytojø <strong>ir</strong> slaugos personalo<br />

darbo laikà, atliekant iðankstiná pacientø<br />

registravimà tiesiogiai, telefonu ar internetu.<br />

• Greitai <strong>ir</strong> lengvai pastebëti bei numatyti ástaigoje<br />

pacientø gydymo <strong>ir</strong> organizacines valdymo<br />

klaidas.<br />

• Ádiegti kompiuterizuotà ástaigos kokybës<br />

valdymo sistemà.<br />

• Sukurti e-bendravimo sàsajas su autorizuotais<br />

iðoriniais vartotojais.<br />

Ástaiga pradëjo p<strong>ir</strong>muosius bandymus ádiegiant<br />

asmens sveikatos ligos istorijos elektroninius<br />

áraðus. Artimiausi uþdaviniai – elektroninës<br />

laboratorijos ádiegimas, F025a LK elektronizavimas,<br />

e-receptø iðraðymas.<br />

Kæstutis Ðtaras<br />

Vilniaus Centro poliklinikos d<strong>ir</strong>ektorius<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 13<br />

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />

14<br />

SVEIKATOS PRIEÞIÛROS TEISË<br />

Nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø<br />

gavimas kitoje ES valstybëje narëje<br />

Adv. Laimonas MARKAUSKAS<br />

Advokatø kontora Soloveièikas, Markauskas <strong>ir</strong> Aviþa<br />

Lietuvai ástojus á Europos Sàjungà (ES), ats<strong>ir</strong>ado galimybë Lietuvos Respublikos<br />

pilieèiams, turintiems Europos sveikatos draudimo kortelæ, gauti tam tikras nemokamas<br />

sveikatos prieþiûros paslaugas kitose ES valstybëse narëse. Atitinkamai kitø ES valstybiø<br />

nariø pilieèiai gavo teisæ kreiptis nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø Lietuvoje.<br />

Taèiau toks nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø teikimas galimas tik esant tam<br />

tikroms sàlygoms.<br />

TAIKYTINI ES IR LIETUVOS<br />

RESPUBLIKOS TEISËS AKTAI<br />

Nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø<br />

teikimà kitoje ES valstybëje narëje reglamentuoja<br />

Tarybos Reglamentas dël socialinës<br />

apsaugos sistemø taikymo pagal darbo<br />

sutartá d<strong>ir</strong>bantiems asmenims <strong>ir</strong> jø ðeimos<br />

nariams, judantiems Bendrijoje (EEB) Nr.<br />

1408/71, priimtas 1971 m. b<strong>ir</strong>þelio 14 d., bei<br />

Tarybos Reglamentas, nustatantis Reglamento<br />

(EEB) Nr. 1408/71 ágyvendinimo tvarkà<br />

(EEB) Nr. 574/72, priimtas 1972 m. kovo 21 d.<br />

Nurodyti ES teisës aktai yra reglamentai, tai<br />

reiðkia, kad jie yra taikomi tiesiogiai <strong>ir</strong> kiekvienas<br />

suinteresuotas asmuo turi teisæ naudotis<br />

juose nustatytomis teisëmis, net <strong>ir</strong> nesant<br />

juos ágyvendinanèiø nacionaliniø teisës aktø.<br />

Kita vertus, kai kuriuos procedûrinius ðiø reglamentø<br />

ágyvendinimo klausimus nustato Europos<br />

Bendrijos darbuotojø migrantø socialinës<br />

apsaugos administracinë komisija.<br />

Lietuvoje tam tikrus procedûrinius klausimus<br />

reglamentuoja LR Sveikatos apsaugos<br />

ministro ásakymas „Dël Europos sveikatos<br />

draudimo kortelës iðdavimo Lietuvos Respublikoje<br />

privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiesiems<br />

asmenims“ Nr.V-510, priimtas<br />

2005 m. b<strong>ir</strong>þelio 22 d. (reglamentuojantis<br />

Europos sveikatos draudimo kortelës iðdavimà<br />

Lietuvos Respublikos pilieèiams), bei LR<br />

Sveikatos apsaugos ministro ásakymas „Dël<br />

Europos Sàjungos ðaliø nariø pilieèiams Lietuvoje<br />

suteiktø privalomojo sveikatos draudimo<br />

paslaugø iðlaidø kompensavimo tvarkos<br />

patv<strong>ir</strong>tinimo“ Nr. V-205, priimtas 2004 m. balandþio<br />

8 d. (nustatantis, kokius dokumentus<br />

privalo pateikti ES valstybës narës pilietis, kad<br />

sveikatos prieþiûros ástaiga suteiktø jam sveikatos<br />

prieþiûros paslaugas nemokamai).<br />

TEIKIAMØ SVEIKATOS PRIEÞIÛROS<br />

PASLAUGØ APIMTIS<br />

Visø p<strong>ir</strong>ma, reikëtø atkreipti dëmesá á tai,<br />

kad tik tuo atveju, kai asmuo savo valstybëje<br />

gali gauti nemokamas sveikatos prieþiûros paslaugas,<br />

jis, esant tam tikroms sàlygoms, gali<br />

gauti nemokamas sveikatos prieþiûros paslaugas<br />

<strong>ir</strong> kitoje ES valstybëje narëje.<br />

ES valstybës narës pilietis, turintis teisæ<br />

gauti nemokamas asmens sveikatos prieþiûros<br />

paslaugas savo valstybëje, kitoje ES valstybëje<br />

narëje gali gauti tokias sveikatos prieþiûros<br />

paslaugas, kurios tampa jam reikalingos<br />

jo buvimo toje ES valstybëje narëje metu.<br />

Tai reiðkia, kad atitinkamas asmuo, turintis Europos<br />

sveikatos draudimo kortelæ, turi teisæ gauti<br />

tokià sveikatos prieþiûrà, kuri tampa jam reikalinga<br />

jo buvimo kitoje ES valstybëje narëje metu<br />

siekiant, kad toks asmuo galëtø tæsti savo<br />

buvimà toje ES valstybëje narëje, bûdamas pakankamai<br />

sveikas. Asmuo neturëtø nutraukti<br />

savo vieðnagës kitoje valstybëje narëje vien tam,<br />

kad gráþtø á savo valstybæ gydytis, ko jam<br />

pr<strong>ir</strong>eikë bûnant kitoje ES valstybëje narëje (pavyzdþiui,<br />

asmuo kelionës á kità ES valstybæ<br />

naræ metu netikëtai sus<strong>ir</strong>go kokia nors liga).<br />

Taèiau nurodyta sistema negarantuoja asmeniui<br />

nemokamø sveikatos prieþiûros paslaugø<br />

tuo atveju, jeigu asmuo á kità ES valstybæ<br />

naræ vyksta turëdamas tikslà gauti toje<br />

kitoje valstybëje sveikatos prieþiûros paslaugø,<br />

t.y. kai tokiø paslaugø poreikis ats<strong>ir</strong>anda<br />

ne bûnant kitoje valstybëje, bet jau yra ats<strong>ir</strong>adæs<br />

dar prieð iðvykstant á kità ES valstybæ<br />

naræ <strong>ir</strong> vienas tokios kelionës á kità ES valstybæ<br />

naræ tikslø yra gauti reikalingas sveikatos<br />

prieþiûros paslaugas (pavyzdþiui, asmeniui<br />

reikalinga ch<strong>ir</strong>urginë operacija <strong>ir</strong>, turëdamas<br />

tikslà, kad ta operacija jam bûtø atlikta kitoje<br />

valstybëje, jis vyksta á tà kità valstybæ). Tokiu<br />

atveju nemokamos sveikatos prieþiûros kitoje<br />

ES valstybëje narëje gali bûti suteikiamos<br />

tik tuo atveju, jeigu yra gautas leidimas ið kompetentingos<br />

valstybës, ið kurios atvyksta toks<br />

asmuo, institucijos (forma E112).<br />

Kita vertus, asmuo, sergantis lëtine liga,<br />

dël kurios jis turi reguliariai lankytis pas gydytojà,<br />

turi teisæ gauti atitinkamas sveikatos prieþiûros<br />

paslaugas kitoje ES valstybëje narëje,<br />

jeigu tokiø sveikatos prieþiûros paslaugø jam<br />

bet kuriuo atveju reikëtø <strong>ir</strong> bûnant savo valstybëje<br />

<strong>ir</strong> jo kelionës á kità valstybæ tikslas nëra<br />

sveikatos prieþiûros paslaugø gavimas.<br />

REIKALINGI DOKUMENTAI<br />

Baigiant norëtøsi paminëti, kokie dokumentai<br />

turi bûti pateikiami sveikatos prieþiûros<br />

ástaigai Lietuvoje, kad vëliau tokiai sveikatos<br />

prieþiûros ástaigai bûtø apmokama uþ<br />

sveikatos prieþiûros paslaugas, suteiktas kitos<br />

ES valstybës narës pilieèiui.<br />

Sveikatos prieþiûros ástaiga, prieð teikdama<br />

nemokamas sveikatos prieþiûros paslaugas<br />

kitos ES valstybës narës pilieèiui, turëtø<br />

gauti (<strong>ir</strong> saugoti) tokius dokumentus:<br />

• ES valstybës narës pilieèio asmens dokumento<br />

kopijà;<br />

• ES valstybës narës pilieèio Europos<br />

sveikatos draudimo kortelës abiejø pusiø kopijà;<br />

arba ES valstybës narës pilieèio sertifikato,<br />

laikinai pakeièianèio Europos sveikatos<br />

draudimo kortelæ kopijà; arba ES valstybës<br />

narës pilieèio vienos ið E formos (E110, E111,<br />

E111B, E113, E114, E119, E128, E128A)<br />

paþymos, patv<strong>ir</strong>tinanèios jo teisæ gauti iðmokas<br />

natûra (t.y. gydymà) bûnant kitoje ES valstybëje<br />

narëje, kopijà;<br />

• vaistinës taip pat turëtø iðsaugoti tokio<br />

ES valstybës narës pilieèio pateikto vaistø recepto<br />

kopijà.<br />

Be to, visais atvejais reikëtø atsiþvelgti <strong>ir</strong> á<br />

tai, ar atitinkamo ES valstybës narës pilieèio<br />

atvykimo tikslas nëra sveikatos prieþiûros paslaugø<br />

gavimas, kadangi tokiu atveju dar reikëtø<br />

atitinkamos to asmens valstybës kompetentingos<br />

institucijos sutikimo (forma E112).<br />

Taip pat derëtø nepam<strong>ir</strong>ðti, kad bûtinoji medicinos<br />

pagalba turi bûti teikiama visiems asmenims<br />

nemokamai, nereikalaujant jokiø dokumentø.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

BE RECEPTO<br />

Vaistai, etika <strong>ir</strong> etiketas<br />

Danguolë ANDRIJAUSKAITË<br />

Vienas pagrindiniø tikslø farmacijos sektoriaus reguliavimo srityje – racionalus vaistø<br />

vartojimas. Farmacijos ástatymo (FÁ) projekte kalbama <strong>ir</strong> apie vaistø reklamos <strong>ir</strong> informacijos<br />

takoskyrà. Taèiau koks informacijos pateikimas yra reklama, o koks – ne, minëtame<br />

dokumente nëra aiðkiai apibrëþta.<br />

Ðiandien áva<strong>ir</strong>iomis informavimo priemonëmis pateikiama <strong>ir</strong> abejotinø bei moksliðkai<br />

nepagrástø teiginiø.<br />

Ar problemà, labai susijusià su verslo etika, iðspræstø aiðkûs bei grieþti reklamos bei<br />

informacijos teikimo principai <strong>ir</strong> veiksminga bausmiø sistema? „Ribojimai primena planinæ<br />

ekonomikà“, – pasakytø oponentai.<br />

NEPRIEÐTARAUJANTYS,<br />

BET SKIRTINGI POÞIÛRIAI<br />

Aiðki sàvokø „vaistø reklama“ <strong>ir</strong> „informacija<br />

apie vaistus“ takoskyra aktuali <strong>ir</strong> vaistø<br />

gamintojams bei jø atstovams Lietuvoje, <strong>ir</strong><br />

þiniasklaidai, <strong>ir</strong> <strong>gydytojams</strong>. Etiniø farmacijos<br />

kompanijø atstovybiø asociacijos (EFA)<br />

nuomonæ ðiuo klausimu pateikë EFA d<strong>ir</strong>ektorius<br />

Gintautas Barcys. „Ðiuo metu galiojanèiuose<br />

Farmacinës veiklos ástatyme <strong>ir</strong> Vaistø<br />

reklamos taisyklëse pakankamai aiðkiai nurodyta,<br />

kad reklama <strong>ir</strong> informacija turi bûti<br />

moksliðkai pagrásta <strong>ir</strong> objektyvi. Tik ar to laikomasi?<br />

– abejoja EFA d<strong>ir</strong>ektorius G.Barcys.<br />

– P<strong>ir</strong>miausia labai svarbu turëti kriterijus,<br />

kaip atsk<strong>ir</strong>ti reklamà nuo informacijos. Kartais<br />

identiðkas tekstas vienà kartà vertintinas kaip<br />

reklama, kità kartà – kaip informacija – tai priklauso<br />

<strong>ir</strong> nuo konteksto“.<br />

Iliustruodamas, kaip gali sk<strong>ir</strong>tis pateiktos<br />

informacijos „svoris“, G.Barcys pateikë du<br />

pavyzdþius:<br />

I teiginys: „Lietuvoje uþregistruotas vaistinis<br />

preparatas pavadinimu N (nurodoma veiklioji<br />

medþiaga) vëþiui gydyti“. Tai informacija.<br />

II teiginys: „Ðalyje uþregistruotas N preparatas<br />

vëþiui gydyti. Juo gydosi 100 tûkst. þmoniø<br />

Europoje, pasiekta gerø rezultatø“. Tai – reklama<br />

(jos turinyje yra skatinimas vartoti).<br />

Vis dëlto aiðkià ribà tarp informacijos <strong>ir</strong><br />

reklamos nubrëþti yra sudëtinga, <strong>ir</strong> tai vargu<br />

ar gali aprëpti ástatymas.<br />

Seimo Sveikatos reikalø komitete FÁ projektas<br />

toliau tobulinimas, jau atsiþvelgiant <strong>ir</strong> á<br />

visuomeniniø organizacijø nuomones (ko nepadarë<br />

projekto rengëjai). Jos, pasak G.Barcio,<br />

nëra prieðtaraujanèios viena kitai, o tik<br />

sk<strong>ir</strong>tingos.<br />

EFA jau pateikë savo pastabas dël FÁ projekte<br />

numatyto subjektø, kurie gali teikti in-<br />

EFA d<strong>ir</strong>ektorius Gintautas BARCYS<br />

formacijà apie vaistus, <strong>ir</strong> kurie – tik reklamà,<br />

sk<strong>ir</strong>stymo. „Pagal mums þinomà paskutiná<br />

projekto variantà, vaistø gamintojai informacijos<br />

apie vaistus teikti negalës, – sakë G.Barcys.<br />

– Bet kokià þinià apie vaistiná preparatà<br />

farmacijos kompanija galës pateikti tik kaip<br />

reklamà. Bet yra atvejø, kai informuoti apie<br />

vaistà bûtina, tai numato <strong>ir</strong> ES d<strong>ir</strong>ektyvos. Tad<br />

mûsø pastabas diktuoja ne ambicijos“.<br />

EFA narius neramina, kad FÁ projekte kalbama<br />

daugiau ne apie paèià vaistø reklamos<br />

esmæ <strong>ir</strong> ne apie jos turiná. Taèiau bet kokios<br />

formuluotës „pakimba ore“, jeigu nenumatyta<br />

kontrolë <strong>ir</strong> paþeidimø valdymas, nëra nuobaudø<br />

tvarkos. Iki ðiol, paþeidus numatytà<br />

vaistø reklamos <strong>ir</strong> informavimo tvarkà (tai galbût<br />

sudaro sàlygas ámonëms pelnyti ne vienà<br />

tûkstantá litø), aps<strong>ir</strong>ibojama áspëjimais reklamos<br />

uþsakovui <strong>ir</strong> vykdytojui. VVKT atstovai<br />

teigia, kad ðiuo klausimu numatomi pakeitimai<br />

Administracinës teisës paþeidimø kodekse.<br />

Tvarkà reglamentuoja <strong>ir</strong> ES d<strong>ir</strong>ektyvos.<br />

„REKLAMUOTI NEGALIMA<br />

INFORMUOTI“<br />

2005 m. rugsëjo 29 d. Konstitucinis teismas<br />

nutarë, kad informacijos apie vaistus riboti<br />

negalima, kad gyventojai turi gauti þiniø<br />

<strong>ir</strong> apie receptinius vaistinius preparatus, kuriø<br />

reklama visuomenei ðiuo metu draudþiama.<br />

„Ðiuo klausimu darbiniame FÁ projekte tam<br />

tikros prieðprieðos matyti, – sakë G.Barcys. –<br />

Neaiðku, kaip sk<strong>ir</strong>sime, kur reklama, o kur<br />

informacija apie vaistà. Nusprendus leisti daliai<br />

rinkos subjektø teikti tik reklamà, nebûtø<br />

galimybës, pavyzdþiui, gamintojo atstovui plaèiai<br />

paskelbti þinià apie vaisto atðaukimà ið<br />

rinkos ar áspëjimo vartotojams. Reikia aiðkumo,<br />

kaip sk<strong>ir</strong>ti reklamà nuo informacijos, o<br />

ne kam galima skelbti informacijà, o kam –<br />

ne. Informacija turëtø bûti suprantama kaip<br />

vaisto atðaukimas ið rinkos, þinios apie nepageidaujamà<br />

poveiká bei kiti farmakologinio<br />

budrumo reikalai, taip pat, kaip nurodoma ES<br />

d<strong>ir</strong>ektyvose, vaistø savybiø apraðø pateikimas<br />

(ne dalinis, o visas, nenutylint apie kontraindikacijas<br />

bei nepageidaujamà poveiká)“.<br />

Kita vertus, jeigu vaistø gamintojas norës<br />

teikti informacijà, vis tiek ats<strong>ir</strong>as galimybiø,<br />

kaip tai daryti, galbût susitariant su tokias teises<br />

turinèiu subjektu. Bet kuriuo atveju turësime<br />

kalbëti apie reklamos ar informacijos turiná.<br />

Tuo atveju, jeigu pateiktos informacijos<br />

uþsakovas bus ne gamintojas, bet bus minimas<br />

vaistas, jo vartojimo bûdas <strong>ir</strong> kt., kontroliuojanti<br />

institucija turbût vertins ne tik uþsakovo,<br />

bet <strong>ir</strong> informacijos skleidëjo atsakomybæ,<br />

<strong>ir</strong> vertins atsiþvelgdama á turiná. Jeigu jis<br />

nepakankamai apibrëþtas, reikës ekspertiziø,<br />

mokesèiø uþ jas <strong>ir</strong> pan. Bet ar tai padës visuomenei<br />

teikti patikrintà <strong>ir</strong> árodymais pagrástà<br />

informacijà, nesvarbu kokia – informacijos ar<br />

reklamos – forma? Riboti informacijos skleidëjø<br />

skaièiø – ne iðeitis. Taigi reikia turëti informavimo<br />

taisykles, kurios apibrëþtø, kad informacija,<br />

nesvarbu, kas jos skelbimo iniciatorius,<br />

neskatintø vaistiniø preparatø pardavimo,<br />

bûtø pagrásta árodymais, nemaþintø visuomenës<br />

saugumo, nekenktø jos interesams.<br />

Ðiandien, pripaþásta EFA vadovas, áva<strong>ir</strong>iomis<br />

informavimo priemonëmis pateikiama<br />

<strong>ir</strong> abejotinø bei moksliðkai nepagrástø, galima<br />

teigti, <strong>ir</strong> nepakankamai kontroliuojamø, teigi-<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 15<br />

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA

LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA<br />

16<br />

BE RECEPTO<br />

niø apie maisto papildus <strong>ir</strong> nereceptinius vaistus.<br />

Yra vaistiniø preparatø, kurie gali bûti<br />

prisk<strong>ir</strong>ti tiek receptiniø, tiek nereceptiniø kategorijai,<br />

ar tarsi „tarpiniø“ tarp vienø <strong>ir</strong> kitø.<br />

„Reikia veiksnios nuobaudø sistemos, – daro<br />

iðvadà G.Barcys. – Áspëjimai – bene grieþèiausia<br />

ðiuo metu taikoma bausmë, nieko nekeièia.<br />

Daug kalbame apie racionalø vaistø<br />

vartojimà, gydymo saugumà <strong>ir</strong> veiksmingumà,<br />

tuo tarpu þiniasklaida skatina nereceptiniø<br />

vaistø vartojimà. Aiðkios taisyklës, atsakomybës<br />

apibrëþtumas <strong>ir</strong> sprendimø apeliacijos<br />

galimybë, jeigu bausmë bûtø laikoma nepelnyta,<br />

padëtø sureguliuoti ðá klausimà“. Ðiuo<br />

metu, kai FÁ dar svarstomas, reikia vieðumo <strong>ir</strong><br />

skaidrumo.<br />

ATSTOVØ DARBAS<br />

Vaistø pardavimas tam tikra prasme yra<br />

<strong>ir</strong> ðiø prekiø prieþiûra (serviso paslaugos)<br />

bei farmakologinio budrumo prieþiûra. Abipusis<br />

pramonës atstovø <strong>ir</strong> gydytojø ryðys <strong>ir</strong><br />

bendradarbiavimas yra bûtinas. Farmacijos<br />

kompanijø atstovai tiek informuoja apie savo<br />

produktus, tiek <strong>ir</strong> reklamuoja juos. Reikia<br />

modelio, priimtino pacientams, <strong>gydytojams</strong><br />

<strong>ir</strong> vaistø gamintojø atstovams, kad ðis darbas<br />

vyktø etiðkai <strong>ir</strong> kolegiðkai. EFA, bûdama<br />

Europos farmacijos gamintojø <strong>ir</strong> asociacijø<br />

federacijos (EFPIA) narë, siekia Lietuvoje<br />

diegti tarptautines etiðko verslo nuostatas. Artimu<br />

metu EFA pristatys papildytà <strong>ir</strong> atnaujintà<br />

Vaistø rinkodaros kodeksà.<br />

„Vaistø rinka – sudëtinga: viena, vaistai<br />

labai svarbûs sveikatai <strong>ir</strong> gyvybei, antra, iðlaidas<br />

jiems kompensuoja valstybë, – pastebi<br />

EFA d<strong>ir</strong>ektorius. – Todël vaistø rinkodara<br />

turi bûti vykdoma vadovaujantis ástatymais<br />

<strong>ir</strong> etika. Vaistai negali bûti „stumiami“ pacientams,<br />

kuriems jø nereikia. Tokia veikla –<br />

grësmë vartotojui, ji diskredituoja <strong>ir</strong> gamintojà,<br />

<strong>ir</strong> produktà. Siauri interesai <strong>ir</strong> kompanijø<br />

atstovø siekis geriau pas<strong>ir</strong>odyti <strong>ir</strong> daugiau<br />

parduoti gali atsisukti visiðkai nepageidaujama<br />

puse, t.y. nuostoliais“.<br />

Viena ið farmacijos kompanijø atliko gydytojø<br />

apklausà, siekdama iðsiaiðkinti, kokiø<br />

kompanijø darbas <strong>ir</strong> kokiø savybiø turintys<br />

jø atstovai yra laikomi etiðkais. Rezultatai<br />

kiek nustebino. Gydytojai etiðkais nurodë<br />

atstovus, kurie yra tvarkingai aps<strong>ir</strong>engæ,<br />

mandagûs (ar nepainiojami terminai „etika“<br />

<strong>ir</strong> „etiketas“?), o kompanijos – tos, kurios<br />

negaili dovanø <strong>gydytojams</strong> asmeniðkai<br />

<strong>ir</strong> jø kabinetams.<br />

VAISTØ REKLAMA VAISTINËJE<br />

Reklama <strong>ir</strong> informacija apie vaistus vaistinëje<br />

– ne tapatûs dalykai. Yra nuomonë,<br />

kad informacija apie kainas nëra reklama. FÁ<br />

tobulinimo metu dingo punktas apie draudimà<br />

vaistinëms taikyti nuolaidas kompensuojamøjø<br />

vaistø priemokoms. Konkurencijos<br />

skatinimas, G.Barcio nuomone, yra teigiamas<br />

veiksnys vaistiniø veiklai, o nuolaidos<br />

gerai vartotojams, beje, ne visiems. Jeigu didieji<br />

vaistiniø tinklai savo klientams gali daryti<br />

nuolaidas, nes „iðsimuða“ jas ið gamintojø<br />

<strong>ir</strong> didmeniniø prekybos ámoniø, tai pavienës,<br />

ypaè kaimo vietoviø, vaistinës to negali,<br />

<strong>ir</strong> jø bei didesniø miestø gyventojø galimybës<br />

gauti vaistø pigiau yra nelygios. Kalbama<br />

apie fondus, kurie sudarytø sàlygas<br />

teikti nuolaidas visiems rinkos dalyviams.<br />

Taèiau kas tokius fondus finansuos? Antra,<br />

„kainø lyginimas“ neskatintø vaistiniø konkurencijos<br />

(rinkodaros priemonëmis bei nuolaidomis),<br />

bet liktø galimybë konkuruoti paslaugø<br />

kokybe. Priemoka uþ kompensuojamuosius<br />

vaistus yra p<strong>ir</strong>këjà drausminanti<br />

priemonë, bet kompensuojami receptiniai<br />

vaistai, <strong>ir</strong> ne pats pacientas nusprendþia, ar<br />

jam jø reikia.<br />

„Visiðkai reglamentuota sistema visuomet<br />

brangesnë, – pastebi G.Barcys. – Vokietijos<br />

vaistinëse valstybës nustatyti antkainiai<br />

vaistams yra du tris kartus didesni nei<br />

Lietuvoje. Tiek pat kartø, tikëtina, geriau gyvena<br />

vokieèiø vaistininkai. O kaip gyvena jø<br />

klientai?“<br />

UAB „AstraZeneca Lietuva“ generalinis<br />

d<strong>ir</strong>ektorius Saulius ÐABÛNAS<br />

„NEPAKENK“<br />

UAB „AstraZeneca Lietuva“ generalinio<br />

d<strong>ir</strong>ektoriaus Sauliaus Ðabûno nuomone,<br />

tiek farmacijos kompanijoms, tiek þiniasklaidai<br />

reikia vadovautis principu „nepakenk“.<br />

Ypaè, kai kalbama apie receptinius vaistus<br />

lëtinëms ligoms, daþniausiai – sunkioms, gydyti.<br />

„LR Konstitucinio teismo sprendimu<br />

informacijos teikimas negali bûti ribojamas, –<br />

teigë vadovas. – Taèiau pastaruoju metu informavimo<br />

apie vaistus <strong>ir</strong> reklamos srityje<br />

matome <strong>ir</strong> teigiamø, <strong>ir</strong> neigiamø pavyzdþiø<br />

bei piktnaudþiavimo atvejø, kai, pavyzdþiui,<br />

slepiamas nepageidaujamas vaistø poveikis<br />

arba rekomenduojama nesveika gyvensena<br />

<strong>ir</strong> èia pat, kaip pagalba, – vaistai. Tai neetiðka.<br />

Manau, turime atsakingai suvokti, kad<br />

mûsø, farmacijos kompanijø, darbo tikslas –<br />

sveika visuomenë“.<br />

S.Ðabûno nuomone, þinios apie savigydà<br />

– pakankamai pavojingas instrumentas ne<br />

profesionalø rankose, nes tik gydytojas gali<br />

spræsti apie paciento bûklæ <strong>ir</strong> racionaliai sk<strong>ir</strong>ti<br />

vaistø. Gydytojø poþiûriu, savarankiðkas<br />

áva<strong>ir</strong>iø maisto papildø <strong>ir</strong> nereceptiniø vaistø<br />

vartojimas gali bûti <strong>ir</strong> þalingas. Tuo tarpu<br />

vaistiniø klientai, atrodo, patys labai daug<br />

þino (reklamos pasekmë), net <strong>ir</strong> tais atvejais,<br />

kai teisingai nuspræsti sudëtinga <strong>ir</strong> patyrusiam<br />

medikui. Veikia taisyklë: kuo maþiau<br />

þinai, tuo viskas atrodo paprasèiau. Þmogus,<br />

norëdamas sau gera, gali pasidaryti þalos, <strong>ir</strong><br />

tai priklauso nuo informacijos. Jeigu farmacijos<br />

kompanijos informuos ne visiðkai sàþiningai<br />

ar kai kà nutylëdamos, galimos <strong>ir</strong><br />

neigiamos pasekmës. Tikiuosi, kad atsakingos<br />

valstybinës institucijos pasinaudos ES<br />

dokumentais, reglamentuojanèiais vaistø reklamà<br />

<strong>ir</strong> informacijos teikimà (juose – palyginti<br />

grieþtos nuostatos), <strong>ir</strong> nustatys reikiamà<br />

tvarkà. Ribojimai <strong>ir</strong> aiðki „galima–negalima“<br />

takoskyra reikðtø <strong>ir</strong> asmens teisës gauti<br />

informacijà gerbimà.<br />

„Kol kas Farmacijos ástatymo projekte<br />

ðiuo klausimu yra tik abstrakèios frazës. Aptakios<br />

formuluotës – tai daug interpretavimo<br />

galimybiø <strong>ir</strong> piktnaudþiavimo pavojø, – pastebi<br />

S.Ðabûnas. – Jeigu informacijà teikianti<br />

ar jà inicijuojanti ámonë ne visiðkai suvokia<br />

savo atsakomybæ, ðiuo metu nëra veiksmingø<br />

priemoniø kà nors pakeisti. Mes pasisakome<br />

uþ labai aiðkius apibrëþimus, kas<br />

yra vaistø reklama <strong>ir</strong> kas yra informavimas<br />

apie juos, kas galima <strong>ir</strong> ko negalima. Kuo<br />

daugiau informacijos, tuo geriau, jeigu ta informacija<br />

pateikiama atsakingai. Kartais<br />

kompanijos paèios riboja reklamà, kad neklaidintø<br />

pacientø <strong>ir</strong> gydytojø. Bet ðis poþiûris,<br />

manau, á Lietuvà dar negreitai ateis, todël<br />

lemiamà galià turi turëti ástatymai. Suprantama,<br />

visuomet yra áva<strong>ir</strong>iø interesø, áva<strong>ir</strong>iø poþiûriø,<br />

taèiau jø naudà vertinkime kriterijumi<br />

„nepakenk“, t.y. atsakydami á klausimà: ar<br />

uþtikrinsime, kad pacientui, kurio þinios apie<br />

vaistinius preparatus yra ribotos, nebus padaryta<br />

þalos?“<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

LËTINIØ LIGØ SUKELTA ANEMIJA: literatûros apþvalga<br />

Doc. Lina RAGELIENË<br />

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikø ligø klinika<br />

Anemija sergant lëtinëmis ligomis yra antra pagal daþnumà po geleþies stokos anemijos <strong>ir</strong> daþniausiai iðsivysto esant imuninei aktyvacijai<br />

arba kaulø èiulpø slopinimo fenomenui [1–4]. Lëtiniø ligø anemija dar buvo pavadinta „uþdegimo anemija“ [1–4]. Daþniausios<br />

patologinës bûklës, susijusios su anemija sergant lëtinëmis ligomis, iðvardytos 1 lentelëje [5–22].<br />

Daþniausiai lëtiniø ligø anemijà reikia atsk<strong>ir</strong>ti nuo geleþies stokos anemijos, kadangi aneminio sindromo klinikinë iðraiðka yra ta pati, o<br />

periferinio kraujo þymenys panaðûs.<br />

Ieðkant pagrindinës geleþies trûkumo prieþasties reikia surinkti anamnezæ <strong>ir</strong> atmesti mitybos nulemtas prieþastis [42]. Daþnai geleþies<br />

trûkumas rodo patologiná kraujo netekimà, toká kaip moterims menstruacijø metu ar dël lëtinio gastrointestinalinio kraujavimo, esant<br />

lëtinei gastrointestinalinei opaligei, uþdegiminei þarnø ligai, þarnø adenomoms, gastrointestinaliniam vëþiui ar parazitinëms infekcijoms.<br />

Iðsamus klinikinis <strong>ir</strong> laboratorinis iðtyrimas leidþia gana lengvai diagnozuoti geleþies stokos anemijà. Lëtiniø ligø anemija gali bûti<br />

tiek esant geleþies stokai, tiek pertekliui.<br />

LËTINIØ LIGØ ANEMIJOS<br />

PATOGENEZË IR PATOFIZIOLOGIJA<br />

Anemija sergant lëtinëmis ligomis yra sukelta<br />

imuniniø mechanizmø: retikulioendotelinës<br />

sistemos làsteliø <strong>ir</strong> limfocitø iðsk<strong>ir</strong>iami<br />

citokinai sukelia geleþies apykaitos, eritroidiniø<br />

làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø proliferacijos <strong>ir</strong> diferenciacijos,<br />

eritropoetino gamybos, raudonøjø<br />

kraujo làsteliø gyvenimo trukmës pokyèius,<br />

o visa tai yra svarbu anemijos patogenezei.<br />

Anemijà sukelianti liga, kuriai bûdinga auglio<br />

làsteliø ar mikroorganizmø (sergant ÞIV, hepatitu<br />

C <strong>ir</strong> maliarija) infiltracija á kaulø èiulpus,<br />

<strong>ir</strong>gi gali paveikti eritropoezæ [23, 24].<br />

Auglio làstelës gamina prouþdegiminius citokinus<br />

<strong>ir</strong> laisvuosius radikalus, kurie paþeidþia<br />

eritroidiniø làsteliø p<strong>ir</strong>mtakus [3, 4, 8]. Anemijà<br />

gali pabloginti kraujavimo epizodai, vitaminø<br />

trûkumas (kobalamino ar folio rûgðties),<br />

hipersplenizmas, autoimuninë hemolizë,<br />

inkstø nepakankamumas, radio- <strong>ir</strong> chemoterapija,<br />

badavimas [25, 26].<br />

Geleþies apykaitos sutrikimas<br />

lëtiniø ligø metu<br />

Anemijos sergant lëtinëmis ligomis sk<strong>ir</strong>iamasis<br />

bruoþas yra geleþies apykaitos sutrikimo<br />

iðsivystymas, pas<strong>ir</strong>eiðkiantis padidëjusiu<br />

geleþies pasisavinimu <strong>ir</strong> kaupimu retikulioendotelinës<br />

sistemos làstelëse. Geleþis „atitraukiama“<br />

ið c<strong>ir</strong>kuliacijos <strong>ir</strong> kaupiasi makrofaguose,<br />

todël Fe nepatenka á kaulø èiulpus <strong>ir</strong><br />

nepanaudojama hemoglobino sintezei, kuri<br />

vyksta eritroidiniø làsteliø p<strong>ir</strong>mtakuose, o tai<br />

<strong>ir</strong> nulemia geleþies stokos eritropoezæ.<br />

Eksperimentiniø tyrimø metu pelëms injekavus<br />

prouþdegiminius citokinus interleukinà-1<br />

<strong>ir</strong> tumoro nekrozës faktoriø α (TNM-α),<br />

iðsivystë ryðki geleþies stoka <strong>ir</strong> anemija [28];<br />

ðiø bûkliø derinys susijæs su citokinø skatinama<br />

feritino sinteze <strong>ir</strong> kaupimu makrofaguose<br />

1 lentelë. Lëtinës ligos, sukelianèios lëtiniø<br />

ligø anemijà<br />

Ligos Paplitimas<br />

(proc.)<br />

Infekcijos (ûminës <strong>ir</strong> lëtinës) 18,95<br />

V<strong>ir</strong>usinës infekcijos, áskaitant ÞIV<br />

Bakterinës<br />

Parazitinës<br />

Grybeliai<br />

Onkologinës 30,77<br />

Hemoblastozës<br />

Solidiniai navikai<br />

Autoimuninës jungiamojo audinio 8,71<br />

ligos<br />

Reumatoidinis artritas<br />

Sisteminë raudonoji vilkligë<br />

Vaskulitas<br />

Sarkoidozë<br />

Krono liga <strong>ir</strong> uþdegiminës<br />

þarnyno ligos<br />

Lëtinis atmetimas po organø 8,70<br />

transplantacijos<br />

Lëtinës inkstø ligos <strong>ir</strong> uþdegimas 23,50<br />

bei hepatocituose [29]. Pastebëta, kad lëtiniø<br />

uþdegimø atvejais geleþies kaupimasis makrofaguose<br />

vyksta <strong>ir</strong> dël padidëjusios eritrofagocitozës<br />

bei dvivalentës geleþies molekuliø<br />

patekimo á làstelës vidø pro membranà padedant<br />

specifiniam baltymui – dvivalenèiam metalo<br />

transporteriui 1 (DMT1).<br />

Aiðkindamiesi ðiuos <strong>ir</strong> kitus mechanizmus,<br />

mokslininkai priëjo prie iðvados, kad<br />

lëtiniø uþdegimø, taip pat kitø lëtiniø ligø atvejais<br />

geleþies apykaitos sutrikdymas <strong>ir</strong> po to<br />

ats<strong>ir</strong>andanti geleþies stoka kaulø èiulpuose pablogina<br />

eritropoezæ, sutrikdydama hemo sintezæ.<br />

Interferonas, lipopolisacharidai <strong>ir</strong> TNF-α<br />

slopina DMT1 sintezæ, todël vis daugiau ge-<br />

leþies patenka á aktyvuotus makrofagus. Ðie<br />

uþdegimo stimuliatoriai taip pat nulemia <strong>ir</strong> geleþies<br />

sulaikymà makrofaguose, nes maþina<br />

feroportino iðsiskyrimà <strong>ir</strong> slopina geleþies pasiðalinimà<br />

ið làsteliø. Feroportinas atsako uþ<br />

transmembraniná Fe transportà ið duodeniniø<br />

enterocitø á c<strong>ir</strong>kuliacijà. Be to, prieðuþdegiminiai<br />

citokinai, tokie kaip IL-10, gali indukuoti<br />

maþakraujystæ <strong>ir</strong> aktyvindami transferinà.<br />

Eritroidiniø làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø<br />

proliferacijos slopinimas<br />

Sergant lëtiniø ligø sukelta anemija pablogëjusi<br />

eritroidiniø làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø proliferacija<br />

<strong>ir</strong> diferenciacija [4] yra susijusi <strong>ir</strong><br />

su kitø citokinø, tokiø kaip interferonø α, β<br />

<strong>ir</strong> γ, TNM-α <strong>ir</strong> interleukino-1 slopinamuoju<br />

poveikiu [4]. Manoma, kad interferonas γ<br />

yra stipriausias eritroidiniø p<strong>ir</strong>mtakø proliferacijos<br />

slopintojas [40]. Be to, citokinai tiesiogiai<br />

toksiðkai veikia làsteliø p<strong>ir</strong>mtakus <strong>ir</strong><br />

sukelia jø apoptozæ, nes skatina laisvøjø radikalø,<br />

tokiø kaip azoto oksidas ar superoksido<br />

anijonas, susidarymà. Ið dalies eritropoetiniø<br />

làsteliø apoptozë priklauso <strong>ir</strong> nuo<br />

ceramido susidarymo, kuris slopina p<strong>ir</strong>mtakiniø<br />

làsteliø eritropoetino receptoriø ekspresijà,<br />

maþina eritropoetino gamybà <strong>ir</strong> aktyvumà,<br />

taip pat kamieniniø làsteliø faktoriaus<br />

ekspresijà.<br />

Eritropoezës slopinimas dël blogo<br />

atsako á eritropoetinà<br />

Eritropoetinas – tai citokinas, reguliuojantis<br />

eritroidiniø làsteliø proliferacijà. Eritropoetino<br />

ekspresija yra atv<strong>ir</strong>kðèiai susijusi<br />

su inkstø audinio oksigenacija <strong>ir</strong> hemoglobino<br />

lygiu <strong>ir</strong> yra glaudus ryðys tarp atsako á<br />

eritropoetinà <strong>ir</strong> anemijos laipsnio. Esant daugumai<br />

bûkliø, lemianèiø anemijà sergant lëtinëmis<br />

ligomis, atsakas á eritropoetinà yra<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 17

MEDICINA<br />

18<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

2 lentelë. Patofiziologiniai lëtiniø ligø sukeltos anemijos veiksniai<br />

Anemijos ypatybë Pagrindinis veiksnys Mechanizmas<br />

Patologinë geleþies TNF-α arba<br />

Sukelia feritino transkripcijà<br />

apykaita<br />

interleukinas-1<br />

Trumpëja eritrocitø gyvavimo<br />

pusperiodis, priklausomas nuo<br />

TNF-α<br />

Interleukinas-6<br />

Sukelia feritino transkripcijà arba<br />

transliacijà<br />

Stimuliuoja hepcidino susidarymà<br />

Paþeista eritropoezë<br />

Pakitæs atsakas<br />

á eritropoetinà<br />

Interferonas-γ arba<br />

lipopolisacharidas<br />

Interleukinas-10<br />

Eritrofagocitozë<br />

Interferonas-γ,<br />

interleukinas-1 arba<br />

TNF-α<br />

α 1 antitripsinas<br />

Naviko làstelës arba<br />

mikroorganizmai<br />

Hipoferemija<br />

Eritropoetino<br />

nepakankamumas<br />

Hipoferemija<br />

Interferonas-γ,<br />

interleukinas-1 <strong>ir</strong><br />

TNF-α<br />

Stimuliuoja DMT1 sintezæ; keièia<br />

(maþina) feroportino 1 ekspresijà<br />

Sukelia transferino receptoriø<br />

ekspresijà; sukelia feritino<br />

transliacijà<br />

Sumaþina eritrocitø gyvavimo<br />

pusperiodá, padidina TNF-α<br />

paþeistø eritrocitø <strong>ir</strong>imà<br />

Slopina CFU-E <strong>ir</strong> BFU-E<br />

proliferacijà <strong>ir</strong> diferenciacijà<br />

Atitraukiant geleþá á RES sukelia<br />

hipoferemijà<br />

Sukelia azoto oksido susidarymà<br />

Riboja eritroidiniø làsteliø geleþies<br />

pasisavinimà<br />

Ásiskverbia á kaulø èiulpus<br />

Gamina t<strong>ir</strong>pius mediatorius<br />

Iðeikvoja vitaminus<br />

Sukeliama atitraukiant, citokinams<br />

tarpininkaujant, geleþá á RES <strong>ir</strong><br />

sumaþëjant geleþies rezorbcijai<br />

Slopina eritropoetino gamybà<br />

(interleukinas-1 <strong>ir</strong> TNF-α)<br />

Sumaþina eritroidiniø làsteliø<br />

p<strong>ir</strong>mtakø atsakà á eritropoetinà dël<br />

geleþies ribojimo<br />

Paþeidþia eritroidiniø làsteliø<br />

p<strong>ir</strong>mtakø atsakà á eritropoetinà<br />

Pokyèiai làstelëse<br />

Padidëja geleþies kaupimasis RES<br />

Neþinoma (galbût radikalai paþeidþia<br />

eritrocitus)<br />

Padidëja geleþies saugojimas RES<br />

Hepcidinas sumaþina geleþies transportà ið<br />

makrofagø<br />

Padidina geleþies sunaudojimà<br />

<strong>ir</strong> slopina geleþies rec<strong>ir</strong>kuliacijà<br />

makrofaguose<br />

Padidina su transferinu suriðtos geleþies<br />

panaudojimà <strong>ir</strong> kaupimàsi makrofaguose<br />

Rec<strong>ir</strong>kuliuojanti geleþis apribojama<br />

makrofaguose<br />

Apoptozës sukëlimas; eritropoetino<br />

receptoriø ekspresijos maþinimas; sumaþina<br />

kamieniniø làsteliø faktoriaus aktyvumà<br />

Geleþies stokos eritropoezë<br />

Eritroidiniø làsteliø aminolevulinato sintezës<br />

slopinimas<br />

CFU-E <strong>ir</strong> BFU-E proliferacijos sumaþëjimas<br />

Làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø pokyèiai<br />

Vietinis uþdegimo procesas <strong>ir</strong> citokinø bei<br />

radikalø susidarymas<br />

Làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø proliferacijos slopinimas<br />

Paþeista hemo biosintezë, atsakas á<br />

eritropoetinà, CFU-E proliferacijos<br />

sumaþëjimas<br />

Eritropoetino transkripcijos sumaþëjimas,<br />

eritropoetinà gaminanèiø làsteliø paþeidimas<br />

dël radikalø poveikio<br />

Pakitusi hemo biosintezë <strong>ir</strong> làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø<br />

proliferacija<br />

Sumaþëjusi eritropoetino receptoriø<br />

ekspresija ant CFU-E; eritroidiniø làsteliø<br />

p<strong>ir</strong>mtakø paþeidimas dël citokinø <strong>ir</strong> radikalø<br />

poveikio; galimi trukdþiai, susijæ su<br />

eritropoetino signalo pokyèiais<br />

Sisteminis efektas<br />

Hipoferemija,<br />

hiperferitinemija<br />

Eritrofagocitozë<br />

Hipoferemija,<br />

hiperferitinemija<br />

Hipoferemija<br />

Hipoferemija<br />

Hipoferemija,<br />

hiperferitinemija<br />

Hipoferemija, anemija<br />

Anemija esant normaliam ar<br />

sumaþëjusiam retikuliocitø<br />

kiekiui<br />

Anemija esant padidëjusiam<br />

alavo protoporf<strong>ir</strong>ino kiekiui<br />

Anemija esant padidëjusiam<br />

levulino rûgðties kiekiui<br />

Anemija<br />

Anemija, pancitopenija<br />

arba abu<br />

Anemija, pancitopenija<br />

arba abu<br />

Sisteminis folatø ar<br />

kobalamino nepakankamumas<br />

Anemija<br />

C<strong>ir</strong>kuliuojanèio eritropoetino<br />

kiekio sumaþëjimas<br />

Anemija, hipoferemija<br />

Santrumpos: TNF-α – tumoro nekrozës faktorius; RES – retikulioendotelinë sistema; DMT1 – dvivalentis metalo transporteris 1; CFU-E – eritroidinis kolonijas<br />

formuojantis vienetas; BFU-E – eritroidinis burst formuojantis vienetas<br />

neadekvatus anemijos laipsniui [43, 44]. Yra<br />

árodyta, kad citokinai interleukinas-1 <strong>ir</strong> TNMα<br />

tiesiogiai slopina eritropoetino ekspresijà<br />

in vitro. Blogas atsakas á eritropoetinà yra<br />

siejamas ne tik su prouþdegiminiø citokinø<br />

poveikiu proliferuojanèioms p<strong>ir</strong>mtakinëms<br />

eritroidinëms làstelëms, bet <strong>ir</strong> ðiø làsteliø<br />

eritropoetino receptoriø funkcijos slopinimu.<br />

Manoma, kad eritroidiniø làsteliø p<strong>ir</strong>mtakø<br />

atsakas á eritropoetinà atv<strong>ir</strong>kðèiai susijæs su<br />

lëtiniø ligø sunkumu <strong>ir</strong> c<strong>ir</strong>kuliuojanèiø citokinø<br />

kiekiu, kadangi, esant didelëms interfe-<br />

Anemija<br />

rono-γ <strong>ir</strong> TNM-α koncentracijoms, eritroidiniø<br />

làsteliø funkcijai normalizuoti reikalingi<br />

daug didesni eritropoetino kiekiai [46].<br />

Uþdegimo metu padidëjusi eritrofagocitozë<br />

nulemia eritrocito gyvavimo laiko sutrumpëjimà<br />

<strong>ir</strong> anemijos vystymàsi.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

LABORATORINË ANEMIJØ<br />

DIAGNOSTIKA IR DIFERENCIACIJA<br />

Geleþies kiekio nustatymas<br />

Anemija sergant lëtinëmis ligomis daþniausiai<br />

yra normochrominë, normocitinë <strong>ir</strong> vidutinio<br />

sunkumo (hemoglobino 95 g/l). Ðiai bûklei<br />

bûdingas maþas retikuliocitø skaièius, tai rodo<br />

eritropoezës slopinimà. Diagnozës nustatymà<br />

gali pasunkinti kartu pas<strong>ir</strong>eiðkiantis kraujavimas,<br />

vaistø poveikis, ágimti hemoglobino sintezës sutrikimai.<br />

Citomorfologinio periferinio kraujo tyrimo<br />

metu sergantiesiems anemija, sukelta lëtinës<br />

ligos, <strong>ir</strong> kartu geleþies trûkumo anemija daþniau<br />

aptinkama mikrocitø, o anemija bûna sunkesnës<br />

formos. Atsk<strong>ir</strong>iant nuo geleþies trûkumo<br />

anemijos, gali reikëti ávertinti bendrà geleþies<br />

kieká [2–4, 49]. Sk<strong>ir</strong>tumas tarp ðiø anemijø<br />

susijæs su absoliuèia geleþies stoka.<br />

Tiek sergant lëtiniø ligø anemija, tiek geleþies<br />

stokos anemija, bûna sumaþëjusi geleþies<br />

koncentracija kraujo serume <strong>ir</strong> sumaþëjæs transferino<br />

ásotinimas. Tai atspindi geleþies stokà esant<br />

ferodeficitinei anemijai <strong>ir</strong> santykinæ geleþies stokà,<br />

kuri ats<strong>ir</strong>anda, kai geleþis negali patekti á<br />

c<strong>ir</strong>kuliacijà ið makrofagø, sergant lëtiniø ligø anemija<br />

[2–4]. Sergant ferodeficitine anemija yra<br />

padidëjusi transferino koncentracija serume, o<br />

esant lëtiniø ligø sukeltai anemijai, transferino<br />

kiekis iðlieka normalus ar sumaþëjæs.<br />

Feritinas yra geleþies atsargø þymuo. Jo koncentracija<br />

15 ng mililitre rodo, kad geleþies atsargø<br />

nëra [50]. Esant lëtiniø ligø sukeltai anemijai,<br />

feritino kiekis yra normalus ar padidëjæs (2 lentelë),<br />

tai atspindi padidëjusá geleþies kaupimà <strong>ir</strong> susilaikymà<br />

retikulioendotelinëje sistemoje [29].<br />

T<strong>ir</strong>pus transferino receptorius yra sutrumpintas<br />

membranos receptoriaus fragmentas, kurio<br />

labai padaugëja esant geleþies trûkumui [52].<br />

Prieðingai, t<strong>ir</strong>paus transferino receptoriaus kiekis,<br />

esant lëtiniø ligø sukeltai anemijai, reikðmingai<br />

nesisk<strong>ir</strong>ia nuo normalaus, nes transferino<br />

receptoriø ekspresija yra neigiamai veikiama<br />

uþdegiminiø citokinø [53]. T<strong>ir</strong>pstanèiø transferino<br />

receptoriø kiekio nustatymas gali bûti nau-<br />

dingas norint atsk<strong>ir</strong>ti anemijà, sukeltà tik lëtinës<br />

ligos (normalus ar didelis feritino kiekis <strong>ir</strong> maþas<br />

t<strong>ir</strong>pstanèiø feritino receptoriø kiekis), nuo<br />

serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijos, kai kartu<br />

pas<strong>ir</strong>eiðkia geleþies stoka (maþas feritino kiekis<br />

<strong>ir</strong> didelis t<strong>ir</strong>pstanèiø transferino receptoriø<br />

kiekis) [52, 54].<br />

Atsk<strong>ir</strong>ti lëtiniø ligø anemijà nuo geleþies stokos<br />

anemijos gali padëti t<strong>ir</strong>pstanèiø transferino<br />

receptoriø koncentracijos santykis su feritino<br />

koncentracijos log [52]. Kai santykis maþesnis<br />

nei 1,0, diagnozuojama serganèiøjø lëtinëmis ligomis<br />

anemija, o esant didesniam nei 2,0 santykiui,<br />

manoma, kad tai yra dël absoliuèios geleþies<br />

stokos (3 lentelë).<br />

Eritropoetino kiekio nustatymas<br />

Eritropoetino kiekio nustatymas naudingas tik<br />

tuomet, kai hemoglobino koncentracija maþesnë<br />

nei 100 g/l, kadangi eritropoetino kiekis, esant didesnëms<br />

hemoglobino koncentracijoms, iðlieka pakankamas<br />

[43]. Eritropoetino kiekis analizuojamas<br />

dar <strong>ir</strong> dël jo prognostinës reikðmës nustatant jo<br />

poveiká serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijai<br />

[13, 57]. Taèiau atsakà á gydymà eritropoetinu pakankamai<br />

atspindi <strong>ir</strong> hemoglobino koncentracijos<br />

bei retikuliocitø skaièiaus padidëjimas [57].<br />

GYDYMAS<br />

Gydymo racionalumas<br />

Serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijos gydymo<br />

racionalumas paremtas dviem principais.<br />

P<strong>ir</strong>ma, norint kompensuoti anemijos nulemtà deguonies<br />

badà <strong>ir</strong> uþtikrinti audiniø oksigenacijà,<br />

turi padidëti ð<strong>ir</strong>dies sistolinis tûris; antra, dël anemijos<br />

blogëja daugelio sunkiø bûkliø prognozë.<br />

Todël bûtina vidutinio sunkumo anemijà koreguoti,<br />

ypaè pacientams, vyresniems nei 65 metø<br />

amþiaus, <strong>ir</strong> esant papildomiems rizikos veiksniams<br />

(tokiems kaip vainikiniø arterijø liga, plauèiø<br />

ligos, lëtinës inkstø ligos) [7, 58]. Anemijos<br />

korekcija iki hemoglobino 120 g/l lygio pagerina<br />

gyvenimo kokybæ dël inkstø nepakankamumo<br />

dializuojamiems <strong>ir</strong> gydomiems chemoterapija<br />

pacientams [59, 60].<br />

3 lentelë. Laboratorinë lëtiniø ligø <strong>ir</strong> geleþies stokos anemijø diagnostika<br />

Kintamasis Anemija sergant Ferodeficitinë Abi bûklës<br />

lëtinëmis ligomis anemija<br />

Geleþis Sumaþëjæs Sumaþëjæs Sumaþëjæs<br />

Transferinas Sumaþëjæs ar normalus Padidëjæs Sumaþëjæs<br />

Transferino saturacija Sumaþëjæs Sumaþëjæs Sumaþëjæs<br />

Feritinas Normalus ar padidëjæs Sumaþëjæs Sumaþëjæs ar normalus<br />

T<strong>ir</strong>pstantis transferino<br />

receptorius<br />

T<strong>ir</strong>pstanèio transferino<br />

Normalus Padidëjæs Normalus ar padidëjæs<br />

receptoriaus santykis<br />

su feritino log<br />

Maþas (2) Didelis (>2)<br />

APÞVALGA<br />

Ypaè anemija pablogina ligoniø, serganèiø<br />

onkologinëmis, lëtinëmis inkstø ligomis <strong>ir</strong> ð<strong>ir</strong>dies<br />

nepakankamumu, prognozæ [9].<br />

Nepaisant dabar egzistuojanèiø áva<strong>ir</strong>iø diagnostikos<br />

<strong>ir</strong> gydymo standartø, daþnai anemija<br />

sergantiesiems lëtinëmis ligomis nediagnozuojama<br />

<strong>ir</strong> nepakankamai gydoma. Daugiausia tai<br />

atsispindi analizuojant hemodializuojamø ligoniø<br />

gydymo kokybæ. Retrospektyviosios beveik<br />

100 000 pacientø, gydomø hemodialize, gydymo<br />

analizës metu nustatyta, kad pacientø, kuriø<br />

hemoglobinas buvo maþesnis negu 80 g/l, m<strong>ir</strong>tingumas<br />

buvo dvigubai didesnis uþ tø, kuriø<br />

hemoglobino kiekis buvo nuo 100 iki 110 g/l.<br />

Atliekant tyrimà su 200 000 pacientø PSO<br />

1994–1997 metais 23 procentams ligoniø, serganèiø<br />

lëtine inkstø liga, hematokritas buvo maþiau<br />

nei 30 proc., taèiau tik 30 proc. ðiø ligoniø<br />

buvo gydoma anemija. Svarbu paþymëti, kad daþniausiai<br />

anemijos progresavimas susijæs su jà sukëlusios<br />

lëtinës ligos progresavimu [3, 4, 6, 49].<br />

Gydymo parinkimas<br />

Svarbiausias serganèiøjø lëtinëmis ligomis<br />

anemijos gydymo tikslas yra pagrindinës ligos<br />

gydymas [3–5]. Tais atvejais, kai pagrindinës<br />

ligos gydymas neámanomas ar neduoda norimø<br />

rezultatø, reikalingos alternatyvios strategijos<br />

(4 lentelë).<br />

Kraujo komponentø transfuzija<br />

Kraujo komponentø transfuzija yra plaèiai<br />

naudojama kaip greita <strong>ir</strong> veiksminga terapinë<br />

priemonë. Eritrocitø masës transfuzijos yra labai<br />

naudingos gydant sunkià anemijà (kai hemoglobino<br />

yra maþiau nei 80 g/l) ar gyvybei<br />

pavojingà anemijà (kai hemoglobino koncentracija<br />

yra maþesnë nei 65 g/l), ypaè kai bûklæ dar<br />

pablogina kraujavimas. Eritrocitø transfuzija pagerina<br />

iðgyvenamumà, kai anemija iðsivysto pacientams,<br />

sergantiems miokardo infarktu [69],<br />

bet pati transfuzija taip pat susijusi su padidëjusiu<br />

pacientø, gydomø intensyviosios terapijos<br />

skyriuje, m<strong>ir</strong>tingumu [70]. Svarbu paþymëti, kad<br />

serganèiøjø onkologine ar lëtine inkstø liga <strong>ir</strong><br />

anemija gydymo algoritmai nerekomenduoja ilgalaikës<br />

kraujo transfuzinës terapijos dël galimo<br />

geleþies pertekliaus ar hiperimunizacijos <strong>ir</strong> potransfuziniø<br />

bei transplantato atmetimo reakcijø<br />

iðsivystymo prieð inkstø ar kaulø èiulpø transplantacijà<br />

[53–55].<br />

Gydymas geriamaisiais<br />

geleþies preparatais<br />

Geleþies terapija, iðsivysèius serganèiøjø lëtinëmis<br />

ligomis anemijai, yra ginèytina [72]. Manoma,<br />

kad geleþis – bûtina mitybinë medþiaga<br />

proliferuojantiems mikroorganizmams <strong>ir</strong> kad geleþies<br />

„nukreipimas“ nuo mikroorganizmø arba<br />

navikiniø làsteliø á retikulioendotelinæ sistemà yra<br />

apsauginë organizmo reakcija, slopinanti patoge-<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 19

MEDICINA<br />

20<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

nø augimà [72]. Kita vertus, þinoma, kad geleþies<br />

prisotinti makrofagai negali fagocituoti mikroorganizmø<br />

bei pakitusiø làsteliø. Be to, gydymas<br />

geleþimi esant ilgalaikei imuninei aktyvacijai skatina<br />

labai toksiðkø hidroksilo radikalø, kurie gali<br />

sukelti audiniø paþeidimà <strong>ir</strong> endotelio disfunkcijà<br />

bei padidinti sunkiø kardiovaskuliniø ávykiø rizikà,<br />

susidarymà [65, 66, 72].<br />

Kita vertus, gydymas geleþimi gali duoti naudos.<br />

Gydymas geleþies preparatais slopina TNF-α<br />

susidarymà <strong>ir</strong> sumaþina ligos aktyvumà sergant<br />

reumatoidiniu artritu ar galutinës stadijos inkstø<br />

liga [74, 75]. Papildomai prie absoliutaus geleþies<br />

trûkumo, ats<strong>ir</strong>andanèio pas<strong>ir</strong>eiðkus anemijai,<br />

sukeltai lëtiniø ligø, iðsivysto funkcinis geleþies<br />

trûkumas, nes, gydant eritropoetiniais vaistais,<br />

vyksta intensyvi eritropoezë [54, 76]. Pacientams,<br />

kurie gydomi chemoterapija, bei hemodializuojamiems<br />

pacientams parenterinë geleþis pagerina<br />

atsakà á gydymà eritropoetiniais vaistais.<br />

Tuo remiantis, pacientams, sergantiems lëtinëmis<br />

ligomis, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia anemija <strong>ir</strong> yra<br />

absoliutus geleþies trûkumas, reikia sk<strong>ir</strong>ti gydymà<br />

geleþies preparatais [14, 62, 63]. Geleþies preparatø<br />

turi bûti sk<strong>ir</strong>iama pacientams, kuriems dël<br />

funkcinio geleþies trûkumo nëra atsako á gydymà<br />

eritropoetinu. Taèiau dël galimo geleþies pertekliaus<br />

gydymas geleþimi dabar nerekomenduojamas<br />

lëtinëmis ligomis sergantiems pacientams,<br />

kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia anemija, kuriø feritino kiekis<br />

yra didelis ar normalus (daugiau nei 100 ng mililitre)<br />

[53, 65, 66].<br />

Gydymas eritropoetinu<br />

Serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijai gydyti<br />

eritropoetiniai vaistai dabar patv<strong>ir</strong>tinti, kai pacientai<br />

serga onkologinëmis ligomis <strong>ir</strong> gydomi<br />

chemoterapija, serga lëtine inkstø liga <strong>ir</strong> iðreikðta<br />

ÞIV infekcija, kurie gydomi mielosupresiniais<br />

vaistais. Gydant lëtiniø ligø anemijà eritropoetinu<br />

geras atsakas gautas 25 proc. pacientø, s<strong>ir</strong>gusiø<br />

mielodisplastiniu sindromu, 80 proc. – mielomine<br />

liga <strong>ir</strong> iki 95 proc. reumatoidiniu artritu <strong>ir</strong> lëtine<br />

inkstø liga [62, 80]. Blogas atsakas á gydymà<br />

eritropoetiniais vaistais susijæs su padidëjusiu prouþdegiminiø<br />

citokinø kiekiu <strong>ir</strong> blogu geleþies transportu<br />

ið makrofagø [13, 76, 82].<br />

Dabar yra vartojami trys eritropoetiniai vaistai<br />

– epoetinas α, epoetinas β <strong>ir</strong> darbepoetinas α,<br />

kurie sk<strong>ir</strong>iasi savo farmakologiniu poveikiu, polinkiu<br />

jungtis su receptoriais <strong>ir</strong> egzistavimo kraujyje<br />

pusperiodþiu. Tai nulemia alternatyvø jø dozavimà<br />

<strong>ir</strong> áva<strong>ir</strong>ias skyrimo schemas [83]. Nors,<br />

koreguojant anemijà <strong>ir</strong> vengiant kraujo transfuzijos,<br />

uþfiksuotas teigiamas trumpalaikis gydymo<br />

eritropoetiniais vaistais poveikis [14, 60], yra duomenø<br />

<strong>ir</strong> apie galimà ilgalaiká poveiká pagrindinei<br />

ligai [45].<br />

Be to, eritropoetino receptoriai rasti ant keliø<br />

maligniniø làsteliø rûðiø, áskaitant krûties, gim-<br />

4 lentelë. Serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijos gydymo priemonës<br />

Gydymas Serganèiøjø lëtinëmis Lëtiniø ligø sukelta anemija kartu su<br />

ligomis anemija tikru geleþies trûkumu<br />

Pagrindinës ligos gydymas Taip Taip<br />

Transfuzijos Taip Taip<br />

Geleþies papildymas Ne Taip<br />

Eritropoetiniai vaistai Taip Taip, pacientams, kuriems neveiksminga<br />

geleþies terapija<br />

Pav. Diferencinës diagnostikos tarp geleþies trûkumo anemijos, serganèiøjø lëtinëmis<br />

ligomis anemijos <strong>ir</strong> serganèiøjø lëtinëmis ligomis anemijos su geleþies trûkumu<br />

algoritmas<br />

dos, prostatos, kepenø inkstø karcinomos <strong>ir</strong> mielomines<br />

làsteles [86–88]. Vis dëlto árodymai dël<br />

neigiamo gydymo epoetinu poveikio tokioms làstelëms<br />

yra prieðtaringi <strong>ir</strong> nepagrásti.<br />

Pastarieji duomenys rodo, kad pacientams,<br />

vartojantiems eritropoetino, optimalus hemoglobino<br />

kiekis turi bûti 110–120 g/l [14, 62].<br />

Prieð pradedant gydyti eritropoetinu reikia<br />

nustatyti geleþies kieká. Eritropoetino sk<strong>ir</strong>iama,<br />

kai nëra geleþies stokos (pav.). Stebint atsakà á<br />

eritropoetinius vaistus, hemoglobino kieká reikia<br />

t<strong>ir</strong>ti po 4 gydymo savaièiø <strong>ir</strong> kas dvi savaites po<br />

to. Jei hemoglobino kiekis padidëja maþiau nei<br />

10 g/l, reikia pakartotinai vertinti geleþies kieká<br />

organizme <strong>ir</strong> spræsti, ar nereikalingas geleþies papildymas<br />

[14, 63]. Jei nëra geleþies stokos eritropoezës<br />

(sumaþëjæs MCV, MCH, MCHC), reikia<br />

50 proc. padidinti eritropoetino dozæ. Kai hemoglobino<br />

koncentracija pasiekia 12 g/l, eritropoetino<br />

dozë atitinkamai koreguojama [14, 62].<br />

Jei nëra geleþies stokos <strong>ir</strong> po 8 savaièiø gydymo<br />

optimalia doze negaunama atsako, pacientas laikomas<br />

nereaguojanèiu á eritropoetinius vaistus <strong>ir</strong><br />

gydymas nutraukiamas.<br />

Anemija<br />

Biocheminiai ar klinikiniai uþdegimo árodymai<br />

Transferino saturacija 2 tTfR/log feritino

BRADIKARDIJOS ÁVERTINIMAS IR GYDYMAS<br />

Prof. Aldona LUKOÐEVIÈIÛTË<br />

Bradikardija – tai daþnas klinikinis simptomas, kuris aptinkamas tiek praktiðkai sveikiems asmenims, tiek <strong>ir</strong> sergantiesiems. Bradikardija<br />

gali pas<strong>ir</strong>eikðti dël ð<strong>ir</strong>dies patologijos arba dël jos reakcijos á iðorinius veiksnius. Ðiame straipsnyje apþvelgsime bradikardijos klinikà,<br />

patofiziologijà, diagnostikà <strong>ir</strong> gydymà.<br />

KLINIKA<br />

Ligoniai, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia bradikardija,<br />

gali niekuo nesiskøsti. Tokiems ligoniams<br />

bradikardija gali bûti nustatyta atsitiktinai<br />

áprastinio sveikatos bûklës patikrinimo<br />

metu arba uþraðius EKG. Bradikardija gali<br />

bûti diagnozuota t<strong>ir</strong>iant ligonius dël kitokiø<br />

klinikiniø simptomø ar negalavimø. Specifinis<br />

klinikinis simptomas, susijæs su bradikardija,<br />

yra sinkopë. Daþniausi negalavimai<br />

<strong>ir</strong> klinikiniai simptomai yra nespecifiniai <strong>ir</strong><br />

lëtiniai (t.y. nuovargis, galvos svaigimas, silpnumas,<br />

ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumo poþymiai).<br />

ÐIRDIES AUTOMATIZMO IR<br />

LAIDÞIOSIOS SISTEMOS<br />

ANATOMIJOS IR FIZIOLOGIJOS<br />

POÞYMIAI<br />

Sinusinis mazgas yra specifiniø làsteliø<br />

sankaupa. Jis yra sulcus terminalis srityje,<br />

ten, kur v<strong>ir</strong>ðutinë tuðèioji vena áteka á deðinájá<br />

prieð<strong>ir</strong>dá. Sinusinis mazgas depoliarizuojasi<br />

spontaniðkai [1]. Já aprûpina krauju sinusinio<br />

mazgo arterija, kuri 65 proc. ligoniø prasideda<br />

ið proksimaliosios deðiniosios vainikinës<br />

arterijos dalies, 25 proc. ligoniø – ið<br />

apsukinës arterijos <strong>ir</strong> 10 proc. ligoniø – ið<br />

abiejø arterijø. Paprastai impulsai gimsta sinusiniame<br />

mazge <strong>ir</strong> perduodami pro deðinájá<br />

prieð<strong>ir</strong>dá á atrioventrikuliná mazgà, esantá deðiniojo<br />

prieð<strong>ir</strong>dþio pertvaros apatinëje sienoje.<br />

Atrioventrikuliná mazgà krauju aprûpina<br />

atrioventrikulinio mazgo arterija, kuri 80<br />

proc. ligoniø atskyla ið uþpakalinës nusileidþianèiosios<br />

arterijos proksimaliosios dalies,<br />

10 proc. ligoniø – ið apsukinës arterijos, o<br />

likusiems ligoniams – ið abiejø arterijø. Impulsai<br />

pro atrioventrikuliná mazgà sklinda á<br />

Hiso pluoðtà, kuris yra tarpskilvelinëje pertvaroje<br />

<strong>ir</strong> dalijasi á dvi dideles atðakas: ka<strong>ir</strong>iàjà<br />

<strong>ir</strong> deðiniàjà Hiso pluoðto atðakas (kojytes).<br />

Ð<strong>ir</strong>dies automatizmo <strong>ir</strong> laidumo sistemà<br />

inervuoja tiek simpatinë, tiek <strong>ir</strong> parasimpatinë<br />

nervø sistema. Parasimpatinë nervø sistema<br />

sumaþina sinusinio mazgo automatizmà<br />

<strong>ir</strong> sulëtina impulsø sklidimà atrioventrikuliniu<br />

mazgu. Net sveikiems asmenims labai<br />

stiprus n.vagus sud<strong>ir</strong>ginimas, pvz., vemiant,<br />

gali nuslopinti sinusinio mazgo automatiz-<br />

Lentelë. Bradikardijos prieþastys<br />

Ð<strong>ir</strong>dies patologija<br />

Idiopatinë (susijusi su amþiumi) sinusinio mazgo<br />

degeneracija.<br />

Miokardo infarktas ar iðeminiai ð<strong>ir</strong>dies raumens<br />

pokyèiai.<br />

Infiltracinës ligos:<br />

sarkoidozë,<br />

amiloidozë,<br />

hemochromatozë.<br />

Jungiamojo audinio ligos:<br />

sisteminë raudonoji vilkligë,<br />

reumatoidinis artritas,<br />

sklerodermija.<br />

Miotoninë raumenø distrofija.<br />

Ch<strong>ir</strong>urginës traumos:<br />

voþtuvø pakeitimas,<br />

ágimtø ð<strong>ir</strong>dies ydø korekcija,<br />

ð<strong>ir</strong>dies persodinimas.<br />

Ðeimyninës ligos.<br />

Infekcinës ligos:<br />

Chagas’o liga,<br />

endokarditas.<br />

Iðoriniai veiksniai<br />

Autonomiðkai nulemti sindromai:<br />

Sinus carotis hiperjautrumas.<br />

Situaciniai sutrikimai:<br />

kosulys,<br />

ðlapinimasis,<br />

tuðtinimasis,<br />

vëmimas.<br />

Vaistai:<br />

β adrenoblokatoriai,<br />

kalcio kanalø blokatoriai,<br />

klonidinas,<br />

digoksinas,<br />

antiaritminiai vaistai.<br />

Hipot<strong>ir</strong>oidizmas.<br />

Neurologiniai sutrikimai.<br />

Elektrolitø balanso sutrikimai:<br />

hipokalemija,<br />

hiperkalemija.<br />

mà arba uþblokuoti impulsø sklidimà atrioventrikuliniu<br />

mazgu. Simpatinës nervø sistemos<br />

sud<strong>ir</strong>ginimas skatina sinusinio mazgo<br />

APÞVALGA<br />

automatizmà <strong>ir</strong> pagerina impulsø laidumà atrioventrikuliniu<br />

mazgu.<br />

Taigi ligonio ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis<br />

<strong>ir</strong> laidumo kokybë priklauso nuo parasimpatinës<br />

<strong>ir</strong> simpatinës nervø sistemos veiklos.<br />

Tikrasis ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis po visiðkos<br />

autonominës blokados svyruoja nuo 85<br />

iki 105 k./min., <strong>ir</strong> yra atv<strong>ir</strong>kðèiai proporcingas<br />

ligonio amþiui. Bazinis ð<strong>ir</strong>dies ritmo daþnis<br />

yra didesnis <strong>ir</strong> tai rodo, jog daugeliu atvejø<br />

dominuoja parasimpatinës nervø sistemos tonusas.<br />

Ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis per parà<br />

svyruoja, naktá jis paprastai suretëja [3, 4].<br />

SVEIKØ ASMENØ ÐIRDIES<br />

SUSITRAUKIMØ DAÞNIS<br />

Sveikiems, niekuo nesiskundþiantiems<br />

asmenims net ramybës metu ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />

daþnis labai svyruoja. Spodick <strong>ir</strong> kiti<br />

autoriai nustatë, kad „normalus“ ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />

daþnis vyrams vidurdiená svyravo<br />

nuo 46 k./min. iki 93 k./min., o moterims –<br />

nuo 51 k./min. iki 95 k./min. [5, 7]. Ð<strong>ir</strong>dies<br />

susitraukimø daþnis naktá buvo retesnis <strong>ir</strong><br />

buvo nustatyta, kad jauniems asmenims miegant<br />

jis vidutiniðkai suretëja iki 24 k./min. <strong>ir</strong><br />

iki 14 k./min. vyresniems nei 80 metø amþiaus<br />

þmonëms [3, 8]. Sveikiems niekuo nesiskundþiantiems<br />

asmenims uþraðius EKG,<br />

buvo nustatyta, kad kintama bradiaritmija<br />

daþnai pasitaiko miegant [9, 12]. Ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />

daþnis 30–35 k./min., sinusinës<br />

pauzës, trunkanèios 2,5 sekundës ar trumpiau,<br />

sinoatrialinë blokada, A-V jungties ritmas,<br />

I° <strong>ir</strong> II° AV blokada daþnai pasitaiko<br />

miegant, <strong>ir</strong> tai laikoma norma. Sportininkai<br />

yra ypaè linkæ á bradikardijà, jø ð<strong>ir</strong>dies susitraukimo<br />

daþnis ramybës metu daþnai yra<br />

maþiau nei 40 k./min. (1 pav.) [4, 13, 14].<br />

Atlikus tyrimus, nustatyta, kad net<br />

37 proc. sportininkø miego metu sinusinës<br />

pauzës truko 2–3 sekundes [4]. Atsiþvelgiant<br />

á ðiuos duomenis, dabartinëse Amerikos kardiologø<br />

kolegijos <strong>ir</strong> Amerikos ð<strong>ir</strong>dies asociacijos<br />

rekomendacijose dël ritmo vedlio<br />

(elektrokardiostimuliatoriaus) implantacijos<br />

paþymima, kad epizodinæ besimptomæ sinusinæ<br />

bradiaritmijà (kai ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />

daþnis yra 30 k./min.), sinusines pauzes, ne<br />

ilgesnes nei 3 sekundës, <strong>ir</strong> AV blokadà (Ven-<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 21

MEDICINA<br />

22<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

kebacho tipo) reikëtø laikyti kaip normos variantus<br />

[15].<br />

Net <strong>ir</strong> didesnës bradikardijos prieþastys<br />

gali bûti laikinos. Pvz., ryðki bradikardija,<br />

daþnai nustatoma ligoniams, kuriems yra<br />

obstrukcinës kilmës miego apnëja <strong>ir</strong> dël to<br />

susidaranti hipoksija, iðnyksta tinkamai gydant<br />

miego apnëjà [16, 17].<br />

Ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />

v<strong>ir</strong>pëjimas, ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis<br />

linkæs labiau svyruoti [18, 19]. Simptominë<br />

bradiaritmija daþnai pas<strong>ir</strong>eiðkia prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />

v<strong>ir</strong>pëjimo metu <strong>ir</strong> tenka implantuoti elektrokardiostimuliatorius.<br />

Tokie ligoniai sudaro<br />

13 proc. ligoniø, kuriems buvo implantuoti<br />

elektrokardiostimuliatoriai [20]. Pitcher <strong>ir</strong> kt.<br />

autoriai [21] Holter monitoriumi stebëjo 66<br />

niekuo nesiskundþianèius ligonius, serganèius<br />

lëtiniu prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimu, <strong>ir</strong> nustatë,<br />

kad net 2/3 ligoniø buvo aptiktos skilveliø<br />

pauzës, kurios truko ne ilgiau kaip 2 sekundes,<br />

<strong>ir</strong> 20 proc. ligoniø pauzës truko ne ilgiau<br />

nei 3 sekundes. Jie padarë iðvadà, kad<br />

skilveliø pauzes, iki 2,8 sekundës dienà <strong>ir</strong><br />

iki 4,0 sekundës naktá, esant prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimui,<br />

reikëtø laikyti ribinëmis (kaip v<strong>ir</strong>ðutiná<br />

normos variantà).<br />

Kitas ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnio ypatumas<br />

– tai jo padaþnëjimas kaip atsakas á fiziná<br />

krûvá. Nesugebëjimas tai padaryti vadinamas<br />

„chronotropiniu nepakankamumu“. Taèiau<br />

universalaus visuotinai priimtino „chronotropinio<br />

nepakankamumo“ apibrëþimo nëra<br />

[22, 23].<br />

SINUSINIO MAZGO DISFUNKCIJA<br />

Sinusinio mazgo disfunkcija arba sinusinio<br />

mazgo silpnumo sindromas [26, 27]<br />

yra daþna bradikardijos prieþastis. Sinusinio<br />

mazgo disfunkcija nustatoma l ið 600 ligoniø,<br />

vyresniø nei 65 metø amþiaus. JAV,<br />

esant ðiam sindromui, apytiksliai net 50 proc.<br />

atvejø tenka implantuoti elektrokardiostimuliatoriø<br />

[28]. Sinusinio mazgo disfunkcija gali<br />

pas<strong>ir</strong>eikðti dël sinusinio mazgo pakitimo arba<br />

dël kitø ágytø paþeidimø (lentelë) [29–33].<br />

Esant sinusinio mazgo patologijai, normalø<br />

sinusinio mazgo audiná pakeièia jungiamasis<br />

audinys. Infekcija ar miokardo infarktas<br />

retai paþeidþia sinusiná mazgà, nes jis lokalizuojasi<br />

prieð<strong>ir</strong>dþiuose. Sinusiná mazgà gali<br />

paþeisti daugybë ágytø prieþasèiø, tarp jø <strong>ir</strong><br />

medikamentai (t.y. β adrenoblokatoriai, kalcio<br />

kanalø blokatoriai, digoksinas, kai kurie<br />

antiaritminiai <strong>ir</strong> antihipertenziniai vaistai),<br />

elektrolitø balanso sutrikimai, hipotermija, hipot<strong>ir</strong>oidizmas,<br />

padidëjæs intrakranijinis slëgis,<br />

n.vagus hipertonusas.<br />

Sinusinio mazgo disfunkcija gali turëti keletà<br />

elektrokardiografiniø iðraiðkø (2 pav.).<br />

EKG buvo uþraðyta ligoniui ilsintis po pietø. Pagal EKG pokyèius buvo nustatyta, kad dël n.vagus d<strong>ir</strong>ginimo<br />

sulëtëjæs impulsø sklidimas sinusiniu mazgu yra atrioventrikulinë (AV) blokada. Panaðûs EKG pokyèiai buvo<br />

nustatyti ligoniui miegant. Uþraðius EKG 24 valandas, buvo nustatyta, kad ligoniui fizinio krûvio metu ð<strong>ir</strong>dies<br />

susitraukimø daþnis padidëja iki 180 k./min. <strong>ir</strong> daugiau, taèiau PR intervalø trukmë iðlieka vienoda. Ilgà laikà<br />

ligonio negydþius, jam neats<strong>ir</strong>ado jokiø negalavimø <strong>ir</strong> klinikiniø simptomø.<br />

1 pav. Besimptomë bradikardija, diagnozuota 18 metø sportininkui<br />

•Sinusinë bradikardija<br />

Normalûs P danteliai, ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis<br />

0,2 sekundës.<br />

Po kiekvieno P dantelio seka QRS kompleksas.<br />

• II° AV blokada Mobitz’o I tipo<br />

(Venkebacho blokada)<br />

PR intervalas tolydþio ilgëja <strong>ir</strong> trumpëja RR intervalas,<br />

kol P dantelis uþblokuojamas. Po bloko PR intervalas<br />

trumpesnis nei prieð tai buvæs PR intervalas.<br />

• II° AV blokada, Mobitz’o II tipo<br />

Epizodiðkai uþblokuojami P danteliai.<br />

PR intervalø trukmë yra nekintama.<br />

• Ryðki II° AV blokada<br />

Prieð<strong>ir</strong>diniø <strong>ir</strong> skilveliniø kompleksø santykis yra 3:1<br />

arba didesnis. PR intervalai yra nekintami.<br />

• III° AV blokada<br />

Pas<strong>ir</strong>eiðkia prieð<strong>ir</strong>diniø <strong>ir</strong> skilveliniø EKG elementø<br />

disociacija. P danteliø yra daugiau nei QRS kompleksø.<br />

3 pav. EKG pokyèiai esant atrioventrikulinio laidumo sutrikimams<br />

Sinusinë bradikardija pas<strong>ir</strong>eiðkia dël sutrikusio<br />

sinusinio mazgo automatizmo. Sinusinës<br />

pauzës arba sulëtëjæs impulsø sklidimas<br />

sinusiniu mazgu gali bûti dël sutrikusio<br />

impulsø susidarymo arba dël sulëtëjusio<br />

impulsø sklidimo ið sinusinio mazgo á gretimà<br />

prieð<strong>ir</strong>dá. Dël sutrikusio automatizmo <strong>ir</strong><br />

laidumo prieð<strong>ir</strong>dþiuose daþnai iðsivysto prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />

v<strong>ir</strong>pëjimas <strong>ir</strong> plazdëjimas, bradikardijos-tachikardijos<br />

sindromas. Tai daþniau-<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

sios sinusinio mazgo disfunkcijos klinikinës<br />

iðraiðkos. Ypaè kelia sus<strong>ir</strong>ûpinimà tachikardijos<br />

<strong>ir</strong> sinusinës bradikardijos derinys<br />

ligoniams, kuriems yra sinusinio mazgo<br />

disfunkcija, nes, iðnykus tachiaritmijai, dël<br />

iðsekusio sinusinio mazgo automatizmo gali<br />

ats<strong>ir</strong>asti ilgos sinusinës pauzës <strong>ir</strong> sinkopë.<br />

Esant ðiai klinikinei bûklei, slopinti AV laidumà<br />

β adrenoblokatoriais, Ca kanalø blokatoriais,<br />

digitalio preparatais gali bûti pavojinga,<br />

nes jie dar labiau slopina sinusinio<br />

mazgo automatizmà.<br />

ATRIOVENTRIKULINIO LAIDUMO<br />

SUTRIKIMAI<br />

AV laidumas gali bûti sutrikæs dël sutrikusio<br />

impulsø sklidimo AV mazgu arba Hiso<br />

pluoðtu. Sulëtëjus impulsø sklidimui þemiau<br />

Hiso pluoðto iðsiðakojimo, pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

Hiso pluoðto ðakø blokada, taèiau AV laidumas<br />

nesutrinka, nebent tuo pat metu paþeisti<br />

visi trys pluoðtai. Kaip <strong>ir</strong> sinusinio mazgo<br />

disfunkcijos sindromà, taip <strong>ir</strong> intraventrikulinio<br />

laidumo sutrikimà gali sukelti tiek ágimti,<br />

tiek <strong>ir</strong> ágyti veiksniai (lentelë). Sk<strong>ir</strong>tingai<br />

nei sinusinis mazgas, atrioventrikulinis mazgas<br />

<strong>ir</strong> Hiso pluoðtas sudaro atsk<strong>ir</strong>as jungtis<br />

tarp prieð<strong>ir</strong>dþiø <strong>ir</strong> skilveliø, todël þidininis<br />

paþeidimas, ats<strong>ir</strong>adæs dël miokardo infarkto,<br />

infekcijos ar kateterizacijos, daþniausiai sutrikdo<br />

atrioventrikuliná laidumà. Norint nustatyti,<br />

kurioje vietoje yra sutrikæs atrioventrikulinis<br />

laidumas, uþraðoma 12 derivacijø<br />

EKG (3 pav.).<br />

I° atrioventrikulinë blokada yra daþniausias<br />

elektrokardiografinis radinys. PR intervalas<br />

atspindi impulsø sklidimo laikà nuo<br />

sinusinio mazgo per prieð<strong>ir</strong>dþius, atrioventrikuliná<br />

mazgà, Hiso-Purkinje sistemà iki<br />

skilveliø depoliarizacijos pradþios. Pagal visuotinai<br />

priimtà susitarimà, I° AV blokada,<br />

kai PR intervalas ilgesnis nei 0,2 sekundës,<br />

o prieð<strong>ir</strong>dþiø <strong>ir</strong> skilveliø kompleksø santykis<br />

iðlieka 1:1. Pati savaime I° atrioventrikulinë<br />

blokada nesukelia bradikardijos, taèiau, esant<br />

II° ar III° atrioventrikulinei blokadai, daþnai<br />

pas<strong>ir</strong>eiðkia bradikardija.<br />

II° atrioventrikulinë blokada pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

tada, kai iðnyksta nekintamas prieð<strong>ir</strong>diniø<br />

<strong>ir</strong> skilveliniø kompleksø santykis, taèiau tam<br />

tikras santykis tarp prieð<strong>ir</strong>diniø <strong>ir</strong> skilveliniø<br />

kompleksø iðlieka. Þinomi keli II° atrioventrikulinës<br />

blokados tipai. Mobitz’o I<br />

tipo II° atrioventrikulinë blokada (Venkebacho<br />

blokada) yra diagnozuojama, kai<br />

EKG PP intervalai nekintami <strong>ir</strong> pamaþu ilgëja<br />

PR intervalai tol, kol po P dantelio iðnyksta<br />

QRS kompleksas. PR intervalai pailgëja<br />

per kiekvienà ciklà, todël RR intervalai<br />

faktiðkai yra trumpesni. Po uþblokuoto P<br />

dantelio kito PR intervalo trukmë tampa tokia,<br />

kaip buvo pradþioje. Mobitz’o I tipo<br />

blokada pas<strong>ir</strong>eiðkia todël, kad sulëtëja impulsø<br />

sklidimas atrioventrikuliniu mazgu,<br />

bet ji gali pas<strong>ir</strong>eikðti <strong>ir</strong> tada, kai sulëtëja impulsø<br />

sklidimas Hiso pluoðtu. Esant Mobitz’o<br />

II tipo blokadai, PP intervalai bûna<br />

nekintami, taèiau staiga po P dantelio iðnyksta<br />

QRS kompleksas.<br />

Mobitz’o II tipo blokada pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

daþniausiai tada, kai patologija yra Hiso-Purkinje<br />

laidþiojoje sistemoje. Esant AV blokadai,<br />

kai prieð<strong>ir</strong>diniø <strong>ir</strong> skilveliniø kompleksø<br />

santykis yra 2:1 ar didesnis – 3:1 ar net 4:1,<br />

neámanoma nustatyti, ar yra PR pailgëjimas<br />

prieð skilveliø komplekso blokavimà. Esant<br />

AV blokadai, kai prieð<strong>ir</strong>diniø <strong>ir</strong> skilveliniø<br />

kompleksø santykis yra 2:1, EKG registruojami<br />

siauri QRS kompleksai <strong>ir</strong> Venkebacho<br />

periodai arba sinusinë bradikardija (vagotoninë<br />

blokada), blokas yra atrioventrikuliniame<br />

mazge, tuo tarpu, kai QRS kompleksai<br />

platûs, blokas yra þemiau atrioventrikulinio<br />

mazgo.<br />

III° atrioventrikulinë blokada daþnai apibûdinama<br />

kaip „visiðka ð<strong>ir</strong>dies blokada“. Tokiu<br />

atveju prieð<strong>ir</strong>dþiø <strong>ir</strong> skilveliø veikla nepriklauso<br />

viena nuo kitos. Siauri QRS kompleksai<br />

<strong>ir</strong> ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis 40–60<br />

k./min. leidþia manyti, kad blokas yra atrioventrikuliniame<br />

mazge, tuo tarpu platûs QRS<br />

kompleksai <strong>ir</strong> retas jø daþnis leidþia manyti,<br />

kad blokas yra Hiso-Purkinje sistemoje.<br />

BRADIKARDIJOS ÁVERTINIMAS<br />

Jeigu bradikardija yra tik epizodinë, nenuolatinë,<br />

ligonius reikëtø apklausti, kokie<br />

gali bûti predisponuojantys veiksniai, galintys<br />

sukelti bradikardijà. Kai bradikardija<br />

stipresnë naktá, reikëtø átarti miego apnëjà.<br />

Kruopðèiai surinkta anamnezë apie ligonio<br />

vartojamus medikamentus yra svarbi, nes<br />

daugelis vaistø, vartojami ne dël kardiologiniø<br />

negalavimø, taip pat gali sukelti bradikardijà<br />

(lentelë). Laboratoriniai tyrimai, atspindintys<br />

skydliaukës funkcijà, taip pat turi<br />

bûti atlikti. Daugelis ligoniø nejauèia ð<strong>ir</strong>dies<br />

susitraukimø retumo, nejauèia sutrikusio<br />

periferinio pulso, kurá nulemia prieð<strong>ir</strong>dinës<br />

ar skilvelinës aritmijos. Taigi bradikardija<br />

privalo bûti nustatyta elektrokardiografiðkai.<br />

Standartine 12 derivacijø elektrokardiograma<br />

nenustatysime bradikardijos,<br />

jeigu ligoniui bradikardija pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

epizodiðkai. Ligoniams, kuriems bradikardija<br />

nenuolatinë, reikia ilgà laikà registruoti<br />

EKG [34, 33].<br />

Kai bradikardija pas<strong>ir</strong>eiðkia daþnai arba<br />

yra nuolatinë, tokiems ligoniams bûtina nuolatinë<br />

24–48 valandas trunkanti EKG stebë-<br />

APÞVALGA<br />

sena. Tiems ligoniams, kuriems bradikardija<br />

pas<strong>ir</strong>eiðkia reèiau, EKG turëtø bûti uþraðoma<br />

epizodiðkai [36, 37]. Ð<strong>ir</strong>dies chronotropinis<br />

nepakankamumas paprastai diagnozuojamas<br />

atlikus fizinio krûvio testà ar nuolat<br />

ambulatoriðkai stebint ligoná [22, 38, 39].<br />

Neurokardiogeninë sinkopë, kitaip dar vadinama<br />

vazovagaline sinkope, diagnozuojama<br />

kliniðkai. Kai ðia diagnoze abejojame, ligoná<br />

reikia iðt<strong>ir</strong>ti gulint pakeltu galvûgaliu. Tai gali<br />

iðprovokuoti sinkopës epizodà, taip pat padëti<br />

susekti ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnio pokyèius<br />

bei AKS pakitimus [40]. Kardiologui<br />

svarbu, kad p<strong>ir</strong>minës sveikatos prieþiûros<br />

specialistui neliktø abejoniø dël kiekvieno<br />

klinikinio radinio svarbos <strong>ir</strong> kad jis neabejotø,<br />

ar elektrokardiostimuliatoriaus implantacija<br />

yra reikalinga. Invaziniai elektrokardiografiniai<br />

tyrimai retai yra tikslingi, bet<br />

ðie tyrimai reikalingi, kai arba bradikardijos<br />

ats<strong>ir</strong>adimo mechanizmas neiðaiðkinamas, arba<br />

nëra sàlygø ilgà laikà sekti ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />

daþnio, arba pas<strong>ir</strong>eiðkia gyvybei grësminga<br />

aritmija. Tyrimo metu, uþraðius Hiso<br />

pluoðto EKG, galima ávertinti impulsø sklidimo<br />

trukmæ atrioventrikuliniu mazgu <strong>ir</strong> Hiso-Purkinje<br />

sistema <strong>ir</strong> nustatyti bloko vietà.<br />

Pagal EKG pakitimus negalima nustatyti, ar<br />

ateityje gali pas<strong>ir</strong>eikðti atrioventrikulinës blokados,<br />

iðskyrus kai laidumo sutrikimai yra<br />

tarp Hiso pluoðto <strong>ir</strong> skilveliø miokardo, t.y.<br />

HV intervalas yra labai pailgëjæs [15, 41, 42].<br />

Atlikæ laikinà ð<strong>ir</strong>dies stimuliacijà, galime ávertinti<br />

refrakterinius periodus <strong>ir</strong> atsakà á pakitusá<br />

prieð<strong>ir</strong>dþiø susitraukimo daþná. Sinusinio<br />

mazgo funkcijà galima ávertinti tik pagal<br />

sinusinio mazgo automatizmo atsinaujinimà,<br />

taip pat tiesiogiai <strong>ir</strong> netiesiogiai ávertinæ sinoatrialiná<br />

laidumà [4, 44].<br />

GYDYMAS<br />

Bradikardijos gydymas priklauso nuo<br />

bradikardijos sunkumo laipsnio, taip pat nuo<br />

to, ar bradikardija susijusi su klinikiniais<br />

simptomais <strong>ir</strong> ar bradikardijà sukëlë laikino<br />

pobûdþio prieþastys. Yra keletas indikacijø,<br />

kai ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia besimptomë<br />

bradikardija, bûtina implantuoti elektrokardiostimuliatoriø.<br />

Amerikos kardiologø<br />

kolegijos <strong>ir</strong> Amerikos ð<strong>ir</strong>dies asociacijos<br />

rekomendacijose pateiktos kelios visuotinai<br />

priimtinos indikacijos, kai bûtina implantuoti<br />

elektrokardiostimuliatoriø:<br />

I grupë – III° atrioventrikulinë blokada,<br />

kai uþregistruota, kad skilveliø asistolija truko<br />

3 sekundes <strong>ir</strong> ilgiau (esant sinusiniam ritmui)<br />

arba kai ligoniui nemiegant ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø<br />

daþnis yra maþesnis nei 40 k./min.;<br />

II° atrioventrikulinë blokada arba III° Mobitz’o<br />

II tipo atrioventrikulinë blokada, kai<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 23

MEDICINA<br />

24<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

ligoniams EKG registruojamos lëtinës bifascikulinës<br />

<strong>ir</strong> trifascikulinës blokados; ágimta<br />

III° atrioventrikulinë blokada su plaèiais<br />

QRS kompleksais <strong>ir</strong> skilveliø disfunkcija arba<br />

bradikardija, neatitinkanèia ligonio amþiaus.<br />

II grupë – tai sàlyginës indikacijos –<br />

III° atrioventrikulinë blokada, kai ligoniams<br />

nemiegant ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis yra<br />

didesnis nei 40 k./min.; Mobitz’o II tipo II°<br />

atrioventrikulinë blokada, kai EKG neregistruojamos<br />

bifascikulinës <strong>ir</strong> trifascikulinës<br />

blokados; atsitiktinai EKG aptikta blokada<br />

Hiso pluoðte arba þemiau Hiso pluoðto, arba<br />

kai laidumo trukmë tarp Hiso pluoðto <strong>ir</strong> skilveliø<br />

miokardo yra 100 msek. ar daugiau.<br />

Kai bradikardija pas<strong>ir</strong>eiðkia miego metu,<br />

elektrokardiostimuliatoriaus implantuoti nereikia.<br />

Pradedant gydyti ligoniams svarbiausia<br />

nustatyti ryðá tarp klinikiniø simptomø<br />

<strong>ir</strong> bradikardijos, taip pat, ar bradikardijà<br />

sukëlusios prieþastys yra laikinos. Kai klinikiniai<br />

simptomai, susijæ su bradikardija,<br />

yra dël atrioventrikulinës blokados ar sinusinio<br />

mazgo disfunkcijos, paprastai ligoniui<br />

reikëtø implantuoti elektrokardiostimuliatoriø.<br />

Sinusiná <strong>ir</strong> atrioventrikuliná<br />

mazgà retai paþeidþia miokardo infarktas<br />

ar infekcija, o, jei tai <strong>ir</strong> ávyko, paprastai<br />

sinusinio <strong>ir</strong> atrioventrikulinio mazgo funkcija<br />

normalizuojasi laikui bëgant. Todël,<br />

esant ðiai klinikinei bûklei, pas<strong>ir</strong>eiðkus bradikardijai<br />

ar atrioventrikulinei blokadai, retai<br />

kada reikia nuolatinës elektrokardiostimuliacijos.<br />

Diskutuojama, ar tikslinga ligoniams,<br />

kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia neurokardiogeninë<br />

sinkopë <strong>ir</strong> bradikardija, implantuoti<br />

elektrokardiostimuliatoriø. Ðiems ligoniams<br />

implantavus paprastà elektrokardiostimuliatoriø,<br />

paprastai klinikiniai simptomai<br />

visiðkai neiðnyksta. Manoma, kad<br />

veiksmingesnis gydymo bûdas, kai elektrokardiostimuliatorius<br />

atpaþásta bradikardijà<br />

<strong>ir</strong> sukuria trumpus daþnø ð<strong>ir</strong>dies<br />

susitraukimø periodus. Daugeliui ligoniø,<br />

kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia neurokardiogeninë sinkopë,<br />

prieð elektrokardiostimuliatoriaus<br />

implantacijà bûtina iðbandyti medikamentiná<br />

gydymà.<br />

IÐVADOS<br />

Bradikardija nustatoma daþnai. Gydytojas<br />

privalo nustatyti ryðá tarp bradikardijos<br />

<strong>ir</strong> klinikiniø simptomø, surasti sk<strong>ir</strong>tumus<br />

tarp fiziologiniø <strong>ir</strong> patologiniø pakitimø.<br />

Tais atvejais, kai bradikardija yra simptominë<br />

<strong>ir</strong> nebeiðnykstanti, elektrokardiostimuliatoriaus<br />

implantacija yra labai veiksminga<br />

priemonë.<br />

Literatûra:<br />

1. Bouman L.N., Jongsma H.J. Structure and function<br />

of the sino-atrial node: a review // Eur. Heart. J.<br />

– 1986, 7, p. 94–104.<br />

2. Jose A.D., Collison D. The normal range and determinants<br />

of the intrinsic heart rate in man //<br />

Cardiovasc. Res. – 1970, 4, p. 160–167.<br />

3. Brodsky M., Wu D., Denes P. et al. Arrhythmias<br />

documented by 24 hour continuous electrocardiographic<br />

monitoring in 50 male medical students without<br />

apparent heart disease // Am. J. Cardiol. – 1977,<br />

39, p. 390–395.<br />

4. Vitasalo M.T., Kala R., Eisalo A. Ambulatory<br />

electrocardiographic recording in endurance athletes<br />

// Br. Heart. J. – 1982, 47, p. 213–220.<br />

5. Spodick D.H., Raju P., Bishop R.L. et al. Operational<br />

definition of normal sinus heart rate // Am. J.<br />

Cardiol. – 1992, 69, p. 1245–1246.<br />

6. Spodick D.H. Survey of selected cardiologists<br />

for an operational; definition of normal sinus heart<br />

rate // Am. J. Cardiol. – 1993, 72, p. 487–488.<br />

7. Idem. Normal sinus heart rate: appropriate rate<br />

thresholds for sinus tachycardia and bradycardia //<br />

South. Med. J. – 1996, 89, p. 666–667.<br />

8. Kantelip J.P., Sage E., Duchene-Marullaz P.<br />

Findings on ambulatory monitoring in subjects older<br />

man 80 years // Am. J. Cardiol. – 1986, 57, p. 398–<br />

401.<br />

9. Scott O., Williams G.J., Fiddler G.I. Results of 24<br />

hour ambulatory monitoring of electrocardiogram<br />

in 131 healthy boys aged 10 to 13 years // Br. Heart.<br />

J. – 1980, 44, p. 304–308.<br />

10.Dickinson D.F., Scott O. Ambulatory electrocardiographic<br />

monitoring in 100 healthy teenage boys<br />

// Br. Heart. J. – 1984, 51, p. 179–183.<br />

11.Southall D.P., Johnston F., Shinebourne E.A.,<br />

Johnston P.G.B. 24–Hour electrocardiographic study<br />

of heart rate and rhythm patterns in population of<br />

healthy children // Br. Heart. J. – 1981, 45, p. 281–<br />

291.<br />

12.Fleg J.L., Kennedy H.L. Cardiac arrhythmias in<br />

a healthy elderly population: detection by 24-hour<br />

ambulatory electrocardiography // Chest. – 1982,<br />

81, p. 302–307.<br />

13.Hanne-Paparo N., Drory Y., Schoenfeld Y. et al.<br />

Common ECG changes in athletes // Cardiology. –<br />

1976, 61, p. 267–278.<br />

14.Northcote R.J., Canning G.P., Ballantyne D. Electrocardiographic<br />

findings in male veteran endurance<br />

athletes // Br. Heart. J. – 1989, 61, p. 155–160.<br />

15.Gregoratos G., Cheitlin M.D., Conill A. et al.<br />

ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac<br />

pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of<br />

the American College of Cardiology/American<br />

Heart Association Task Force on Practice Guidelines<br />

(Committee on Pacemaker Implantation) // J.<br />

Am. Coli. Cardiol. – 1998, 31, p. 1175–1209.<br />

16.Stegman S.S., Burroughs J.M., Henthorn R.W.<br />

Asymptomatic bradyarrhythmias as a marker for<br />

sleep apnea: appropriate recognition and treatment<br />

may reduce the need for pacemaker therapy // Pacing.<br />

Clin. Electrophysiol. – 1996, 19, p. 899–904.<br />

17.Guilleminault C., Connolly S.J., Winkle R.A. Cardiac<br />

arrhythmia and conduction disturbances during<br />

sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome<br />

// Am. J. Cardiol. – 1983, 52, p. 490–494.<br />

18.Pollak A., Falk R.H. Pacemaker therapy in patients<br />

with atrial fibrillation // Am. Heart. J. – 1993,<br />

125, p. 824–830.<br />

19.Farshi R., Kistner D., ŠSarma J.S.M. et al. Ventricular<br />

rate control in chronic atrial fibrillation<br />

during daily activity and programmed exercise: a<br />

crossover open-label study of five drug regimen // J.<br />

Am. Coli. Cardiol. – 1999, 33, p. 304–310.<br />

20.Recommendations for pacemaker prescription<br />

for symptomatic bradycardia: report of a working<br />

party of the British Pacing and Electrophysiology<br />

Group // Br. Heart. J. – 1991, 66, p. 185–191.<br />

21.Pitcher D., Papouchado M., James M.A. et al.<br />

Twenty four hour ambulatory electrocardiography<br />

in patients with chronic atrial fibrillation // BMJ. –<br />

1986, 292, p. 594.<br />

22.Holden W., McAnulty J.H., Rahimtoola S.H.<br />

Characterisation of heart rate response to exercise<br />

in the sinus syndrome // Br. Heart. J. – 1978, 40, p.<br />

923–930.<br />

23.Ellestad M.H., Wan M.K. Predicted implications<br />

of stress testing: follow-up of 2700 subjects after<br />

maximum treadmill stress testing // C<strong>ir</strong>culation. –<br />

1975, 51, p. 363–369.<br />

24.Corbelli R., Masterson M., Wilkoff B.L. Chronotropic<br />

response to exercise in patients with atrial<br />

fibrillation // Pacing. Clin. Electrophysiol. – 1990,<br />

13, p. 179–87.<br />

25.Wiens R., Lafia P., Marder C.M. et al. Chronotropic<br />

incompetence in clinical exercise testing //<br />

Am. J. Cardiol. – 1984, 54, p. 74–78.<br />

26.Ferrer M.I. The sick sinus syndrome in atrial disease<br />

// JAMA. – 1968, 206, p. 645–646.<br />

27.Rubenstein J.J., Schulman C.L., Yurchak P.M. et<br />

al. Clinical Spectrum of the skin sinus syndrome //<br />

C<strong>ir</strong>culation. – 1972, 46, p. 5–13.<br />

28.Bernstein A.D., Parsonnet V. Survey of cardiac<br />

pacing in the United States in 1989 // Am. J. Cardiol.<br />

– 1992, 69, p. 331–338.<br />

29.Lev M. Aging changes in the human sinoatrial<br />

node // J. Gerontol. – 1954, 9, p. l–8.<br />

30.Shaw D.B., Linker N.J., Heaver P.A. et al. Chronic<br />

sinoatrial disorder (sick sinus syndrome): apossible<br />

result of cardiac ischaemia // Br. Heart. J. – 1987,<br />

58, p. 598–607.<br />

31.Rasmussen K. Chronic sinus node disease: natural<br />

course and indications for pacing // Eur. Heart.<br />

J. – 1981, 2, p. 455–459.<br />

32.Demoulin J.C., Kubertus H.E. Histopathological<br />

correlates of sinoatrial disease // Br. Heart. J. – 1978,<br />

40, p. 1384–1389.<br />

33.Evans R., Shaw D.B. Pathological studies in sinoatrial<br />

disorder (sick sinus syndrome) // Br. Heart.<br />

J. – 1977, 39, p. 778–786.<br />

34.DiMarco J.P., Philbrick J.T. Use of ambulatory<br />

electrocardiographic (Holter) monitoring // Ann. Intern.<br />

Medi. – 1990, 113, p. 53–68.<br />

35.Cravvford M.H., Bernstein S.J., Deedwania P.C.<br />

et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography:<br />

a report of the American College of<br />

Cardiology/American Heart Association Task Force<br />

on Practice Guidelines (Committee to Revise the<br />

Guidelines for Ambulatory Electrocardiography):<br />

developed in collaboration with the North American<br />

Society of Pacing and Electrophysiology // Jam.<br />

Coli. Cardiol. – 1999, 34, p. 912–948.<br />

36.Zimetbaum P.J., Josephson M.E. The evolving<br />

role of ambulatory arrhythmia monitoring in general<br />

clinical practice // Ann. Intern. Med. – 1999,<br />

130, p. 848–856.<br />

37.Krahn A.D., Klein G.J., Yee R. et al. Use of an<br />

extended monitoring strategy in patients with problematic<br />

syncope // C<strong>ir</strong>culation. – 1999, 99, p. 406–<br />

410.<br />

38.Abbott J.A., H<strong>ir</strong>schfeld D.S., Kunkel F.W. et al.<br />

Graded exercise testing in patients with sinus node<br />

dysfunction // Am. J. Med. – 1977, 62, p. 330–338.<br />

39.Gibbons R.J., Balady G.J., Beasley J.W. et al.<br />

ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report<br />

of the American College of Cardiology/American<br />

Heart Association Task Force on Practice Guidelines<br />

(Committee on Exercise Testing) // J. Am. Coll.<br />

Cardiol. – 1997, 30, p. 260–311.<br />

40.Benditt D.G., Ferguson D.W., Grubb B.P. et al.<br />

Tilt table testing for assessing syncope // J. Am. Coli.<br />

Cardiol. – 1996, 28, p. 263–275.<br />

41.Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological<br />

and catheter ablation procedures: a report<br />

of the American College of Cardiology/American<br />

Heart Association Task Force on Practice Guidelines<br />

(Committee on Clinical Intracardiac<br />

Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures):<br />

developed in collaboration with the North<br />

American Society of Pacing and Electrophysiology<br />

// C<strong>ir</strong>culation. – 1995, 92, p. 673–691.<br />

42.Scheinman M.M., Peters R.W., Suave M.J. et al.<br />

Value of the H-Q interval in patients with bundle<br />

branch block and the role of prophylactic permanent<br />

pacing // Am. J. Cardiol. – 1982, 50, p. 1316–<br />

1322.<br />

43.Bergfeldt L., Vallin H., Rosenqvist M. et al. Sinus<br />

node recovery time assessment revisited: role of<br />

pharmacologic blockade of the autonomic nervous<br />

system // J. Cadiovasc. Electrophysiol. – 1996, 7, p.<br />

95–101.<br />

44.Scheinman M.M., Strauss H.C., Abbott J.A.<br />

Electrophysiologic testing for patients with sinus<br />

node dysfunction // J. Electrocardiol. – 1979, 12, p.<br />

211–216.<br />

45.Andersen H.R., Nielsen J.C., Thomsen P.E. et al.<br />

Long-term follow-up of patients from a randomised<br />

trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus<br />

syndrome // Lancet. – 1997, 350, p. 1210–1216.<br />

46.Benditt D.G., Sutton R., Gammage M.D. et al. Clinical<br />

experience with Thera DR rate-drop response<br />

pacing algorithm in carotid sinus syndrome and vasovagal<br />

syncope // Pacing. Clin. Electrophysiol. – 1997,<br />

20, p. 832–839.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

1985 m. Webster <strong>ir</strong> kt. [1] pastebëjo, jog,<br />

vartojant enalaprilio lëtinio ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumo<br />

atveju, sumaþëja skilveliø aritmijø.<br />

1994 m. Gurlek <strong>ir</strong> kt. [2] p<strong>ir</strong>mieji konstatavo<br />

enalaprilio veiksmingumà <strong>ir</strong> prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />

ritmo sutrikimo atveju. Vartojant ðio vaisto 6<br />

ligoniams ið 14 iðnyko prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimas<br />

(PV) <strong>ir</strong> normalizavosi sinusinis ð<strong>ir</strong>dies ritmas.<br />

1995 m. Van den Berg <strong>ir</strong> kt. [3] nustatë,<br />

jog, pavartojus lisinoprilio <strong>ir</strong> tæsiant jo vartojimà<br />

po prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimo paðalinimo, sinusinis<br />

ð<strong>ir</strong>dies ritmas iðliko didesniam gydytø<br />

ligoniø nei kontrolinës grupës ligoniø procentui.<br />

1999 m. Pedersen <strong>ir</strong> kt. [4] konstatavo,<br />

jog, vartojant trandolaprilio, reèiau pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

PV nei placebo grupës ligoniams.<br />

Po to buvo publikuota daug darbø, patv<strong>ir</strong>tinanèiø<br />

AKFI efektyvumà, kai reikia neleisti<br />

kilti prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimui bei kitais prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />

v<strong>ir</strong>pëjimo gydymo aspektais. 2004 m.<br />

buvo konstatuotas <strong>ir</strong> ARB antiaritminis poveikis<br />

prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimo atveju.<br />

AKFI ar ARB vartojimas maþina PV galimybæ:<br />

1. Po pers<strong>ir</strong>gto miokardo infarkto. Ðiuo<br />

aspektu paskelbti du darbai. Pedersen <strong>ir</strong> kt.<br />

[4], sk<strong>ir</strong>dami trandolaprilio ligoniams, pers<strong>ir</strong>gusiems<br />

miokardo infarktu, kuriems buvo sumaþëjusi<br />

ka<strong>ir</strong>iojo ð<strong>ir</strong>dies skilvelio funkcija<br />

(TRACE tyrimas), konstatavo, jog, palyginti<br />

su placebo grupe, 45 proc. reèiau pas<strong>ir</strong>eiðkë<br />

prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimas (2,8 proc. vs 5,3 proc.).<br />

Pizzetti <strong>ir</strong> kt. [5] nustatë, jog po miokardo<br />

infarkto vartojant lisinoprilio su nitratais<br />

(GISSI-3 tyrimas), PV pas<strong>ir</strong>eiðkë 24 proc.<br />

reèiau nei kontrolinëje grupëje (6,8 proc. vs<br />

8,7 proc.), o vartojant vien lisinoprilio ar vien<br />

tik nitratø, PV daþnis nesiskyrë nuo kontrolinës<br />

grupës daþnio. Ið pateiktø duomenø matyti,<br />

jog, vartojant AKFI po pers<strong>ir</strong>gto miokardo<br />

infarkto, nuo 24 iki 45 proc. sumaþëja prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />

v<strong>ir</strong>pëjimo pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnis.<br />

2. Esant hipertenzijai. Wachtell <strong>ir</strong> kt.<br />

[6] nustatë, jog sekant 4,8+/-1,0 m. 8851<br />

ligoná, kuriam anksèiau nëra kilæs PV, hipertenzijos<br />

gydymas ARB lozartanu (LIFE<br />

tyrimas) sumaþino PV pas<strong>ir</strong>eiðkimà 33 proc.,<br />

palyginti su PV daþniu gydant atenololiu.<br />

Vidutinë sinusinio ð<strong>ir</strong>dies ritmo trukmë taip<br />

pat buvo ilgesnë nei gydant atenololiu<br />

(1809+/-225 vs 1709+/-254 dienos). Tai, kad<br />

hipertenzijà gydant AKFI, palyginti su ligoniais,<br />

gydytais kalcio kanalø blokatoriais, sumaþëja<br />

PV pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnis, taip pat nustatë<br />

L’Allier <strong>ir</strong> kt. [7].<br />

3. Esant ka<strong>ir</strong>iojo ð<strong>ir</strong>dies skilvelio nepakankamumui.<br />

Tai, kad, esant ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui<br />

<strong>ir</strong> vartojant AKFI ar ARB,<br />

reèiau pas<strong>ir</strong>eiðkia PV, nustatë daugelis autoriø<br />

[8, 9, 10, 11]. Vermes <strong>ir</strong> kt. [8] duomenimis,<br />

esant ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui <strong>ir</strong> vartojant<br />

enalaprilio, 2,9+/-1,0 metus PV pas<strong>ir</strong>eiðkë<br />

5,4 proc. ligoniø, o placebo grupëje –<br />

24 proc. ligoniø.<br />

Tai, kad, vartojant ARB valsartano (Val-<br />

HeFT tyrimas), reèiau pas<strong>ir</strong>eiðkia PV, konstatavo<br />

Maggioni <strong>ir</strong> kt. [9]. Per 23 stebëjimo<br />

mënesius vartojant valsartano (2205 ligoniai)<br />

PV pas<strong>ir</strong>eiðkë 113 (5,12 proc.) ligoniø, o<br />

kontrolinëje grupëje (2190 ligoniai) – 174<br />

(7,95 proc.) ligoniams. Ið pateiktø duomenø<br />

matyti, jog, vartojant valsartano, PV pas<strong>ir</strong>eiðkimas<br />

sumaþëjo 37 proc.<br />

Swedberg <strong>ir</strong> kt. [11] duomenimis, vartojant<br />

kandensartano, PV kilo 6,5 proc. ligoniø,<br />

o jo nevartojant – 7,9 proc. ligoniø.<br />

Healey <strong>ir</strong> kt. [12], apibendrinæ medicinos<br />

literatûroje paskelbtus duomenis, nustatë,<br />

jog esant ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui <strong>ir</strong> vartojant<br />

AKFI ar ARB, PV pas<strong>ir</strong>eiðkimo rizika<br />

sumaþëja 28 proc. (vartojant AKFI – 28<br />

proc., o ARB – 29 proc.).<br />

4. Po elektrokardiostimuliatoriaus implantacijos.<br />

Kol kas ðiuo aspektu paskelbtas<br />

tik vienas darbas, <strong>ir</strong> jis nepatv<strong>ir</strong>tino, kad<br />

FARMAKOTERAPIJA<br />

ANGIOTENZINÀ KONVERTUOJANÈIO FERMENTO<br />

INHIBITORIØ IR ANGIOTENZINO II RECEPTORIØ<br />

BLOKATORIØ VARTOJIMO TIKSLINGUMAS PRIEÐIRDÞIØ<br />

VIRPËJIMO ATVEJU<br />

Angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriai (AKFI) <strong>ir</strong> angiotenzino II receptoriø blokatoriai (ARB) daþniausiai yra vartojami<br />

hipertenzijai gydyti. Be to, jie vartojami <strong>ir</strong> esant ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui. Atlikti tyrimai (CONSENSUS-I, Val-HeFT-II, SOLVD) árodë,<br />

jog gydant jais ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumà pagerëja hemodinamika, sumaþëja m<strong>ir</strong>ðtamumas bei m<strong>ir</strong>tingumas. Prieð 20 metø pastebëtas <strong>ir</strong><br />

antiaritminis ðiø vaistø poveikis.<br />

AKFI bei ARB uþk<strong>ir</strong>stø kelià PV. Williams<br />

<strong>ir</strong> kt. [13], stebëdami ligonius po 2 kamerø<br />

stimuliatoriaus implantacijos dël áva<strong>ir</strong>iø prieþasèiø<br />

vienerius metus, nustatë, jog nuolatinis<br />

PV ið viso kilo 8 proc. ligoniø: vartojant<br />

AKFI – 4 proc. ligoniø, vartojant ARB –<br />

8 proc. ligoniø, vartojant abiejø grupiø vaistø<br />

– 5 proc. ligoniø, o nevartojant në vieno ið<br />

vaistø – 10 proc. ligoniø. Konstatuoti PV<br />

daþniai vartojant vaistø, palyginti su PV daþniu<br />

nevartojant vaistø, statistiðkai yra nepatikimi.<br />

Dël to autoriai mano, jog ðiuo poþiûriu<br />

reikia papildomø didesnës apimties <strong>ir</strong> atsitiktinës<br />

atrankos tyrimø.<br />

Vartojant AKFI, paroksizminis PV<br />

reèiau pereina á nuolatiná PV. H<strong>ir</strong>ayama <strong>ir</strong><br />

kt. [14] kol kas vieninteliai konstatavo gana<br />

ádomø faktà, jog, 5 metus vartojant AKFI,<br />

paroksizminis PV tapo nuolatinis reèiau nei<br />

placebo grupëje: 11,7 proc. vs 52,5 proc.<br />

Vartojant AKFI, kai pas<strong>ir</strong>eiðkia PV,<br />

gali normalizuotis sinusinis ð<strong>ir</strong>dies ritmas.<br />

Gurlek <strong>ir</strong> kt. [2] konstatavo, jog, esant PV <strong>ir</strong><br />

ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui <strong>ir</strong> vartojant enalaprilio<br />

4 sav., gali normalizuotis sinusinis ð<strong>ir</strong>dies<br />

ritmas. Tai jie pastebëjo 6 ið 14 gydytø<br />

ligoniø <strong>ir</strong> në vienam ið 30 placebo grupës<br />

ligoniø.<br />

AKFI vartojimas palengvina sinusinio<br />

ð<strong>ir</strong>dies ritmo atkûrimà elektros ðoku<br />

<strong>ir</strong> padidina ðio gydymo metodo veiksmingumà.<br />

Zaman <strong>ir</strong> kt. [15] nustatë, jog,<br />

vartojant AKFI (enalaprilio, lisinoprilio ar<br />

kaptoprilio) <strong>ir</strong> ðalinant persistentiná prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />

v<strong>ir</strong>pëjimà elektros ðoku, sinusiná ð<strong>ir</strong>dies<br />

ritmà statistiðkai patikimai pavyksta<br />

normalizuoti maþesniu elektros impulsø<br />

skaièiumi nei kontrolinëje grupëje (24 vs<br />

34 impulsai (p

MEDICINA<br />

26<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

kuriems jø nebuvo pask<strong>ir</strong>ta, patikimai padidino<br />

elektrinës prieð<strong>ir</strong>dþiø defibriliacijos efektyvumà,<br />

taip pat nustatë van Noord <strong>ir</strong> kt. [16].<br />

Vartojant AKFI prieð PV pas<strong>ir</strong>eiðkimà, sinusinis<br />

ð<strong>ir</strong>dies ritmas elektros ðoku buvo normalizuotas<br />

96 proc. ligoniø, o jø nevartojant –<br />

80 proc. ligoniø (p=0,04).<br />

Pateikti duomenys rodo, jog AKFI vartojimas<br />

prieð numatomà PV ðalinimà elektros<br />

ðoku yra tikslingas.<br />

Paðalinus prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimà <strong>ir</strong> vartojant<br />

AKFI, ilgiau iðlieka atkurtas sinusinis<br />

ð<strong>ir</strong>dies ritmas <strong>ir</strong> sumaþëja PV recidyvø<br />

skaièius. Van den Berg <strong>ir</strong> kt. [3] konstatavo,<br />

jog, paðalinus lëtiná prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimà<br />

elektros ðoku <strong>ir</strong> vartojant lisinoprilio, 10 mg<br />

per parà 6 sav., sinusinis ð<strong>ir</strong>dies ritmas iðliko<br />

71 proc. ligoniø, o placebo grupëje – tik 36<br />

proc. ligoniø.<br />

Tai, kad, paðalinus PV <strong>ir</strong> vartojant AKFI,<br />

ilgiau iðlieka sinusinis ð<strong>ir</strong>dies ritmas, taip pat<br />

nurodë Komatsu <strong>ir</strong> kt. [17]. Stebint 104 ligonius,<br />

vartojanèius AKFI, 48 mën., sinusinis<br />

ð<strong>ir</strong>dies ritmas iðliko 97,1 proc. ligoniø, o jø<br />

nevartojant – 82,6 proc. ligoniø. Vidutinë iðsilaikiusio<br />

sinusinio ð<strong>ir</strong>dies ritmo trukmë vartojant<br />

AKFI buvo patikimai ilgesnë 54,8+/-<br />

30,8 mën. nei jø nevartojant – 28,4+/-20,5<br />

mën.<br />

Van Noord <strong>ir</strong> kt. [16] duomenimis, po<br />

sëkmingos elektrinës prieð<strong>ir</strong>dþiø defibriliacijos<br />

(107 ligoniai) stebint ligonius vienerius<br />

metus, PV recidyvai kilo vienodai daþnai tiek<br />

vartojant AKFI, tiek <strong>ir</strong> jø nevartojant (49 proc.<br />

vs 50 proc.). Galutiniam AKFI vartojimo tikslingumui<br />

po PV paðalinimo elektros ðoku nustatyti<br />

reikalingi papildomi <strong>ir</strong> didesnës apimties<br />

klinikiniai tyrimai.<br />

Anne <strong>ir</strong> kt. [18], 2,2 m. stebëdami 196<br />

ligonius, kuriems buvo paðalintas prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />

plazdëjimas radiodaþnumine ablacija, nustatë,<br />

jog sekant 2,2 m. 114 (58 proc.) ligoniams<br />

ávyko PV recidyvas. Vartojant AKFI arba<br />

ARB kartu su diuretikais, jis ávyko reèiau nei<br />

nevartojant ðiø vaistø.<br />

AKFI <strong>ir</strong> ARB padidina amiodarono<br />

sugebëjimà neleisti ats<strong>ir</strong>asti PV recidyvams<br />

já paðalinus elektros ðoku. Ueng <strong>ir</strong><br />

kt. [19] vienai ligoniø grupei prieð elektrinæ<br />

PV defibriliacijà 4 sav. skyrë amiodarono, 200<br />

mg 3 k./p. (75 ligoniai), o kitai – greta jo <strong>ir</strong><br />

enalaprilio, 10 mg 2 k./p. (70 ligoniø), <strong>ir</strong> konstatavo,<br />

jog antroje ligoniø grupëje 4 sav.<br />

laikotarpiu buvo maþesnis ankstyvø PV recidyvø<br />

skaièius (4,3 proc. vs 14,7 proc.) <strong>ir</strong><br />

didesniam ligoniø procentui iðsilaikë sinusinis<br />

ð<strong>ir</strong>dies ritmas (84,3 proc. vs 61,3 proc.).<br />

Po vidutiniðkai 270 dienø sinusinis ð<strong>ir</strong>dies<br />

ritmas taip pat iðliko didesniam ligoniø procentui,<br />

kai buvo sk<strong>ir</strong>ta amiodarono su lisi-<br />

nopriliu, nei vartojantiesiems vien tik amiodarono<br />

(79,52 proc. vs 55,91 proc.).<br />

Madrid <strong>ir</strong> kt. [20] duomenimis, <strong>ir</strong>besartanas<br />

kartu su amiodaronu (79 ligoniai) taip pat<br />

efektyviau uþkerta kelià PV recidyvams po<br />

elektrinës jø defibriliacijos nei vien tik amiodaronas<br />

(75 ligoniai). Sinusinis ð<strong>ir</strong>dies ritmas<br />

2 mën. iðliko atitinkamai 79,52 proc. vs 55,9<br />

proc. ligoniø.<br />

Veikimo mechanizmas. AKFI ar angiotenzino<br />

receptoriø antagonistø antiaritminis<br />

veikimo mechanizmas iki ðiol nëra galutinai<br />

nustatytas. Jis siejamas su simpatinio tonuso<br />

sumaþëjimu, hemodinamikos pagerëjimu bei<br />

prieð<strong>ir</strong>dþiø fibrozës regresija.<br />

Dilaverio <strong>ir</strong> kt. [21] nuomone, vartojant<br />

AKFI ar ARB, visø p<strong>ir</strong>ma pagerëja hemodinamika<br />

<strong>ir</strong> dël to sumaþëja intraatrialinis slëgis<br />

bei prieð<strong>ir</strong>dþiø sienelës tempimas, sumaþëja<br />

prieð<strong>ir</strong>dþiø fibrozë <strong>ir</strong> prieð<strong>ir</strong>dþiø laidumo sulëtëjimas.<br />

Taigi galima manyti, jog, blokavus<br />

renino-angiotenzino sistemà, atsinaujina struktûriniai<br />

<strong>ir</strong> elektriniai prieð<strong>ir</strong>dþiø pokyèiai, predisponuojantys<br />

PV.<br />

O’Keeffe <strong>ir</strong> kt. [22] nustatë, jog ligoniams<br />

po 3 mën. kaptoprilio vartojimo, palyginti su<br />

kontroline grupe, padidëjo kalio <strong>ir</strong> magnio kiekis<br />

limfocituose <strong>ir</strong>, jø nuomone, tai gali nulemti<br />

antiaritminá kaptoprilio poveiká.<br />

Eksperimentuojant su jûros kiaulyèiø ð<strong>ir</strong>dies<br />

skilveliø miocitais nustatyta, jog veikiant<br />

fozinopriliui pailgëja veikimo potencialo plato<br />

dël dalinio iK blokavimo <strong>ir</strong> Ca2+ lango<br />

pratæsimo, o tai yra bûdinga III klasës antiaritminiams<br />

vaistams [23]. Taigi galimas <strong>ir</strong><br />

tiesioginis AKFI antiaritminis poveikis.<br />

IÐVADOS<br />

1. Esant ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumui AKFI<br />

ar ARB maþina PV kilimo daþná.<br />

2. Vartojant AKFI PV metu gali normalizuotis<br />

sinusinis ritmas.<br />

3. AKFI vartojimas prieð elektrinæ prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />

defibriliacijà palengvina sinusinio ð<strong>ir</strong>dies<br />

ritmo atkûrimà elektros ðoku <strong>ir</strong> padidina<br />

elektrinës defibriliacijos efektyvumà.<br />

4. Vartojant AKFI ar ARB po sinusinio<br />

ð<strong>ir</strong>dies ritmo atkûrimo, sumaþëja PV recidyvø<br />

skaièius <strong>ir</strong> pailgëja atkurto sinusinio ð<strong>ir</strong>dies<br />

ritmo iðlikimo trukmë.<br />

5. Vartojant AKFI ar ARB kartu su amiodaronu,<br />

padidëja pastarojo sugebëjimas uþk<strong>ir</strong>sti<br />

kelià PV recidyvams.<br />

6. Galutiniam AKFI <strong>ir</strong> ARB efektyvumui<br />

PV atveju ávertinti reikalingi papildomi <strong>ir</strong> iðsamesni<br />

klinikiniai tyrimai.<br />

Parengë prof. Aldona Lukoðevièiûtë<br />

Literatûra:<br />

1. Webster M.W.I. et al. Effect of enalapril on ventricular<br />

arrhythmiasin congestive heart failure // Am. J.<br />

Cardiol. – 1985, 56, p. 566–569.<br />

2. Gurlek A. et al. Antiarrhythmic effect of convering<br />

enzime inhibitors in congestive heart failure // Int. J.<br />

Cardiol. – 1994, 43 (3), p. 315–318.<br />

3. Van den Berg MP et al. Effects of lisinopril in patients<br />

with heart failure and chronic atrial fibrillation //<br />

J. Card. Fail. – 1995, 1 (5), p. 355–363.<br />

4. Pederson O.D. et al. Trandolapril reduces the incidence<br />

of atrial fibrillation after acute myocardial infarction<br />

in patients with left ventricular dysfunction //<br />

C<strong>ir</strong>culation. – 1999, 100 (4), p. 376–380.<br />

5. Pizzeti F.M. et al. Incidente and prognostic significance<br />

of atrial fibrillation in acute myocardial infarction<br />

the GISSI-3 data // Heart. – 2001, 86, p. 527–532.<br />

6. Wachtell K. et al. Angiotensin II receptor blockade<br />

reduce new-onset atraið fibrillation and subsequent stroke<br />

compared to atenolol: the Losortan Intervention For<br />

End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study // J.<br />

Am. Coll. Cardiol. – 2005, 45 (5), p. 712–719.<br />

7. L‘Allier P.L. et al. Angiotensin-converting enzime<br />

inhibition in hypertensive patients is associated with a<br />

reduction in the occurence of atrial fibrillation // J. Am.<br />

Coll. Cardiol. – 2004, 44, p. 159–164.<br />

8. Vermes E. et al. Enalapril decreases the incidence<br />

of atrial fibrillation in patients with left ventricular dysfunction:<br />

insight from the Studies Of Left Ventricular<br />

Dysfunction (SOLVD) trials // C<strong>ir</strong>culation. – 2003, 107<br />

(23), p. 2926–2931.<br />

9. Maggioni A.P. et al. Valsartan reduces the incidente<br />

of atrial fibrillation in patients with heart failure: results<br />

from the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT)<br />

// Am. Heart. J. – 2005, 148, p. 548–557.<br />

10. Murray K.T. et al. Inhibition of angiotensin II signaling<br />

and recurrence of atrial fibrillation in AFFIRM /<br />

/ Heart Rhythm. – 2004, 1(6), p. 669–675.<br />

11. Swedberg K. et al. Prevention of atrial fibrillation in<br />

symptomatic chronic heart failure by candensartan results<br />

from CHARM study // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004,<br />

43 (Suppl.A), p. 22A<br />

12. Healey J.S. et al. Prevention of atrial fibrillation<br />

with angiotensin-converting enzime inhibitors and angiotensin<br />

receptor blockers; meta-analysis // J. AM. Coll.<br />

Cardiol. – 2005, 45 (11), p. 1832–1839.<br />

13. Williams S.G. et al. Does treatment with ACE inhibitors<br />

or angiotensin II receptor antagonists prevent atrial<br />

fibrillation after dual chamber pacemaker implantation?<br />

// Europace. – 2005, 7 (6), p. 554–559.<br />

14. H<strong>ir</strong>ayama Y. et al. Angiotensin-converting enzime<br />

inhibitor therapy inhibits the progression from paroxysmal<br />

atrial fibrillation to chronic atrial fibrillation // C<strong>ir</strong>c.<br />

J. – 2005, 69 (6), p. 671–676.<br />

15. Zaman A.G. et al. Angiotensin-converting enzime<br />

inhibitors as adjunctive therapy in patients with persistent<br />

atrial fibrillation // Am. Heart. J. – 2004, 147 (5), p.<br />

823–827.<br />

16. Van Noord T. et al. Pretreatment with ACE inhibitors<br />

improves acute outcome of electrical cardioversion<br />

in patients with persistent atrial fibrillation // BMC<br />

Cardiovasc Disord. – 2005, 5 (1), p. 3.<br />

17. Komatsu T. et al. Long-term efficacy of combination<br />

therapy using antiarrhythmic agents and angiotensin<br />

converting enzime inhibitor in patients with paroxysmal<br />

and persistent atrial fibrillation: importance of the<br />

timing of administration // J. Cardiol. – 2003, 41 (2), p.<br />

73–80.<br />

18. Anne W. et al. Atrial fibrillation after radiofrequency<br />

ablation of atrial flutter: preventive effect of angiotensin<br />

converting enzymes inhibitors, angiotensin II<br />

receptor blockers, and diuretics // Heart. – 2004, 90 (9),<br />

p. 1025–1030.<br />

19. Ueng K.C. et al. Use of enalapril to facilitate sinus<br />

rhythm maintenance after external cardioversion of<br />

long-standing persistent atrial fibrillation. Results of a<br />

prospective and controlled study // Eur. Heart. J. – 2003,<br />

24 (23), p. 2090–2098.<br />

20. Madrid A.H. et al. Use of <strong>ir</strong>besartan to maintain<br />

sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial<br />

fibrillation: a prospective and randomized study // C<strong>ir</strong>culation.<br />

– 2002, 106 (3), p. 331–336.<br />

21. Dilaveris P. et al. The role of renin Angiotensin<br />

system blockade in the treatment of atrial fibrillation //<br />

Curr. Drug. Targets. Cardiovasc. Haematol. Disord. –<br />

2005, 5 (5), p. 387–403.<br />

22. O‘Keeffe S. et al. Effects of captopril therapy on<br />

lymphocyte potassium and magnesium concentration in<br />

patients with congestive heart failure // Cardiology. –<br />

1992, 80, p. 100.<br />

23. Racke H.F. et al. Fosinoprilate prolongs the action<br />

potencial: reduction of iK and enhancement of the Ltype<br />

calcium current in guinea pig ventricular myocytes<br />

// Cardiovasc. Res. – 1994, 28, p. 201–208.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

GALVOS SMEGENØ KRAUJOTAKOS SUTRIKIMØ<br />

DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS<br />

Gyd. Danutë LOVKIENË<br />

Ðilainiø ðeimos sveikatos centras,<br />

gyd. Aurentas GRUBINSKAS<br />

VðÁ Panevëþio ligoninë<br />

RADIOLOGINË GALVOS<br />

SMEGENØ IÐEMINIØ<br />

KRAUJOTAKOS SUTRIKIMØ<br />

DIAGNOSTIKA<br />

Galvos smegenø kraujotakos sutrikimø<br />

diagnostika, ypaè ankstyvoji, turi lemiamà<br />

reikðmæ tolimesnëms baigtims. Pastarosios<br />

bus tuo geresnës, kuo glaudesnis<br />

bus bendradarbiavimas tarp áva<strong>ir</strong>iø srièiø<br />

gydytojø. Radiologo uþdaviniai – nustatyti<br />

galvos smegenø kraujotakos sutrikimø<br />

prieþastis <strong>ir</strong> ávertinti pasekmes.<br />

T<strong>ir</strong>damas kraujagysles radiologas turëtø:<br />

• atpaþinti okliuzines kraujagysliø ligas,<br />

• lokalizuoti kliûtá (miego ar slankstelinës,<br />

ekstra- ar intrakranijinës arterijos),<br />

• ávertinti okliuzijos laipsná (dydá),<br />

• nustatyti proceso prigimtá (pvz., aterosklerozë,<br />

disekacija),<br />

• atpaþinti kità kraujagyslinæ patologijà<br />

(pvz., arterioveninës malformacijos,<br />

aneurizmos).<br />

Vertindamas pasekmes radiologas turëtø:<br />

• atpaþinti paþeidimà,<br />

• nustatyti jo tipà (iðemija ar hemoragija),<br />

• lokalizuoti paþeidimà,<br />

• nustatyti jo dydá,<br />

• nustatyti paþeidimo amþiø.<br />

Á daugelá klausimø, rûpimø klinicistams,<br />

galime atsakyti pasitelkæ echoskopijà,<br />

angiografijà, kompiuterinæ tomografijà<br />

<strong>ir</strong> magnetinio rezonanso tomografijà.<br />

ECHOSKOPIJA<br />

Tai neinvazinis, informatyvus <strong>ir</strong> leng-<br />

vai prieinamas tyrimas. Ekstrakranijinës<br />

kraujagyslës t<strong>ir</strong>iamos dvigubo skenavimo<br />

metodu, intrakranijinës – naudojant<br />

transkranijinæ doplerografijà bei transkranijinæ<br />

spalvinæ dvigubà sonografijà.<br />

Ekstrakranijiniø kraujagysliø<br />

dvigubas skenavimas (EKDS)<br />

Dvimaèiu reþimu (B) galima vizualiai<br />

ávertinti kraujagyslës sienelës struktûrà,<br />

jos patologinius pokyèius (intimos sustorëjimà,<br />

aterosklerozines plokðteles <strong>ir</strong> jø<br />

struktûrà), spindá, kraujagysliø eigà, diametrà.<br />

Spalvinio doplerio reþimas (1 pav.)<br />

(spalvomis koduota kraujo tëkmë kraujagyslëse)<br />

padeda atrasti nenormalios kraujo<br />

tëkmës sritis. Pulsinio doplerio reþimu<br />

pas<strong>ir</strong>inktoje kraujagyslës vietoje registruojami<br />

dopleriniai kraujotakos signalai,<br />

daroma jø spektrinë analizë, skaièiuojami<br />

kraujotakos þymenys (linijiniai greièiai –<br />

maksimalus sistolinis, galinis diastolinis,<br />

rezistentiðkumo <strong>ir</strong> pulsacijos indeksai,<br />

kraujotakos tûrinis greitis), stenozës<br />

laipsnis. Galios doplerio reþimas naudotinas,<br />

kai labai silpna kraujotaka, siauras<br />

liekamasis spindis arba bloga echovaizdo<br />

kokybë.<br />

Intrakranijiniø kraujagysliø<br />

tyrimas<br />

Transkranijinës doplerografijos tyrimui<br />

naudojamas 1–2 MHz daþnio pulsinio<br />

reþimo ultragarsinis signalas, pasiþymintis<br />

didele skvarba, praeinantis kaukolës<br />

kaulus <strong>ir</strong> leidþiantis iðt<strong>ir</strong>ti kaukolës viduje<br />

esanèias arterijas. Pagal ultragarso<br />

daþnio pokyèius apskaièiuojamas sistolinis,<br />

vidutinis <strong>ir</strong> diastolinis kraujotakos<br />

DIAGNOSTIKA<br />

Galvos smegenø kraujotakos sutrikimø diagnostika, ypaè ankstyvoji, turi lemiamà reikðmæ tolimesnëms baigtims. Laiku nustatyta<br />

diagnozë <strong>ir</strong> efektyvus gydymas leidþia pacientui ilgiau iðlikti savarankiðkam, atideda stacionarinio gydymo ar nuolatinës slaugos neiðvengiamumà.<br />

Savo ruoþtu, kalbant apie gydymà, nicergolinas (Sermion) þinomas <strong>ir</strong> vartojamas kaip neuroprotekcinis medikamentas, sk<strong>ir</strong>tas centrinei<br />

bei periferinei kraujotakai, smegenø metabolizmui gerinti. Jis efektyvus ne tik kai pas<strong>ir</strong>eiðkia su kraujagysline demencija susijæs paþintiniø<br />

funkcijø pablogëjimas, bet <strong>ir</strong> kai ats<strong>ir</strong>anda kognityviniø sutrikimø sergantiesiems Alzheimerio liga.<br />

greièiai, pulsacijos <strong>ir</strong> rezistencijos indeksai.<br />

Galima pas<strong>ir</strong>inkti tyrimo gylá keièiant<br />

laiko intervalà tarp signalo pasiuntimo <strong>ir</strong><br />

priëmimo. Tobulesnis <strong>ir</strong> informatyvesnis<br />

metodas – transkranijinë spalvinë dviguba<br />

sonografija (2 pav.). Dvimaèiu reþimu<br />

vizualizuojama smegenø skilveliø sistema,<br />

smegenø parenchimos <strong>ir</strong> kaulinës<br />

struktûros, nustatomas optimalus akustinis<br />

langas <strong>ir</strong> anatominiai orientyrai. Spalvinio<br />

doplerio reþimu juodai balto vaizdo<br />

fone registruojami spalvomis þymëti smegenø<br />

arterijø, venø bei patologiniø kraujagysliø<br />

dariniø kraujo tëkmës signalai,<br />

matuojami kraujotakos greièiai bei kiti hemodinaminiai<br />

þymenys. Galvos smegenø<br />

kraujagyslës identifikuojamos pagal anatominæ<br />

eigà, kraujo tëkmës kryptá, greitá<br />

bei santyká su aplinkiniais audiniais.<br />

Echoskopiniai tyrimai kontraindikacijø<br />

neturi.<br />

ANGIOGRAFIJA<br />

Sparèiai tobulëjant ultragarsiniams tyrimams,<br />

atrandama vis daugiau galimybiø<br />

diagnozuoti kraujagyslinæ patologijà.<br />

Taèiau tyrëjà riboja tai, kad viso kraujagysliø<br />

tinklo (ypaè intrakranijiniø) echoskopiðkai<br />

vizualizuoti neámanoma, o tai padaryti<br />

padeda angiografija (3 pav.). Tai<br />

intervencinë procedûra, kurios metu kontrastinës<br />

medþiagos suleidþiama á miego<br />

ar slankstelinæ arterijà. Gauti vaizdai leidþia<br />

ávertinti galvos smegenø kraujotakà,<br />

gaunama informacija apie arterijas <strong>ir</strong> venas,<br />

iðsk<strong>ir</strong>iant arterinæ, kapiliarinæ <strong>ir</strong> veninæ<br />

fazes. Paprastai angiografija indikuotina<br />

aneurizmoms (ypaè plyðusioms, kurios<br />

pas<strong>ir</strong>eiðkia subarachnoidine hemora-<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 27

MEDICINA<br />

28<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

gija), vazospazmui <strong>ir</strong> arterinëms-veninëms<br />

malformacijoms nustatyti. Konvekcinës<br />

angiografijos panaudojimas ûminio insulto<br />

diagnostikoje vertinamas kontroversiðkai.<br />

Pats tyrimas susijæs su insulto rizika,<br />

kateterizuojant arterijà yra tikimybë iðjudinti<br />

aterosklerozines plokðteles nuo arterijos<br />

sienelës. Be to, pacientas gali bûti<br />

jautrus kontrastinei medþiagai.<br />

Komplikacijø padeda iðvengti magnetinio<br />

rezonanso angiografija (4 pav.) –<br />

makroskopinis kraujo tëkmës kraujagyslëmis<br />

atvaizdavimas panaudojant magnetinio<br />

rezonanso tomografijà, tuo pat metu<br />

susilpninant aplinkiniø, stabiliø, audiniø<br />

atvaizdavimà. Tai neintervencinis tyrimo<br />

metodas, nenaudojama kontrastinë medþiaga.<br />

NICERGOLINAS KASDIENËJE<br />

GYDYTOJO PRAKTIKOJE<br />

Atlikæs reikalingus tyrimus, kompleksiðkai<br />

ávertinæs visus turimus duomenis<br />

<strong>ir</strong> diagnozavæs ligà, gydytojas sk<strong>ir</strong>ia gydymà.<br />

Kasdienëje gydytojo praktikoje<br />

daþnai pas<strong>ir</strong>inktinas vaistas – nicergolinas.<br />

Ðis vaistas turi platø terapiná spektrà<br />

<strong>ir</strong> minimalø ðalutiná poveiká, jis plaèiai<br />

vartojamas lëtinei galvos smegenø iðemijai,<br />

periferinës kraujotakos sutrikimams<br />

bei kognityviniams sutrikimams, esant senatvinëms<br />

demencijoms, gydyti. Sermion<br />

maþina kraujagysliø pasiprieðinimà, slopindamas<br />

kraujo làsteliø agregacijà, didina<br />

kraujo tëkmæ bei jo reologines savybes,<br />

gerindamas smegenø kraujotakà, sustiprina<br />

jø aprûpinimà deguonimi bei gliukoze,<br />

didina baltymø bei nukleino rûgðèiø<br />

sintezës aktyvumà, gerina medþiagø<br />

apykaità <strong>ir</strong> gali sukelti neuromediatoriniø<br />

sistemø pokyèius. Ðis medikamentas dël<br />

savo neuroprotekciniø savybiø (palaikyti<br />

optimalias smegenø funkcijas <strong>ir</strong> stabdyti<br />

neurodegeneracinius procesus, sulaikant<br />

su amþiumi susijusio acetilcholino kiekio<br />

maþëjimà smegenø þievëje) puikiai tinka<br />

<strong>ir</strong> gresianèios demencijos profilaktikai.<br />

Tai efektyvus <strong>ir</strong> saugus, kasdienëje praktikoje<br />

iðbandytas vaistas.<br />

KADA GALËTØ PADËTI SERMION?<br />

Nuo 2004 m. Sermion buvo indikuotinas<br />

esant lengvai <strong>ir</strong> vidutinio sunkumo<br />

Alzheimerio ligai, kraujagyslinei demencijai,<br />

senatviniams kognityviniams sutrikimams<br />

<strong>ir</strong> smegenø kraujotakos bei medþiagø<br />

apykaitos sutrikimams gydyti.<br />

2005 m. b<strong>ir</strong>þelio mën. preparato vartojimo<br />

indikacijos buvo ið naujo perþiûrëtos<br />

<strong>ir</strong> pakoreguotos:<br />

1 pav. Spalvinio doplerio reþimas (miego<br />

arterijos disekacija)<br />

2 pav. Transkranijinë spalvinë dviguba<br />

sonografija<br />

•Senatviniam <strong>ir</strong> prieðsenatviniam<br />

smegenø veiklos sutrikimui, kai, blogëjant<br />

kognityvinëms funkcijoms, kartu pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

<strong>ir</strong> afektiniai, elgesio bei somatiniai<br />

sutrikimai, maþëja intelektas, gydyti.<br />

• Periferinës kraujotakos sutrikimams<br />

gydyti.<br />

Atliktø tyrimø duomenimis, Sermion<br />

gali padëti tiek vyresniems, tiek jaunesniems<br />

þmonëms, kuriø paþintinës funkcijos<br />

susilpnëjo dël áva<strong>ir</strong>iø veiksniø (pvz.,<br />

hipoksijos, gydymo elektroimpulsine terapija,<br />

skopolamino vartojimo).<br />

IÐVADOS<br />

• Galvos smegenø kraujotakos sutrikimø<br />

ankstyvoji diagnostika turi svarbià<br />

reikðmæ tolimesnëms baigtims.<br />

• Reikalingas glaudus bendradarbiavimas<br />

tarp áva<strong>ir</strong>iø srièiø gydytojø.<br />

• Radiologiniai tyrimai padeda nustatyti<br />

galvos smegenø kraujotakos sutrikimø<br />

prieþastis <strong>ir</strong> ávertinti pasekmes.<br />

• Nicergolinas daþnai yra pas<strong>ir</strong>inktinas<br />

vaistas kasdienëje gydytojo praktiko-<br />

3 pav. Konvekcinë angiografija<br />

4 pav. Magnetinio rezonanso angiografija<br />

je. Jis sk<strong>ir</strong>iamas lëtinei galvos smegenø<br />

iðemijai, periferinës kraujotakos sutrikimams<br />

bei kognityviniams sutrikimams,<br />

esant senatvinëms demencijoms, gydyti.<br />

Literatûra:<br />

1. Dementavièienë J., Daðkevièienë B. Galvos smegenø<br />

kraujotakos tyrimai <strong>ir</strong> jø diagnozinë vertë // Sveikatos<br />

mokslai. – 2005, 4 (41), p. 54–60.<br />

2. Fioravanti M., Flicker L. Nicergoline for dementia<br />

and other age associated forms of cognitive impa<strong>ir</strong>ment<br />

// Coch. Library. – 2005.<br />

3. Jatuþis D., Tamoðiûnas A., Valaikienë J. Transkranijiniai<br />

doplerografiniai tyrimai. Doplerinë ultragarsinë<br />

diagnostika. – 2004, p. 47–62.<br />

4. Liesienë V. Elgesio sutrikimai sergant Alzheimerio<br />

liga // Biologinë psichiatrija <strong>ir</strong> psichofarmakologija.<br />

– 1999.<br />

5. Palaikis M., Palaikienë Þ., Apanavièius G. Kaklo<br />

kraujagysliø ultragarsiniai tyrimai // Doplerinë ultragarsinë<br />

diagnostika 2004. – Vilnius, 2004, p. 63–73.<br />

6. Rowley H.A. Essentials of brain MRI. – 2004.<br />

7. Tamoðiûnas A., Jatuþis D. Galvos <strong>ir</strong> kaklo srities<br />

doplerinë sonografija // Doplerinë ultragarsinë diagnostika.<br />

– 2004, p. 40–46.<br />

8. Winblad B., Carfagna N. Nicergoline in dementia<br />

// CNS drugs. – 2000.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

MEDICINA<br />

30<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

GASTROEZOFAGINIO REFLIUKSO LIGA VAIKØ AMÞIUJE<br />

Dr. Rûta KUÈINSKIENË<br />

Kauno medicinos universitetas, Vaikø ligø klinika<br />

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) paskutiniais deðimtmeèiais vaikams diagnozuojama vis daþniau. Ávertinus paskutiniøjø metø<br />

Lietuvos duomenis, dabar vaikams erozinio ezofagito diagnozë, kuri yra tiesioginë gastroezofaginio refliukso ligos iðraiðka, nustatoma 10<br />

kartø daþniau nei prieð deðimtmetá [1, 2]. Tarp vyresniø vaikø GERL daþniau iðsivysto berniukams, <strong>ir</strong> tai galima bûtø sieti su þalingais<br />

áproèiais, paplitusiais tarp paaugliø. Manoma, kad antsvoris taip pat gali daryti átakà GERL ats<strong>ir</strong>adimui, taèiau vieningos nuomonës nëra<br />

<strong>ir</strong> trûksta gerai parengtø klinikiniø tyrimø [3]. JAV Detroite atlikto tyrimo duomenimis, GERL – tai liga, nuo kurios kenèia vaikø<br />

gyvenimo kokybë: mityba, miegas, mokyklos lankymas [4]. Taigi svarbu laiku <strong>ir</strong> teisingai diagnozuoti GERL, jà gydyti <strong>ir</strong> iðvengti galimø<br />

komplikacijø.<br />

Gastroezofaginio refliukso ligà (GERL)<br />

reikëtø sk<strong>ir</strong>ti nuo fiziologinio gastroezofaginio<br />

refliukso (GER), kuris bûdingas kûdikiams<br />

<strong>ir</strong> nëra gydomas. Gastroezofaginis refliuksas<br />

(GER) – tai skrandþio turinio patekimas<br />

á stemplæ. GER daþniausias kûdikiams,<br />

pikas – 1–4 mënesiø amþiuje [5]. Remiantis<br />

simptomais, dviem treèdaliams 4 mënesiø kûdikiø<br />

yra diagnozuojamas GER, taèiau, sukakus<br />

vieneriems metams, ði diagnozë iðlieka<br />

tik 5–10 proc. vaikø [6, 7]. Gastroezofaginio<br />

refliukso liga (GERL) diagnozuojama, kai ats<strong>ir</strong>anda<br />

simptomø <strong>ir</strong> komplikacijø dël skrandþio<br />

turinio patekimo á stemplæ bei á v<strong>ir</strong>ðutinius<br />

kvëpavimo takus. GER sk<strong>ir</strong>stomas á:<br />

1. Funkciná GER, jis negydomas, nes nëra<br />

komplikacijø.<br />

2. Komplikuotà GER arba gastroezofaginio<br />

refliukso ligà (GERL), kuriai bûdingi v<strong>ir</strong>ðkinimo<br />

<strong>ir</strong> kvëpavimo organø ligø simptomai<br />

<strong>ir</strong> komplikacijos. Ðiuos pacientus bûtina iðt<strong>ir</strong>ti<br />

<strong>ir</strong> gydyti.<br />

3. Antrinis GER ats<strong>ir</strong>anda dël smegenyse<br />

esanèio vëmimo centro stimuliavimo visais<br />

eferentiniais <strong>ir</strong> aferenteniniais impulsais [8].<br />

Antrinis GER nustatomas sergant þarnyno <strong>ir</strong><br />

ðlapimo takø infekcijomis, esant þarnø obstrukcijai,<br />

ligoms, kuriø metu padidëja intrakranijinis<br />

spaudimas (augliai, vandenë, hematomos),<br />

po stemplës atrezijos operacijø, esant<br />

alergijai maistui, sergant metabolinëmis ligomis<br />

(pvz., cukriniu diabetu), vartojant tam tikrø<br />

rûðiø vaistø, gali ats<strong>ir</strong>asti dël psichologiniø<br />

prieþasèiø. Antrinio GER gydymas visada etiologinis<br />

[9].<br />

GERL nustatomas 8 proc. visø vaikø, 57<br />

proc. serganèiøjø bronchø astma, 50 proc. –<br />

lëtinëmis kvëpavimo organø ligomis, 50–<br />

75 proc. – vaikø cerebriniu paralyþiumi, 60<br />

proc. – po ágimtos stemplës atrezijos operacijos.<br />

GER ats<strong>ir</strong>adimà nulemia apatinio stemplës<br />

sfinkterio atsipalaidavimas, tuomet skran-<br />

dyje esantis turinys, susitraukiant skrandþio<br />

sienelëms, lengvai patenka atgal á stemplæ. Ðá<br />

procesà provokuoja gulëjimas ant nugaros ar<br />

sëdëjimas neiðsitiesus. Kûdikiams GER ats<strong>ir</strong>adimà<br />

skatina skystas maistas, nepakankama<br />

v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto peristaltika, sk<strong>ir</strong>tingas<br />

nei suaugusiøjø maisto-skrandþio-stemplës<br />

tûrio santykis, sk<strong>ir</strong>tingas nei suaugusiøjø<br />

kampas tarp stemplës <strong>ir</strong> áskrandþio [10].<br />

Kûdikiø proksimalûs kvëpavimo takai <strong>ir</strong> stemplë<br />

turi daug receptoriø, kuriuos aktyvuoja<br />

vanduo, rûgðtis <strong>ir</strong> sieneliø iðsitempimas. D<strong>ir</strong>ginant<br />

ðiuos receptorius, iðprovokuojamas laringospazmas,<br />

apnëja su hipoksija, cianozë <strong>ir</strong><br />

bradikardija [11]. Árodyta, kad astma susijusi<br />

su GER, á kvëpavimo takus patekæs rûgðtus<br />

skrandþio turinys iðprovokuoja uþdegimà <strong>ir</strong><br />

bronchø spazmà [12, 13]. Vienam treèdaliui<br />

vaikø bronchø astmos paûmëjimà iðprovokuoja<br />

GER, o 50 proc. vaikø, serganèiø bronchine<br />

astma, bûna tipiðkø GERL klinikiniø simptomø<br />

[14]. GERL metu daþnas naktinis, neproduktyvus<br />

kosulys [15]. GERL simptomai<br />

priklauso nuo vaikø amþiaus. Kûdikiams, kuriems<br />

diagnozuojama GERL, bûdingi simptomai:<br />

atpylinëjimas, dusimas, springimas, d<strong>ir</strong>glumas,<br />

daþnas þagsëjimas, blogas svorio augimas.<br />

Vyresniø vaikø GERL simptomai panaðûs<br />

á suaugusiøjø: pilvo skausmas, vëmimas,<br />

raugëjimas, rijimo sutrikimai, rëmuo. Ty-<br />

1 lentelë. GERL simptomai<br />

Kûdikiai Vaikai <strong>ir</strong> paaugliai<br />

Atpylinëjimas <strong>ir</strong> vëmimas Pilvo skausmas<br />

Atsisakymas valgyti Rëmuo<br />

Neaugantis svoris Pasikartojantys vëmimai<br />

Neramumas Pasunkëjæs rijimas<br />

Apnëja/dusulio epizodai Ilgalaikis kosulys <strong>ir</strong><br />

ðvokðtimas<br />

Rietimasis atgal Uþkimimas<br />

rimø duomenimis, GERL – ilgalaikë liga, todël<br />

dël galimos rizikos sus<strong>ir</strong>gti eroziniu ezofagitu,<br />

Bareto stemple ar stemplës naviku jau<br />

vaikystëje reikëtø sk<strong>ir</strong>ti intensyvø <strong>ir</strong> visavertá<br />

gydymà [7]. GER labai daþnai bûna jaunesnio<br />

amþiaus vaikams, todël labai svarbu nustatyti,<br />

kada jis ið fiziologinio tampa patologinis.<br />

Daþniausiai blogas svorio augimas, d<strong>ir</strong>glumas<br />

<strong>ir</strong> daþnas verkimas, neramus miegas,<br />

problemos, susijusios su maitinimu (pasunkëjæs,<br />

skausmingas rijimas), ar kvëpavimo sistemos<br />

simptomai padeda atsk<strong>ir</strong>ti kûdikiø patologiná<br />

refliuksà nuo fiziologinio (1 lentelë).<br />

GERL diagnostika <strong>ir</strong> gydymas priklauso<br />

nuo ligos sunkumo, simptomø stiprumo,<br />

komplikacijø. GERL gali bûti diagnozuojama<br />

remiantis klinikiniais simptomais, atliekant<br />

specialius tyrimus ar sk<strong>ir</strong>iant emp<strong>ir</strong>iná<br />

gydymà. Visi GERL diagnostiniai tyrimai<br />

turi teigiamø <strong>ir</strong> neigiamø savybiø. Endoskopinis<br />

tyrimas – ezofagoskopija – atliekamas<br />

daþniausiai. Tyrimo metu ávertinama stemplës<br />

gleivinë <strong>ir</strong> anatominiai pakitimai: uþdegimas,<br />

iðopëjimas, susiaurëjimas. Ezofagoskopijos<br />

metu galima paimti biopsijas ið gleivinës<br />

<strong>ir</strong> diagnozuoti ne tik GERL, bet <strong>ir</strong> alerginá<br />

eozinofiliná ezofagità, bakterinës kilmës<br />

stemplës uþdegimà. Remiantis klinikiniø tyrimø<br />

duomenimis, histologiniai pakitimai<br />

stemplës gleivinëje blogai koreliuoja su<br />

GERL klinika vaikø amþiuje [16]. Neigiamos<br />

endoskopinio tyrimo savybës: maþiems<br />

vaikams bûtina narkozë, nepaaiðkëja antrinio<br />

GER prieþastis. Pasaulinëje praktikoje<br />

GERL diagnostikai plaèiai vartojama pH-metrija,<br />

tai rûgðtingumo nustatymas apatinëje<br />

stemplës dalyje per 24 val. pH apatinëje stemplës<br />

dalyje turëtø bûti didesnis nei 4, esant<br />

GER, jis labiau rûgðtinis. Ðis tyrimas daþniausiai<br />

atliekamas, kai GERL pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

kvëpavimo organø klinikiniais simptomais<br />

[7]. Paskutiniaisiais metais patobulinta tyri-<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

mo technika, kuri leidþia vertinti ne tik rûgðtinio<br />

turinio patekimà á stemplæ, bet <strong>ir</strong> tuo pat<br />

metu kvëpavimo organø simptomø ats<strong>ir</strong>adimà<br />

[17]. Reèiau, taèiau praktikoje dar vartojamas<br />

rentgenokontrastinis stemplës iðtyrimas<br />

bariu. Ðis tyrimas labai naudingas diagnozuojant<br />

anatominius stemplës pakitimus,<br />

kitais atvejais jis neinformatyvus. Otolaringologinio<br />

tyrimo metu nustatyti specifiniai<br />

pakitimai gerklose padeda diagnozuoti GERL<br />

<strong>ir</strong> sk<strong>ir</strong>ti gydymà.<br />

GERL gydymo principai: sumaþinti ligos<br />

simptomus, visiðkai iðgydyti ligà, apsaugoti<br />

nuo komplikacijø, pagerinti gyvenimo kokybæ,<br />

iðvengti ðalutinio vaistø poveikio. Tai galima<br />

pasiekti 4 pagrindiniais bûdais: keièiant<br />

dietà, gyvensenà <strong>ir</strong> áproèius, sk<strong>ir</strong>iant medikamentus<br />

ar net atliekant operacijà.<br />

Sergant GERL dietà keisti reikëtø atsiþvelgiant<br />

á vaiko amþiø. Kûdikiams sk<strong>ir</strong>iama t<strong>ir</strong>ðto<br />

miðinëlio ar, nustaèius alergijà karvës pieno<br />

baltymui, parenkamas hidrolizuotas miðinëlis.<br />

Kai kurie autoriai siûlo 2 savaites duoti<br />

kûdikiui hipoalerginio miðinëlio, kad bûtø galima<br />

ásitikinti, ar GERL p<strong>ir</strong>minis, ar sukeltas<br />

alergijos karvës pieno baltymui [17]. Vyresniems<br />

vaikams rekomenduojama tokia pati<br />

dieta <strong>ir</strong> áproèiai, kaip suaugusiesiems: vengti<br />

aðtraus, riebaus maisto, neiti gulti po valgio,<br />

vengti fizinio krûvio prisivalgius, bûtinas nuolatinis<br />

mitybos ritmas, vengti alkoholio, nerûkyti.<br />

Nustatyta, kad pasyvus rûkymas yra vienas<br />

ið rizikos veiksniø sus<strong>ir</strong>gti ezofagitu vaikystëje<br />

[18]. Atpylinëjanèius kûdikius rekomenduojama<br />

po maitinimo palaikyti staèius <strong>ir</strong><br />

leisti ats<strong>ir</strong>ûgti, miegoti turëtø 30° pakelta galva<br />

<strong>ir</strong> geriau ant ðono (2 lentelë). Ðios nemedikamentinës<br />

priemonës vienam ketv<strong>ir</strong>tadaliui<br />

vaikø sumaþina GERL simptomus [19].<br />

Komplikuotà GER bûtina gydyti vaistais<br />

(3 lentelë). Vieni vaistai maþina skrandþio<br />

rûgðtingumà, kiti didina apatinio stemplës<br />

sfinkterio tonusà <strong>ir</strong> greièiau paðalina turiná ið<br />

skrandþio. Efektyviausiai veikia vaistai, kurie<br />

maþina rûgðtingumà. Tai histamino-2 receptorius<br />

blokuojantys vaistai, pvz., ranitidinas,<br />

protonø siurblio inhibitoriai – omeprazolis ar<br />

neseniai pradëtas vartoti lansoprazolis [17].<br />

GERL – liga, kurià gydyti reikia ilgà laikà,<br />

todël vaistai, turintys didesná ðalutiná poveiká,<br />

nëra rekomenduojami. Tokiems vaistams prisk<strong>ir</strong>tini<br />

cimetidinas <strong>ir</strong> antacidiniai vaistai. Pastarieji<br />

dël didelës aliuminio koncentracijos ilgai<br />

vartojant gali sukelti osteopenijà <strong>ir</strong> nervø<br />

sistemos paþeidimà [7]. Prokinetikai, motorikà<br />

reguliuojantys vaistai nëra labai populiarûs<br />

dël galimo ðalutinio poveikio. Plaèiausiai<br />

vartojami ðios grupës vaistai – metoklopramidas,<br />

cisapridas, domperidonas, betanecholis.<br />

Teigiamas metoklopramido poveikis ne-<br />

2 lentelë. Dietos <strong>ir</strong> gyvenimo bûdo pokyèiai<br />

gydant vaikø GERL<br />

Kûdikiai Vaikai <strong>ir</strong> paaugliai<br />

T<strong>ir</strong>ðti miðinëliai Vengti maisto,<br />

didinanèio rûgðtingumà<br />

Maitinti po maþiau <strong>ir</strong> Reguliuoti antsvorá<br />

daþniau<br />

Po maitinimo pakelti Vengti fizinio krûvio<br />

pavalgius<br />

Apsaugoti nuo pasyvaus Nerûkyti, nevartoti<br />

rûkymo alkoholio<br />

3 lentelë. Medikamentinis vaikø GERL<br />

gydymas<br />

Vaistai Dozë Skyrimas<br />

Ranitidinas 5–10 mg/kg/p. 2 k./p.<br />

Omeprazolis 1 mg/kg/p.<br />

(0,7–3,3 mg/kg/p.)<br />

1–2 k./p.<br />

buvo árodytas klinikiniø tyrimø metu, todël<br />

jis nëra p<strong>ir</strong>miausia pas<strong>ir</strong>enkamas prokinetikas<br />

[8, 17]. Cisapridas labai pagreitina turinio<br />

evakuacijà ið skrandþio, taèiau dël galimo ð<strong>ir</strong>dies<br />

ritmo sutrikimo reikia laikytis nustatytø<br />

ðio vaisto vartojimo rekomendacijø [17]. Betanecholis<br />

didina apatinio stemplës sfinkterio<br />

tonusà <strong>ir</strong> stemplës kl<strong>ir</strong>ensà. Plaèiausiai GERL<br />

gydyti vartojamas omeprazolis, kuris greièiau<br />

<strong>ir</strong> ilgesniam laikui nei ranitidinas sumaþina<br />

skrandþio rûgðtingumà. Daugelio palyginamøjø<br />

klinikiniø tyrimø duomenimis, omeprazolis<br />

veiksmingesnis GERL atveju nei H-2<br />

receptoriø blokatorius ranitidinas [15, 17]. Po<br />

12 savaièiø omeprazolio gydymo kurso 97<br />

proc. vaikø, s<strong>ir</strong>gusiø vidutine <strong>ir</strong> sunkia GERL<br />

forma, pasveiko [20]. Vartojant lansoprazolio<br />

po 5 dienø 70 proc. vaikø iðnyko GERL<br />

simptomai [21]. Sudëtiniai klinikiniai tyrimai<br />

árodë, kad protonø siurblio inhibitoriai yra saugûs,<br />

gerai toleruojami <strong>ir</strong> efektyviausi ið ðiuo<br />

metu esanèiø vaistø gydant vaikø GERL [8].<br />

Jei GERL gydymas vaistais neveiksmingas<br />

ar já nutraukus simptomø vël ats<strong>ir</strong>anda,<br />

tuomet reikëtø spræsti, ar nereikëtø operacijos<br />

[17]. Sergantiesiems sunkia vaistams rezistentiðka<br />

GERL forma atliekamos operacijos,<br />

daþniausiai – atv<strong>ir</strong>a arba laparoskopinë<br />

Nisseno fundoplikacija. Autoriai nurodo, kad<br />

net 92 proc. atvejø po fundoplikacijos ligoniai<br />

pasveiksta [17].<br />

GER vaikams daþnai pas<strong>ir</strong>eiðkia, taèiau<br />

gydoma tik GERL. Ðiuo metu veiksmingiausias<br />

gydymas yra rûgðtingumà maþinanèiais<br />

vaistais, p<strong>ir</strong>menybæ teikiant omeprazoliui.<br />

Rekomenduojamas gydymo kursas – nuo 8<br />

iki 12 savaièiø. Kûdikiams, kuriems diagnozuota<br />

GERL, bûtina koreguoti dietà, mitybos<br />

reþimà, keisti kûno padëtá. Vyraujant<br />

APÞVALGA<br />

kvëpavimo sistemos simptomams ar nustaèius<br />

pokyèius LOR organuose, galima sk<strong>ir</strong>ti<br />

emp<strong>ir</strong>iná gydymà, jei nëra galimybës atlikti<br />

pH-metrijos. Remiantis klinikiniø tyrimø<br />

duomenimis, nëra idealaus vaisto vaikø<br />

GERL gydyti, todël <strong>ir</strong> dieta, <strong>ir</strong> vaistai turëtø<br />

bûti parenkami individualiai.<br />

Literatûra:<br />

1. Urbonas V., Sakalinskienë J., Ruzevièienë D. The<br />

increase of prevalence of erosive esophagitis in Lithuanian<br />

children // Gut. – 2004, 53 (Suppl. VI), A12.<br />

2. Kuèinskienë R., Snieèkuvienë A., Jokubauskas T.<br />

<strong>ir</strong> kt. Vaikø erozinio ezofagito <strong>ir</strong> opaligës diagnostikos<br />

tendencijos paskutinájá deðimtmetá. Mokslinë praktinë<br />

konferencija // Gastroenterologija. – 2005, Tezës, p.<br />

11–12.<br />

3. Misaa A., Iqbal H.J., Rabin P. et al. Prevalence of<br />

gastroesophageal reflux disease (GERD) in overweight<br />

and obese children // JPGN. – 2005, vol. 41 (4), p. 500.<br />

4. Vasundhara T., Lynette E., Joel A. Gastroesophageal<br />

reflux disease (GERD) impa<strong>ir</strong>s the quality of life<br />

in pediatric patients // JPGN. – 2005, vol. 41 (4), p. 502.<br />

5. Nelson S.P., Chen E.H., Syniar G.M. et al. Prevalence<br />

of symptoms of gastroesophageal reflux during<br />

infancy: a pediatric practice-based survey. Pediatric<br />

Practice Research Group // Arch. Pediatr. Adolesc.<br />

Med. – 1997, 151, p. 569–572.<br />

6. Nelson S.P., Chen E.H., Sniar G.M. et al. Prevalence<br />

of symptoms of gastroesophageal reflux during childhood<br />

// Arch. Pediatr. Adolesc. Med. – 2000, 154, p.<br />

150–154.<br />

7. Gremse D.A. GERD in the pediatric patient: management<br />

considerations // Medscape General Medicine.<br />

– 2004, 6 (2).<br />

8. Vandeplas Y., Hegar B. Diagnosis and treatment<br />

of gastro-oesophageal reflux disease in infants and<br />

children // Journal of Gastroenterology and Hepatology.<br />

– 2000, 15, p. 593–603.<br />

9. Davies A.E.M., Sandhu B.K. Diagnosis and treatment<br />

of gastro-oesophageal reflux // Arch. of Dis. of<br />

Childhood. – 1999, 75, p. 82–86.<br />

10.Hillemeier A.C. Gastroesophageal reflux // Pediatric<br />

gastroenterology. – 1996, 43, p. 197–211.<br />

11.Stein M.R. Possible mechanisms of influence of<br />

esophageal acid on a<strong>ir</strong>way hyperresponsiveness // Am.<br />

J. Med. – 2003, 115, p. 55–59.<br />

12.Barclay L., Skler B.M. Proton pump inhibitors may<br />

improve asthma control in children. Chest. –2003, 123,<br />

p. 973–975.<br />

13.Barclay L. Gastroesophageal reflux prevalent in<br />

children with bronchial asthma. ACAAI 2003 Annual<br />

Meeting: Abstract 38.<br />

14.Kiljander T.O. The role of protone pump inhibitors<br />

in the management of gastroesophageal reflux disease-related<br />

asthma and chronic cough // Am. J. Med. –<br />

2003, 115, p. 65–71.<br />

15.Sandritter T. Gastroesophageal reflux disease in<br />

infants and children // J. Pediatr. Health. Care. – 2003,<br />

17, p. 198–205.<br />

16.Gilger M.A., Dietrich C., Gold B. et al. Does the<br />

endoscopic impression accurately predict histology in<br />

pediatric EGD // Gastroenterology. – 2002, 122, p. 42.<br />

17.Rudolph C.D., Mazur L.J., Liptak G.S. et al. Guidelines<br />

for evaluation and treatment of gastroesophageal<br />

reflux in infants and children: recommendaations of<br />

the North American Society for Pediatric Gastroenterology<br />

and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. –<br />

2001, 32, p. 1–31.<br />

18.Shabib S.M., Cutz E., Sherman P.M. Passive smoking<br />

is a risk factor for esophagitis in children //<br />

J. Pediatr. – 1995, 127, p. 435–437.<br />

19.Shalaby T.M., Orenstein S.R. Efficacy of telephone<br />

teaching of conservative therapy for infats with<br />

symptomatic gastroesophageal reflux reffered by<br />

pediatricians to pediatric gastroenterologists // J. Pediatr.<br />

– 2003, 142, p. 57–61.<br />

20.Hassal E., Israel D., Shepherd R. et al. Omeprazole<br />

for treatment of chronic erosive esophagitis in children:<br />

a multicenter study of efficacy, safety, tolerability<br />

and dose requ<strong>ir</strong>ements // J. Pediatr. – 2000, 137, p.<br />

800–807.<br />

21.Gunasekaran T., Gupta S., Gremse D. et al. Lansoprazolein<br />

adolescents with gastroesophageal reflux<br />

disease: pharmacokinetics, pharmacodynamics, symptom<br />

relief efficacy, and tolerability // J. Pediatr. Gastroenterol.<br />

Nutr. – 2002, 35, p. 327–335.<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 31

MEDICINA<br />

32<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

SEROTONINO SINDROMAS<br />

Prof. Aldona LUKOÐEVIÈIÛTË<br />

Serotonino sindromas – tai gyvybei grësmingas klinikiniø simptomø <strong>ir</strong> poþymiø kompleksas,<br />

pas<strong>ir</strong>eiðkiantis dël psichotropiniø vaistø ar psichotropiniø medþiagø sukelto serotonino<br />

kiekio padidëjimo <strong>ir</strong> jo poveikio serotoninerginiams receptoriams pailgëjimo centrinëje<br />

nervø sistemoje <strong>ir</strong> periferijoje. Ðis sindromas p<strong>ir</strong>mà kartà buvo apraðytas 1959 m.<br />

Þmogaus organizme serotoninas susidaro<br />

ið aminorûgðties triptofano. Ið triptofano, veikiant<br />

triptofano hidroksilazei, susidaro 5–hidroksitriptofanas<br />

(5HTP), o ið jo, veikiant aromatinës<br />

aminorûgðties dekarboksilazei, susidaro<br />

5-hidroksitriptaminas (5-HT), pagal senàjà<br />

terminologijà – serotoninas (serume esanti medþiaga,<br />

sukelianti vazokonstrikcijà).<br />

Serotonino sinonimai: enteraminas, trombocitinas,<br />

trombotoninas, 5-hidroksitriptaminas<br />

(5-HT).<br />

Manoma, jog 5-HT atsipalaiduoja ið serotoninerginiø<br />

varakocitø, esanèiø tarpe tarp neuronø.<br />

Ið ðio tarpo 5-HT laisvai difunduoja <strong>ir</strong> aktyvuoja<br />

5-HT receptorius, esanèius ant dendritø,<br />

làsteliø <strong>ir</strong> greta esanèiø neuronø parasimpatiniø<br />

terminalø. 5-HT veikimas baigiasi, kai, veikiant<br />

5-HT transporteriui, jis yra reabsorbuojamas ið<br />

sinapsiø. Daug psichotropiniø vaistø <strong>ir</strong> psichotropiniø<br />

medþiagø slopina 5-HT reabsorbcijà <strong>ir</strong><br />

kartu pailgina jo poveiká.<br />

Serotonino yra áva<strong>ir</strong>iø gyvûnø organizme<br />

bei augaluose. Daug jo yra þmogaus þarnø gleivinëje,<br />

konkorëþinëje liaukoje (gl. Pinealis) <strong>ir</strong><br />

centrinëje nervø sistemoje. Jis reguliuoja v<strong>ir</strong>ðkinamojo<br />

trakto veiklà, kraujagysliø tonusà <strong>ir</strong> yra<br />

neurotransmiteris (moduliuoja motorinæ funkcijà,<br />

skausmo jutimà, apetità <strong>ir</strong> simpatiniø mediatoriø<br />

iðskyrimà).<br />

Prieþastys. Serotonino sindromà gali sukelti<br />

vaistai (serotoninerginiai vaistai) bei jø deriniai,<br />

taip pat <strong>ir</strong> kai kurios medþiagos (þr. 1 <strong>ir</strong> 2<br />

lentelæ).<br />

Mechanizmas. Serotonino sindromas kyla<br />

dël áva<strong>ir</strong>iø mechanizmø: padidëjusios serotonino<br />

sintezës (vartojant triptofano), sumaþëjusio<br />

serotonino metabolizmo (pavartojus izokarboksido,<br />

fenalzino, selegilino, tranilcipromino), padidëjusio<br />

serotonino iðsiskyrimo (amfetamino,<br />

kokaino, rezerpino), serotonino reabsorbcijos<br />

slopinimo (amitriptilinas, klomipraminas, desipraminas<br />

<strong>ir</strong> kt.), agonistinio poveikio serotonino<br />

receptoriams (busp<strong>ir</strong>onas, liserginë rûgðtis,<br />

LSD, sumatriptanas) bei serotonino aktyvumo<br />

padidëjimo (litis).<br />

Nustatytos 7 serotonino (5-HT) receptoriø<br />

ðeimos (5-HT1–5-HT7), o kai kuriose ið jø yra<br />

net po kelis ðeimos narius, pvz., 5-HT1: 1A,<br />

1B, 1C, 1D, 1E <strong>ir</strong> 1F. Manoma, jog serotonino<br />

sindromas pas<strong>ir</strong>eiðkia dël poveikio 5-HT2A receptoriams.<br />

Serotonino receptoriø yra centrinëje<br />

nervø sistemoje (smegenø kamiene), kraujagysliø<br />

endotelyje <strong>ir</strong> trombocitø pav<strong>ir</strong>ðiuje.<br />

Daþnis. Ið 26 733 atvejø, kai buvo gydoma<br />

selektyviaisiais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais<br />

(SSRI), serotonino sindromas buvo konstatuotas<br />

7349 asmenims, ið jø 93 m<strong>ir</strong>ë. Apsinuodijus<br />

selektyviaisiais serotonino reabsorbcijos<br />

inhibitoriais, serotonino sindromas pas<strong>ir</strong>eiðkë<br />

14–16 proc. asmenø. Sk<strong>ir</strong>iant antidepresanto<br />

nefazodono, jis pas<strong>ir</strong>eiðkë 0,4 atvejais per<br />

1000 paciento mënesiø. Tikslus serotonino sindromo<br />

daþnis neþinomas, nes maþdaug 85 proc.<br />

gydytojø neþino ðio sindromo <strong>ir</strong> jo nediagnozuoja.<br />

Sindromas gali pas<strong>ir</strong>eikðti bet kurio amþiaus<br />

asmenims – nuo naujagimiø iki vyresnio<br />

amþiaus asmenø.<br />

Klinika. Pas<strong>ir</strong>eiðkia staiga, po keliø minuèiø<br />

iðgërus aukðèiau nurodytø vaistø. Sk<strong>ir</strong>iamos<br />

3 klinikinës formos: nesunki, vidutinio sunkumo<br />

<strong>ir</strong> sunki.<br />

Nesunki forma: tachikardija, drebulys, prakaitavimas<br />

arba iðsiplëtæ vyzdþiai. Be to, galimas<br />

intermisinis tremoras, raumenø klonusas <strong>ir</strong><br />

intermisinë hiperrefleksija. Kûno temperatûra<br />

normali.<br />

Vidutinio sunkumo forma: tachikardija, hipertenzija<br />

<strong>ir</strong> hipertermija iki 40° C. Be to, bûna<br />

iðsiplëtæ vyzdþiai, suaktyvëjusi þarnø peristaltika<br />

<strong>ir</strong> prakaitavimas. Odos spalva normali, didesnë<br />

kojø nei rankø hiperrefleksija <strong>ir</strong> klonusas.<br />

Galimas horizontalus akiø klonusas. Ligoniai<br />

ðiek tiek sujaudinti, jø budrumas padidëjæs, o<br />

kalba sunkiau.<br />

Sunki forma: hipertenzija <strong>ir</strong> tachikardija, kuri<br />

staiga gali pereiti á ðokà, sujaudinimas <strong>ir</strong> delyras,<br />

rigidiðki, hipertoniðki raumenys, ypaè kojø, ðerdinë<br />

kûno temperatûra >41,1° C, metabolinë<br />

acidozë, padidëjæs aminotransferazës <strong>ir</strong> kreatinino<br />

kiekis. Dël rabdomiolizës ávyksta ûminis inkstø<br />

nepakankamumas. Galima intravazalinë koaguliacija.<br />

Sunki forma savaime nepraeina, o toliau<br />

vartodamas sindromà sukëlusio vaisto, ligonis<br />

gali num<strong>ir</strong>ti.<br />

1 lentelë. Vaistai <strong>ir</strong> medþiagos, galinèios<br />

sukelti serotonino sindromà<br />

Vaistai <strong>ir</strong> Tarptautinis Prekinis<br />

medþiagos vaisto pavadinipavadinimas<br />

mas<br />

Selektyvieji Sertraline<br />

serotonino Fluoxetine Prozac<br />

reabsorbcijos Fluvoxamine Fevarin<br />

inhibitoriai Paroxetine<br />

Citalopram Cipramil<br />

Antidepre- Trazodone Desyrel<br />

santai Nefazodone Serzone<br />

Busp<strong>ir</strong>one Buspar<br />

Clomipramine Anafranil<br />

Venlafaxine Efexor<br />

Monoaminooksi- Phenelzine Nardil<br />

dazës Moclobemide Aurorix<br />

inhibitoriai Clorgiline<br />

Isocarboxazid Marplan<br />

Antikonvulsiniai Valproate Depakene,<br />

Depakote<br />

Analgetikai Meperidine<br />

Fentanyl<br />

Demerol,<br />

Pethadol<br />

Tramadol Mebron,<br />

Trabar<br />

Pentazocine Talwin<br />

Antiemetiniai Ondansetron Demetron,<br />

Gofran<br />

Granisetron Kytril<br />

Metoclopramide Cerucal,<br />

Reglan<br />

Antimigreniniai Sumatriptan Imigran<br />

Antibiotikai Linezolide<br />

Ritonav<strong>ir</strong><br />

Slopinantys kosulá Dextromethorphan<br />

Narkotinës Methylenedioxmethamphetamine<br />

medþiagos (MDMA, ecstasy)<br />

Liserginës rûgðties dietilamidas<br />

(LSD)<br />

5-methoxydiisopropyltryptamine<br />

„foxy methoxy“<br />

Syrian rue (joje yra harmino <strong>ir</strong><br />

harmalino, jie abu yra monoaminooksidazës<br />

inhibitoriai)<br />

Dietos papildas Tryptophan<br />

Augaliniai vaistai Jonaþolë (Hypericum perforatum)<br />

Þenðenis (Ginseng)<br />

Kiti vaistai Litis (Lithium)<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

Diagnostika. Remiasi anamneze <strong>ir</strong> klinika.<br />

Sporer mano, jog serotonino sindromà galima<br />

diagnozuoti, jei konstatuojami bent 3 ið ðiø poþymiø:<br />

CNS pokyèiai, sujaudinimas, mioklonusas,<br />

hiperrefleksija, kûno temperatûros padidëjimas,<br />

drebulys, prakaitavimas, ataksija, viduriavimas.<br />

Boyer <strong>ir</strong> kt. siûlo vadovautis algoritmu.<br />

Diferencinë diagnostika. Serotonino sindromà<br />

bûtina atsk<strong>ir</strong>ti nuo: apsinuodijimo anticholinerginiais<br />

vaistais (anticholinergic „toxidrome“), neuroleptinio<br />

piktybinio sindromo (neuroleptic malignant<br />

syndrome) <strong>ir</strong> piktybinës hipertermijos (malinant<br />

hyperthermia), þr. 3 lentelæ.<br />

Gydymas. Specifinis vaistas cyproheptadine,<br />

kuris jungiasi su serotonino receptoriais.<br />

Paros dozë – 12–32 mg. Ði dozë inaktyvuoja<br />

85–95 proc. serotonino receptoriø. Pradinë dozë<br />

– 12 mg, po to 2 mg kas 2 val., tol, kol tæsiasi<br />

simptomai. Palaikomoji dozë – 8 mg kas 6 val.<br />

Vaistas vartojamas tableèiø pavidalu per os arba<br />

jas sutrynus pro zondà.<br />

Simptominis gydymas:<br />

Hipotenzija. Vartotini noradrenalinas, adrenalinas<br />

<strong>ir</strong> fenilefrinas. Dopaminas netinka, jei<br />

sindromà predisponavo monoamino oksidazës<br />

inhibitoriai, nes dël jø poveikio làstelëse susikaupia<br />

daug jo metabolito noradrenalino <strong>ir</strong> dël<br />

to gali kilti hipertenzija.<br />

Hipertenzija. Vartotini trumpo veikimo hipotenziniai<br />

vaistai: natrio nitroprusidas, esmololis<br />

(Brevibloc).<br />

Sujaudinimas. Geriausia vartoti benzodiazepinø,<br />

pvz., diazepamo. Vartojamas <strong>ir</strong> chlorpromazinas.<br />

Hipertermija. Visø p<strong>ir</strong>ma bûtina inaktyvuoti<br />

raumenis, nes temperatûra kyla dël jø aktyvumo,<br />

o ne dël poveikio termoreguliacijos centrui.<br />

Jei vidutinio stiprumo sindromo atveju pakanka<br />

pavartoti benzodiazepinø, tai labai sunkaus sindromo<br />

atveju (kûno temperatûra >41,1° C) bûtina<br />

pavartoti nedepoliarizuojanèiø raumenø relaksuojamøjø<br />

vaistø (pvz., vecuronium), ligoná<br />

intubuoti <strong>ir</strong> taikyti d<strong>ir</strong>btinæ plauèiø ventiliacijà.<br />

Nevartotini vaistai: antip<strong>ir</strong>etikai, propranololis,<br />

bromokriptinas <strong>ir</strong> dantrolenas.<br />

Prognozë. Nustojus vartoti sindromà sukëlusio<br />

vaisto <strong>ir</strong> gydant, serotonino sindromas<br />

daþniausiai praeina per 24 val. Jei buvo vartota<br />

vaisto, kurio pusinis iðsiskyrimo laikas yra ilgas,<br />

arba jei dël vartoto vaisto metabolizmo susidaro<br />

veiklieji metabolitai, sindromas tæsiasi ilgiau.<br />

Ryðkus <strong>ir</strong> negydomas serotonino sindromas<br />

baigiasi m<strong>ir</strong>timi.<br />

Profilaktika. Vengti vartoti dviejø <strong>ir</strong> daugiau<br />

serotoninerginiø vaistø vienu metu. Pvz.,<br />

selektyviojo serotonino reabsorbcijos inhibitoriaus<br />

<strong>ir</strong> monoaminooksidazës inhibitoriaus bei<br />

kitø serotoninerginiø vaistø derinius. Anesteziologai,<br />

prieð sk<strong>ir</strong>iant tramadolio, turi iðsiaiðkinti,<br />

ar ligonis nevartoja psichotropiniø vaistø.<br />

2 lentelë. Vaistø deriniai, sukëlæ serotonino<br />

sindromà<br />

Monoaminooksidazës inhibitoriai <strong>ir</strong> selektyvieji<br />

serotonino reabsorbcijos inhibitoriai<br />

Monoamonooksidazës inhibitoriai <strong>ir</strong> analgetikai<br />

(phenelzine <strong>ir</strong> meperidine)<br />

Monoaminooksidazës inhibitoriai <strong>ir</strong> ekstazis<br />

(MDMA)<br />

Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai <strong>ir</strong><br />

antidepresantai (paroxetine <strong>ir</strong> busp<strong>ir</strong>one; paroxetine<br />

<strong>ir</strong> nefazodone)<br />

Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai <strong>ir</strong><br />

antimigreniniai vaistai (paroxetine <strong>ir</strong> sumatriptan)<br />

Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai <strong>ir</strong><br />

antibiotikai (citalopram <strong>ir</strong> linezolide)<br />

Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai <strong>ir</strong><br />

analgetikai (citalopram <strong>ir</strong> tramadol)<br />

Antidepresantai <strong>ir</strong> analgetikai (venlafaxine <strong>ir</strong><br />

tramadol, mitrazapine <strong>ir</strong> tramadol)<br />

Du antidepresantai, vartojant jø kartu (tranylcypromine<br />

<strong>ir</strong> imipramine)<br />

RETOS LIGOS, SINDROMAI<br />

3 lentelë. Bûklës, nuo kuriø reikia atsk<strong>ir</strong>ti serotonino sindromà, <strong>ir</strong> jø poþymiai (Boyer E.W. <strong>ir</strong><br />

Shannon M., 2005)<br />

Poþymiai<br />

Bûklës<br />

Serotonino<br />

sindromas<br />

Vartoti vaistai Proserotoninerginiai<br />

Laikas, per kurá<br />

pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

sindromas<br />

Gyvybiniai<br />

poþymiai<br />

Vyzdþiai<br />

Gleivinës<br />

Oda<br />

Peristaltika<br />

Neuromuskulinis<br />

tonusas<br />

Refleksai<br />

Centrinës nervø<br />

sistemos bûklë<br />

41,1° C)<br />

Iðsiplëtæ<br />

Seilëtekis<br />

Prakaituota<br />

Hiperaktyvi<br />

Padidëjæs, ypaè kojø<br />

Hiperrefleksija,<br />

klonusas<br />

Sujaudintas, koma<br />

Apsinuodijimas<br />

anticholinerginiais<br />

vaistais<br />

Anticholinerginiai<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 33<br />

41,1° C)<br />

Normalûs<br />

Seilëtekis<br />

Blyðki, prakaituota<br />

Normali arba<br />

sumaþëjusi<br />

Visø raumenø<br />

rigidiðkumas<br />

Ar yra bent vienas ið ðiø<br />

simptomø?<br />

1. Tremoras <strong>ir</strong> hiperrefleksija<br />

2. Spontaninis klonusas<br />

3. Raumenø rigidiðkumas,<br />

kûno temperatûra >38° C <strong>ir</strong><br />

greta to spontaninis akiø<br />

klonusas arba sukeltas kitø<br />

raumenø klonusas<br />

4. Akiø klonusas <strong>ir</strong><br />

sujaudinimas arba<br />

prakaitavimas<br />

5. Klonusas <strong>ir</strong> sujaudinimas<br />

arba prakaitavimas<br />

Tai serotonino<br />

Taip<br />

sindromas<br />

Pav. Serotonino sindromo diagnostikos<br />

algoritmas (Boyer E.W. <strong>ir</strong> Shannon M., 2005)<br />

Brad<strong>ir</strong>efleksija<br />

Stuporas, koma<br />

Piktybinë<br />

hipertermija<br />

Inhaliuojamieji<br />

anestetikai<br />

Nuo 30 min.<br />

iki 24 val.<br />

Hipertenzija,<br />

tachikardija,<br />

daþnas<br />

kvëpavimas,<br />

hipertermija<br />

(net iki 46,0° C)<br />

Normalûs<br />

Normalios<br />

Marga,<br />

prakaituota<br />

Sumaþëjusi<br />

Raumenys<br />

rigidiðki lyg rigor<br />

mortis<br />

Hiporefleksija<br />

Sujaudintas<br />

615–619.<br />

4. Martin T. Serotonin syndrome // Ann. Emerg. Med. –<br />

1996, 28, p. 520–526.<br />

5. Sporer K.A. The serotonin sindrome. Implicated drugs,<br />

pathophysiology and management // Drug. Saf. – 1995, 13<br />

(2), p. 94–104.<br />

6. Sternbach H. The serotonin sindrome // Am. J. Psychiatry.<br />

– 1991, 148, p. 705–713.

MEDICINA<br />

34<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

TRADICINIS PSORIAZËS GYDYMAS VIETINIAIS<br />

KORTIKOSTEROIDAIS<br />

Gyd. Rûta GANCEVIÈIENË<br />

Vilniaus universiteto Santariðkiø klinikø Dermatovenerologijos centras<br />

Psoriaze serga bet kokio amþiaus, rasës, tautybës, kilmës þmonës. Pastaraisiais metais nemaþai pasiekta aiðkinantis jos patogenezæ <strong>ir</strong> ðiuo<br />

metu turimais vaistais jau galima gana neblogai numalðinti nemalonius psoriazës odos simptomus, taèiau visiðkai iðgydyti jos vis dëlto<br />

dar neámanoma.<br />

Jau ilgà laikà psoriazës gydymas buvo kompleksinis:<br />

taikyti áva<strong>ir</strong>ûs vietinio gydymo bûdai,<br />

sisteminiai vaistai, ðviesos terapija. Nepaisant<br />

modernesniø biologinio poveikio preparatø ats<strong>ir</strong>adimo,<br />

dauguma tradicinio gydymo bûdø tebelieka<br />

reikðmingi. Dauguma (75–80 proc.) serga<br />

lëtine lengva ar vidutinio sunkumo ligos forma,<br />

kai paþeidþiamas tik ribotas odos plotas (daþniausiai<br />

alkûniø, keliø sritys, 1 pav.). Tokiais<br />

atvejais puikiai tinka ambulatorinis vietinis gydymas.<br />

Sunkesne ligos forma sergantiems <strong>ir</strong> sisteminiais<br />

vaistais ar ðviesos terapija gydomiems<br />

ligoniams psoriazei bûdingus odos bërimus papildomai<br />

dar tenka gydyti <strong>ir</strong> vietiðkai. Kombinuotas<br />

gydymas sustiprina klinikiná atsakà <strong>ir</strong> palengvina<br />

ðalutiná poveiká. Be to, ne kiekvienas<br />

ligonis, netgi sergantis sunkia áprastam gydymui<br />

nepasiduodanèia psoriaze (2 <strong>ir</strong> 3 pav.), gali bûti<br />

gydomas moderniais patogenetiniais vaistais.<br />

Literatûroje yra duomenø, kad net 40 proc.<br />

ligoniø nëra patenkinti jø gydymo veiksmingumu<br />

(Krueger G. <strong>ir</strong> kt., Arch. Dermatol., 2001).<br />

Taigi, nepaisant sisteminës terapijos reikðmës <strong>ir</strong><br />

naujausiø psoriazës gydymo biologiniais agentais<br />

pasiekimø, vietinis gydymas daugumai pacientø<br />

iðlieka pagrindinis jø ligos gydymo bûdas.<br />

Kaip jau minëta, vietinio psoriazës gydymo<br />

metodø yra áva<strong>ir</strong>iø: slopinantis uþdegimà (gliukokortikosteroidai,<br />

GKS), specialusis (ditranolis,<br />

vitamino D 3 analogai, retinoidai, deguto preparatai),<br />

keratolizinis (salicilo rûgðtis, ðlapalas),<br />

odos prieþiûra (emolientai). Plokðtelinei psoriazei<br />

gydyti daþniausiai taikomi vietiniai GKS.<br />

Ðiø vaistø era prasidëjo tuomet, kai 1950 m.<br />

Hench gavo Nobelio medicinos premijà uþ pradiná<br />

gliukokortikosteroidø efektyvumo <strong>ir</strong> toksiðkumo<br />

tyrimà, o 1952 m. Sultzberger <strong>ir</strong> Witten<br />

pritaikë hidrokortizono tepalà egzemai gydyti<br />

vietiðkai. Dabartiniu metu, saikingo GKS<br />

vartojimo eroje, vis dëlto jie tebelieka daþniausiai<br />

uþdegiminëms dermatozëms, tarp jø <strong>ir</strong> psoriazei,<br />

gydyti sk<strong>ir</strong>iami vaistai. Pagrindinës vietinio<br />

poveikio GKS vartojimo indikacijos iðdëstytos<br />

1 lentelëje.<br />

1 pav. Nesunki psoriazës forma: paþeista<br />

tik alkûnës sritis.<br />

2 pav. Sunkios psoriazës formos<br />

3 pav. Sunkios psoriazës formos<br />

1 lentelë. Pagrindinës vietinio poveikio<br />

kortikosteroidø vartojimo indikacijos<br />

Lengva <strong>ir</strong> vidutinio sunkumo psoriazë: p<strong>ir</strong>miausia<br />

pas<strong>ir</strong>enkamas gydymo bûdas (monoterapija arba<br />

derinys su kitais vaistais)<br />

Sunki psoriazë (deriniai su vitamino D analogais,<br />

3<br />

retinoidais, ditranoliu ar dervomis)<br />

Sulenkimo vietø <strong>ir</strong> veido psoriazë: paprastai<br />

monoterapija silpno veikimo preparatais<br />

Sukalkëjusiø plokðteliø psoriazë: daþnai pr<strong>ir</strong>eikia<br />

tvarstyti plastikinëmis ar hidrokoloidinëmis<br />

medþiagomis<br />

GKS veikimo mechanizmas pagrástas tuo,<br />

kad, patekæ á làstelæ, jie jungiasi prie gliukokortikosteroidø<br />

receptoriø (GR). Pastarieji sàveikauja<br />

su transkripcinëmis medþiagomis, kurios<br />

dalyvauja uþdegiminio atsako genezëje <strong>ir</strong> per<br />

branduolio faktoriaus, TNF-α, IL-1, IL-2, IL-<br />

6, IL-8, COX <strong>ir</strong> kt. uþdegimo mediatorius labai<br />

slopina uþdegimo procesus. Citokinø, citokinø<br />

receptoriø <strong>ir</strong> augimo faktoriaus genø ekspresijos<br />

moduliacija <strong>ir</strong> yra steroidø antipsoriazinio<br />

veikimo prieþastis.<br />

Áva<strong>ir</strong>ûs GKS pasiþymi nevienodo stiprumo<br />

poveikiu. Stoughton-Cornell sudaryta jø klasifikacija<br />

remiasi kortikosteroidø pajëgumu sukelti<br />

vazokonstrikcijà (2 lentelë).<br />

Vietinio poveikio GKS preparatai yra áva<strong>ir</strong>iø<br />

formø – milteliai, purðkalai, losjonai, t<strong>ir</strong>palai,<br />

kremai, minkðtinamieji kremai, tepalai, geliai,<br />

pleistrai. Kai kurie ið jø neseniai pradëti gaminti<br />

netgi kosmetiniu poþiûriu labai patogaus putø<br />

pavidalo. Sk<strong>ir</strong>tingos vaisto formos sk<strong>ir</strong>tos sk<strong>ir</strong>tingoms<br />

odos vietoms tepti, pvz., plaukuotàjà<br />

galvos dalá <strong>ir</strong> kitas plaukuotas kûno dalis lengviausia<br />

paveikti putomis, t<strong>ir</strong>palais <strong>ir</strong> geliais. Kremus<br />

geriausiai vartoti ryte <strong>ir</strong> dienà, o kosmetiniu<br />

poþiûriu nepatogûs, bet veiksmingiausi tepalai<br />

gali bûti tepami ant paþeistø kûno vietø nakèiai.<br />

Daug tikimasi ið naujosios vaisto formos – putø.<br />

Manoma, kad bûtent jø veiksmingumas panaðiausias<br />

á tepalø.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

MEDICINA<br />

36<br />

GYDYTOJUI PRAKTIKUI<br />

Vietinio poveikio vaistø forma turi nemaþà<br />

reikðmæ jø rezorbcijai pro odà, kartu <strong>ir</strong> veiksmingumui.<br />

GKS tepalas yra veiksmingesnis nei<br />

kremas ar losjonas, nes nepralaidus/okliuzinis<br />

uþpildas sustiprina rezorbcijà pro odà, didindamas<br />

raginio odos sluoksnio hidratacijà. Be to,<br />

veiksmingumui svarbi <strong>ir</strong> vaisto koncentracija preparate.<br />

Ne visada didesnë vaisto koncentracija<br />

lemia didesná jo veiksmingumà. Svarbu neuþm<strong>ir</strong>ðti,<br />

kad, maiðant originalø preparatà su emolientais,<br />

netenkama galimybës þinoti tikràjà vaisto<br />

koncentracijà.<br />

Vietinio psoriazës gydymo GKS efektyvumui<br />

uþtikrinti labai svarbu tinkamai parinkti<br />

preparatà. Já parenkant turi bûti atsiþvelgiama á<br />

vartojimo plotà <strong>ir</strong> lokalizacijà, ligos sunkumà <strong>ir</strong><br />

stadijà, numatomà vartojimo laikà, ligonio amþiø<br />

(labai stipriø <strong>ir</strong> stipriø kortikosteroidø neturëtø<br />

bûti sk<strong>ir</strong>iama vaikams), gydytojo patyrimà,<br />

kainà, ligonio norus, ypaè kalbant apie vaisto<br />

formà.<br />

Vienas ið naujøjø vietiniø GKS yra mometazono<br />

furoatas (Eloconâ, „Shering-Plough“). Tai<br />

sintetinis vidutinio stiprumo ilgai veikiantis preparatas.<br />

T<strong>ir</strong>iant biologiná pasisavinimà, nustatyta,<br />

kad pro odà rezorbuojasi tik 0,1 proc. veikliosios<br />

jo medþiagos. Taigi nedidelio mometazono<br />

furoato kiekio patekimas á sisteminæ kraujotakà<br />

<strong>ir</strong> greitas metabolizmas kepenyse lemia<br />

minimalø jo sisteminá poveiká, todël ðis vaistas<br />

uþtikrina bûklës pagerëjimà be didesnës þalos<br />

organizmui. Tai labai svarbi ðio vaisto savybë,<br />

Nustatyta, jog dël ðios sàveikos gali:<br />

1) padidëti gydytojo pask<strong>ir</strong>to vaisto koncentracija<br />

kraujyje <strong>ir</strong> pas<strong>ir</strong>eikðti jo ðalutiniai poveikiai.<br />

Tai atsitinka, kai vaistinis augalas ar jo preparatas<br />

padidina cheminio vaisto rezorbcijà arba<br />

kai jis slopina fermentus, kurie skaldo vaistà, <strong>ir</strong><br />

dël to pailgëja vaisto veikimas;<br />

2) sumaþëti gydytojo pask<strong>ir</strong>to vaisto koncentracija<br />

kraujyje. Tai atsitinka todël, kad augalas<br />

sujungia vaistà v<strong>ir</strong>ðkinamajame trakte <strong>ir</strong><br />

dël to jis nepatenka á kraujà, arba kad jis aktyvuoja<br />

vaisto metabolizmà <strong>ir</strong> kartu padidina jo<br />

2 lentelë. Vietinio poveikio kortikosteroidø<br />

grupavimas pagal stiprumà<br />

Santykinis Preparatas<br />

stiprumas<br />

Labai stiprûs 0,05 % klobetazolio dipropionatas<br />

0,05 % betametazono dipropionatas<br />

0,05 % halobetazolio propionatas<br />

0,05 % diflorazono diacetatas<br />

Stiprûs 0,05 % fluocinonidas<br />

0,05 % halcinonidas<br />

0,05–0,1 % amcinonidas<br />

0,25 % dezoksimetazonas<br />

Vidutinio 0,2 % hidrokortizono valeratas<br />

stiprumo 0,1 % triamcinolono acetonidas<br />

0,1 % betametazono valeratas<br />

0,05 % flurandrenolidas<br />

0,1 % mometazono furoatas<br />

Nestiprûs 0,5–2,5 % hidrokortizono (1 % – receptinis)<br />

0,05 % dezonido losjonas, kremas,<br />

tepalas<br />

0,1 % deksametazonas<br />

iðsk<strong>ir</strong>ianti já ið kitø ðios grupës preparatø, nes<br />

þinoma, kad GKS, ypaè stipraus veikimo, gana<br />

stiprus ðalutinis poveikis daþniausiai pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

odos pakitimais: atrofija, strijø susidarymu, teleangiektazijomis,<br />

perioraliniu dermatitu, odos<br />

infekcijø maskavimu, hipertrichoze, hipopig-<br />

VAISTINIØ AUGALØ BEI JØ PREPARATØ IR<br />

CHEMINIØ VAISTØ SÀVEIKA<br />

Prof. Aldona LUKOÐEVIÈIÛTË<br />

iðsiskyrimà ið organizmo;<br />

3) pas<strong>ir</strong>eikðti sinergistinis gydytojo pask<strong>ir</strong>to<br />

vaisto <strong>ir</strong> savarankiðkai vartojamo augalinio vaisto<br />

poveikis <strong>ir</strong> dël to padidëti farmakodinaminis vaisto<br />

poveikis.<br />

Nustatyta, jog daug augalø, vartojamø augaliniams<br />

vaistams, veikia citochromo P450 fermentus.<br />

T<strong>ir</strong>iant vyresnio amþiaus asmenis (60–<br />

76 m.) paaiðkëjo, jog paprastoji jonaþolë (Hypericum<br />

perforatum) skatina fermentø CYP3A4<br />

(maþdaug 140 proc.), Cyp2E1 (maþdaug<br />

28 proc.) aktyvumà; èesnako (Allium sativum)<br />

mentacija, odos sausumu, nieþuliu, perðëjimu,<br />

folikulitu. Be to, ilgai <strong>ir</strong> gausiai vartojant vietinio<br />

poveikio stipriø GKS, ypaè jei dedami tvarsèiai<br />

ar labai stipraus poveikio preparatais tepami dideli<br />

odos plotai, gali ats<strong>ir</strong>asti <strong>ir</strong> sisteminio nepageidaujamo<br />

poveikio – pogumburio-hipofizësantinksèiø<br />

aðies slopinimo – poþymiø.<br />

Dar vienas su GKS vartojimu susijæs nepageidaujamas<br />

poveikis yra tachifilaksija – vaisto<br />

veiksmingumo maþëjimas, ilgai jo vartojant. Norint<br />

to iðvengti, rekomenduojama taikyti intermisinæ<br />

terapijà. Tai reiðkia, kad vaistai vartojami<br />

su pertraukomis arba jie keièiami kitais, pvz.,<br />

labai stiprus GKS vartojamas kasdien dvi savaites,<br />

po to – kas 2 ar 3 dienas arba tik savaitgaliais.<br />

Be to, tachifilaksijai <strong>ir</strong> kitoms ðalutinëms<br />

GKS reakcijoms iðvengti nerekomenduojama<br />

stipriais GKS tepti veidà <strong>ir</strong> raukðliø odà, nevartoti<br />

stipriø GKS daugiau kaip 50–60 g per savaitæ<br />

(kai kuriø autoriø rekomenduojama maksimali<br />

dozë yra 50 g per savaitæ labai stipraus<br />

GKS ar 100 g per savaitæ stipraus GKS), netvarstyti<br />

pateptø vietø, iðskyrus plaukuotàjà odos<br />

dalá, delnus <strong>ir</strong> padus, nesk<strong>ir</strong>ti arba labai atsargiai<br />

sk<strong>ir</strong>ti stipriø vietiniø GKS vaikams.<br />

Taigi racionalaus vietiniø GKS vartojimo<br />

psoriazei gydyti principai remiasi pradine trumpalaike<br />

tinkamai parinkta monoterapija, GKS<br />

derinimu su kitais gydomaisiais preparatais, papildanèiais<br />

veikimo mechanizmà, bei pacientø<br />

<strong>ir</strong> juos priþiûrinèiø þmoniø mokymu jø tinkamai<br />

vartoti.<br />

Pastaruoju metu pasaulyje padidëjo vaistiniø augalø <strong>ir</strong> jø preparatø vartojimas. Tai pastebima <strong>ir</strong> Lietuvoje. 2002 m. duomenimis, JAV<br />

greta gydytojø pask<strong>ir</strong>tø vaistø, vaistiniø augalø bei jø preparatø vartojo net 22 proc. ligoniø. Ypaè augalinius vaistus mëgsta vartoti<br />

vyresnio amþiaus ligoniai, kurie apie tai neinformuoja gydytojø <strong>ir</strong> dël to gali pas<strong>ir</strong>eikðti augaliniø vaistø <strong>ir</strong> gydytojo iðraðytø vaistø<br />

sàveika.<br />

aliejus slopina CYP2E1 (maþdaug 22 proc.);<br />

kininis þenðenis (Panax gingseng) slopina<br />

CYP2D6 (maþdaug 7 proc.).<br />

Kito tyrimo metu nustatyta, jog svaigusis pip<strong>ir</strong>as<br />

(Piper methysticum G. Forst.) slopina<br />

CYP1A2 (56 proc.), 2C9 (92 proc.), 2C19<br />

(86 proc.), 2D6 (73 proc.), 3A4 (78 proc.), <strong>ir</strong><br />

4A9/11 (65 proc.). Ginkmedis (Ginkgo biloba)<br />

labai paskatina CYP2C19. Kai vaisto metabolizme<br />

dalyvauja minëti citochromo P450 fermentai,<br />

galima tikëtis vaisto <strong>ir</strong> atitinkamo augalinio vaisto<br />

ar jo preparato sàveikos.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

Augaliniai vaistai <strong>ir</strong> jø preparatai taip pat gali<br />

veikti þarnø glikoproteinà Pg, kuris dalyvauja pasisavinant<br />

<strong>ir</strong> ðalinant medikamentus ið þarnø sienelës.<br />

Medicinos literatûroje konstatuota ðiø vaistiniø<br />

augalø <strong>ir</strong> jø preparatø sàveika su cheminiais<br />

vaistais:<br />

Allium sativum (angl. garlic) – èesnakas. Slopina<br />

trombocitø agregacijà <strong>ir</strong> adhezijà. Vartojant<br />

kartu su varfarinu, padidëja TNS (INR) <strong>ir</strong> gali ávykti<br />

kraujavimas; su chlorpropamidu – sukelia hipoglikemijà.<br />

Angelica sinensis (angl. dong quai) – kininis<br />

skudutis. Jame yra kumarinø. Vartojant kartu su<br />

varfarinu, ilgëja TNS (INR), ant kûno ats<strong>ir</strong>anda<br />

mëlyniø.<br />

Areca catechu (angl. betel nut) – katekinë<br />

areka. Jame yra alkaloido arekolino, kuris veikia<br />

cholinergiðkai. Vartojant kartu su flupentiksoliu ar<br />

prociklidinu, pas<strong>ir</strong>eiðkia raumenø rigidiðkumas,<br />

bradikinezija, apatinio þandikaulio tremoras.<br />

Capsicum spp. (angl. Chilli peper) – Èilës<br />

pip<strong>ir</strong>as. Vartojant kartu su angiotenzinà konvertuojanèio<br />

fermento inhibitoriais – sukelia kosulá;<br />

su teofilinu – padidina jo rezorbcijà <strong>ir</strong> pasisavinimà.<br />

Cassia angustifolia, C.acutifolia (angl. senna)<br />

– sena (siauralapë kasija, aðtrialapë kasija). Vartojant<br />

kartu su vaistais, kurie pasisavinami ið þarnyno,<br />

sumaþina jø pasisavinimà <strong>ir</strong> poveiká.<br />

Chrysanthemum parthenium (angl. feverfew).<br />

Vartojant su kraujo kreðëjimà maþinanèiais<br />

vaistais, sukelia kraujavimà.<br />

Cyamopsis tetragonolobus (angl. guar gum)<br />

– kampuotoji pupenë. Maþina metformino, fenoksimetilpenicilino,<br />

glibenklamido, bumetanido<br />

<strong>ir</strong> dioksino absorbcijà.<br />

Echinacea angustifolia, E.purpurea bei<br />

E.pallida (angl. coneflower ) – eþiuolë. Vartojant<br />

kartu su anaboliniais steroidais, metatreksatu ar acetaminofenu,<br />

sukelia toksiná kepenø paþeidimà.<br />

Eleuterococcus senticosus (angl. Siberian<br />

gingseng) – eleuterokokas. Vartojant kartu su digoksinu,<br />

didina pastarojo koncentracijà kraujyje <strong>ir</strong><br />

jo veikimà.<br />

Ephedra equisetina, E.monosperma<br />

C.A.Mey – efedra. Ðiame augale yra alkaloido efedrino,<br />

kuris siaurina kraujagysles <strong>ir</strong> dël to kyla AKS,<br />

iðpleèia bronchus, slopina þarnyno peristaltikà, didina<br />

cukraus kieká kraujyje. Vartojant kartu su antidepresantais<br />

ar kraujospûdá didinanèiais vaistais,<br />

labai padidëja AKS <strong>ir</strong> ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis.<br />

Ginkgo biloba (angl. ginkgo) – ginkmedis.<br />

Vartojant kartu su asp<strong>ir</strong>inu gali prasidëti kraujavimas,<br />

ats<strong>ir</strong>anda spontaninë hyphema; su paracetamoliu<br />

ar ergotaminu apraðyta bilateralinë subdurinë<br />

hematoma; su varfarinu apraðyta intracerebrinë<br />

hematoma; su tiazidiniais diuretikais gali pas<strong>ir</strong>eikðti<br />

hipertenzija; su trazadonu predisponuoja komos<br />

bûklæ; su omeprazoliu sumaþina jo koncentracijà<br />

kraujyje <strong>ir</strong> jo metabolito iðsiskyrimà su ðlapimu.<br />

Tai nustatyta paskyrus jo CYP2C19 genotipo vyrams.<br />

Dël to gali bûti nepakankamas omeprazolio<br />

veiksmingumas.<br />

Glycyrrhiza glabra L. (ang. liquorice) – paprastasis<br />

saldymedis. Veiklioji medþiaga glic<strong>ir</strong>izinas,<br />

gliceritininë rûgðtis. Vartojant kartu su prednizolonu<br />

sumaþëja plazmos kl<strong>ir</strong>ensas, padidëja koncentracija<br />

plazmoje; su hidrokortizonu sukelia odos<br />

vazokonstrikcijà; su geriamaisiais kontraceptikais<br />

sukelia hipertenzijà, edemà, hipokalemijà.<br />

Hypericum perforatum (angl. St John’s wort)<br />

– paprastoji jonaþolë. Ji plaèiai vartojama nedidelei<br />

ar vidutinei depresijai gydyti. Veikliosios medþiagos<br />

hipericinas, pseudohipericinas <strong>ir</strong> hiperforinas<br />

stipriai skatina þarnyno glikoproteino Pg/MRD1,<br />

taip pat þarnyno <strong>ir</strong> kepenø citochromo P450 fermentus.<br />

Be to, yra stipri serotonino, noradrenalino<br />

<strong>ir</strong> dopamino pasisavinimo slopintoja. Vartojant kartu<br />

su ciklosporinu, midazolamu, takrolimu, amitriptilinu,<br />

dioksinu, feksofenadinu, indinav<strong>ir</strong>u, metadonu,<br />

midazolamu, nev<strong>ir</strong>apinu, simvastatinu, varfarinu,<br />

fenprocumonu <strong>ir</strong> teofilinu, sumaþina ðiø<br />

vaistø koncentracijà kraujyje. Dël sumaþëjusios ciklosporino<br />

koncentracijos kraujyje apraðyta atmetimo<br />

reakcija. Dël sumaþëjusios varfarino koncentracijos<br />

kraujyje padidëja trombozës rizika. Dël ÞIV<br />

proteaziø inhibitoriø koncentracijos kraujyje sumaþëjimo<br />

nepakankamas jø terapinis poveikis; su<br />

geriamaisiais kontraceptikais maþina jø koncentracijà<br />

kraujyje <strong>ir</strong> dël to predisponuoja kraujavimà ið<br />

gimdos bei neplanuotà nëðtumà; su serotonino reabsorbcijos<br />

inhibitoriais sertralinu, nefazodonu ar<br />

paroksetinu, taip pat su loperamidu sukelia serotonino<br />

sindromà, delyrà; su tolbutamidu – didina<br />

hipoglikemijos rizikà.<br />

Harpagophytum procumbens (angl. devil’s<br />

clow) – ðliauþiantysis inkaruotis. Vartojant kartu<br />

su varfarinu, ats<strong>ir</strong>anda hemoraginë purpura.<br />

Panax gingseng (angl. ginseng) – kininis þenðenis.<br />

Slopina Cyp2D6 apie 7 proc. Vartojant kartu<br />

su varfarinu, sumaþëja TNS (INR) <strong>ir</strong> gali susidaryti<br />

trombai; su fenelzinu ar monoaminooksidazës<br />

inhibitoriais, ats<strong>ir</strong>anda galvos skausmas, tremoras<br />

arba pas<strong>ir</strong>eiðkia manija.<br />

Pausinystalia yohimbe. Vartojant kartu su tricikliais<br />

antidepresantais, sukelia hipertenzijà.<br />

Piper methysticum (angl. kava arba kava-kava)<br />

– svaigusis pip<strong>ir</strong>as. Ðá augalà Ramiojo vandenyno<br />

salø gyventojai vartoja nuo seno. Europoje<br />

vartojami ið jo pagaminti vaistai ðiais pavadinimais:<br />

Laitan, Antares, Viocava, Mosavo <strong>ir</strong> kt. Europoje<br />

<strong>ir</strong> Ðiaurës Amerikoje jis yra minimas tarp 10 daþniausiai<br />

vartojamø augaliniø vaistø. Veikliosios medþiagos<br />

– kavalaktonai. Slopina keletà CYP 450<br />

fermentø, blokuoja GABA receptorius, taip pat<br />

natrio <strong>ir</strong> kalcio jonø kanalus. Vartojant kartu su<br />

levodopa, maþina jo antiparkinsoniná poveiká; su<br />

alprazolamu predisponavo komos bûklæ; su fenotiazinais<br />

(chlorpromazinu <strong>ir</strong> prometazinu) stiprina<br />

jø ðalutinius poveikius; su barbitûratais stiprina jø<br />

VAISTØ SÀVEIKA<br />

migdomàjá poveiká; su benzodiazepinais didina jø<br />

veikimà.<br />

Salvia miltiorrhiza (angl. danshen) – ðalavijas.<br />

Vartojant kartu su varfarinu, padidëja antikoaguliacinis<br />

poveikis, padidëja TNS (tarptautinis normalizuotas<br />

santykis, angl. INR), <strong>ir</strong> gali prasidëti<br />

kraujavimas. Eksperimentø su þiurkëmis metu nustatyta,<br />

jog sumaþëja varfarino iðsiskyrimas.<br />

Tamarindus indica (angl. tamarind) – indinis<br />

tamarindas. Vartojant kartu su asp<strong>ir</strong>inu, padidina<br />

jo pasisavinimà.<br />

Valeriana officinalis (angl. valerian) – vaistinis<br />

valerijonas. Vartojant kartu su vaistais nuo traukuliø<br />

<strong>ir</strong> opiatais, didina jø poveiká <strong>ir</strong> pailgina anestetikø<br />

veiksmingumà.<br />

Zingiber officinale (angl. ginger) – tikrasis<br />

imbieras. Vartojant kartu su kraujo kreðëjimà maþinanèiais<br />

vaistais, gali sukelti kraujavimà.<br />

Kanadoje iðnagrinëjus, kokiø vaistø vartoja<br />

195 pagyvenusio amþiaus pacientai, besigydantieji<br />

ambulatoriðkai, paaiðkëjo, jog, greta cheminiø,<br />

augaliniø vaistø vartojo 33 (17 proc.) ligoniai, anksèiau<br />

jø vartojo 19 (10 proc.) ligoniø <strong>ir</strong> 143 (73<br />

proc. ) ligoniai niekada jø nevartojo. Iðaiðkinta, jog<br />

tarp ðiuo metu <strong>ir</strong> praeityje vartojusiø augaliniø vaistø<br />

kartu su cheminiais vaistais 52 ligoniø daþniausiai<br />

(39 ligoniai) vartotas ginkmedis (Ginkgo biloba),<br />

10 ligoniø vartojo èesnako (Alium sativum) <strong>ir</strong><br />

8 ligoniai – eþiuolës (Echinacea). Tarp 33 ligoniø,<br />

kurie ðiuo metu vartojo augaliniø vaistø kartu su<br />

cheminiais, 9 ligoniams buvo konstatuota net 11<br />

galimø vaistø sàveikø, daþniausiai (8 sàveikos) –<br />

tarp ginkmedþio <strong>ir</strong> asp<strong>ir</strong>ino. Po vienà sàveikà nustatyta<br />

tarp ginkmedþio <strong>ir</strong> tradodono, kininio þenðenio<br />

(Panax ginseng) <strong>ir</strong> amlodipino <strong>ir</strong> valerijono<br />

(Valeriana officinalis) bei lorazepamo.<br />

IÐVADOS<br />

1) Augaliniø <strong>ir</strong> cheminiø vaistø sàveika gali<br />

bûti labai reikðminga <strong>ir</strong> net pavojinga,<br />

2) apie augaliniø <strong>ir</strong> cheminiø vaistø sàveikà<br />

turi þinoti ne tik farmacininkai, bet <strong>ir</strong> gydytojai,<br />

3) gydytojai, sk<strong>ir</strong>dami vaistø, kurie gali sàveikauti<br />

su augaliniais, turi apie tai informuoti ligonius<br />

bei vyresnio amþiaus ligoniø <strong>ir</strong> serganèiøjø psichikos<br />

ligomis artimuosius bei jø globëjus.<br />

Literatûra:<br />

1. Gurley B.J. et al. Clinical assessment of effects of botanical<br />

supplementation on cytochrome P450 phenotypes in<br />

the elderly: St. John‘s wort, garlic oil, Panax ginseng and<br />

Ginko biloba // Drugs. Aging. – 2005, 22 (6), p. 525–539.<br />

2. Hu Z. et al. Herb-drug interactions: a literature review<br />

// Drugs. – 2005, 65 (9), p. 1239–1382.<br />

3. Izzo A.A. Herb-drug interactions: an overreview of the<br />

clinical evidence // Fundam. Clin. Pharmacol. – 2005, 19 (1),<br />

p. 1–19.<br />

4. Zhou S. et al. Pharmacokinetic interactions of drugs with<br />

St John‘s wort // J. Psychopharmacol. – 2004, 18 (2), p. 262–<br />

276.<br />

5. Yin O.Q. et al. Pharmacogenetics and herb-drug interactions:<br />

experience with Ginko biloba and omeprazole //<br />

Pharmacogenetics. – 2004, 14 (12), p. 841–850.<br />

6. Singh Y.N. Potential for interaction of kava and St. John‘s<br />

wort with drugs // J. Ethnopharmacol. – 2005, 22 (1–2), p.<br />

108–113.<br />

7. Delgoda R., Westlake A.C. Herbal interactions involving<br />

cytochrome p450 enzymes: mini review // Toxicol<br />

Rev. – 2004, 23 (4), p. 239–249.<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 37

MEDICINA<br />

38<br />

ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA<br />

ANKSTYVOS INSULTO DIAGNOSTIKOS SVARBA<br />

Gyd. Aleksandras VILIONSKIS<br />

VðÁ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinë ligoninë<br />

Insultas yra viena sunkiausiø ligø, kuri iki ðiol iðsivysèiusiose ðalyse pagal m<strong>ir</strong>ðtamumà uþima antrà vietà pasaulyje <strong>ir</strong> treèià vietà JAV.<br />

Didþioji pers<strong>ir</strong>gusiø insultu ligoniø dalis turi áva<strong>ir</strong>aus laipsnio negalià, jiems reikia nuolatinio gydymo <strong>ir</strong> slaugos. Taigi insultas sukelia<br />

didelius ekonominius nuostolius. Insulto gydymo rezultatai labai priklauso nuo laiku diagnozuotos ligos <strong>ir</strong> adekvataus gydymo. Svarbu<br />

þinoti galimus insulto rizikos veiksnius <strong>ir</strong> laiku juos koreguoti.<br />

INSULTAS<br />

Insultas yra ûminis þidininis galvos smegenø<br />

kraujotakos sutrikimas, pas<strong>ir</strong>eiðkiantis<br />

þidininiais neurologiniais simptomais, iðliekanèiais<br />

ilgiau kaip 24 val. nuo ligos pradþios.<br />

Plaèiàja prasme insultu vadinamas bet<br />

kokios kilmës ûminis galvos smegenø kraujotakos<br />

sutrikimas. Insultas gali bûti susk<strong>ir</strong>stytas<br />

á tris pagrindines klases:<br />

• iðeminis insultas (galvos smegenø infarktas,<br />

iðsivysto uþsikimðus galvos smegenis<br />

maitinanèiai arterijai),<br />

• intrasmegeninë kraujosruva (iðsivysto<br />

plyðus galvos smegenø kraujagyslei),<br />

• subarachnoidinë kraujosruva (iðsivysto<br />

kraujui iðsiliejus á subarachnoidiná tarpà).<br />

Kadangi dvi paskutinës patologijos pasitaiko<br />

daug reèiau, o jø eiga yra dramatiðka,<br />

diagnostika nekelia dideliø sunkumø,<br />

pagrindinis dëmesys bus sk<strong>ir</strong>tas iðeminiam<br />

insultui.<br />

INSULTO RIZIKOS VEIKSNIAI<br />

Iðeminio insulto rizikos veiksniai yra gerai<br />

þinomi. Tai – arterinë hipertenzija, ð<strong>ir</strong>dies<br />

ligos (lëtinis prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimas, mitralinë<br />

stenozë, infekcinis endokarditas), rûkymas,<br />

cukrinis diabetas, amþius, lytis, paveldimumas.<br />

Taip pat manoma, kad insultui<br />

ats<strong>ir</strong>asti turi átakos didelis cholesterolio<br />

kiekis kraujyje, geriamøjø kontraceptikø<br />

vartojimas (rizika ypaè padidëja rûkanèioms,<br />

vyresnëms nei 35 m. amþiaus moterims),<br />

nutukimas, maþas fizinis aktyvumas bei narkotiniø<br />

medþiagø vartojimas (ið jø ypaè pavojingos<br />

kokainas, amfetaminas).<br />

Atsk<strong>ir</strong>ai reikëtø paminëti asimptominæ<br />

miego arterijø stenozæ. Tai yra tokia bûklë,<br />

kuri nustatoma atlikus specifinius tyrimus,<br />

kai ligoniui iki tol niekada nebuvo sutrikusi<br />

kraujotaka susiaurëjusios kraujagyslës maitinamame<br />

baseine. Miego arterijos stenozë<br />

nustatoma atliekant kaklo kraujagysliø dvigubà<br />

skenavimà ultragarsu arba angiografijà.<br />

Kadangi ðitie tyrimai yra sàlyginai bran-<br />

gûs, o paskutinis <strong>ir</strong> invazinis, todël jie nëra<br />

atliekami visiems þmonëms. Ðeimos gydytojas<br />

gali átarti stenozæ iðg<strong>ir</strong>dæs ûþesá. Tokiu<br />

atveju ligoná reikëtø nusiøsti pas specialistà,<br />

kad atliktø papildomus tyrimus <strong>ir</strong> parinktø<br />

tolimesnio gydymo taktikà.<br />

Praeinantis smegenø iðemijos priepuolis<br />

(PSIP) yra árodytas iðeminio insulto rizikos<br />

veiksnys. Þmogui, patyrusiam PSIP,<br />

yra didesnë rizika sus<strong>ir</strong>gti iðeminiu insultu,<br />

todël tokiam pacientui reikëtø atlikti bûtiniausius<br />

tyrimus siekiant nustatyti PSIP sukëlusià<br />

prieþastá bei vëliau taikyti atitinkamà<br />

profilaktiná gydymà. PSIP diagnostika<br />

nëra labai paprasta. Viena ið problemø yra<br />

ta, kad ligoniai patenka pas gydytojà jau<br />

PSIP pasibaigus, todël apþiûrint pacientà<br />

neberandama jokiø patologiniø simptomø.<br />

Tokiais atvejais PSIP diagnostika tampa retrospektyvinë,<br />

<strong>ir</strong> jos tikslumas labai priklauso<br />

nuo simptomø pateikimo bei ávertinimo.<br />

Kita problema, kad patys pacientai, praëjus<br />

PSIP, nesikreipia á gydytojus, dël to nëra<br />

tinkamai iðt<strong>ir</strong>iami.<br />

Kai insultu suserga jaunas þmogus, reikëtø<br />

pagalvoti apie galimà narkotikø vartojimà.<br />

Literatûros duomenimis, tarp vartojanèiøjø<br />

narkotikus insultu suserga daugiau<br />

asmenø nei bendroje populiacijoje. Vienas<br />

paaiðkinimø yra tas, kad kai kurie narkotikai<br />

(kokainas, amfetaminas) turi labai stiprø<br />

vazokonstrikciná (sukelia kraujagysliø<br />

spazmà) poveiká, dël to lokaliai sutrinka<br />

smegenø kraujotaka. Tokios prieþasties sukeltas<br />

insultas gali vystytis keliuose galvos<br />

smegenø kraujotakos baseinuose.<br />

Labai svarbus iðeminio insulto rizikos<br />

veiksnys yra arterinë hipertenzija. Nors apie<br />

jos gydymo svarbà paskutiniu metu kalbama<br />

pakankamai daug, jos kontrolë nepakankama.<br />

Nemaþa ligoniø dalis net neþino, kad<br />

serga arterine hipertenzija, o net <strong>ir</strong> þinantiesiems<br />

jos korekcija neretai nëra adekvati arba<br />

ji iðvis nekoreguojama. Ðeimos gydytojai<br />

turëtø sk<strong>ir</strong>ti ypatingà dëmesá tokiems ligoniams<br />

<strong>ir</strong> paaiðkinti padidëjusio kraujospûdþio<br />

reguliavimo svarbà.<br />

Lëtinis prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimas yra viena<br />

daþniausiø ð<strong>ir</strong>dies ligø, didinanèiø iðeminio<br />

insulto rizikà. Lëtinis prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimas<br />

daþniau pasitaiko vyresnio amþiaus þmonëms,<br />

kuriems yra <strong>ir</strong> kitø insulto rizikos<br />

veiksniø. Laiku atlikus prieð<strong>ir</strong>dþiø v<strong>ir</strong>pëjimo<br />

diagnozavimà bei adekvaèiai gydant galima<br />

sumaþinti iðeminio insulto iðsivystymo<br />

rizikà.<br />

Pagrindiniai intrasmegeninës kraujosruvos<br />

rizikos veiksniai yra arterinë hipertenzija,<br />

amþius, piktnaudþiavimas alkoholiu.<br />

Taip pat turi átakos antikoaguliantø vartojimas.<br />

Tai labai svarbu þinoti, kadangi netiesioginio<br />

veikimo antikoaguliantø sk<strong>ir</strong>iama<br />

gydant kitas ligas. Tyrimai parodë, kad jø<br />

sk<strong>ir</strong>iant <strong>ir</strong> palaikant jø veikimà iki terapinës<br />

normos ribø, intrasmegeninës kraujosruvos<br />

rizika nepadidëja.<br />

Subarachnoidinë kraujosruva daþniausiai<br />

ats<strong>ir</strong>anda plyðus aneurizmai. Tyrimai<br />

rodo, kad pagrindinis rizikos veiksnys yra<br />

rûkymas. Taip pat jai ávykti turi átakos arterinë<br />

hipertenzija.<br />

GALVOS SMEGENØ KRAUJOTAKA<br />

Galvos smegenis maitina 4 arterijos: 2<br />

vidinës miego arterijos <strong>ir</strong> 2 slankstelinës arterijos.<br />

Vidinë miego arterija, áëjusi á kaukolæ,<br />

skyla á intrakranijines ðakas: akinæ arterijà,<br />

priekinæ gyslinio rezginio arterijà<br />

(maitina smegenø kojytës dalá, smilkininiø<br />

srièiø giliàsias struktûras, pamato mazgus,<br />

vidinæ kapsulæ <strong>ir</strong> kt.), priekinæ smegenø arterijà<br />

(aprûpina krauju kaktinës <strong>ir</strong> momeninës<br />

skilèiø medialinius pav<strong>ir</strong>ðius, dalá pamato<br />

mazgø, pogumburio, priekinæ vidinës<br />

kapsulës kojytæ) <strong>ir</strong> vidurinæ smegenø arterijà<br />

(maitina dalá kaktinës skilties, smilkininës<br />

<strong>ir</strong> momeninës skilties lateralinius pav<strong>ir</strong>ðius)<br />

bei kitas smulkesnes ðakas. Smulkios<br />

ðakos, atsiðakojanèios nuo vidurinës<br />

smegenø arterijos, maitina pamato mazgus<br />

bei vidinæ kapsulæ.<br />

Abi slankstelinës arterijos kaukolës viduje<br />

susijungia, sudarydamos pamatinæ arterijà,<br />

kuri vëliau skyla á dvi uþpakalines<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

Lentelë. Insulto simptomai, priklausomi nuo uþsikimðusios kraujagyslës<br />

Paþeista kraujagyslë Klinikiniai poþymiai<br />

Vidurinë smegenø arterija:<br />

Pradinë dalis Þvilgsnio fiksacija (á paþeidimo pusæ), hemiplegija, jutimø<br />

sutrikimas, hemianopsija, afazija (esant dominantinio pusrutulio<br />

paþeidimui) arba anozognozija (esant nedominantinio pusrutulio<br />

paþeidimui).<br />

V<strong>ir</strong>ðutinë dalis Hemiparezë (stipresnë rankoje), jutimø sutrikimai, þvilgsnio parezë,<br />

motorinë afazija arba dalinë anozognozija.<br />

Apatinë dalis Hemianopsija arba v<strong>ir</strong>ðutinë kvadrantanopsija, sensorinë afazija<br />

arba apraksija.<br />

Giliosios ðakos Hemiparezë, jutimø sutrikimas, afazija.<br />

Priekinë smegenø arterija:<br />

Pradinë dalis Hemiplegija, abulija, afazija (paþeistas dominantinis pusrutulis),<br />

apraksija.<br />

Distalinë dalis Kojos silpnumas, jutimø sutrikimas, afazija.<br />

Uþpakalinë smegenø arterija Hemianopsija, aleksija.<br />

Pamatinë arterija:<br />

Proksimali <strong>ir</strong> vidurinë dalis Tetraparezë, sàmonës sutrikimas, galviniø nervø paþeidimas<br />

(daþniausiai bulbarinis sindromas), „lock-in“ sindromas (nëra jokiø<br />

judesiø, iðskyrus horizontalius akiø judesius).<br />

Distalinë dalis Hemianopsija su arba be vyzdþio funkcijos sutrikimo, vertikalaus<br />

þvilgsnio parezë, somnolencija, amnezija.<br />

Slankstelinë arterija Lieþuvio parezë paþeidimo pusëje, hemiparezë <strong>ir</strong> giliøjø jutimø<br />

sutrikimas prieðingoje pusëje.<br />

Uþpakalinë apatinë Hemiataksija, Wallenbergo sindromas (skausmo <strong>ir</strong> temperatûros<br />

smegenëliø arterija jutimo sutrikimas prieðingoje kûno pusëje <strong>ir</strong> veide paþeidimo<br />

pusëje, uþkimimas, disfagija, galvos svaigimas, ataksija).<br />

Uþpakalinës c<strong>ir</strong>kuliacijos baseinas Priekinës c<strong>ir</strong>kuliacijos baseinas<br />

smegenø arterijas (maitina apatinius smilkininës<br />

<strong>ir</strong> pakauðinës skilties pav<strong>ir</strong>ðius, pogumburá,<br />

gumburà <strong>ir</strong> kt.). Nuo pamatinës<br />

arterijos atsiðakoja arterijos, maitinanèios<br />

smegenëles, galvos smegenø kamienà. Nuo<br />

slankstelinës arterijos atsiðakoja uþpakalinë<br />

apatinë smegenëliø arterija, maitinanti<br />

apatinius smegenëliø pusrutuliø pav<strong>ir</strong>ðius,<br />

pailgøjø smegenø lateralines dalis. Priimta,<br />

kad galvos smegenø zona, maitinama ið miego<br />

arterijos ðakø, vadinama priekinës c<strong>ir</strong>kuliacijos<br />

baseinu, o maitinama ið slanksteliniø<br />

arterijø – uþpakalinës c<strong>ir</strong>kuliacijos baseinu.<br />

ANKSTYVOS DIAGNOSTIKOS<br />

SVARBA<br />

Laiku nustaèius, kad ligoniui sutriko<br />

galvos smegenø kraujotaka, <strong>ir</strong> nusiuntus á<br />

specializuotà skyriø, galima taikyti specifiná<br />

gydymà, dël to maþëja invalidumas bei<br />

m<strong>ir</strong>ðtamumas. Taèiau, kaip rodo praktika,<br />

tik labai maþa ligoniø dalis patenka á stacionarà<br />

laiku. Tai ávyksta dël keliø prieþasèiø.<br />

P<strong>ir</strong>miausia, nemaþa ligoniø dalis, ats<strong>ir</strong>adus<br />

p<strong>ir</strong>miems ligos poþymiams, nesikreipia á gydytojus,<br />

laukia, kas bus toliau. Ir tik bûklei<br />

negerëjant po keliø valandø, o kartais <strong>ir</strong> po<br />

keliø parø kreipiasi á gydytojus. Taip yra<br />

todël, kad labai maþa visuomenës dalis þino,<br />

kas yra insultas apskritai, o dar maþiau<br />

þmoniø þino insulto poþymius <strong>ir</strong> kà reikia<br />

daryti jam ávykus. Kita prieþastis – kad patys<br />

gydytojai mano, jog, jei insulto poþymiai<br />

nëra labai sunkûs, ligonis gali bûti gydomas<br />

ambulatoriðkai, <strong>ir</strong> á ligoninæ nusiunèia<br />

tik esant neigiamai ligos dinamikai. Dar<br />

viena svarbi prieþastis – tai neteisingas ligoniø<br />

negalavimø interpretavimas <strong>ir</strong> simptomø<br />

vertinimas.<br />

Kalbant apie insulto diagnostikà (tiksliau<br />

– apie jo ankstyvà átarimà), reikia turëti<br />

galvoje, kad jo klinika priklauso nuo to, kokia<br />

kraujagyslë uþsikimðo <strong>ir</strong> kokia galvos<br />

smegenø dalis nukentëjo. Kaip jau minëta, intrasmegeninës<br />

kraujosruvos eiga daþniausiai<br />

dramatiðka, ligonio bûklë blogëja labai greitai,<br />

todël nëra dideliø problemø átarti ðià grësmingà<br />

patologijà. Tokie ligoniai pristatomi á<br />

stacionarà pakankamai greitai, nors, nepaisant<br />

to, m<strong>ir</strong>ðtamumas lieka labai didelis.<br />

Iðeminio insulto eiga yra kiek lëtesnë,<br />

ligonio bûklë iðlieka patenkinama ilgesná laikà,<br />

todël tokie ligoniai patenka á stacionarà<br />

vëliau <strong>ir</strong> taip prarandamas laikas, kada tokiam<br />

ligoniui galima suteikti pagalbà.<br />

Simptomai bei jø sunkumas priklauso<br />

nuo uþsikimðusios arterijos (lentelë) <strong>ir</strong> gal-<br />

ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKAI<br />

vos smegenø kraujagysliø kompensaciniø<br />

galimybiø. Kuo geresnë smegenø kraujotaka,<br />

tuo daugiau galimybiø, kad insultas bus<br />

lengvesnis, o gydymo rezultatai – geresni.<br />

Esant paþeidimui priekinës c<strong>ir</strong>kuliacijos baseine,<br />

simptomai pas<strong>ir</strong>eiðkia prieðingoje pusëje,<br />

o esant uþpakalinës c<strong>ir</strong>kuliacijos baseine,<br />

vieni bûna kitoje pusëje, o kiti – toje<br />

paèioje (kryþminiai sindromai). Reikia pabrëþti,<br />

kad ne visais atvejais pas<strong>ir</strong>eiðkia visi<br />

simptomai, o, kita vertus, – ne kiekvienas<br />

simptomas, pas<strong>ir</strong>eiðkiantis insulto metu,<br />

reiðkia, kad yra insultas. Tai ypaè pabrëþtina,<br />

kalbant apie insultà uþpakalinës c<strong>ir</strong>kuliacijos<br />

baseine. Bendras silpnumas, sàmonës<br />

netekimo epizodas, dubens organø<br />

funkcijos sutrikimas, orientacijos sutrikimas,<br />

traukuliai neprisk<strong>ir</strong>iami prie þidininës<br />

neurologinës simptomatikos. Taip pat prie<br />

jos neprisk<strong>ir</strong>iami izoliuotai ats<strong>ir</strong>andantys galvos<br />

svaigimas, pusiausvyros sutrikimas, rijimo<br />

sutrikimas, dvejinimasis akyse. Todël<br />

esant tokiems simptomams reikia galvoti apie<br />

kitas ligas <strong>ir</strong> atitinkamai t<strong>ir</strong>ti ligoná.<br />

Spontaninæ subarachnoidinæ kraujosruvà<br />

reikia átarti staiga ats<strong>ir</strong>adus stipriam galvos<br />

skausmui (ypaè po didesnio fizinio krûvio),<br />

sukelianèiam pykinimà, vëmimà, sàmonës<br />

sutrikimà (dezorientacijà, komà).<br />

Apþiûrint pacientà gali nebûti jokios þidininës<br />

simptomatikos arba ji bûna silpna. Taèiau<br />

tokiems ligoniams nustatomi teigiami<br />

meninginiai simptomai. Átarus ðià ligà, ligoná<br />

reikia kuo skubiau pristatyti á specializuotà<br />

stacionarà (geriausia – kur yra neuroch<strong>ir</strong>urginë<br />

tarnyba). Pacientà reikia transportuoti<br />

horizontalioje padëtyje, uþtikrinus<br />

gyvybiðkai svarbias organizmo funkcijas<br />

(kvëpavimà, ð<strong>ir</strong>dies veiklà).<br />

APIBENDRINIMAS<br />

Rizikos veiksniø iðaiðkinimas bei tinkamas<br />

jø koregavimas leidþia sumaþinti sergamumà<br />

insultu. Svarbu, kad visuomenë <strong>ir</strong><br />

medikai suprastø, jog insultas – grësminga<br />

gyvybei bûklë <strong>ir</strong> kad, laiku átarus insultà <strong>ir</strong><br />

ligoná pristaèius á specializuotà gydymo<br />

ástaigà, galima pagerinti ankstyvuosius bei<br />

atokiuosius insulto gydymo rezultatus.<br />

Literatûra:<br />

1. American Heart Association. 1999 heart and<br />

stroke statistical update.<br />

2. Budrys V., Jatuþis D. Galvos <strong>ir</strong> nugaros smegenø<br />

kraujotakos ligos // Klinikinë neurologija. – 2003, p.<br />

63–98.<br />

3. Kelly M.A., Gorelik B.P., M<strong>ir</strong>za D. The role of<br />

drugs in the etiology of stroke // Clin. Neuropharmcol.<br />

– 1992, p. 15, p. 249–275.<br />

4. Murray C.J., Lopez A.D. Mortality by cause for<br />

eight regions of the world: global burden of diesease<br />

stury // Lancet. – 1997, 349, p. 1269–1276.<br />

5. Poolos N.P. Handbook of Differential Diagnosis<br />

in Neurology. – 2001.<br />

6. Rastenytë D. Galvos smegenø insulto rizikos<br />

veiksniai // Neurologijos seminarai 1998, 1, p. 8–14.<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 39

MEDICINA<br />

40<br />

ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA<br />

DEPRESIJOS DIAGNOZAVIMAS PIRMINËJE SVEIKATOS<br />

PRIEÞIÛROS GRANDYJE<br />

Depresija – vienas ið daþniausiai diagnozuojamø psichikos sutrikimø. Daugelio autoriø nuomone, ið visø ligoniø, besikreipianèiø á<br />

bendrosios praktikos gydytojus, sergantieji depresija sudaro nuo 5 iki 10 proc. Manoma, kad apie 10 proc. visø gyventojø pat<strong>ir</strong>ia ilgiau<br />

ar trumpiau trunkanèias depresines bûsenas, taèiau apie 25 proc. depresijø iðlieka nediagnozuotø, tai pablogina pasveikimo prognozæ <strong>ir</strong><br />

pasunkina tolesná gydymà.<br />

DIAGNOZAVIMO KLAUSIMAI<br />

Depresijos diagnozavimas p<strong>ir</strong>minëje sveikatos<br />

prieþiûros grandyje yra svarbi sveikatos<br />

apsaugos problema, susijusi su didelëmis<br />

finansinëmis iðlaidomis dël ilgos pacientø sergamumo<br />

trukmës, nedarbingumo ar net m<strong>ir</strong>ðtamumo<br />

<strong>ir</strong> gana dideliø sveikatos prieþiûrai<br />

sk<strong>ir</strong>iamø lëðø sunaudojimo. Apþvelgus per<br />

paskutinius 10 metø medicininëje literatûroje<br />

spausdintus straipsnius apie depresijos nustatymà<br />

p<strong>ir</strong>minëje sveikatos prieþiûros grandyje,<br />

pastebëta keletas svarbiø veiksniø, daranèiø<br />

átakà depresijos diagnozavimui:<br />

• gydytojo charakteristika: klinikinio darbo<br />

metø skaièius, kvalifikacijos laipsnis;<br />

• paciento charakterio ypatumai <strong>ir</strong> ligos<br />

simptomø sunkumo laipsnis;<br />

Atmetimo etapas – simptomø pritaikymas<br />

diagnozei (maþiau patyræs gydytojas;<br />

nepaþástamas pacientas)<br />

„Durø atidarymo“ etapas – leidimas pacientui<br />

papasakoti tikràsias vizito pas gydytojà prieþastis<br />

(patyræs gydytojas, nepaþástamas pacientas,<br />

pakankama konsultacijos laiko trukmë)<br />

Paciento bûsenos vertinimo etapas – paciento<br />

psichikos bûsenos stebëjimas, „kaþkas pasikeitë“<br />

(patyræs specialistas, paþástamas pacientas)<br />

Pav. Depresijos diagnozavimo modelis<br />

• sveikatos apsaugos sistemos ástatymø<br />

ypatumai, pavyzdþiui, vieno paciento konsultacijai<br />

sk<strong>ir</strong>to laiko trukmë.<br />

Pas bendrosios praktikos gydytojus besilankantys<br />

pacientai daþnai skundþiasi neapibrëþtais<br />

neaiðkios kilmës negalavimais, kurie<br />

bûdingi kelioms psichikos ligoms, áskaitant <strong>ir</strong><br />

depresijà. Tiksliai nustatyti diagnozæ gali padëti<br />

trys ligos diagnozavimo etapai (paveikslas):<br />

• atmetimo,<br />

• „durø atidarymo“,<br />

• paciento bûsenos vertinimo etapas.<br />

Ðiø etapø efektyvus pas<strong>ir</strong>inkimas priklauso<br />

nuo artimø gydytojo <strong>ir</strong> paciento santykiø,<br />

gydytojo klinikinio darbo pat<strong>ir</strong>ties <strong>ir</strong> laiko, sk<strong>ir</strong>to<br />

konsultacijai, trukmës.<br />

terapinë diagnozë<br />

átariama psichikos liga<br />

paciento pasakojimo klausymas<br />

paciento atspindëjimas <strong>ir</strong> „durø atidarymas“<br />

ATMETIMO ETAPAS<br />

Jei paciento negalavimai bûdingi depresijai,<br />

taèiau nëra visiðkai aiðkûs, gydytojas yra<br />

atsakingas uþ kruopðtø simptomø iðsiaiðkinimà.<br />

Po to reiktø atmesti visas galimas organinës<br />

kilmës prieþastis, sukëlusias ligà, o vëliau<br />

stengtis prisk<strong>ir</strong>ti simptomus tam tikrai ligø grupei.<br />

Du dalykai – subjektyvûs paciento negalavimai,<br />

nesutampantys su objektyviai matomais<br />

klinikiniais simptomais, <strong>ir</strong> depresijos<br />

diagnozës stigma daþnai pailgina atmetimo<br />

procesà, atidedant depresijos diagnozavimà.<br />

Geras paciento paþinimas yra svarbus veiksnys<br />

nustatant tikslià diagnozæ – jei gydytojas<br />

<strong>ir</strong> pacientas nëra paþástami, pacientai paprastai<br />

suteikia maþiau informacijos apie savo sveikatos<br />

bûsenà, tai dar labiau pasunkina ligos<br />

kitas etapas (nepakankama konsultacijos laiko trukmë,<br />

nelinkæs atv<strong>ir</strong>ai pasakoti pacientas)<br />

„durø atidarymo“ etapas (pakankama konsultacijos laiko<br />

trukmë, linkæs atv<strong>ir</strong>ai pasakoti pacientas)<br />

depresijos nustatymas<br />

neátariama psichikos liga terapinë diagnozë<br />

átariama psichikos liga<br />

depresijà patv<strong>ir</strong>tinantys klausimai<br />

keletas depresijà patv<strong>ir</strong>tinanèiø klausimø<br />

depresijos nustatymas<br />

depresijos nustatymas<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

diagnozavimà. Klinikinio darbo pat<strong>ir</strong>tis taip<br />

pat svarbi depresijos diagnozavimui. Gydytojo<br />

nenoras átarti depresijà p<strong>ir</strong>mojo paciento<br />

vizito metu didëja, jei specialistas nepakankamai<br />

patyræs. Atmetimo procesas gali bûti naudojamas<br />

siekiant iðvengti paciento nuliûdinimo,<br />

susijusio su diagnozës stigma. Dël to depresijos<br />

diagnozavimas vëlgi daþnai atidëliojamas.<br />

Prieðingai, jei gydytojas artimiau paþásta<br />

pacientà, ðis etapas labai sutrumpëja – pacientas<br />

prilyginamas artimam þmogui, pabrëþiant<br />

poþymius, bûdingus depresijai.<br />

„DURØ ATIDARYMO“ ETAPAS<br />

„Durø atidarymas“– tai leidimas pacientui<br />

kalbëti apie viskà, kas já neramina. Patyræs<br />

specialistas taip kvieèia pacientà nurodyti pagrindines<br />

vizito pas já prieþastis. Psichikos<br />

ligos, tokios kaip depresija, diagnozavimas<br />

reikalauja ið paciento gana asmeniðkos pat<strong>ir</strong>ties<br />

papasakojimo. Jei pacientas vengia pasidalyti<br />

ðiais iðgyvenimais, ligos diagnozavimas<br />

<strong>ir</strong> vël yra atidëliojamas. Esant geriems<br />

gydytojo <strong>ir</strong> paciento santykiams, svarbios informacijos<br />

nuslëpimas nuo specialisto maþai<br />

tikëtinas. Ðis etapas leidþia gydytojui vertinti<br />

nepaþástamo paciento suteikiamà informacijà<br />

jau p<strong>ir</strong>mosios konsultacijos metu. Gydytojo<br />

klinikinio darbo pat<strong>ir</strong>tis taip pat iðlieka svarbi.<br />

Maþiau patyræ specialistai daþniau jauèiasi nepatogiai,<br />

kalbëdami apie paciento psichikos<br />

sveikatà. Jei klinikinio darbo pat<strong>ir</strong>tis siekia<br />

ROHIPNOLIS<br />

Rohipnolis – viena ið paplitusiø svaiginimosi<br />

tikslais vartojamø psichotropiniø medþiagø<br />

[1–3].<br />

daugiau nei 10 metø, minëti jausmai nebetrukdo<br />

gydytojui iðsiaiðkinti tikrøjø paciento<br />

vizito prieþasèiø. Ðio etapo metu stebima paciento<br />

verbalinë <strong>ir</strong> neverbalinë kûno kalba,<br />

vertinama, ar pacientas pas<strong>ir</strong>uoðæs atv<strong>ir</strong>ai kalbëtis<br />

apie já varginanèias problemas.<br />

PACIENTO BÛSENOS VERTINIMAS<br />

Ðiame etape pacientas prilyginamas gerai<br />

gydytojo paþástamam asmeniui. Paciento bûsenos<br />

vertinimas laikomas alternatyva (<strong>ir</strong> daþnai<br />

daug greitesne) atmetimo <strong>ir</strong> „durø atidarymo“<br />

etapams, paspartinant depresijos nustatymo procesà.<br />

Gerai pacientà paþástantis gydytojas gali<br />

ávertinti jo psichikos pokyèius jau p<strong>ir</strong>mosiomis<br />

konsultacijos minutëmis, kartu pagreitëja diagnozës<br />

nustatymas, kadangi gydytojas vertina pacientà<br />

toká, koks jis yra ið tikrøjø, o ne toká, koks<br />

norëtø pas<strong>ir</strong>odyti. Gydytojui pakanka uþduoti<br />

keletà daþniausiai depresijai nustatyti naudojamø<br />

klausimø, o ne vertinti psichikos bûsenà pagal<br />

TLK nurodytus depresijai bûdingus simptomus.<br />

Tipiðkiausi depresijos poþymiai yra miego<br />

sutrikimai <strong>ir</strong> energijos stoka. Kad ávertintø paciento<br />

psichikos bûsenos pokyèius, gydytojas<br />

turi paþinti pacientà <strong>ir</strong> bûti pas<strong>ir</strong>uoðæs þodþiu<br />

atspindëti ðià galimybæ. Taèiau ðias dvi galimybes<br />

paprastai riboja konsultacijai sk<strong>ir</strong>to laiko stoka.<br />

Net jei gydytojas pastebi paciento psichikos<br />

bûsenos pokyèius, laiko limitas daþnai trukdo<br />

gydytojui pradëti „durø atidarymo“ etapà, leidþiantá<br />

paèiam pacientui iðsipasakoti.<br />

ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKAI<br />

APIBENDRINIMAS<br />

Gydytojo sugebëjimas diagnozuoti depresijà<br />

nëra susijæs vien tik su depresijai bûdingø<br />

simptomø iðsiaiðkinimu. Tikslus ligos<br />

nustatymas priklauso nuo gydytojo klinikinio<br />

darbo pat<strong>ir</strong>ties, artimø gydytojo <strong>ir</strong> paciento<br />

santykiø, konsultacijai sk<strong>ir</strong>to laiko trukmës,<br />

klinikinëje praktikoje naudojamø metodikø,<br />

padedanèiø diagnozuoti ligà. Depresijos diagnozës<br />

nustatymas laiku pagerina serganèiøjø<br />

pasveikimo prognozæ, sumaþina gydymui sk<strong>ir</strong>iamø<br />

lëðø kieká.<br />

Parengë gyd. Simona<br />

Neverauskienë<br />

Literatûra:<br />

1. Baik S.Y., Bowers B.J., Oakley L.D. et al. The<br />

recognition of depression: The primark care clinician’s<br />

perspective // Ann. Fam. Med. – 2005, 3, p. 31–<br />

37.<br />

2. Barret J., Oxman T., Gerber P. The prevalence of<br />

psychiatric disorders in a primary care practice //<br />

Arch. Gen. Psychiatry. – 1988, 45, p. 1100–1106.<br />

3. Katon W. The epidemiology of depression in medical<br />

care // Int. J. Psychiatry. Med. – 1994, 3, p. 908–<br />

917.<br />

4. Nutting P.A., Rost K., Dickinson M. et al. Barriers<br />

to initiating depression treatment in primary care practice<br />

// J. Gen. Intern. Med. – 2002, 17 (2), p. 103–111.<br />

5. Olon A.L., Kelleher K.J., Kemper K.J. et al. Primary<br />

care pediatricians’ roles and perceived responsibilities<br />

in the identification and management of<br />

depression in children and adolescents // Ambul. Pediatr.<br />

– 2001, 1 (2), p. 91–98.<br />

6. Renou S., Hergueta T., Flament M. et al. Diagnostic<br />

structured interviews in child and adolescent’s psychiatry<br />

// Encephale. – 2004,30 (2), p. 122–134.<br />

7. Williams J.W., Noel P.H., Cordes J.A. et al. Is this<br />

patient clinically depressed? // JAMA. – 2002, 287<br />

(9), p. 1160–1170.<br />

PIKTNAUDÞIAVIMAS KAI KURIAIS NARKOTINIAIS IR<br />

PSICHOTROPINIAIS PREPARATAIS<br />

Prof. Dagmara REINGARDIENË<br />

Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika<br />

Piktnaudþiavimas narkotiniais <strong>ir</strong> psichotropiniais preparatais plinta visame pasaulyje. Jis plinta <strong>ir</strong> Lietuvoje. ESPAD 03 tyrimo rezultatai<br />

parodë, kad bet kokio narkotiko bent kartà yra vartojæ net 15,6 proc. Lietuvos moksleiviø (Narkotikø kontrolës departamento prie<br />

Lietuvos Respublikos Vyriausybës metinis praneðimas 2004).<br />

Medikai geriau susipaþinæ su ðv<strong>ir</strong>kðèiamaisiais narkotikais, kokainu, heroinu, ekstaziu, amfetaminais. Taèiau yra <strong>ir</strong> daug kitø narkotiniø<br />

medþiagø, apie kurias þinome daug maþiau, o jomis jau piktnaudþiaujama: rohipnolis, fenciklidinas, kofeino turintieji preparatai.<br />

Epidemiologija [1, 3–9]<br />

Rohipnolio (R) veiklioji medþiaga yra flunitrazepamas<br />

– stipriai <strong>ir</strong> greitai veikiantis benzodiazepinas.<br />

Jis buvo sukurtas „Roche“ labo-<br />

ratorijoje <strong>ir</strong> pradëtas vartoti Europoje, Lotynø<br />

Amerikoje anestezijos premedikacijai bei indukcijai<br />

<strong>ir</strong> nemigai gydyti. Vëliau ðá pigø preparatà<br />

pradëjo vartoti pramogø, poilsio metu<br />

atsipalaidavimui, sedacijai sukelti, iðþaginimø<br />

atvejais. Be to, ðiam preparatui greitai vystosi<br />

tolerancija <strong>ir</strong> priklausomybë. Todël ðiuo metu<br />

JAV jis yra nelegalus vaistas, parduodamas<br />

tik gatvëse, po 0,5–5 dolerius uþ dozæ. Ypaè<br />

paplitæs Floridoje, Meksikoje, Teksase. Vadinamas<br />

dar tablete „uþm<strong>ir</strong>ðk mane“ (kiti gatvës<br />

pavadinimai: angl. rophies, roofies, ruffies, R2,<br />

Roche, roachies, la rocha, rope, rib). Iki dabar<br />

legaliai prieinamas Karibø jûros rajone,<br />

Meksikoje, Lotynø Amerikoje.<br />

Farmakodinamika [1, 2, 6, 7, 9, 10]<br />

R apie 10 kartø stipriau veikia uþ diaze-<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 41

MEDICINA<br />

42<br />

ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA<br />

pamà (Valium). Centrinëje nervø sistemoje<br />

jis susijungia su benzodiazepinø receptoriais<br />

<strong>ir</strong> skatina γ aminosviesto rûgðties (GABA)<br />

poveiká.<br />

Preparatas (iðgërus jo 1–2 mg) slopina<br />

nerimà, sukelia relaksacijà <strong>ir</strong> raumenø atsipalaidavimà.<br />

Didesnës dozës sukelia anterogradinæ<br />

amnezijà, raumenø kontrolës <strong>ir</strong> sàmonës<br />

netekimà. Poveiká stiprina kartu pavartotas<br />

alkoholis ar kiti sedaciniai vaistai.<br />

Kartais gali ats<strong>ir</strong>asti hipotenzija, galvos svaigimas,<br />

regëjimo sutrikimai, ðlapimo susilaikymas<br />

<strong>ir</strong> retai – paradoksinë reakcija – agresyvus<br />

elgesys.<br />

Kaip <strong>ir</strong> kitø benzodiazepinø, ilgalaikis R<br />

vartojimas (ypaè daugiau nei 6 mg/p. <strong>ir</strong> mënesá<br />

ar ilgiau) sukelia priklausomybæ. Nutraukimo<br />

sindromo metu vargina galvos<br />

skausmai, nerimas, átampa, nuovargis, raumenø<br />

skausmai, rankø, kojø nut<strong>ir</strong>pimas <strong>ir</strong><br />

dilgèiojimai, padidëjæs jautrumas ðviesai, padidëjusi<br />

traukuliø tikimybë.<br />

Manoma, kad R, kaip <strong>ir</strong> kiti benzodiazepinai,<br />

nesukelia specifiniø organizmo sistemø<br />

paþeidimø nei pavartojus vienkartinai, nei<br />

piktnaudþiaujant juo.<br />

Farmakokinetika [1, 2, 9, 10, 11]<br />

R gali bûti ðv<strong>ir</strong>kðèiamas á venà, raumenis<br />

ar geriamas (piktnaudþiaujant juo R paprastai<br />

tik geriamas). Tai ðvelni ðarminë medþiaga<br />

(pH 1,84). Pasisk<strong>ir</strong>stymo tûris organizme<br />

– 3,4–5,5 l/kg. Suðv<strong>ir</strong>kðtus 2 mg preparato<br />

á raumenis, pradeda veikti po 20–40<br />

min., veikimo trukmë – 2–3 val.; suðv<strong>ir</strong>kðtus<br />

1–3 mg á/v., pradeda veikti po 1–2 min.,<br />

didþiausias poveikis – po 5 min., veikimo<br />

trukmë – 60–120 min. Jei benzodiazepinus<br />

(ypaè diazepamà <strong>ir</strong> ypaè vyresnio amþiaus<br />

þmonëms) ðv<strong>ir</strong>kðèiant á/v. yra venø trombozës<br />

rizika, tai R ðio poveikio beveik neturi.<br />

Iðgërus 1–2 mg, R poveikis ats<strong>ir</strong>anda<br />

maþdaug po 10–30 min., didþiausias poveikis<br />

– 1–2 val. <strong>ir</strong> poveikio trukmë (mieguistumas,<br />

psichinë relaksacija) iki 8–12 val.<br />

Metabolizuojamas kepenyse. Susidaræ<br />

metabolitai taip pat veiklûs. Jie iðsk<strong>ir</strong>iami su<br />

ðlapimu. R puskiekio eliminacija plazmoje 9,5–<br />

25 val., veikliø jo metabolitø – 25–30 val.<br />

R pereina pro placentà <strong>ir</strong> patenka á maitinanèios<br />

motinos pienà.<br />

Ilga veikimo trukmë, ypaè vëliau ats<strong>ir</strong>andanti<br />

amnezija, padarë ðá preparatà populiarø<br />

ne tik svaiginimosi tikslu, bet <strong>ir</strong> organizuojant<br />

apiplëðimus, nuþudymus, iðþaginimus.<br />

Klinika, diagnostika [1–10, 12–16]<br />

Dominuojantys poþymiai yra mieguistumas,<br />

neaiðki kalba, màstymo <strong>ir</strong> raumenø<br />

veiklos sutrikimai.<br />

Yra apraðyti <strong>ir</strong> hipotermija, hipotenzija,<br />

hipertenzija, bradikardija ar tachikardija.<br />

Gali bûti kartais diplopija, neaiðkus matymas,<br />

nistagmas, miozë ar midriazë.<br />

Didesnës R dozës gali slopinti kvëpavimà,<br />

nukentëjusysis gali uþspringti (asp<strong>ir</strong>acija).<br />

Kartais gali bûti pykinimas, obstipacijos<br />

<strong>ir</strong> sulëtëjusi þarnø peristaltika.<br />

Jei yra hipoksijos, hipotenzijos poþymiø,<br />

kyla laktatacidozë.<br />

Neurologiniai pokyèiai: depresija, letargija,<br />

dizartrija, galvos skausmai, ataksija,<br />

koma, amnezija, ðlapimo, iðmatø nelaikymas,<br />

koordinacijos iðnykimas, tremoras,<br />

galvos svaigimas, retai – sud<strong>ir</strong>ginimo bûklë,<br />

nerimas, haliucinacijos.<br />

Kiekybinis vaisto koncentracijos nustatymas<br />

kraujyje nerekomenduojamas.<br />

Nustatant benzodiazepinus kraujyje,<br />

reikia nepam<strong>ir</strong>ðti, kad klaidingai neigiamà<br />

atsakymà gali nulemti <strong>ir</strong> kt., pvz., rankø muilas,<br />

Vizine <strong>ir</strong> t.t.<br />

Diferencinë<br />

diagnostika [2, 11]<br />

Panaðius poveikius gali sukelti <strong>ir</strong> kiti<br />

benzodiazepinai, narkotikai, etanolis, barbitûratai,<br />

daugelis raminamøjø – hipnotizuojamøjø<br />

vaistø, tricikliai antidepresantai.<br />

Nereikia pam<strong>ir</strong>ðti <strong>ir</strong> netoksiniø prieþasèiø,<br />

galinèiø sukelti panaðià bûklæ. Tai hipoksija,<br />

rimti elektrolitø kiekiø pokyèiai, hipoglikemija,<br />

intrakranijinës kraujosruvos,<br />

meningitas, encefalitas <strong>ir</strong> kt.<br />

Gydymas [1, 2, 10, 11, 13, 14, 17]<br />

Ikistacionariniame etape reikia ávertinti<br />

<strong>ir</strong> uþtikrinti gyvybines funkcijas, ypaè<br />

kvëpavimà.<br />

Vëmimo sukelti nerekomenduojama,<br />

nes centrinës nervø sistemos slopinimas gali<br />

prasidëti labai greitai.<br />

Stacionare vël vertinamos <strong>ir</strong> uþtikrinamos,<br />

jei sutrikusios, gyvybinës funkcijos.<br />

Sukelti vëmimo nerekomenduojama. Jei<br />

po R iðgërimo nepraëjusi valanda, iðplaunamas<br />

skrandis. Duodama iðgerti vienà dozæ<br />

aktyvintosios anglies, 1–2 g/kg.<br />

Jei yra stiprus sàmonës slopinimas, vartojamas<br />

antidotas flumazenilis. 0,1–0,2 mg<br />

vaisto ðv<strong>ir</strong>kðèiama á/v. kas 1–2 min. iki klinikinio<br />

poveikio ar iki 1–2 mg suminës dozës.<br />

Jei vël pasikartoja stiprus sàmonës slopinimas,<br />

galima ðv<strong>ir</strong>kðti flumazenilio, 1 mg<br />

á/v. kas 20 min., iki leidþiamos maksimalios<br />

dozës 3 mg/val.<br />

Prisiminti, kad, po vaisto suðv<strong>ir</strong>kðtimo<br />

praëjus 30–60 min., R sukelta sedacija gali<br />

pasikartoti.<br />

Flumazenilio ðalutiniai poveikiai: sud<strong>ir</strong>ginimas,<br />

vëmimas, traukuliai, ð<strong>ir</strong>dies ritmo<br />

sutrikimas, odos paraudimas.<br />

Kitos gydymo priemonës.<br />

Esant hipotenzijai, centrinio veninio spaudimo<br />

kontrolëje kristaloidais koreguojama hipovolemija.<br />

Esant reikalui, vartojami vazopresoriai<br />

(dopaminas, norepinefrinas). Ligoniui<br />

suteikiama Trendelenburgo padëtis.<br />

Ligos eiga <strong>ir</strong> prognozë<br />

[1, 2, 4, 5, 7, 9, 16]<br />

Rohipnolio toksinis poveikis trunka 2–8<br />

val., kartais iki 24 val. Vyresnio amþiaus<br />

þmonëms koma gali uþtrukti ilgiau. Viskas<br />

praeina be pasekmiø, nebent ávyksta asp<strong>ir</strong>acija<br />

ar hipoksijos epizodai. M<strong>ir</strong>tis, kaip <strong>ir</strong><br />

nuo visø benzodiazepinø, ypaè reta. Ji gali<br />

ávykti nebent, jei rohipnolio kartu pavartota<br />

su etanoliu ar kitomis narkotinëmis, sedacinëmis<br />

medþiagomis.<br />

(Apie kai kurias kitas narkotines<br />

medþiagas – kituose þurnalo numeriuose)<br />

Literatûra:<br />

1. Goldfrank’s toxicologic emergencies. Sixth edition.<br />

Appleton & Lange Stamford, Connecticut // Printed<br />

in the USA. – 1998, p. 1001–1016.<br />

2. Flunitrazepam (Rohypnol) // The 5 minute toxicology<br />

consult. (edit.). Dart R.C. Lippincott Williams &<br />

Wilkins, Philadelphia. – 2000, p. 386–387.<br />

3. Schwartz R.H., Weaver A.B. Rohypnol, the date<br />

rape drug // Clin. Pediatr. – 1998, 37, p. 321.<br />

4. Anglin D., Spears K.L., Hutson H.R. Flunitrazepam<br />

and its involvement in date or acquintance rape<br />

// Acad. Emerg. Med. – 1997, 4, p. 323–326.<br />

5. Rickert V.I., Wiemann C.M. Date rape among adolescents<br />

and young adults // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol.<br />

– 1998, 11, p. 167–175.<br />

6. Daderman A.M., Fredrikssson B., Nilsson L.H. et<br />

al. The abuse of a sleeping pill that contains the active<br />

substance flunitrazepam // J. Am. Acad. Psychiatry.<br />

Lau. – 2004, 32, p. 467–468.<br />

7. Parks K.A., Kennedy C.L. Club drugs: reasons for<br />

and consequences of use // J. Psychoactive. Drugs. –<br />

2004, 36, p. 295–302.<br />

8. Schwartz R.H., Milteer R., Lebeau M.A. Drug –<br />

facilitated sexual assault („date rape“) // Southern.<br />

Medical. J. – 2000, 93, p. 558–561.<br />

9. Lheureux P., Penaloza A., Gris M. Club drugs a<br />

new challenge in clinical toxicology // 2003 yearbook<br />

of Intensive Care and Emergency Medicine, edit. JL<br />

Vincent. Springer – Verlag Berlin Heidelberg. – 2003,<br />

Printed in Germany, p. 811–820.<br />

10.Klein M., Kramer F. Rave drugs: pharmacological<br />

considerations // AANA Journal. – 2004, 72, p.<br />

61–67.<br />

11.Ricaurte G.A., McCann U.D. Recognition and management<br />

of complications of new recreational drug<br />

use. www.thelancet.com. – 2005, 365, p. 2137–2145.<br />

12.Mc Garry- Ross C. More on rohypnol // Can Nurse.<br />

– 2002, 98, p. 6.<br />

13.Gable R.S. Acute toxic effects of club drugs // J.<br />

Psychoactive. Drugs. – 2004, 36, p. 303–313.<br />

14.Gahlinger P.M. Club drugs: MDMA, Gamma-<br />

Hydroxybutyrate (GHB), Rohypnol, and Ketamine //<br />

Amer. Family. Physician. – 2004, 69, p. 2619–1626.<br />

15.Flunitrazepam // Clinical problems major intoxication.<br />

A ESICM multidisciplinary distance learning<br />

programme for intensive training Printing R. Clerebout.<br />

– Brussels, Bergium, 2005, p. 28.<br />

16.Daderman A.M., Lidberg L. Flunitrazepam (Rohypnol)<br />

abuse in combination with alcohol causes premeditated,<br />

grievous violence in male juvenile offenders<br />

// J. Am. Acad. Psyhiatry. Law. – 1999, 27, p. 83–<br />

99.<br />

17.Goss J. Designer drugs. Assess manage patients<br />

intoxicated with ecstasy, GHB or rohypnol- the three<br />

most commonly abused designer drugs // JEMS. –<br />

2001, 26, p. 90–93.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

KLINIKINË PRAKTIKA<br />

VËÞIO ÞYMENYS<br />

Elvyra VAIÈIULIENË<br />

Vilniaus universiteto Onkologijos instituto Vëþio þymenø <strong>ir</strong> hormoniniø tyrimø grupës medicinos biologë<br />

Vëþiniø làsteliø gyvybinis ciklas nëra normalus, t.y. jos gamina medþiagas, kuriø negamina sveikos làstelës. Ðiø medþiagø kieká kraujyje<br />

galima iðmatuoti. Jos vadinamos vëþio þymenimis. Kuo jø kraujyje daugiau, tuo daugiau piktybiniø làsteliø yra þmogaus organizme.<br />

Vëþio þymenø kieká galima nustatyti imunofermentiniais<br />

ar radioimuniniais (naudojant<br />

radioaktyvøjá jodà J 125 ) metodais.<br />

Vëþio þymenø klinikinis naudojimas:<br />

- pooperaciniu periodu (kai siekiama laiku<br />

pastebëti ligos recidyvavimà <strong>ir</strong> metastazavimà);<br />

- operacijos radikalumui ávertinti (þymenø<br />

turi sumaþëti);<br />

- laiku pakeisti gydymo pobûdá (jei vëþio<br />

þymenø nesumaþëja gydant ankstesniuoju metodu);<br />

- patikslinti ligos stadijà <strong>ir</strong> klinikinæ grupæ;<br />

- kartais – p<strong>ir</strong>minei vëþio diagnostikai.<br />

Vëþio þymenys matuojami:<br />

- prieð atliekant operacijà (siekiant ásitikinti,<br />

ar operuojant paðalintas visas navikas);<br />

- po operacijos (maþdaug p<strong>ir</strong>mo mënesio<br />

laikotarpiu. Per ðá mënesá buvusio prieð operacijà<br />

naviko prigamintø þymenø kraujyje sumaþëja,<br />

nes jie <strong>ir</strong>sta, o naujø nëra kam pagaminti);<br />

- kas tris mënesius p<strong>ir</strong>mus trejus metus<br />

po operacijos;<br />

- du kartus per metus – ketv<strong>ir</strong>tais <strong>ir</strong> penktais<br />

metais po operacijos;<br />

- ið karto, kilus átarimui, kad yra ligos recidyvas<br />

ar metastaziø.<br />

Daþniausiai naudojami vëþio þymenys:<br />

- prostatos specifinis antigenas (PSA) –<br />

naudojamas prostatos vëþiui diagnozuoti <strong>ir</strong> jo<br />

gydymo eigai sekti. PSA verta nustatyti sveikiems<br />

vyrams, átarus prostatos piktybinæ ligà.<br />

Leidþia aptikti prostatos vëþá ankstyvos stadijos;<br />

- laisvas PSA (FPSA) – turi papildomos<br />

diagnostinës informacijos esant nedaug padidëjusiai<br />

bendro PSA koncentracijai;<br />

- kiauðidþiø vëþio þymuo (Ca 125) daþniausiai<br />

padidëja epiteliniø kiauðidþiø adenokarcinomø<br />

metu. Jo nustatymas kartais leidþia<br />

aptikti kiauðidþiø vëþá I stadijos. Tai gana<br />

svarbus faktas, nes, netaikant Ca 125 tyrimo,<br />

kiauðidþiø vëþys daþniausiai diagnozuojamas<br />

III ar IV stadijos. Þymens nustatymas gali<br />

bûti naudingas tiek p<strong>ir</strong>minei diagnostikai, tiek<br />

<strong>ir</strong> gydymo efektyvumui stebëti;<br />

- karcinoembrioninis antigenas (CEA) padidëja<br />

daugelio piktybiniø navikø atveju. Daþniausiai<br />

matuojamas stebint skrandþio, þarnyno,<br />

krûtø, ypaè storosios þarnos vëþá po<br />

operacijos. CEA laikomas geriausiu neinvaziniu<br />

metodu storosios þarnos vëþiui sekti.<br />

Pooperaciniu periodu kartais yra jautresnis parametras<br />

negu kompiuterinë tomografija ar endoskopija.<br />

CEA gali bûti padidëjæs esant krûties,<br />

plauèiø, kasos <strong>ir</strong> prostatos navikams;<br />

- krûtø vëþio þymuo (Ca 15-3) – pagrindinës<br />

indikacijos yra ligoniø tikrinimas gydymo<br />

metu <strong>ir</strong> sekimas, recidyvø <strong>ir</strong> metastaziø<br />

nustatymas serganèiosioms krûties vëþiu;<br />

- kasos vëþio þymuo Ca 19-9. Kiekvienam<br />

vyresniam nei 45 m. amþiaus ligoniui,<br />

kuriam pas<strong>ir</strong>eiðkia v<strong>ir</strong>ðutinës pilvo dalies negalavimø<br />

(skausmas, diskomfortas, spaudimas),<br />

rekomenduojama atlikti ðá tyrimà.<br />

Ca 19-9 padidëja sergantiesiems skrandþio <strong>ir</strong><br />

þarnyno vëþiu. Ðá þymená verta nustatyti, jeigu<br />

ligoniui neaiðkûs, vangûs poþymiai tæsiasi<br />

dvi tris savaites <strong>ir</strong> jokiø akivaizdþiø patologiniø<br />

procesø nepavyksta surasti;<br />

- α fetoproteinas (AFP) vartojamas p<strong>ir</strong>miniam<br />

kepenø vëþiui, kuris daþniausiai iðsivysto<br />

sergantiesiems kepenø c<strong>ir</strong>oze ar lëtiniu<br />

hepatitu, stebëti. Taip pat AFP padidëjimà sukelia<br />

reprodukcinës sistemos navikai;<br />

- chorioninis gonadotropinas (β-hCG)<br />

naudojamas embrioniniø làsteliø navikams<br />

diagnozuoti <strong>ir</strong> sekti, ypaè sëklidþiø <strong>ir</strong> kiauðidþiø<br />

navikams. Taip pat padidëja esant trofoblastiniams<br />

placentos navikams;<br />

- t<strong>ir</strong>oglobulinas (TG) taikomas diferencijuoto<br />

skydliaukës vëþio (papiliarinë-folikulinë<br />

karcinoma) <strong>ir</strong> kitø skydliaukës ligø diagnostikai.<br />

Naujesni vëþio þymenys:<br />

- dimerinis baltymas (S 100) naudojamas<br />

gydant pacientus, serganèius piktybine melanoma.<br />

Gali bûti naudingas patv<strong>ir</strong>tinant melanomos<br />

recidyvà;<br />

- bendras prokolageno tipo propeptidas<br />

(P1NP) – tikrasis kaulø formavimosi þymuo,<br />

kraujyje ats<strong>ir</strong>anda formuojantis kolagenui, sudaranèiam<br />

90 proc. kaulø masës. P1NP tyrimas<br />

leidþia nustatyti ankstyvàsias prostatos<br />

bei krûtø vëþio metastazes kauluose anksèiau<br />

negu tai ámanoma kaulø scintigrafijos metu.<br />

Laboratorinis vëþio þymens nustatymas<br />

leidþia anksti nustatyti ligos bruoþus, kuriø<br />

klinikiniais, instrumentiniais, rentgeniniais (arba<br />

NMR) skenavimo metodais aptikti nepavyksta<br />

(mikrometastazës, regioniniø limfmazgiø<br />

átraukimas á procesà). Laiku pradëtas ðiø<br />

metastaziø gydymas pooperaciniu periodu gali<br />

bûti svarbus iðgyvenamumo pagerinimo<br />

veiksnys.<br />

Kodël svarbu nustatyti vëþio þymená ikioperaciniu<br />

periodu, nors piktybinio auglio<br />

diagnozë jau buvo patv<strong>ir</strong>tinta atlikus histologiná<br />

tyrimà (biopsijà ar punkcijà)?<br />

Vëþio þymenø tyrimo prasmë yra ta, kad<br />

juo siekiama nustatyti: 1) ar paðalintas visas<br />

auglys; 2) ar pavyko paðalinti visus átartinus<br />

þidinius; 3) ar, atliekant operacijà, nebuvo nediagnozuoto<br />

ligos iðplitimo, nesurasto kitais,<br />

ne laboratoriniais tyrimo metodais.<br />

Kaip kinta vëþio þymens koncentracija<br />

kraujyje po ch<strong>ir</strong>urginio naviko paðalinimo?<br />

Sëkmingai paðalinus navikà, vëþio þymens<br />

koncentracija kraujyje turi pradëti greitai<br />

maþëti. Taip yra tuo atveju, jeigu: 1) paðalintas<br />

visas vëþys, 2) ligoniui prieð operacijà<br />

vëþio þymens kiekis, nustatomas kraujyje, buvo<br />

padidëjæs. Daliai ligoniø prieð operacijà<br />

vëþio þymuo nebûna padidëjæs. Dauguma navikø<br />

pooperaciniu periodu dar gydoma pagalbine<br />

chemoterapija. Ðio gydymo metu vëþio<br />

þymens koncentracija kraujyje dar papildomai<br />

maþëja, taèiau tik tuo atveju, jeigu visas<br />

navikas (arba bent didþioji jo dalis) buvo<br />

paðalinti operacijos metu. Jeigu, praëjus kuriam<br />

laikui po operacijos, vëþio þymens koncentracija<br />

dar labiau padidëja negu buvo iki<br />

operacijos, tuomet tai rodo, kad vystosi metastazinis<br />

procesas.<br />

Iki kokios reikðmës po operacijos turi<br />

sumaþëti laboratorinis vëþio þymuo kraujyje,<br />

jeigu taikomas ch<strong>ir</strong>urginis <strong>ir</strong> pooperacinis<br />

chemoterapinis gydymas?<br />

Sumaþëjus piktybinio auglio masei organizme,<br />

turi maþëti <strong>ir</strong> þymens koncentracija<br />

kraujyje. Taip yra todël, kad vienintelis audinys,<br />

kuris sintetina vëþio þymená, yra auglio<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 43

MEDICINA<br />

44<br />

KLINIKINË PRAKTIKA<br />

audinys. Tik paðalinus navikà <strong>ir</strong> keletà mënesiø<br />

po operacijos taikant chemoterapijà þymens<br />

koncentracija kraujyje turi maþëti. Maþëjimas<br />

gali uþtrukti iki pusës metø, priklauso<br />

nuo to, kaip greitai ið kraujo paðalinamas vëþio<br />

þymuo (turi reikðmës þymens skilimo pusperiodis),<br />

<strong>ir</strong> nuo chemoterapijos schemos. Kartais<br />

vëþio þymens koncentracija kraujyje gali<br />

sumaþëti iki nulio. Tai gero atsako á gydymà<br />

þenklas. Jeigu, taikant chemoterapijos kursà,<br />

þymens koncentracija maþëja, tai yra netiesioginis<br />

poþymis, rodantis, kad pas<strong>ir</strong>inkta gydymo<br />

schema yra efektyvi. Þymens koncentracijos<br />

didëjimas, jei anksèiau ji buvo sumaþëjusi,<br />

– blogas prognostinis poþymis <strong>ir</strong> nepageidaujamas<br />

reiðkinys. Taigi vëþio þymens<br />

reikðmiø svyravimas normos diapazone, sk<strong>ir</strong>tingai<br />

nuo kitø laboratoriniø þymenø svyravimo<br />

normos diapazone, yra svarbus ligos klinikinis<br />

poþymis.<br />

Kà reiðkia, jeigu po operacijos vëþio þymens<br />

koncentracija ne maþëja, bet didëja?<br />

Vëþio þymens koncentracijos didëjimas<br />

po operacijos rodo, kad liga progresuoja. Taip<br />

gali bûti, jeigu: 1) nepavyko visiðkai paðalinti<br />

piktybinio auglio, 2) piktybinis auglys buvo<br />

visiðkai paðalintas, bet nebuvo rasta iðplitusiø<br />

metastaziø (mikrometastaziø). Prieð padarant<br />

tokià iðvadà reikia bûti tikram, kad vëþio þymens<br />

matavimai abu kartus buvo atlikti ta paèia<br />

technologija. Vëþio þymens didëjimas rodo,<br />

kad liga labai progresavusi (III–IV stadijos).<br />

Kai kurie autoriai rekomenduoja pradëti<br />

chemoterapijà remiantis vien tik laboratorinio<br />

tyrimo duomenimis, jeigu toks gydymas <strong>ir</strong><br />

nebuvo planuotas (nerandant jokiø instrumentiniø<br />

ar kitø metastazinio proceso árodymø).<br />

Kita vertus, didelës þymens reikðmës turëtø<br />

paskatinti toliau ieðkoti neatrastø þidiniø. Kartais<br />

pavienë metastazë taip pat gali bûti paðalinta<br />

papildomos ch<strong>ir</strong>urginës intervencijos bûdu.<br />

Jeigu po ðio papildomo paðalinimo vëþio<br />

þymens koncentracija maþëja, gydoma teisingu<br />

bûdu. Keletas publikacijø skelbia itin gerus<br />

rezultatus, gautus ðalinant pavienæ metastazæ,<br />

pavyzdþiui, kepenyse.<br />

Kà reiðkia, jeigu po operacijos vëþio þymens<br />

koncentracija bûna sumaþëjusi keletà<br />

mënesiø (metø), po to staiga pradeda didëti?<br />

Ðis poþymis rodo, kad ávyko vëþio recidyvas<br />

(metastazës). Ðis laboratorinis poþymis<br />

gali ats<strong>ir</strong>asti daug daþniau negu recidyvavimà<br />

(metastazavimà) parodo kiti tyrimo metodai.<br />

Ðio þymens didëjimas (jeigu anksèiau<br />

to niekada nebuvo) gali ats<strong>ir</strong>asti <strong>ir</strong> praëjus keletui<br />

metø po sëkmingo ch<strong>ir</strong>urginio naviko<br />

paðalinimo. Neretai galima bandyti paðalinti<br />

ats<strong>ir</strong>adusià solitarinæ metastazæ, jeigu ji bûna<br />

aptinkama. Prieð pradedant ieðkoti vëþio þidi-<br />

nio svarbu, kad þymens pokytis bûtø patv<strong>ir</strong>tintas<br />

keletà kartø.<br />

Kai kuriais atvejais siûloma t<strong>ir</strong>ti keletà vëþio<br />

þymenø. Kuriuos ið ðiø þymenø pas<strong>ir</strong>inkti?<br />

Diagnozavus vëþá p<strong>ir</strong>mà kartà, prieð já paðalinant<br />

ch<strong>ir</strong>urginiu bûdu gali bûti naudinga<br />

iðt<strong>ir</strong>ti visus þinomus ðiam vëþiui bûdingus þymenis.<br />

Tarkim, krûties vëþiui bûdingi CA15-<br />

3 <strong>ir</strong> CEA þymenys. Diagnozavus krûties vëþá,<br />

tikslinga nustatyti abu þymenis. Daþniausiai<br />

tik kuris nors vienas bûna padidëjæs. Taèiau<br />

gali bûti padidëjæ <strong>ir</strong> abu þymenys, <strong>ir</strong> bûklë,<br />

kai nepakinta në vienas þymuo. Vëþio þymenys<br />

nëra labai specifiðki vëþio rûðiai. Taèiau,<br />

jeigu vienà kartà buvo nustatytas padidëjæs<br />

kuris nors þymuo, tai jis toliau <strong>ir</strong> bus<br />

onkologinio proceso stebësenos þymuo. Tiesiog<br />

jeigu, tarkim, buvo nustatyta, kad krûties<br />

vëþys gamina CA15-3, tai logiðka tikëtis, kad<br />

po operacijos ðio þymens koncentracija sumaþës,<br />

o kiekvienà kartà, vëþiui atsinaujinant,<br />

ðio þymens koncentracija padidës. Nors yra<br />

þinoma, kad kitø organø vëþys taip pat gamina<br />

<strong>ir</strong> CA15-3, <strong>ir</strong> CEA, ðiuo konkreèiu atveju<br />

klinikinæ svarbà turi tik tas faktas, kad bent<br />

vienas ið ðiø þymenø yra teigiamas. Vëþio þymens<br />

nustatymo svarba yra ta, kad jis leidþia<br />

stebëti paèià ligos eigà bei jos aktyvumà, atsinaujinimà,<br />

kokybiðkà ch<strong>ir</strong>urginá gydymà, bei<br />

tinkamo gydymo vaistais bûdo pas<strong>ir</strong>inkimà.<br />

Kà rodo vëþio þymens specifiðkumas 95<br />

proc.?<br />

Toks vëþio þymens specifiðkumas reiðkia,<br />

kad 95 proc. sveikø asmenø ðis þymuo<br />

bus neigiamas, t.y. maþesnis uþ pas<strong>ir</strong>inktà normà.<br />

Ðis faktas taip pat reiðkia, kad 5 proc.<br />

sveikø asmenø ðis þymuo bus teigiamas. Tai<br />

dar kartà parodo, kad: 1) absoliuèios normos<br />

vëþio þymenims nëra, 2) visada reikia ikioperaciniu<br />

periodu nustatyti konkretaus individo<br />

vëþio þymens rodiklá. Antraip po operacijos<br />

gali bûti neteisingai ávertinama, ar rodiklis padidëjo,<br />

ar nepakito. Vëlgi – pokytis <strong>ir</strong> normos<br />

diapazone yra svarbus.<br />

Kà rodo vëþio þymens jautrumas 70 proc.?<br />

Toks vëþio þymens jautrumas reiðkia, kad<br />

tyrimo rezultatai 30 proc. asmenø, serganèiø<br />

ðia konkreèia vëþio forma, patologijos nerodo.<br />

Kodël kartais laboratorinis vëþio þymuo<br />

rodo spartø ligos progresavimà, o kitais instrumentiniais<br />

tyrimais ðio poþymio nematyti?<br />

Taip yra dël dviejø prieþasèiø. P<strong>ir</strong>ma –<br />

vëþys gali progresuoti tose organizmo vietose,<br />

kur sunku pamatyti navikiniø làsteliø augimà<br />

instrumentiniais tyrimais. Taip pat navikas<br />

gali bûti iðsisëjæs maþais dauginiais þidiniais,<br />

kurie negali bûti aptinkami echoskopu.<br />

Tokios maþos metastazës daugiau arba maþiau<br />

pas<strong>ir</strong>eiðkia progresuojant beveik visiems<br />

piktybiniams navikams. Nors tokiø dariniø<br />

aptikti instrumentiniais metodais praktiðkai neámanoma,<br />

jø suminis dydis gali bûti labai nemaþas.<br />

Ðiø metastaziø suminæ masæ gali rodyti<br />

vëþio þymenø koncentracija kraujyje. Jos<br />

didëjimas arba maþëjimas gali rodyti, ar liga<br />

progresuoja, ar regresuoja. Antra prieþastis,<br />

kodël ligos progresavimas, nustatomas instrumentiniais<br />

<strong>ir</strong> laboratoriniais tyrimais, sk<strong>ir</strong>iasi,<br />

yra tas, kad instrumentiniai tyrimai ne visada<br />

gali tiksliai ávertinti piktybinio naviko dydá, jo<br />

progresavimo mastà. Tarkim, kepenø sonografinio<br />

tyrimo metu matoma, kad mazgas yra<br />

8 mm dydþio, po metø tas pats mazgas yra 10<br />

mm dydþio. Padaroma iðvada, kad ðis mazgas<br />

praktiðkai nepadidëjo, nors tam paèiam<br />

ligoniui nustatyta vëþio þymens koncentracija<br />

per tà patá metø laikotarpá padidëjo net du kartus.<br />

Tokiais atvejais klaidingai laikoma, kad<br />

vëþio þymens koncentracijos pokytis yra maþiau<br />

tikslus nei sonografinis tyrimas. Jeigu<br />

atidþiai bus ávertinta, paaiðkës, kad 10 mm<br />

rutulio formos mazgas yra beveik du kartus<br />

didesnis uþ 8 mm rutulio formos mazgà. Kaþkodël<br />

kartais nepaisoma, kad navikinio mazgo<br />

dydis priklauso nuo diametro treèiojo laipsnio.<br />

Ðiuo atveju 10 mm diametro <strong>ir</strong> 8 mm<br />

diametro kubø santykis yra 10: 5,12, t.y. apie<br />

du kartus. Verta prisiminti, kad: 1) naviko<br />

mazgas gali bûti ne rutulio formos, tuomet ði<br />

paklaida gali bûti dar didesnë, 2) 1 mm <strong>ir</strong> didesnë<br />

paklaida sonografinio tyrimo metu, ypaè<br />

matuojant sk<strong>ir</strong>tingais prietaisais, yra daþnai<br />

pasitaikantis reiðkinys. Todël tas faktas, kad<br />

vëþio þymuo parodo suminæ naviko masæ organizme,<br />

yra svarbus poþymis vertinant gydymo<br />

eigà. Iðvada, kad navikas nuo 8 mm iki<br />

10 mm per metus „praktiðkai neprogresavo“,<br />

yra klaidinga. Ir sonografinis, <strong>ir</strong> juo labiau<br />

laboratorinis tyrimas rodo, kad navikas sparèiai<br />

didëjo (jo masë padidëjo du kartus), <strong>ir</strong><br />

reikia skubiai keisti chemoterapijos schemà.<br />

Ar vëþio þymens panaudojimas gali atstoti<br />

visus kitus tyrimo metodus siekiant anksti<br />

iðaiðkinti ligos recidyvà?<br />

Ne, laboratorinis vëþio þymens tyrimas<br />

negali atstoti kitø tyrimo metodø. Laboratoriniai<br />

<strong>ir</strong> instrumentiniai tyrimai vieni kitus papildo.<br />

P<strong>ir</strong>mà kartà þmogui diagnozuoti vëþio pagal<br />

vëþio þymená negalima. Gali bûti taip, kad<br />

jei sveikam þmogui vëþio þymuo padidëjæs,<br />

tai gal tà þymená gamina visai ne piktybinës<br />

làstelës. Atsakyti á ðá klausimà galima atlikus<br />

histologiná tyrimà (biopsijà, punkcijà, citologijà).<br />

Ir atv<strong>ir</strong>kðèiai – jei t<strong>ir</strong>iamajam p<strong>ir</strong>mà kartà<br />

kokio nors vëþio þymens nëra, tai nereiðkia,<br />

kad jis neserga vëþiu, tiesiog gal tuo konkreèiu<br />

atveju negaminamas ðis þymuo. Kiekvienam<br />

sveikam þmogui atlikti vëþio þymens<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

tyrimus yra per brangu. Iðimtys gali bûti ðie<br />

vëþio þymenys: PSA (prostata) <strong>ir</strong> Ca 125<br />

(kiauðidþiø).<br />

Kai kuriose valstybëse profilaktinë patikra<br />

taikoma nustatant PSA sveikiems pagyvenusio<br />

amþiaus vyrams, tai leidþia anksti nustatyti<br />

prostatos vëþá. Klaidingai pas<strong>ir</strong>inkus<br />

vëþio þymens indikacijas, galima ligoniui <strong>ir</strong><br />

pakenkti. Pavyzdþiui, radus mazgà krûtyje,<br />

bûtina p<strong>ir</strong>miausia iðt<strong>ir</strong>ti já histologiðkai, o ne<br />

naudojant vëþio þymenis. Neigiama vëþio þymens<br />

reikðmë ðiuo atveju dar nereiðkia, kad<br />

nëra naviko metastaziø arba recidyvo.<br />

Bûna atvejø, kai navikas ryðkiai anaplastiðkas<br />

<strong>ir</strong> mikroskopinis tyrimas nerodo jo histogenezës,<br />

o tai gali bûti svarbu sudarant gydymo<br />

planà. Arba randama metastaziø kau-<br />

Lentelë. Kai kuriø specifiniø vëþio þymenø charakteristika<br />

Atskaitos reikðmë<br />

(Sveikø þmoniø populiacijoje)<br />

PSA

MEDICINA<br />

46<br />

KLINIKINË PRAKTIKA<br />

Atskaitos reikðmë Indikacijos Nespecifinis koncentracijos padidëjimas<br />

Kiauðidþiø vëþio þymuo CA 125 (vëþio antigenas 125)<br />

Pas<strong>ir</strong>inktinas diagnozuojant, stebint bei operuojant kiauðidþiø vëþá.<br />

Sveikø þmoniø populiacijoje 95 proc.<br />

þmoniø CA 125 koncentracija<br />

50 TV/ml = didelë metastaziø tikimybë (bloga prognozë)<br />

• Stebëjimas<br />

Praëjus 6 savaitëms po operacijos, atliekamas tyrimas<br />

• Klinikinis stebëjimas<br />

Tyrimas atliekamas kas 3 mënesius<br />

Koncentracijai padidëjus 50 proc., po 4 mënesiø nustatoma recidyvo /<br />

metastaziø klinikinë diagnozë<br />

Ryðys tarp CA 15-3 <strong>ir</strong> CEA klinikinio stebëjimo metu tyrimø jautrumà<br />

padidina 10 proc. Kai yra metastaziø <strong>ir</strong> sk<strong>ir</strong>iamas chemoterapinis gydymas,<br />

tyrimas atliekamas kas mënesá<br />

Þymens koncentracija yra glaudþiai susijusi su klinikine reakcija á gydymà<br />

Diferencijuotas skydliaukës vëþys<br />

• Gydymo stebëjimas<br />

Po pradinio gydymo (visiðkos t<strong>ir</strong>oidektomijos) atlikus visiðkà vëþio<br />

rezekcijà, TG neturi bûti. Didelë TG koncentracija rodo likusius vëþio<br />

audinius arba metastazes<br />

• Klinikinis stebëjimas<br />

Tyrimas atliekamas kas mënesá, vëliau – kas 3 mën. Jei TG koncentracija<br />

didesnë nei 5 ng/ml, bûtinas visapusiðkas iðtyrimas, ieðkant kliniðkai<br />

nepastebimo recidyvo ar metastaziø. Ankstyvos recidyvo diagnozës<br />

• Mezotelio patologija<br />

Ascitas dël kepenø c<strong>ir</strong>ozës (71 proc. atvejø)<br />

Eksudacinis pleuritas<br />

Ascitas, peritonitas, perikarditas<br />

• Ginekologija<br />

Menstruacijø metu<br />

Treèio nëðtumo trimestro metu (

Atskaitos reikðmë Indikacijos Nespecifinis koncentracijos padidëjimas<br />

Sveikø þmoniø populiacijoje<br />

99,6 proc. þmoniø CA 19-9<br />

koncentracija bûna 200 ng/ml)<br />

V<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto karcinoma:<br />

Kasos vëþys: tyrimo jautrumas – 85 proc., specifiðkumas – 95 proc.<br />

Tulþies latakø vëþys: jautrumas – 85 proc., specifiðkumas – 95 proc.<br />

Storosios <strong>ir</strong> tiesiosios þarnos vëþys (susijæs su CEA koncentracija)<br />

Skrandþio vëþys (susijæs su CEA <strong>ir</strong> CA 72-4)<br />

Klinikinis stebëjimas:<br />

• Tyrimas p<strong>ir</strong>maisiais metais atliekamas kas mënesá, dvejus metus kas du<br />

mënesius, vëliau – kas 6 mënesius<br />

• Gydymo stebëjimas:<br />

CA 19-9 koncentracija yra susijusi su reakcija á gydymà<br />

• Pastaba:<br />

Jeigu didelë recidyvo rizika, ligoniams ryðys tarp CEA <strong>ir</strong> CA 19-9 tyrimø<br />

padidina ankstyvos recidyvo diagnozës jautrumà iki 90 proc. <strong>ir</strong> leidþia<br />

recidyvà nustatyti 4–6 mënesiais anksèiau nei ats<strong>ir</strong>as klinikiniø poþymiø<br />

CA 72-4 koncentracija sergant kitomis ligomis (ne vëþiu) bûna padidëjusi<br />

retai, taèiau ðis þymuo nepasiþymi organø ar audiniø specifiðkumu<br />

Specifiðkas neoplastinëms ligoms<br />

• V<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto karcinoma<br />

Jautrumas diagnozuojant:<br />

Skrandþio vëþá – 50 proc.*<br />

Storosios þarnos – 55 proc.*<br />

Kasos, tulþies latakø – 45 proc.<br />

Skrandþio vëþiui jautresnis nei CEA <strong>ir</strong> CA 19-9<br />

• Kiauðidþiø vëþys:<br />

Jautrumas – 60 proc. (mukozinis +++)<br />

Susijæs su CEA<br />

• Stebëjimas:<br />

Neigiamas tyrimas po operacijos rodo visiðkà vëþio paðalinimà. Ankstyvas<br />

koncentracijos padidëjimas rodo recidyvà / metastazes<br />

*- susijæs su klinikine ligos stadija<br />

Kepenø karcinoma:<br />

30–80 proc. jautrumas, priklausantis nuo ligos stadijos. Naudojamas<br />

p<strong>ir</strong>miniam patikrinimui kas 6 mënesius. Karcinomos tikimybë didelë, jei<br />

AFP>200 ng/ml<br />

Neseminominis sëklidþiø vëþys:<br />

60–80 proc. jautrumas, priklausantis nuo ligos stadijos (maþai jautrus esant<br />

seminomai). Susijæs su β-hCG<br />

Stebëjimas:<br />

Pooperacinis tyrimas: atliekamas praëjus mënesiui po operacijos. AFP<br />

koncentracija maþesnë uþ normalià rodo, kad vëþio visiðkai nebëra. Jei<br />

AFP padidëja, buvo paðalinti ne visi vëþio audiniai, ávyko recidyvas arba<br />

ats<strong>ir</strong>ado metastaziø<br />

Gydymo stebëjimas:<br />

Gerybinë patologija (cistos <strong>ir</strong> kt.) – labai retai<br />

Kasos vëþio <strong>ir</strong> v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto vëþio þymuo CA 19-9 (angliavandenis antigenas 19-9)<br />

Labai specifinis kasos <strong>ir</strong> tulþies takø karcinomos þymuo. Galima t<strong>ir</strong>ti v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto vëþio, o ypaè storosios <strong>ir</strong> tiesiosios þarnos vëþio atveju.<br />

V<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto vëþio <strong>ir</strong> mukozinio kiauðidþiø vëþio þymuo CA 72-4 (vëþio antigenas 72-4)<br />

Pas<strong>ir</strong>inktinas skrandþio vëþio, mukozinës kiauðidþiø adenokarcinomos bei v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto vëþio stebëjimui.<br />

Kepenø karcinomos <strong>ir</strong> sëklidþiø vëþio þymuo AFP (alfa-feto proteinas)<br />

Reikëtø pas<strong>ir</strong>inkti kepenø karcinomos <strong>ir</strong> sëklidþiø vëþio diagnozavimui <strong>ir</strong> ypaè stebëjimui.<br />

KLINIKINË PRAKTIKA<br />

• Gerybinë patologija:<br />

Plauèiø (pvz., ûminë cistinës fibrozës stadija)<br />

V<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto: þymens koncentracija normà<br />

v<strong>ir</strong>ðija ne daugiau nei 3 kartus, iðskyrus 10 proc.<br />

cholecistito <strong>ir</strong> 8 proc. pankreatito atvejø<br />

• Kitos metastazavusios adenokarcinomos:<br />

Þymens koncentracija uþ normà daþniausiai ne<br />

didesnë nei 3 kartus<br />

Retas<br />

• Gerybinë patologija – maþiau nei 10 proc. atvejø<br />

• Kitas metastazavæs vëþys – maþiau nei 30 proc.<br />

atvejø (atmetus v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto <strong>ir</strong> kiauðidþiø<br />

vëþá)<br />

• Ûminis <strong>ir</strong> lëtinis hepatitas, c<strong>ir</strong>ozë:<br />

AFP retai didesnë uþ normà daugiau nei 4 kartus<br />

• Kitos metastazavusios karcinomos<br />

• Daugiavaisis nëðtumas<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 47

MEDICINA<br />

48<br />

KLINIKINË PRAKTIKA<br />

Atskaitos reikðmë Indikacijos Nespecifinis koncentracijos padidëjimas<br />

Sveikø þmoniø populiacijoje 99 proc.<br />

þmoniø CEA koncentracija 25 ng/ml)<br />

• Kitø rûðiø vëþys:<br />

Plauèiø (nesmulkialàstelinis): 10–25 proc. atvejø<br />

APUDomos: 25 proc. atvejø (feochromocitoma)<br />

Inkstø navikai (Wilms’o auglys – adenokarcinoma)<br />

• Gerybinë patologija:<br />

Plauèiø: 10 proc. atvejø<br />

Inkstø ar kepenø nepakankamumas ðio þymens<br />

koncentracijai átakos neturi<br />

Galvos smegenø paþeidimas po ð<strong>ir</strong>dies operacijø<br />

• Galvos smegenø paþeidimas po kaklo <strong>ir</strong> galvos<br />

arterijø operacijø<br />

• Galvos smegenø trauma<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

ÐIUOLAIKINËS IÐVARÞØ OPERAVIMO GALIMYBËS<br />

Doc. Juozas STANAITIS<br />

Bendrosios ch<strong>ir</strong>urgijos centro vadovas,<br />

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto<br />

Bendrosios, plastinës ch<strong>ir</strong>urgijos, traumatologijos <strong>ir</strong> ortopedijos klinika<br />

Graikiðkai iðvarþa (hernios) reiðkia „atðaka“, „pumpuras“. Dar senovës egiptieèiø pap<strong>ir</strong>usuose (2500 m. pr. Kr., Ankh-ma Hor kape; 1552<br />

m. pr. Kr., Eberso pap<strong>ir</strong>use) apraðyti iðvarþos klinika <strong>ir</strong> simptomai. Faraono Merneptah mumijoje (1224–1214 m. pr. Kr.) rasta didelë<br />

þaizda k<strong>ir</strong>kðnyje <strong>ir</strong> atsk<strong>ir</strong>ai iðpreparuotas kapðelis. Remiantis ðiais radiniais, manoma, kad jam buvo atlikta k<strong>ir</strong>kðnies iðvarþos operacija.<br />

Graikai, romënai <strong>ir</strong> egiptieèiai apraðë<br />

iðvarþø gydymà. Pagrindinis to meto iðvarþø<br />

gydymo bûdas buvo bandaþas (1<br />

pav.). Operuodavo tik jauname amþiuje<br />

esant nuolatiniams skausmams arba ástrigus<br />

nedidelei iðvarþai. Darydavo pjûvá<br />

kapðelio srityje, preparuodavo iðvarþos<br />

maiðà <strong>ir</strong> já nupjaudavo.<br />

Deja, tuo laiku ch<strong>ir</strong>urginës operacijos<br />

daþniausiai bûdavo nesëkmingos dël<br />

skausmo operacijos metu <strong>ir</strong> dël ch<strong>ir</strong>urginës<br />

þaizdos infekcijos. Tik 1846 m. Mortonui<br />

atradus eterá, J.Listeriui 1867 m.<br />

ádiegus antiseptikà, o Bergmanui 1890 m.<br />

aseptikà, iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgija suklestëjo.<br />

1887 m. italø ch<strong>ir</strong>urgas E.Bassini (2<br />

pav.) praneðë apie savo iðvarþø gydymo<br />

bûdà. Jis ilgai ieðkojo bûdø, kaip operuoti<br />

iðvarþas iðvengiant jø recidyvø. Iki jo<br />

bûdo ádiegimo k<strong>ir</strong>kðnies iðvarþø recidyvø<br />

bûdavo net iki 100 proc.! E.Bassini<br />

nusprendë, kad reikia atverti iðvarþos kanalà,<br />

iðpreparuoti iðvarþos maiðà, perriðti<br />

já <strong>ir</strong> rekonstruoti bei sutv<strong>ir</strong>tinti pilvo sienelæ<br />

susiuvant atsk<strong>ir</strong>us audiniø elementus<br />

(3 pav.).<br />

Siuvo pavienëmis ðilko siûlëmis. Ir<br />

Bassini, <strong>ir</strong> amerikietis Halsted ádiegë ketv<strong>ir</strong>tàjá<br />

iðvarþø operavimo principà – uþpakalinës<br />

k<strong>ir</strong>kðnies kanalo sienelës rekonstrukcijà.<br />

E.Bassini pareiðkë, kad „...jeigu galëtume<br />

pagaminti d<strong>ir</strong>btiná audiná, kuris savo<br />

tankumu <strong>ir</strong> atsparumu prilygtø fascijoms<br />

<strong>ir</strong> sausgyslëms, tai radikali iðvarþø<br />

gydymo paslaptis bûtø atskleista...“. Tai<br />

buvo tik idëja, kuri tik mûsø amþiuje sëkmingai<br />

realizuota atradus ðiuolaikinius<br />

ch<strong>ir</strong>urginius siûlus bei ch<strong>ir</strong>urginius tinklelius.<br />

P<strong>ir</strong>masis ch<strong>ir</strong>urgas, kuris, gydydamas<br />

iðvarþas, pradëjo naudoti d<strong>ir</strong>btiná audiná,<br />

buvo Marcy. 1887 m. pilvo sienelei sutv<strong>ir</strong>tinti<br />

jis panaudojo kengûros sausgyslæ.<br />

Taip pat eksperimentavo su buliaus,<br />

1 pav. Iðvarþø gydymas bandaþu<br />

2 pav. E.Bassini<br />

banginio <strong>ir</strong> elnio sausgyslëmis. 1930–<br />

1940 metais pas<strong>ir</strong>odë labai daug literatûros<br />

apie áva<strong>ir</strong>iø natûraliø protezø panaudojimà<br />

(buvo siûlomas odos lopas, sidabro<br />

lopas, tantalo juosta, plieninë viela <strong>ir</strong><br />

pan.) iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgijoje, bet ilgainiui vi-<br />

KLINIKINË PRAKTIKA<br />

3 pav. E.Bassini operavimo bûdas<br />

4 pav. Polipropileno tinkleliai, naudojami<br />

ðiuolaikinëje iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgijoje<br />

sø ðiø operavimo bûdø buvo atsisakyta.<br />

Ásitikinta, kad, praëjus tam tikram laikotarpiui<br />

po tokiø operacijø, visos d<strong>ir</strong>btinës<br />

medþiagos þmogaus organizme su<strong>ir</strong>davo.<br />

Entuziazmas <strong>ir</strong> susiþavëjimas greitai uþleido<br />

vietà nusivylimui, kai, stebint po ið-<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 49

varþø operacijø tolimuosius rezultatus,<br />

nustatyta implantuotø metalø fragmentacija,<br />

abscesø formavimasis, audiniø erozijos<br />

<strong>ir</strong>, þinoma, didelis skaièius iðvarþø<br />

recidyvø.<br />

Tolimesnë iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgijos istorija –<br />

tai idealaus protezo ieðkojimas. 1950 m.<br />

Cumberland suformulavo pagrindinius<br />

8 reikalavimus idealiai implantuojamai<br />

medþiagai: ji neturi pakisti kûne ilgà laikà,<br />

net veikiant organizmo skysèiams; turi<br />

bûti chemiðkai inertiðka; neturi sukelti<br />

uþdegimo reakcijos kaip svetimkûnis; turi<br />

bûti nekancerogeninë; negali bûti alergiðka;<br />

turi bûti atspari mechaniniam poveikiui;<br />

turi lengvai prisitaikyti kûne pagal<br />

bet kokià reikiamà formà; turi bûti lengvai<br />

sterilizuojama. Ðiuos reikalavimus atitiko<br />

tik trys medþiagos: poliesterio tinklelis; polipropileno<br />

tinklelis; ePTFE lopas.<br />

Poliesterio polimeras pagamintas ið<br />

etilenglikolio <strong>ir</strong> tereftalio rûgðties 1939 m.<br />

Ði medþiaga, iðausta Ethicono fabrike<br />

(JAV), buvo pavadinta dakronu, o tinklelis<br />

pavadintas mersilenu. Tai p<strong>ir</strong>masis nemetalinis<br />

tinklelis, sëkmingai naudotas iðvarþø<br />

ch<strong>ir</strong>urgijoje. Deja, ilgainiui buvo<br />

ásitikinta, kad jis turi nemaþai neigiamø savybiø<br />

(neatsparus infekcijai, po keleriø metø<br />

þmogaus organizme susitraukia iki<br />

40 proc.). Todël vëliau jis uþleido vietà polipropileno<br />

tinkleliui, kuris buvo populiaresnis,<br />

atsparesnis infekcijai, lankstesnis,<br />

elastiðkesnis. Ði medþiaga p<strong>ir</strong>mà kartà panaudota<br />

kaip marlex tinklelis 1959 m. Vëliau<br />

gamintojai áva<strong>ir</strong>iai ðià medþiagà vadino:<br />

marlex, prolenu, surgipro (4 pav.).<br />

Dël sàlyginai nedidelës kainos ðiuo<br />

metu tai populiariausia implantuojama medþiaga.<br />

Kaip <strong>ir</strong> visi alotransplantatai, turi<br />

<strong>ir</strong> savo trûkumø. Ðiø tinkleliø negalima<br />

dëti tiesiai ant þarnø. Jeigu jis kontaktuoja<br />

su þarnynu, susiformuoja fistulës, literatûroje<br />

netgi apraðyta tokio tinklelio migracija<br />

á þarnos spindá. Jeigu tinklelis ádëtas<br />

audiniuose, fibrininis eksudatas per<br />

24 val. padengia þaizdà, o per 7–10 parø<br />

Serozinio dangalas<br />

Raumeninis sluoksnis<br />

Pogleivis<br />

Gleivinë<br />

9 pav. Plonøjø þarnø pogleivis (submucosa)<br />

5 pav. Politetrafluoretileno tinklelis<br />

6 pav. Vikrilo tinklelis<br />

7 pav. Ultrapro tinklelis<br />

8 pav. „Surgisis“ tinklelis<br />

KLINIKINË PRAKTIKA<br />

granuliacinis audinys áauga á tinklelio akutes.<br />

Po 14–21 dienos toks audinys visiðkai<br />

atsparus iðoriniams poveikiams. Taigi<br />

ligonis ne tik visiðkai iðgyja, bet <strong>ir</strong> tampa<br />

darbingas po 2 savaièiø.<br />

Politetrafluoretilenas (PTFE) netikëtai<br />

Plunkett’o buvo atrastas 1938 m. (Osaka,<br />

Japonija). Tyrinëjimus su ðia medþiaga<br />

atliko <strong>ir</strong> W.L.Gore. Tikslingai ði medþiaga<br />

buvo pritaikyta iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgijoje<br />

<strong>ir</strong> pavadinta Gore–Tex. Ði medþiaga<br />

stipresnë negu marlex, prolenas arba mersilenas<br />

(5 pav.). Ch<strong>ir</strong>urginëje praktikoje<br />

p<strong>ir</strong>mà kartà panaudota 1983 m. kaip audiniø<br />

protezas vietoje pilvaplëvës defekto.<br />

Trûkumas – ði medþiaga nepraleidþia<br />

skysèiø <strong>ir</strong> yra labai brangi, bet jà galima<br />

dëti tiesiai ant pilvo ertmës vidaus organø,<br />

padengti didelius pilvo sienos defektus.<br />

Naujø medþiagø paieðka tæsiasi <strong>ir</strong> toliau.<br />

Bandoma surasti tokias medþiagas,<br />

kurios ið dalies iðt<strong>ir</strong>ptø organizme po kai<br />

kurio laiko <strong>ir</strong> bûtø sàlyginai nebrangios.<br />

Tai polipropileno tinklelis, supintas su<br />

t<strong>ir</strong>pia medþiaga vikrilu (6 pav.).<br />

Vikrilas po keliø mënesiø iðt<strong>ir</strong>psta <strong>ir</strong><br />

visiðkai pasiðalina ið organizmo. Jis labai<br />

lankstus <strong>ir</strong> elastingas. Deja, jo kaina nusileidþia<br />

tik politetrafluoretileno tinkleliui,<br />

todël ligoninës jø paprastai neperka. Siekiant<br />

atpiginti, bet iðlaikyti tokias pat savybes,<br />

dabar siûlomas kiek pigesnis tinklelis,<br />

kuris vadinasi ultrapro (7 pav.).<br />

Já sudaro prolenas <strong>ir</strong> monokrilas. Monokrilas<br />

hidrolizës bûdu iðt<strong>ir</strong>psta þmogaus<br />

organizme po 90–120 dienø. Jis atsparus<br />

tempimui, elastingas, praktiðkai ned<strong>ir</strong>gina<br />

organizmo.<br />

Vis dëlto visi paminëti tinkleliai <strong>ir</strong> naudotinos<br />

medþiagos – tai svetimkûniai organizme.<br />

Ieðkota tokiø medþiagø, kurios<br />

bûtø kuo artimesnës þmogaus organizmui.<br />

Jau ne tik eksperimentiniuose darbuose,<br />

bet <strong>ir</strong> gydymo tikslais siûlomas „Surgisis“<br />

tinklelis (8 pav.). Jis gaminamas ið kiauliø<br />

plonøjø þarnø pogleivio (9 pav.).<br />

Tai natûrali biomedþiaga, be svetimo<br />

organizmo làsteliø. Tai ekstraceliulinë<br />

matrica, kurià labai greitai <strong>ir</strong> be komplikacijø<br />

perauga ðeimininko audiniai.<br />

Taigi su ðiuolaikinëmis medþiagomis<br />

iðvarþø ch<strong>ir</strong>urgija pasiekë dideliø laimëjimø.<br />

Naudojant ch<strong>ir</strong>urginius tinklelius, bûna<br />

maþiau recidyvø, operacijos atliekamos<br />

be audiniø tempimo, padengiami dideli audiniø<br />

defektai. Tinkleliai sëkmingai naudojami<br />

iðvarþas operuojant tiek atv<strong>ir</strong>u bûdu<br />

(Lichtensteino metodika), tiek <strong>ir</strong> laparoskopu.<br />

Mûsø ásitikinimu, tai pagrindinis<br />

iðvarþø operavimo bûdas ðiuo metu.<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 51

MEDICINA<br />

52<br />

KLINIKINIAI TYRIMAI – PRAKTIKAI<br />

β 2 ADRENORECEPTORIØ AGONISTAI LOPL GYDYTI<br />

Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga (LOPL) yra progresuojanti lëtinë liga, pas<strong>ir</strong>eiðkianti dusuliu <strong>ir</strong> kosuliu. Ligai progresuojant sunkëja<br />

kvëpavimo takø obstrukcijos simptomai, pacientai nebegali atlikti net <strong>ir</strong> áprastø kasdienës veiklos darbø. Pagal naujausias pasaulinës<br />

LOPL gydymo iniciatyvos (GOLD) rekomendacijas gydant ðià ligà svarbiausias vaidmuo tenka inhaliuojamiesiems bronchodilatatoriams.<br />

Kai liga progresuoja, gydymas trumpo veikimo bronchodilatatoriais nepakankamai veiksmingas, rekomenduojama sk<strong>ir</strong>ti ilgo veikimo<br />

bronchodilatatoriø monoterapijà ar vaistø deriniuose.<br />

Bronchodilatatoriai, veikdami kvëpavimo<br />

takø lygiøjø raumenø tonusà, padidina forsuoto<br />

iðkvëpimo tûrá per 1 s (FEV 1 ) bei gerina<br />

kitus sp<strong>ir</strong>ometrijos parametrus, taip pat pagerina<br />

oro pasiðalinimà ið plauèiø, maþina hiperinfliacijà<br />

ramybës <strong>ir</strong> fizinio krûvio metu,<br />

be to, pagerina fizinio krûvio tolerancijà. Nustatyta,<br />

kad visø klasiø bronchodilatatoriai pagerina<br />

fizinio krûvio tolerancijà, taèiau reguliarus<br />

gydymas ilgo veikimo bronchodilatatoriais<br />

yra veiksmingesnis nei gydymas trumpo<br />

veikimo bronchodilatatoriais. Teofilino preparatai<br />

gydant LOPL taip pat veiksmingi, taèiau<br />

dël galimo ðiø vaistø toksiðkumo rekomenduojama<br />

geriau rinktis inhaliuojamuosius<br />

bronchodilatatorius. Vaisto pas<strong>ir</strong>inkimas priklauso<br />

nuo vaistø prieinamumo bei individualaus<br />

paciento atsako á gydymà.<br />

Ðiuo metu LOPL gydyti yra du ilgo veikimo<br />

β 2 adrenoreceptoriø agonistai (BAA) –<br />

formoterolis <strong>ir</strong> salmeterolis. Formoterolis yra<br />

unikalus BAA, pasiþymintis ilga veikimo trukme<br />

bei greita veikimo pradþia. Greita veikimo<br />

pradþia yra svarbi pacientams vertinant gydymo<br />

efektyvumà, nes simptomø sumaþëjimas<br />

greitai po vaisto ákvëpimo padeda pacientams<br />

patikëti vaisto naudingumu, todël jie geriau<br />

laikosi vaisto vartojimo nurodymø.<br />

Formoterolio bronchodilatacinio veikimo<br />

pradþia buvo palyginta su trumpo veikimo<br />

BAA salbutamoliu dvigubai aklo placebu<br />

kontroliuojamo klinikinio tyrimo metu. Tyrime<br />

dalyvavo 24 LOPL sergantys ligoniai, kuriø<br />

FEV 1 buvo 30–60 proc. apskaièiuoto. Formoterolio<br />

(24 μg) <strong>ir</strong> salbutamolio (400 μg)<br />

veiksmingumas buvo lyginamas vertinant<br />

FEV 1 plotà po kreive praëjus 0–30 min. po<br />

vaisto inhaliavimo (PPK 0–30 min. ). Tiek formoterolis,<br />

tiek <strong>ir</strong> salbutamolis nulëmë panaðø<br />

FEV 1 PPK 0–30 min. padidëjimà, palyginti su<br />

pradiniu lygiu: formoterolis 5,89±4,67 l/min.,<br />

salbutamolis 6,06±4,34 l/min. (p=0,89). Abu<br />

ðie t<strong>ir</strong>ti vaistai nulëmë patikimai didesná FEV 1<br />

PPK 0–30 min. padidëjimà, palyginti su placebu<br />

(-0,32±2,59 l/min.). Absoliutus FEV 1 padidëjimas<br />

nuo vaisto suvartojimo praëjus 5 min.<br />

bei 3 val. nesiskyrë tarp pacientø, vartojusiø<br />

formoterolio ar salbutamolio. Abiejø vaistø<br />

bronchodilatacinis veikimas buvo didþiausias<br />

praëjus 30 min. nuo vaisto suvartojimo, net<br />

80 proc. maksimalaus poveikio buvo pasiekta<br />

per p<strong>ir</strong>mas 5 min. Ðio tyrimo metu rimtø<br />

ðalutiniø poveikiø nebuvo uþfiksuota, në vienas<br />

ið pacientø gydymo dël to nenutraukë.<br />

Ðio tyrimo rezultatai árodë, kad formoterolio<br />

veikimo pradþia gydant serganèiuosius LOPL<br />

yra tokia pat greita, kaip <strong>ir</strong> trumpo veikimo<br />

bronchodilatatoriaus salbutamolio, o pasiekti<br />

maksimalûs FEV 1 pokyèiai yra panaðûs.<br />

Árodyta, kad tiek formoterolis, tiek kitas<br />

ilgo veikimo BAA salmeterolis veiksmingai<br />

maþino LOPL simptomus (ypaè dusulá) bei<br />

gerino serganèiøjø gyvenimo kokybæ. Taèiau<br />

ðie abu ilgo veikimo BAA sk<strong>ir</strong>iasi keletu farmakologiniø<br />

savybiø, tarp jø <strong>ir</strong> trukme iki veikimo<br />

pradþios. Kaip jau buvo minëta, bronchodilatacinio<br />

veikimo pradþia <strong>ir</strong> simptomø<br />

sumaþëjimas netrukus po vaisto ákvëpimo yra<br />

svarbûs veiksniai, darantys átakà pacientø pasitikëjimui<br />

vaistu. Dvigubai aklo atsitiktiniø<br />

imèiø <strong>ir</strong> placebu kontroliuojamo klinikinio tyrimo,<br />

atlikto penkiuose centruose, metu buvo<br />

palyginta formoterolio (12 <strong>ir</strong> 24 μg) <strong>ir</strong> salmeterolio<br />

(50 <strong>ir</strong> 100 μg) veikimo pradþia bei efektyvumas<br />

gydant LOPL. Á tyrimà buvo átraukti<br />

47 ligoniai, s<strong>ir</strong>gæ vidutinio sunkumo <strong>ir</strong> sunkia<br />

LOPL, kuriø FEV 1 buvo maþiau nei 50 proc.<br />

apskaièiuoto. Lyginant FEV 1 PPK per p<strong>ir</strong>màjà<br />

val. nuo vaisto pavartojimo, nustatyta, kad<br />

formoterolis (12 μg) buvo veiksmingesnis uþ<br />

salmeterolá (50 μg) <strong>ir</strong> nulëmë patikimai didesná<br />

tiek absoliutø, tiek santykiná FEV 1 padidëjimà,<br />

palyginti su pradiniu lygiu (sk<strong>ir</strong>tumas<br />

tarp gydymo grupiø atitinkamai: 0,068 l <strong>ir</strong> 7,8<br />

proc.). Didesnë formoterolio dozë (24 μg) taip<br />

pat buvo patikimai veiksmingesnë uþ didesnæ<br />

salmeterolio dozæ (100 μg): FEV 1 pokyèio,<br />

palyginti su pradiniu lygiu, sk<strong>ir</strong>tumai tarp gydymo<br />

grupiø buvo 0,13 l, arba 12,4 proc.<br />

Reikðmingi FEV 1 pokyèiø sk<strong>ir</strong>tumai pastebëti<br />

praëjus 5, 10, 15, 30 <strong>ir</strong> 60 min. po formoterolio<br />

(12 μg) <strong>ir</strong> salmeterolio (50 μg) suvartojimo.<br />

Taigi ðie rezultatai patv<strong>ir</strong>tina, kad formoterolis<br />

yra efektyvesnis uþ salmeterolá p<strong>ir</strong>màjà<br />

valandà po vaisto pavartojimo.<br />

LOPL gydyti rekomenduojama <strong>ir</strong> kita ilgo<br />

veikimo bronchodilatatoriø klasë – anticholinerginiai<br />

preparatai. Lyginant ðios kla-<br />

sës preparatà tiotropiumà su ilgo veikimo<br />

BAA salmeteroliu buvo nustatyta, kad efektyvesnis<br />

tiotropiumas. Taèiau kitas ilgo veikimo<br />

BAA formoterolis savo farmakologinëmis<br />

savybëmis sk<strong>ir</strong>iasi nuo salmeterolio, tad,<br />

siekiant palyginti formoterolio <strong>ir</strong> tiotropiumo<br />

efektyvumà gydant LOPL, buvo atliktas dvigubai<br />

aklas atsitiktiniø imèiø klinikinis tyrimas.<br />

Ðiame tyrime dalyvavo 20 stabilia LOPL<br />

serganèiø ligoniø, kuriø vidutinis FEV 1 buvo<br />

0,87 l (0,70–1,04 l), o vidutinë forsuota plauèiø<br />

gyvybinë talpa (FVC) – 1,49 l (1,30–1,69 l).<br />

FEV 1 pokyèiai buvo vertinami po vienkartinës<br />

formoterolio 12 μg arba tiotropiumo bromido<br />

18 μg dozës tris kartus. FEV 1 padidëjimas,<br />

praëjus 10 min. po formoterolio inhaliacijos,<br />

buvo patikimai didesnis (0,088 l (0,049–<br />

0,127 l)) nei po tiotropiumo inhaliacijos<br />

(0,039 l (0,006–0,071 l)). Santykinio<br />

12 proc. FEV 1 padidëjimo nepavyko pasiekti<br />

3 ligoniams, kuriems buvo sk<strong>ir</strong>ta tiotropiumo,<br />

<strong>ir</strong> dviem ligoniams, kuriems buvo sk<strong>ir</strong>ta<br />

formoterolio. 12 proc. FEV 1 padidëjimas formoterolio<br />

grupëje buvo pasiektas vidutiniðkai<br />

praëjus 38 min. (15–61 min.), o tiotropiumo<br />

grupëje – po 79 min. (18–140 min.), <strong>ir</strong> ðis<br />

sk<strong>ir</strong>tumas buvo statistiðkai patikimas. Maksimalus<br />

FEV 1 padidëjimas statistiðkai patikimai<br />

nesiskyrë tarp pacientø, vartojusiø formoterolio<br />

(0,192 l) <strong>ir</strong> tiotropiumo (0,176 l). Maksimalus<br />

FEV 1 padidëjimas po formoterolio<br />

inhaliacijos buvo pasiektas praëjus 2 val., o<br />

po tiotropiumo inhaliacijos – 3 val. Praëjus<br />

12 val. po vaisto inhaliacijos vidutinis FEV 1<br />

padidëjimas, palyginti su pradiniu lygiu, formoterolio<br />

grupëje buvo 0,103 l (0,026–0,180 l), o<br />

tiotropiumo grupëje – 0,134 l (0,082–0,187 l);<br />

praëjus 24 val. atitinkamai 0,058 l (0,0–0,117 l)<br />

formoterolio grupëje <strong>ir</strong> 0,084 (0,003–0,134 l)<br />

tiotropiumo grupëje, taèiau ðie nedideli sk<strong>ir</strong>tumai<br />

tarp gydymo grupiø buvo statistiðkai<br />

nepatikimi. Lyginant FEV 1 PPK per p<strong>ir</strong>mas<br />

12 val. po vaisto pavartojimo, sk<strong>ir</strong>tumo tarp<br />

dviejø t<strong>ir</strong>tø vaistø nenustatyta: formoterolio<br />

grupëje vidutinis FEV 1 PPK 1-12 val. buvo 1,962 l,<br />

o tiotropiumo grupëje – 1,931 l, taip pat sk<strong>ir</strong>tumo<br />

nebuvo <strong>ir</strong> praëjus 24 val. nuo vaisto<br />

skyrimo. Taigi ðio tyrimo metu nustatyta, kad<br />

formoterolis pasiþymi greitesne veikimo pra-<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

MEDICINA<br />

54<br />

KLINIKINIAI TYRIMAI – PRAKTIKAI<br />

dþia nei tiotropiumas. Taip pat nustatyta didesnio<br />

maksimalaus bronchodilatacinio efektyvumo<br />

tendencija, taèiau statistiðkai patikimiems<br />

rezultatams gauti reikalingi tyrimai su<br />

didesniu ligoniø skaièiumi.<br />

Kai LOPL gydymas vienu ilgo veikimo<br />

bronchodilataciniu preparatu neveiksmingas,<br />

pasaulinës LOPL gydymo iniciatyvos<br />

(GOLD) rekomendacijose nurodoma sk<strong>ir</strong>ti inhaliuojamojo<br />

anticholinerginio <strong>ir</strong> ilgo veikimo<br />

BAA vaistø deriná. Visai neseniai paskelbti<br />

klinikinio tyrimo, kurio metu buvo lyginamas<br />

bronchodilatacinis tiotropiumo, formoterolio<br />

bei ðiø abiejø vaistø derinio efektyvumas<br />

gydant LOPL ligonius, rezultatai. Ðiame<br />

dvigubai aklame atsitiktiniø imèiø tyrime dalyvavo<br />

71 LOPL pacientas. Jø FEV 1 buvo<br />

maþesnis nei 60 proc. apskaièiuoto. Pacientai<br />

atsitiktine eilës tvarka gydyti trimis 6 savaièiø<br />

trukmës kursais: tiotropiumu (18 μg/p.) arba<br />

formoteroliu (12 μg 2 kartus per parà) arba tiotropiumo<br />

(18 μg/p.) <strong>ir</strong> formoterolio (12 μg/p.)<br />

deriniu vienà kartà per parà. Sp<strong>ir</strong>ometrijos parametrai<br />

buvo vertinami 24 val. kiekvieno 6<br />

savaièiø gydymo periodo pabaigoje. Prieð gydymà<br />

pradinis vidutinis FEV 1 buvo<br />

1,019±0,03 l, o po 6 savaièiø gydymo FEV 1<br />

Asp<strong>ir</strong>inas yra vis dar plaèiai vartojamas<br />

vaistas. Jis vartojamas ne tik sànariø patologijos<br />

atveju, bet <strong>ir</strong> esant ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø<br />

patologijai (kaip antiagregacinis vaistas,<br />

neleidþiantis susidaryti trombui IÐL <strong>ir</strong> prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />

v<strong>ir</strong>pëjimo atveju, taip pat po smegenø<br />

iðemijos epizodo). Jis sk<strong>ir</strong>iamas <strong>ir</strong> nëðèiosioms,<br />

kai yra eklampsijos rizika. Neretai<br />

jo sk<strong>ir</strong>iama greta hipotenziniø vaistø. Dël<br />

to svarbu þinoti, kaip asp<strong>ir</strong>inas veikia arteriná<br />

kraujo spaudimà (AKS) <strong>ir</strong> kokia yra jo <strong>ir</strong><br />

hipotenziniø vaistø sàveika.<br />

Pastaruoju metu nustatyta (Hermida <strong>ir</strong><br />

kt.), jog, pavartojus asp<strong>ir</strong>ino vakare prieð<br />

einant miegoti, bet ne ryte, sumaþëja AKS<br />

sergant hipertonine liga.<br />

Angiotenzinà konvertuojanèio fermento<br />

inhibitoriø (AKFI) hipotenzinis poveikis<br />

ið dalies yra susijæs <strong>ir</strong> su dël jø poveikio<br />

susidaranèiais prostaglandinais. Kadangi asp<strong>ir</strong>inas<br />

slopina prostaglandinø sintezæ, todël<br />

teoriðkai jis galëtø maþinti AKFI hipotenziná<br />

veiksmingumà.<br />

Taèiau Zanchetti <strong>ir</strong> kt., iðanalizavæ HOT<br />

(Hypertension Optimal Treatment) tyrimo<br />

duomenis, nustatë, jog, greta AKFI pasky-<br />

prieð rytinæ vaisto dozæ buvo: gydant tiotropiumu<br />

1,127±0,01 l, formoteroliu –<br />

1,091±0,01 l, vaistø deriniu – 1,134±0,01 l,<br />

statistiðkai patikimas sk<strong>ir</strong>tumas buvo tarp vaistø<br />

derinio <strong>ir</strong> formoterolio grupiø. Tiotropiumo<br />

<strong>ir</strong> formoterolio vaistø derinys per p<strong>ir</strong>mas<br />

12 val. po vaistø inhaliacijos buvo patikimai<br />

veiksmingesnis nei kiekvienas ið ðiø vaistø<br />

atsk<strong>ir</strong>ai. Vaistø derinys FEV 1 padidino 0,070–<br />

0,151 l daugiau nei tiotropiumas bei 0,110–<br />

0,164 l daugiau nei formoterolis. Gydant vaistø<br />

deriniu buvo pasiekti geresni <strong>ir</strong> kiti sp<strong>ir</strong>ometrijos<br />

parametrai (FVC, didþiausias forsuoto<br />

iðkvëpimo greitis) bei reèiau reikëjo vartoti<br />

greito veikimo skubios pagalbos medikamentø<br />

(salbutamolio). Vertinant gydymo saugumà,<br />

ðalutiniø poveikiø pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnumas tarp<br />

trijø gydymo grupiø nesiskyrë. Ðio tyrimo rezultatai<br />

rodo, kad tiotropiumas <strong>ir</strong> formoterolis<br />

kartu sk<strong>ir</strong>iami LOPL gydyti pasiþymi vienas<br />

kità papildanèiu veikimu, labiau gerina plauèiø<br />

funkcijà nei kiekvienas ið ðiø vaistø atsk<strong>ir</strong>ai.<br />

Ar reikëtø sk<strong>ir</strong>ti dviejø sk<strong>ir</strong>tingais veikimo<br />

mechanizmais pasiþyminèiø ilgo veikimo<br />

bronchodilataciniø vaistø, turëtø bûti svarstoma<br />

visiems ligoniams, sergantiems vidutinio<br />

sunkumo <strong>ir</strong> sunkia LOPL.<br />

rus 75 mg asp<strong>ir</strong>ino per parà <strong>ir</strong> vartojant jo<br />

3,8 m., AKFI hipotenzinis veiksmingumas,<br />

palyginti su kontroline grupe, nepakito. Przewocka-Kosmala<br />

nekonstatavo <strong>ir</strong> didesnës –<br />

150 mg asp<strong>ir</strong>ino paros dozës neigiamo poveikio<br />

enalaprilio hipotenziniam efektyvumui.<br />

Mahe <strong>ir</strong> kt. teigia, jog neigiamà átakà turi tik<br />

didesnës nei 250 mg asp<strong>ir</strong>ino paros dozës.<br />

Nawarskas <strong>ir</strong> kt. tyrë dviejø asp<strong>ir</strong>ino doziø<br />

(81 mg <strong>ir</strong> 325 mg) poveiká AKS vartojant<br />

enalaprilio arba valsartano. Palyginti su placebo<br />

grupe, tiek vidutinis sistolinis, tiek <strong>ir</strong> vidutinis<br />

diastolinis spaudimas, papildomai paskyrus<br />

asp<strong>ir</strong>ino, nepakito, o tromboksano B2<br />

kiekis sumaþëjo

KLINIKINIS ATVEJIS<br />

KRONO LIGOS IR NVNU SUKELTO KOLITO<br />

DIFERENCINË DIAGNOSTIKA<br />

Doc. Laimas JONAITIS<br />

Gyd. Indrë PATAÐIÛTË<br />

Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinika<br />

Nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo (NVNU) ðalutiniai poveikiai skrandþio <strong>ir</strong> plonøjø þarnø gleivinei yra gerai þinomi. Taèiau pastaruoju<br />

metu ats<strong>ir</strong>anda vis daugiau árodymø, kad NVNU sukelia <strong>ir</strong> apatinës v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto gleivinës paþeidimø.<br />

Pateikiame klinikiná kolito, susijusio su ilgalaikiu NVNU vartojimu, atvejá [2].<br />

KLINIKINIS ATVEJIS<br />

71 m. amþiaus moteris á gastroenterologijos<br />

klinikà buvo stacionarizuota Krono ligai<br />

paûmëjus. Krono liga buvo diagnozuota<br />

prieð metus, tuomet dël kylanèios storosios<br />

þarnos stenozës buvo atlikta deðinioji<br />

hemikolektomija. Atlikus histologiná paðalinto<br />

þarnos fragmento tyrimà, nustatytas aktyvus<br />

opinis uþdegimas, reaktyvi limfadenopatija,<br />

Krono ligai bûdingø poþymiø nebuvo.<br />

Ambulatoriðkai gydyti pask<strong>ir</strong>ta mesalazino<br />

(Pentaza). Taèiau viduriavimas tæsësi,<br />

iðryðkëjo anemija, dël to pakartotinai<br />

stacionarizuota á gastroenterologijos skyriø<br />

pagal gyvenamàjà vietà <strong>ir</strong> gydyta sulfasalazinu,<br />

4 g/p., prednizolonu, 30 mg/p., folio<br />

rûgðtimi, 5 mg/p., eritrocitø masës transfuzijomis.<br />

Savijauta trumpam pagerëjo, bet po<br />

mënesio vël suintensyvëjo viduriavimas<br />

vandeningomis iðmatomis daugiau nei 3<br />

kartus per parà su kraujo priemaiða, ats<strong>ir</strong>ado<br />

pilvo skausmas, silpnumas, palpitacija,<br />

ypaè fizinio krûvio metu. Prieð dvejus metus<br />

dël deformuojanèios keliø sànariø osteochondrozës<br />

buvo protezuotas ka<strong>ir</strong>ysis<br />

kelio sànarys, laukë eilëje deðiniojo sànario<br />

endoprotezo. Dël keliø skausmø daugiau nei<br />

penkerius metus gausiai vartojo áva<strong>ir</strong>iø<br />

NVNU. Oda <strong>ir</strong> gleivinës blyðkios, AKS 90/<br />

60 mmHg, ÐSD 68 k./min., pilvas pasipûtæs,<br />

neskausmingas, yra randai po apendektomijos<br />

<strong>ir</strong> deðiniosios hemikolektomijos, deðiniojo<br />

kelio sànario varus tipo deformacija,<br />

sumaþëjusi deðiniojo kelio sànario judesiø<br />

amplitudë, ant nugaros <strong>ir</strong> kojø – minkðtos<br />

edemos. Laboratoriniø kraujo tyrimø rezultatai:<br />

eritrocitø kiekis 3,43x10/l, hemoglobino<br />

kiekis 75 g/l, hematokrito vertë 23,8<br />

proc., MCV 69,3 fl, MCH 21,9 pg, leukocitø<br />

kiekis 7,8x10/l, neutrofilø kiekis 62,6<br />

proc., limfocitø kiekis 29,7 proc., trombocitø<br />

kiekis 659x10/l; CRB 38,5 mg/l; albumino<br />

kiekis 32,5 g/l; kitø laboratoriniø tyri-<br />

1 pav. Storosios þarnos iðopëjimas,<br />

padengtas fibrinu, susiaurëjimas<br />

2 pav. Fibrininis eksudatas su nedideliu<br />

kiekiu làsteliø (leukocitø)<br />

mø rezultatai – normalûs. Bezondinës enteroklizës<br />

metu distaliniame plonosios þarnos<br />

segmente, 15 cm ilgyje, aptikta spindþio deformacija<br />

su randiniais susiaurëjimais, tarp<br />

jø – pseudodivertikuliniai iðsiplëtimai, sker-<br />

sinëje þarnoje ið pasaito pusës – randiniai<br />

susiaurëjimai. Visame storosios þarnos gleivinës<br />

pav<strong>ir</strong>ðiuje – áva<strong>ir</strong>aus dydþio iki<br />

0,3x0,3 cm diametro „polipoziniai“ iðsigaubimai<br />

– uþdegiminiai. Iðvada neprieðtaravo<br />

Krono ligos diagnozei. Atlikus kolonoskopijà,<br />

skersinëje storojoje þarnoje aptiktas<br />

trumpas susiaurëjimas, jo kraðtuose nedideli<br />

iðopëjimai, ðalia susiaurëjimo, ant<br />

haustrø v<strong>ir</strong>ðûniø, nedideli pav<strong>ir</strong>ðiniai iðopëjimai,<br />

o 10–15 cm toliau susiaurëjimo, prieð<br />

hepatiná linká, rastas vienas susiaurëjimas<br />

su pav<strong>ir</strong>ðiniais iðopëjimais haustrø v<strong>ir</strong>ðûnëse<br />

– poþymiai, bûdingi NVNU sukeltam<br />

kolitui. 12 cm diametro balionu atlikta susiaurëjimø<br />

pneumodilatacija, taèiau antrojo<br />

susiaurëjimo visiðkai dilatuoti nepavyko dël<br />

ðalia esanèio hepatinio linkio (ar ileokolinës<br />

anastomozës). P<strong>ir</strong>mosios striktûros vietoje<br />

spindis tapo 5–7 mm. Paimta biopsija<br />

histologiniam iðtyrimui. Po kolonoskopijos<br />

daugiausia poþymiø rodë, kad yra medikamentø<br />

sukeltas kolitas. Atlikus histologiná<br />

þarnø tyrimà, nustatyta, kad vyravo fibrinis-leukocitinis<br />

erozinis kolitas, galbût sukeltas<br />

NVNU. Malignizacijai bûdingø poþymiø<br />

gautoje medþiagoje nebuvo, Krono<br />

ligai diagnozuoti medþiaga buvo maþai informatyvi.<br />

Deðiniojo kelio sànario dviejø<br />

krypèiø rentgenogramoje aptikti didelio<br />

laipsnio, III st. atitinkantys deformuojanèios<br />

artrozës poþymiai su ryðkia „genu varus“<br />

deformacija. Osteoporozë. Ávertinus<br />

klinikinius simptomus, anamnezæ (NVNU<br />

vartojimas ne

MEDICINA<br />

56<br />

KLINIKINIS ATVEJIS<br />

Iðraðant ið stacionaro, ligonë tuðtinosi 1xp.,<br />

be kraujo priemaiðos, iðnyko pilvo <strong>ir</strong> keliø<br />

skausmai, laboratoriniø tyrimø rezultatai rodë,<br />

kad iðliko saiki anemija, kitø tyrimø rezultatai<br />

normalûs. Ligonei rekomenduota<br />

grieþtai vengti NVNU vartojimo, tarp jø <strong>ir</strong><br />

selektyviø COX-2 inhibitoriø, sk<strong>ir</strong>tos reabilitacijos<br />

priemonës po kelio sànario endoprotezavimo<br />

operacijos.<br />

APTARIMAS<br />

NVNU sukelti v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto patologiniai<br />

pakitimai yra plaèiai paplitæ. Gerai<br />

þinomas ulcerogeninis NVNU poveikis<br />

v<strong>ir</strong>ðutinës v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto dalies gleivinei<br />

[1, 6, 11]. Panaðius pakitimus (kraujavimà,<br />

þarnos perforacijà, obstrukcinius pakitimus)<br />

NVNU sukelia <strong>ir</strong> plonosios þarnos<br />

gleivinëje, taèiau klinikinëje praktikoje<br />

jie diagnozuojami reèiau dël to, kad kol kas<br />

sudëtinga endoskopiðkai ávertinti plonosios<br />

þarnos gleivinæ [11].<br />

Nepaisant gana nesudëtingo endoskopinio<br />

storosios þarnos iðtyrimo, nedaug þinoma<br />

apie NVNU sukeltà storosios þarnos<br />

uþdegimà [1, 2, 4, 11]. Tai daþna patologija,<br />

apie 10 proc. naujai diagnozuotø kolitø<br />

yra sukelti NVNU. Þmonëms, vartojantiems<br />

NVNU, yra 5 kartus didesnë rizika sus<strong>ir</strong>gti<br />

storosios þarnos uþdegimu nei bendrajai<br />

populiacijai [1]. Daþniau suserga vyresnio<br />

amþiaus ilgà laikà NVNU vartojantys þmonës<br />

[3]. Taèiau diagnozë nustatoma vidutiniðkai<br />

po 1,8 m. nuo simptomø pradþios<br />

[5]. Nëra vieningø duomenø, kuris ið<br />

NVNU daþniausiai sukelia kolità, literatûroje<br />

daþniau minimas ilgo poveikio diklofenakas<br />

dël labiausiai ið visø NVNU paplitusio<br />

jo vartojimo [5], net <strong>ir</strong> COX-2 inhibitoriai,<br />

nepaisant v<strong>ir</strong>ðutinæ v<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto<br />

dalá tausojanèio poveikio, gali sukelti kolità<br />

[11]. Ypaè sudëtinga atsk<strong>ir</strong>ti NVNU sukeltà<br />

kolità nuo Krono ligos, turint galvoje,<br />

kad NVNU vartojimas sergant Krono liga<br />

sukelia daþnesnius kolito paûmëjimus.<br />

NVNU sukeltas kolitas pas<strong>ir</strong>eiðkia viduriavimu<br />

be ar su krauju, tai gali nulemti geleþies<br />

stokos anemijà bei iðplitusá pilvo skausmà<br />

[7, 11]. Specifiniø laboratoriniø pakitimø,<br />

leidþianèiø átarti kolito kilmæ, nëra.<br />

Diagnostikai naudojami rentgenologinis<br />

storosios þarnos tyrimas su dvigubu kontrastavimu<br />

bei endoskopinis tyrimo metodai<br />

[4]. T<strong>ir</strong>iant endoskopu aptinkami „aftiniai“<br />

paþeidimai, opos, reèiau – koncentriniai,<br />

„diafragmas“ primenantys susiaurëjimai,<br />

taip pat – þarnos perforacija. Daþniausiai<br />

pakitimai aptinkami deðiniojoje storosios<br />

þarnos pusëje, bûdingas pakitimø segmentiðkumas<br />

su sveikos gleivinës plotais<br />

3 pav. Fibrininis eksudatas su nedideliu<br />

kiekiu làsteliø (leukocitø)<br />

4 pav. Eksudate storþarnei bûdingo<br />

vienaeilio cilindrinio epitelio su gausiomis<br />

þarninio tipo taurinëmis làstelëmis<br />

juostelës. Epiteliocitø branduoliai<br />

smulkûs, dëstosi bazaliai, vienoje linijoje.<br />

Negausi infiltracija uþdegimo elementais<br />

5 pav. Eksudate storþarnei bûdingo<br />

vienaeilio cilindrinio epitelio su gausiomis<br />

þarninio tipo taurinëmis làstelëmis<br />

juostelës. Epiteliocitø branduoliai<br />

smulkûs, dëstosi bazaliai, vienoje linijoje.<br />

Negausi infiltracija uþdegimo elementais<br />

tarp pakitusiø srièiø, daug retesnis difuzinis<br />

þarnos paþeidimas [5]. Atlikus histologiná<br />

tyrimà, aptinkama miðri uþdegiminë infiltracija,<br />

reèiau vyrauja neutrofilinë, limfocitinë<br />

ar eozinofilinë infiltracija, erozijos,<br />

netvarkingas kriptø iðsidëstymas. Pakitimai<br />

panaðûs á Krono ligos, infekcinio, eozinofilinio<br />

ar kolageninio kolito metu nustatomus<br />

histologinius pakitimus [9]. Yra duomenø,<br />

kad medikamentø, ypaè NVNU, sukeltam<br />

kolitui bûdingi kriptø epitelyje ap-<br />

tinkami „apoptoziniai kûneliai“ [10]. Taèiau,<br />

kai reikia atsk<strong>ir</strong>ti Krono ligà nuo kitos kilmës<br />

kolitø, histologinio tyrimo jautrumas<br />

yra gana maþas.<br />

Dël to, átariant NVNU sukeltà kolità,<br />

rekomenduojama atsiþvelgti á ðiuos poþymius:<br />

1. Ligos pradþia vyresniame amþiuje.<br />

2. Nespecifiniai klinikiniai kolito simptomai.<br />

3. Ilgalaikis áva<strong>ir</strong>iø NVNU vartojimas<br />

pastarøjø 18 mën. laikotarpiu.<br />

4. Endoskopiniø pakitimø dominavimas<br />

proksimaliojoje storosios þarnos dalyje.<br />

5. Klinikiniø <strong>ir</strong> endoskopiniø pakitimø<br />

regresija nutraukus NVNU vartojimà [8].<br />

Taèiau tai nepaneigia p<strong>ir</strong>mo Krono ligos<br />

priepuolio, iðprovokuoto NVNU vartojimo,<br />

dël to tokie pacientai dar kurá laikà<br />

turëtø bûti aktyviai stebimi.<br />

Nutraukus NVNU vartojimà, bûna greita<br />

simptomø regresija, o tokios komplikacijos,<br />

kaip striktûros ar perforacijos, reikalauja<br />

ch<strong>ir</strong>urginës intervencijos <strong>ir</strong> gali bûti<br />

m<strong>ir</strong>tinos, dël to, nustaèius kolitui bûdingus<br />

pakitimus, ypaè svarbi iðsami paciento vartojamø<br />

medikamentø anamnezë [9].<br />

Literatûra:<br />

1. Tanner A.R., Raghunath A.S. Colonic inflammation<br />

and nonsteroidal anti-inflammatory drug administration.<br />

An assessment of the frequency of the<br />

problem // Digestion. – 1988, 41 (2), p. 116–120.<br />

2. Katsinelos P., Christodoulou K., Pilpilidis I. Colopathy<br />

associated with the systemic use of nonsteroidal<br />

antiinflammatory medications. An underestimated<br />

entity // Hepatogastroenterology. – 2002, Mar.-<br />

Apr., 49 (44), p. 345–348.<br />

3. Gibson G.R., Whitacre E.B., Ricotti C.A. Colitis<br />

induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs.<br />

Report of four cases and review of the literature //<br />

Archives of Internal. Medicine. – 1992, Mar., 152<br />

(3), 625–632.<br />

4. Davies N.M. Toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory<br />

drugs in the large intestine // Diseases of the<br />

Colon and Rectum. – 1995, Dec., 38 (12), p. 1311–<br />

1321.<br />

5. Puspok A., Kiener H.P., Oberhuber G. Clinical,<br />

endoscopic, and histologic spectrum of nonsteroidal<br />

anti-inflammatory drug-induced lesions in the colon<br />

// Diseases of the Colon and Rectum. – 2000, May,<br />

43 (5), p. 685–691.<br />

6. Eliakim R., Oph<strong>ir</strong> M., Rachmilewitz D. Duodenal<br />

mucosal injury with nonsteroidal antiinflammatory<br />

drugs // Journal of Clinical Gastroenterology. –<br />

1987, Aug., 9 (4), 395–399.<br />

7. Carratu R., Parisi P., Agozzino A. Segmental<br />

ischemic colitis associated with nonsteroidal antiinflammatory<br />

drugs // Journal of Clinical Gastroenterology.<br />

– 1993, Jan., 16 (1), p. 31–34.<br />

8. Stamm C., Burkhalter C.E., Pearce W. et al. Benign<br />

colonic ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory<br />

drug ingestion // American Journal<br />

of Gastroenterology. – 1994, Dec., 89 (12), p. 2230–<br />

2233.<br />

9. Goldstein N.S., Cinenza A.N. The histopathology<br />

of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated<br />

colitis // American Journal of Clinical Pathology.<br />

– 1998, Nov., 110 (5), p. 622–628.<br />

10.Lee F.D. Importance of apoptosis in the histopathology<br />

of drug related lesions in the large intestine<br />

// Journal of Clinical Pathology. – 1993, Feb., 46<br />

(2), p. 118–122.<br />

11.Kessler W.F., Sh<strong>ir</strong>es G.T. 3 rd , Fahey T.J. 3 rd . Surgical<br />

complications of nonsteroidal antiinflammatory<br />

drug-induced small bowel ulceration // Journal of<br />

American College of Surgery. – 1997, Sep., 185 (3),<br />

p. 250–254.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

ATSAKO SPECIALISTAS<br />

GRIPO SEZONAS: Remantadins ®<br />

Kasmet nuo þiemos vidurio iki pavasario Lietuvoje – gripo sezonas. Oro laðeliniu bûdu sukëlëjai gripo v<strong>ir</strong>usai sparèiai iðplinta þmoniø<br />

bendruomenëje. Sergamumas kartais pasiekia epidemijø mastà (epidemijos uþregistruojamos, kai 10 tûkst. gyventojø patv<strong>ir</strong>tinama 100<br />

ar daugiau sus<strong>ir</strong>gimø gripu <strong>ir</strong> kitomis kvëpavimo takø infekcijomis). Tada ðia v<strong>ir</strong>usine liga perserga 10–30 proc. gyventojø. Lietuvoje<br />

kasmet ûminëmis kvëpavimo takø ligomis serga 350–500 tûkst. þmoniø, ið jø 100 tûkst. – gripu.<br />

Kasmet registruojamas didesnis ar maþesnis<br />

sergamumo gripu padidëjimas. Kai kada<br />

sergamumas gripu pasiekia pandemijos mastà.<br />

Dabartiniu metu svarbu paþymëti, kad nuo<br />

paskutinës gripo pandemijos jau praëjo 37 metai,<br />

tuo tarpu ilgiausias uþregistruotas tarppandeminis<br />

laikotarpis buvo 39 metai. Tad<br />

gripo pandemijos „laikrodis tiksi“. Ji neiðvengiama.<br />

Tik niekas negali tiksliai pasakyti, kada<br />

ji prasidës, kas bus jos sukëlëjai: þmoniø<br />

gripo v<strong>ir</strong>usai ar, dar blogiau, – paukðèiø gripo.<br />

Ekspertø nuomone, jei gripo pandemija<br />

kiltø ðiuo metu, ji nusineðtø apie 175–350 mln.<br />

þmoniø gyvybiø, t.y. daugiau nei per visus<br />

praëjusio ðimtmeèio karus.<br />

Vilniaus universiteto Infekciniø ligø <strong>ir</strong><br />

mikrobiologijos klinikos vedëjas Lietuvos infektologø<br />

draugijos p<strong>ir</strong>mininkas profesorius<br />

Arvydas Ambrozaitis patv<strong>ir</strong>tina, kad gripas<br />

visame pasaulyje yra labai aktuali þmoniø sveikatos<br />

problema. Pagal socialinæ <strong>ir</strong> ekonominæ<br />

þalà visuomenei jis, kartu su kitomis ûminëmis<br />

kvëpavimo infekcijomis, p<strong>ir</strong>mauja tarp visø<br />

uþkreèiamøjø ligø. Gripas – pavojingiausia,<br />

sunkiausia ûminë kvëpavimo takø infekcija.<br />

Prof. Arvydas<br />

AMBROZAITIS<br />

V<strong>ir</strong>uso sukelta intoksikacija, kraujagysliø,<br />

audiniø paþeidimai, ats<strong>ir</strong>andantys sergant<br />

gripu, skatina áva<strong>ir</strong>ias komplikacijas, paûmina<br />

lëtines ligas. Pasak prof. A.Ambrozaièio,<br />

per gripo epidemijà visada padidëja bendrasis<br />

gyventojø m<strong>ir</strong>ðtamumas – ne tik nuo gripo,<br />

bet <strong>ir</strong> nuo jo sukelto plauèiø uþdegimo, paûmëjusiø<br />

plauèiø ligø, ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø<br />

sistemos komplikacijø <strong>ir</strong> kt. Nors, oficialios<br />

statistikos duomenimis, Lietuvoje nuo gripo<br />

kasmet m<strong>ir</strong>ðta po 1–2 þmones, specialistai neabejoja,<br />

kad daugelis su gripu susijusiø m<strong>ir</strong>èiø<br />

„nuraðomos“ á kitø patologijø (ð<strong>ir</strong>dies,<br />

plauèiø <strong>ir</strong> kt.) sàskaità. Pavyzdþiui, JAV, vertinant<br />

1990–1999 m. duomenimis, deklaruojama,<br />

jog gripas „atsakingas“ uþ 36 000 þmo-<br />

niø gyvybes, prarandamas kiekvienais metais.<br />

Nuo gripo, jo sukeltø komplikacijø, lëtiniø<br />

ligø paûmëjimo kasmet m<strong>ir</strong>ðta 500 000–1 mln.<br />

þmoniø.<br />

Gripo infekcija ypaè pavojinga pagyvenusiems<br />

þmonëms, nëðèiosioms <strong>ir</strong> vaikams,<br />

taip pat sergantiesiems lëtinëmis ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø,<br />

plauèiø, inkstø, imunodeficitinëmis<br />

ligomis, diabetu, kitø rizikos grupiø asmenims.<br />

Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis,<br />

gripas <strong>ir</strong> jo sukeltas plauèiø uþdegimas yra<br />

penktoji pagal daþná 65 metø amþiaus ar vyresniø<br />

þmoniø m<strong>ir</strong>ties prieþastis. Aðtuoni ið<br />

10-ies m<strong>ir</strong>usiøjø nuo gripo ar jo komplikacijø<br />

– 65 metø amþiaus ar vyresni þmonës.<br />

Gripo infekcija pavojinga <strong>ir</strong> vidutinio amþiaus<br />

iki sus<strong>ir</strong>gimo sveikiems asmenims, nes<br />

komplikacijø rizika daþnai siekia 50–60 procentø.<br />

TRUMPAI APIE GRIPO KLINIKÀ BEI<br />

GYDYMO PRINCIPUS<br />

Kliniðkai gripo infekcija pas<strong>ir</strong>eiðkia tracheobronchitu,<br />

rinofaringitu, kartais laringitu.<br />

Gripui bûdinga ûminë pradþia, v<strong>ir</strong>ðutiniø<br />

kvëpavimo takø kataro poþymiai, intoksika-<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 57

MEDICINA<br />

58<br />

ATSAKO SPECIALISTAS<br />

cija, „kaulø lauþymas“, raumenø skausmas,<br />

karðèiavimas.<br />

Gripas gali komplikuotis bakterine superinfekcija:<br />

plauèiø uþdegimu, pûlingu sinusitu,<br />

viduriniu otitu (vaikams). Pandemijø metu pasitaiko<br />

þaibiniø gripo formø, kurioms bûdinga<br />

ypaè audringa greita eiga, neretai – m<strong>ir</strong>tis.<br />

Patikimiausia apsaugos nuo gripo priemonë<br />

– kasmetë vakcinacija, kuri <strong>ir</strong> Lietuvoje<br />

tampa vis populiaresnë. Visuomenë vis labiau<br />

ásisàmonina, kad nes<strong>ir</strong>gti – visais atþvilgiais<br />

(áskaitant finansiná) labiau apsimoka.<br />

Profilaktikai <strong>ir</strong> gripo infekcijai gydyti taikoma<br />

specifinë antiv<strong>ir</strong>usinë terapija:<br />

• V<strong>ir</strong>uso nukleozidø analogu M 2 proteino<br />

inhibitoriumi rimantadinu.<br />

• Neuraminidazës inhibitoriais.<br />

Abiejø ðiø grupiø preparatus gydant gripà<br />

galima vartoti pavieniui. Taèiau JAV atlikti<br />

tyrimai (in vitro), árodantys, jog vartojant<br />

abi preparatø grupes kartu, gaunamas sinergistinis<br />

poveikis, labiau sumaþinamas v<strong>ir</strong>uso<br />

kiekis nei vartojant ðiø preparatø kurio nors<br />

vieno atsk<strong>ir</strong>ai. Gauti rezultatai leidþia manyti,<br />

jog tikslinga atlikti bandymus in vivo.<br />

APIE REMANTADINÀ<br />

Gripo infekcijai gydyti remantadinas vartojamas<br />

jau daugiau kaip 10 metø. Preparatas<br />

veiksmingiausias sergant A tipo gripu.<br />

Veiklioji preparato medþiaga – adamantano<br />

darinys rimantadinas, pasiþymintis antiv<strong>ir</strong>usiniu<br />

aktyvumu. Slopina A tipo v<strong>ir</strong>uso gyvybingumà,<br />

dauginimàsi, B tipo v<strong>ir</strong>uso neveikia,<br />

taèiau, manoma, sujungia <strong>ir</strong> ðio v<strong>ir</strong>uso<br />

iðsk<strong>ir</strong>iamus endotoksinus, todël esant B tipo<br />

gripo infekcijai sumaþina intoksikacijà, pagerina<br />

subjektyvià paciento bûklæ.<br />

Pav. Gydymo Remantadins<br />

1 diena 2 diena 3 diena 4 diena 5 diena<br />

Suaugusiesiems *3 k./p. *2 k./p. *2 k./p. *1 k./p. *1 k./p.<br />

Vaikams nuo 7 iki 10 metø *2 k./p. *2 k./p. *2 k./p. *2 k./p. *2 k./p.<br />

Vaikams nuo 11 iki 14 metø *3 k./p. *3 k./p. *3 k./p. *3 k./p. *3 k./p.<br />

® schema<br />

Remantadinas veikia <strong>ir</strong> kitokius v<strong>ir</strong>usus,<br />

ypaè arbov<strong>ir</strong>usus, erkinio encefalito sukëlëjus.<br />

Veikdamas hemagliutininà, remantadinas<br />

slopina ankstyvàjà A gripo v<strong>ir</strong>uso replikacijos<br />

fazæ. Nustojæs aktyvumo, v<strong>ir</strong>usas negali<br />

ásiskverbti á kvëpavimo takø epitelio làsteles,<br />

todël maþiau paþeidþiamas epitelio vientisumas,<br />

barjerinë funkcija, uþkertamas kelias bakterinei<br />

superinfekcijai, slopinamas kraujagysliø<br />

paþeidimas, vaskulitas.<br />

Remantadinas gerai absorbuojamas v<strong>ir</strong>ðkinamajame<br />

trakte. Ið organizmo su ðlapimu<br />

pasiðalina per 72 val.<br />

Ásidëmëtina, kad remantadino poveiká silpnina<br />

antip<strong>ir</strong>etikai (asp<strong>ir</strong>inas, acetaminofenas).<br />

Tiesa, antiv<strong>ir</strong>usinio poveikio susilpnëjimas<br />

gali bûti susijæs <strong>ir</strong> su kûno temperatûros sumaþëjimu<br />

(hipertermija stimuliuoja fagocitozæ,<br />

làstelinio <strong>ir</strong> humoralinio imuniteto atsakà).<br />

Remantadinas yra uþregistruotas suaugusiøjø<br />

<strong>ir</strong> vaikø nuo 7 metø A gripo infekcijai<br />

gydyti bei profilaktikai. Per p<strong>ir</strong>màsias 48 val.<br />

nuo ligos pradþios suaugusiems asmenims<br />

sk<strong>ir</strong>iama po 0,1 g (2 tabletës) 3 kartus per<br />

parà, vyresniems negu 65 m. amþiaus ligoniams<br />

– po 2 tabletes (0,1 g) vienà kartà per<br />

parà, vaikams nuo 7 metø amþiaus – apskaièiavus<br />

pagal kûno svorá: po 5 mg/kg svorio<br />

per parà. Gydoma 5 dienas.<br />

Amoksicilinas gali bûti susijæs su vaikø dantø defektais<br />

Naujo tyrimo rezultatai parodë, jog galimas<br />

ryðys tarp amoksicilino vartojimo ankstyvoje<br />

vaikystëje <strong>ir</strong> nuolatiniø dantø fluorozës,<br />

pas<strong>ir</strong>eiðkianèios dantø emalio dëmëmis.<br />

Tokià iðvadà padarë mokslininkai ið Ajovos<br />

universiteto, iðtyræ 579 vaikø, vartojusiø papildø<br />

su fluoru <strong>ir</strong> amoksicilino nuo gimimo<br />

iki 32 mën. amþiaus.<br />

Kai tyrimo dalyviai sulaukë vieneriø me-<br />

Homeopatiniø vaistø veiksmingumas<br />

Ðveicarijoje Berno universiteto mokslininkai<br />

perþiûrëjo daugiau kaip 100 placebu<br />

kontroliuojamø homeopatiniø vaistø <strong>ir</strong> tradiciniø<br />

liaudies medicinos priemoniø veiksmingumo<br />

tyrimø. Minëti tyrimai apëmë sveika-<br />

tø, ¾ ið jø jau buvo vartojæ amoksicilino, o<br />

tarp sulaukusiøjø 32 mën. – 91 proc. Ið viso<br />

24 proc. t<strong>ir</strong>iamøjø buvo nustatyta abiejø þandikauliø<br />

kandþiø fluorozë.<br />

Rezultatai parodë, kad vaikams, gavusiems<br />

amoksicilino tarp 3 <strong>ir</strong> 6 gyvenimo<br />

mënesio, yra dvigubai didesnë fluorozës rizika.<br />

Mokslininkø nuomone, toká ryðá gali<br />

nulemti iki ðiol neþinomas nepageidaujamas<br />

tos problemas – nuo kvëpavo takø iki ch<strong>ir</strong>urginiø<br />

ligø <strong>ir</strong> skausmo malðinimo.<br />

Dideliø kokybiðkai atliktø tyrimø metu<br />

nebuvo nustatyta, jog homeopatiniai vaistai<br />

veiksmingesni uþ placebà. Taèiau rezultatø<br />

Remantadino nereikëtø sk<strong>ir</strong>ti sergantiesiems<br />

ûminëmis kepenø ar inkstø ligomis,<br />

t<strong>ir</strong>otoksikoze, nëðèiosioms.<br />

Dauguma serganèiøjø A tipo gripu gydymas<br />

remantadinu, jei laiku pradedamas,<br />

bûna veiksmingas.<br />

Remantadinas sk<strong>ir</strong>iamas <strong>ir</strong> gripo profilaktikai,<br />

pavyzdþiui, asmenims, bendravusiems<br />

su serganèiaisiais gripu, arba uþdaruose<br />

kolektyvuose plintant gripo infekcijai.<br />

JAV literatûroje teigiama, jog ðis vaistas, vartojant<br />

profilaktikai, yra veiksmingesnis uþ<br />

kitus antiv<strong>ir</strong>usinius vaistus. Jis veiksmingas<br />

70–90 proc. atvejø.<br />

Gripo profilaktikai remantadino suaugusiems<br />

þmonëms reikia gerti kasdien po 50 mg<br />

(1 tabletæ), patariama vaisto vartoti ne ilgiau<br />

kaip 30 dienø. Profilaktiðkai vartoti reikia<br />

pradëti kuo anksèiau, jei ámanoma, iðkart po<br />

kontakto su serganèiuoju. Remantadino tikslinga<br />

sk<strong>ir</strong>ti <strong>ir</strong> po gripo vakcinacijos: remantadinas<br />

nuslopina v<strong>ir</strong>usus, kol susiformuoja<br />

vakcinos sukeltas specifinis imunitetas, ats<strong>ir</strong>anda<br />

reikiamas antikûnø titras.<br />

Antiv<strong>ir</strong>usiniai vaistai atliktø svarbø vaidmená<br />

gripo pandemijos metu. Ðie vaistai tinka<br />

infekcijos profilaktikai gripo epidemijos<br />

<strong>ir</strong> pandemijos metu.<br />

amoksicilino poveikis.<br />

Apibendrindami rezultatus, mokslininkai<br />

teigia, kad lyg <strong>ir</strong> nedidelis dantø emalio formavimosi<br />

sutrikimas – dantø fluorozë – dël<br />

labai paplitusio amoksicilino vartojimo pediatrijoje<br />

gali bûti reikðminga problema.<br />

Archives of Pediatrics and<br />

Adolescent Medicine. – 2005, 159,<br />

p. 943–948.<br />

sk<strong>ir</strong>tumas tarp gydymo liaudiðkomis priemonëmis<br />

<strong>ir</strong> placebu buvo akivaizdus. Bet<br />

ðie tyrimai buvo maþesnës apimties <strong>ir</strong> blogesnës<br />

kokybës.<br />

The Lancet. – 2005, 336, p. 690–732.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

MOKSLO PAÞANGA<br />

PSORIAZË: nauji mokslo árodymai<br />

Doc. Irena Ona MARÈIUKAITIENË<br />

Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Dermatovenerologijos centras<br />

Psoriazë – tai uþdegiminë odos liga. Kuriami nauji ligos patogenezæ veikiantys gydymo metodai. Ðiame straipsnyje apþvelgiami genetiniai,<br />

klinikiniai <strong>ir</strong> patogeneziniai psoriazës aspektai <strong>ir</strong> aptariama jø reikðmë naujiems gydymo metodams.<br />

EPIDEMIOLOGINIAI<br />

IR GENETINIAI BRUOÞAI<br />

Psoriazæ kaip atsk<strong>ir</strong>à vienetà Ferdinand<br />

von Hebra apibrëþë 1841 m., jos paplitimas –<br />

apie 2–3 procentus. Turbût iðsamiausias paplitimo<br />

tyrimas atliktas Faroe salose. Jo metu<br />

nustatyta, kad ten serga apie 2,8 proc. gyventojø<br />

[1]. Paplitimo daþnis Europoje, paskutiniø<br />

tyrimø duomenimis, – apie 1,5 proc.<br />

[2]. Psoriazës paplitimui daro átakà <strong>ir</strong> etniniai<br />

veiksniai [2]. JAV tarp juodaodþiø ji<br />

paplitusi (0,4 iki 0,7 proc.) daug maþiau nei<br />

likusioje populiacijoje (1,4 iki 4,6 proc.) [3].<br />

Iðsamûs ðeimø tyrimai pateikë árodymø<br />

apie genetiná polinká s<strong>ir</strong>gti psoriaze, nors paveldëjimo<br />

mechanizmas vis dar neaiðkus.<br />

Kai serga abu tëvai, liga pas<strong>ir</strong>eiðkia maþdaug<br />

pusei vaikø, paplitimas maþëja iki 16 proc.,<br />

kai serga tik vienas ið tëvø, <strong>ir</strong> iki 8 proc., kai<br />

neserga në vienas ið tëvø [4]. Konkordantiðkumas<br />

(atitikimas) tarp monozigotiniø dvyniø<br />

yra apie 70 proc., dizigotiniø dvyniø –<br />

20 procentø, tai taip pat patv<strong>ir</strong>tina genetiðkai<br />

nulemtà polinká sus<strong>ir</strong>gti psoriaze. Maþdaug<br />

71 procentui asmenø, nuo vaikystës serganèiø<br />

psoriaze, bûdinga teigiama ðeiminë anamnezë<br />

[5].<br />

Iðsamûs genomo tyrimai parodë, kad yra<br />

keletas genø lokusø, lemianèiø polinká s<strong>ir</strong>gti<br />

psoriaze. Vienas lokusas, esantis 6 chromosomos<br />

audiniø suderinamumo komplekso<br />

(MHC) regione, buvo paplitæs keliose populiacijose<br />

(terminus <strong>ir</strong> apibrëþimus þr. Specifiniø<br />

terminø þodyne). Ðis lokusas vadinamas<br />

imlumo psoriazei-1 (PSORS1) <strong>ir</strong> laikomas<br />

svarbiausiu, lemianèiø polinká s<strong>ir</strong>gti. Remiantis<br />

tyrimais, PSORS1 susijæs su 50 procentø<br />

psoriazës atvejø [6]. Kiti imlumo lokusai<br />

yra 17q25 (PSORS2), 4q34<br />

(PSORS3), 1q (PSORS4), 3q21 (PSORS5),<br />

19p13 (PSORS7) chromosomose. Paskutiniai<br />

tyrimai rodo papildomà imlumo psoriazei<br />

geno lokusà 17q25 chromosomoje, èia<br />

koduojamas genas, susijæs su kraujo làsteliø,<br />

áskaitant <strong>ir</strong> imuninës sistemos làsteles,<br />

vystymusi [7].<br />

SPECIFINIØ TERMINØ ÞODYNAS<br />

CC chemokinai: maþø, chemines medþiagas pritraukianèiø baltymø, kurie N gale turi<br />

dvi viena ðalia kitos esanèias cisteino liekanas, poðeimë.<br />

Su limfocitais susijæs odos antigenas (LOA): selektino ligandas, turintis sialil-<br />

LewisX angliavandeninæ dalá; daugiausia pateikiamas odoje esanèiø limfocitø.<br />

CXC chemokinai: leukocità pritraukianèiø chemokinø pogrupë, turinti sk<strong>ir</strong>tingà<br />

aminorûgðtá tarp dviejø N galo cisteino liekanø.<br />

Intralàstelinë adhezijos molekulë-1 (ILAM-1): taip pat þinoma kaip CD54, imunoglobulinø<br />

superðeimos adhezijos molekulë, funkcionuojanti kaip integrinø ðeimos<br />

adhezijos molekulës receptorius; iðreikðta endotelio làstelëse <strong>ir</strong> kai kuriose aktyvuotose<br />

epitelio làstelëse.<br />

Interferonas γ γγ:<br />

γ tiesiogiai T limfocitø gaminamas citokinas, bûdingas imuniniam<br />

atsakui, vyraujant 1 tipo T pagalbininkø – helperiø (Th1) làstelëms.<br />

Su leukocitø funkcija susijæs antigenas (LFA): CD11a – CD18, integrinø ðeimos<br />

adhezijos molekulë, esanti limfocituose; jungiasi prie ILAM-1, ILAM-2 <strong>ir</strong> ILAM-3.<br />

Audiniø suderinamumo komplekso (MHC) molekulës: pav<strong>ir</strong>ðiaus molekulës<br />

svarbios pateikiant antigenà T limfocitams.<br />

PSORS: imlumo psoriazei lokusas, viena ið keliø, susijusiø su psoriaze, genomo sekø.<br />

SCID pelës: dël spontaniniø mutacijø <strong>ir</strong> funkcionuojanèiø B <strong>ir</strong> T limfocitø trûkumo<br />

turinèios sunkø kombinuotà imunodeficità pelës; naudojamos transplantacijos <strong>ir</strong><br />

imunologinio perdavimo tyrimø metu.<br />

Transformuojantis augimo faktorius α α (TAF-α): citokinas, svarbus ats<strong>ir</strong>andant kai<br />

kuriems odos audiniø psoriazës sukeltiems paþeidimams.<br />

Kraujagysliø làsteliø adhezijos molekulë-1: dar þinoma kaip CD106; imunoglobulinø<br />

superðeimos kraujagyslinë adhezijos molekulë; α4β1 integrino receptorius.<br />

Kraujagysliø endotelio augimo faktorius (KEAF): „raktinis“ angiogenezës reguliatorius,<br />

gausiau pas<strong>ir</strong>eiðkiantis psoriazës paþeistoje odoje.<br />

KLINIKINIAI IR<br />

HISTOPATOLOGINIAI LIGOS<br />

BRUOÞAI<br />

Sergantiesiems psoriaze bûdingos sidabriðkai<br />

baltais þvynais padengtos eriteminës<br />

plokðtelës, turinèios ryðkø kraðtà, kurios daþniausiai<br />

ats<strong>ir</strong>anda ant alkûniø, keliø bei skalpo,<br />

bambos <strong>ir</strong> juosmens srityse (1 pav., nuo<br />

A iki D). Odos raukðliø psoriazë tipinëse vietose<br />

pas<strong>ir</strong>eiðkia reèiau, ji ats<strong>ir</strong>anda netipinëse<br />

vietose, pvz., pilvo raukðlëje, þvynø kiekis<br />

yra minimalus (1 pav., E). Laðelinei psoriazei,<br />

kuri gali bûti pradinis ligos poþymis <strong>ir</strong><br />

ats<strong>ir</strong>anda per dvi tris savaites po buvusios<br />

stafilokokinës infekcijos, bûdingos maþos laðo<br />

didumo, diseminuotos eriteminës papulës<br />

<strong>ir</strong> plokðtelës (1 pav., B) [5].<br />

Be maþø pustuliø, ats<strong>ir</strong>andanèiø esant paprastosios<br />

psoriazës paþeidimams, apraðomos<br />

áva<strong>ir</strong>ios pustulinës psoriazës formos<br />

(1 pav., F). Generalizuotai pustulinei psoriazei<br />

(1 pav., G) bûdingi diseminuoti ryðkiai<br />

raudoni eriteminiai plotai <strong>ir</strong> pustulës, galinèios<br />

susilieti <strong>ir</strong> v<strong>ir</strong>sti „eþerëliais“. Sk<strong>ir</strong>iami<br />

du lokalizuotos psoriazës tipai: vadinamoji<br />

palmoplantarinë (delnø <strong>ir</strong> padø) pustuliozë <strong>ir</strong><br />

tæstinis akrodermatitas (1 pav., H). Pustulinë<br />

psoriazë yra gana reta. Ir pustulinë, <strong>ir</strong> pa-<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 59

MEDICINA<br />

60<br />

MOKSLO PAÞANGA<br />

A B C<br />

D E<br />

F G H<br />

I J K<br />

Tipinis psoriazinis paþeidimas – tai sidabriðkai baltais þvynais padengta eriteminë plokðtelë su ryðkiais ribotais<br />

kraðtais, daþnai p<strong>ir</strong>miausia ats<strong>ir</strong>andanti ant alkûnës (A). Pradiniai psoriazës iðbërimai gali bûti iðsidëstæ tarsi<br />

laðeliai <strong>ir</strong> daþnai yra iðprovokuoti streptokokinës infekcijos (B). Klinikinis ligos subtipas tamsiaodþiams<br />

pacientams – eritroderminë psoriazë (C) – paþeidþia visà kûno pav<strong>ir</strong>ðiø. Psoriazinë eritroderma gali iðsivystyti<br />

ið bet kurio psoriazës tipo. Plaukuotoji galvos dalis paþeidþiama maþdaug 50 procentø serganèiøjø psoriaze,<br />

tipiniai paþeidimai neiðplinta toli nuo plaukais padengtos odos (D). Odos raukðliø psoriazei (E) bûdingas<br />

ribotas pleiskanojimas. Sergant paprastàja psoriaze gali ats<strong>ir</strong>asti maþø steriliø pustuliø (F, bambos sritis,<br />

pavaizduota B, padidinimas). Generalizuota pustulinë psoriazë gali prasidëti nuo susiliejanèiø diseminuotø<br />

pustuliø labai eritemiðkoje odoje (G). Lokalizuotoms psoriazës formoms priklauso tæstinis pûliuojantis<br />

akrodermatitas ar Hallopeau liga (H, pavaizduoti paciento p<strong>ir</strong>ðtai esant sunkiai onichodistrofijai). Apytiksliai<br />

5–20 procentø serganèiøjø psoriaze serga <strong>ir</strong> psoriaziniu artritu (I). Psoriazë daþnai paþeidþia nagus, lengvais<br />

atvejais tai pas<strong>ir</strong>eiðkia maþais ádubimais <strong>ir</strong> gelsvu nago plokðtelës spalvos pakitimu (J). Psoriazinës nagø<br />

duobelës buvo atkurtos vaðkiniame muliaþe, pagamintame maþdaug prieð 100 metø (K, eksponatas ið Johann<br />

Wolfgang Goethe universiteto kolekcijos, Frankfurte, Vokietijoje).<br />

1 pav. Klinikiniai psoriazës poþymiai<br />

prastoji psoriazë gali progresuoti iki visà kûno<br />

pav<strong>ir</strong>ðiø paþeidþianèios psoriazinës eritrodermijos<br />

(1 pav., C).<br />

Galimas ne tik odos paþeidimas, 5–20 procentø<br />

serganèiøjø psoriaze pas<strong>ir</strong>eiðkia psoriazinis<br />

artritas (1 pav., I). Nagø paþeidimas galimas<br />

esant visiems psoriazës tipams. Rankø<br />

p<strong>ir</strong>ðtø nagai paþeidþiami daþniau nei kojø p<strong>ir</strong>ðtø<br />

(vidutiniðkai 50 <strong>ir</strong> 35 proc.), paþeidimai<br />

svyruoja nuo duobeliø <strong>ir</strong> gelsvo spalvos pakitimo<br />

(1 pav., K) iki sunkios onichodistrofijos<br />

(tipinës tæstinio akrodermatito komplikacijos)<br />

(1 pav., H).<br />

Daugumai pacientø psoriazës simptomai<br />

palengvëja vasarà <strong>ir</strong> pablogëja þiemà. Fizinë<br />

trauma gali provokuoti psoriaziniø paþeidimø<br />

ats<strong>ir</strong>adimà traumos vietoje (Koebner’s fenomenas),<br />

nes iðsk<strong>ir</strong>iami prouþdegiminiai citokinai,<br />

iðlaisvinami autoantigenai [8].<br />

Vaistø sukeltos psoriazës ats<strong>ir</strong>adimo molekulinis<br />

mechanizmas nëra iki galo aiðkus.<br />

Tam tikrø vaistø veikimo mechanizmas ið dalies<br />

nustatytas. Pavyzdþiui, β adrenoreceptoriø<br />

blokatoriai gali sukelti epidermio hiperproliferacijà,<br />

susijusià su intraepiderminio ciklinio<br />

AMF sumaþëjimu.<br />

Infekcijos, ypaè v<strong>ir</strong>ðutiniø kvëpavimo takø<br />

streptokokinë infekcija, – seniai nustatyti<br />

psoriazës provokatoriai. Be to, paûmëjimas<br />

ar net pradinis psoriazës pas<strong>ir</strong>eiðkimas nustatomi<br />

ÞIV infekuotiems pacientams [9].<br />

Psoriazei bûdingi visø tipø odos làsteliø<br />

patologiniai pokyèiai. Tipinëms eriteminëmsþvyninëms<br />

plokðtelëms bûdingi histopatologiniai<br />

sk<strong>ir</strong>iamieji poþymiai: epidermio keratinocitø<br />

hiperproliferacija <strong>ir</strong> hiperkeratozë, imuniniø<br />

làsteliø infiltracija <strong>ir</strong> angiogenezë; tai lemia<br />

tipiná eriteminës odos storëjimà <strong>ir</strong> pleiskanojimà.<br />

Apie 50 veiksniø psoriazës paþeistoje<br />

odoje didina pamatinio sluoksnio keratinocitø<br />

mitoziná aktyvumà, taigi keratinocitams<br />

uþtenka 3–5 dienø (vietoje áprastiniø 28–30<br />

dienø), kad ið bazinio sluoksnio „pasislinktø“<br />

iki ragëjanèio sluoksnio. Dël sutrumpëjusio<br />

brendimo laiko pakinta keratinocitø diferenciacija,<br />

tai atspindi þidininis epidermio grûdëtojo<br />

sluoksnio iðnykimas <strong>ir</strong> parakeratozë ar<br />

raginiame sluoksnyje vis dar tebeesantys branduoliai.<br />

IMUNOPATOGENEZË<br />

Nors daug veiksniø, susijusiø su psoriaziniø<br />

paþeidimø ats<strong>ir</strong>adimu, iðlieka neaiðkûs,<br />

nustatyta, kad imunopatogenezei labai svarbûs<br />

T limfocitai (2 pav.). Pastaruoju metu rasti<br />

specifiðkai T limfocitø funkcijà veikiantys junginiai,<br />

kurie palengvina psoriazës simptomus.<br />

Ðie junginiai – tai interleukinas-2, sujungtas su<br />

patrumpintu difterijos toksinu (DAB389IL-2),<br />

<strong>ir</strong> antikûnai CD2, CD11a [11] ar kai kuriais<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

atvejais antikûnai CD4. Be to, galimas imlumo<br />

psoriazei geno PSORS2 ryðys su genu,<br />

dalyvaujanèiu interleukino-2 reguliacijoje.<br />

Psoriazë gali nepasikartoti po sveikø donorø<br />

kaulø èiulpø transplantacijos (atliktos gydant<br />

nesusijusias su psoriaze ligas) <strong>ir</strong> gali iðsivystyti<br />

p<strong>ir</strong>mà kartà po transplantacijos ið serganèio<br />

psoriaze donoro [12]. Bûdingas antigenui<br />

specifinis T limfocitø atsakas [13]. Sekø panaðumas<br />

tarp streptokoko M baltymø <strong>ir</strong> þmogaus<br />

keratinø, tokiø kaip keratinas 17, veda<br />

prie hipotezës, kad sergant psoriaze keratinocitø<br />

baltymai veikia kaip autoantigenai.<br />

Á psoriazës paþeidimus panaðiø odos paþeidimø<br />

ats<strong>ir</strong>adimas apraðytas atliekant eksperimentus<br />

su iki ðiol sveikais gyvûnais, kai<br />

sutrikdoma T limfocitø funkcija [14]. Be to,<br />

eilë eksperimentø, patikimai árodanèiø T limfocitø,<br />

kaip raktiniø efektoriniø làsteliø, vaidmená,<br />

atlikta panaudojant ksenotransplantacijos<br />

modelá (miðrus modelis „gyvûnas-þmogus“).<br />

Psoriaziniai paþeidimai iðsivystë kombinuotà<br />

imunodeficità turinèioms þiurkëms,<br />

kai joms transplantuota psoriazës nepaþeisti<br />

odos ploteliai psoriaze serganèiø pacientø: aktyvuoti<br />

T limfocitai sukëlë psoriazei bûdingus<br />

paþeidimus [15]. Akivaizdu, kad ligà provokuoja<br />

T limfocitai, <strong>ir</strong> jie jà provokuoja tik<br />

imlioje aplinkoje.<br />

CITOKINAI, CHEMOKINAI IR<br />

ADHEZIJOS MOLEKULËS<br />

Psoriazei bûdinga, kad, pritraukiant audiniui<br />

specifinius limfocitus, pagrindiná vaidmená<br />

atlieka citokinai <strong>ir</strong> chemokinai bei funkcinë<br />

ðiø baltymø sàveika su adhezijos molekulëmis<br />

[16]. Kompleksiná audiniø paþeidimà,<br />

esant psoriazei, bent jau ið dalies galima<br />

paaiðkinti sutrikusia citokinø reguliacija<br />

(3 pav.). Prouþdegiminiai citokinai lemia adhezijos<br />

molekuliø pas<strong>ir</strong>eiðkimà ant endotelio<br />

làsteliø <strong>ir</strong> keratinocitø, o tai jiems leidþia sàveikauti<br />

su leukocitais. Tai lemia leukocitø<br />

ekstravazacijà á uþdegimo vietà, kartu <strong>ir</strong> migracijà<br />

pro odos matriksà epidermio link. Nustatyta,<br />

kad ypaè svarbus citokinas, reguliuojantis<br />

ðià sudëtinæ uþdegimo kaskadà, yra tumoro<br />

nekrozës faktorius α (TNF-α) [11].<br />

Taip pat psoriazinei odai bûdinga padidëjusi<br />

angiogenezë. Prie esamo mediatoriø disbalanso<br />

prisideda <strong>ir</strong> sumaþëjæs antiuþdegiminio<br />

citokino interleukino-10 kiekis bei reliatyviai<br />

dominuojantys 1 tipo T pagalbininkø<br />

(Th1) citokinai, tokie kaip interferonas γ <strong>ir</strong><br />

interleukinas-2 [17].<br />

Nustatyta, kad svarbiausi leukocitø transportui<br />

<strong>ir</strong> dalijimuisi psoriazës procese yra chemokinai<br />

(3 pav.) [18]. Efektoriniø T limfocitø<br />

populiacijai, kuri, manoma, yra svarbiausia<br />

psoriazei iðsivystyti, bûdingi LOA <strong>ir</strong> CC che-<br />

Nepaþeista oda<br />

Epidermis Makrofagai<br />

Derma<br />

Regioninis<br />

limfmazgis<br />

Limfocitø<br />

aktyvacija<br />

Antigenà<br />

pristatanti<br />

làstelë<br />

Manoma, kad<br />

antigenà pristato:<br />

ILAM-1<br />

CD58<br />

LFA-1<br />

Migracija á<br />

limfmazgius<br />

CD80 ar<br />

CD86<br />

MHC CD3<br />

CD2 CD4 TLR CD28<br />

Antigenà pateikianèios làstelës (Langerhanso làstelës epidermyje), norëdamos paskatinti T limfocitø atsakà,<br />

paima bei apdoroja autoantigenus <strong>ir</strong> migruoja á regioninius limfmazgius. Èia kontaktuoja su paprastais T<br />

limfocitais (CD45RA+). Molekuliø sàveika imunologinëje sinapsëje lemia T limfocitø aktyvacijà. Pagal ðià<br />

teorijà, antigenà pristatanèios làstelës T limfocitø receptoriams (TLR) pristato apdorotà antigenà, sujungtà su<br />

audiniø suderinamumo komplekso (MHC) molekulëmis. MHC II klasës molekulës pateikia antigenà CD4+T<br />

limfocitams, o MHC I klasës – CD8+T limfocitams. Papildomi signalai perduodami per kostimuliatoriniø<br />

molekuliø sàveikas su jø ligandais, pvz., CD2 su CD58, CD28 su CD80 arba CD86. Adhezinës sàveikos<br />

(pvz., integrinai <strong>ir</strong> jø imunoglobulinø superðeimos ligandai) taip pat stabilizuoja imunologinæ sinapsæ <strong>ir</strong><br />

perduoda papildomus signalus. Sekdami aktyvacijos signalus, T limfocitai diferencijuojasi á CD45RO+<br />

atminties làsteles <strong>ir</strong> odoje esanèius limfocitus, turinèius su limfocitais susijusá odos antigenà (LOA). Aktyvuoti<br />

T limfocitai (CD45RO+ <strong>ir</strong> LOA+) pakartotinai patenka á c<strong>ir</strong>kuliacijà <strong>ir</strong> iðeina ið kraujagysliø odos uþdegimo<br />

vietose. Susitikæ atitinkamà antigenà odoje, T limfocitai atlieka savo efektorinæ funkcijà, t.y. iðsk<strong>ir</strong>ia prouþdegiminius<br />

citokinus. Psoriazei bûdingas lëtinis persistentinis T efektoriniø làsteliø atsakas. ILAM-1 – tai intralàstelinë<br />

adhezijos molekulë-1.<br />

2 pav. Manomas T limfocitø atsakas psoriazinio paþeidimo patogenezëje<br />

mokinø receptorius-4 (CCR4). Chemokinai,<br />

svarbûs T limfocitø átraukimui á psoriazines<br />

plokðteles, yra: CCL20 (makrofagø uþdegiminis<br />

baltymas 3α arba MUB-3α), CCL27<br />

(odos T limfocitus pritraukiantis chemokinas,<br />

Psoriazinë plokðtelë<br />

Chemokinø <strong>ir</strong> citokinø<br />

iðskyrimas<br />

Limfocitai<br />

Limfocitø<br />

proliferacija<br />

Limfocitø<br />

rec<strong>ir</strong>kuliacija<br />

Neutrofilai<br />

arba OTPCK), monokinas, suþadintas interferono<br />

γ (MIG), ar RANTIS (reguliuojamas<br />

aktyvuojant, normaliø T limfocitø pateikiamas<br />

<strong>ir</strong> sekretuojamas), <strong>ir</strong> monocitø chemotaksinis<br />

proteinas-1 (MCP-1).<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 61<br />

T limfocitas<br />

MOKSLO PAÞANGA

MEDICINA<br />

62<br />

MOKSLO PAÞANGA<br />

Padidëjusi proliferacija<br />

<strong>ir</strong> keratinocitø pasikeitimas<br />

Keratinocitai<br />

Interleukinas-1<br />

GM-KSF<br />

Interleukinas-6<br />

TAF-α<br />

Makrofagai<br />

MCP-1<br />

RANTIS<br />

MCP-1<br />

RANTIS<br />

Interferonas γ<br />

MIG<br />

Neutrofilai<br />

Psoriazinius odos paþeidimus nulemia daug áva<strong>ir</strong>iø citokinø <strong>ir</strong> chemokinø sàveikø. Prouþdegiminiai citokinai<br />

svarbûs daugeliui histopatologiniø pokyèiø psoriazës paþeistoje odoje. Pvz., interferonas γ <strong>ir</strong> tumoro<br />

nekrozës faktorius α (TNF-α) gali stimuliuoti audiniø suderinamumo komplekso (MHC) II klasës molekuliø<br />

<strong>ir</strong> intralàsteliniø adhezijos molekuliø 1 (ILAM-1) ekspresijà. Kraujagysliø endotelio augimo faktorius (KEAF)<br />

<strong>ir</strong> TNF-α stimuliuoja angiogenezæ. Tuo pat metu interleukinas-1 stimuliuoja mastocitø làsteles, granuliocitø<br />

<strong>ir</strong> makrofagø kolonijas stimuliuojantis faktorius (GM-KSF) aktyvuoja neutrofilus, nervø augimo faktorius<br />

(NAF) stimuliuoja odos nervø augimà, o interleukinas-6 bei transformuojantis augimo faktorius α (TAF-α)<br />

skatina keratinocitø proliferacijà. TNF-α veikia aktyvacijos reguliuojamas chemokinas (UARC) bei ið<br />

makrofagø kilæs chemokinas (MKC), iðreiðkiami ant odos kraujagysliø, <strong>ir</strong> dalyvauja átraukiant CCR4+T<br />

limfocitus. Odos T limfocitus pritraukiantys chemokinai (OTPCK) padeda skatinti epidermio T limfocitus<br />

iðreikðti savo receptorius CCR10. Makrofagø uþdegiminis baltymas 3α (MUB-3α) psoriazës paþeistame<br />

epidermyje lokalizuojasi kartu su epidermio T limfocitais, iðreiðkianèiais savo receptorius CCR6. Kitus<br />

T limfocitus traukiantis chemokinas – monokinas, indukuotas interferono γ (MIG), ats<strong>ir</strong>anda endotelio<br />

làstelëse <strong>ir</strong> makrofaguose, esanèiuose po hiperplastiniu psoriazës paþeistu epidermiu. Ðá procesà gali<br />

paskatinti RANTIS (reguliuojamas aktyvuojant, normaliø T limfocitø iðreiðkiamas <strong>ir</strong> sekretuojamas) <strong>ir</strong><br />

monocitø chemotaktinis proteinas-1 (MCP1), abu taip pat pritraukia mastocitus á psoriazinæ odà.<br />

Psoriaziniuose þvynuose yra didelis kiekis interleukino-8 <strong>ir</strong> su augimu susijusio citokino α (GRO-α), kurie<br />

abu yra neutrofilus traukiantys chemokinai, prisidedantys prie Munro mikroabsceso, kuris yra psoriazës<br />

paþeisto epidermio sk<strong>ir</strong>iamasis þenklas, susidarymo. Keratinocitø hiperproliferacijà psoriazës apimtoje<br />

odoje taip pat sukelia <strong>ir</strong> interleukinas-8 bei GRO α.<br />

3 pav. Citokinø <strong>ir</strong> chemokinø sistema<br />

T limfocitai<br />

Endotelio<br />

làstelë<br />

Interleukinas-8<br />

GRO α<br />

KEAF<br />

Odos nervas<br />

OTPCK<br />

MUB-3α<br />

NAF<br />

UARC<br />

MKC<br />

Mastocitas<br />

TNF-α<br />

Á psoriazës patogenezæ átraukti <strong>ir</strong> neuropeptidai<br />

– medþiaga P <strong>ir</strong> nervø augimo faktorius<br />

bei t<strong>ir</strong>ozinkinazë A. Ðá neuropatogenetinio<br />

mechanizmo prisidëjimà prie psoriazës<br />

vystymosi patv<strong>ir</strong>tina padidëjæs terminaliniø<br />

odos nervø kiekis psoriazës paþeistoje vietoje<br />

bei klinikiniai poþymiai, tokie kaip simetrinis<br />

psoriaziniø odos paþeidimø iðsidëstymas <strong>ir</strong><br />

psoriazës simptomø sumaþëjimas vietiniø<br />

anestetikø suleidimo vietose.<br />

Leukocitø pritraukimas á psoriazinæ odà<br />

vyksta keliais þingsniais, kuriø mediatoriai yra<br />

dauginës sàveikos tarp citokinø, chemokinø<br />

<strong>ir</strong> adhezijos receptoriø [19].<br />

P<strong>ir</strong>mas leukocitø átraukimo þingsnis yra<br />

perëjimas ið laisvos tëkmës kraujagyslës spindþiu<br />

á sûkurinæ tëkmæ iðilgai kraujagyslës sienelës<br />

endotelio, p<strong>ir</strong>mieji mediatoriai yra adhezijos<br />

molekuliø ðeima, vadinama selektinais<br />

[19]. Aktyvuotos endotelio làstelës iðsk<strong>ir</strong>ia<br />

P selektinà (CD62E).<br />

Endotelio làstelës turi E selektinà, kuris<br />

gali sàveikauti su specifiniais T limfocitø ligandais.<br />

Ðie ligandai yra transmembraniniai<br />

glikoproteinai, turintys angliavandeninæ dalá,<br />

vadinamà sialil-LewisX, matomà ant làstelës<br />

pav<strong>ir</strong>ðiaus baltymø.<br />

Leukocitai yra chemokinø aktyvacijos objektas<br />

<strong>ir</strong> jie tv<strong>ir</strong>tinasi tiesiai prie endotelio per<br />

sàveikà tarp β 2 integrinø (LFA-1) <strong>ir</strong> imunoglobulinø<br />

superðeimos adhezijos molekuliø<br />

(ILAM-1). Papildoma sàveika ats<strong>ir</strong>anda tarp<br />

β 1 integrinø <strong>ir</strong> jø ligandø.<br />

Maþai yra þinoma apie po limfocitø ekstravazacijos<br />

einanèià migracijà pro odos ekstralàsteliná<br />

matriksà <strong>ir</strong> procesus, nulemianèius<br />

galutinæ limfocitø lokalizacijà epidermyje.<br />

Svarbu, kad nustatytas pagrindinis T limfocitø<br />

vaidmuo psoriazës patogenezëje, o veiksniai,<br />

galintys daryti átakà leukocitø funkcijai<br />

ar átraukimui, yra palanki sritis kuriant gydymo<br />

metodus [20].<br />

GYDYMAS<br />

Pastarosios þinios apie psoriazës imunopatogenezæ<br />

plaèiau paaiðkina kai kuriø gydymo<br />

metodø veikimo mechanizmà <strong>ir</strong> pateikia<br />

galimus naujus gydymo bûdus [21]. Terapiná<br />

pas<strong>ir</strong>inkimà lemia ligos sunkumas.<br />

Apie 70–80 procentø pacientø galima tinkamai<br />

gydyti vietiniais gydymo bûdais. Dël<br />

praktiniø prieþasèiø vitamino D analogai (kal-<br />

3<br />

cipotriolis <strong>ir</strong> takalcitolis) <strong>ir</strong> vietinis retinoidas<br />

tazarotenas – kurie visi veikia keratinocitø funkcijà<br />

<strong>ir</strong> imuniná atsakà – plaèiau vartojami nei<br />

antralinas ar anglies derva. Kadangi visi minëti<br />

junginiai gali d<strong>ir</strong>ginti jautrias odos vietas, jie<br />

derinami su vietiniais kortikosteroidais.<br />

Vidutinës <strong>ir</strong> sunkios psoriazës atvejais (t.y.<br />

kai paþeisti dideli odos pav<strong>ir</strong>ðiaus plotai) reikia<br />

apsvarstyti fototerapijos <strong>ir</strong>/ar sisteminiø<br />

vaistø poreiká.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

Áva<strong>ir</strong>ûs terapiniai metodai gali turëti sk<strong>ir</strong>tingus<br />

veikimo bûdus. Pvz., fumaratai <strong>ir</strong> ciklosporinas<br />

p<strong>ir</strong>miausia yra imunosupresiniai<br />

vaistai, o retinoidai <strong>ir</strong> metotreksatas taip pat<br />

veikia <strong>ir</strong> keratinocitø funkcijà. Racionalus vaistø<br />

derinys veiks <strong>ir</strong> uþdegimà, <strong>ir</strong> epidermio paþeidimus,<br />

bus veiksmingas bei saugus. Todël<br />

vietiniø vitamino D 3 analogø derinys su fototerapija<br />

ar sisteminiais retinoidais plius psoralenas<br />

<strong>ir</strong> ultravioletinë A fototerapija<br />

(RePUVA) yra tinkami psoriazës gydymo reþimai.<br />

Gydant vaikø, nëðèiø moterø, imunodeficito<br />

sindromà turinèiø pacientø psoriazæ, gali<br />

kilti sunkumø, todël reikëtø konsultuotis su<br />

specialistu. Taip pat specialisto sritis yra sunkus<br />

nagø paþeidimas ar pustulinë psoriazë.<br />

Nors dauguma nustatytø gydymo reþimø<br />

yra veiksmingi gydant psoriazæ trumpà laikà,<br />

ilgalaikæ ligos kontrolæ sunku pasiekti, nes<br />

daugelis jø nesaugûs vartojant ilgà laikà [22].<br />

Dar vienas reikalavimas vaistui – lengvas vartojimas.<br />

Patogesni vartoti vaistai uþtikrina, kad<br />

bus geriau laikomasi gydymo reþimo. Esant<br />

sunkiai psoriazei, pacientai daþnai bûna nepatenkinti<br />

ligos gydymu <strong>ir</strong> pask<strong>ir</strong>to gydymo poveikiu.<br />

Tyrimai nurodë, kad psoriazës sukeltas<br />

gyvenimo kokybës pablogëjimas yra lygus<br />

ar net didesnis uþ sukeltà sunkiø ligø,<br />

tokiø kaip cukrinis diabetas, reumatoidinis artritas<br />

<strong>ir</strong> vëþys [3, 23].<br />

Pastarieji psoriazës tyrimai suteikë galimybæ<br />

kurti naujus biologinius vaistus <strong>ir</strong> biologiná-imuniná<br />

atsakà keièianèias medþiagas,<br />

kurie veikia esminius psoriazës patogenezës<br />

mechanizmus [11]. Trys ið ðiø vaistø – alefaceptas,<br />

efalizumabas <strong>ir</strong> etanerceptas – patv<strong>ir</strong>tinti<br />

JAV Maisto <strong>ir</strong> vaistø valdybos (Food<br />

and Drug Administration, FDA) psoriazei<br />

gydyti; infliksimabas – psoriazei <strong>ir</strong> psoriaziniam<br />

artritui gydyti patv<strong>ir</strong>tintas 2005 m. spalio<br />

mën. EMEA (European Apgency for the<br />

Evaluation of Medicinal Products), keli kiti<br />

yra galutinëje klinikiniø tyrimø fazëje. Daugiausia<br />

þadantys junginiai yra monokloniniai<br />

antikûnai, citokinai <strong>ir</strong> sujungimo baltymai.<br />

Trys pagrindiniai atrasti veikimo bûdai: maþinti<br />

patogeniniø T limfocitø skaièiø, blokuoti<br />

T limfocitø migracijà <strong>ir</strong> adhezijà bei antagonistiðkai<br />

veikti efektorinius citokinus (4 pav.).<br />

Kaip rodo interleukino-2 difterijos toksino<br />

poveikis T limfocito interleukino-2 receptoriui,<br />

psoriazæ galima palengvinti sumaþinant<br />

patogeniniø T limfocitø skaièiø. P<strong>ir</strong>mas biologinis<br />

agentas, patv<strong>ir</strong>tintas FDA psoriazei<br />

gydyti, buvo sujungimo baltymas alefaceptas.<br />

Alefaceptas susijungia su CD2 ant aktyvuotø<br />

T limfocitø, todël pablogëja kostimuliaciniai<br />

LFA-3 iðsk<strong>ir</strong>iami signalai <strong>ir</strong> sukeliama<br />

c<strong>ir</strong>kuliuojanèiø T atminties làsteliø apoptozë.<br />

A<br />

Antigenà<br />

pristatanti<br />

làstelë<br />

B<br />

CD2<br />

C<br />

D<br />

E<br />

CD4<br />

TNF-α<br />

Th1<br />

T limfocitas<br />

T limfocitas<br />

Interleukino-2<br />

receptorius<br />

Adhezijos molekulës<br />

Interleukinas-10<br />

Interleukinas-4<br />

TRC/CD3<br />

Chemokinø <strong>ir</strong><br />

citokinø iðskyrimas<br />

Th2<br />

Th1 Th2<br />

T limfocitø<br />

aktyvacijos<br />

slopinimas<br />

Patogeniniø<br />

T limfocitø<br />

blokavimas<br />

Leukocitø<br />

átraukimo<br />

slopinimas<br />

Raktiniø<br />

uþdegiminiø<br />

citokinø<br />

slopinimas<br />

Imuninis<br />

nuokrypis<br />

Penki pagrindiniai gydymo principai veikia raktinius<br />

psoriazës patogenezinius mechanizmus. P<strong>ir</strong>mas<br />

apima T limfocitø aktyvacijos slopinimà, slopinant<br />

molekules, dalyvaujanèias imunologinës sinapsës<br />

susidaryme (A). Antras principas – patogeniniø<br />

T limfocitø blokavimas (B). Tai pasiekiama taikantis<br />

á specifiðkai aktyvuotø T limfocitø iðreikðtas<br />

molekules, tokias kaip interleukino-2 receptorius ar<br />

CD4. Treèia – leukocitø pritraukimo á uþdegimo<br />

apimtà odà slopinimas – slopinant raktines<br />

adhezijos molekules, tokias kaip selektinai ar<br />

integrinai (C). Ketv<strong>ir</strong>tas principas – funkcinis raktiniø<br />

uþdegiminiø citokinø slopinimas (D), svarbiausias ið<br />

jø – tumoro nekrozës faktorius α (TNF-α), kurio<br />

funkcijà veikia keli biologiniai agentai, monokloniniai<br />

antikûnai infliksimabas <strong>ir</strong> adalimumabas <strong>ir</strong><br />

sujungimo baltymai etanerceptas <strong>ir</strong> onerceptas.<br />

Galiausiai galima sukelti imuniná nuokrypá pakeièiant<br />

citokinø aplinkà, kur dominuoja 1 tipo<br />

T pagalbininkai (Th1), á aplinkà, kur vyrauja 2 tipo<br />

T pagalbininkai (Th2), taip palengvinant psoriazæ. Tai<br />

pasiekiama per interleukinà-10 <strong>ir</strong> interleukinà-4 (E).<br />

4 pav. Nauji, á patogenezæ orientuoti,<br />

gydymo principai<br />

Molekuliø kaskados, sukelianèios patogeniniø<br />

leukocitø pritraukimà á odà, nutraukimas<br />

pasiekiamas monokloniniu antikûnu efalizumabu,<br />

veikianèiu ekstralàsteliná LFA-1 α<br />

grandinës epitopà. Kitos medþiagos dar t<strong>ir</strong>iamos.<br />

Raktinis citokinas psoriazës (<strong>ir</strong> kitø uþdegiminiø<br />

ligø) metu yra TNF-α, kurá galima<br />

funkciðkai slopinti chimeriniu antikûnu infliksimabu<br />

ar rekombinantiniu þmogaus TNF re-<br />

MOKSLO PAÞANGA<br />

ceptoriø sujungimo baltymu etanerceptu. Abu<br />

vaistai konkurencingai slopina TNF-α sàveikà<br />

su làstelës pav<strong>ir</strong>ðiaus receptoriais <strong>ir</strong> veiksmingai<br />

gydo psoriazæ. Kai kuriais atvejais<br />

efektyvus psoriazës paþeistos odos imunologinës<br />

mikroaplinkos keitimas ið tokios, kai<br />

dominuoja Th1 tipo citokinai, á tokià, kur yra<br />

Th2 tipo iðsk<strong>ir</strong>iami citokinai, tokie kaip interleukinas-4.<br />

Daug kitø biologiniø agentø – imuninio<br />

atsako modifikatoriø yra kuriama; visiems bûdingas<br />

bent vienas ið anksèiau paminëtø veikimo<br />

mechanizmø [24].<br />

Literatûra:<br />

1. Lomholt G. Prevalence of skin diseases in a population;<br />

a census study from the Faroe Islands // Dan. Med.<br />

Bull. – 1964, 11, p. 1–7.<br />

2. Farber E.M., Nall M.L. Epidemiology: natural history<br />

and genetics // Roenigk H.H., Maibach H.I. (eds.) //<br />

Psoriasis. – 1998, p. 107–158.<br />

3. Cristophers E. Psoriasis – epidemiology and clinical<br />

spectrum // Clin. Exp. Dermatol. – 2001, 13, p. 450–456.<br />

4. Watson W., Cann H.M., Farber E.M. et al. The genetics<br />

of psoriasis // Arch. Dermatol. – 1972, 105, p.<br />

197–207.<br />

5. Morris A., Rogers M., Fischer G. Et al. Childhood<br />

psoriasis: a clinical review of 1262 cases // Pediatr. Dermatol.<br />

– 2001, 18, p. 188–198.<br />

6. Allen M.H., Veal C., Faassen A. et al. A non-HLA<br />

gene within the MHC in psoriasis // Lancet. – 1999, 353,<br />

p. 1589–1590.<br />

7. Helms C., Cao L., Krueger J.G. et al. A putative<br />

RUNX1 binding site variant between SLC9A3R1 and<br />

NAT9 is associated with susceptibility to psoriasis // Nat.<br />

Genet. – 2003, 35, p. 349–356.<br />

8. Eyre R.W., Krueger G.G. Response to injury of skin<br />

involved and uninvolved with psoriasis and its relation to<br />

disease activity: Koebner and ‘reverse’ Koebner // Br.<br />

J. Dermatol. – 1982, 106, p. 153–159.<br />

9. Mallon E. Retrov<strong>ir</strong>uses and psoriasis // Curr. Opin.<br />

Infect. Dis. – 2000, 13, p. 103–107.<br />

10.Pauls K., Schön M., Kubitza R.C. et al. Role of integrin<br />

αE(CD103)âβ7 for tissue-specific epidemal localization<br />

of CD8+ T lymphocytes // J. Invest. Dermatol. –<br />

2001, 117, p. 596–575.<br />

11.Kupper T.S. Imunologic targets in psoriasis // N. Engl.<br />

J. Med. – 2003, 349, p. 1987–1990.<br />

12.Gardembas-Pain M., Ifrah N., Foussard C. et al. Psoriasis<br />

after allogenic bone marrow transplantation //<br />

Arch. Dermatol. – 1990, 126, p. 1523.<br />

13.Boehncke W.H. Psoriasis and bacterial superantigens<br />

– formal or causal correlation? // Trends. Microbiol.<br />

– 1996, 4, p. 485–489.<br />

14.Schön M.P., Detmar M., Parker C.M. Murine psoriasis-like<br />

disorder induced by naive CD4+ T cells // Nat.<br />

Med. – 1997, 3, p. 183–188.<br />

15.Boehncke W.H., Dressel D., Zollner T.M. et al. Pulling<br />

the trigger on psoriasis // Nature. – 1996, 379, p. 777.<br />

16.Nickoloff B.J. The cytokine network of psoriasis //<br />

Arch. Dermatol. – 1991, 127, p. 871–884.<br />

17.Asadullah K., Sterry W., Stephanek K. et al. IL-10<br />

is a key cytokine in psoriasis: proof of principle by IL-<br />

10 therapy: a new therapeutic approach // J. Clin. Invest.<br />

– 1998, 101, p. 783–794.<br />

18.Homey B., Alenius H., Müller A. et al. CCL27-CCR10<br />

interactions regulate T cell-mediated skin inflammation<br />

// Nat. Med. – 2002, 8, p. 157–165.<br />

19.Robert C., Kupper T.S. Inflammatory skin diseases,<br />

T cells, and imune surveilance // N. Engl. J. Med. – 1999,<br />

341, p. 1817–1828.<br />

20.Schön M.P., Drewniok C., Boehncke W.H. Targeting<br />

selectin functions in therapy of psoriasis // Curr.<br />

Drug. Targets. Inflamm. Alergy. – 2004, 3, p. 163–168.<br />

21.Mendonca C.O., Burden A.D. Current concepts in<br />

psoriasis and its treatment // Pharmacol. Ther. – 2003,<br />

99, p. 133–147.<br />

22.Boehncke W.H. Immunomodulatory drugs for psoriasis<br />

// BMJ. – 2003, 327, p. 634–635.<br />

23.Rapp S.R., Feldman S.R., Exum M.L. et al. Psoriasis<br />

causes as much disability as other major medical diseases<br />

// J. Am. Acad. Dermatol. – 1999, 41, p. 401–407.<br />

24.Asadullah K., Volk H.D., Sterry W. Novel immunotherapies<br />

for psoriasis // Trends. Immunol. – 2002, 23, p.<br />

47–53.<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 63

NAUJI VAISTAI<br />

ATOPINIO DERMATITO GYDYMAS LOKALIAIS<br />

IMUNOMODULIATORIAIS<br />

Gyd. Jurgita STOÐKIENË<br />

Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø<br />

Dermatovenerologijos centras<br />

Atopinis dermatitas yra daþna lëtinë uþdegiminë liga, pas<strong>ir</strong>eiðkianti apie 20 proc. mokyklinio amþiaus vaikø. Intensyvus odos nieþëjimas<br />

yra vyraujantis atopinio dermatito (AD) simptomas <strong>ir</strong>, laiku jo negydant, gali komplikuotis erozijomis <strong>ir</strong> lichenifikacija. Kita bûdinga<br />

savybë yra ilgai trunkantis sveikimo procesas, teigiama ðeiminë anamnezë <strong>ir</strong> charakteringa paþeidimø lokalizacija, priklausoma nuo<br />

paciento amþiaus. Ligos gydymas gana sudëtingas, taigi nuolat ieðkoma naujø metodø bei vaistø. AD gydymas, paremtas medikamento<br />

poveikiu ligos patogenezei, – ne tik mokslo naujiena, bet jau prieinama praktika <strong>ir</strong> Lietuvos <strong>gydytojams</strong>.<br />

Vienas svarbiausiø AD trigeriø yra kserozë<br />

(sausa oda). Drëkinant odà, ðá faktoriø<br />

galima minimaliai sumaþinti. Vienareikðmiðkai<br />

manoma, kad odos drëkinimas emolientais<br />

yra lemiamas gydant AD <strong>ir</strong> turi bûti<br />

reguliarus sergantiesiems AD.<br />

Vietiniai kortikosteroidai paskutinius 40<br />

metø buvo p<strong>ir</strong>miausia pas<strong>ir</strong>enkami preparatai<br />

gydant AD, <strong>ir</strong> jø veiksmingumas árodytas<br />

atsitiktinës atrankos tyrimø metu. Taèiau<br />

vietiniai KS turi bûti vartojami su pertraukomis,<br />

siekiant iðvengti jø ðalutinio poveikio.<br />

Prisidëjus infekcijai, ji gydoma vietiniais<br />

ar sisteminiais antibiotikais.<br />

Ðiuo metu vieni ið naujausiø preparatø,<br />

sk<strong>ir</strong>tø AD <strong>ir</strong> kitoms uþdegiminëms dermatozëms<br />

gydyti, yra vietiniai imunomoduliatoriai<br />

makrolidai<br />

Ðiame straipsnyje kaip apie p<strong>ir</strong>miausia<br />

pas<strong>ir</strong>enkamus vaistus kalbama apie vietinius<br />

imunomoduliatorius. Jiems priklauso takrolimo<br />

tepalas (Protopic, „Fujisawa“ („Astellas“))<br />

<strong>ir</strong> pimekrolimo kremas (Elidel,<br />

„Novartis“). Abiejø molekuliø veikimas paremtas<br />

kalcineurino slopinimu: dël jo vyksta<br />

antigenui specifiniø T limfocitø aktyvacijos<br />

supresija bei slopinamas uþdegiminiø<br />

citokinø iðsiskyrimas. Kadangi apie pimekrolimà<br />

spaudoje pateikta gana daug <strong>ir</strong> iðsamios<br />

informacijos, plaèiau pristatysime takrolimà.<br />

Takrolimo tepalas (protopikas) yra vienas<br />

ið veiksmingiausiø vietiniø imunomoduliatoriø.<br />

Jo veikimo mechanizmas paremtas<br />

kalcineurino slopinimu, dël to sumaþëja<br />

T limfocitø aktyvumas <strong>ir</strong> uþdegiminiø citokinø<br />

iðsiskyrimas. Takrolimo tepalas yra<br />

saugus <strong>ir</strong> veiksmingas tiek trumpai, tiek ilgai<br />

gydant vaikø <strong>ir</strong> suaugusiøjø AD. Daþniausi<br />

neigiami poveikiai, susijæ su jo vartojimu,<br />

yra trumpalaikis deginimo jausmas<br />

<strong>ir</strong> nieþulys patepimo vietoje. Sk<strong>ir</strong>tingai nei<br />

vietiniai kortikosteroidai, takrolimo tepalas<br />

nesumaþina kolageno sintezës, o kartu <strong>ir</strong> nesukelia<br />

odos atrofijos. Gali bûti saugiai vartojamas<br />

mënesiais <strong>ir</strong> metais visoms kûno<br />

vietoms, áskaitant veidà <strong>ir</strong> raukðles, gydyti.<br />

TAKROLIMO VEIKIMO<br />

MECHANIZMAS<br />

Takrolimas yra 23-iasis makrolidø atstovas,<br />

iðsk<strong>ir</strong>iamas Streptomyces tsukubaensis.<br />

Pavadinimas sudarytas: „t“ ið Mount Tsukuba<br />

(kur organizmas buvo atrastas), „acrol“<br />

– macrolide <strong>ir</strong> „imus“ reikðmë atitinka<br />

imunosupresantø vaidmená.<br />

Atopinis dermatitas yra kompleksas sutrikusiø<br />

sistemø, dalyvaujanèiø imuninës sistemos<br />

atsake. T limfocitai yra aktyvuojami,<br />

dël to iðsisk<strong>ir</strong>ia uþdegiminiai citokinai, sàveikaujantys<br />

su làstelëmis, iðsidësèiusiomis<br />

dermoje <strong>ir</strong> epidermyje. Takrolimas veikia tiesiogiai<br />

T limfocitus, labiausiai CD4+ làsteles,<br />

<strong>ir</strong> prisijungia prie FK prisijungimo baltymo<br />

(angl. FK-binding protein, FKBP). Ðis<br />

takrolimo-FKBP kompleksas prisijungia <strong>ir</strong> galutinai<br />

slopina kalcineurinà, fosfatazæ, kuri yra<br />

veikli tik susijungusi su kalciu <strong>ir</strong> baltymu kalmodulinu.<br />

Susijungimo fenomenas slopina<br />

kalcineurino gebëjimà defosforilizuoti transkripcijos<br />

faktoriø, NFAT (angl. nuclear factor<br />

activated T-cells). Ðis transkripcijos faktorius<br />

aktyvuoja promocijà geno, atsakingo uþ áva<strong>ir</strong>iø<br />

uþdegiminiø citokinø, kurie dalyvauja ligos<br />

patogenezëje – ankstyvajame imuniniame<br />

atsake.<br />

Takrolimas slopina dendritiniø làsteliø <strong>ir</strong><br />

bazofilø mediatoriø iðsiskyrimà, IL-8 receptoriø<br />

ekspresijà, sumaþina tarplàsteliniø adhezijos<br />

molekuliø-1 <strong>ir</strong> E-selektino ekspresijà,<br />

sureguliuoja FceRI Langerhanso làstelëse.<br />

Takrolimo plataus diapazono uþdegimà<br />

slopinantis poveikis sumaþina antigeno atpaþinimà<br />

<strong>ir</strong> slopina visà uþdegimo kaskadà.<br />

TAKROLIMO FARMAKOKINETIKA<br />

Keliø tiek vaikø, tiek suaugusiøjø, serganèiø<br />

AD, takrolimo farmakokinetikos tyrimø<br />

rezultatai árodë, kad preparato rezorbcija á<br />

sisteminæ kraujotakà yra minimali. Nepaisant<br />

reliatyviai didelio molekulës svorio – 822 Da,<br />

takrolimas pasiþymi stipriu skverbimusi á odà.<br />

Sergant AD takrolimo koncentracija odoje,<br />

palyginti su koncentracija kraujyje, yra 800–<br />

1800 kartø didesnë. Kai paciento barjerinë<br />

funkcija pagerëja, perkutaninë takrolimo rezorbcija<br />

sumaþëja. Analogiðka tendencija pastebima<br />

gydant kortikosteroidais. Minimali rezorbcija<br />

<strong>ir</strong> savaiminë – reguliavimo takrolimo<br />

ypatybë lemia, kad tai iðsprendþia ilgalaikio<br />

vartojimo saugumo klausimà. Taip pat tyrimø<br />

metu buvo stebima takrolimo koncentracija<br />

kraujyje po áva<strong>ir</strong>aus ilgumo vartojimo takrolimo<br />

vietiniø aplikacijø tiek vaikams, sergantiems<br />

AD, tiek suaugusiesiems. Takrolimo<br />

koncentracija buvo þemiau leistinos ribos<br />

(

MEDICINA<br />

66<br />

NAUJI VAISTAI<br />

kurie vartojo takrolimo du kartus per dienà 12<br />

savaièiø. 90 proc. <strong>ir</strong> daugiau procentø smarkus<br />

bûklës pagerëjimas, palyginti su pradine,<br />

buvo pastebëtas 37 proc. pacientø, vartojusiø<br />

0,1 % takrolimo tepalà, 27 proc. su 0,03 %<br />

takrolimu <strong>ir</strong> 7 proc. pacientø placebo grupëje.<br />

Taip pat buvo atlikti subjektyvûs tyrimai, norint<br />

ávertinti pacientø, serganèiø AD, gyvenimo<br />

kokybës pagerëjimà, vartojant takrolimo.<br />

Buvo t<strong>ir</strong>ti suaugusieji, vaikai <strong>ir</strong> kûdikiai, sergantys<br />

AD. Árodyta, kad gydymas 0,03 % <strong>ir</strong><br />

0,1 % takrolimo tepalu labai pagerino gyvenimo<br />

kokybæ.<br />

Norint ávertinti ilgo vartojimo efektyvumà<br />

vaikø populiacijoje, t<strong>ir</strong>ti 225 2–15 metø<br />

amþiaus AD sergantys vaikai, gydyti 0,1 %<br />

takrolimo tepalu 12 mënesiø. Esminis pagerëjimas<br />

buvo pastebëtas p<strong>ir</strong>màjà savaitæ <strong>ir</strong> iðliko<br />

visà gydymo laikà. Tyrimai tæsësi keletà<br />

metø. Árodyta, kad saugumas <strong>ir</strong> efektyvumas<br />

nesilpnëja. Ðie rezultatai árodo, kad, vartojant<br />

ðio preparato, tachifilaksija neiðsivysto net po<br />

keleriø metø nuolatinio vartojimo.<br />

Takrolimo veiksmingumas prilyginamas<br />

vidutinio stiprumo <strong>ir</strong> stipriems vietiniams<br />

kortikosteroidams. 3 savaièiø multicentriniø<br />

atsitiktinës atrankos paremtø dvigubai aklø<br />

paraleliniø grupiø tyrimø metu buvo lyginamas<br />

0,1 % <strong>ir</strong> 0,03 % takrolimo tepalas su<br />

hidrokortizono but<strong>ir</strong>ato tepalu, priklausanèiu<br />

vidutinio stiprumo <strong>ir</strong> stipriø vietiniø kortikosteroidø<br />

grupei. Tyrime dalyvavo 570 suaugusieji,<br />

sergantys vidutinio sunkumo <strong>ir</strong><br />

sunkiu AD. Nustatyta, jog 0,1 % takrolimo<br />

tepalas buvo toks pat veiksmingas, kaip <strong>ir</strong><br />

0,1 % hidrokortizono but<strong>ir</strong>ato tepalas. Panaðiuose<br />

tyrimuose, trunkanèiuose 6 mënesius,<br />

dalyvavo 972 suaugusieji, sergantys vidutinio<br />

sunkumo <strong>ir</strong> sunkiu AD. Árodyta, jog<br />

reikðmingai daugiau asmenø pasveiko 0,1<br />

% takrolimo tepalo grupëje, palyginti su 0,1<br />

% hidrokortizono but<strong>ir</strong>ato tepalo grupe<br />

(p

INFORMACIJA APIE PREPARATÀ<br />

LERKANIDIPINAS SUKELIA MAÞIAU KULKÐNELIØ<br />

EDEMØ NEI KITI DIHIDROPIRIDININIAI<br />

KALCIO KANALØ BLOKATORIAI<br />

Daugelio klinikiniø tyrimø árodyta, kad dihidrop<strong>ir</strong>idininiai kalcio kanalø blokatoriai (KKB) veiksmingai gydo arterinæ hipertenzijà. Kaip<br />

<strong>ir</strong> gydant bet kuriais kitais vaistais, gydymo KKB sëkmë priklauso nuo gero pacientø bendradarbiavimo <strong>ir</strong> gydymo rekomendacijø<br />

laikymosi, kuris daþnai labai priklauso nuo vaisto toleravimo. Sk<strong>ir</strong>tingos áva<strong>ir</strong>iø KKB savybës lemia <strong>ir</strong> ðiek tiek sk<strong>ir</strong>tingà vaistø toleravimo<br />

<strong>ir</strong> ðalutiniø poveikiø pas<strong>ir</strong>eiðkimo pobûdá.<br />

G.Leonetti <strong>ir</strong> kitø gerai þinomø Italijos tyrëjø<br />

atlikto COHORT tyrimo metu buvo gauti<br />

ádomûs dihidrop<strong>ir</strong>idininiø KKB ðalutinio<br />

poveikio kulkðneliø edemos pas<strong>ir</strong>eiðkimo rezultatai.<br />

Ðiame daugiacentriniame dvigubai aklame<br />

paraleliniø grupiø klinikiniame tyrime<br />

dalyvavo daugiau nei 800 vyresnio amþiaus<br />

þmoniø. Gydant amlodipinu kulkðneliø edema<br />

pasitaikë patikimai daþniau (19 proc.) nei<br />

gydant lerkanidipinu (9 proc.). Gydymà dël<br />

ats<strong>ir</strong>adusios kulkðneliø edemos bei su tuo susijusiø<br />

kitø simptomø amlodipino grupëje nutraukë<br />

patikimai daugiau pacientø nei lerkanidipino<br />

grupëje. Edemos sunkumas gydant lerkanidipinu<br />

buvo maþesnis nei gydant amlodipinu<br />

ar lacidipinu. Reikia pastebëti, kad AKS<br />

visose trijose gydymo grupëse buvo vienodai<br />

veiksmingai kontroliuojamas. Taigi ðie duomenys<br />

rodo, kad membranofilinis KKB lerkanidipinas<br />

sukelia maþiau vazodilatacinës<br />

edemos, palyginti su kitais KKB.<br />

Kulkðneliø edema yra vienas ið daþniausiai<br />

pasitaikanèiø ðalutiniø poveikiø gydant<br />

KKB. Ðis ðalutinis poveikis nustatytas gydant<br />

visais dihidrop<strong>ir</strong>idininiais KKB, ðiek tiek<br />

reèiau gydant verapamiliu <strong>ir</strong> diltiazemu. Kulkðneliø<br />

edemos pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnumas priklauso<br />

nuo dozës <strong>ir</strong> gali siekti net 80 proc. sk<strong>ir</strong>iant<br />

labai dideles dihidrop<strong>ir</strong>idininiø KKB dozes.<br />

Sk<strong>ir</strong>iant nedideles pradines amlodipino ar felodipino<br />

dozes, tik apie 5 proc. pacientø skundþiasi<br />

pëdø ar kulkðneliø patinimu. COHORT<br />

tyrimo metu nustatyta, kad edemos pas<strong>ir</strong>eiðkimo<br />

daþnis padidëjo gydymo metu (nepaisant<br />

to, kad KKB dozë po 8 savaièiø gydymo<br />

nebebuvo didinama) visose t<strong>ir</strong>tose vaistø grupëse.<br />

Tai rodo, kad kulkðneliø edema nëra<br />

praeinanti, taèiau kaip tik sunkëja tæsiant gydymà<br />

KKB.<br />

Kulkðneliø edema nëra susijusi su druskos<br />

<strong>ir</strong> vandens susilaikymu organizme, o kaip<br />

tik yra nustatyta, kad dihidrop<strong>ir</strong>idininiai KKB<br />

pasiþymi natriureziniu veikimu. Todël kulkðneliø<br />

edema nepagydoma diuretikais. Be to,<br />

pacientams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia kulkðneliø<br />

edema, kapiliarø laidumas gali padidëti iki tokio<br />

lygio, kad eritrocitai ið kapiliarø pereina á<br />

tarplàstelinæ terpæ <strong>ir</strong> gali ats<strong>ir</strong>asti petechijø, vëliau<br />

– hiperpigmentacija.<br />

Kapiliarø skysèio filtracijà á tarplàstelinæ<br />

terpæ lemia ðie pagrindiniai veiksniai: intrakapiliarinis<br />

slëgis, intersticinis onkotinis slëgis,<br />

limfinis drenaþas. Atsistojus ið gulimos padëties,<br />

nuolatinë kapiliarinio skysèio filtracija<br />

yra palaikoma venoarteriolinio reflekso, sukelianèio<br />

vazokonstrikcijà tiek arterioliniame,<br />

tiek <strong>ir</strong> veniniame kapiliaro gale, dëka. Taèiau<br />

vartojant KKB selektyvi prekapiliarø vazokonstrikcija<br />

yra sumaþëjusi, todël padidëja intrakapiliarinis<br />

spaudimas <strong>ir</strong> kapiliarinio skysèio<br />

filtracija á tarplàstelinæ terpæ. Gravitacinës<br />

jëgos vaidina svarbø vaidmená susidarant<br />

kulkðneliø edemai, sukeltai KKB. KKB taip<br />

pat blokuoja odos kraujotakos refleksinës<br />

kontrolës komponentà, nepriklausomà nuo<br />

nervø, metabolizmo, hormonø átakos.<br />

Jei nuo kûno padëties priklausomos vazokonstrikcijos<br />

pablogëjimas yra nespecifinë<br />

ypatybë, bûdinga visiems KKB, kyla klausimas,<br />

kodël vienodà vazodilataciná (antihipertenziná)<br />

poveiká turintys vaistai kulkðneliø edemà<br />

sukelia nevienodai daþnai. Eksperimentiniø<br />

tyrimø duomenys rodo, kad, kitaip nei tradiciniai<br />

dihidrop<strong>ir</strong>idininiai KKB, sukeliantys<br />

daugiausia aferentinës arteriolës dilatacijà, lerkanidipinas<br />

pasiþymi iðsk<strong>ir</strong>tiniu poveikiu <strong>ir</strong> eferenitinei<br />

arteriolei. Todël lerkanidipinas sukelia<br />

labiau subalansuotà antiglomerulinæ <strong>ir</strong> poglomerulinæ<br />

dilatacijà. Manoma, kad tokia labiau<br />

subalansuota vazodilatacija sukeliama <strong>ir</strong><br />

kituose kraujagysliø baseinuose, todël gaunama<br />

maþesnë hipertenzija kapiliaruose bei reèiau<br />

pasitaiko kulkðneliø edemos atvejø. Naujesni<br />

KKB, tokie kaip lerkanidipinas, sk<strong>ir</strong>iasi<br />

nuo tradiciniø KKB dar <strong>ir</strong> tuo, kad ilgiau iðlieka<br />

veikimo vietoje dël prisijungimo prie làsteliø<br />

membranø, taip pat pasiþymi ilgu prisijungimo<br />

prie receptoriø pusperiodþiu.<br />

Kadangi kulkðneliø edema vartojant KKB<br />

ats<strong>ir</strong>anda dël padidëjusio spaudimo kapiliaruose<br />

stovint, tai logiðka bûtø manyti, kad vaistai,<br />

maþinantys intrakapiliariná spaudimà, sumaþins<br />

<strong>ir</strong> kulkðneliø edemos pas<strong>ir</strong>eiðkimà.<br />

Spaudimà kapiliaruose gali sumaþinti venø dilatacija.<br />

AKF inhibitoriai bei angiotenzino receptoriø<br />

blokatoriai yra tinkami siekiant sumaþinti<br />

ðio ðalutinio KKB poveikio pas<strong>ir</strong>eiðkimà.<br />

COHORT tyrimo metu nustatyta, kad<br />

net <strong>ir</strong> daliai lerkanidipinu gydytø pacientø iðsivystë<br />

kulkðneliø edema, nors ðio ðalutinio<br />

poveikio pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnis <strong>ir</strong> buvo maþesnis<br />

nei tarp gydytø amlodipinu pacientø. Todël<br />

AKF inhibitoriø ar angiotenzino receptoriø<br />

blokatoriø derinimas su lerkanidipinu klinikinëje<br />

praktikoje turëtø bûti naudingas.<br />

Pagrindinë COHORT tyrimo iðvada,<br />

svarbi praktikos <strong>gydytojams</strong>, yra paprasta<br />

<strong>ir</strong> aiðki. P<strong>ir</strong>ma, veiksmingai maþindamas<br />

AKS, naujas membranofilinis KKB lerkanidipinas<br />

reèiau sukelia kulkðneliø edemà<br />

nei amlodipinas. Antra, maþesnis<br />

kulkðneliø edemø daþnis gali bûti susijæs<br />

su lerkanidipino venodilataciniu poveikiu,<br />

kuris sumaþina spaudimà kapiliaruose bei<br />

transkapiliarinæ skysèio transudacijà.<br />

Galiausiai kai kuriems pacientams, net<br />

<strong>ir</strong> vartojant lerkanidipino, kulkðneliø edema<br />

iðliks problema, todël tikslinga bûtø<br />

sk<strong>ir</strong>ti derinius su AKF inhibitoriais ar angiotenzino<br />

receptoriø blokatoriais.<br />

Parengë dr. Dovilë Karèiauskaitë<br />

Kauno medicinos universiteto<br />

Kardiologijos institutas<br />

Literatûra:<br />

1. Leonetti G., Magnani B., Pessina A.C. et al. Tolerability<br />

of long-term treatment with lercanidipine versus<br />

amlodipine and lacidipine in elderly hypertensives<br />

// Am. J. Hypertens. – 2002, 15, p. 932–940.<br />

2. Messerli F.H., Grossman E. Pedal edema – not all<br />

dihydropyridine calcium antagonists are created equal<br />

// Am. J. Hypertens. – 2002, 15, p. 1019–1020.<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 67

MEDICINA<br />

68<br />

INFORMACIJA APIE PREPARATÀ<br />

GYDYMO ROSUVASTATINU EFEKTYVUMAS IR SAUGUMAS<br />

Doc. Rimvydas ÐLAPIKAS<br />

Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinikos Iðeminës ð<strong>ir</strong>dies ligos profilaktikos sektoriaus vadovas<br />

Klinikiniø tyrimø rezultatai parodë, jog gydymas HMG-CoA reduktazës inhibitoriais (statinais) sumaþina maþo tankio lipoproteinø<br />

cholesterolio (MTL-C) koncentracijà, sergamumà kraujagysliø <strong>ir</strong> ð<strong>ir</strong>dies ligomis bei m<strong>ir</strong>ðtamumà. Svarbiausi gydymo statinais principai<br />

yra cholesterolio sumaþinimas iki gydymo nuorodose numatytø koncentracijø, gydymo ilgalaikiðkumas <strong>ir</strong> saugumas. Naujausias farmacijos<br />

kompanijos „AstraZeneca“ sukurtas HMG-CoA reduktazës inhibitorius rosuvastatinas ðiuo metu yra stipriausias cholesterolio<br />

koncentracijà maþinantis vaistas, kurio efektyvumà <strong>ir</strong> saugumà patv<strong>ir</strong>tino daugelio klinikiniø tyrimø rezultatai.<br />

Aterosklerozës vystymasis ð<strong>ir</strong>dies vainikinëse<br />

<strong>ir</strong> kitose arterijose yra lëtas <strong>ir</strong> daugelá<br />

metø trunkantis asimptominis procesas,<br />

kuris sukelia audiniø (ð<strong>ir</strong>dies raumens,<br />

smegenø audinio) iðemijà tik ats<strong>ir</strong>adus ryðkiems<br />

arterijø sienelës morfologiniams pokyèiams.<br />

Aterotrombozës procesà – aterosklerozinës<br />

plokðtelës augimà, jos nestabilumo<br />

didëjimà <strong>ir</strong> plyðimà, sukeliantá<br />

ûmius iðeminius sindromus, lemia labai<br />

daug tarpusavyje susijusiø veiksniø, kuriø<br />

pagrindiniai yra arterinë hipertenzija,<br />

dislipidemija, rûkymas <strong>ir</strong> cukrinis diabetas.<br />

Klinikiniø tyrimø rezultatai rodo, kad<br />

dislipidemijos, hipertenzijos <strong>ir</strong> kitø rizikos<br />

veiksniø kontrolë gali labai reikðmingai sumaþinti<br />

sergamumà <strong>ir</strong> m<strong>ir</strong>ðtamumà nuo ð<strong>ir</strong>dies<br />

<strong>ir</strong> kraujagysliø ligø.<br />

Vienas svarbiausiø ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø<br />

rizikos veiksniø yra dislipidemija.<br />

Árodyta, jog hipercholesterolemijos gydymas<br />

statinais sumaþina kardiovaskuliniø<br />

ávykiø daþná 25–42 proc. Padidëjusi MTL-<br />

C yra aterogeniðkiausia lipidø frakcija, to-<br />

dël jos koncentracijos sumaþinimas yra pagrindinis<br />

dislipidemijos gydymo tikslas.<br />

Nustatyta, jog MTL-C koncentracijos sumaþinimas<br />

1 proc. ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø<br />

ligø rizikà sumaþina taip pat 1 proc., o papildomas<br />

didelio tankio lipoproteinø koncentracijos<br />

padidëjimas 1 proc. ðià rizikà<br />

sumaþina dar 3 proc.<br />

Taèiau daugelis epidemiologiniø tyrimø<br />

bei registrø, nagrinëjusiø rizikos veiksniø<br />

kontrolës kokybæ, parodë, jog hipercholesterolemija<br />

koreguojama nepakankamai intensyviai.<br />

1999–2000 metais vykdytas<br />

EUROASPIRE II registras iðaiðkino, kad<br />

pusei (58 proc.) ligoniø, praëjus daugiau<br />

negu vieneriems metams po gydymo stacionare,<br />

bendrojo cholesterolio koncentracija<br />

kraujyje 5,0 mmol/l. Nors visiems stebëtiems<br />

ligoniams buvo diagnozuota IÐL,<br />

tik 61 proc. jø buvo gydomi antilipidiniais<br />

vaistais. K.A.Foley su bendraautoriais iðtyrë<br />

2829 pacientus, serganèius IÐL <strong>ir</strong>/ar<br />

cukriniu diabetu, <strong>ir</strong> nustatë, jog tik 48 proc.<br />

pacientø tikslinë MTL-C koncentracija pa-<br />

Vidutinis MTL-C koncentracijos pokytis, palyginti su pradine (proc.)<br />

0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 -60<br />

10 mg<br />

10 mg<br />

10 mg *<br />

10 mg 20 mg 40 mg<br />

20 mg 40 mg<br />

20 mg 40 mg 80 mg<br />

20 mg †<br />

Rosuvastatinas 10 mg (-46 %)<br />

* p

zës inhibitorius rosuvastatinas ðiuo metu<br />

yra galingiausias cholesterolio koncentracijà<br />

maþinantis vaistas, kurio efektyvumà<br />

<strong>ir</strong> saugumà patv<strong>ir</strong>tino daugelio klinikiniø<br />

tyrimø rezultatai.<br />

ANTILIPIDINIS ROSUVASTATINO<br />

EFEKTYVUMAS<br />

Kol kas didþiausio atlikto palyginamojo<br />

statinø tyrimo STELLAR (angl. Statin<br />

Therapies for Elevated Lipid Levels compared<br />

Across doses to Rosuvastatin) metu<br />

buvo ávertintas rosuvastatino, atorvastatino,<br />

simvastatino <strong>ir</strong> pravastatino veiksmingumas<br />

<strong>ir</strong> saugumas. Ðiame atv<strong>ir</strong>ame paraleliniø<br />

grupiø atsitiktiniø imèiø daugiacentriniame<br />

6 savaièiø trukmës tyrime dalyvavo<br />

2431 pacientas, sergantis p<strong>ir</strong>mine hipercholesterolemija<br />

(MTL-C koncentracija<br />

4,13 – 6,46 mmol/l, trigliceridø –

MEDICINA<br />

70<br />

INFORMACIJA APIE PREPARATÀ<br />

praeinantys. Gydymà rosuvastatinu dël ðalutiniø<br />

poveikiø nutraukia panaði dalis pacientø,<br />

kaip <strong>ir</strong> gydant kitais statinais. Klinikiniø<br />

tyrimø duomenimis, gydymà rosuvastatinu<br />

(10–40 mg) nutraukia<br />

2,9 proc. pacientø, atorvastatinu (10–80<br />

mg) – 3,2 proc., simvastatinu (10–80 mg)<br />

– 2,5 proc., pravastatinu (10–40 mg) – 2,5<br />

proc. (3 pav.). Kaip <strong>ir</strong> gydant kitais statinais,<br />

rosuvastatinas gali padidinti kepenø<br />

transaminaziø aktyvumà kraujyje, todël<br />

sk<strong>ir</strong>iant ðio vaisto rekomenduojama sekti<br />

kepenø funkcijà <strong>ir</strong> nesk<strong>ir</strong>ti esant aktyviai<br />

kepenø ligai. Kepenø fermentø aktyvumo<br />

padidëjimo, miopatijos, rabdomiolizës pa-<br />

s<strong>ir</strong>eiðkimo daþnumas gydant rosuvastatinu<br />

yra ne didesnis nei gydant kitais statinais.<br />

Rosuvastatino vartojimas kontraindikuotinas<br />

esant aktyvioms kepenø ligoms,<br />

neaiðkios kilmës transaminaziø padidëjimui<br />

(daugiau nei 3 kartus), esant sunkiam<br />

inkstø nepakankamumui (kreatinino kl<strong>ir</strong>ensas<br />

MEDICINA<br />

72<br />

INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />

DISEMINUOTOS INTRAVASKULINËS<br />

KOAGULIACIJOS SINDROMAS<br />

Prof. habil. dr. Dagmara REINGARDIENË<br />

Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika<br />

Diseminuotos intravaskulinës koaguliacijos (DIK) sindromà, sukeltà embolijos amniono vandenimis, p<strong>ir</strong>mà kartà apraðë Steiner <strong>ir</strong><br />

Lushbaugh 1941 m. Ðiam sindromui ypatingas dëmesys rodomas paskutiniuosius tris deðimtmeèius. Jam apibrëþti vartoti <strong>ir</strong> kiti terminai:<br />

defibrinacijos sindromas, sunaudojimo koaguliopatija, generalizuota intravaskulinë koaguliacija, trombohemoraginis fenomenas, sunaudojimo<br />

trombohemoraginis sutrikimas, diseminuotas intravaskulinis fibrino susidarymas. Ðie terminai rodo, kad ne iki galo suprasti<br />

ðio sindromo patofiziologiniai <strong>ir</strong> patobiocheminiai procesai. DIK – tai ne liga ar simptomas, bet sindromas su bûdingu intravaskulinës<br />

koaguliacijos dinaminiu procesu, visuomet antriniu, sukeltu pagrindinës ligos. DIK – sunkiai grieþtai nusakomas sindromas dël áva<strong>ir</strong>aus<br />

pas<strong>ir</strong>eiðkimo intensyvumo, dël daþnai besikomplikuojanèio áva<strong>ir</strong>ialypiais kitais sutrikimais, kurie patys susijæ su dideliu m<strong>ir</strong>tingumu.<br />

Sindromui bûdinga kraujo kreðumo sistemos<br />

aktyvacija, dël kurios generuojamas <strong>ir</strong><br />

kaupiasi fibrinas, sudarydamas áva<strong>ir</strong>iuose organuose<br />

mikrokraujagyslinius trombus <strong>ir</strong> dalyvaudamas<br />

dauginio organø disfunkcijos<br />

sindromo (DODS) iðsivystyme. Koaguliacijos<br />

baltymø <strong>ir</strong> trombocitø sunaudojimas <strong>ir</strong><br />

po to iðsekimas gali sukelti rimtas kraujavimo<br />

komplikacijas, nors mikrokreðuliø susidarymas<br />

gali ávykti be rimto kreðëjimo faktoriø<br />

sunaudojimo <strong>ir</strong> kraujavimo. Fibrinolizinës<br />

sistemos sutrikimas toliau skatina kreðulio<br />

susidarymà kraujagyslëje. Taèiau kai<br />

kada suaktyvëjusi fibrinolizë (pvz., dël α 2<br />

antiplazmino sunaudojimo) gali sukelti rimtus<br />

kraujavimus. Todël ligoniui, kuriam pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

DIK, gali kartu bûti tromboziø <strong>ir</strong><br />

kraujavimo sutrikimø, komplikuojanèiø gydymà.<br />

Nors vieningo sutarimo dël DIK apibrëþimo<br />

nëra, taèiau daþniausiai vartojamas<br />

Müller-Berghaus <strong>ir</strong> kolegø 1995 m. pasiûlytas<br />

apibrëþimas: „Diseminuota intravaskulinë<br />

koaguliacija yra ágytas sindromas, kuriam<br />

bûdinga intravaskulinës koaguliacijos aktyvacija<br />

iki intravaskulinio fibrino susidarymo.<br />

Gali ats<strong>ir</strong>asti <strong>ir</strong> antrinë fibrinolizë ar slopinama<br />

fibrinolizë“.<br />

ETIOLOGIJA<br />

Daþniausios prieþastys, galinèios sukelti<br />

DIK, pateiktos 1 lentelëje.<br />

Bakterinë infekcija yra viena ið daþniausiø<br />

prieþasèiø, sukelianèiø DIK. Gramneigiamø<br />

bakterijø endotoksinas (lipopolisacharidas<br />

– LPS) <strong>ir</strong> gramteigiamø bakterijø egzotoksinai,<br />

jø sieneliø fragmentai (savo struktûra<br />

panaðûs á svarbiausià LPS dalá – lipidà<br />

A) aktyvuoja makrofagus, endotelio làsteles,<br />

polimorfonuklearus. Dël to iðsilaisvina<br />

gausybë endogeniniø mediatoriø, citokinø,<br />

kurie aktyvuoja <strong>ir</strong> koaguliacijos sistemà.<br />

Trauma. Audiniø medþiagø (riebalø <strong>ir</strong><br />

fosfolipidø) patekimas á kraujotakà, hemolizë,<br />

endotelio paþeidimas, acidozë, sukelta hipoperfuzijos,<br />

besigaminantys sepsiui identiðki<br />

citokinai aktyvuoja koaguliacijà. Svarbu<br />

prisiminti ligonius, patyrusius galvos traumà,<br />

kuriems visuomet áva<strong>ir</strong>iu stiprumu aktyvuojasi<br />

koaguliacijos sistema. Tai siejama su dideliu<br />

audiniø faktoriaus kiekiu smegenyse.<br />

1 lentelë. Klinikinës bûklës, galinèios<br />

komplikuotis DIK<br />

Sepsis<br />

(septicemija/infekcijos, sukeltos gramteigiamø ar<br />

gramneigiamø mikrobø; v<strong>ir</strong>emija – þmogaus<br />

imunodeficito, hepatito, vëjaraupiø v<strong>ir</strong>usai,<br />

citomegalov<strong>ir</strong>usas, filov<strong>ir</strong>usas; parazitai – maliarija)<br />

Audiniø paþeidimas<br />

(trauma, ypaè su kaulø lûþiais, smegenø kontuzija,<br />

nudegimai, didelës apimties operacijos, raumenø<br />

paþeidimo sindromai, riebalinë embolija)<br />

Piktybinës ligos<br />

(metastazinës karcinomos, ypaè plauèiø, kasos,<br />

prostatos, skrandþio, þarnyno, ûminë promielocitinë<br />

(M-3), ûminë mielomonocitinë (M-4) leukemijos)<br />

Patologija, susijusi su nëðtumu<br />

(embolija amniono vandenimis, prieðlaikinis<br />

placentos atsidalijimas, þuvæs vaisius paliktas<br />

gimdoje ilgiau nei vienà savaitæ, sepsinis ar druskø<br />

sukeltas abortas, likusi placenta)<br />

Kraujagysliø patologija<br />

(KasaBach – Merritt sindromas – gigantiðkoji<br />

hemangioma, aortos aneurizma, phlegmasia cerulea<br />

dolens)<br />

Rimtos alerginës/toksinës reakcijos<br />

Ðokai<br />

áva<strong>ir</strong>ios etiologijos<br />

Kitos<br />

(ascito autotransfuzija, ryðki hemolizë <strong>ir</strong> t.t.)<br />

Piktybinës ligos. DIK iðsivystymo mechanizmas<br />

ne iki galo suprastas, taèiau manoma,<br />

kad DIK pradeda audiniø faktorius,<br />

esantis ant tumoro làsteliø pav<strong>ir</strong>ðiaus.<br />

Nëðtumo patologija. Amniono vandenys<br />

aktyvuoja koaguliacijà in vitro. Placentos atsidalijimo<br />

apimtis koreliuoja su DIK stiprumu.<br />

Manoma, kad uþ DIK iðsivystymà ðiuo<br />

atveju atsakinga á tromboplastinà panaði medþiaga,<br />

esanti placentos sistemoje.<br />

Minëtos lentelëje kraujagysliø ligos gali<br />

vietiðkai aktyvuoti koaguliacijà. Aktyvuoti<br />

koaguliacijos faktoriai, patekæ á kraujotakà,<br />

sukelia DIK. Taèiau daþniau koaguliacijos<br />

faktoriai <strong>ir</strong> trombocitai sunaudojami lokaliai.<br />

Tuomet iðsivysto klinikinë bûklë, labai sunkiai<br />

atsk<strong>ir</strong>iama nuo DIK.<br />

Metabolinë acidozë, hipoksija, galinèios<br />

bûti ðiø áva<strong>ir</strong>iø bûkliø metu, greitina DIK<br />

iðsivystymà, nes dar atsk<strong>ir</strong>ai, papildomai aktyvina<br />

koaguliacijà.<br />

Daþnis. DIK atsk<strong>ir</strong>ais klinikiniais atvejais<br />

ávertinti nelengva. Gramneigiamo sepsio<br />

atveju DIK iðsivysto 30–50 proc. ligoniø.<br />

Ðiuo metu manoma, kad DIK iðsivystymo<br />

galimybë panaði <strong>ir</strong> gramteigiamo sepsio<br />

metu. Sunkios traumos, sukelianèios<br />

sisteminio uþdegiminio atsako sindromà,<br />

metu DIK gali kilti 50–70 proc. ligoniø.<br />

Ûminiø leukoziø atvejais DIK daþnis siekia<br />

15–20 proc., <strong>ir</strong> tas procentas gali didëti<br />

remisijos po chemoterapijos periodu. DIK<br />

gali iðsivystyti 25 proc. atvejø esant gigantiðkosioms<br />

hemangiomoms, dar daþniau –<br />

esant aortos aneurizmai. Ávykus embolijai<br />

amniono vandenimis, DIK per 4 val. po embolizacijos<br />

kyla 50 proc. ar daugiau atvejø.<br />

Þuvus vaisiui <strong>ir</strong> jam likus gimdoje ilgiau<br />

nei 5 savaites, DIK iðsivysto apie 50 proc.<br />

moterø.<br />

Patogenezë, pavaizduota pav., identiðka<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

visais atvejais <strong>ir</strong> nepriklauso nuo DIK etiologijos.<br />

Fibrino susidarymà skatina su trombino<br />

generacija susijæs audiniø faktorius <strong>ir</strong> slopinimas<br />

sistemø (antitrombino, baltymø C <strong>ir</strong> S<br />

sistemø), stabdanèiø fibrino gamybà. Padidëjus<br />

fibrino gamybai pablogëja fibrino paðalinimas<br />

dël fibrinolizinës sistemos depresijos.<br />

Endogeninæ trombolizæ daugiausia slopina<br />

c<strong>ir</strong>kuliuojanèio plazminogeno aktyvatoriaus<br />

inhibitoriaus I tipo (PAI-1) didelis<br />

kiekis. Kai DIK vëlesnës stadijos, fibrinolizinis<br />

aktyvumas gali sustiprëti <strong>ir</strong> sukelti kraujavimus.<br />

Aktyvuojami iðorinis <strong>ir</strong> vidinis kreðëjimo<br />

keliai. Endotelinës làstelës yra kaip antikoaguliacinis<br />

barjeras. Endotoksinas, tumoro<br />

nekrozës faktorius (TNF), interleukinas<br />

(IL-1) stimuliuoja endotelio làsteles <strong>ir</strong> monocitus<br />

iðsk<strong>ir</strong>ti audiniø faktoriø, kuris sujungia<br />

VII faktoriø <strong>ir</strong> prasideda koaguliacija.<br />

Be to, aktyvuojamas faktorius XII (Hagemano<br />

f.). Ðis faktorius taip pat skatina audiniø<br />

faktoriaus gamybà. Audiniø faktorius aktyvuoja<br />

<strong>ir</strong> iðoriná kreðëjimo kelià.<br />

Vyksta fiziologiniø antikoaguliaciniø keliø<br />

supresija. Plazmoje maþëja antitrombino<br />

III, pagrindinio trombino inhibitoriaus, kiekis.<br />

Antitrombino III kiekio sumaþëjimà lemia<br />

padidëjæs jo sunaudojimas generuojant<br />

trombinà, sustiprëjusi jo degradacija elastaze,<br />

iðsisk<strong>ir</strong>ianèia ið aktyvuotø neutrofilø, <strong>ir</strong><br />

pablogëjusia antitrombino III sinteze. Maþas<br />

antitrombino III kiekis DIK metu yra<br />

susijæs su padidëjusiu m<strong>ir</strong>tingumu. Be to,<br />

DIK atveju labai slopinamos baltymø C <strong>ir</strong> S<br />

sistemos. Baltymo C trûkumas nulemia hiperkoaguliacijà.<br />

Baltymas S yra baltymo C<br />

kofaktorius. Taèiau baltymo C antikoaguliaciná<br />

efektyvumà stiprina tik laisva baltymo S<br />

frakcija. 60 proc. kofaktoriaus baltymo S<br />

plazmoje yra susijusi su baltymu (C4bBP),<br />

kurio kiekis sepsio, traumø <strong>ir</strong> kt. bûkliø metu<br />

padidëja. Tas <strong>ir</strong> nulemia reliatyvø baltymo<br />

S trûkumà.<br />

DIK metu stipriai slopinama fibrinolizinë<br />

sistema. Pradþioje ðis fibrinolizinis aktyvumas<br />

trumpam gali bûti padidëjæs dël plazminogeno<br />

aktyvatoriø iðsilaisvinimo ið endotelio<br />

làsteliø. Ðià profibrinolizinæ reakcijà<br />

greitai keièia fibrinolizinio aktyvumo supresija<br />

dël nuolat padidëjusio PAI-1 kiekio plazmoje.<br />

Be to, aktyvuojamas XI faktorius, inaktyvuojamas<br />

vienos grandinës urokinazës tipo<br />

plazminogeno aktyvatorius. Tai taip pat<br />

slopina fibrinolizæ.<br />

Uþdegiminiai citokinai aktyvuoja koaguliacijà<br />

in vitro. Ligoniams, kuriems iðsivystæs<br />

sepsis, trauma, jø yra dideli kiekiai. TNF,<br />

IL-6, IL-1 dalyvauja DIK patogenezëje.<br />

su audiniø faktoriumi susijæs<br />

koaguliacijos aktyvinimas<br />

Sukelianti DIK patologija (sepsis, trauma <strong>ir</strong> t.t.)<br />

Pav. DIK patogenezës schema (Levi M. <strong>ir</strong> kt., 1999)<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 73<br />

Citokinai<br />

slopinanèiø koaguliacijà<br />

sistemø depresija<br />

fibrino susidarymas neadekvatus fibrino paðalinimas<br />

fibrino kaupimasis<br />

organø nepakankamumas<br />

INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />

fibrinolizës slopinimas,<br />

susijæs su PAI-1<br />

2 lentelë. Ûminë DIK fazës <strong>ir</strong> laboratoriniai duomenys (pagal Müller-Berghaus <strong>ir</strong> kt., 1997)<br />

Fazës Laboratoriniø tyrimø rezultatai<br />

I fazë: kompensuota hemostazës aktyvacija<br />

Klinika nëra simptomø<br />

Laboratoriniai duomenys • PT, APPT, trombino laikas: norma<br />

Hemostazës komponentø sunaudojimo nëra • Trombocitø skaièius: norma<br />

Padidëjæs hemostazës aktyvacijos þymenø kiekis • F1+2, TAT: padidëjæ<br />

Padidëjæs enzimus slopinanèiø kompleksø kiekis • FDP: padidëjæ<br />

• Antitrombinas: ðiek tiek sumaþëjæs<br />

• T<strong>ir</strong>pus fibrinas: +/-<br />

II fazë: dekompensuota hemostazës aktyvacija<br />

Klinika<br />

Kraujavimai ið paþeistø <strong>ir</strong> venø punkcijø vietø.<br />

Taip pat pablogëjusi organø (pvz., inkstø, plauèiø, kepenø)<br />

funkcija<br />

Laboratoriniai duomenys • PT, APTT: pailgëjæ ar nuolat ilgëjantys<br />

Nuolatinis trombocitø skaièiaus <strong>ir</strong> kreðumo faktoriø • Trombino laikas: daþniausiai normalus,<br />

maþëjimas bet kartais pailgëjæs<br />

Nuolatinis hemostazës aktyvacijos þymenø didëjimas • Trombocitø skaièius, fibrinogeno koncentracija,<br />

Nuolatinis enzimus slopinanèiø kompleksø didëjimas koaguliacijos faktoriø aktyvumas, antitrombinas:<br />

sumaþëjæs ar nuolat maþëjantis kiekis<br />

• F1+2, TAT, FDP: aiðkiai padidëjæ<br />

• T<strong>ir</strong>pus fibrinas: padidëjæs kiekis<br />

III fazë: aiðkus DIK<br />

Klinika<br />

Kraujavimai ið áva<strong>ir</strong>iø vietø <strong>ir</strong> dauginis organø disfunkcijos<br />

sindromas<br />

Laboratoriniai duomenys • PT, APTT: labai pailgëjæ ar nekreða<br />

Aiðkus hemostazës komponentø sunaudojimas • Trombino laikas: labai pailgëjæs ar nekreða<br />

• Trombocitø skaièius: labai sumaþëjæs<br />

(>40 proc. pradinio skaièiaus)<br />

• Fibrinogenas, antitrombinas <strong>ir</strong> koaguliacijos<br />

faktoriø aktyvumas: labai sumaþëjæs (>50 proc.<br />

pradinës vertës)<br />

• F1+2, TAT, FDP: labai padidëjæ<br />

• T<strong>ir</strong>pus fibrinas: padidëjæs<br />

Santrumpos: APPT – aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas; PT – protrombino laikas; F1+2 –<br />

protrombino fragmentai F1+2; TAT – trombino-antitrombino kompleksas; FDP – fibrino degradacijos<br />

produktai (áskaitant D-dimerus)

MEDICINA<br />

74<br />

INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />

3 lentelë. DIK sk<strong>ir</strong>tingø faziø klasifikacija <strong>ir</strong> laboratoriniai duomenys (Seifried E., 1997)<br />

Fazës I II III IV<br />

Mikro-/ Organø<br />

Klinika Hiperkoaguliacija Fibrinacija makrotrombozës, nepakankamumas,<br />

hemoragijos hemoragijos<br />

Laboratorinë diagnostika:<br />

PT →↑ → ↑ ↑↑<br />

PTT ↓ → ↑ ↑↑<br />

TT → → ↑ ↑↑<br />

Fibrinogenas ↑ → ↓ ↓↓<br />

Trombocitai →↓ ↓ ↓↓ ↓↓↓<br />

AT III →↓ ↓ ↓↓ ↓↓↓<br />

TAT ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑<br />

F1+2 ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑<br />

FM ↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑<br />

FgDP → ↑ ↑↑ ↑↑↑<br />

D-dimerai → ↑ ↑↑ ↑↑↑<br />

Reikðmës: → nepasikeitæs; →↑ nepasikeitæs ar padidëjæs; ↑ padidëjæs; ↑↑ aiðkiai padidëjæs; ↑↑↑ labai padidëjæs;<br />

→↓ nepasikeitæs ar sumaþëjæs; ↓ sumaþëjæs; ↓↓ aiðkiai sumaþëjæs; ↓↓↓ labai sumaþëjæs<br />

Santrumpos: PT – protrombino laikas, PTT – dalinis protrombino laikas, TT – trombino laikas, AT III –<br />

antitrombinas III, TAT – trombino-antitrombino III kompleksas, F1+2 – protrombino fragmentai, FM – fibrino<br />

monomerai, FgDP – fibrinogeno degradacijos produktai<br />

IL-1 yra stiprus audiniø faktoriaus agonistas.<br />

TNF vaidina svarbø vaidmená aktyvuojant<br />

koaguliacijà. Jis yra pagrindinis mediatorius<br />

baltymo C sistemos slopinime. TNF<br />

atsakingas <strong>ir</strong> uþ PAI-1 sukeliamà fibrinolizinës<br />

sistemos depresijà. IL-6 turi glaudø ryðá<br />

su visa hemostaze.<br />

Be to, vidinio kreðëjimo kelio aktyvacija<br />

sukelia prekalikreino v<strong>ir</strong>timà kalikreinu. Kalikreinas<br />

suskaldo didelës molekulinës masës<br />

kininogenà, iðsilaisvina bradikininas, kuris<br />

ne tik sukelia stiprià vazodilatacijà, bet<br />

labai padidina <strong>ir</strong> kapiliarø pralaidumà. Dël to<br />

skysèiai iðeina á intersticinius tarpus, hemokoncentracija<br />

ryðkëja, tai taip pat palanku hiperkoaguliacijai.<br />

Susidaræ fibrino monomerai <strong>ir</strong> polimerizuotas<br />

fibrinas kaupiasi mikroc<strong>ir</strong>kuliacijos<br />

sistemoje <strong>ir</strong> kartais stambesnëse kraujagyslëse.<br />

Mikrovaskulinë trombozë, dideliø kraujagysliø<br />

trombozë yra esminës DIK patogenezëje,<br />

nes sukelia nebeiðnykstanèius organø<br />

paþeidimus. Susidarydami mikrotrombai<br />

sunaudoja koaguliacijos faktorius, trombocitus.<br />

Be to, <strong>ir</strong> plazminas sukelia daugelio<br />

kreðumo faktoriø lizæ, todël gali prasidëti<br />

kraujavimai.<br />

Klinika. Ligoniui ats<strong>ir</strong>anda áva<strong>ir</strong>iø simptomø,<br />

bûdingø kartu pas<strong>ir</strong>eiðkianèiai, bet nevienodo<br />

stiprumo trombofilinei <strong>ir</strong> hemoraginei<br />

diatezei. Klinika daþniau siejama su hemoragine<br />

diateze, nes ji yra akivaizdesnë, matoma.<br />

Tai petechinis kraujavimas, purpura,<br />

hemoraginës odos pûslës, kraujavimas ið<br />

þaizdø, hemoraginis rasojimas suþeidimo,<br />

operaciniø þaizdø, venø punkcijos, intraarteriniø<br />

kateteriø ástatymo vietose. Klinikà gali<br />

komplikuoti <strong>ir</strong> didþiulës poodinës hematomos,<br />

vidinis kraujavimas.<br />

Taèiau nereikia pam<strong>ir</strong>ðti trombozës proceso,<br />

kuris daugiausia lemia DIK prognozæ,<br />

baigtá. Daþniausiai paþeidþiami organai yra<br />

plauèiai, inkstai, kepenys, centrinë nervø sistema,<br />

ð<strong>ir</strong>dis. Dël mikrotrombozinio proceso<br />

vystosi organø nepakankamumas, pvz., inkstø<br />

ar kepenø nepakankamumas, resp<strong>ir</strong>acinis<br />

distreso sindromas, paralyþinis þarnyno nepraeinamumas<br />

<strong>ir</strong> t.t. Galimos <strong>ir</strong> didelës tromboembolijos.<br />

Klinikinë DIK eiga gali bûti labai ûmi <strong>ir</strong><br />

labai greita, gali bûti <strong>ir</strong> ðvelnesnë, lëtesnë.<br />

Nereikia pam<strong>ir</strong>ðti <strong>ir</strong> pagrindinës etiologinës<br />

ligos, kuri taip pat pas<strong>ir</strong>eiðkia vienaip<br />

ar kitaip.<br />

Diagnostika remiasi anamneze, pagrindine<br />

liga, galinèia sukelti DIK, klinika <strong>ir</strong> laboratoriniais<br />

duomenimis.<br />

Kadangi DIK yra nuolat progresuojantis<br />

procesas, já sk<strong>ir</strong>sto á tris, kiti – á keturias fazes<br />

(2, 3 lentelë).<br />

I fazë (2 lentelë) – kompensuota hemostazës<br />

aktyvacija. Nors klinikiniø DIK poþymiø<br />

nëra, taèiau pagrindinë liga leidþia átarti,<br />

kad gali vystytis DIK. Tuomet reiktø atlikti<br />

tyrimus, galinèius patv<strong>ir</strong>tinti suaktyvëjusià<br />

koaguliacijà.<br />

II fazë – dekompensuota hemostazinës<br />

sistemos aktyvacija. Prieðingai nei I fazës<br />

metu, protrombino laikas, APTT (aktyvuotas<br />

dalinis tromboplastino laikas) yra pailgë-<br />

jæ. Trombino laikas, fibrinogeno kiekis dar<br />

gali bûti normalûs <strong>ir</strong> FDS (fibrino degradacijos<br />

produktai) kiekis nëra labai didelis. Ðioje<br />

fazëje laboratorinius kreðumo tyrimus reikia<br />

kartoti daþnai, kad bûtø galima pastebëti<br />

intravaskulinës koaguliacijos proceso dinamikà<br />

– nuolatiná trombocitø skaièiaus, fibrinogeno<br />

koncentracijos <strong>ir</strong> koaguliacijos faktoriø<br />

(ypaè Vf – faktoriaus) aktyvumo maþëjimà.<br />

III fazë, ryðkaus DIK fazë. Jai bûdingi<br />

labai pailgëjæs protrombino laikas, APTT,<br />

arba kraujas net nekreða. Daþnai <strong>ir</strong> trombino<br />

laikas yra pailgëjæs ar taip pat iðtyrimo metu<br />

kraujas nekreða. Ðios fazës metu trombocitø<br />

skaièius yra labai maþas <strong>ir</strong> kreðumo faktoriø<br />

aktyvumas yra 50 proc. maþesnis nei norma.<br />

I fazës perëjimas á II ar net III fazæ yra<br />

tipiðki DIK eigai.<br />

DIK progresuojanti eiga, laboratoriniai<br />

pokyèiai pateikti <strong>ir</strong> 3 lentelëje.<br />

Daugumai ligoniø, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

ûminë ar þaibiðka DIK, bûna ðvelni leukocitozë<br />

su nukrypimu á ka<strong>ir</strong>æ. Gali vykti eritrocitø<br />

fragmentacija, ats<strong>ir</strong>asti hemolizë <strong>ir</strong>/ar ðizocitø,<br />

vidutinë retikuliocitozë. Tie pokyèiai<br />

nurodo, kad mikrokreðuliø susidarymas paþeidë<br />

eritrocitus. Labai ankstyvas DIK poþymis<br />

yra trombocitopenija dël jø padidëjusio<br />

sunaudojimo <strong>ir</strong> sutrumpëjusio iðgyvenamumo.<br />

Jauni nesubrendæ trombocitai daþnai<br />

yra dideli, todël kraujo tepinëlyje matoma jø<br />

anizocitozë. Sutrinka <strong>ir</strong> trombocitø funkcija.<br />

Jø adhezinës, agregacinës savybës gali bûti<br />

sumaþëjusios.<br />

Laboratoriniai tyrimai nëra specifiðki<br />

DIK, taèiau jie atspindi klinikinæ proceso eigà,<br />

patologinës koaguliacijos dinamikà.<br />

Esminis tyrimas diagnozuojant DIK yra<br />

t<strong>ir</strong>paus fibrino nustatymas, jo koncentracijos<br />

padidëjimas. Taèiau iki dabar ðis tyrimas<br />

realiai neprieinamas. Kiti tyrimai, pavieniai<br />

ar jø deriniai, nëra pakankamai nei jautrûs,<br />

nei specifiðki DIK diagnozei. Taèiau DIK<br />

sindromas gali bûti patikimai nustatytas remiantis<br />

pagrindine liga <strong>ir</strong> laboratoriniø radiniø<br />

deriniu, jø dinamika. Laboratoriniai tyrimai,<br />

reikalingi DIK diagnostikai, sk<strong>ir</strong>stomi á<br />

kelias grupes (4 lentelë).<br />

Átarus koaguliacijos defektus, visuomet<br />

t<strong>ir</strong>iamas protrombino laikas, APTT <strong>ir</strong> trombino<br />

laikas. Taèiau jie p<strong>ir</strong>moje DIK fazëje<br />

neduoda jokios informacijos. Ðiø tyrimø normalios<br />

reikðmës hemostazës aktyvacijos neatmeta.<br />

Taèiau pailgëjæs APTT <strong>ir</strong> protrombino<br />

laikas rodo, kad koaguliacija labai suaktyvëjo<br />

<strong>ir</strong> sunaudojo koaguliacijos faktorius.<br />

Todël APTT <strong>ir</strong> protrombino laikà reikia t<strong>ir</strong>ti<br />

pakartotinai DIK metu. Svarbu sekti trombocitø<br />

skaièiaus dinamikà. Kadangi norma-<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

lus trombocitø kiekis yra tarp 150 000 <strong>ir</strong><br />

450 000 /μl, vienkartinis jø tyrimas nëra naudingas.<br />

Taèiau nuolatinis trombocitø kiekio<br />

maþëjimas, t<strong>ir</strong>iant kas 1–4 val., rodo intravaskulinæ<br />

trombocitø agregacijà dël trombino<br />

susidarymo. Stabilus trombocitø skaièius<br />

rodo, kad trombino susidarymas sustojæs.<br />

Jei laboratoriniai tyrimai atliekami II ligos<br />

fazës periodu, reikia nustatyti fibrinogeno,<br />

FDP koncentracijà, nes padidëjæ FDP titrai<br />

kartu su trombocitopenija <strong>ir</strong> sumaþëjusiu kreðumo<br />

faktoriø aktyvumu leidþia diagnozuoti<br />

DIK. Padidëjæs FDP kiekis beveik visuomet<br />

bûna nuo DIK pradþios. Jei FDP nedidëja,<br />

DIK galima atmesti. Jei antitrombino III <strong>ir</strong><br />

plazminogeno kiekis yra 60 proc. þemiau normos,<br />

tai DIK yra ûminis ar progresavæs.<br />

Koaguliacijos aktyvacijos þymenys. Tai<br />

fibrinopeptidas A, protrombino fragmentai<br />

F1+2 <strong>ir</strong> t<strong>ir</strong>pus fibrinas. Ðie tyrimai nëra dar<br />

plaèiai prieinami. Kadangi koaguliacija gali<br />

vykti ekstravazaliai (pneumonija, peritonitas),<br />

fibrinopeptidas A <strong>ir</strong> F1+2 nëra DIK diagnozës<br />

specifiniai parametrai. Taèiau t<strong>ir</strong>pus fibrinas<br />

plazmoje gali generuotis tik intravazaliai,<br />

todël jis yra specifinis hiperkoaguliacijos<br />

testas. Galima nustatyti trombino-antitrombino<br />

(TAT) kompleksus, kurie taip pat<br />

yra trombino generacijos þymenys. Teigiamas<br />

fibrino monomero (FM) testas <strong>ir</strong>gi rodo<br />

padidëjusá trombino susidarymà.<br />

Fibrinolizës aktyvacijos þymenys. D-dimerø<br />

tyrimas jautresnis uþ FDP. Kadangi<br />

fibrinogenas degraduojamas taip pat <strong>ir</strong> ekstravazaliai,<br />

tai padidëjæs FDP ar D-dimerø<br />

kiekis neárodo intravaskulinës fibrinolizës.<br />

Be to, FDP metabolizuojami kepenyse <strong>ir</strong> iðsk<strong>ir</strong>iami<br />

pro inkstus, todël jø kiekiui turi átakos<br />

kepenø <strong>ir</strong> inkstø funkcija. α 2 antiplazmino<br />

nustatymas yra naudingas fibrinolizës dinamikai<br />

ávertinti, nes labai ryðki hiperfibrinolizë<br />

paprastai neávyksta iki nesumaþëja c<strong>ir</strong>kuliuojantis<br />

α 2 antiplazmino kiekis.<br />

GYDYMAS<br />

Kertinis akmuo gydant DIK yra pagrindinës<br />

etiologinës ligos gydymas. Gydant patá<br />

DIK sindromà stengiamasi pakoreguoti pagrindinius<br />

ðio proceso patogenetinius momentus.<br />

Suaktyvëjusios koaguliacijos<br />

slopinimas<br />

Ðiuo poþiûriu naudingas heparinas (H),<br />

taèiau jis negali bûti pakankamai veiksmingas<br />

dël kartu ats<strong>ir</strong>andanèio antitrombino III<br />

kiekio sumaþëjimo DIK metu. Iki ðiol H<br />

vertë gydant DIK lieka prieðtaringa. Autoriai<br />

didesnæ H naudà pastebëjo tais atvejais,<br />

kai DIK sukëlë tumorai, gigantiðkoji he-<br />

4 lentelë. DIK diagnostinë strategija<br />

(Seifried E., 1997)<br />

A. Diagnozës pagrindimas<br />

• predisponuojanti liga<br />

• periferinis leukocitø skaièius<br />

• kraujo periferinis vaizdas<br />

• trombocitø skaièius, morfologija<br />

• kraujo dujø tyrimas, haptoglobinas, LDH (dël<br />

prisidëjusios hemolizës LDH ↑, haptoglobinas ↓)<br />

• protrombino laikas<br />

• dalinis protrombino laikas (PTT)<br />

• trombino laikas (TT)<br />

• fibrinogenas (Fbg)<br />

• antitrombinas III (AT III)<br />

B. Speciali diagnostika<br />

Hemostazës aktyvacijos þymenys<br />

• trombino <strong>ir</strong> antitrombino III (TAT III) kompleksas<br />

• protrombino (F1+2) fragmentai<br />

Fibrinolizës parametrai<br />

• D-dimerai<br />

• fibrino degradacijos produktai (Fb DP)<br />

• fibrinogeno degradacijos produktai (Fg DP)<br />

C. Papildoma speciali diagnostika<br />

• fibrino monomerai (FM)<br />

• fibrinopeptidas A (FPA)<br />

• α antiplazminas (α APL)<br />

2 2<br />

• plazminogenas (Plg)<br />

• plazminogeno-antiplazmino (PAP) kompleksas<br />

mangioma, aortos aneurizma, maþesnæ – kai<br />

septicemija, nëðtumo komplikacijos, kepenø<br />

ligos. Ankstyvoje DIK stadijoje H gali<br />

padëti kaip profilaktinis vaistas. Be to, kol<br />

trombocitø skaièius, kreðëjimo faktoriø kiekis<br />

yra tik nedaug sumaþëjæ, kraujavimo rizika<br />

minimali, H galima sk<strong>ir</strong>ti, <strong>ir</strong> tai yra saugu.<br />

Vëlesnëje DIK stadijoje, kad trombocitø<br />

<strong>ir</strong> kreðëjimo baltymø yra maþai, H vartojimas<br />

yra svarstytinas kiekvienu atveju atsk<strong>ir</strong>ai.<br />

Jei vystosi DODS <strong>ir</strong> manoma, kad ðá<br />

sindromà lemia intravaskulinis fibrino formavimasis,<br />

tai H gali padëti. Kada DIK pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

iki galo, H sk<strong>ir</strong>ti nereiktø, nes jis<br />

gali paskatinti kraujavimus. Iðimtá tais atvejais<br />

sudarytø tik aiðkios trombozinës<br />

komplikacijos (veninë tromboembolija, hemoraginiai<br />

iðeminiai odos pokyèiai ar net<br />

nekrozë). Sk<strong>ir</strong>iamo H kieká lemia klinikinë<br />

situacija. Daþniausiai siûloma nuolatinë intraveninë<br />

vidutiniø H doziø infuzija, pvz.,<br />

300–500 v/val. po pradinës smûginës intraveninës<br />

H dozës 2500–5000 v. Yra vartojamos<br />

<strong>ir</strong> kitos H dozës. Pvz., esant pradinei<br />

DIK stadijai sk<strong>ir</strong>iama 150–200 v/kg/p.<br />

ar 10 000–15 000 v/p.; vëlesnëje DIK fazëje<br />

– 35–70 v/kg/p. ar 2500–5000 v/p. Kai<br />

INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />

kas sk<strong>ir</strong>ia tik profilaktines H dozes 2500–<br />

5000 po oda 2–3 kartus per dienà.<br />

Dominuojanti nuomonë – maþos profilaktinës<br />

poodinës H dozës turi bûti sk<strong>ir</strong>iamos<br />

visiems ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

DIK, siekiant uþk<strong>ir</strong>sti kelià veninei tromboembolijai;<br />

didesnës H intraveninës dozës turëtø<br />

bûti sk<strong>ir</strong>iamos tik ligoniams, kuriems<br />

yra aiðki tromboembolija ar didelis fibrino<br />

susikaupimas, pvz., purpura fulminans (þaibinë<br />

purpura).<br />

Maþos molekulinës masës heparinus<br />

(MMMH), remiantis preliminariais klinikiniais<br />

tyrimais, galima vartoti. Jø poveikio nemaþintø<br />

AT III trûkumas. Gydant MMMH<br />

reèiau kyla kraujavimai, taèiau, ats<strong>ir</strong>adus dideliems<br />

kraujavimams, gali bûti sunkumø dël<br />

ilgesnio MMMH puskiekio gyvavimo periodo.<br />

Labiau tiesioginis, nuo AT III nepriklausomas<br />

trombino aktyvumo slopinimas gali<br />

bûti pasiektas sk<strong>ir</strong>iant h<strong>ir</strong>udino ar h<strong>ir</strong>udino<br />

analogø. Eksperimentø su gyvûnais metu paskyrus<br />

jø profilaktiðkai, h<strong>ir</strong>udinas ar jo analogai<br />

visiðkai blokuoja DIK iðsivystymà. Taèiau<br />

þmonëms h<strong>ir</strong>udinas <strong>ir</strong> jo analogai, efektyviau<br />

uþ H slopindami trombino susidarymà,<br />

sudaro didesnæ kraujavimø galimybæ.<br />

Kadangi koaguliacijos aktyvacija DIK atveju<br />

yra susijusi su audiniø faktoriumi, manoma<br />

DIK gydyti panaudoti antikûnius audiniø<br />

faktoriui ar VII/VIIa faktoriui. Taèiau<br />

tai dar tik eksperimentiniai darbai. Sukurti<br />

stiprûs <strong>ir</strong> specifiniai audiniø faktoriaus/VIIa<br />

<strong>ir</strong> Xa faktoriø slopintojai. Tai rNaPc2 preparatas,<br />

pradëtas bandyti klinikiniø tyrimø metu,<br />

kai pas<strong>ir</strong>eiðkia II/III DIK fazës. Atliekant<br />

tyrimus su gyvûnais iðbandytas rekombinantinis<br />

audiniø faktoriaus inhibitorius (TFPI).<br />

Jo vartojimas labai sumaþino fibrino kaupimàsi<br />

organuose <strong>ir</strong> uþk<strong>ir</strong>to kelià koaguliacijos<br />

faktoriø sunaudojimui. Klinikiniai TFPI<br />

tyrimai su þmonëmis pradëti.<br />

Koaguliacijos inhibitoriø<br />

koncentratai<br />

Antitrombinas III (AT III) yra svarbiausias<br />

fiziologinis koaguliacijos inhibitorius.<br />

Jo kiekis DIK metu labai sumaþëja. Tyrimø<br />

su gyvûnais rezultatai árodë teigiamà AT III<br />

poveiká gydant DIK. Visi tyrimai su þmonëmis,<br />

kuriems buvo sk<strong>ir</strong>iama AT III koncentrato,<br />

parodë, jog jis pagerina DIK eigà <strong>ir</strong><br />

sutrumpina jo trukmæ, pagerina organø funkcijà,<br />

sumaþina m<strong>ir</strong>tingumà. AT III koncentratas<br />

(pvz., jo preparatas Atenativ) sk<strong>ir</strong>iamas<br />

tokiomis individualiomis dozëmis, kad<br />

AT III kiekis plazmoje padidëtø iki 100 proc.<br />

Yra pasiûlymø vartoti didesnes AT III dozes<br />

<strong>ir</strong> pasiekti v<strong>ir</strong>ðijantá fiziologiná AT III<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 75

MEDICINA<br />

76<br />

INTENSYVIOJI TERAPIJA<br />

(120–140 proc.) kieká plazmoje. Tuomet gydymo<br />

poveikis bus dar geresnis. Manoma,<br />

kad ðis brangus gydymas turëtø bûti sk<strong>ir</strong>iamas<br />

tik ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia labai<br />

stiprus DIK.<br />

Baltymo C sistemos depresija taip pat<br />

svarbi DIK patofiziologijoje. Todël bandoma<br />

baltymo C koncentratà panaudoti gydant<br />

DIK. Atliekant eksperimentus su gyvûnais,<br />

jis davë puikius rezultatus. DIK gydyti baltymo<br />

C koncentratas jau pradëtas vartoti, taèiau<br />

dar nëra kontroliniø klinikiniø tyrimø.<br />

Teoriðkai ðis gydymas turëtø bûti ypaè naudingas,<br />

kai DIK sindromà komplikuoja purpura<br />

fulminans (þaibinë purpura).<br />

Fibrinolizës inhibitoriai, tokie kaip epsilon<br />

aminoheksano rûgðtis ar traneksamo<br />

rûgðtis, esant DIK paprastai kontraindikuotini.<br />

Nors ðie preparatai bûtø naudingi ligoniams,<br />

kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia didelis kraujavimas,<br />

taèiau jø vartojimas toliau blokuotø <strong>ir</strong><br />

SAVIKONTROLËS TESTAS<br />

1. Trisdeðimt ketveriø metø vyras rastas<br />

savo namuose be sàmonës. Jis serga<br />

ðizofrenija, gydosi risperidonu. Sesuo, maèiusi<br />

ðá pacientà prieð 5 dienas, teigia, kad<br />

tuomet jis jautësi gerai. Objektyvûs apþiûros<br />

rezultatai: temperatûra 40,8° C, AKS<br />

190/110 mmHg, ð<strong>ir</strong>dies susitraukimø daþnis<br />

124 k./min. Raumenys kieti, rigidiðki.<br />

Kokia labiausiai tikëtina paciento diagnozë<br />

<strong>ir</strong> kuris gydymo bûdas tinkamiausias?<br />

a) pacientui iðsivystë piktybinis neurolepsinis<br />

sindromas; gydymas – ðaldymas<br />

fizinëmis priemonëmis, intensyvi prieþiûra,<br />

dantrolenas;<br />

b) m<strong>ir</strong>tina katatonija, gydoma ðaldymu<br />

fizinëmis priemonëmis, intensyvi prieþiûra,<br />

reikia didinti risperidono dozæ;<br />

c) diagnozë – piktybinis neurolepsinis<br />

sindromas; gydymas – ðaldymas fizinëmis<br />

priemonëmis, intensyvi prieþiûra, dantrolenas;<br />

reikia atlikti RYRI genetiná tyrimà,<br />

norint nustatyti piktybinio neurolepsinio<br />

sindromo iðsivystymo rizikà ateityje vartojant<br />

neuroleptikø;<br />

d) diagnozë – piktybinis neurolepsinis<br />

sindromas; gydymas – ðaldymas fizinëmis<br />

priemonëmis, intensyvi prieþiûra, dantrolenas,<br />

risperidono dozës sumaþinimas, siekiant<br />

iðvengti perdozavimo <strong>ir</strong> sindromo pasikartojimo<br />

ateityje.<br />

2. Septyniasdeðimt aðtuoneriø metø vy-<br />

taip depresinæ fibrinolizinæ sistemà <strong>ir</strong> galëtø<br />

skatinti fibrino kaupimàsi kraujagyslëse. Fibrinolizës<br />

inhibitoriø galima bûtø sk<strong>ir</strong>ti tik<br />

esant stipriai p<strong>ir</strong>minei ar antrinei fibrinolizës<br />

aktyvacijai – ûminës promielocitinës leukemijos<br />

ar kartais prostatos karcinomos atveju.<br />

Traneksamo rûgðtis tokiems ligoniams<br />

saugi <strong>ir</strong> efektyvi.<br />

Aprotininas, 58 aminorûgðèiø polipeptidas,<br />

tiesiogiai slopina áva<strong>ir</strong>iø serino proteaziø,<br />

plazmino, kreðumo faktoriø aktyvumà.<br />

Jis galëtø bûti vartojamas kaip alternatyvus<br />

fibrinolizës inhibitorius ligoniams, kuriems<br />

yra ryðki fibrinolizë, kuriems nedidelio kiekio<br />

trombino susidarymas galëtø bûti naudingas.<br />

Taèiau aprotinino efektyvumas <strong>ir</strong> saugumas,<br />

gydant ligonius, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

DIK, neárodytas.<br />

Bandomi <strong>ir</strong> kiti proteaziø inhibitoriai (Gabexate<br />

Mesylate, Nafamostat Mesilate), taèiau<br />

jø nauda neárodyta.<br />

ras, gyvenantis slaugos namuose, paguldytas<br />

á ligoninæ dël 4 savaites trunkanèio karðèiavimo.<br />

Jis taip pat skundþiasi nuovargiu<br />

<strong>ir</strong> svorio kritimu. Kartais uþeina stiprûs galvos<br />

skausmai, þando skausmas kramtant.<br />

Pacientas serga arterine hipertenzija bei nedidelio<br />

laipsnio lëtiniu inkstø nepakankamumu,<br />

vartoja furozemido <strong>ir</strong> felodipino. Objektyvios<br />

apþiûros rezultatai: temperatûra<br />

38° C, pacientas pablyðkæs. Atlikus bendrà<br />

kraujo tyrimà, nustatyta anemija, ENG – 70<br />

mm/val. Skrepliø neatkosi, krûtinës làstos<br />

rentgenograma – normali. Kraujo pasëliuose<br />

po 48 val. bakterijø augimo nenustatyta.<br />

Transtorakalinë echokardiograma rodo<br />

aortos kalcifikacijà bei p<strong>ir</strong>mo laipsnio regurgitacijà<br />

pro mitraliná voþtuvà.<br />

Kuris ðio paciento tyrimo <strong>ir</strong> gydymo<br />

planas yra teisingiausias?<br />

a) pradëti emp<strong>ir</strong>iná endokardito gydymà<br />

vankomicinu <strong>ir</strong> aminoglikozidais;<br />

b) atlikti kaulø èiulpø biopsijà <strong>ir</strong> pradëti<br />

emp<strong>ir</strong>iná tuberkuliozës gydymà, kol bus gauti<br />

biopsijos rezultatai;<br />

c) atlikti temporalinës arterijos biopsijà;<br />

d) atlikti perstemplinæ echokardiogramà.<br />

3. Dvideðimt ketveriø metø moteris atvyko<br />

á skubios pagalbos skyriø skøsdamasi<br />

karðèiavimu <strong>ir</strong> gerklës skausmu. Jà lydinti<br />

mama papasakojo, kad pacientë sus<strong>ir</strong>-<br />

Koaguliacijos faktoriai <strong>ir</strong><br />

trombocitai<br />

Sumaþëjus trombocitø skaièiui <strong>ir</strong> kreðumo<br />

faktoriø kiekiui, didëja kraujavimo rizika.<br />

Taèiau trombocitø masës ar ðvieþiai uþðaldytos<br />

plazmos (kreðumo faktoriø trûkumui<br />

koreguoti) negalima sk<strong>ir</strong>ti vien remiantis<br />

laboratoriniais tyrimais. Ði terapija indikuotina<br />

tik ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia aktyvus<br />

kraujavimas, ar tiems, kuriems reikalingos<br />

invazinës procedûros.<br />

Paskutiniu metu yra prieinami atsk<strong>ir</strong>ø kreðumo<br />

faktoriø koncentratai. Taèiau juose gali<br />

bûti aktyvuotø kreðumo faktoriø liekanø, o<br />

tai pavojinga ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia<br />

DIK. Be to, ðie koncentratai turi tik selektyvø<br />

koaguliacijos faktoriø skaièiø, o esant<br />

DIK, yra visø kreðumo faktoriø trûkumas.<br />

Todël ðiø koncentratø sk<strong>ir</strong>ti DIK metu nerekomenduojama.<br />

(Literatûros sàraðas yra redakcijoje)<br />

SAVIKONTROLEI<br />

go prieð dvi dienas – sukarðèiavo <strong>ir</strong> ats<strong>ir</strong>ado<br />

stiprus gerklës skausmas. Mama teigia,<br />

kad pacientës bûklë blogëja, ji negali nuryti<br />

maisto, ið burnos teka seilës. Objektyvios<br />

apþiûros rezultatai: temperatûra 38,9°<br />

C, yra stridoras. Ðoninëje kaklo rentgenogramoje<br />

– ryðki antgerklio edema. Pacientë<br />

nedelsiant intubuota <strong>ir</strong> perveþta á intensyviosios<br />

terapijos skyriø.<br />

Kuris ið teiginiø apie ûminá epiglotità<br />

yra teisingas?<br />

a) Haemophilus influenzae b tipas yra<br />

daþniausias vaikø <strong>ir</strong> suaugusiøjø ûminio<br />

epiglotito sukëlëjas;<br />

b) ûminiu epiglotitu vaikai <strong>ir</strong> suaugusieji<br />

suserga vis reèiau;<br />

c) átariant ûminá epiglotità, p<strong>ir</strong>miausia<br />

reikëtø apþiûrëti ryklæ naudojant mentelæ;<br />

d) árodyta, kad steroidai yra p<strong>ir</strong>miausia<br />

pas<strong>ir</strong>enkami vaistai ûminiam epiglotitui gydyti.<br />

4. Genetinë konsultacija yra indikuotina<br />

visais iðvardytais atvejais, iðskyrus<br />

ðiuos:<br />

a) tëvø kraujo giminystë;<br />

b) vyresnis motinos amþius;<br />

c) alkoholizmas;<br />

d) teratogenø poveikis;<br />

e) cukrinis diabetas.<br />

(Savo atsakymus palyginkite su teisingais<br />

atsakymais 102 psl.)<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

PROBLEMOS IR SPRENDIMAI<br />

AR RACIONALUS TRIJØ<br />

ANTITROMBOZINIØ VAISTØ DERINYS?<br />

Gyd. Artûras JAKUITIS<br />

Lilio St. Filibero ligoninë, Kardiologijos skyrius, Prancûzija, Kauno 2-oji klinikinë ligoninë, Kardiologijos skyrius<br />

Bérénice DUMORTIER<br />

Lilio katalikø universiteto Medicinos fakultetas, Prancûzija<br />

Trijø antitromboziniø vaistø derinys nëra daþnai sk<strong>ir</strong>iamas kasdienëje kardiologijos praktikoje. Taèiau reikia paþymëti, kad esant tam<br />

tikroms bûklëms jis yra priimtinas. Kokios yra indikacijos, kai antivitaminus K (AVK) (anksèiau vadintus netiesioginio veikimo antikoaguliantais)<br />

galima derinti su dviem antiagregantais? Kokia ðio derinio rizika? Kà daryti, norint kad bûtø optimalus naudos <strong>ir</strong> rizikos<br />

santykis? Atsakymo nereikëtø ieðkoti I klasës áva<strong>ir</strong>iø ga<strong>ir</strong>iø rekomendacijose, kadangi ligoniai, gydomi AVK, paprastai neátraukiami á<br />

protokolà, jei t<strong>ir</strong>iamas vieno ar kito antitrombocitinio vaisto veiksmingumas. Taèiau kai kurios bendros taisykles <strong>ir</strong> kai kurie duomenys<br />

tam tikrais klinikiniais atvejais leidþia priimti teisingà sprendimà.<br />

KODËL ASPIRINÀ REIKËTØ<br />

DERINTI SU KLOPIDOGRELIU IR<br />

AVK?<br />

Jau árodyta, kad biterapija asp<strong>ir</strong>inu <strong>ir</strong> klopidogreliu<br />

yra naudinga ligoniams, kuriems<br />

bûtina stento, t.y. vainikiniø arterijø endoprotezo,<br />

implantacija, nesvarbu, kokia klinikinë<br />

bûklë [1, 2], bei sk<strong>ir</strong>iant medikamentiná<br />

gydymà ligoniams, iðtiktiems nestabilios krûtinës<br />

anginos (NKA) [3]. Siekiant iðvengti<br />

ûminës ar poûmës VA stento trombozës<br />

(neatsiþvelgiant á tai, ar stentas farmakologiðkai<br />

aktyvus, ar ne), asp<strong>ir</strong>ino <strong>ir</strong> klopidogrelio<br />

derinys, palyginti su vienu asp<strong>ir</strong>inu, nuo<br />

2 iki 0,5 proc. sumaþina stento trombozës<br />

rizikà [4]. Ávertinus tai, kad stento trombozë<br />

yra sunki komplikacija, kadangi ji koreliuoja<br />

su miokardo infarkto (MI) rizika ar daugiau<br />

kaip 50 proc. atvejø su staigia m<strong>ir</strong>timi [4],<br />

sumaþinti tokios komplikacijos rizikà nuo 2<br />

iki 0,5 proc. yra neabejotinai labai svarbu.<br />

Reikia atsiþvelgti á tai, kad stento trombozës<br />

rizika yra tiesiogiai proporcinga implantuotø<br />

stentø kiekiui <strong>ir</strong> ðiø endoprotezø<br />

ilgiui. Taigi minëtos biterapijos nauda bus<br />

tuo didesnë, kuo didesnë stento trombozës<br />

rizika [5].<br />

Árodyta, kad biterapija antiagregantais yra<br />

naudinga <strong>ir</strong> sk<strong>ir</strong>iant medikamentiná NKA gydymà<br />

[3], kai netaikoma perkutaninë transliuminalinë<br />

vainikiniø arterijø angioplastika<br />

(PTVAA). Prancûzijoje tik nedidelë maþuma<br />

ligoniø, hospitalizuotø dël NKA, iðraðomi<br />

ið ligoninës neimplantavus stento. Kada<br />

NKA atveju ligoniui netaikoma PTVAA<br />

<strong>ir</strong> stentavimas, naudos <strong>ir</strong> rizikos santykis yra<br />

kitoks. Jei, klinikinio tyrimo CURE duomenimis,<br />

m<strong>ir</strong>èiø nuo MI sumaþëja 30 proc., o,<br />

pridëjus prie asp<strong>ir</strong>ino <strong>ir</strong> heparino derinio klo-<br />

pidogrelio, m<strong>ir</strong>ðtamumas sumaþëja vidutiniðkai<br />

nuo 12 iki 9 proc., tai atitinka absoliutø<br />

rizikos sumaþëjimà 3 procentais (t.y. nauda<br />

dar didesnë nei stento trombozës prevencijos<br />

atveju). Vis dëlto reikëtø pabrëþti keletà<br />

aspektø:<br />

• dauguma ðiø iðvengiamø ávykiø yra<br />

„biologiniai“ MI, t.y. kai kreatinkinazës (KK)<br />

aktyvumas padidëja po angioplastikos,<br />

• AVK <strong>ir</strong> asp<strong>ir</strong>ino derinio veiksmingumas,<br />

sk<strong>ir</strong>iant pagal ðià indikacijà, jau árodytas<br />

[6, 7, 8]. Taigi egzistuoja dar viena alternatyva,<br />

kuri gali bûti naudinga <strong>ir</strong> verta dëmesio,<br />

taèiau vis dëlto esama <strong>ir</strong> nemaþos kraujavimo<br />

rizikos.<br />

Daugiau galimø indikacijø sk<strong>ir</strong>iant ði deriná<br />

nera. Klinikinis tyrimas MATCH [9] árodë,<br />

kad po galvos smegenø insulto asp<strong>ir</strong>ino<br />

<strong>ir</strong> klopidogrelio derinys nedavë jokios naudos,<br />

bet prieðingai – kraujavimo rizika padidëjo<br />

dvigubai. Taigi ðiuo atveju juo labiau<br />

nepriimtina siûlyti sk<strong>ir</strong>ti dviejø antitrombocitiniø<br />

vaistø <strong>ir</strong> AVK deriná.<br />

BÛTINA PATVIRTINTI AVK POREIKÁ<br />

Antiagregacinis gydymas veikia p<strong>ir</strong>minæ<br />

hemostazës grandá (t.y. daugiausiai trombocito<br />

aktyvacija), taèiau neveikia trombino susidarymo.<br />

Ligoniui, kuriam reikalingas dar<br />

<strong>ir</strong> antitrombininis gydymas, dviejø antitrombocitiniø<br />

vaistø derinio nepakaks. Kol kas<br />

nëra jokiø duomenø, kurie árodytø, kad dviejø<br />

antitrombocitiniø vaistø derinys galëtø „pakeisti“<br />

AVK, jei jie yra reikalingi. Tai reiðkia,<br />

kad negalima sk<strong>ir</strong>ti ðiø 3 antitromboziniø<br />

vaistø, nepadidinus kraujavimo rizikos.<br />

Taigi svarbiausia tiksliai apibrëþti antitrombininio<br />

gydymo bûtinumà. Pvz., jei ligonis<br />

buvo ilgai gydomas AVK dël tromboembolinës<br />

venø ligos, tai tromboembolijos reci-<br />

dyvo rizika, nutraukus gydymà AVK, bus<br />

maþiau svarbi nei padidëjusi kraujavimo rizika<br />

sk<strong>ir</strong>iant visø ðiø trijø antitromboziniø<br />

vaistø. Reikia pabrëþti AVK bûtinumà. Taigi<br />

ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia prieð<strong>ir</strong>dþiø<br />

v<strong>ir</strong>pëjimas (PV), nëra kardiopatijos <strong>ir</strong> rizikos<br />

veiksniø, t.y. kuriems aritmija nerecidyvuoja<br />

jau keleri metai, taip pat tie ligoniai,<br />

kuriems AVK sk<strong>ir</strong>iama jau keletà metø dël<br />

buvusios tromboembolijos, kuri buvo nepakankamai<br />

dokumentuota, galima padaryti<br />

dvigubà paslaugà, t.y. nesk<strong>ir</strong>ti trijø vaistø terapijos,<br />

kuri padidintø kraujavimo rizikà, bei<br />

atsisakyti AVK, kuriais gydyti nëra pagrindo.<br />

Kita vertus, jei ligoniui, kuriam yra visiðka<br />

aritmija, arterinë hipertenzija (AH), cukrinis<br />

diabetas (CD), aterosklerozinës plokðtelës<br />

aortoje bei labai padidëjæs ka<strong>ir</strong>ysis prieð<strong>ir</strong>dis,<br />

implantuotas ð<strong>ir</strong>dies voþtuvas, pvz.,<br />

Staro-Edwardso mitralineje pozicijoje, bei<br />

kuriam jau yra buvæ viena ar kelios arterinës<br />

embolijos, bûtø aiðkiai rizikinga nutraukti<br />

AVK vartojimà.<br />

Praktikoje asp<strong>ir</strong>ino-klopidogrelio-AVK<br />

derinio skyrimo dilema kyla, kai implantuojamas<br />

stentas ligoniui, kuriam jau ástatytas<br />

mechaninis ð<strong>ir</strong>dies voþtuvas bei yra visiðka<br />

v<strong>ir</strong>pamoji ð<strong>ir</strong>dies aritmija (PV), kurià reikia<br />

gydyti antivitaminais K, <strong>ir</strong> kai kuriems IÐL<br />

sergantiems ligoniams, kuriems AVK skyrimà<br />

pagristø trombø susiformavimas ka<strong>ir</strong>iajame<br />

skilvelyje (KS).<br />

HEMORAGIJØ RIZIKA<br />

Asp<strong>ir</strong>ino <strong>ir</strong> AVK derinys buvo gerai iðt<strong>ir</strong>tas<br />

daugelio tyrimø metu sk<strong>ir</strong>iant IÐL sergantiems<br />

ligoniams antrinei prevencijai [6,<br />

7, 8], kiek maþiau sk<strong>ir</strong>iant ligoniams, kuriems<br />

implantuoti voþtuvai, bei dar maþiau<br />

sk<strong>ir</strong>iant ligoniams, kuriems pas<strong>ir</strong>eiðkia PV.<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 77

MEDICINA<br />

78<br />

PROBLEMOS IR SPRENDIMAI<br />

IÐL sergantiems ligoniams tikslinis tarptautinis<br />

normalizuotas santykis (TNS) turi<br />

bûti apie 2,5, hemoragijø rizika yra nemaþa,<br />

taèiau tai nenusveria teikiamos naudos. Pavyzdþiui,<br />

kaip parodë Rothberg M.B. <strong>ir</strong> kolegø<br />

atlikta metaanalizë [10], antrinei ligonio,<br />

serganèio IÐL, kai yra rizikos veiksniø,<br />

prevencijai sk<strong>ir</strong>iant asp<strong>ir</strong>ino <strong>ir</strong> AVK deriná,<br />

nauda yra didesnë uþ rizikà. Pakanka 3 mën.<br />

gydyti 16 IÐL <strong>ir</strong> CD serganèiø ligoniø, kad<br />

iðvengtum 1 MI ar 1 smegenø insulto, tuo<br />

tarpu sunkus kraujavimas pas<strong>ir</strong>eikð vienam<br />

ið 333 gydytøjø.<br />

Jei ligoniui implantuotas mechaninis<br />

ð<strong>ir</strong>dies voþtuvas, dauguma atvejø reikëtø<br />

siûlyti pridëti nedideles dozes asp<strong>ir</strong>ino prie<br />

AVK, nepaisant kiek didesnës kraujavimo<br />

rizikos [11].<br />

Papildomai skyrus klopidogrelio, kyla dar<br />

vienas iððûkis. Tampa nepaprastai sunku kiekybiðkai<br />

ávertinti triterapijos hemoragijø rizikà,<br />

kadangi ðiandien nëra jokiø duomenø<br />

apie ðio gydymo skyrimo trukmæ. Prisiminkime,<br />

kad CURE klinikinio tyrimo metu dideliø<br />

kraujavimø rizika padidëjo nuo 2,7 proc. iki<br />

3,7 proc. bei maþø kraujavimø rizika nuo 2,4<br />

iki 5,1 proc. Antrinës prevencijos tyrimø metu,<br />

papildomai sk<strong>ir</strong>iant asp<strong>ir</strong>ino <strong>ir</strong> AVK deriná,<br />

papildomas AVK skyrimas padvigubina<br />

kraujavimo rizikà, palyginti su vienu asp<strong>ir</strong>inu.<br />

Klinikinio tyrimo ATLAST metu vertintas<br />

asp<strong>ir</strong>ino-tienop<strong>ir</strong>idino-enoksaparino<br />

(0,6 ml 2 k./d.) derinys. Kraujavimø procentas<br />

po 2 sav. buvo 3,2 proc. (2 kartus daugiau<br />

nei sk<strong>ir</strong>iant tik dviejø antitrombocitiniø<br />

vaistø) [12]. Taigi reikia gerai pagalvoti, prieð<br />

sk<strong>ir</strong>iant ðià trijø vaistø terapijà.<br />

Orfordas apraðë 65 ligoniø, kuriems po<br />

angioplastikos-stentavimo buvo sk<strong>ir</strong>iama<br />

trijø vaistø terapija, klinikinius atvejus.<br />

Kraujavimo komplikacijø buvo 6 ið 65 ligoniø,<br />

t.y. apie 10 proc. vieno mënesio laikotarpiu<br />

[13].<br />

Apibendrinant galima pastebëti, kad kraujavimo<br />

komplikacijø galima tikëtis 2–3 proc.<br />

ligoniø, sk<strong>ir</strong>iant dviejø antitrombocitiniø vaistø,<br />

4–6 proc. sk<strong>ir</strong>iant vieno anitrombocitinio<br />

vaisto su AVK <strong>ir</strong> greièiausiai 10 proc. sk<strong>ir</strong>iant<br />

dviejø anitrombocitiniø vaistø <strong>ir</strong> AVK.<br />

AR KEISTINAS AVK HEPARINU<br />

SKIRIANT DVIEJØ<br />

ANTITROMBOCITINIØ VAISTØ?<br />

Tai daþnai yra vartojama praktikoje. Taèiau<br />

reikia þinoti, kad, pakeitus AVK heparinu,<br />

kraujavimo komplikacijø nesumaþës<br />

(tai rodo ATLAST tyrimo duomenys). Skyrus<br />

heparino ligoniams, kuriems yra voþtuvø<br />

protezai ar PV, netikrumas dar labiau padidëja.<br />

Be to, heparinas suaktyvina trombo-<br />

citus, o ligoniams, kuriems implantuoti stentai,<br />

siekiama prieðingo rezultato.<br />

Taigi, jei vis dëlto priimamas sprendimas<br />

sk<strong>ir</strong>ti trijø antitrombocitiniø vaistø, reikalingos<br />

tam tikros sàlygos:<br />

• idealus AVK dozës valdymas, stengiantis<br />

iðlaikyti TNS ties apatine hipokoaguliacinës<br />

normos riba;<br />

• grieþtai vengti bet kokiø veiksniø (pvz.,<br />

tam tikrø maisto produktø), galinèiø modifikuoti<br />

TNS;<br />

• ðiø 3 vaistø asociacija turi bûti sk<strong>ir</strong>iama<br />

tam tikrà laikà (ribotai). Ligoniams, kuriems<br />

nëra ypatingos kraujavimo rizikos, terapija<br />

asp<strong>ir</strong>inu <strong>ir</strong> plaviksu yra sk<strong>ir</strong>iama 6–9<br />

mën. po vainikiniø kraujagysliø stentavimo<br />

[14]. Vis dëlto reikia turëti galvoje, kad maksimali<br />

nauda pasiekiama p<strong>ir</strong>maisiais mënesiais<br />

[15]. Galimas kompromisas: kai gydymas<br />

trimis vaistais pradëtas, nutraukti klopidogrelio<br />

vartojimà apytiksliai po 1 mën.<br />

• galiausiai sumaþinti asp<strong>ir</strong>ino dozæ<br />

(pvz., nuo 100 iki 75 mg) taip pat atrodo<br />

logiðka.<br />

STENTAVIMAS IR GYDYMAS<br />

TRIMIS VAISTAIS<br />

2004 m. paskelbtose rekomendacijose<br />

[16] Antmanas pataria sk<strong>ir</strong>ti trijø vaistø terapijà<br />

1 mën. ligoniams, kuriems implantuotas<br />

paprastas stentas, 3 mën., jei implantuotas<br />

aktyvus stentas, impregnuotas s<strong>ir</strong>olimu<br />

(Cypher ® /Cordis), <strong>ir</strong> 6 mën., jei implantuotas<br />

stentas, impregnuotas paklitakseliu (Taxus<br />

® /Boston). Ðios rekomendacijos remiasi<br />

tyrimø, kuriø metu buvo vertinti farmakologiðkai<br />

veiklûs stentai, protokolais, taèiau jos<br />

siûlo tik antiagregantø vartojimo trukmæ. Taèiau<br />

mes kalbame apie duomenø ekstrapoliacijà,<br />

kadangi gydymas AVK buvo viena<br />

ið ligoniø atrinkimo á tyrimà kontraindikacijø<br />

(klase IIb, árodymø lygis C).<br />

Be to, rekomendacijos gimë baiminantis,<br />

kad ðiø aktyviø stentø trombozë vyksta<br />

greièiau nei neimpregnuotø. Taèiau, esant aktyviems<br />

stentams, vis dëlto atrodo logiðka<br />

nebetæsti triterapijos ilgiau, turint galvoje<br />

kraujavimo rizikà.<br />

IÐVADOS<br />

Taigi ar galima derinti asp<strong>ir</strong>inà, klopidogrelá<br />

bei AVK?<br />

Viena situacija – tai VA stentavimas<br />

(ypaè, kai panaudota daug endoprotezø), kai<br />

ði trijø vaistø terapija tikrai naudinga, turint<br />

galvoje, kad kraujavimo rizikos padidëjimas<br />

neiðvengiamas.<br />

Iðskyrus ðià situacijà, gydymo trimis vaistais<br />

reikëtø vengti.<br />

Kraujavimo rizika sumaþëja, kai<br />

• vengiama sk<strong>ir</strong>ti AVK ligoniui, kuriam<br />

jie nëra bûtinai reikalingi,<br />

• skyrus AVK, atidþiai stebëti TNS hipokoaguliacijos<br />

ribas,<br />

• sumaþinus asp<strong>ir</strong>ino dozæ terapijos trimis<br />

vaistais metu.<br />

Literatûra:<br />

1. Berger P.B., Steinhuble S. Clinical implications of<br />

percutaneous coronary intervention-clopidogrel in<br />

unstable angina to prevent recurrent events (PCI-<br />

CURE) study: a US perspective // C<strong>ir</strong>culation. – 2002,<br />

106, p. 2284–2287.<br />

2. Steinhuble S., Berger P.B., Mann J.T. et al. CREDO<br />

Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events<br />

During Observation. Early and dual oral antiplatelet<br />

therapyfollowing percutaneous coronary intervention:<br />

a randomised controlled trial // JAMA. – 2002,<br />

288, p. 2411–2420 // Erratum in JAMA. – 2003, 289,<br />

p. 987.<br />

3. Budaj A., Yusuf S., Mehta S.R. et al. (CURE) Trial<br />

investigators. Benefit of clopidogrel in patients with<br />

acute coronary syndromes without SR segment elevation<br />

in various risk groups // C<strong>ir</strong>culation. – 2002,<br />

106, p. 1622–1626.<br />

4. Orford J.L., Lennon R., Melby S. et al. Frequency<br />

et corelates of coronary stent thrombosis in the modern<br />

era: analysis of a single center registry // J. Am.<br />

Coll. Cardiol. – 2002, 40, p. 1567–1572.<br />

5. Moreno R., Fernandez C., Hernandez R. et al.<br />

Drug-eluting stent thrombosis: results of pooled analysis<br />

including 10 randomized studies // J. Am. Coll.<br />

Cardiol. – 2005, 45, p. 954–959.<br />

6. Anand S.S., Yusuff S. Oral anticoagulant therapy<br />

in patients with coronary artery disease: a meta-analysis<br />

// JAMA. – 1999, 282, p. 2058–2067 // Erratum<br />

in JAMA. – 2000, 284, p. 45.<br />

7. Hurlen M., Abdelnoor M., Smith P. et al. Warfarin,<br />

asp<strong>ir</strong>in or both after myocardial infarction // N.<br />

Engl. J. Med. – 2002, 347, p. 969–974.<br />

8. Van Es R.F., Jonker J.J., Verheugt F.W. et al. Antithrombotics<br />

in in the Secondary Prevention of Events<br />

in Coronary thrombosis-2 (ASPECT – 2) Reseach<br />

Group: asp<strong>ir</strong>in and coumadin after acute coronary<br />

syndromes (the ASPECT – 2 study): a randomisedcontrolled<br />

trial // Lancet. – 2002, 360, p. 109–113.<br />

9. Diener H.C., Bogousslavsky J., Brass L.M. et al.<br />

MATCH investigators. Asp<strong>ir</strong>in and clopidogrel compared<br />

with clopidogrel alone after recent ischemic<br />

stroke or transient ischaemic attack in high risk patients<br />

(MATCH): randomised, double blind, placebocontrolled<br />

trial // Lancet. – 2004, 364, p. 331–337.<br />

10.Rothberg M.B., Celestin C., Fiore L.D. et al. Warfarin<br />

plus asp<strong>ir</strong>in after myocardial infarction or the<br />

acute coronary syndrome: metaanalysis with estimates<br />

of risk and benefit // Ann. Intern. Med. – 2005, 143<br />

(4), p. 241–250.<br />

11.Salem D.N., Stein P.D., Al-Ahmad A. et al. Antithrombothic<br />

therapy in valvular heart didease – native<br />

and prostetic: The seventh ACCP Conference on Antithrombotic<br />

and Thrombolytic Therapy // Chest. –<br />

2004, 126 (3 Suppl), p. 457S–482S.<br />

12.Batchelor W.B., Mahaffey K.W., Berger P.B. et<br />

al. A randomized placebo –controlled trial of enoxaparin<br />

after high-risk coronary stenting/ the ATLAST<br />

trial // J. Am. Coll. Cardiol. – 200, 38, p. 1608–1613.<br />

13.Orford J.L., Panayotis F., Burger A. et al. Safety<br />

and efficacy of asp<strong>ir</strong>in, clopidogrel and warfarin after<br />

coronary stent placement in patients with an indication<br />

for anticoagulation // Am. Heart. J. – 2004,<br />

147, p. 463–467.<br />

14.Management of ACS without persistent ST segment<br />

elevation. Recomendations of the Task Force of<br />

the Europeen Society of Cardiology // Eur. Heart. J.<br />

– 2002, 23, p. 1809–1840.<br />

15.Eriksson P. Long term clopidogrel therapy after<br />

PTCA in PCI-CURE and CREDO. The emperor’s new<br />

closes revisited // Eur. Heart. J. – 2004, 25, p. 720–<br />

722.<br />

16.Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. et al.<br />

ACC/AHA Guidelines for the management of patients<br />

with ST-elevation myocardial infarction/ a report of<br />

the American College of Cardiology:American Heart<br />

Association Task Force on practice guidelines //<br />

C<strong>ir</strong>culation. – 2002, 106, p. 2284–2287.<br />

17.Ferrari E., Moisan C., Benhamou M. et al. Légitimer<br />

l’association de trois antithrombotiques //<br />

ConsensusCardio pour le praticien. – 2005, 12, p.<br />

20–22.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

SPECIALISTO PATARIMAI<br />

VAIKØ KARÐÈIAVIMAS<br />

Specialisto patarimai gydytojui praktikui<br />

Doc. Algimantas VINGRAS<br />

Vilniaus universiteto Vidaus ligø pagrindø <strong>ir</strong> slaugos katedra<br />

KAS YRA KARÐÈIAVIMAS?<br />

Karðèiavimas – nespecifinis áva<strong>ir</strong>iø<br />

ligø simptomas, viena ið daþniausiø <strong>ir</strong><br />

rimèiausiø problemø, dël kuriø kreipiamasi<br />

á gydytojà. Á karðèiavimà organizmas<br />

reaguoja humoraliniø faktoriø kaskada,<br />

kuri gali sukelti hemodinamikos nestabilumà<br />

<strong>ir</strong> labai paþeisti daugelio organø<br />

funkcijas.<br />

Karðèiavimas yra savita organizmo reakcija.<br />

Ji stimuliuoja organizmo jëgas kovoti<br />

su infekcija <strong>ir</strong> uþdegimu, nepriklauso<br />

nuo aplinkos temperatûros. Kûdikiai<br />

nuo 3 mën. amþiaus <strong>ir</strong> ikimokyklinukai<br />

karðèiuoja daþniau nei mokyklinio amþiaus<br />

vaikai <strong>ir</strong> suaugusieji.<br />

Daugiausia rûpesèiø sukelia kûdikiø<br />

<strong>ir</strong> maþø vaikø (iki 36 mën. amþiaus) karðèiavimas.<br />

Juo vaikas maþesnis, tuo greièiau<br />

kinta jo bûklë. Dël anatominiø <strong>ir</strong> fiziologiniø<br />

organizmo ypatumø kûdikiø <strong>ir</strong><br />

maþø vaikø organizmas lengviau nei vyresniø<br />

vaikø (juolab suaugusiøjø) paþeidþiamas,<br />

ne visuomet sugeba lokalizuoti<br />

infekcijà. Dël to ji daþnai greitai iðplinta,<br />

kyla bakteriemijos pavojus. Kai 3–36<br />

mën. amþiaus ligonio temperatûra yra<br />

≥39°C <strong>ir</strong> leukocitø daugiau nei 15x10 9 /l,<br />

bakteriemija aptinkama daugiau nei 16<br />

proc. ðio amþiaus ligoniø.<br />

Naujagimiai yra daug imlesni bakterinëms<br />

ligoms, jø sergamumas <strong>ir</strong> m<strong>ir</strong>tingumas<br />

yra didesni. Be to, naujagimiø ligas<br />

sukelia kitokie patologiniai mikroorganizmai<br />

nei vyresniø vaikø ligas. Ðá sk<strong>ir</strong>tumà<br />

lemia du fenomenai. P<strong>ir</strong>masis jø – tai pasyvus<br />

imuniteto faktoriø perdavimas pro<br />

placentà treèiojo nëðtumo trimestro pabaigoje,<br />

dël kurio susidaro reliatyvi apsauga<br />

nuo v<strong>ir</strong>usiniø infekcijø, ypaè vëjaraupiø<br />

<strong>ir</strong> raudonukës. Be to, humoraliniai imuniteto<br />

faktoriai perduodami <strong>ir</strong> su motinos<br />

pienu. Toks pasyvus imunitetas gali trukti<br />

nuo 2 savaièiø iki 3 mënesiø. Kita didelë<br />

sukëlëjø sk<strong>ir</strong>tumo prieþastis yra imunizacija<br />

nuo v<strong>ir</strong>usiniø <strong>ir</strong> bakteriniø ligø, ypaè<br />

nuo Haemophilus influenzae B tipo<br />

(HIB), Bordetella pertussis, Clostridium<br />

tetani sukeliamø infekcijø <strong>ir</strong> hepatito B.<br />

Kadangi skiepas nuo HIB infekcijos tapo<br />

1 lentelë. Normali kûno temperatûra<br />

~36,5–37,0°C (matuojant paþastyje)<br />

Per parà svyruoja 0,8–1,2°C:<br />

- aukðèiausia 18–22 val.<br />

- þemiausia 2–6 val.<br />

Tiesiojoje þarnoje 0,3–0,6°C didesnë nei paþastyje,<br />

o burnoje – 0,2–0,3°C.<br />

>37,5°C – neabejotinas kûno temperatûros<br />

pakilimas. Nepaisant amþiaus, ligonis, kurio kûno<br />

temperatûra yra tokia ar didesnë, turi bûti t<strong>ir</strong>iamas<br />

<strong>ir</strong> gydomas.<br />

kasdienybe, sunkiø ðios infekcijos formø<br />

(meningito, veido srities celiulito bei sinusito)<br />

daþnis labai sumaþëjo.<br />

Labai svarbu yra ávertinti kiekvieno<br />

vaiko, nepaisant amþiaus, gyvybines funkcijas.<br />

Karðèiavimas gali bûti gyvybei grësmingos<br />

ligos poþymis, todël karðèiuojantis<br />

vaikas turi bûti apþiûrëtas kuo greièiau.<br />

Kiekvieno paciento karðèiavimas turi<br />

bûti ávertintas individualiai.<br />

NORMALI TEMPERATÛRA<br />

Normali sveikø vaikø <strong>ir</strong> suaugusiøjø<br />

kûno temperatûra svyruoja 0,8–1,2°C, priklauso<br />

nuo paros laiko <strong>ir</strong> þmogaus organizmo.<br />

Aukðèiausia temperatûra bûna vakare<br />

(tarp 18 <strong>ir</strong> 22 val.), o þemiausia naktá<br />

ar anksti ryte (tarp 2 <strong>ir</strong> /4 val./ ar 6 val.) (1<br />

lentelë).<br />

KARÐÈIAVIMO PRIEÞASTYS<br />

Ûminio karðèiavimo prieþastis daþniausiai<br />

yra vieno ar kito organo (reèiau jø<br />

sistemos) infekcinë liga (2 lentelë).<br />

Neretai tëvai kreipiasi dël to, kad pastebi<br />

8 d. <strong>ir</strong> ilgiau uþsitæsusià 37,1–37,5°C<br />

temperatûrà, ats<strong>ir</strong>andanèià daþniau á pavakaræ<br />

arba vakare. Daþniausiai vaikas jauèiasi<br />

gerai, taèiau kartais atrodo pavargæs,<br />

be prieþasties kinta jo nuotaika. Tokio karðèiavimo<br />

prieþastys yra áva<strong>ir</strong>ios (3 lentelë).<br />

IÐTYRIMAS<br />

Bet kurio amþiaus vaikø karðèiavimà<br />

daugelis tëvø ásivaizduoja kaip ligà <strong>ir</strong> nerimauja<br />

dël galimos jo þalos vaikui. Tëvams<br />

1. V<strong>ir</strong>ðutiniø kvëpavimo takø ligos<br />

Ûminë v<strong>ir</strong>usinë resp<strong>ir</strong>acinë infekcija (taip pat <strong>ir</strong><br />

gripas)<br />

Faringitas<br />

Epiglotitas<br />

Krupas (stenozuojantis laringotracheitas)<br />

Veido daubø uþdegimas (sinusitas)<br />

Vidurinës ausies uþdegimas<br />

Retrofaringinis abscesas<br />

Kaklo adenitas<br />

2. Burnos ertmës ligos<br />

Burnos ertmës gleivinës <strong>ir</strong> dantenø uþdegimas<br />

Herpetinë angina<br />

Dantø pûlinys (abscesas)<br />

3. Plauèiø ligos<br />

Bronchitas<br />

Bronchiolitas<br />

Plauèiø uþdegimas<br />

KÀ DARYTI?<br />

2 lentelë. Ûminio karðèiavimo prieþastys<br />

4. V<strong>ir</strong>ðkinamojo trakto ligos<br />

Ûminis gastroenteritas<br />

Apendicitas<br />

5. Urogenitalinës sistemos ligos<br />

Ûminë ðlapimo takø infekcija<br />

Pielonefritas<br />

Ûminis salpingitas<br />

6. Kaulø <strong>ir</strong> sànariø ligos<br />

Osteomielitas<br />

Septinis artritas<br />

7. Centrinës nervø sistemos ligos<br />

Ûminis meningitas<br />

V<strong>ir</strong>usinis meningoencefalitas<br />

8. Kitos ûminës infekcinës ligos<br />

Parotitinë infekcija<br />

Skarlatina<br />

Meningokokcemija<br />

Difterija<br />

Odos <strong>ir</strong> minkðtøjø audiniø ligos (pvz., celiulitas)<br />

V<strong>ir</strong>usinës egzantemos (pvz., vëjaraupiai)<br />

9. Kitos prieþastys<br />

Bakteremija (sepsis)<br />

Kolagenozës<br />

Reakcija á vakcinacijà<br />

Tumorai<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 79

MEDICINA<br />

80<br />

SPECIALISTO PATARIMAI<br />

kyla klausimai: kodël pakilo temperatûra?<br />

kaip galima vaikui padëti? kaip sumaþinti<br />

temperatûrà? Dël to gydytojas jau p<strong>ir</strong>mos<br />

sus<strong>ir</strong>gusio vaiko apþiûros metu, ávertindamas<br />

temperatûros pakilimà <strong>ir</strong> paciento bûklæ,<br />

turi nuspræsti, kaip sunkiai jis serga,<br />

kokia pagalba reikalinga, kaip sus<strong>ir</strong>gusájá<br />

gydyti, kuo iðsamiau atsakyti á tëvø klausimus.<br />

Dëmesys, kurá parodo gydytojas,<br />

sustiprina ne tik tëvø tikëjimà mediku, bet<br />

<strong>ir</strong> pasitikëjimà savimi. Visa tai suvienija<br />

pastangas áveikti ligà. Dalis karðèiuojanèiø<br />

vaikø atrodo <strong>ir</strong> elgiasi taip, lyg bûtø<br />

sveiki, o kitø bûklë daugiau ar maþiau pakinta.<br />

Jie tampa <strong>ir</strong>zlûs, neramûs, maþiau<br />

energingi <strong>ir</strong> kontaktiðki, sumaþëja apetitas.<br />

Kruopðtus subjektyvus <strong>ir</strong> objektyvus<br />

ligonio iðtyrimas yra esminiai veiksniai, padedantys<br />

nustatyti karðèiavimo prieþastá,<br />

ávertinti jo bûklæ, parinkti gydymo taktikà.<br />

Kalbant su tëvais, mokyklinio amþiaus vaikais,<br />

jiems uþduodami klausimai, kurie kuo<br />

iðsamiau, kryptingiau patikslina karðèiavimo<br />

faktà (4 lentelë).<br />

APÞIÛRA<br />

Ji prasideda kartu su anamnezës aiðkinimu.<br />

Dël to bûtinas geras apðvietimas,<br />

kad galima bûtø geriau matyti vaikà. Svarbiausia<br />

– gyvybiniø funkcijø, tarp jø <strong>ir</strong> temperatûros,<br />

ávertinimas. Pagrindinës gyvybei<br />

grësmingos bûklës yra ðokas <strong>ir</strong>/ar meningitas.<br />

Ieðkoma infekcijos þidinio. Atkreipiamas<br />

dëmesys á tai:<br />

1. Kaip vaikas atrodo – kokia jo padëtis<br />

<strong>ir</strong> bendra iðvaizda: ar jis ðiltas, rausvas; ar<br />

gera audiniø perfuzija; kokia savijauta; ar<br />

sujaudintas; ar aktyvus; ar yra ðoko poþymiø<br />

ar orientuojasi aplinkoje – kokia jo<br />

sàmonës bûklë; gal jo bûklë kritiðka?<br />

Priverstinë kûno padëtis rodo lokalø<br />

skausmà ar sutrikusá oro takø praeinamumà.<br />

Toksikozës simptomai paprastai atspindi<br />

hemodinamikos nestabilumà <strong>ir</strong> visada<br />

bûna sàmonës sutrikimas.<br />

2. Neurologinës bûklës ávertinimas:<br />

pojûèiø sutrikimas, refleksai.<br />

3. Galvos, akiø, ausø, nosies, gerklës<br />

bûklës ávertinimas: a) akiø dugnas – ar<br />

nëra papilinës edemos (tai gali reikðti, jog<br />

iðsivystë intrakranijinis abscesas); b) ausys<br />

– ar nëra vidurinës ausies uþdegimo;<br />

c) nosis – ar nëra pûlingø iðskyrø (tai gali<br />

bûti sinusitas, nosies svetimkûnis); d) burna<br />

– ar nëra dantø absceso, faringito, peritonzilinio<br />

absceso.<br />

4. Kaklas: sprando raumenø rigidiðkumas<br />

(leidþia átarti meningità), kaklo limfadenopatija<br />

(gali bûti limfadenitas, retrofaringinis<br />

abscesas).<br />

3 lentelë. Nedidelio (37,1–37,5°C)<br />

kaðèiavimo prieþastys<br />

Adenoiditas<br />

Sinusitas<br />

Kaklo adenitas (limfadenitas)<br />

Uþsitæsæs nosiaryklës uþdegimas<br />

Daþnos/bakterinës reinfekcijos (pvz., adaptacijos<br />

laikotarpis vaikø kolektyve)<br />

Tuberkuliozinë intoksikacija<br />

Sàlyginai patogeninës mikrofloros sukelta þarnyno<br />

infekcija<br />

Lëtinë ðlapimo takø infekcija<br />

Kolagenozës (jungiamojo audinio sistemos ligos)<br />

4 lentelë. Svarbiausi klausimai<br />

1. Kokio amþiaus vaikas?<br />

2. Prieð kiek laiko iki kreipimosi momento<br />

prasidëjo karðèiavimas?<br />

3. Kaip kito karðèiavimas iki kreipimosi momento?<br />

4. Ar buvo duota vaistø? Jei taip: a) kokiø <strong>ir</strong> kada<br />

paskutiná kartà; b) kokiomis priemonëmis buvo<br />

gydomas karðèiavimas?<br />

5. Ar yra/buvo namuose karðèiuojanèiø vaikø,<br />

suaugusiøjø?<br />

6. Gal vaikas buvo paskiepytas?<br />

7. Kokie dar pastebëti ligø poþymiai, pvz., sloga,<br />

kosulys, gerklës, ausø skausmas, traukuliai,<br />

vëmimas, viduriavimas <strong>ir</strong> pan.?<br />

8. Ar pastebëtas koks nors vaiko elgesio, nuotaikos<br />

ar valgymo bûklës pasikeitimas?<br />

9. Kada vaikas paskutiná kartà valgë ar gërë (tai<br />

labai svarbu, jei átariama ch<strong>ir</strong>urginë liga ar jei<br />

numatoma ch<strong>ir</strong>urginë intervencija)?<br />

10.Ar vaikas neserga lëtine liga?<br />

5. Kvëpavimo organø sistema (kvëpavimo<br />

nepakankamumo poþymiai, kvëpavimo<br />

daþnis aiðkiai padidëjæs <strong>ir</strong> kokybë,<br />

stridoras, ðvokðtimas, karkalai, pleuros trynimosi<br />

garsas, bukas kvëpavimo takø garsas<br />

(tai gali bûti pneumonijos, empiemos<br />

poþymis). Daþnas kvëpavimas, neretai vienintelis<br />

resp<strong>ir</strong>acinës infekcijos poþymis,<br />

taip pat yra pastebimas esant metabolinei<br />

acidozei (daþniausiai antrinei, t.y. kai ji yra<br />

sepsio ar ðoko pasekmë). Daþnas, pasunkëjæs<br />

kvëpavimas, krûtinës làstos paslankiøjø<br />

vietø átraukimai, nosies sparneliø judesiai,<br />

stridoras, áva<strong>ir</strong>aus pobûdþio karkalai<br />

ar ðvokðtimas yra sunkaus kvëpavimo<br />

organø paþeidimo simptomai.<br />

6. Ð<strong>ir</strong>dis (susitraukimø daþnis, pulsai<br />

(rankø <strong>ir</strong> kojø daþnis, kokybë, pulso <strong>ir</strong> kvëpavimo<br />

daþniø santykis, kraujospûdis, perfuzija,<br />

ûþesiai, naujas ûþesys (gali bûti in-<br />

fekcinio endokardito poþymis)). Karðèiuojanèio<br />

vaiko bradikardija yra artëjantá kraujotakos<br />

kolapsà pranaðaujantis þymuo, o<br />

karðèiavimo neatitinkanti tachikardija gali<br />

rodyti desperatiðkas vaiko organizmo pastangas<br />

iðlaikyti minutiná ð<strong>ir</strong>dies tûrá. Ávertinamas<br />

pulso <strong>ir</strong> temperatûros atitikimas (jos<br />

pakilimas 1°C pagreitina ð<strong>ir</strong>dies plakimà 10<br />

susitraukimø per min.). Disproporcinë tachikardija<br />

yra dehidracijos <strong>ir</strong> sepsio poþymis.<br />

Tachipnëja <strong>ir</strong> hiperapnëja gali rodyti,<br />

kad pas<strong>ir</strong>eiðkia p<strong>ir</strong>minë plauèiø liga, taip<br />

pat <strong>ir</strong> kvëpuojamoji metabolinës acidozës<br />

kompensacija. Ar vaiko tachikardija atitinka<br />

jo karðèiavimà? Tachipnëjà bûtina atsk<strong>ir</strong>ti<br />

nuo hiperapnëjos, kuri gali bûti kvëpuojamosios<br />

metabolinës acidozës kompensacijos<br />

poþymis. Kraujospûdis paprastai<br />

nebûna sumaþëjæs, todël já vertinti reikia<br />

atsiþvelgiant á vaiko periferinæ kraujotakà,<br />

diurezæ <strong>ir</strong> sàmonës bûklæ. Vertinant<br />

kraujotakà, privalu ávertinti <strong>ir</strong> ligonio hidracijos<br />

bûklæ.<br />

Kraujospûdá bûtina vertinti, atsiþvelgiant<br />

á ligonio perfuzijos, sàmonës <strong>ir</strong> hidracijos<br />

bûklæ, nes þmogaus kraujospûdá palaiko<br />

daugybë tarpusavyje sàveikaujanèiø<br />

mechanizmø.<br />

7. Pilvas (lokalus jo skausmingumas).<br />

8. Iðangë <strong>ir</strong> tiesioji þarna (skausmingumas,<br />

dariniai, kraujavimas).<br />

9. Raumenø <strong>ir</strong> kaulø sistema (eritema,<br />

skausmingumas, patinimas, judesiø ribotumas).<br />

10. Oda <strong>ir</strong> gleivinës (hidracijos bûklë<br />

(gleivinës drëgnos ar sausos), odos elastingumas,<br />

poodþio turgoras), kapiliarø prisipildymo<br />

laikas (norma – 2 sek.), spalvos<br />

pokyèiai, bërimas, petechijos, purpura, celiulitas).<br />

Susijusios su temperatûra petechijos<br />

yra sunkios infekcinës ligos poþymis.<br />

Lokalus skausmas, odos paraudimas<br />

<strong>ir</strong> patinimas yra celiulito, sepsinio artrito<br />

<strong>ir</strong> osteomielito simptomai.<br />

KARÐÈIUOJANÈIØ MAÞØ VAIKØ<br />

BÛKLËS ÁVERTINIMAS<br />

Kûdikiø <strong>ir</strong> maþø vaikø bûklës sunkumà<br />

padeda ávertinti P.L.McCarthy pasiûlyti<br />

kriterijai – bûklës pokyèiø vertinimas<br />

balø sistema (5 lentelë).<br />

Ligonio bûklës stebëjimo ágûdþiai yra<br />

subjektyvûs <strong>ir</strong> daugiausia juos nulemia gydytojo<br />

klinikinë pat<strong>ir</strong>tis. Kiekybiniø pradinës<br />

pacientø apþiûros kriterijø ávertinimas<br />

balais sumaþina suklydimo galimybæ<br />

ávertinant bûklës sunkumà. Kiekvieno stebëjimo<br />

objekto (t.y. verksmo, reakcijos á<br />

tëvus, bûsenos pasikeitimus (miegà/bûdravimà<br />

<strong>ir</strong> t.t.) pokyèiai yra ávertinami ba-<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

lais nuo 1 iki 5 (5 lentelë). Kai jø suma yra<br />

maþesnë uþ 10 – sunkios ligos tikimybë bûna<br />

tik 2,7 proc. ligoniø, kai 11–15 balø –<br />

26,2 proc., o kai daugiau nei 16 – 92,3 proc.<br />

maþyliø.<br />

Apþiûrint karðèiuojantá vaikà, visuomet<br />

reikia atsiþvelgti á jo amþiø <strong>ir</strong> gyvybiniø<br />

funkcijø sutrikimo sunkumà. P<strong>ir</strong>miausia visuomet<br />

bûtina iðsiaiðkinti, ar yra gyvybei<br />

grësmingø bûkliø: sepsis (ð<strong>ir</strong>dies veiklos<br />

sutrikimai (tachikardija) – pulsas >90 k./<br />

min.; kvëpavimo daþnio pagreitëjimas – 2–<br />

12 mën. >50 k./min.; >12 mën. >40 k./min.,<br />

6–12 mën. > (31-0,8X amþiaus metai), arterinë<br />

hipotenzija; leukocitø skaièiaus padidëjimas<br />

>12 000 <strong>ir</strong> daugiau) arba meningokokinës<br />

infekcijos simptomø (pakitus temperatûrai<br />

matomas petechinis bërimas, galvos<br />

skausmas, sprando raumenø frigidiðkumas<br />

(sprando frigidiðkumo gali <strong>ir</strong> nebûti),<br />

pykinimas, vëmimas, sujaudinimas arba<br />

mieguistumas, fiksuotas arba „plaukiojantis“<br />

þvilgsnis, traukuliai, dingsta apetitas,<br />

sàmonës sutrikimai, raumenø, pilvo<br />

skausmai (tachikardija), ðaltos galûnës).<br />

DIFERENCINË DIAGNOZË<br />

Karðèiavimà reikia sk<strong>ir</strong>ti nuo hipertermijos.<br />

Jis nepriklauso nuo aplinkos temperatûros.<br />

Hipertermija yra organizmo perkaitimas,<br />

kuris ats<strong>ir</strong>anda tada, kai ðilumos gamyba<br />

v<strong>ir</strong>ðija jos atidavimà aplinkai. Taip<br />

atsitinka, kai individas bûna karðtoje drëgnoje<br />

aplinkoje, pvz., ðiltai aprengtas kûdikis<br />

bûna ðiltame 25–30°C temperatûros<br />

neiðvëdintame kambaryje, daug juda. Kadangi<br />

temperatûros homeostazës taðkas iðlieka<br />

nepakitæs (nepasislinkæs), hipertermijai<br />

uþsitæsus, sutrinka termoreguliacijos<br />

mechanizmai. Dël to 39°C temperatûra yra<br />

toleruojama tik keletà valandø, t.y. bûtina<br />

kuo greièiau suteikti pagalbà. Naujagimiø<br />

<strong>ir</strong> vaikø iki vieneriø metø termoreguliacijos<br />

mechanizmai nëra iki galo susiformavæ,<br />

todël jie greièiau perkaista <strong>ir</strong> atðàla.<br />

Infekcinis karðèiavimas (daþnas) sk<strong>ir</strong>tinas<br />

nuo neinfekcinio (retai pasitaikanèio),<br />

nes sk<strong>ir</strong>iasi gydymo taktika (6 lentelë).<br />

GYDYMAS<br />

Karðèiavimo maþinimas<br />

I. Antip<strong>ir</strong>etikø paskyrimas<br />

Jie sumaþina: a) diskomfortà, b) skausmà,<br />

c) temperatûrà. Antip<strong>ir</strong>etikø sk<strong>ir</strong>iama:<br />

- kûno temperatûrai sumaþinti, jai pakilus<br />

>38,5°C;<br />

- kai yra febriliniø traukuliø rizika <strong>ir</strong><br />

temperatûra 37,6–37,8°C, jei jie pas<strong>ir</strong>eiðkë<br />

ankstesnës ûminës ligos metu;<br />

5 lentelë. Karðèiuojanèiø maþø vaikø bûklës ávertinimas (P.L.McCarthy <strong>ir</strong> kt., 1982)<br />

Kriterijai<br />

Verksmas<br />

Reakcija á tëvø<br />

pad<strong>ir</strong>ginimà<br />

Bûsenos pokyèiai<br />

Odos spalva<br />

Vandens balansas<br />

Atsakas á kalbinimà<br />

Normali (1 balas)<br />

Stiprus, áprasto tono.<br />

Neverkia<br />

Verkia trumpai. Daþniau<br />

neverkia.<br />

Jei bûdrauja – iðlieka budrus.<br />

Jei miega – pad<strong>ir</strong>ginus<br />

greitai atsibunda<br />

Ðviesiai roþinë<br />

Oda, akys be pokyèiø.<br />

Gleivinës drëgnos<br />

(≥2 mën.) Ðypsosi. Juda<br />

- kai pacientas serga gretimomis nefrologinëmis<br />

<strong>ir</strong> kardiopulmoninëmis ligomis;<br />

- aiðkiam ligonio diskomfortui maþinti.<br />

Daþniausiai sk<strong>ir</strong>iama paracetamolio arba<br />

ibuprofeno. Maksimali paracetamolio<br />

paros dozë 75–90 mk/kg, vienkartinë dozë –<br />

10–15 mg/kg (kartojama ne daþniau kaip<br />

4–5 kartus per parà). Ibuprofeno paros dozë<br />

– 30 mg/kg per parà, vienkartinë dozë<br />

5–10 mg/kg 3 kartus per parà. Maksimalus<br />

antip<strong>ir</strong>etikø veikimas prasideda po 30<br />

min., jei jie buvo vartoti esant tuðèiam<br />

skrandþiui. Antibiotikø rezorbcijos ið þvakuèiø<br />

greitis yra lëtas, dël to ði vaisto forma<br />

netinka, kai reikia greitai sumaþinti<br />

aukðtà temperatûrà.<br />

II. Fizinës atðaldymo priemonës<br />

Vartojamos esant gerai odos kraujotakai,<br />

kol „suveiks“ pask<strong>ir</strong>ti antip<strong>ir</strong>etikai. Naudojamas<br />

drungnas vanduo – pvz., rankoms,<br />

kojoms, krûtinei, liemeniui átrinti. Drungnas<br />

vanduo yra geras ðilumos laidininkas, todël<br />

naudoti degtinæ ar sp<strong>ir</strong>ità, kad <strong>ir</strong> atskiestus,<br />

nerekomenduotina, nes dþiovina odà.<br />

III. Skysèiø <strong>ir</strong> elektrolitø balanso<br />

korekcija, t.y. dehidracijos ðalinimas<br />

Dehidracija neretai <strong>ir</strong> pati, nors kliniðkai<br />

<strong>ir</strong> nesunki, gali palaikyti karðèiavimà,<br />

o kartais bûti net jo prieþastis. Karðèiuojantis<br />

ligonis prakaituodamas, kvëpuodamas<br />

netenka daug skysèiø <strong>ir</strong> elektrolitø.<br />

Todël vaikas turi patenkinti fiziologiná<br />

skysèiø poreiká <strong>ir</strong> gauti papildomà jø kieká<br />

esamam trûkumui paðalinti <strong>ir</strong> besitæsianèiam<br />

skysèiø netekimui koreguoti. Todël<br />

bûtina paaiðkinti tëvams, kad vaikas bûtø<br />

Vidutinio sunkumo<br />

(3 b)<br />

Verkðlena. Z<strong>ir</strong>zia<br />

Verkia protarpiais<br />

Jei bûdrauja – trumpam<br />

uþsimerkia. Kai miega –<br />

pabunda tik po ilgesnio<br />

d<strong>ir</strong>ginimo<br />

Galûnës blyðkios arba<br />

akrocianozë<br />

Oda, akys be pokyèiø.<br />

Burnos gleivinë sausoka<br />

(≥2 mën.) Ðypteli. Sujuda<br />

Sunki (5 balai=b)<br />

Silpnas, dejuojantis arba aukðtø<br />

tonø (cypiantis)<br />

Verkia pratisai arba beveik<br />

nereaguoja<br />

Giliai miega. Þadinamas<br />

neatsibunda<br />

Blyðki arba cianotinë, arba<br />

„marmurinë“, arba pilkðva<br />

Oda neelastinga. Akys ádubusios.<br />

Gleivinës sausos<br />

(≥2 mën.) Nesiðypso. Veidas<br />

surauktas, liûdnas, be mimikos.<br />

Nejudrus<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 81<br />

Bûklë<br />

SPECIALISTO PATARIMAI<br />

daþnai g<strong>ir</strong>domas jo mëgstamais skysèiais,<br />

nebûtø ið jo reikalaujama valgyti, pvz., gerti<br />

pieno, jau nekalbant apie kitus patiekalus,<br />

kai jis pats atsisako. Kai vaikas atsisako<br />

gerti <strong>ir</strong> jo neámanoma skubiai hospitalizuoti,<br />

pradedama skysèiø infuzija.<br />

IV. Periferines kraujagysles pleèianèiø<br />

vaistø karðèiuojanèiam ligoniui nesk<strong>ir</strong>iama<br />

Periferiniø kraujagysliø spazmas (ligonis<br />

blyðkus) beveik visada yra kompensacinis<br />

mechanizmas. Jis turëtø praeiti nuo<br />

antip<strong>ir</strong>etikø poveikio.<br />

Kokiam ligoniui skubiai reikia<br />

specifinës antibiotikø terapijos?<br />

1. Ligoniui, kuriam yra sepsio simptomø,<br />

nesvarbu, ar iðsivystë ðokas, ar ne,<br />

bûtina skubiai sk<strong>ir</strong>ti plataus veikimo spektro<br />

antibiotikø.<br />

Átarus sepsá, sk<strong>ir</strong>iama:<br />

a) vaikams lëtai 25 mg/kg amoksicilino<br />

á venà, nev<strong>ir</strong>ðijant 1 g; suaugusiesiems<br />

1 g su 20 ml izotoninio t<strong>ir</strong>palo;<br />

b) arba vaikams lëtai 50 mk/kg ceftriaksono<br />

á venà, nev<strong>ir</strong>ðyti 1 g, suaugusiesiems –<br />

nev<strong>ir</strong>ðyti – 1 g su izotopiniu t<strong>ir</strong>palu;<br />

2. Ligoniui, kurio imuninë sistema yra<br />

sutrikusi (t.y. esant neutropenijai, asplenijai,<br />

taikant chemoterapijà, esant teigiamiems<br />

ÞIV titrams).<br />

3. Átarus meningokokinæ infekcijà, sk<strong>ir</strong>iama:<br />

a) skubiai á raumenis suðv<strong>ir</strong>kðti vieno<br />

ið III kartos cefalosporinø, pvz., ceftriaksono<br />

arba cefotaksimo, 80 mg/kg, arba<br />

50 000–100 000 VV/kg benzilpenicilino.

MEDICINA<br />

82<br />

SPECIALISTO PATARIMAI<br />

6 lentelë. Infekcinio <strong>ir</strong> neinfekcinio karðèiavimo sk<strong>ir</strong>tumai<br />

Neinfekcinis Infekcinis<br />

Ryto <strong>ir</strong> vakaro temperatûra sk<strong>ir</strong>iasi nedaug Vakare temperatûra aukðtesnë (protarpinis)<br />

(monotonis karðèiavimas) karðèiavimas<br />

Sumaþëja (krenta) ramybës <strong>ir</strong> miego metu Ramybës metu nesumaþëja<br />

Intoksikacijos nëra. Nesunki eiga. Sumaþëja motorinis<br />

aktyvumas. Euforija<br />

Bûdinga intoksikacija, galvos skausmas, ðaltkrëtis<br />

Vegetoneurotinës reakcijos (miego sutrikimas,<br />

prakaitavimas, psichinis labilumas)<br />

Vegetoneurotinës reakcijos nebûdingos<br />

Nëra aiðkios koreliacijos tarp pulso daþnio <strong>ir</strong> Daþniausia aiðki koreliacija tarp temperatûros <strong>ir</strong><br />

temperatûros pulso daþnio<br />

Anamnezës duomenys: ðeimyninis neuropsichinis<br />

labilumas, atopinis fenotipas<br />

Daþnai ðeimoje ûminë infekcinë liga<br />

Temperatûra nekrinta paskyrus antip<strong>ir</strong>etikø <strong>ir</strong> vaistø Temperatûra sumaþëja paskyrus antip<strong>ir</strong>etikø <strong>ir</strong><br />

nuo uþdegimo vaistø nuo uþdegimo<br />

Kada nereikia skubios specifinës<br />

antibiotikø terapijos?<br />

Ligoniui, kuriam nëra toksikozës poþymiø,<br />

imuniteto sutrikimø <strong>ir</strong> nëra nustatyta<br />

tikslios karðèiavimo prieþasties.<br />

KÀ DERA PRISIMINTI?<br />

1. Karðèiuojantá maþà vaikà bûtina apþiûrëti<br />

nedelsiant, nes jo karðèiavimas gali<br />

reikðti, kad vystosi grësminga liga.<br />

2. Neinfekcinës karðèiavimo prieþas-<br />

tys nëra daþnos.<br />

3. Antip<strong>ir</strong>etikai nekeièia kraujo pasëlio<br />

rezultatø <strong>ir</strong> leukocitø skaièiaus ar jø formulës.<br />

4. Ligoniø, kuriø imunitetas sutrikæs,<br />

karðèiavimas gali bûti grësmingas þymuo.<br />

5. Bet kurá hemodinamikos sutrikimo<br />

simptomà reikia skubiai gydyti <strong>ir</strong> daþnai<br />

vertinti jo dinamikà.<br />

6. Maþo vaiko traukuliai daþnai yra susijæ<br />

su greitai kylanèia temperatûra. Vien<br />

KARÐÈIAVIMO GYDYMO YPATUMAI<br />

Karðèiavimas – tai kûno temperatûros<br />

pakilimas, kurá sukelia endogeniniai p<strong>ir</strong>ogenai,<br />

veikdami pogumburio termoreguliacijos<br />

centrus. Termoreguliacijos procesai<br />

yra susijæ su kraujo tëkmës pakitimais odos<br />

kraujagyslëse, prakaitavimo pokyèiais, ekstralàstelinio<br />

skysèio tûrio reguliacija <strong>ir</strong> kt.<br />

Karðèiavimà daþniausiai sukelia v<strong>ir</strong>usai,<br />

bakterijos, alerginës kilmës uþdegimo procesai,<br />

jungiamojo audinio ligos, dehidratacija,<br />

centrinës nervø sistemos ligos, endokrininës<br />

ligos (t<strong>ir</strong>eotoksikozë), navikai, leukozë.<br />

Retesnës karðèiavimo prieþastys yra<br />

kraujo iðsiliejimas á audinius (po operacijos,<br />

traumos, lûþus kaulams), vegetodistonija,<br />

CNS gimdymo trauma, cistinë fibrozë<br />

(sutrinka ðilumos skyrimasis) <strong>ir</strong> kt.<br />

Karðèiavimo prieþastá paprastai galima<br />

nustatyti pagal netiesioginius simptomus –<br />

paraudusi gerklë, karkalai plauèiuose, viduriavimas,<br />

sànariø paraudimas ar patinimas,<br />

bërimai <strong>ir</strong> t.t. – taèiau tai ne visuomet<br />

pavyksta, todël bûtina atsiminti, kad be aiðkesniø<br />

klinikiniø paþymiø pacientas gali<br />

karðèiuoti s<strong>ir</strong>gdamas pielonefritu, meningitu,<br />

sepsiu, leukoze, infekcine mononukleoze<br />

<strong>ir</strong> kitomis rimtomis ligomis. Alergiðkiems<br />

ligoniams karðèiavimo eiga gali<br />

bûti specifinë: jiems bûdingesnis uþsitæsusios<br />

eigos, vadinamasis „alerginis karðèiavimas“,<br />

kuris daþniausiai bûna neinfekcinës<br />

kilmës.<br />

Reikia nepam<strong>ir</strong>ðti, kad karðèiavimas yra<br />

<strong>ir</strong> viena ið nespecifiniø organizmo apsaugos<br />

nuo infekcijos priemoniø (karðèiuojant<br />

didëja fagocitozë, antikûnø gamyba, komplemento<br />

aktyvumas, interferono gamyba,<br />

labai sumaþëja v<strong>ir</strong>usø invazinës savybës),<br />

tik traukuliai daþniausiai nereiðkia, kad vaikas<br />

serga meningitu ar kita sunkia infekcine<br />

liga.<br />

7. Antibiotikø terapijà reikia parinkti<br />

atsiþvelgiant á ligonio amþiø <strong>ir</strong> esamus<br />

simptomus, jei jø yra.<br />

8. Bûtina kruopðèiai dokumentuoti vaiko<br />

apþiûros rezultatus, paaiðkinti juos tëvams<br />

ar/<strong>ir</strong> globëjams, slaugytojai, juos informuoti<br />

apie ligonio bûklæ, átariamà ar nustatytà<br />

diagnozæ, galimà tolimesná tyrimo<br />

<strong>ir</strong> gydymo planà.<br />

INDIKACIJOS HOSPITALIZACIJAI<br />

1. Visi karðèiuojantys kûdikiai iki 3<br />

mën. amþiaus.<br />

2. Átarus sepsá, ðokà, meningità (meningokokinæ<br />

infekcijà).<br />

3. Yra dehidracijos poþymiø <strong>ir</strong> vaikas<br />

blogai geria skysèius.<br />

3. Karðèiuojantys kûdikiai <strong>ir</strong> maþi vaikai,<br />

kuriø bûklæ sekti namuose nëra galimybiø.<br />

4. Kai bet kokio amþiaus kûdikio ar<br />

vaiko bûklë yra sunki (þr. 5 lentelæ).<br />

5. Gydymo metu karðèiuojanèio vaiko<br />

bûklë negerëja.<br />

6. Ûminiam karðèiavimui uþsitæsus 6–<br />

7 d. <strong>ir</strong> ilgiau.<br />

Karðèiavimas yra viena ið paèiø daþniausiø prieþasèiø, dël kuriø kreipiamasi á gydytojà. Klinikinëje praktikoje tai, galima sakyti, kasdienë<br />

vaikø gydytojo „duona“. Kokie yra karðèiavimo gydymo ypatumai? Á ðá dabar, perðalimo sezono ligø metu, itin aktualø klausimà atsako<br />

Vilniaus universiteto Vaikø ligø klinikos doc. Sigitas DUMÈIUS.<br />

todël subfebrilios kûno temperatûros (iki<br />

38° C) maþinti nereikia.<br />

Didelë kûno temperatûra (39–40° C) jau<br />

netenka savo teigiamo vaidmens infekcijos<br />

atveju <strong>ir</strong> tampa pavojingu, trikdanèiu daugelio<br />

organø <strong>ir</strong> sistemø veiklà stresiniu<br />

veiksniu. Febrilaus karðèiavimo metu susiaurëja<br />

odos <strong>ir</strong> vidaus organø kraujagyslës,<br />

organizmas netenka vandens, padidëja<br />

deguonies poreikis, sutrinka skysèiø <strong>ir</strong> elektrolitø<br />

pusiausvyra. Visi ðie procesai sukelia<br />

smegenø <strong>ir</strong> miokardo hipoksijà (klinikinë<br />

iðraiðka – traukuliai, smegenø edema, tachikardija,<br />

ritmo sutrikimai), dekompensuotà<br />

metabolinæ acidozæ <strong>ir</strong> resp<strong>ir</strong>acinæ alkalozæ,<br />

mikroc<strong>ir</strong>kuliacijos sutrikimus (intravazalinës<br />

koaguliacijos sindromas). Temperatûros<br />

pakilimui ypaè jautrûs vaikai, todël tai<br />

viena ið „hipertermijos rizikos grupiø“.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

Taigi, kokiais atvejais vaikams reikëtø<br />

maþinti kûno temperatûrà, kai ji didesnë<br />

kaip 38,5° C? Prof. A.Raugalë á karðèiavimo<br />

„rizikos grupæ“ siûlo átraukti kûdikius<br />

iki 2 mënesiø amþiaus, vaikus, kuriems jau<br />

anksèiau yra buvæ hiperterminiø traukuliø,<br />

serganèiuosius encefalopatija, paveldimomis<br />

medþiagø apykaitos ligomis, turintiems<br />

ágimtà ð<strong>ir</strong>dies ydà, taip pat karðèiavimas<br />

sukelia ðaltkrëtá, galvos <strong>ir</strong> raumenø<br />

skausmus <strong>ir</strong> nulemia itin prastà ligonio<br />

savijautà.<br />

Pagrindiniai medikamentai, sk<strong>ir</strong>iami<br />

siekiant sumaþinti padidëjusià kûno temperatûrà,<br />

yra nesteroidiniai vaistai nuo uþdegimo<br />

(NVNU). Galima apibendrintai<br />

teigti, kad NVNU apskritai yra vieni ið daþniausiai<br />

vartojamø vaistø. Ðiuo metu jø yra<br />

þinoma apie 40 – tai salicilatai (acetilsalicilo<br />

rûgðtis), paraaminofenolio dariniai<br />

(acetaminofenas), p<strong>ir</strong>azolonai (amidop<strong>ir</strong>inas,<br />

analginas), oksikamai (p<strong>ir</strong>oksikamas),<br />

propiono rûgðties (ibuprofenas <strong>ir</strong> kt.), acto<br />

rûgðties dariniai (diklofenakas, indometacinas<br />

<strong>ir</strong> kt.), koksibai, sulfanilamidø dariniai<br />

(nimesulidas) <strong>ir</strong> kt.<br />

Kaip jau minëta, visi ðie medikamentai,<br />

be jau minëtø antip<strong>ir</strong>etiniø savybiø, pasiþymi<br />

<strong>ir</strong> uþdegimà slopinanèiu bei skausmà malðinanèiu<br />

poveikiu, todël neretai NVNU vartojami<br />

kaip analgetikai ar vaistai nuo uþdegimo,<br />

kartais – kaip antip<strong>ir</strong>etikai, o kartais –<br />

kaip vaistai, kuriø pavartojus tikimasi ðiø<br />

poveikiø kartu. Nors áva<strong>ir</strong>iø NVNU veikimo<br />

mechanizmas yra panaðus, taèiau sk<strong>ir</strong>iasi<br />

minëtø savybiø stiprumas, vaisto veikimo<br />

trukmë, taip pat nepageidaujamo poveikio<br />

spektras <strong>ir</strong> intensyvumas. Mus labiausiai<br />

domina NVNU antip<strong>ir</strong>etinio veikimo<br />

ypatybës.<br />

Reikia pasakyti, kad visi NVNU daugiau<br />

ar maþiau veikia padidëjusià kûno temperatûrà,<br />

blokuodami p<strong>ir</strong>ogenø suaktyvintà<br />

CNS prostaglandinø sintezæ, taip pat <strong>ir</strong><br />

CNS atsakà á interleukinà-1, kuris uþdegimo<br />

metu suaktyvina pogumburyje esantá<br />

termoreguliacijos centrà. NVNU neveikia<br />

normalios kûno temperatûros. Svarbu þinoti<br />

<strong>ir</strong> tai, kad NVNU beveik neveikia temperatûros<br />

pakilimo, sukelto neuþdegiminës<br />

ligos (pvz., kai karðèiavimo prieþastis yra<br />

dehidratacija ar alergija).<br />

Kaip minëta, antip<strong>ir</strong>etinis NVNU poveikis<br />

labiausiai yra susijæs su prostaglandinø<br />

sintezës slopinimu. Be teigiamø terapiniø<br />

prostaglandinø sintezës slopinimo<br />

pasekmiø, sk<strong>ir</strong>iant minëtø medikamentø<br />

negalima uþm<strong>ir</strong>ðti <strong>ir</strong> galimai neigiamø ðio<br />

proceso pusiø, pvz., skrandþio <strong>ir</strong> þarnø gleivinës<br />

paþeidimo galimybës, nepageidauja-<br />

mo poveikio inkstams (susilpnëja inkstø<br />

kraujotaka, organizme sulaikomas natris <strong>ir</strong><br />

vanduo), bronchø spazmo pavojaus dël<br />

bronchø lygiøjø raumenø tonuso sumaþëjimo,<br />

trombocitø agregacijos <strong>ir</strong> kraujo kreðëjimo<br />

sutrikdymo (tai bûdingiausia salicilatams),<br />

retø, taèiau pasitaikanèiø ð<strong>ir</strong>dies<br />

<strong>ir</strong> kraujagysliø sistemos komplikacijø (miokardo<br />

infarktas <strong>ir</strong> insultas), galimo neigiamo<br />

poveikio embrionui <strong>ir</strong> vaisiui, jei nëðèioji<br />

jø vartoja ilgà laikà, ypaè p<strong>ir</strong>mà <strong>ir</strong> treèià<br />

nëðtumo trimestrà, <strong>ir</strong> kt. Dël ðiø prieþasèiø<br />

reikia visuomet stengtis racionaliai<br />

ávertinti NVNU pask<strong>ir</strong>tá <strong>ir</strong> pas<strong>ir</strong>inkti tà<br />

vaistà <strong>ir</strong> tokià jo dozæ, kuri labiausiai atitiktø<br />

gydymo tikslus.<br />

Ilgà laikà vienas ið populiariausiø antip<strong>ir</strong>etikø<br />

buvo acetilsalicilo rûgðtis (asp<strong>ir</strong>inas),<br />

taèiau paaiðkëjus, kad salicilatai, vartojami<br />

karðèiavimui maþinti, gali sukelti<br />

toksinæ encefalopatijà (Reye sindromà),<br />

pastaruoju metu acetilsalicilo rûgðties draudþiama<br />

sk<strong>ir</strong>ti vaikams iki 16 metø amþiaus,<br />

sergantiems vëjaraupiais, gripu ar kita v<strong>ir</strong>usine<br />

liga. Vadinasi, turint galvoje, kad<br />

v<strong>ir</strong>usinës ligos yra bene pati daþniausia<br />

karðèiavimà nulemianti prieþastis, taip pat<br />

þinant, kad asp<strong>ir</strong>ino vartojimas alergiðkiems<br />

ligoniams yra netinkamas dël „asp<strong>ir</strong>ininës<br />

astmos“ pavojaus, ðis medikamentas<br />

jaunesnio amþiaus pacientams kaip antip<strong>ir</strong>etinë<br />

priemonë yra netinkamas.<br />

Panaði situacija <strong>ir</strong> su kita temperatûrai<br />

maþinti anksèiau plaèiai vartota vaistø grupe<br />

– p<strong>ir</strong>azolonais (analginu <strong>ir</strong> amidop<strong>ir</strong>inu):<br />

paaiðkëjo, kad ðie medikamentai gali<br />

sukelti m<strong>ir</strong>tinà kaulø èiulpø slopinimà, agranuliocitozæ<br />

<strong>ir</strong> aplazinæ anemijà, todël dabar<br />

daugelyje pasaulio ðaliø p<strong>ir</strong>azolono<br />

grupës vaistus vartoti draudþiama. Prof.<br />

A.Raugalës nuomone, ðios grupës preparatai<br />

Lietuvos vaikams taip pat turëtø bûti<br />

uþdrausti.<br />

Ðiuo metu klinikinëje praktikoje karðèiuojanèiam<br />

ligoniui (ypaè vaikui) labiausiai<br />

rekomenduojami NVNU yra acetaminofenas<br />

(paracetamolis). Paminëtini <strong>ir</strong> kai<br />

kurie kiti.<br />

Acetaminofenas yra prostaglandinø sintezës<br />

inhibitorius, kurio antip<strong>ir</strong>etinis veikimas<br />

prasideda po 15–60 min. <strong>ir</strong> trunka apie<br />

3–6 valandas. Analgetinis jo poveikis yra<br />

panaðus kaip asp<strong>ir</strong>ino, o uþdegimo slopinimo<br />

poveikis yra kliniðkai nereikðmingas.<br />

Didelis ðio vaisto privalumas yra tai, kad<br />

jis nekenkia skrandþio gleivinei, nesukelia<br />

bronchø spazmo, neveikia kraujo kreðëjimo<br />

sistemos, t.y. neturi asp<strong>ir</strong>inui bûdingo<br />

ðalutinio poveikio, todël kaip antip<strong>ir</strong>etinë<br />

priemonë gali bûti vartojamas daug plates-<br />

SPECIALISTO PATARIMAI<br />

niam ligoniø ratui (pvz., sergantiesiems<br />

bronchø astma, skrandþio opalige, hemoraginëmis<br />

diatezëmis <strong>ir</strong> kt.). Kartu, teisybës<br />

dëlei, reikia pripaþinti, kad jo ne visada pakanka,<br />

ypaè esant didesniam karðèiavimui,<br />

todël kai kuriais atvejais tenka imtis papildomø<br />

priemoniø (pvz., trinti kûnà <strong>ir</strong> kt.)<br />

arba ðá vaistà tenka keisti kitu.<br />

Ibuprofenas – vienas ið propiono rûgðties<br />

dariniø, pasiþymi stipriu antip<strong>ir</strong>etiniu<br />

<strong>ir</strong> analgetiniu poveikiu <strong>ir</strong> kartu saikingai<br />

slopina uþdegimà. Karðèiavimà slopinantis<br />

jo poveikis yra gerokai didesnis <strong>ir</strong> trunka<br />

ilgiau negu acetaminofeno. Vartojant<br />

ibuprofeno, kûno temperatûra pradeda maþëti<br />

daþniausiai po valandos (50–160 min.)<br />

<strong>ir</strong> trunka 6–8 valandas (maksimalus temperatûrà<br />

maþinantis poveikis paprastai bûna<br />

2–4 valandas). Taigi ibuprofeno sk<strong>ir</strong>iama<br />

tais atvejais, kai temperatûros nepavyksta<br />

sumaþinti acetaminofenu arba kai<br />

yra þinoma, jog pastarasis medikamentas<br />

ligoniui neveiksmingas. Ibuprofeno nesk<strong>ir</strong>tina<br />

ligoniams, sergantiems opalige,<br />

sunkiomis inkstø, kraujo, kepenø ligomis,<br />

taip pat esant alergijai ðiam medikamentui.<br />

Temperatûrai maþinti ðis preparatas neturëtø<br />

bûti vartojamas ilgiau negu 3 paras.<br />

Ið kitø NVNU galima paþymëti nimesulidà<br />

– sulfanilamidø klasës, selektyvø<br />

vienà ið ciklooksidazës izofermento (COX-<br />

2) slopintojø, taigi saugesná esant v<strong>ir</strong>ðkinamojo<br />

trakto paþeidimo rizikai. Minëtas<br />

izofermentas organizme susidaro tik esant<br />

uþdegimui, todël yra vartojamas uþdegimui,<br />

skausmui bei karðèiavimui maþinti,<br />

ypaè sergant reumatinëmis ligomis, osteoartritu<br />

<strong>ir</strong> pan., tiesa, daþniausiai suaugusiesiems,<br />

bet <strong>ir</strong> vaikams, vyresniems nei<br />

12 metø amþiaus.<br />

***<br />

Apibendrinant tenka pasakyti, kad padidëjusi<br />

kûno temperatûra yra viena ið organizmo<br />

apsaugos priemoniø nuo infekcijos,<br />

todël ne visais atvejais jà reikia maþinti.<br />

Reikëtø prisiminti, kad kai kuriais atvejais<br />

hipertermijà gali sukelti <strong>ir</strong> kitos prieþastys<br />

(pvz., esant dehidratacijai maþam kûdikiui),<br />

todël, be NVNU, gali tekti naudoti <strong>ir</strong> kitas<br />

karðèiavimà maþinanèias priemones (ðiuo<br />

atveju gausiai g<strong>ir</strong>dyti arba sk<strong>ir</strong>ti intraveninæ<br />

laðinæ skysèiø infuzijà). Vis dëlto nesteroidiniai<br />

vaistai nuo uþdegimo yra pagrindiniai<br />

medikamentai, daþniausiai vartojami klinikinëje<br />

praktikoje padidëjusiai kûno temperatûrai<br />

maþinti, todël jø ypatumai turëtø<br />

bûti gerai þinomi, o jø skyrimas kiekvienu<br />

atveju turi bûti apgalvotas, ávertinant karðèiavimo<br />

pobûdá, ligonio amþiø, jo bendrà<br />

bûklæ <strong>ir</strong> vaisto ðalutinio poveikio tikimybæ.<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 83

MEDICINA<br />

84<br />

MAISTAS IR SVEIKATA<br />

DIETA IR ARTERINIS KRAUJO SPAUDIMAS: nauji árodymai<br />

Dietos koregavimas turi átakos ne tik individui, bet <strong>ir</strong> visai populiacijai, nes tai reikðmingai sumaþina ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø komplikacijø<br />

daþná. Pakoregavus dietà, pradeda maþëti arterinis kraujo spaudimas (AKS) <strong>ir</strong> antsvoris. AKS pradeda maþëti po 2 savaièiø, <strong>ir</strong><br />

tas maþëjimas tæsiasi per visà dietos laikotarpá. Áproèiø pakeitimas ne tik turi átakà AKS sumaþëjimui, bet <strong>ir</strong> uþkerta kelià jo<br />

didëjimui. Visame pasaulyje þinomas „DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) valgymo planas“, valgomosios druskos<br />

ribojimas, svorio sumaþinimas <strong>ir</strong> saikus alkoholio vartojimas maþina AKS ne tik esant hipertenzijai, bet <strong>ir</strong> prehipertenzijai. Sergant<br />

hipertenzija, aukðèiau minëtos priemonës padeda jà koreguoti, dël to JNC-7 komiteto nuorodose tai rekomenduojama vykdyti tiek <strong>ir</strong><br />

gydant hipertenzijà vaistais, tiek <strong>ir</strong> jø nevartojant.<br />

IÐ GYDYTOJO PRIIMAMOJO<br />

1 atvejis<br />

54-eriø m. amþiaus moters, kurià vargina<br />

daug sveikatos sutrikimø, vartojanèios nemaþai<br />

medikamentø, kraujospûdþio vidurkis po<br />

keliø vizitø pas gydytojà 138/88. Treèiojo apsilankymo<br />

metu AKS – 140/90. Anamnezëje<br />

– daþni ðeimos nariø arterinës hipertenzijos<br />

atvejai. Nuo kitø ligø ji norëtø vartoti daug<br />

medikamentø <strong>ir</strong> domisi, kokios priemonës padëtø<br />

iðvengti ateityje AKS padidëjimo. Taip<br />

pat te<strong>ir</strong>aujasi, ar verta jau dabar (kai kraujospûdis,<br />

atrodytø, „normalus“) aktyviai tuo domëtis<br />

bei naudoti net kelias prevencines priemones,<br />

pvz., vartoti maþiau riebalø, vengti druskos<br />

vartojimo, suvartoti per parà maþesná kalorijø<br />

kieká <strong>ir</strong> kt.<br />

2 atvejis<br />

70-metis pacientas, kuriam nustatyta arterinë<br />

hipertenzija (AH), vartoja diuretikø, bet<br />

tikslinio AKS nepavyksta pasiekti. Kûno masës<br />

indeksas (KMI) – 34 kg/m2 .<br />

Iðsiaiðkinama, kad paciento pastangos laikytis<br />

dietø netv<strong>ir</strong>tos, be to, pacientas „skundþiasi“,<br />

kad „anksèiau laikësi bedruskës dietos<br />

<strong>ir</strong> nepadëjo“, taèiau tai taip pat rodo, kad<br />

ligonis turi motyvacijà sumaþinti AKS, nors<br />

neturi valios. Kaip sudominti <strong>ir</strong> átikinti pacientà<br />

dar kartà pabandyti vartoti kuo maþiau druskos?<br />

Kokios priemonës galëtø padëti dar labiau<br />

sumaþinti AKS? Kiek, pagaliau, svorio<br />

jis turi netekti, kad pasiektø tiksliná AKS?<br />

Kraujospûdþio sumaþinimas maþina jo sukeliamà<br />

rizikà dviem bûdais: maþina AKS didëjimà<br />

didëjant amþiui <strong>ir</strong> taip apsaugo nuo hipertenzijos<br />

ats<strong>ir</strong>adimo, o kai asmuo hipertenzija dar<br />

neserga, optimizuoja AKS dydá. Framingham<br />

ð<strong>ir</strong>dies tyrimo rezultatai árodë, jog esant prehipertenzijai<br />

(sistolinis spaudimas 130–139<br />

mmHg, diastolinis spaudimas 85–89 mmHg),<br />

palyginti su optimaliu AKS (

hipertenziniø vaistø vartojimas pradëtas stabdyti<br />

<strong>ir</strong> po to, 2 kartus per savaitæ, buvo tikrintas<br />

AKS. Vidutinë sekimo trukmë – 27,8 mën.<br />

Sumaþinus natrio suvartojimà, natrio iðsiskyrimas<br />

su ðlapimu per parà vidutiniðkai sumaþëjo<br />

45 mmol/24 val., o kontrolinëje grupëje –<br />

tik 5 mmol/24 val. AKS atitinkamai sumaþëjo<br />

4,6/2,3 <strong>ir</strong> 0,4/0,2 mmHg (p=0,001). Sumaþinus<br />

natrio suvartojimà, antihipertenziniø vaistø<br />

vël reikëjo pradëti vartoti arba ávyko kardiovaskuliniø<br />

komplikacijø 64 proc. stebimø asmenø,<br />

o kontrolinëje grupëje – 79 proc., taigi<br />

rizika stebëjimo pabaigoje sumaþëjo 32 proc.<br />

(p30 kg/m2 ), maþina<br />

AKS. Sumaþëjus kûno masei nuo 3 iki 9 proc.,<br />

tiek sistolinis, tiek <strong>ir</strong> diastolinis spaudimas vidutiniðkai<br />

sumaþëja 3 mmHg. Be to, sumaþëja<br />

vaistø dozë antihipertenziniam poveikiui palaikyti<br />

[8]. Staessen <strong>ir</strong> kt. duomenimis, kûno<br />

masæ sumaþinus 1 kg, AKS sumaþëja 1,2/1,0<br />

mmHg [9].<br />

I klinikinio<br />

TOHP tyrimo fazë<br />

Tikslas – per 6 mën. sumaþinti kûno masæ<br />

4,5 kg, ne daugiau nei 0,9 kg per savaitæ, <strong>ir</strong><br />

iðlaikyti sumaþëjusià kûno masæ dar 12 mën. Po<br />

6 mën. kûno masë vidutiniðkai sumaþëjo 5,6 kg,<br />

o po 18 mën. – 3,9 kg. Po 18 mën. AKS sumaþëjo<br />

2,9/2,3 mmHg. Kûno masës sumaþëjimas<br />

apsaugojo nuo hipertenzijos pas<strong>ir</strong>eiðkimo [10].<br />

II klinikinio<br />

TOHP tyrimo fazë<br />

T<strong>ir</strong>ta kûno masës sumaþinimo átaka AKS<br />

per ilgesná stebëjimo laikotarpá. Buvo siekiama<br />

per 36–48 mënesius sumaþinti kûno masæ<br />

4,5 kg. Kûno masë po 6 mën. sumaþëjo 4,5 kg,<br />

po 18 mën. – 2,7 kg <strong>ir</strong> po 36 mën. 1,9 kg. Atitinkamai<br />

per ðiuos periodus konstatuotas <strong>ir</strong> AKS<br />

sumaþëjimas: 3,7/2,7 mmHg, 1,8/1,3 mmHg,<br />

1,3/0,9 mmHg <strong>ir</strong> po 48 mën. – 1/1,1 mmHg.<br />

Hipertenzija buvo diagnozuota 38 proc. ligoniø,<br />

kuriø kûno masë sumaþëjo, <strong>ir</strong> 44 proc.<br />

kontrolinës grupës asmenø, o tai rodo, jog kûno<br />

masës sumaþinimas sumaþino hipertenzijos<br />

rizikà 14,8 proc. Iðlaikant sumaþëjusià kûno masæ,<br />

iðlieka <strong>ir</strong> sumaþëjæs AKS. Asmenims, kuriems<br />

daugiausia sumaþëjo kûno masë, daugiausia sumaþëjo<br />

<strong>ir</strong> AKS: sistolinis spaudimas sumaþëjo<br />

5 mmHg, o diastolinis spaudimas 7 mmHg [3, 11].<br />

ALKOHOLIO VARTOJIMO<br />

VAIDMUO AKS KITIMUI<br />

Anksèiau atlikti tyrimai parodë, jog, iðgeriant<br />

per parà daugiau nei 28 g etilo alkoholio, o<br />

tai atitinka 680 g alaus, 283,5 g stalo vyno ar<br />

85,05 g destiliuoto (80 proc.) sp<strong>ir</strong>ito, bûna didesnis<br />

tiek sistolinis, tiek <strong>ir</strong> diastolinis AKS, <strong>ir</strong><br />

tokiems asmenims daþniau konstatuotas AKS<br />

160/95 mmHg <strong>ir</strong> daugiau [12].<br />

Daugiau nei 210 g alkoholio suvartojimas<br />

per savaitæ yra nepriklausomas hipertenzijos rizikos<br />

veiksnys [13]. Sumaþinus alkoholio suvartojimà<br />

nuo 350 ml iki 70 ml per savaitæ, sistolinis<br />

spaudimas sumaþëja 3,1 mmHg (p

MEDICINA<br />

86<br />

MAISTAS IR SVEIKATA<br />

ðaukðtelyje yra apie 2300 mg druskos). Jam taip<br />

pat padëtø svorio metimo dieta (maþai kalorijø).<br />

Vyras norëtø mesti svorá, bet jam reikia padëti.<br />

Iðsiaiðkinus jo valgymo áproèius, patarti nevartoti<br />

(riboti) alkoholiniø gërimø, kepinius pakeisti<br />

vaisiais bei darþovëmis, nevalgyti soèiai vakare.<br />

Apsvarstæs naudà, ligonis tikriausiai sutiks<br />

per, pvz., 3 mënesius pasiekti tam tikrà svorio<br />

metimo tikslà – numesti 2 kg. Verta patarti paèiam<br />

vertinti savo gyvensenos pasikeitimus bei<br />

fiksuoti juos dienyne, pvz., 4 mënesius. Po to<br />

apsilankyti pas gydytojà.<br />

PATARKITE PACIENTUI<br />

Gyvenimo bûdo pakeitimas yra geriausias<br />

<strong>ir</strong> saugiausias bûdas iðvengti <strong>ir</strong> gydyti padidëjusá<br />

AKS. Sveiko gyvenimo bûdo laikymasis yra<br />

natûralus, nesukeliantis rizikos sveikatai <strong>ir</strong> daþniausiai<br />

nieko nekainuojantis gydymo metodas.<br />

Kokius gyvenimo bûdo pakeitimus reikia<br />

padaryti?<br />

Numesti antsvorá<br />

AKS paprastai didëja didëjant kûno svoriui.<br />

Kuo daugiau pavyksta numesti svorio, tuo labiau<br />

sumaþëja AKS. Svorio normalizavimas pagerina<br />

<strong>ir</strong> antihipertenziniø vaistø veiksmingumà.<br />

Kûno masës indekso (KMI) <strong>ir</strong> liemens apimtis<br />

padeda iðsiaiðkinti, ar pacientas turi antsvorio<br />

<strong>ir</strong> ar yra nutukæs. KMI, lygûs 25–29,<br />

reiðkia antsvorá, o >30 – nutukimà. Kadangi kai<br />

kuriø raumeningø þmogø KMI bûna didelis,<br />

todël naudinga ávertinti liemens apimtá – vyrams<br />

ji neturëtø bûti didesnë nei 100 cm, moterims –<br />

90 cm.<br />

Pacientams reikia patarti sveikiau valgyti <strong>ir</strong><br />

daugiau judëti bei atsisakyti þalingø áproèiø, tokiø<br />

kaip vakarinis uþkandþiavimas, nesveikø<br />

produktø vartojimas. Pacientus reiktø áspëti nesusivilioti<br />

áva<strong>ir</strong>iø maisto papildø reklamos þadamu<br />

greitu suliesëjimo poveikiu <strong>ir</strong> vengti preparatø,<br />

kurie gali bûti þalingi, pavyzdþiui, turinèiø<br />

stimuliuojamøjø medþiagø.<br />

Reguliariai judëti<br />

Fizinis aktyvumas vaidina labai svarbø vaidmená<br />

reguliuojant AKS. Dar esant normaliam<br />

padidëjusiam AKS, fizinis krûvis gali padëti iðvengti<br />

tikros arterinës hipertenzijos iðsivystymo.<br />

Nuolatinis fizinis aktyvumas – bent 30–<br />

60 min. kasdien – gali padëti sumaþinti AKS.<br />

Sk<strong>ir</strong>tumà galima pajusti greitai: AKS pradeda<br />

maþëti jau po keliø savaièiø padidinus fiziná aktyvumà.<br />

Pacientams, kuriems sveikatos bûklë neleidþia<br />

aktyviai sportuoti, net <strong>ir</strong> vidutinis aktyvumas,<br />

pavyzdþiui, vaikðèiojimas, gali bûti naudingas.<br />

Naudingos yra <strong>ir</strong> jëgos tren<strong>ir</strong>uotës, kurios<br />

padeda sumaþinti jëgos, kaulø tankio, raumenø<br />

masës maþëjimà, nulemtà senëjimo. Taèiau<br />

pacientams, kuriø aukðtas AKS, reiktø vengti<br />

átemptø ilgø izometriniø pratimø, nes jø metu<br />

<strong>ir</strong> trumpai po to padidëja AKS. Reiktø þinoti,<br />

kad visos savaitës fizinio aktyvumo atidëjimas<br />

savaitgaliui nëra rekomenduojamas. Pacientams,<br />

kuriø padidëjæs AKS ar yra ð<strong>ir</strong>dies sutrikimø,<br />

toks staigus netolygus fizinio krûvio padidëjimas<br />

gali bûti daugiau þalingas nei naudingas.<br />

Sveikai maitintis<br />

Mitybos áproèiai tikrai veikia AKS. DASH<br />

klinikinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad, laikantis<br />

mitybos plano, kuriame daug grûdiniø<br />

produktø, vaisiø, darþoviø <strong>ir</strong> lieso pieno produktø<br />

bei maþai riebalø, ypaè soèiøjø riebalø,<br />

cholesterolio, galima sumaþinti AKS.<br />

Siekiant ávertinti mitybos áproèius, pacientams<br />

galima patarti vesti mitybos dienoraðtá, jame<br />

fiksuoti kiek, kà, kada <strong>ir</strong> kodël valgo. Dienoraðtis<br />

padëtø teisingiau ávertinti mitybos áproèius.<br />

Reiktø rekomenduoti laikytis DASH valgymo<br />

plano. Grûdø produktai, darþovës, vaisiai,<br />

lieso pieno produktai turëtø sudaryti valgiaraðèio<br />

pagrindà, o raudonos mësos, riebalø <strong>ir</strong><br />

saldumynø reiktø valgyti maþiau.<br />

Rekomenduojama vartoti daugiau kalio. Kalis<br />

ið dalies sumaþina neigiamà natrio poveiká<br />

AKS, sumaþina inkstø akmenligës bei kaulø retëjimo<br />

rizikà. Geriausias kalio ðaltinis yra maisto<br />

produktai, ypaè vaisiai <strong>ir</strong> darþovës, o ne maisto<br />

papildai. Reikia turëti omeny, kad per didelis<br />

kalio kiekis gali bûti toksiðkas. Þmonëms, sergantiems<br />

cukriniu diabetu, inkstø ligomis, sunkiu<br />

ð<strong>ir</strong>dies nepakankamumu ar antinksèiø nepakankamumu,<br />

kalio perdozavimas gali sukelti<br />

sunkiø komplikacijø.<br />

Keletas naudingø patarimø pacientams – susidaryti<br />

p<strong>ir</strong>kiniø sàraðà prieð einant á parduotuvæ,<br />

atidþiai skaityti etiketes ant produktø, nesusigundyti<br />

graþiai atrodanèiais saldainiais <strong>ir</strong> py-<br />

ragaièiais, sveikos mitybos reikalavimø stengtis<br />

laikytis <strong>ir</strong> valgant vieðojo maitinimo ástaigose.<br />

Nors DASH mitybos plano reikia laikytis<br />

visà gyvenimà, taèiau nebûtina visiðkai atisakyti<br />

mëgstamo maisto. Kartais galima leisti sau paskanauti<br />

saldainio ar bulviø koðës su sp<strong>ir</strong>guèiais.<br />

Sumaþinti valgomosios druskos<br />

suvartojimà<br />

Suvartojant daugiau druskos nei reikia, gali<br />

padidëti AKS. DASH tyrimo metu nustatyta,<br />

kad net <strong>ir</strong> nedidelis druskos suvartojimo sumaþinimas<br />

padeda sumaþinti AKS. Kuo daugiau<br />

sumaþinamas druskos suvartojimas, tuo labiau<br />

sumaþëja <strong>ir</strong> AKS.<br />

Tikslø suvartotos druskos kieká galima apskaièiuoti<br />

ið mitybos dienoraðèio. Daugumai suaugusiø<br />

þmoniø reikia tik 1,5 – 2,4 g natrio per<br />

parà, o vyresniems nei 50 metø, sergantiems<br />

inkstø ligomis ar cukriniu diabetu, druskos reikia<br />

dar maþiau. Viename ðaukðtelyje druskos<br />

yra net 2,3 g natrio, todël rekomenduojama gaminant<br />

maistà papildomai nepridëti druskos, o<br />

pagardinti kitais prieskoniais. Druskos lengviau<br />

atsisakyti po truputá. Perkant maisto produktus<br />

reikia atkreipti dëmesá, kiek juose yra druskos.<br />

Daug druskos paprastai yra konservuotose produktuose,<br />

pusfabrikaèiuose, rûkytuose mësos<br />

<strong>ir</strong> þuvies gaminiuose.<br />

Sumaþinti alkoholio suvartojimà<br />

Alkoholio poveikis sveikatai gali bûti <strong>ir</strong> naudingas,<br />

<strong>ir</strong> þalingas. Nedideli alkoholio kiekiai<br />

gali padëti iðvengti iðeminës ð<strong>ir</strong>dies ligos vystymosi.<br />

Taèiau ðis naudingas poveikis v<strong>ir</strong>sta þalingu,<br />

jei moterys suvartoja daugiau nei vienà<br />

alkoholio vienetà per dienà, vyrai – daugiau nei<br />

du. Vienas alkoholio vienetas atitinka 0,4 l alaus,<br />

175 ml vyno, 50 ml viskio.<br />

Kiti svarbûs sveiko gyvenimo bûdo aspektai<br />

– tai mesti rûkyti, maþiau vartoti kofeino <strong>ir</strong><br />

sumaþinti stresà. Svarbiausia pacientus skatinti<br />

laikytis sveikos gyvensenos <strong>ir</strong> nuolat priminti,<br />

kad tai natûraliausias, pigiausias <strong>ir</strong> labai efektyvus<br />

bûdas siekiant gydyti <strong>ir</strong> iðvengti ne tik ð<strong>ir</strong>dies,<br />

bet <strong>ir</strong> kitø ligø.<br />

Parengë prof. Aldona Lukoðevièiûtë<br />

(Literatûros sàraðas yra redakcijoje)<br />

Pristatome „Populiariausios dietos. Veiksmingi svorio reguliavimo bûdai<br />

<strong>ir</strong> sveikos mitybos pagrindai“.<br />

Knygoje – visame pasaulyje pripaþintos dietos <strong>ir</strong> dietos pagal kraujo grupes.<br />

Joje rasite <strong>ir</strong> populiariausiø patiekalø receptus kiekvienai dietai.<br />

Daugiau informacijos – III þurnalo v<strong>ir</strong>ðelyje.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

PSICHOLOGIJA<br />

BÛTI NUTUKUSIAM IR LAIMINGAM AR ATVIRKÐÈIAI? –<br />

ALTERNATYVUS POÞIÛRIS Á PADIDËJUSÁ SVORÁ<br />

Gerai þinoma, kad nutukimas siejasi su padidëjusia rizika sus<strong>ir</strong>gti tokiomis ligomis, kaip 2 tipo cukrinis diabetas, hipertenzija, osteoartritas<br />

<strong>ir</strong> kt. Ðiø ligø gydymas kainuoja brangiai paèiam serganèiajam <strong>ir</strong> valstybei. Mokslininkai <strong>ir</strong> gydytojai nuolat ieðko pigaus <strong>ir</strong><br />

veiksmingo svorá reguliuojanèio gydymo <strong>ir</strong>/ar normalaus svorio palaikymo bûdø. Pacientams padidëjusio svorio problema <strong>ir</strong> rûpinimasis<br />

jo sumaþinimu daþnai apkartina gyvenimà, nuolat siekiant taip <strong>ir</strong> nepasiekiamo tikslo. Gal vertëtø daugiau dëmesio sk<strong>ir</strong>ti þmogaus<br />

emocinei bûsenai <strong>ir</strong> natûraliau þiûrëti á per didelio svorio problemà? Straipsnis apþvelgia naujesnes mokslininkø mintis ðiuo klausimu.<br />

NUTUKÆ PACIENTAI<br />

KASDIENËJE PRAKTIKOJE<br />

Nutukimas iðsivysèiusiose ðalyse tampa<br />

rimta sveikatos problema, kuri apibûdinama<br />

kaip globalinë epidemija. Per pastaruosius<br />

50 m. nutukimas tapo svarbiu kitø<br />

ligø (pvz., hipertenzijos, miokardo infarkto,<br />

insulto, iðeminës ð<strong>ir</strong>dies ligos, 2 tipo<br />

cukrinio diabeto <strong>ir</strong> kt.) iðsivystymo rizikos<br />

veiksniu.<br />

Nutukimas – tai liga, kai organizme susikaupia<br />

per didelis riebalinio audinio kiekis:<br />

vyrams daugiau nei 15–20 proc. bendros<br />

kûno masës, moterims – 20–25 proc.<br />

Apie antsvorá <strong>ir</strong> nutukimà sprendþiama ið<br />

kûno masës indekso, kurá apskaièiuoti rekomenduoja<br />

PSO.<br />

Teigiama, kad svarbiausios nutukimo<br />

prieþastys – tai gausus valgymas, hipokinezë<br />

<strong>ir</strong> konstitucinis polinkis. Jos sudaro<br />

97 proc. visø nutukimo atvejø. Reèiau nutukimo<br />

prieþastis gali bûti endokrininës ligos,<br />

navikai, tam tikrø smegenø daliø paþeidimas.<br />

Nutukimo patogenezës esmæ sudaro<br />

tai, kad maisto suvartojama daugiau<br />

nei jo reikia organizmui. Persivalgant sustiprëja<br />

lipogenezë, padidëja adipocitø skaièius<br />

<strong>ir</strong> dydis, padaugëja gliukozës kraujyje,<br />

suintensyvëja insulino sekrecija <strong>ir</strong> jo koncentracija,<br />

o tai savo ruoþtu skatina apetità.<br />

Taigi susidaro uþburtas ratas, kurá nutraukti<br />

reikia dideliø pastangø – <strong>ir</strong> medikø, <strong>ir</strong> ligoniø.<br />

Gydytojas praktikas kasdien susiduria<br />

su pacientais, turinèiais per didelá svorá.<br />

Kiekvienas ið jø pasakytø, kiek daug pastangø<br />

deda, skatindami pacientus mesti<br />

svorá, rekomenduodami dietà, keisti mitybos<br />

áproèius, uþsiimti fiziniais pratimais,<br />

keisti elgsenos stereotipus <strong>ir</strong> kt. Deja, reikia<br />

pripaþinti, kad daþnai ðios pastangos<br />

bûna nesëkmingos ar trumpalaikës. Daþniausiai<br />

tai pav<strong>ir</strong>sta svorio metimo <strong>ir</strong> prisiauginimo<br />

ciklais, tai potencialiai didina<br />

rizikà fizinei <strong>ir</strong> psichologinei sveikatai. Pa-<br />

1 lentelë. Tradicinis <strong>ir</strong> HAES poþiûris á svorá<br />

Tradicinë svorio metimo HAES poþiûris<br />

paradigma<br />

Kiekvienas turi bûti lieknas, kad bûtø Plonas nebûtinai reiðkia sveikas <strong>ir</strong> graþus, kaip <strong>ir</strong> nutukæs nebûtinai –<br />

sveikas <strong>ir</strong> laimingas.<br />

nesveikas <strong>ir</strong> bjaurus.<br />

Nutukæ þmonës turi antsvorio dël Þmonës natûraliai turi sk<strong>ir</strong>tingas kûno formas <strong>ir</strong> dydþius bei sk<strong>ir</strong>tingà<br />

to, kad jiems nepakanka valios – jie poreiká judëti.<br />

valgo per daug <strong>ir</strong> juda per maþai.<br />

Kiekvienas, laikydamasis dietos, Laikantis dietos daþnai vëliau priaugama svorio, dieta maþina savo<br />

gali bûti lieknas, laimingas <strong>ir</strong> sveikas. vertës jausmà, didina mitybos sutrikimø rizikà. Sveikata <strong>ir</strong> laimë<br />

priklauso nuo dinaminës protiniø, socialiniø, dvasiniø <strong>ir</strong> fiziniø veiksniø<br />

tarpusavio sàveikos.<br />

cientams daþnai tai sukelia nepasitenkinimà<br />

savimi, neapykantà savam kûnui, liguistà<br />

potrauká mankðtintis ar nuolat reguliuoti<br />

svorá, o galiausiai – rimtus mitybos<br />

sutrikimus. Kai kurie mokslininkai teigia,<br />

kad ilgus metus propaguojamos áva<strong>ir</strong>ios<br />

svorio metimo programos pas<strong>ir</strong>odë neveiksmingos,<br />

o kartais net sukelianèios<br />

þmogaus sveikatai daug daugiau þalos nei<br />

pats per didelis svoris.<br />

ALTERNATYVUS POÞIÛRIS Á<br />

PADIDËJUSÁ SVORÁ<br />

Prof. Jon Robison pristato kitoká – alternatyvø<br />

poþiûrá á ðià problemà. Jis vadinamas<br />

Sveikata bet kokio dydþio (angl. Health<br />

At Every Size, HAES). HAES teigia<br />

siûlanti veiksmingà, supratingà alternatyvà<br />

vietoje susikompromitavusiø tradiciniø poþiûriø.<br />

Nurodoma, kad yra gana daug literatûros,<br />

kur sakoma, kad su svoriu susijusias<br />

problemas galima spræsti visai nemetant<br />

svorio ar numetant jo nedaug. Net 2<br />

tipo diabeto atveju gliukozës kiekis kraujyje<br />

gali bûti sureguliuojamas nenumetant<br />

svorio, netgi kai pacientai laikomi ypaè riebiais<br />

pagal tradicinius medicinos standartus.<br />

Pastaràjá teiginá dar smarkiau paremia<br />

gausëjantis naujø tyrimø kiekis, rodantis,<br />

jog riebiø asmenø, kurie yra aktyvûs <strong>ir</strong> svei-<br />

ki, m<strong>ir</strong>tingumo rodikliai maþesni nei tø, kurie<br />

yra liekni, taèiau neaktyvûs <strong>ir</strong> nesveiki.<br />

Naujausias tyrimas rodo, kad HAES metodika<br />

yra aiðkiai pranaðesnë norint numesti<br />

svorio <strong>ir</strong> pagerinti nutukusiø þmoniø sveikatà.<br />

Pagrindiniai ðio poþiûrio aspektai:<br />

• Natûrali kûno formø <strong>ir</strong> dydþiø áva<strong>ir</strong>ovë.<br />

• Dietø, sk<strong>ir</strong>tø svoriui sumaþinti, neveiksmingumas<br />

<strong>ir</strong> pavojingumas.<br />

• Laisvos mitybos svarba, paklûstant<br />

vidiniams kûno poreikiams.<br />

• Kritiðkas poþiûris á socialinio, emocinio,<br />

dvasinio, o drauge <strong>ir</strong> fizinio faktoriaus<br />

aukojimà vardan sveikatos <strong>ir</strong> laimës.<br />

Palyginamojoje lentelëje pateikiamas<br />

tradicinis (nusistovëjæs medicinoje) <strong>ir</strong> HAES<br />

poþiûris á svorá (1 lentelë).<br />

KAS TAI YRA „SVEIKAS SVORIS“?<br />

HAES filosofija populiarina poþiûrá, jog<br />

tinkamas individui – sveikas svoris negali<br />

bûti nustatytas skaièiais, pagal svorio/ûgio<br />

matmenis ar skaièiuojant kûno masës indeksus<br />

<strong>ir</strong> kûno riebalø procentus. HAES<br />

„sveikà svorá“ apibrëþia kaip svorá, kuriam<br />

esant asmuo gyvena geresná, visavertiðkesná<br />

gyvenimà. Be to, ðis poþiûris nusako,<br />

kad galima <strong>ir</strong> reikia valgyti, vadovaujantis<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 87

MEDICINA<br />

88<br />

PSICHOLOGIJA<br />

2 lentelë. HAES poþiûris á pagrindinius geros sveikatos principus<br />

Savivoka<br />

Þmogaus groþio <strong>ir</strong> vertës pojûèio<br />

stiprinimas, nepaisant kûno svorio,<br />

apimties ar formos.<br />

Fizinis aktyvumas<br />

Remti socialiná, pomëgiais<br />

pagrástà aktyvumà, teikiantá<br />

dþiaugsmà <strong>ir</strong> uþtikrinantá geresnæ<br />

gyvenimo kokybæ.<br />

vidiniais kûno signalais, perspëjanèiais apie<br />

alká, apetità <strong>ir</strong> sotumà, bei uþsiimti prasmingomis<br />

<strong>ir</strong> stiprinanèiomis sveikatà fizinëmis<br />

tren<strong>ir</strong>uotëmis.<br />

Nors tyrimai <strong>ir</strong> pat<strong>ir</strong>tis aiðkiai parodë,<br />

kad visø þmogaus pastangø sutelkimas vieninteliam<br />

tikslui – numesti svorio, lemia<br />

svorio kitimo cikliðkumà <strong>ir</strong> galø gale svoris<br />

padidëja, HAES neteigia, kad visi þmonës<br />

ðiuo metu sveria tiek, kiek reikia <strong>ir</strong> kad esamas<br />

svoris padeda bûti sveikiems. Bet<br />

HAES labai rimtai <strong>ir</strong> atsakingai teigia, kad<br />

dedamos pastangos siekiant sveikesnës gyvensenos<br />

laikui bëgant neabejotinai sureguliuos<br />

asmens svorá iki sveikatai tinkamo<br />

lygio.<br />

HAES propaguotojai aiðkina, kad svarbu<br />

suprasti, jog bandymas atitraukti dëmesá<br />

nuo „svorio“ nereiðkia, jog bus galima<br />

ignoruoti grësmes sveikatai ar kitas medicinines<br />

problemas. Kai á gydytojus dël<br />

sveikatos problemø kreipiasi daug sveriantys<br />

pacientai, HAES siûlo, kad pastariesiems<br />

bûtø siûlomi tokie pat problemos<br />

sprendimo bûdai, kaip <strong>ir</strong> liekniems pacientams.<br />

Pvz., kai lieknas pacientas kreipiasi<br />

s<strong>ir</strong>gdamas hipertenzija, jam, savaime suprantama,<br />

rekomenduojama laikytis tam<br />

tikros dietos, didinti fiziná aktyvumà, iðmokti<br />

reguliuoti streso poveiká <strong>ir</strong>, jei reikia,<br />

sk<strong>ir</strong>iama vaistø. Taèiau, kai daug sveriantis<br />

pacientas kreipiasi dël tokiø paèiø<br />

problemø, paprastai p<strong>ir</strong>miausia jam patariama<br />

mesti svorá, nekreipiant dëmesio á<br />

visas turimø þiniø apie tokiø rekomendacijø<br />

pasekmes. Daþnai pacientas junta psichologiná<br />

medikø spaudimà, o nesëkmës<br />

bandant numesti svorá ne tik suformuoja<br />

neigiamà paciento poþiûrá á save, bet <strong>ir</strong> kelia<br />

neviltá, galvojant apie pagrindinës ligos<br />

gydymo prognozes.<br />

SVARBU NE SVORIS, O SVEIKATA<br />

HAES remia „holistiná“ poþiûrá á sveikatà,<br />

kuris skatina teigiamus jausmus apie<br />

save; gerà natûralià, nevarþanèià/be átampos<br />

mitybà; smagø fiziná aktyvumà. HAES<br />

propaguotojai iðsk<strong>ir</strong>ia esminius klausimus,<br />

kuriuos bûtina iðsiaiðkinti norint padëti<br />

þmonëms, turintiems mitybos <strong>ir</strong> svorio problemø<br />

(2 lentelë).<br />

Normalizuota mityba<br />

Atmesti primestas ið iðorës taisykles<br />

<strong>ir</strong> reþimus bei laikytis daug taikesnio<br />

santykio su maistu, ið naujo<br />

iðmokstant maitintis tik tada, kai<br />

jauèiamas fiziologinis alkis.<br />

Ir nors HAES ne visada padeda þmonëms<br />

sulieknëti, diegdami ðá naujà poþiûrá,<br />

jie teigia padedantys áva<strong>ir</strong>aus svorio (apimèiø,<br />

formø) þmonëms tapti sveikesniems.<br />

Neskatindami svorio metimo kaip savitikslio<br />

reikalo, jie nori <strong>ir</strong> tikisi padëti moterims,<br />

vyrams <strong>ir</strong> vaikams iðvengti mitybos<br />

sutrikimø, paniekos savam kûnui, neásivelti<br />

á rizikingas fizinei <strong>ir</strong> psichinei sveikatai<br />

svorio metimo strategijas <strong>ir</strong> siekio bet<br />

kokia kaina bûti liekniems.<br />

ELGESIO TERAPIJA IR<br />

NUTUKIMO GYDYMAS<br />

Taikant elgesio terapijos metodà, siekiama<br />

susilpninti ar panaikinti ryðius tarp<br />

stresà kelianèios situacijos <strong>ir</strong> áprastø þmogaus<br />

reakcijø á jas (tai gali bûti baimë, depresija,<br />

nerimas, save þlugdantis elgesys).<br />

Taip pat mokoma, kaip kontroliuoti jausmus,<br />

fiziologines kûno funkcijas bei impulsus<br />

<strong>ir</strong> padëti aiðkiau màstyti, greièiau apsispræsti.<br />

Elgesio terapija padeda iðvystyti ágûdþius,<br />

kurie padës asmenims pasiekti sveikesná<br />

svorá. Tai daugiau nei tik padëti þmonëms<br />

nuspræsti, kà pakeisti; tai padeda<br />

jiems nustatyti, kaip tà padaryti. Elgsenos<br />

kaitos procesas palengvinamas atliekant<br />

savistebësenà, tikslo nusistatymà <strong>ir</strong> problemø<br />

sprendimà. Moksliniai tyrimai teigia,<br />

kad taikant elgesio terapijà svoris sumaþëja<br />

8–10 proc. per p<strong>ir</strong>mus 6 gydymo<br />

mënesius. Nurodoma, kad gydant nutukimà<br />

lygiagreèiai su elgesio terapija veiksmingos<br />

<strong>ir</strong> kitos elgesio modifikavimo augmentacijos<br />

priemonës – farmakoterapija,<br />

maisto pakaitalai, maisto tiekimo reguliavimas,<br />

internetinës <strong>ir</strong> telefoninës intervencijos.<br />

Pristatant tokiø tyrimø rezultatus, teigiama,<br />

kad papildomø priemoniø naudojimas<br />

padëjo numesti daugiau svorio.<br />

Dauguma elgesio terapijos tyrimø buvo<br />

atliekami pagal universitetines klinikines<br />

programas. Todël, nepaisant neabejotinos<br />

tokiø tyrimø svarbos, jos nedaug pasako<br />

apie ðiø terapijos metodø vartojimo<br />

veiksmingumà uþ specializuotø klinikø sienø.<br />

Optimistiniai rezultatai ákvëpë mokslininkus<br />

toliau ieðkoti <strong>ir</strong> taikyti netradicinius<br />

metodus gydant nutukimà <strong>ir</strong> stiprinant svei-<br />

katà. Mokslininkai taip pat teigia, kad ateityje<br />

bus daugiau dëmesio sk<strong>ir</strong>iama praktiniam<br />

tokiø tyrimø rezultatø pritaikymui.<br />

IÐVADOS<br />

• Nutukimas yra rizikos veiksnys sus<strong>ir</strong>gti<br />

kai kuriomis somatinëmis ligomis.<br />

• Þmonës, kuriø svoris per didelis, gali<br />

bûti sveiki <strong>ir</strong> jaustis laimingi.<br />

• Asmens kûno masë ar ûgis nerodo<br />

þmogaus psichikos ar fizinës sveikatos.<br />

• Kai reikia áveikti per didelio kûno svorio<br />

problemas, gali bûti veiksminga psichoterapija.<br />

• Svarbus medicinos profesionalø uþdavinys<br />

– padëti pacientams gyventi sveikiau,<br />

visavertiðkesná gyvenimà, tinkamai rûpinantis<br />

savo kûnu <strong>ir</strong> mylëti já toká, koks jis<br />

yra.<br />

Parengë gyd. Alvyda Pilkauskienë<br />

Literatûra:<br />

1. Bacon L., Keim N.L., Van Loan M.D. et al. Evaluating<br />

a „non-diet“ wellness intervention for improvement<br />

of metabolic fitness, psychological wellbeing<br />

and eating and activity behaviors // Int. J. Obes.<br />

Relat. Metab. Disord. – 2002, 26, p. 854–865.<br />

2. Bacon L., Stern J.S., Van Loan M.D. et al. Size<br />

acceptance and intuitive eating improves health for<br />

obese female chronic dieters // J. Am. Diet. Assoc.<br />

– 2005.<br />

3. Barlow C.E., Kohl H.W., Gibbons L.W. et al.<br />

Physical fitness, mortality and obesity // Int. J. Obes.<br />

Relat. Metab. Disord. – 1995, 19 (14), p. 41–44.<br />

4. Barnard R.J., Jung T., Inkeles S.B. Diet and exercise<br />

in the treatment of non insulin dependent diabetes<br />

// Diabetes Care. – 1994, 17, p. 1469–1472.<br />

5. Berkel L.A., Poston W.S., Reeves R.S. et al. Behavioral<br />

interventions for obesity // J. Am. Diet. Assoc.<br />

– 2005, 105 (5), p. 35–43.<br />

6. Bild D.E., Sholinsky P., Smith D.E. et al. Correlates<br />

and predictors of weight gain in young adults:<br />

the CARDIA stury // Int. J. Obes. Relat. Disord. –<br />

1996, 20, p. 47–55.<br />

7. Campos P. The Obesity Myth: Why America’s<br />

Obsession With Weight Is Hazardous to Your Health<br />

– 2004.<br />

8. Coakley E.H., Rimm E.B., Colditz G. et al. Predictors<br />

of weight change in men: results from The<br />

Health Professionals Follow-up Stury // Int. J. Obes.<br />

Relat. Metab. Disord. – 1998, 22, p. 89–96.<br />

9. Field A.E., Austin S.B., Taylor C.B. et al. Relation<br />

between dieting and weight change among preadolescents<br />

and adolescents // Pediatrics. – 2003,<br />

112, p. 900–906.<br />

10.Field A.E., Wing R.R., Manson J.E. et al. Relationship<br />

of a large weight loss to long-term weight<br />

change among young and middle-aged US women //<br />

Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 2001, 24, p.<br />

1113–1121.<br />

11.Foster G.D., Makris A.P., Bailer B.A. Behavioral<br />

treatment of obesity // Am. J. Clin. Nutr. –2005,<br />

82 (1), p. 230–235.<br />

12.Gaesser G.A. // Big Fat Lies. – 2002.<br />

13.Korkeila M., Rissanen A., Kaprio J. et al. Weightloss<br />

attempts and risk of major weight gain: a prospective<br />

study in Finnish adults. // Am. J. Clin. Nutr.<br />

– 1999, 70, p. 965–975.<br />

14.Lyons P., Burgard D. Great Shape: The F<strong>ir</strong>st Fitness<br />

Guide for Large Women. – 2000.<br />

15.Robison J.I. Weight, health & culture: shifting<br />

the paradigm for alternative healthcare // Altern.<br />

Health. Prast. – 1999, 5, p. 1–25.<br />

16.Stice E., Cameron R.P., Killen J.D. et al. Naturalistic<br />

weight-reduction efforts prospectively growth<br />

in relative weight and onset of obesity among female<br />

adolescents // J. Consult. Clin. Psychol. – 1999, 67,<br />

p. 967–974.<br />

17.Tremblay A., Despres J.P., Maheux J. et al. Normalization<br />

of the metabolic profile in obese women<br />

by exercise and a low fat diet // Med. Sci. Sports.<br />

Exerc. – 1991, 23, p. 1326–1331.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

NAUJIENOS IÐ RENGINIØ<br />

LACIDIPINAS SLOPINA METABOLINIO SINDROMO<br />

PASIREIÐKIMÀ<br />

Ðiø metø b<strong>ir</strong>þelio 17–20 dienomis Milane vykusioje XV kasmetinëje Europos hipertenzijos draugijos organizuotoje konferencijoje buvo<br />

paskelbti nauji klinikinio tyrimo ELSA (angl. European Lacidipine Study on Atherosclerosis) rezultatai. Praneðimà skaitë pats konferencijos<br />

prezidentas prof. Alberto Zanchetti. Pristatæs rezultatus, praneðimo autorius paskelbë aktualias naujienas apie plaèiai klinikinëje<br />

praktikoje vartojamà antihipertenziná vaistà lacidipinà.<br />

TYRIMO APÞVALGA<br />

ELSA tyrime dalyvavo 2334 arterine hipertenzija<br />

sergantys pacientai. Atsitiktinës atrankos<br />

bûdu jie ketverius metus buvo gydomi<br />

arba lipofiliniu kalcio kanalø blokatoriumi<br />

lacidipinu, arba β adrenoblokatoriumi atenololiu.<br />

Treèdaliui pacientø kiekvienoje grupëje<br />

greta ðiø vaistø buvo sk<strong>ir</strong>ta <strong>ir</strong> hidrochlortiazido,<br />

po 12,5–25 mg/p. P<strong>ir</strong>miniø tyrimo<br />

baigèiø analizë parodë, kad sk<strong>ir</strong>iant lacidipino<br />

bendrøjø miego arterijø <strong>ir</strong> jø iðsiðakojimo<br />

vietø intimos <strong>ir</strong> medijos storis didëjo<br />

lëèiau nei gydant atenololiu, t.y. lacidipinas<br />

40 proc. stipriau negu atenololis slopino aterosklerozës<br />

vystymàsi.<br />

Ðiemet buvo atlikta papildoma ELSA tyrimo<br />

rezultatø analizë. Autoriai siekë iðsiaiðkinti<br />

metabolinio sindromo paplitimà tarp tyrimo<br />

dalyviø, ilgalaikio kraujospûdá maþinanèio<br />

gydymo átakà ðio sindromo pas<strong>ir</strong>eiðkimui,<br />

kokià jis darë átakà miego arterijø intimos<br />

<strong>ir</strong> medijos storiui bei kokia kardiovaskuliniø<br />

ávykiø rizika, taip pat nustatyti ryðá<br />

tarp metabolinio sindromo <strong>ir</strong> tyrimo metu<br />

naujai diagnozuotø cukrinio diabeto atvejø.<br />

Metabolinio sindromo diagnozë buvo<br />

nustatoma remiantis ATP III (angl. Adult<br />

Treatment Panel III) nuorodomis. Metabolinio<br />

sindromo diagnozei bûtini maþiausiai<br />

trys kriterijai:<br />

• padidëjusi liemens apimtis (>102 cm<br />

vyrams <strong>ir</strong> >90 cm moterims),<br />

• maþas DTL cholesterolio kiekis kraujo<br />

plazmoje (130/85<br />

mmHg),<br />

• padidëjæs gliukozës kiekis kraujyje<br />

(>6,11 mmol/l). Pagal Amerikos diabeto asociacijos<br />

rekomendacijas >5,55 mmol/l.<br />

TYRIMO REZULTATAI<br />

Prieð pradedant gydyti kraujospûdá maþinanèiais<br />

vaistais, metabolinis sindromas buvo<br />

diagnozuotas 33 proc. tyrimo dalyviø, jo<br />

Metabolinio sindromo paplitimas (proc.)<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

* p=0,0019<br />

*<br />

Prieð tyrimà<br />

Po tyrimo<br />

Atenololis Lacidipinas<br />

Pav. Metabolinio sindromo paplitimas tarp<br />

atenololiu <strong>ir</strong> lacidipinu gydytø pacientø<br />

prieð pradedant ELSA tyrimà <strong>ir</strong> po jo<br />

daþnis atenololio <strong>ir</strong> lacidipino grupëse<br />

reikðmingai nesiskyrë. Pasibaigus ketveriø<br />

metø trukmës tyrimui, bendras metabolinio<br />

sindromo daþnis iðliko beveik nepakitæs<br />

(34 proc.), taèiau reikðmingai skyrësi tarp<br />

gydymo grupiø. Atenololio grupëje pasibaigus<br />

tyrimui metabolinis sindromas diagnozuotas<br />

38 proc., o lacidipino – 30 proc.<br />

arterine hipertenzija serganèiø pacientø<br />

(p=0,0019) (pav.).<br />

Tyrimo pradþioje metabolinio sindromo<br />

grupëje intimos <strong>ir</strong> medijos storis buvo nedaug<br />

didesnis nei metabolinio sindromo kriterijø<br />

neatitinkanèiø pacientø grupëje<br />

(p=0,2248). Analizës rezultatai parodë, kad<br />

metabolinio sindromo pas<strong>ir</strong>eiðkimas neturëjo<br />

átakos nei miego arterijø intimos <strong>ir</strong> medijos<br />

storio didëjimo greièiui, nei rizikai pat<strong>ir</strong>ti<br />

kardiovaskuliniø ávykiø. Tyrimo metu buvo<br />

diagnozuotas 91 naujas cukrinio diabeto atvejis.<br />

Per ketverius metus cukrinis diabetas<br />

iðsivystë 10,3 proc. tyrimo pradþioje metaboliniu<br />

sindromu s<strong>ir</strong>gusiø asmenø <strong>ir</strong> tik 2,4 proc.<br />

sindromo kriterijø neatitikusiø pacientø.<br />

Praneðimo autorius paskelbë ðias papildomos<br />

ELSA tyrimo rezultatø analizës iðvadas:<br />

1. Arterine hipertenzija serganèius pacientus<br />

gydant lacidipinu reikðmingai suma-<br />

þëjo metabolinio sindromo pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnis,<br />

taèiau jis toliau didëjo gydant atenololiu.<br />

2. Metabolinis sindromas – tai svarbus<br />

rizikos sus<strong>ir</strong>gti cukriniu diabetu veiksnys.<br />

3. Sk<strong>ir</strong>iant veiksmingà gydymà kraujospûdá<br />

maþinanèiais vaistais pavyko sumaþinti<br />

neigiamà metabolinio sindromo átakà<br />

aterosklerozës progresavimo greièiui <strong>ir</strong> rizikai<br />

pat<strong>ir</strong>ti kardiovaskuliniø ávykiø.<br />

APIBENDRINIMAS<br />

Aterosklerozë yra svarbiausias ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong><br />

kraujagysliø sistemos ligø rizikos veiksnys.<br />

Atliekant klinikinius tyrimus, aterosklerozës<br />

sunkumas daþniausiai vertinamas ultragarsinio<br />

tyrimo metu, matuojant kraujagysliø intimos<br />

<strong>ir</strong> medijos storá: progresuojant aterosklerozei,<br />

ðis matmuo didëja. 2002 metais<br />

pasibaigusio ELSA tyrimo rezultatai aiðkiai<br />

parodë, kad, palyginti su atenololiu, lacidipinas<br />

veiksmingai sumaþino miego arterijø<br />

intimos <strong>ir</strong> medijos storio progresavimà, t.y.<br />

sk<strong>ir</strong>iant lacidipino labai sulëtëjo arterine hipertenzija<br />

serganèiø pacientø aterosklerozës<br />

progresavimo greitis. Taèiau ðiemet paskelbti<br />

papildomos ELSA tyrimo duomenø analizës<br />

rezultatai atskleidë naujus lacidipino privalumus.<br />

Ketverius metus gydant lacidipinu<br />

reikðmingai sumaþëjo metabolinio<br />

sindromo pas<strong>ir</strong>eiðkimo daþnis. Taigi lacidipinas<br />

ne vien sulëtina aterosklerozës<br />

progresavimo greitá, bet <strong>ir</strong> padeda sureguliuoti<br />

metaboliniu sindromu serganèiø<br />

pacientø medþiagø apykaità. Tikimasi, kad<br />

ðie nauji lacidipino veiksmingumo árodymai<br />

tikrai bus naudingi klinikinëje praktikoje <strong>ir</strong><br />

atvers naujas ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø ligø gydymo<br />

bei prevencijos galimybes.<br />

GM inf.<br />

Literatûra:<br />

1. Zanchetti A., Hennig M. Baurecht H. et al. The<br />

metabolic syndrome and antihypertensive treatment<br />

in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis<br />

(ELSA) // Journal of Hypertension. – 2005, 23 (suppl.<br />

2), S134.<br />

2. Zanchetti A., Bond G.M., Hennig M. et al. Calcium<br />

Antagonist Lacidipine Slows Down Progression<br />

of Asymptomatic Carotid Atherosclerosis // C<strong>ir</strong>culation.<br />

– 2002, 106, r47–r52.<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 89<br />

*

MEDICINA<br />

90<br />

NAUJIENOS IÐ RENGINIØ<br />

PASAULIO ÐEIMOS GYDYTOJØ ORGANIZACIJA KVIEÈIA<br />

LOPL GYDYTI TAIP, KAD BÛTØ IÐVENGTA PAÛMËJIMØ<br />

Gyd. Gediminas URBONAS<br />

Pasaulio ðeimos gydytojø organizacijos (WONCA) narys<br />

Pasaulio ðeimos gydytojø organizacijà (angl. World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General<br />

Practitioners/Family Physicians, WONCA) sudaro tautinës organizacijos, kolegijos, asociacijos, bes<strong>ir</strong>ûpinanèios akademiniais bendrosios<br />

praktikos klausimais. Ásikûrimo pradþioje 1972 m. ðià organizacijà sudarë 18 nariø; dabar yra 97 narës organizacijos ið 79 ðaliø. Viena jø –<br />

Lietuvos bendrosios praktikos gydytojø kolegija. Bendras visø ðiø organizacijø nariø skaièius yra daugiau nei 200 000 BPG. WONCA nariai<br />

gali bûti <strong>ir</strong> atsk<strong>ir</strong>i ðeimos gydytojai; ðia galimybe taip pat naudojasi keletas Lietuvos atstovø. Pasaulio ðeimos gydytojø organizacija<br />

atstovauja savo nariams tarptautiniu lygiu, bendradarbiauja su kitomis organizacijomis, tokiomis kaip Pasaulio sveikatos organizacija.<br />

Pasaulio ðeimos gydytojø organizacija<br />

(WONCA) bendradarbiauja su „AstraZeneca“<br />

ruoðiant, svarstant bei platinant „Laikas gyventi“<br />

praneðimà.<br />

2005 metø geguþës pabaigoje Japonijoje,<br />

Kyoto mieste, vyko WONCA kongresas, kurio<br />

metu buvo aptarti áva<strong>ir</strong>ûs ðeimos medicinos aspektai.<br />

Pagrindinë kongreso tema buvo „ðeimos<br />

medicina/bendroji praktika – kaip pasaulio standartas“.<br />

Ðá konferencijos leitmotyvà iliustravo<br />

geguþës 29 dienà pristatyta Tarptautinës p<strong>ir</strong>minës<br />

sveikatos prieþiûros kvëpavimo ligø grupës<br />

ataskaita apie naujà poþiûrá á astmos, lëtinës obstrukcinës<br />

plauèiø ligos <strong>ir</strong> alerginio rinito diagnostikà<br />

bei gydymà p<strong>ir</strong>minëje sveikatos prieþiûroje.<br />

Kongreso metu pristatytos naujausiais<br />

mokslo árodymais pagrástos ðiø ligø diagnostikos<br />

<strong>ir</strong> gydymo rekomendacijos pasaulio ðeimos<br />

<strong>gydytojams</strong>, kuriose ypaè daug dëmesio sk<strong>ir</strong>iama<br />

astmos <strong>ir</strong> LOPL diferencinei diagnostikai.<br />

Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga – ypaè aktuali<br />

viso pasaulio ðeimos gydytojø problema.<br />

Todël LOPL dienà (2005 11 16) WONCA gráþo<br />

prie kvëpavimo ligø aktualijø <strong>ir</strong> paskelbë praneðimà<br />

apie lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos<br />

paûmëjimø gydymo svarbà. Praneðimas vadinasi<br />

„Laikas gyventi“ <strong>ir</strong> kvieèia gydytojus ið naujo<br />

ávertinti savo poþiûrá á LOPL gydymà bei priimti<br />

naujas ðios ligos gydymo rekomendacijas.<br />

Praneðimo ats<strong>ir</strong>adimà lëmë tyrimas, kurio<br />

metu buvo apklausta 250 ðeimos gydytojø penkiose<br />

Europos ðalyse (Vokietijoje, Jungtinëje<br />

Karalystëje, Prancûzijoje, Italijoje <strong>ir</strong> Ispanijoje).<br />

Tyrimo metu buvo ávertinti gydytojø lûkesèiai<br />

gydant LOPL bei nustatyta, kokia LOPL gydymo<br />

taktika daþniausiai naudojama.<br />

Apklausos metu paaiðkëjo, kad:<br />

• 90 proc. gydytojø mano, jog paûmëjimø<br />

daþnio sumaþinimas yra labai svarbus siekiant<br />

pagerinti pacientø gyvenimo kokybæ.<br />

• 89 proc. sutinka, kad paûmëjimø profilaktika<br />

yra svarbiausia renkantis gydymo taktikà.<br />

• 89 proc. sutinka, kad ligos progresavimo<br />

sulëtinimas yra svarbiausias LOPL gydymo tikslas.<br />

Nepaisant to:<br />

• 81 proc. gydytojø LOPL simptomø lengvinimà<br />

laiko geriausiu gydymu.<br />

• Ketv<strong>ir</strong>tadalis bendrosios praktikos gydytojø<br />

(BPG) nëra susipaþinæ su naujomis gydymo<br />

rekomendacijomis.<br />

• 66 proc. gydytojø vis dar mano, kad pacientai<br />

turi susitaikyti su tuo, jog liga nepagydoma.<br />

Taigi net 81 proc. apklaustø ðeimos gydytojø<br />

nurodë, kad svarbiausias LOPL gydymo<br />

tikslas yra kasdienis simptomø maþinimas. Tai<br />

rodo, kad paûmëjimø profilaktika kol kas nëra<br />

prioritetas gydant LOPL. Kita vertus, ankstesniø<br />

tyrimø metu buvo nustatyta, kad pacientams<br />

svarbiau iðvengti traumuojanèiø paûmëjimø nei<br />

siekti laikino simptomø palengvëjimo. Todël,<br />

vertinant LOPL gydymo sëkmæ, svarbu paþvelgti<br />

<strong>ir</strong> ið paciento perspektyvos.<br />

LOPL gydymo rekomendacijos skelbiamos<br />

tarptautiniuose árodymais pagrástuose susitarimuose,<br />

tokiuose kaip Pasaulinë LOPL iniciatyva<br />

(angl. Global Initiative for Chronic Obstructive<br />

Lung Disease, GOLD). Nors visuotinai sutinkama,<br />

kad paûmëjimø maþinimas yra pagrindinis<br />

gydymo tikslas, aukðèiau minëto tyrimo<br />

rezultatai rodo didelá sk<strong>ir</strong>tumà tarp tikslø, iðkeltø<br />

gydymo rekomendacijose, <strong>ir</strong> klinikinës praktikos.<br />

Apie tai kalba <strong>ir</strong> WONCA Kvëpavimo takø<br />

grupës nariai.<br />

Prof. John Haughney, bendrosios praktikos<br />

gydytojas ið Glasgow, Jungtinës Karalystës<br />

(BPG kvëpavimo takø ligø grupës p<strong>ir</strong>mininkas<br />

bei „Laikas gyventi“ praneðimo bendraautorius),<br />

pastebi, kad paûmëjimø profilaktika –<br />

pagrindinis veiksmingo LOPL gydymo tikslas.<br />

Paûmëjimø daþnio bei sunkumo maþinimas, agresyvus<br />

bei veiksmingas paûmëjimø gydymas<br />

yra svarbiau nei ilgalaikis simptomø lengvinimas.<br />

Todël, siekdami palengvinti LOPL naðtà<br />

pacientams bei sveikatos apsaugos sistemai, ðeimos<br />

gydytojai turëtø sk<strong>ir</strong>ti gydymà, kurio pagrindinis<br />

tikslas – paûmëjimø daþnio maþinimas.<br />

Prof. Thys van der Molen ið Groningeno<br />

universiteto, „Laikas gyventi“ praneðimo bendraautorius,<br />

teigia, kad paûmëjimai turi neigiamà<br />

átakà paciento gyvenimo kokybei; ðis neigiamas<br />

poveikis gali uþsitæsti net iki 6 mënesiø po<br />

paûmëjimo. Taigi, siekiant geriausio rezultato,<br />

renkantis gydymo strategijà, reikia atkreipti dëmesá<br />

á abu ðiuos aspektus, o ne vien tik stengtis<br />

palengvinti simptomus.<br />

Taigi <strong>ir</strong> Lietuvos ðeimos gydytojø pagrindinis<br />

tikslas, gydant LOPL, turëtø bûti ligos paûmëjimø<br />

profilaktika, nes statistika negailestinga.<br />

Naujausi tyrimai rodo, kad pacientø, hospitalizuotø<br />

paûmëjus LOPL, tiek trumpalaikis,<br />

tiek <strong>ir</strong> ilgalaikis iðgyvenamumas yra blogas:<br />

beveik pusë ðiø pacientø m<strong>ir</strong>ðta per trejus metus.<br />

Pavyzdþiui, pacientø, paguldytø á intensyviosios<br />

terapijos skyriø, m<strong>ir</strong>tingumas ligoninëje<br />

buvo 24,5 proc., o m<strong>ir</strong>tingumas per vienerius<br />

metus – 42,5 proc. Su ðia patologija susijusios<br />

iðlaidos yra didelë naðta sveikatos apsaugos sistemai,<br />

nes maþdaug 35–45 proc. visø iðlaidø,<br />

sk<strong>ir</strong>tø LOPL, tenka paûmëjimams gydyti.<br />

Tradicinës LOPL gydymo priemonës, tokios<br />

kaip trumpai veikiantys bronchodilatatoriai,<br />

padeda palengvinti ûminius simptomus.<br />

Naujausi duomenys rodo, kad gydymas ilgo<br />

veikimo bronchodilatatoriais bei inhaliuojamaisiais<br />

gliukokortikosteroidais, o ypaè ðiø vaistø<br />

deriniu, ne tik palengvina simptomus, bet <strong>ir</strong> sumaþina<br />

LOPL paûmëjimø, kurie prisideda prie<br />

ligos progresavimo bei plauèiø funkcijos blogëjimo,<br />

daþná bei sunkumà. Gydymas ilgo poveikio<br />

β 2 agonistø <strong>ir</strong> inhaliuojamøjø gliukokortikosteroidø<br />

deriniu pacientams tarsi padeda iðtrûkti<br />

ið uþburto rato, kai paûmëjimai vis blogina<br />

plauèiø funkcijà <strong>ir</strong> gyvenimo kokybæ, o tai savo<br />

ruoþtu didina paûmëjimø rizikà. Tokia praneðimo<br />

„Laikas gyventi“ esmë.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

LIETUVOS GYDYTOJAI INFORMUOJA<br />

NAUJIENOS IÐ PRANCÛZIJOS<br />

Spalio 28 d. Lilio katalikø universiteto Akademiniø rûmø salëje buvo pas<strong>ir</strong>aðyta bendradarbiavimo sutartis tarp Lilio katalikø universiteto<br />

(LKU) <strong>ir</strong> Kauno medicinos universiteto (KMU). Ceremonijoje dalyvavo LKU rektorë ponia Thèrése Lebrun (Terezë Liubran),<br />

Medicinos fakulteto dekanas Gerard Forzy (Þeraras Forzy), tarptautiniø ryðiø skyriaus vadovë ponia prof. Colette Creusy (Koletë Kriosy)<br />

bei Prancûzijos <strong>ir</strong> Lietuvos asociacijos p<strong>ir</strong>mininkas Alain Mesnil (Alenas Menilis). Lietuvai atstovavo KMU rektorius prof. Remigijus<br />

Þaliûnas, Podiplominiø studijø centro dekanas doc. Algimantas Tamelis bei Tarptautiniø ryðiø <strong>ir</strong> studijø centro dekanë prof. Angelë<br />

Valanèiûtë.<br />

UNIVERSITETAS LILIO ÐIRDYJE<br />

Lilio katalikø universitete studijuoja 14 000<br />

studentø, jis ákurtas prieð 125 metus. Universitetas<br />

yra Vobano (pranc.Vauban) bulvare, gyvenamajame<br />

kvartale, paèioje Lilio ð<strong>ir</strong>dyje, greta<br />

kosmopolitiniø prekybos centrø, elegantiðkø<br />

krautuvëliø bei erdviø parkø. Universiteto miestelis<br />

yra unikalus architektûrinis ansamblis, kuriame<br />

neogotikinio stiliaus pastatai puikiai derinasi<br />

su ðiuolaikiniais statiniais.<br />

LKU kasmet studijuoja 500 studentø ið uþsienio<br />

ðaliø. Vobano bulvare veikia visos tarnybos,<br />

tenkinanèios studentø poreikius: apgyvendinimo<br />

tarnyba, universiteto valgyklos,<br />

sveikatos bei socialinës tarnybos, 200 studentø<br />

asociacijø, sporto centras, universiteto choras,<br />

orkestras bei teatras.<br />

PIRMASIS PRIVATUS<br />

UNIVERSITETAS PRANCÛZIJOJE<br />

LKU yra viena p<strong>ir</strong>maujanèiø aukðtojo<br />

mokslo institucijø ðalyje. Tai p<strong>ir</strong>masis privatus<br />

universitetas Prancûzijoje, lenkiantis daugelá kitø<br />

ne tik studentø skaièiumi, bet <strong>ir</strong> studijø kokybe.<br />

Tai klasikinis universitetas, kuriame yra<br />

tradiciniai fakultetai: medicinos, teologijos, humanitarinis,<br />

teisës, ekonomikos <strong>ir</strong> vadybos bei<br />

technikos mokslø.<br />

Puiki Lilio katalikø universiteto reputacija<br />

pagrásta pedagoginiais metodais. Mokymas<br />

vyksta maþose grupëse, siekiant geriau uþtikrinti<br />

individualius studentø poreikius <strong>ir</strong> lûkesèius.<br />

Didþioji dalis pedagoginio personalo bendradarbiauja<br />

su Nacionaliniu moksliniø tyrimø<br />

centru (pranc. Centre National de Recherche<br />

Scientifique – CNRS), naudojamos naujausios<br />

metodikos bei ðiuolaikinës technologijos.<br />

LKU – TAI UNIVERSITETAS, ATVIRAS<br />

EUROPAI BEI PASAULIUI<br />

Vienas LKU prioritetø – áva<strong>ir</strong>iø tautø atstovø<br />

mokymas siekiant pagerinti studentø tarpusavio<br />

santykius esant kultûriniams sk<strong>ir</strong>tumams.<br />

LKU palaiko ryðius su 250 partneriø uþsienyje,<br />

1000 LKU studentø kasmet studijuoja<br />

uþsienyje. LKU dalyvauja visuomeniniø<br />

tarptautiniø organizacijø: EAIE (angl. Eu-<br />

1 pav. „Prancûziðkoji“ sutarties pas<strong>ir</strong>aðymo ceremonijos pusë: ið ka<strong>ir</strong>ës – prof. Colette<br />

Creusy, LKU tarptautiniø ryðiø skyriaus vadovë, Mr. Didier de Broucker, LKU Medicinos<br />

fakulteto vicedekanas, Mr. Patrick Hautecoeur, St. Philibert’o ligoninës atstovas, prof.<br />

Gérard Forzy, LKU Medicinos fakulteto dekanas, <strong>ir</strong> p<strong>ir</strong>mame plane (deðinëje) – Franeois<br />

Grateau, St. Philibert’o ligoninës generalinis d<strong>ir</strong>ektorius<br />

2 pav. KMU rektorius prof. R.Þaliûnas<br />

keièiasi atminimo dovanomis su LKU<br />

rektore ponia Thèrése Lebrun<br />

ropean Association of International Educators)<br />

<strong>ir</strong> IFCU (angl. International Federation<br />

of Catholic Universities – Tarptautinë katalikø<br />

universitetø federacija) veikloje.<br />

LKU priklauso dvi ligoninës: Ðv. Vincento<br />

(l’hopital St. Vincent) <strong>ir</strong> Ðv. Filibero<br />

(l’hopital St. Philibert). Pastarosios ligoninës<br />

kardiologijos skyriuje, kuriam vadovauja<br />

prof. Pierre Cornaert (Pjeras Kornaras),<br />

ðiuo metu atlieku staþuotæ. Ðv.Filibero ligo-<br />

ninës kardiologijos skyrius yra maþesnis uþ<br />

KMUK, taèiau èia atliekamos visos diagnostikos<br />

<strong>ir</strong> gydomosios procedûros, áskaitant<br />

<strong>ir</strong> intervencinæ kardiologijà. Santykiai tarp<br />

personalo ðilti, draugiðki, daug dëmesio sk<strong>ir</strong>iama<br />

staþuotojams, aukðta gydymo kokybë.<br />

Dauguma personalo <strong>ir</strong> ligoniø jau nemaþai þino<br />

apie Lietuvà bei Kaunà, tik dar sunkokai<br />

ásivaizduoja ekonominæ situacijà Lietuvoje bei<br />

klaidingai mano lietuvius turint slaviðko kraujo,<br />

taip pat mano, jog valstybinë kalba Lietuvoje<br />

yra rusø. Tad dar nemaþai reikia pad<strong>ir</strong>bëti<br />

pateikiant tikslià informacijà apie Lietuvà<br />

bei jos pasiekimus (ne be mano kuklaus indëlio<br />

darbuotojai jau þino, jog Lietuva yra<br />

2004 m. Europos krepðinio èempionë, <strong>ir</strong> nenori<br />

tikëti, kad geografinis Europos centras<br />

yra netoli Vilniaus, kad Lietuva Europos sàjungos<br />

narë (net bankø bei paðto darbuotojai to<br />

neþino)). Tad norëèiau paskatinti KMU studentus<br />

bei rezidentus daug nedvejoti pas<strong>ir</strong>enkant<br />

ðá universitetà studijuoti uþsienyje. Èia<br />

laukiama staþuotojø ið Lietuvos!<br />

Kauno 2-osios klinikinës ligoninës<br />

gyd. kardiologas Artûras Jakuitis<br />

Lilio St. Filibero ligoninë,<br />

Kardiologijos skyrius, Prancûzija<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 91

MEDICINA<br />

92<br />

MEDICINOS PASAULIO ÁVAIRENYBËS<br />

n KITI VAISTAI NUO AH<br />

VEIKSMINGESNI NEI β<br />

RECEPTORIØ BLOKATORIUS<br />

ATENOLOLIS<br />

Apytikriai milijardo pasaulio þmoniø kraujospûdis<br />

yra padidëjæs. Daþniausiai p<strong>ir</strong>maeiliu<br />

vaistu gydant hipertenzijà bûna β receptoriø<br />

blokatorius. Taèiau, kaip rodo Ðvedijos Umea<br />

universitetinës ligoninës mokslininkø atliktas<br />

tyrimas, palyginæs β blokatoriaus atenololio<br />

veiksmingumà su kitais vaistais, tai nëra geriausias<br />

pas<strong>ir</strong>inkimas. Vaistø veiksmingumas<br />

buvo palygintas gydant insultà, infarktà, taip<br />

pat t<strong>ir</strong>ta, kokià átakà vaistas turi m<strong>ir</strong>tims nuo<br />

abiejø prieþasèiø. Mokslininkø analizë apëmë<br />

13 atsitiktinës atrankos tyrimø, kuriuose dalyvavo<br />

apie 105 tûkst. þmoniø, duomenis.<br />

Analizë parodë, kad gydant β blokatoriumi<br />

atenololiu insultø rizika buvo 20 proc., o m<strong>ir</strong>ties<br />

nuo insulto <strong>ir</strong> infarkto rizika 3 proc. didesnë nei<br />

gydant kitais vaistais nuo hipertenzijos. Tarp sk<strong>ir</strong>tingø<br />

vaistø grupiø poveikio ð<strong>ir</strong>dþiai nebuvo nustatyta<br />

statistiðkai reikðmingo sk<strong>ir</strong>tumo. Insulto<br />

rizika buvo net 19 proc. maþesnë negydomiems<br />

pacientams nei vartojantiems β blokatoriaus.<br />

Mokslininkø teigimu, β blokatoriø pakeitimas<br />

kitais nebrangiais vaistais hipertenzijos<br />

gydymo pradþioje pacientams, nesergantiems<br />

iðemine ð<strong>ir</strong>dies liga, duotø gerà terapiná rezultatà<br />

<strong>ir</strong> nepadidëtø gydymo kaina. Tyrëjø nuomone,<br />

β blokatoriai neturëtø likti p<strong>ir</strong>maeiliais<br />

vaistais hipertenzijai gydyti, taèiau ðis pakeitimas<br />

turëtø vykti lëtai.<br />

The Lancet online. – 2005 10 18.<br />

n SVORIO PRIEAUGIS SUSIJÆS SU<br />

PROSTATOS VËÞIO RIZIKA<br />

Teksaso universiteto mokslininkø atliktas<br />

tyrimas rodo, jog vyrams, kurie, bûdami 25–<br />

40 metø, greitai priauga papildomo svorio, yra<br />

du kartus didesnë prostatos vëþio recidyvo rizika<br />

po operacijos nei tiems, kuriø svoris augo<br />

lëèiau. Ypaè didelë rizika yra tiems, kurie per<br />

metus priaugo apie 1,6 kg, <strong>ir</strong> nutukusiems pacientams,<br />

kuriems prostatos vëþys diagnozuotas<br />

keturiasdeðimtaisiais gyvenimo metais.<br />

Mokslininkø teigimu, prostatos vëþio agresyvumas<br />

<strong>ir</strong> recidyvo rizika tiesiogiai priklauso<br />

nuo to, koká antsvorá turëjo pacientas diagnozës<br />

nustatymo metu <strong>ir</strong> koks buvo svorio kitimas<br />

iki diagnozës nustatymo. Mokslininkai<br />

negali tiksliai paaiðkinti, kaip prostatos vëþio<br />

làsteliø agresyvumas gali bûti susijæs su svoriu,<br />

taèiau spëja, kad ðis ryðys gali bûti hormoninio<br />

pobûdþio, nulemtas dietos ar maþo fizinio<br />

aktyvumo.<br />

Clinical Cancer Research. – 2005,<br />

11, p. 6889–6894.<br />

n AKNËS GYDYMAS<br />

ANTIBIOTIKAIS KELIA<br />

SUSIRÛPINIMÀ<br />

Ilgalaikis gydymas antibiotikais daþnai<br />

sk<strong>ir</strong>iamas sergantiesiems sunkia aknës forma.<br />

Taip pat netyla <strong>ir</strong> diskusijos apie ilgalaikio<br />

antibiotikø vartojimo poveiká organizmui<br />

<strong>ir</strong> antibiotikams atspariø bakterijø padermiø<br />

formavimàsi.<br />

Pensilvanijos medicinos mokyklos mokslininkai<br />

atliko tyrimà, apëmusá per 118 tûkstanèiø<br />

þmoniø. 72 proc. ið jø ilgà laikà vartojo<br />

vietinio arba sisteminio veikimo antibiotikø ilgiau<br />

nei 6 sav. Likusi tyrimo dalyviø dalis buvo<br />

kaip kontrolinë grupë. P<strong>ir</strong>møjø tyrimo metø<br />

pabaigoje nustatyta, kad tarp vartojusiøjø antibiotikø<br />

v<strong>ir</strong>ðutiniø kvëpavimo takø ligø pasitaikë<br />

du kartus daþniau nei kontrolinëje grupëje.<br />

Todël tyrimà atlikæ gydytojai siûlo prieð sk<strong>ir</strong>iant<br />

ilgalaiká antibiotikø kursà gerai ávertinti<br />

naudos <strong>ir</strong> rizikos santyká.<br />

Archives of Dermatology. – 2005,<br />

141, p. 1132–1136.<br />

n KÛNO MASËS MAÞËJIMAS<br />

SUSIJÆS SU ALZHEIMERIO LIGOS<br />

RIZIKA<br />

Mokslininkø ið Èikagos Rush universiteto<br />

atliktas tyrimas parodë, kad kûno masës indekso<br />

(KMI) sumaþëjimas vienu vienetu per<br />

metus padidina Alzheimerio ligos rizikà 35<br />

proc., palyginti su þmonëmis, kuriø KMI liko<br />

nepakitæs. Taèiau þmonëms, kuriø nepakitæs<br />

KMI, Alzheimerio ligos rizika buvo 20 proc.<br />

didesnë nei tiems, kuriø KMI padidëjo 0,6.<br />

Nustatyta, kad 453,6 g (1 svaro) svorio netekimas<br />

per metus Alzheimerio ligos rizikà padidina<br />

5 proc.<br />

Apibendrindami rezultatus, mokslininkai<br />

teigia, kad kûno masës maþëjimas vyresnio amþiaus<br />

þmonëms gali bûti vertinamas kaip ankstyvas<br />

apie Alzheimerio ligà áspëjantis simptomas.<br />

Tai p<strong>ir</strong>mas tokio pobûdþio tyrimas.<br />

Neurology. – 2005, 65, p. 892–897.<br />

n MAÞIAU INVAZINIS GERL<br />

GYDYMO METODAS<br />

Vienos Prancûzijos ligoninës gydytojas su<br />

savo kolegomis, gastroezofaginio refliukso ligà<br />

gydantis laparoskopinës ch<strong>ir</strong>urgijos metodais,<br />

teigia, jog toks gydymo bûdas veiksmingai<br />

paðalina ligos simptomus maþiausiai penkeriems<br />

metams <strong>ir</strong> patenkina pacientø viltis.<br />

Ne maþiau kaip penkerius metus jie stebëjo<br />

1340 pacientø, kuriems buvo atlikta viena ið<br />

trijø ant<strong>ir</strong>efliuksiniø laparoskopiniø operacijø.<br />

Atlikus standartizuotà apklausà, paaiðkëjo, kad<br />

daugiau nei 93 proc. operuotø pacientø, praëjus<br />

penkeriems metams, buvo patenkinti rezultatais,<br />

o 94 proc., esant reikalui, net sutiktø<br />

pakartoti operacijà. 10 proc. pacientø po operacijos<br />

liovësi vartoti skrandþio sekrecijà slopinanèiø<br />

vaistø.<br />

The Journal of the American Medical<br />

Association. – 2005, 140, p. 946–<br />

951.<br />

n CUKRUS MAÞINA SKAUSMÀ<br />

Truputëlis cukraus gali sumaþinti lëtiná<br />

skausmà. Taèiau ðis cukrus sk<strong>ir</strong>iasi nuo áprastinio,<br />

vartojamo maisto produktuose.<br />

Laikant, jog efektyviau malðinti tokio lëtinio<br />

skausmo, kaip fibromialgija, prieþastá, o ne<br />

uþslopinti patá skausmà, mokslininkams kilo<br />

mintis pavartoti tam tikrà cukrø. Tyrëjø nuomone,<br />

skausmas pas<strong>ir</strong>eiðkia dël energetinës krizës<br />

làstelëse. Todël, suteikus làsteliø ribosomoms<br />

papildomà energijos kieká angliavandeniø<br />

forma, skausmas turëtø iðnykti. Atliekant<br />

placebu kontroliuojamà tyrimà, t<strong>ir</strong>iamiesiems<br />

3 kartus per dienà buvo duodama 5 g ribozës.<br />

Beveik 2/3 t<strong>ir</strong>iamøjø teigë, kad jie jauèiasi energingiau<br />

<strong>ir</strong> kad skausmas vidutiniðkai 25 proc.<br />

sumaþëjo. 20 proc. t<strong>ir</strong>iamøjø skausmas sumaþëjo<br />

labai smarkiai.<br />

Ivanhoenews. – 2005 10 26.<br />

n DIDESNIS DEGUONIES KIEKIS<br />

OPERACIJOS METU MAÞINA<br />

ÞAIZDØ INFEKCIJOS RIZIKÀ<br />

Pooperaciniø þaizdø infekcija yra rimta <strong>ir</strong><br />

daþna komplikacija, kelianti rûpestá ch<strong>ir</strong>urgams<br />

<strong>ir</strong> papildomø kanèiø ligoniams.<br />

Mokslininkai ið Ispanijos stebëjo, kokià átakà<br />

pooperacinei þaizdø infekcijai po kolorektaliniø<br />

operacijø turi papildomai tiekiamas deguonis.<br />

Tyrime dalyvavo 300 18–80 metø amþiaus<br />

pacientø, kuriems buvo tiekiamas 30 ar<br />

80 proc. deguonies <strong>ir</strong> oro miðinys operacijos<br />

metu ar 6 val. po jos.<br />

Ch<strong>ir</strong>urginiame skyriuje hospitalinë þaizdø<br />

infekcija iðsivystë 35 pacientams, gavusiems<br />

30 proc. deguonies <strong>ir</strong> oro miðiná, <strong>ir</strong> tik 22 gavusiems<br />

80 proc. miðiná. Pas<strong>ir</strong>odë, kad papildomas<br />

80 proc. deguonies <strong>ir</strong> oro miðinys 39 proc.<br />

sumaþino pooperacinæ hospitalinës þaizdø infekcijos<br />

rizikà. Anot tyrëjø, ávertinus <strong>ir</strong> atmetus<br />

kitø veiksniø, turinèiø átakos pooperacinei<br />

hospitalinei infekcijai, poveiká, 80 proc. oro <strong>ir</strong><br />

deguonies miðinys þaizdø infekcijø rizikà gali<br />

sumaþinti net iki 54 proc.<br />

Journal of the American Medical<br />

Association. – 2005, 294, p. 2035–<br />

2042.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

MOKSLINIØ ÞURNALØ APÞVALGA<br />

Archives of Otolaryngology – Head and Neck Surgery<br />

n Paciento amþius nëra prognostinis veiksnys, kuris<br />

leistø nuspëti baigtá po sudëtingø galvos <strong>ir</strong> kaklo<br />

operacijø<br />

Taip teigia mokslininkai, remdamiesi atlikto tyrimo iðvadomis.<br />

Moksliniame tyrime, trukusiame ketverius metus, dalyvavo 157<br />

pacientai, kuriems dël gerybiniø ar piktybiniø navikø buvo atliktos<br />

sudëtingos galvos <strong>ir</strong> kaklo operacijos (kaklo audiniø paðalinimas,<br />

laringektomija, maksilektomija, t<strong>ir</strong>oidektomija su limfmazgiø paðalinimu,<br />

sudëtinë burnos ertmës rezekcija su rekonstrukcija <strong>ir</strong> kt.).<br />

Iðnagrinëta pacientø bûklë, ligos eiga prieð <strong>ir</strong> po operacijos. Sergamumas<br />

gretutinëmis ligomis vertintas naudojant specialius testus<br />

(Adult Comorbidity Evaluation 27 test, Charlson Comorbidity Index<br />

<strong>ir</strong> kt.).<br />

Duomenø analizë parodë, kad yra neabejotinas ryðys tarp bendros<br />

anestezijos trukmës <strong>ir</strong> pooperaciniø komplikacijø (p

MEDICINA<br />

94<br />

MOKSLINIØ ÞURNALØ APÞVALGA<br />

gydymo geriamaisiais antikoaguliantais negalima, todël ateityje planuojami<br />

moksliniai tyrimai turëtø ieðkoti bûdø, kaip sumaþinti geriamøjø<br />

antikoaguliantø sukeltà kraujavimo rizikà.<br />

Archives of Internal Medicine. – 2005, 165, p. 1527–<br />

1532.<br />

Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine<br />

n Ryðys tarp laiko, praleisto prie televizoriaus<br />

vaikystëje, <strong>ir</strong> iðsilavinimo<br />

Pernelyg daug laiko praleidþiant prie televizoriaus, blogëja vaikø<br />

sveikata, ats<strong>ir</strong>anda elgesio problemø. Naujojoje Zelandijoje atlikto<br />

mokslinio tyrimo autoriai árodë, kad yra ryðys tarp laiko,<br />

praleisto þiûrint televizoriø vaikystëje <strong>ir</strong> paauglystëje, bei prastesnio<br />

iðsilavinimo sulaukus 26 metø.<br />

T<strong>ir</strong>ti 1000 vaikø, gimusiø 1972–1973 m. Vertintas jø vaikystëje<br />

<strong>ir</strong> paauglystëje prie televizoriaus praleistas laikas, o jiems sulaukus<br />

26 metø, vertintas ágytas iðsilavinimas.<br />

Tyrimo duomenys parodë, kad vidutinis laikas, praleistas þiûrint<br />

televizoriø vaikystëje <strong>ir</strong> paauglystëje, buvo susijæs su mokyklos<br />

baigimu neágyjant jokios kvalifikacijos bei maþesne tikimybe<br />

ágyti universitetiná iðsilavinimà. Kiekviena prie televizoriaus praleista<br />

valanda per savaitæ, neatsiþvelgiant á intelekto koeficientà <strong>ir</strong><br />

lytá, 1,43 karto padidino rizikà baigti mokyklà neágyjant kvalifikacijos<br />

bei sumaþino universitetinio iðsilavinimo tikimybæ (ðansø santykis<br />

0,73, p

GYDYTOJO ETIKA<br />

„ÁVAIRIAS DVASINES KRIZES GERIAUSIAI<br />

GYDO PILIETIÐKUMAS“<br />

„GM“ paðnekovas – Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinikos docentas Dainius PÛRAS.<br />

Ðiandien Lietuvoje neretai g<strong>ir</strong>dime<br />

frazæ: „Sveikatos sistema iðgyvena krizæ“.<br />

Kaip Jûs apibûdintumëte ðià krizæ?<br />

Kaip (ar) prie jos prisideda kintantys<br />

gydytojo etikos standartai?<br />

Në kiek nedramatizuojant reikia pripaþinti,<br />

kad Lietuvos sveikatos sistema<br />

yra gilios vadybinës, moralinës <strong>ir</strong> vadybinës<br />

krizës bûklës. Jos poþymiø yra<br />

daug. Krizë, manau, yra gera galimybë sistemai<br />

sveikti, taèiau reikia vienos prielaidos:<br />

privalome pradëti vadinti reiðkinius<br />

tikraisiais vardais, analizuoti visiems<br />

þinomas vidines sistemos paslaptis<br />

<strong>ir</strong> daryti sprendimus, nebijodami, kad<br />

skaudës.<br />

Kintami gydytojo etikos standartai<br />

yra vienas ið lemianèiø sistemos permainø<br />

komponentø. Daugelio ðaliø sveikatos<br />

apsaugos sistemø sëkmë priklauso<br />

nuo to, kaip pavyksta jas paveikti etikos,<br />

ekonomikos <strong>ir</strong> ðiuolaikinës visuomenës<br />

sveikatos dësniais bei principais. Lietuvoje<br />

mums to padaryti iki ðiol nepavyko.<br />

Kokià átakà medikø bendruomenës<br />

bendrabûviui bei santykiams su pacientais<br />

daro visos visuomenës socialinis bei<br />

ekonominis kontekstas? Kokia yra visuomenës<br />

paþiûrø, visuomenës dvasinës<br />

sveikatos átaka vadinamajam socialiai<br />

jautriam sektoriui – sveikatos prieþiûrai?<br />

Deja, tenka kalbëti apie ydingà ratà.<br />

Komunizmo eksperimentas, kuris áva<strong>ir</strong>iose<br />

ðalyse tæsësi nuo 50 iki 70 metø,<br />

nëra pasibaigæs, jo poveikis tæsiasi. Didelë<br />

dalis þmoniø per tuos deðimtmeèius<br />

visiðkai prarado dvasiðkai sveiko þmogaus<br />

gebëjimus, taip pat <strong>ir</strong> gebëjimà patiems<br />

ar grupëmis imtis iniciatyvos <strong>ir</strong> atsakomybës<br />

uþ savo gyvenimà. Visuomenës<br />

nebuvo pas<strong>ir</strong>engusios bûti laisvos <strong>ir</strong><br />

sveikai reaguoti á jas uþklupusá stresà,<br />

pasikeitus „þaidimo“ taisyklëms. Þmoniø<br />

reakcija buvo liguista <strong>ir</strong> p<strong>ir</strong>miausia ji<br />

pas<strong>ir</strong>eiðkë stipriu <strong>ir</strong> save, <strong>ir</strong> kitus naikinanèiu<br />

elgesiu.<br />

Mûsø visuomenei <strong>ir</strong> valstybei vis dar<br />

nepavyksta iðsivaduoti ið totalitarinës<br />

Doc. Dainius PÛRAS<br />

sistemos palikimo, kai valstybë apgaudinëjo<br />

<strong>ir</strong> prievartavo þmones, o þmonës<br />

naudojosi kiekviena proga apgauti tokià<br />

valstybæ. Paradoksas, kad bûtent sveikatos<br />

prieþiûra yra sritis, kurioje liko<br />

daugiausia gilaus nepasitikëjimo vieni kitais<br />

poþymiø. Bûtent valstybinis sveikatos<br />

prieþiûros sektorius iki ðiol nelinkæs<br />

atsisveikinti su tradicijomis, kai sistemos<br />

dalyviø santykiai nuolatos yra neskaidrûs.<br />

Pasiteisinama aplinkybëmis, kad „visi<br />

taip daro“. Nuo to kenèia visuomenës<br />

interesas, <strong>ir</strong> bûtent dël to yra pavojinga<br />

þaisti vienpusá þaidimà, kuris vadinasi<br />

„valstybë turi sk<strong>ir</strong>ti kuo daugiau lëðø<br />

sveikatos apsaugai“. Paslaugø teikëjai ar<br />

gavëjai kasmet papraðo dar daugiau pinigø<br />

absoliuèiai neefektyviai sistemai,<br />

kuri primena prakiurusià organizmo v<strong>ir</strong>ðkinamàjà<br />

sistemà. Ir ji toliau yra maitinama!<br />

Tai pavojinga bûklë. Nëra jokiø<br />

garantijø, kad papildomos lëðos (o juk<br />

tai ne „kokios nors“, o mokesèiø mokëtojø<br />

lëðos) neskaidrios sistemos, kupinos<br />

sisteminiø ydø, nepaskatins s<strong>ir</strong>gti<br />

dar labiau.<br />

Psichiatrija, kaip medicinos sritis,<br />

per nepriklausomybës metus labai pakito.<br />

Ar drauge atitinkamai kito <strong>ir</strong> gydytojo<br />

psichiatro–paciento santykiai bei<br />

gydytojo etika?<br />

Be abejonës, psichiatrø <strong>ir</strong> jø pacientø<br />

santykiai pamaþu kito. Bet ðiuo metu<br />

esame tik pusiaukelëje tarp buvusio represinës<br />

psichiatrijos modelio <strong>ir</strong> ðiuolaikinës<br />

psichiatrijos. Pastaroji paciento teises<br />

vertina kaip vienà didþiausiø vertybiø,<br />

o psichiatrijos pagalba teikiama pacientø<br />

poreikiams tenkinti bei padëti jiems<br />

gyventi visavertá gyvenimà atv<strong>ir</strong>oje visuomenëje.<br />

Tai, kad visuomenëje dar kartais<br />

pasig<strong>ir</strong>sta XIX ðimtmeèio aidø, skatinanèiø<br />

izoliuoti psichikos <strong>ir</strong> proto negalios<br />

þmones <strong>ir</strong> nepaisyti jø teisiø, nëra<br />

pasiteisinimas psichiatrams. Atv<strong>ir</strong>kðèiai,<br />

psichiatrø profesinë grupë privalo su dviguba<br />

jëga kovoti uþ psichiatrijos <strong>ir</strong> pacientø<br />

iðlaisvinimà ið prietarø nelaisvës.<br />

2005 metai parodë, kad dar ne visi psichiatrai<br />

yra apsisprendæ dël savo poþiûrio<br />

á esmines vertybes, o tai reiðkia, kad<br />

iðlieka pavojus uþsim<strong>ir</strong>ðti <strong>ir</strong> ginti ne pacientus,<br />

o savo <strong>ir</strong> savo ástaigø munduro<br />

garbæ. Kita vertus, malonu, kad karðtos<br />

diskusijos ðiomis temomis mus artina<br />

prie Europos standartø.<br />

Ar pakankamai gerai parengiami<br />

áva<strong>ir</strong>iø specialybiø gydytojai (turime<br />

galvoje psichologijos þinias) universitetuose?<br />

Ko trûksta?<br />

Mes Lietuvoje visada þinojome (<strong>ir</strong> tai<br />

tiesa), kad rengiame gerus gydytojus klinicistus.<br />

Bet siekiamas standartas yra,<br />

sakyèiau, ne vienos, o penkiø þvaigþduèiø<br />

gydytojas. Gydytojà reikia parengti<br />

taip, kad jis ne tik bûtø geras klinicistas,<br />

bet dar <strong>ir</strong> mokëtø priimti pagrástus (etiðkai<br />

<strong>ir</strong> ekonomiðkai) sprendimus, mokëtø<br />

profesionaliai bendrauti, bûtø geras vadybininkas<br />

<strong>ir</strong> bendruomenës lyderis. Jeigu<br />

manome, kad geras gydytojas yra tas,<br />

kuris kuo daugiau pacientø guldo á ligoninæ<br />

arba kuo daugiau sk<strong>ir</strong>ia populiariø<br />

(t.y. brangiø) diagnostikos procedûrø <strong>ir</strong><br />

gydymo bûdø, drástu, provokuodamas<br />

diskusijà, sakyti, kad yra atv<strong>ir</strong>kðèiai.<br />

Vilniaus universitete jau keleri metai<br />

antrojo kurso medicinos specialybiø studentams<br />

dëstome visuomenës psichikos<br />

sveikatos kursà. Tikimës, kad þinios apie<br />

saviþudybes, prievartà, stigmà bei priklausomybes,<br />

kurios p<strong>ir</strong>miausia yra visuomenës<br />

sveikatos problemos, bûsimiems medikams<br />

padës ágyti imunitetà sudëtingas<br />

dvasines <strong>ir</strong> socialines sveikatos problemas<br />

gydyti tik medikamentais. Gal tuomet <strong>ir</strong><br />

saviþudybiø problemos sprendimas taps<br />

efektyvesnis nei dabar.<br />

MEDICINA<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 95

MEDICINA<br />

96<br />

GYDYTOJO ETIKA<br />

Manau, pas mus per daug kalbama<br />

apie ðiuolaikinës medicinos galimybes (stebuklus),<br />

tuo tarpu p<strong>ir</strong>miausia reikia investuoti<br />

á visuomenës sveikatà: á individà,<br />

á ðeimos <strong>ir</strong> visuomenës resursus, stiprinti<br />

socialiná <strong>ir</strong> psichologiná atsparumà.<br />

Kuo visuomenëje daugiau tikrø pilieèiø,<br />

tuo ji sveikesnë, tuo maþiau prievartos<br />

prieð save <strong>ir</strong> kitus.<br />

Kà galima pasakyti apie medikø pilietiðkumà<br />

bei aktyvumà? Kokias medikø<br />

bendruomenës problemas, o gal ligas,<br />

atspindi, pavyzdþiui, Lietuvos gydytojø<br />

sàjungos (LGS) ketinimai streikuoti?<br />

Kaip medikai gali savarankiðkiau<br />

spræsti savo problemas, uþuot tikëjæsi,<br />

kad tai padarys valstybë? Ko<br />

ðiandien labiausiai trûksta Lietuvos<br />

medikø bendruomenei?<br />

Tegul neásiþeidþia LGS vadovai, bet<br />

að nemanau, kad þadëti streikà <strong>ir</strong> taip reikalauti<br />

didesniø atlyginimø (didinant biudþeto<br />

iðlaidas mokesèiø mokëtojø sàskaita)<br />

yra didelis pilietiðkumas. Medikams,<br />

kaip profesinei grupei, vis pritrûksta ryþto<br />

apsispræsti, kokia profesine grupe norima<br />

bûti. Normaliame pasaulyje gydytojas<br />

yra laisvos profesijos atstovas, <strong>ir</strong><br />

jo statusas bei atlygis priklauso ne nuo<br />

to, kokioje ástaigoje jis d<strong>ir</strong>ba (prestiþinëje<br />

ar ne, universitetinëje ar ne, valstybës<br />

institucijø ásteigtoje ar privaèioje), o<br />

nuo jo gebëjimo kompetentingai d<strong>ir</strong>bti savo<br />

darbà. Dabar nemaþai mûsø medikø<br />

savo noru yra neefektyvios sistemos, vadybos<br />

poþiûriu primenanèios kolûkius,<br />

ákaitai. Nepaisant to, jie daþnai pyksta,<br />

jeigu ats<strong>ir</strong>anda siekianèiø ðià sistemà modernizuoti.<br />

Að matau labai optimistiðkø mûsø ðalies<br />

sveikatos sistemos scenarijø, jeigu<br />

bûtø iðpildyta viena sàlyga: kad medikø<br />

profesinë grupë subræsta iki atsakingos<br />

savivaldos, áskaitant veikianèià sav<strong>ir</strong>eguliacijà<br />

etikos <strong>ir</strong> sveikatos ekonomikos<br />

klausimais. Vienas ið bûdø tokiai brandai<br />

pasiekti bei átv<strong>ir</strong>tinti bûtø Gydytojø<br />

rûmø institucija. Aiðku, niekada nevëlu<br />

<strong>ir</strong> Lietuvos gydytojø sàjungai reformuoti<br />

veiklà eiliniø medikø, o ne medicinos<br />

elito interesø gynimo linkme. Eiliniams<br />

medikams – að tuo ásitikinæs, bûtø naudinga<br />

iðsilaisvinti ið „kreivø veidrodþiø<br />

karalystës“, o ðeðëliniai pajamø gavimo<br />

áva<strong>ir</strong>iais lygiais srautai bûtø praskaidrinti<br />

bei v<strong>ir</strong>stø didesniais legaliais medikø atlyginimais.<br />

Kokios bûtø, Jûsø nuomone, veiksmingos<br />

sveikatos prieþiûros sistemos<br />

„gydymo“ priemonës (jos turbût ið-<br />

spræstø <strong>ir</strong> daugelá gydytojo etikos problemø?).<br />

O gal etiniø problemø „gydymas“<br />

– specifinis?<br />

Svarbiausias bendras vardiklis yra<br />

ðtai koks: privalome patikëti, kad sveikatos<br />

prieþiûros srièiai galioja tokie patys<br />

dësniai, kaip <strong>ir</strong> bet kuriai kitai srièiai,<br />

kurioje vieni subjektai teikia paslaugas,<br />

o kiti jas gauna. Deja, reformà blokuojanèioms<br />

interesø grupëms naudinga<br />

sekti pasakas (jau pabodusias) apie nemokamà<br />

medicinà, medicinos menà bei<br />

ðio meno stebuklus <strong>ir</strong> panaðiai. Naujoji<br />

etika kartu su naujàja ekonomika <strong>ir</strong> moderniu<br />

vieðuoju administravimu nesunkiai<br />

nuvainikuoja ðiuos mitus. Todël pas<br />

mus taip stipriai ðiems moderniems dalykams<br />

prieðinamasi. Pavyzdþiui, pagaliau<br />

pajudëjæs realus pacientø teisiø ágyvendinimas<br />

padës sveikatos sektoriui<br />

efektyviai d<strong>ir</strong>bti <strong>ir</strong> orientuotis á paslaugos<br />

kokybæ kiekvienam pacientui, o ne<br />

tik tam, kuris yra „susitaræs“. Tiek etikos,<br />

tiek <strong>ir</strong> ekonomikos ar vadybos principai<br />

gràþina á sveikatos sektoriø sovietmeèiu<br />

mûsø prarastus principus – privaèià<br />

iniciatyvà, kaip paþangos variklá, paslaugos<br />

teikimo <strong>ir</strong> gavimo procesø skaidrumà,<br />

atskaitomybæ, informacijos apie asmens<br />

sveikatà konfidencialumà <strong>ir</strong> kitus.<br />

O pereinamasis laikotarpis yra skausmingas<br />

<strong>ir</strong> uþsitæsæs, nes labai giliai savo ðaknis<br />

buvo suleidusi kitokia etika, ekonomika<br />

<strong>ir</strong> vadyba. Tikiu, kad vykstanèios<br />

permainos ágis vis daugiau impulsø, <strong>ir</strong><br />

nebesida<strong>ir</strong>ysime, nostalgiðkai atsidûsdami,<br />

á antràjà XX amþiaus pusæ.<br />

Kaip galima kurti naujos kokybës<br />

sveikatos politikà Lietuvoje? Kokios bûtinos<br />

prielaidos, kad sistema taptø<br />

skaidri bei aprûpinta, tenkinanti <strong>ir</strong> gydytojus,<br />

<strong>ir</strong> pacientus?<br />

Kito kelio, kaip atv<strong>ir</strong>as pokalbis apie<br />

tai, kas vyksta sistemoje, nëra. Vieðos<br />

paslaptys apie kasdienybëje vykstanèius<br />

procesus <strong>ir</strong> kaip jie nukrypsta nuo priimtø<br />

ástatymø <strong>ir</strong> kitø dokumentø, turi bûti<br />

aptariamos ramiai, solidþiai <strong>ir</strong> ne ieðkant<br />

„blogieèiø“, o suvokiant, kad tai yra sisteminës<br />

ydos, kuriø ákaitais tampa visi –<br />

nuo eiliniø pacientø <strong>ir</strong> medikø iki aukðèiausio<br />

lygio politikø. Pavyzdþiui, ko<br />

vertas mûsø ástatymuose átv<strong>ir</strong>tintas solidarumo<br />

principas, jei realybëje solidarumas<br />

<strong>ir</strong> visiems vienodas paslaugø prieinamumas<br />

v<strong>ir</strong>sta savo prieðybe – situacija,<br />

kai lenktyniaujama turimomis paþintimis<br />

valstybiniame sveikatos sektoriuje;<br />

paþástami reikalingi, kad ávyktø stebuklas,<br />

<strong>ir</strong> ið tikrøjø gautum nemokamà,<br />

kvalifikuotà <strong>ir</strong> lengvai prieinamà paslaugà.<br />

Ir kuo geriau tai sekasi vieniems, tuo<br />

labiau beviltiðka tampa situacija tø, kurie<br />

neturi paþástamø!<br />

Kuo ilgiau valstybinës medicinos monopolá<br />

saugosime nuo skaidraus konkuravimo<br />

su privaèia iniciatyva, tuo gilesnës<br />

darysis minëtos problemos. Nejaugi<br />

medikai kaip profesinë grupë nenorëtø<br />

reformuoti paèios sveikatos sistemos <strong>ir</strong><br />

taip iðsilaisvinti ið ákaitø bûsenos? Bet<br />

tam neuþtenka vien reikalauti atlyginimø<br />

didinimo.<br />

Bendrø sistemos „gydymo“ receptø<br />

galima rasti Rytø <strong>ir</strong> Vidurio Europos ðaliø<br />

sveikatos prieþiûros bei aukðtojo<br />

mokslo studijø sistemø analizëse, bet<br />

juos ágyvendinti yra sunku. Manau, didþiausia<br />

problema, kad mûsø politikai yra<br />

priklausomi nuo aukðtojo mokslo bei<br />

sveikatos prieþiûros sistemoje d<strong>ir</strong>banèiø<br />

þmoniø. Neprecedentine situacija galime<br />

vadinti nekalbëjimà apie tai vieðai <strong>ir</strong> garsiai,<br />

nors taip suparalyþiuojami bandymai<br />

reformuoti sistemà. Politikai linkæ<br />

gydytis ne privaèiose ástaigose, o valstybinëse,<br />

t.y. naudojasi vieðaisiais resursais,<br />

<strong>ir</strong> nieko bloga, tai darydami, nemato.<br />

Jiems iðsk<strong>ir</strong>tines paslaugas teikiantys<br />

vyriausieji gydytojai <strong>ir</strong> visi tas paslaugas<br />

organizuojantieji taip pat nieko<br />

bloga nemato. Ir visa tai vyksta ðalyje –<br />

ES narëje. Keista, kad <strong>ir</strong> þiniasklaida to<br />

tarsi nepastebi – ji taip pat kartais serga.<br />

Taip elgdamiesi, norime, kad sistema bûtø<br />

veiksminga.<br />

Manau, kad <strong>ir</strong> sveikatos prieþiûros<br />

srityje turi ávykti galiø sklaida, kaip <strong>ir</strong><br />

kitose srityse bei didþiojoje politikoje<br />

(kurioje ðie procesai vyksta). Ðiandien<br />

galias yra sukaupusi pavojingai maþa<br />

grupë þmoniø, kurie reguliuoja valstybës<br />

stabilumo lygá <strong>ir</strong> kt. svarbius dalykus.<br />

Galiø sklaidai vykti reikia pilietinës<br />

visuomenës paramos.<br />

Pasyviai laukti, kada sistema pasveiks,<br />

ar viltis, kad viskà iðgydys gerëjantys<br />

ekonominiai rodikliai bei ES<br />

struktûriniai fondai, yra didelë klaida.<br />

Labiausiai nepatarèiau tikëtis, kad pinigai<br />

padës pasveikti. Didesnë atv<strong>ir</strong>kðtinë<br />

tikimybë.<br />

Minëtas ydingas ratas turi daug grandþiø,<br />

<strong>ir</strong> nesvarbu, kurià ið jø nutrauksime.<br />

Situacija pradës keistis, kai kritinë<br />

masë þmoniø ims elgtis taip, kaip naudinga<br />

vieðajam interesui, o ne toliau apgaudinës<br />

vieðàjá interesà <strong>ir</strong> valstybæ. Reikia<br />

pasiekti naujà pilietinio aktyvumo lygá.<br />

Kalbëjosi Danguolë Andrijauskaitë<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

FARMACIJA<br />

Daugelis vadybininkø <strong>ir</strong> kitø rinkø<br />

ekspertø vis labiau domisi farmacijos<br />

rinka. Turbût daugelá ið jø vilioja<br />

tai, kad ði rinka pakankamai didelë<br />

<strong>ir</strong> nuolatos auga. Taip pat svarbu,<br />

kad daugelis ekspertø, analizuojanèiø<br />

farmacijos rinkà, prognozuoja,<br />

jog artimiausiu metu ðios rinkos<br />

augimas nesustos, ji toliau stabiliai <strong>ir</strong><br />

nuolatos didës.<br />

Analizë atlikta remiantis kompanijos<br />

„IMS Health“ duomenimis, <strong>ir</strong> visi<br />

rinkos duomenys (kainos, jø analizë,<br />

lyginimas <strong>ir</strong> t.t.) yra pateikiami<br />

eurais, didmeninëmis kainomis<br />

(vaistø didmeniniø platinimo ámoniø<br />

pardavimo kaina vaistinëms).<br />

LIETUVOS FARMACIJOS<br />

RINKOS DIDËJIMAS<br />

Analizuojant trijø Baltijos valstybiø farmacijos<br />

rinkø esminius duomenis (pav., 1, 2 lentelës),<br />

akivaizdus tampa faktas, kad vis labiau<br />

Bendra Baltijos ðaliø farmacijos rinka per 2005 m.<br />

Q1–Q3 (pardavimai pagal vertæ)<br />

Estija 20 %<br />

Latvija 23 %<br />

Lietuva 57 %<br />

Pav. Lietuvos, Latvijos <strong>ir</strong> Estijos farmacijos<br />

rinkos pasisk<strong>ir</strong>stymas procentais.<br />

Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />

1 lentelë. Lietuvos, Latvijos <strong>ir</strong> Estijos<br />

farmacijos rinkos dydþiai (pardavimai<br />

pakuotëmis) <strong>ir</strong> jø palyginimas procentais<br />

su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu.<br />

Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />

Valstybë Pardavimai Pakuoèiø pardavimø<br />

pakuotëmis augimo %,<br />

palyginti su<br />

2004 m. 9 mënesiais<br />

Lietuva 64 533 324 4,89 %<br />

Estija 18 313 708 6,11 %<br />

Latvija 36 883 216 -8,21 %<br />

Farmacijos rinkos analizë<br />

(2005 m. I–III ketv<strong>ir</strong>èiai)<br />

„Laikina nesëkmë yra tik proga vël viskà pradëti ið naujo,<br />

tik protingiau...“<br />

Kauno medicinos universiteto farmacijos mokslø doktorantas, Lietuvos<br />

vaistininkø sàjungos Valdybos narys, rinkodaros specialistas Mykolas ANIÛNAS<br />

stiprëja Lietuvos farmacijos rinkos pozicijos,<br />

palyginti su likusiomis dviem Baltijos valstybëmis.<br />

Lietuvos farmacijos rinkos dalis artëja<br />

prie 60 proc., o rinkos augimas (pinigine ið-<br />

raiðka) – prie 20 proc. per 2005 m. (palyginti<br />

su 2004 m.). Taigi (didþiausias Baltijos valstybëse<br />

augimas) Lietuvos farmacijos rinka tampa<br />

akivaizdþiu lyderiu <strong>ir</strong> vieta, kur uþsienio far-<br />

2 lentelë. Lietuvos, Latvijos <strong>ir</strong> Estijos farmacijos rinkos dydþiai (pardavimai pinigine<br />

iðraiðka) <strong>ir</strong> jø palyginimas procentais su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos<br />

„IMS Health“ duomenys<br />

Valstybë Rinkos vertë eurais Pardavimø augimo %, palyginti su 2004 m.<br />

9 mënesiais (pinigine iðraiðka)<br />

Lietuva 241 097 368,00 EUR 19,26 %<br />

Estija 83 999 128,00 EUR 2,92 %<br />

Latvija 98 077 130,00 EUR 7,41 %<br />

3 lentelë. Top 10 produktø pardavimai Lietuvoje (kiekine iðraiðka) <strong>ir</strong> jø palyginimas<br />

procentais su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />

Top 10 produktø Pardavimø vertë (pakuotëmis) Augimo %, palyginti su 2004 m.<br />

pardavimai<br />

(pagal kieká)<br />

2005 m. per I–III ketv<strong>ir</strong>tá 9 mënesiais<br />

Mezym 1 235 519 36,93 %<br />

Paracetamol ACT 753 344 0,05 %<br />

Raniberl 738 049 244,15 %<br />

Citramon L 735 541 112,11 %<br />

Ospamox 682 526 21,66 %<br />

Lorafen 649 406 10,33 %<br />

Validol 633 068 –<br />

Acidum acetylsalic 590 163 -20,05 %<br />

Guttae cardiaca 588 955 13,74 %<br />

ENAP 581 896 -7,69 %<br />

4 lentelë. 5 didþiausiø ATC klasiø pardavimai (pagal vertæ) Lietuvoje (pinigine iðraiðka) <strong>ir</strong> jø palyginimas<br />

procentais su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />

5 didþiausiø ATC klasiø Pardavimø vertë (eurais) Augimo %, palyginti<br />

pardavimai (pagal vertæ) 2005 m. per I–III ketv<strong>ir</strong>tá su 2004 m. 9 mënesiais<br />

1. Angiotenzinà konvertuojanèio<br />

fermento inhibitoriai<br />

13 056 825,00 EUR 20,97 %<br />

2. β blokatoriai 8 138 821,00 EUR 25,14 %<br />

3. Atipiniai antipsichotikai 7 839 153,00 EUR 29,99 %<br />

4. Nesteroidiniai vaistai nuo reumato 6 886 162,00 EUR 19,45 %<br />

5. Gryni kalcio antagonistai 6 586 459,00 EUR 13,60 %<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 97<br />

FARMACIJA

FARMACIJA<br />

98<br />

AKTUALIJOS<br />

5 lentelë. Top 10 produktø pardavimai (pagal vertæ) Lietuvoje <strong>ir</strong> jø palyginimas procentais<br />

su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />

Top 10 produktø Pardavimø vertë Augimo %,<br />

pardavimai Gamintojas (eurais) 2005 m. palyginti su 2004 m.<br />

(pagal vertæ) per I–III ketv<strong>ir</strong>tá 9 mënesiais<br />

Seretide „GlaxoSmithKline“ 4 125 419,00 EUR 38,85 %<br />

Zyprexa „Eli Lilly“ 3 230 674,00 EUR 37,78 %<br />

Betaloc Zok „AstraZeneca“ 2 904 946,00 EUR 18,60 %<br />

Nebilet „Berlin-Ch/Menarini“ 2 893 864,00 EUR 44,17 %<br />

Plavix „Sanofi-Aventis“ 2 544 141,00 EUR 66,85 %<br />

Monopril „Bristol-Myers Squibb“ 2 357 609,00 EUR 6,70 %<br />

Symbicort „AstraZeneca“ 2 292 239,00 EUR 41,89 %<br />

NeoRecormon „Roche“ 2 159 782,00 EUR 4,89 %<br />

Prestarium „Servier“ 2 100 366,00 EUR 65,41 %<br />

Tertensif „Servier“ 1 953 959,00 EUR 13,38 %<br />

6 lentelë. Top 10 gamintojø pardavimai (pagal vertæ) Lietuvoje <strong>ir</strong> jø palyginimas procentais<br />

su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos „IMS Health“ duomenys<br />

Top 10 gamintojø Pardavimø vertë (eurais) Augimo %, palyginti<br />

pardavimai (pagal vertæ) 2005 m. per I–III ketv<strong>ir</strong>tá su 2004 m. 9 mënesiais<br />

„Berlin-Ch/Menarini“ 18 031 006,00 EUR 29,70 %<br />

„GlaxoSmithKline“ 16 531 939,00 EUR 22,46 %<br />

„Sanofi-Aventis“ 13 928 405,00 EUR 22,82 %<br />

„Servier“ 8 689 003,00 EUR 51,75 %<br />

„Eli Lilly“ 8 622 200,00 EUR 31,02 %<br />

„AstraZeneca“ 8 103 790,00 EUR 22,52 %<br />

„KRKA“ 7 927 524,00 EUR 5,25 %<br />

„Pfizer“ 7 625 084,00 EUR 9,41 %<br />

„Janssen Cilag“ 7 431 718,00 EUR 10,00 %<br />

„Hexal“ 5 890 111,00 EUR 18,46 %<br />

7 lentelë. Sparèiausiai auganèios kompanijos, kuriø pardavimai didesni nei 2 mln. eurø,<br />

Lietuvoje <strong>ir</strong> jø palyginimas procentais su atitinkamu 2004 m. laikotarpiu. Kompanijos<br />

„IMS Health“ duomenys<br />

Sparèiausiai auganèios Pardavimø vertë (eurais) Augimo %, palyginti<br />

kompanijos (pardavimai<br />

didesni nei 2 mln. eurø)<br />

2005 m. per I–III ketv<strong>ir</strong>tá su 2004 m. I–III ketv<strong>ir</strong>èiais<br />

„Zentiva“ 2 599 438,00 EUR 52,53 %<br />

„Servier“ 8 689 003,00 EUR 51,75 %<br />

„Aconitum“ 2 199 755,00 EUR 50,89 %<br />

„Sanitas Lith“ 2 632 709,00 EUR 36,75 %<br />

„Novartis Consum H“ 3 016 447,00 EUR 31,31 %<br />

„Eli Lilly“ 8 622 200,00 EUR 31,02 %<br />

„Berlin-Ch/Menarini“ 18 031 006,00 EUR 29,70 %<br />

„Novo Nordisk“ 4 259 841,00 EUR 26,42 %<br />

„Boehringer I“ 2 654 756,00 EUR 24,97 %<br />

„Biochemie“ 2 113 825,00 EUR 24,75 %<br />

macijos kompanijos koncentruoja savo pajëgas<br />

<strong>ir</strong> p<strong>ir</strong>miausia telkia savo resursus.<br />

Taip pat farmacijos kompanijos <strong>ir</strong> jø vadovai<br />

turëtø atkreipti dëmesá á 1 lentelæ, kur<br />

yra pateikiamas rinkos „talpumas“, iðreikðtas<br />

pakuotëmis. Èia taip pat ádomus faktas – Latvijos<br />

rinkoje maþëja vaistø vartojimas pakuotëmis,<br />

taèiau ið 2 lentelës matome, kad yra<br />

didëjanti rinka pinigine iðraiðka. Ðie skaièiai<br />

yra tarsi indikatorius, kuris rodo, kad Latvijoje<br />

vaistai brangsta arba daugiau vartojama naujø<br />

brangesniø vaistiniø preparatø (Lietuvoje<br />

panaði situacija buvo 2004 m.).<br />

Lietuvos farmacijos rinkos augimas (2 lentelë),<br />

palyginti su kitomis Baltijos rinkomis,<br />

<strong>ir</strong> jos dydis ið tiesø daro nemaþà áspûdá, tuo<br />

tarpu Estijos „minimalus“ augimas verèia plaèiau<br />

panagrinëti tai lëmusias prieþastis (per<br />

2004 m. Estija tapo labiausiai auganèia Baltijos<br />

valstybiø farmacijos rinka).<br />

Turbût nesuklysèiau pavadinæs ðá skyriø –<br />

„Lietuvos gyventojø Mezym vartojimo ypatumai“.<br />

Akivaizdu, kad „Berlin-Chemie“ preparatà<br />

Mezym jau, ko gero, gerai þino tiek<br />

jaunas, tiek senas. Ávertinus, kad daugiau nei<br />

1,2 milijono pakuoèiø buvo nup<strong>ir</strong>kta per p<strong>ir</strong>muosius<br />

9 ðiø metø mënesius (3 lentelë), tikëtina,<br />

kad, metams baigiantis, rezultatas bus<br />

daugiau nei áspûdingas – maþdaug kas antras<br />

Lietuvos gyventojas bus nusip<strong>ir</strong>kæs Mezym<br />

pakuotæ (taip pat áspûdingai didëjo ðio preparato,<br />

kaip <strong>ir</strong> kito „Berlin-Chemie“ preparato<br />

Raniberl, vartojimas, palyginti su atitinkamu<br />

praëjusiø metø periodu). Taip pat vertëtø pastebëti,<br />

kad á Lietuvos rinkà gráþta kaþkada ið<br />

jos „iðmestas“ preparatas Validol, kuris taip<br />

pat sëkmingai kopia aukðtyn.<br />

Nagrinëjant þemiau pateiktà 4 lentelæ, galima<br />

tik konstatuoti – pasikeitimø nedaug <strong>ir</strong><br />

jie nedideli. Galbût tik vertëtø iðsk<strong>ir</strong>ti pakankamai<br />

spartø atipiniø antipsichotikø augimà <strong>ir</strong><br />

galima tikëtis, kad jau netolimoje ateityje ði<br />

ATC grupë rimtai pretenduos tapti konkurentu<br />

β blokatoriø grupei <strong>ir</strong> kartu uþimti antrà<br />

vietà tarp didþiausius pardavimus turinèiø<br />

ATC grupiø.<br />

Nagrinëjant populiariausius produktus (labiausiai<br />

parduodamus) vëlgi tenka konstatuoti,<br />

kad daugelis ið TOP 10 ðiø produktø pasiþymi<br />

stabiliu <strong>ir</strong> nuolatiniu rinkos auginimu. Ypaè<br />

áspûdingai atrodo keletas pozicijø: „Sanofi-<br />

Aventis“ <strong>ir</strong> jø produktas Plavix (5 lentelë),<br />

ûgtelëjæs daugiau nei 66 proc., kaip <strong>ir</strong> „Servier“<br />

kompanijos produktas Prestarium, kuris<br />

<strong>ir</strong>gi panaðiai paaugo, kaip <strong>ir</strong> Plavix. Taip<br />

pat verta pabrëþti, kad tokie produktai, kaip<br />

Monopril („Bristol-Myers Squibb“) ar<br />

NeoRecormon („Roche“), nors <strong>ir</strong> procentine<br />

iðraiðka pardavimai padidëja (atitinkamai 6,7<br />

proc. <strong>ir</strong> 4,9 proc.), taèiau, ávertinus bendrà<br />

rinkos augimà (daugiau nei 19 proc.), ðis pardavimo<br />

padidëjimas tampa uþimamos rinkos<br />

sumaþëjimu.<br />

Analizuojant 6 lentelæ matosi, kad ðiais<br />

metais, ko gero, p<strong>ir</strong>mosios vietos „laimëtojas“<br />

(pardavimø prasme) jau aiðkus – tai farmacijos<br />

kompanija „Berlin-Chemie“. Jei anksèiau<br />

buvo nuolatinë ðios kompanijos <strong>ir</strong><br />

GYDYMO MENAS<br />

Nr. 11 (123) 2005 m.

FARMACIJOS VERSLAS<br />

„GlaxoSmithKline“ konkurencija dël Nr. 1<br />

gamintojo vardo Lietuvoje, tai ðiais metais,<br />

ko gero, „Berlin-Chemie“ taps ðiø „lenktyniø“<br />

nugalëtoja. Treèioje vietoje uþtikrintai ásitv<strong>ir</strong>tino<br />

„Sanofi-Aventis“, tuo tarpu 4–6 vietas<br />

sk<strong>ir</strong>ia minimalus sk<strong>ir</strong>tumas, <strong>ir</strong> dar nëra aiðku,<br />

kas metø pabaigoje galës puikuotis 4-oje<br />

vietoje. Taèiau, vertinant tiek kompanijø augimà,<br />

tiek jø turimø produktø populiarumà <strong>ir</strong><br />

jø augimà, ko gero, realiausiai á ðià pozicijà<br />

pretenduoja farmacijos kompanija „Servier“.<br />

FARMACIJOS NAUJIENOS<br />

TRUMPAI...<br />

• Farmacijos kompanija „Teva Pharmaceuticals“,<br />

pastaruoju metu vis labiau stiprinanti<br />

savo veiklà <strong>ir</strong> Lietuvoje, praneðë, kad po ilgø<br />

registracijos procedûrø pagaliau JAV rinkoje<br />

uþregistravo Oxycodone pailginto veikimo tabletes.<br />

„Teva Pharmaceuticals“ yra p<strong>ir</strong>majame<br />

dvideðimtuke tarp farmacijos kompanijø <strong>ir</strong> yra<br />

viena ið p<strong>ir</strong>maujanèiø generiniø vaistø operatoriø.<br />

Apie 90 proc. savo pardavimø ði kompanija<br />

atlieka Ðiaurës Amerikoje <strong>ir</strong> Europoje.<br />

• Lietuvai vis dràsiau <strong>ir</strong> garsiau svarstant,<br />

ar reikia áteisinti vaistø prekybà internetu, mûsø<br />

kaimynai lenkai jau naudojasi ðia paslauga.<br />

Gruodþio pradþioje ats<strong>ir</strong>ado naujas Lenkijos<br />

rinkos dalyvis „Vitanea.pl“. Belieka tik laukti<br />

<strong>ir</strong> stebëti, kokia eiga pasisuks elektroninës vaistinës<br />

likimas Lietuvoje... Iðbandyti elektroninës<br />

vaistinës privalumus bei pat<strong>ir</strong>ti trûkumus<br />

galite kiekvienas: www.vitanea.pl.<br />

• Generiniø vaistø kompanijø rinka: kas<br />

toliau? Pastaruoju metu generiniø vaistø pramonëje<br />

ávykæ tokie kompanijø susijungimai,<br />

kaip „Sandoz/Hexal“, „Teva/IVAX“ arba<br />

„Actavis/Alpharma“, farmacijos rinkà daro<br />

dinamiðkà <strong>ir</strong> smarkiai kintamà. Kuo toliau,<br />

tuo labiau kiekvienas rinkos dalyvis, norëdamas<br />

padidinti tiek savo pardavimus, tiek savo<br />

pelnà bei uþimamà rinkos dalá, siekia surasti<br />

vis didesnes investavimo galimybes.<br />

Þvelgiant globaliai á artëjanèius 2006 m. verta<br />

pabrëþti, kad ðiais metais, kaip <strong>ir</strong> vëliau, tiktai<br />

didës generiniø vaistø uþimama rinkos dalis.<br />

Vëlgi visi ðie faktai neaplenks <strong>ir</strong> Lietuvos.<br />

• Pasaulinë farmacijos pramonës gigantë<br />

farmacijos kompanija „Glaxo SmitkKline“<br />

pasiekë susitarimà su Poznanës technikos universitetu<br />

dël bendradarbiavimo. Pagrindinë<br />

bendradarbiavimo kryptis – bendras projektø<br />

rengimas, kuris garantuos universiteto atstovams<br />

darbà su naujausiomis technologijomis,<br />

o kompanija pritrauks geriausius specialistus<br />

<strong>ir</strong> jø darbus. Tikëkimës, kad netolimoje<br />

ateityje <strong>ir</strong> Lietuvoje ats<strong>ir</strong>as kompanija,<br />

kuri atliks panaðø veiksmà, siekdama glaudesnio<br />

mokslo <strong>ir</strong> verslo bendradarbiavimo.<br />

7 lentelëje pateiktas turbût vienintelis sàraðas,<br />

kur galima rasti net dvi Lietuvos farmacijos<br />

kompanijas. P<strong>ir</strong>miausia – „Aconitum“,<br />

kuri per 2004 m. tapo absoliuèiai sparèiausiai<br />

augusia kompanija visoje Lietuvos<br />

farmacijos rinkoje, tuo tarpu per p<strong>ir</strong>muosius<br />

9 ðiø metø mënesius yra 3-ioje pozicijoje.<br />

4-oji pozicija atiteko dar vienam Lietuvos<br />

farmacijos pramonës atstovui – „Sanitui“;<br />

tikëtina, kad ateityje jis labiau stiprins<br />

savo pozicijas tiek nacionalinëje, tiek Euro-<br />

Nauji registruoti vaistiniai preparatai<br />

Lietuvos rinkoje<br />

Ðá kartà pateikiame naujai registruotø vaistiniø<br />

preparatø sàraðà (vaistø registracijos posëdis<br />

ávyko 2005 m. lapkrièio 3 d.) bei tam<br />

Naujai registruotas<br />

vaistinis preparatas,<br />

jo gamintojas<br />

Ampril 1,25 mg tabletës,<br />

Ampril 2,5 mg tabletës,<br />

Ampril 5 mg tabletës,<br />

Ampril 10 mg tabletës;<br />

„KRKA“, d.d., Slovënija<br />

Azithromycin Teva 250 mg<br />

plëvele dengtos tabletës,<br />

Azithromycin Teva 500 mg<br />

plëvele dengtos tabletës;<br />

„Teva Pharma B.V.“, Nyderlandai<br />

Gabapentin Nycomed 100 mg<br />

kietos kapsulës,<br />

Gabapentin Nycomed 300 mg<br />

kietos kapsulës,<br />

Gabapentin Nycomed 400 mg<br />

kietos kapsulës;<br />

„Nycomed Danmark“ ApS, Danija<br />

Ketofast 10 % odos purðkalas,<br />

t<strong>ir</strong>palas; UAB ,,MRA“, Lietuva<br />

Tarptautinis<br />

vaisto<br />

pavadinimas<br />

Ramiprilis<br />

Azitromicinas<br />

Gabapentinas<br />

Ketoprofenas<br />

pos rinkoje (vertinant vienà po kito sekusius<br />

ðios kompanijos naujø gamyklø ásigijimus<br />

bei derybas). Taèiau vis dëlto ko gero<br />

áspûdingiausiai atrodo p<strong>ir</strong>møjø dviejø p<strong>ir</strong>maujanèiø<br />

kompanijø – „Zentiva“ <strong>ir</strong> „Servier“<br />

– rezultatai. Augimo, kuris siekia daugiau<br />

nei 50 proc., turbût galëtø pavydëti bet<br />

kuris kitas rinkos dalyvis (nebûtinai farmacijos<br />

rinkos, bet <strong>ir</strong> bet kurios kitos), taèiau<br />

ðie rezultatai yra nuolatinio <strong>ir</strong> sëkmingo darbo<br />

rezultatas.<br />

tikras rinkos interpretacijas, analizuojant svarbius<br />

faktus, galinèius daryti átakà jø tolimesniems<br />

pardavimams.<br />

Rinkos analizë<br />

(analizuojamas periodas –<br />

2005 m. II <strong>ir</strong> III ketv<strong>ir</strong>èiai)<br />

Vertinant farmacijos kompanijos „KRKA“ strategijà<br />

Lietuvoje verta pastebëti, kad ði kompanija viena ið<br />

prioritetiniø srièiø laiko kardiologinius preparatus.<br />

Nagrinëjant ramiprilio analogus, ðiuo metu esanèius<br />

rinkoje, susidaro áspûdis, kad ði veiklioji medþiaga<br />

yra gana populiari, t.y. preparatus su ðia veikliàja<br />

medþiaga turi daugiau nei 5 farmacijos kompanijos.<br />

Taèiau didþiausià átakà ðiame sektoriuje daro dvi<br />

farmacijos kompanijos: „Hexal“ (Ramicor) <strong>ir</strong><br />

„Sanofi-Aventis“ (Cardace). Tikëtina, kad<br />

netolimoje ateityje, þinant kompanijos ád<strong>ir</strong>bá <strong>ir</strong><br />

pat<strong>ir</strong>tá Lietuvos farmacijos rinkoje, „KRKA“<br />

pardavimai ðios cheminës medþiagos sektoriuje taip<br />

pat padidës.<br />

Farmacijos kompanija „Teva Pharma“ nusprendë<br />

konkuruoti su kompanijomis, kurios turi nemenkà<br />

darbo su azitromicinu pat<strong>ir</strong>tá, pvz., „Zentiva“<br />

(Azitrox).<br />

Farmacijos kompanija, registravusi savo<br />

gabapentinà, bando áþengti á sektoriø, kuriame nuo<br />

senø „karaliauja“ „Pfizer“ (Neurontin). Yra<br />

pradëjusi veiklà ðiame sektoriuje <strong>ir</strong> farmacijos<br />

kompanija „Gedeon Richer“, ji yra registravusi<br />

Gordius.<br />

Kompanija UAB „MRA“ – naujai áþengusi á farmacijos<br />

sektoriø (bent anksèiau ði kompanija nebuvo g<strong>ir</strong>dëta<br />

Lentelës tæsinys kitame puslapyje<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS 99<br />

FARMACIJA

FARMACIJA<br />

100<br />

FARMACIJOS VERSLAS<br />

FARMACIJOS NAUJIENOS<br />

TRUMPAI...<br />

• Farmacijos kompanija „Polfa Warszawa“<br />

gavo leidimà ið Lenkijos Farmacijos<br />

holdingo, kurio sudedamoji ji yra, gaminti<br />

onkologinius vaistus. Ði kompanija<br />

sëkmingai vysto savo veiklà Lietuvoje, tad<br />

tikëtina, kad ateityje ðios grupës vaistai gali<br />

pasiekti <strong>ir</strong> Lietuvos vartotojus. Vienas ið<br />

svarbiausiø teiginiø, kuriuos deklaravo ðios<br />

kompanijos atstovai, – tai, kad naujai gaminamø<br />

preparatø kaina bus daug maþesnë<br />

nei iki ðiol rinkoje esanèiø. Taip pat ádomu,<br />

kad naujai rengiamø gaminti vaistø tyrimai<br />

yra atliekami Lenkijos visuomenës sveikatos<br />

institute.<br />

• Lietuvos farmacijos pramonës lyderis<br />

AB „Sanitas“ uþ Lenkijos farmacijos<br />

bendrovës „Jelfa S.A.“ 47,5 proc. pasiûlë<br />

aukðèiausià kainà <strong>ir</strong> kol kas laimi ðá pardavimo<br />

konkursà. Taèiau kiti konkurentai, dalyvavæ<br />

ðiame pardavimo konkurse, artimiausiu<br />

metu þada apskøsti ðá sprendimà,<br />

esà neva „jo metu buvo pakeistos procedûros“.<br />

Taip pat pastaruoju metu spaudoje paskelbta<br />

dar viena naujiena – AB „Sanitas“<br />

derasi su viena Vokietijos kompanija dël<br />

galimo verslo ðioje vienoje ið didþiausiø<br />

pasaulio rinkø.<br />

• Lenkijos spaudoje vis netyla diskusijos<br />

apie „Euro Aptieka“ vaistiniø tinklo,<br />

kuris priklauso lietuviams, „Vilniaus prekybos“<br />

grupei, pardavimà. Taèiau kyla daug<br />

diskusijø <strong>ir</strong> ginèø, kokia galëtø bûti reali<br />

ðio tinklo, kuris Lenkijoje valdo 59 vaistines,<br />

pardavimo kaina. Kai kuriø ðaltiniø<br />

teigimu, ðis sandoris gali siekti apie 9 milijonus<br />

eurø, taèiau kiti ðaltiniai teigia, kad ði<br />

suma galëtø bûti gerokai didesnë. Pagrindiniai<br />

veiksniai, kurie gali lemti kainø poslinká,<br />

yra du:<br />

1. Sistemingas <strong>ir</strong> uþtikrintas uþimamos<br />

rinkos augimas (nuo 9,5 milijonø eurø per<br />

2003 metus iki 33 milijonø eurø per 2004<br />

metus). Pagrindinis dalykas, kaip pavyko<br />

pasiekti ðá áspûdingà augimà, – rinkodaros<br />

akcijos – „vaistai uþ 1 groðà“, kai pas<strong>ir</strong>inkti<br />

vaistai buvo parduodami uþ 0,01 Lenkijos<br />

zlotà.<br />

2. Kitas svarbus dalykas, tikëtina, galintis<br />

tik pakelti, o ne „numuðti“ ðio tinklo<br />

kainà, – vaistø didmeniniø platinimo ámoniø<br />

interesas turëti savo pardavimo „taðkus“<br />

<strong>ir</strong> taip uþsitikrinti tam tikrà apyvartà.<br />

Svarbu tai, kad, vadovaujantis Lenkijos ástatymais,<br />

didmeninës vaistø platinimo ámonës<br />

negali steigti savo vaistiniø, taèiau ðis<br />

ástatymas nedraudþia ásigyti jau veikianèiø<br />

rinkoje vaistiniø.<br />

Naujai registruotas<br />

vaistinis preparatas,<br />

jo gamintojas<br />

Ketolgan 30 mg/ml<br />

injekuojamasis t<strong>ir</strong>palas;<br />

AB „Sanitas“, Lietuva<br />

M<strong>ir</strong>tadepi 15 mg plëvele dengtos<br />

tabletës,<br />

M<strong>ir</strong>tadepi 30 mg plëvele dengtos<br />

tabletës,<br />

M<strong>ir</strong>tadepi 45 mg plëvele dengtos<br />

tabletës;<br />

„Kéri Pharma Ltd.“, Vengrija<br />

Tauspray 50 mg/g burnos<br />

purðkalas;<br />

UAB „MRA“, Lietuva<br />

Tarptautinis<br />

vaisto<br />

pavadinimas<br />

Ketorolako<br />

trometaminas<br />

M<strong>ir</strong>tazapinas<br />

Ambroksolio<br />

hidrochloridas<br />

Rinkos analizë<br />

(analizuojamas periodas –<br />

2005 m. II <strong>ir</strong> III ketv<strong>ir</strong>èiai)<br />

farmacijos sektoriuje). Kyla klausimø dël ðios<br />

kompanijos veiklos, ateities perspektyvø. Tas<br />

dalykas tampa dar ádomesnis stebint, koká ádomø <strong>ir</strong><br />

perspektyvø produktà kompanija naujai registravo<br />

Lietuvoje. Kaip tiesioginá konkurentà (ta pati<br />

veiklioji medþiaga <strong>ir</strong> ta pati forma – purðkalas)<br />

ðiame sektoriuje kompanija turës þinomà<br />

preparatà – Prontoket (gamintojas „Medicom“).<br />

Taip pat vertëtø paminëti, kad ketoprofenas yra<br />

sudedamoji medþiaga tokiø visiems gerai þinomø<br />

preparatø, kaip Fastum Gel („Berlin-Chemie“) bei<br />

Ketonal („Lek“).<br />

AB „Sanitas“ <strong>ir</strong> toliau tæsia savo uþtikrintà bei<br />

nuoseklià plëtros strategijà, savo produktø<br />

„krepðelá“ vis pasipildydamas produktais, turinèiais<br />

didelá potencialà. Pagrindinis <strong>ir</strong> vienintelis<br />

konkurentas, su kurio teks susidurti, – tai Indijos<br />

farmacijos kompanija „Ranbaxy“ <strong>ir</strong> jos gerai<br />

þinomas preparatas Ketanov. Taèiau vertinant, kad<br />

AB „Sanitas“ pastaruoju metu á rinkà pateikia vis<br />

daugiau populiariø produktø, kurie laikui einant<br />

tampa „gerai parduodami“, tikëtina, kad jau<br />

artimiausiu metu „Ranbaxy“ susidurs su rimta<br />

konkurencija.<br />

„Keri Pharma“, registravusiai savo preparatà ðioje<br />

kategorijoje (m<strong>ir</strong>tazapino), ko gero, teks susidurti<br />

su nemaþa konkurencija. P<strong>ir</strong>miausia, tai yra<br />

produktas, kurio patentas yra neseniai pasibaigæs,<br />

<strong>ir</strong> etinis preparatas (farmacijos kompanijos<br />

„Organon“, preparatas Remeron, kuris, verta<br />

pastebëti, turi kiek kitokià vaisto formà, palyginti<br />

su konkurentais – t<strong>ir</strong>pias tabletes) dar iðlaiko<br />

aukðtas pozicijas. Taip pat svarbus faktas, kad<br />

p<strong>ir</strong>masis generinis vaistas, áëjæs su savo m<strong>ir</strong>tazapinu<br />

á rinkà (M<strong>ir</strong>zaten), jau yra iðsikovojæs nemenkas<br />

pozicijas ðiame segmente.<br />

Dar vienas UAB „MRA“ registruotas preparatas<br />

Lietuvos rinkoje. Taip pat svarbus faktas, galintis<br />

lemti nemaþus ðio preparato pardavimus – tai<br />

pakankamai nauja ðio vaisto forma – burnos<br />

purðkalas. Be abejo, pagrindiniai konkurentai vis<br />

dëlto iðliks kitos ambroksolio formos <strong>ir</strong> kiti<br />

gamintojai, gaminantys ðios veikliosios medþiagos<br />

preparatus (farmacijos kompanijos „Hexal“<br />

(Ambrohexal), „Egis“ (Halixol), „Lannacher“<br />

(Ambrolan), „Ratiopharm“ (Brontex)).<br />

Parengë Kauno medicinos universiteto farmacijos mokslø doktorantas, Lietuvos<br />

vaistininkø sàjungos Valdybos narys, rinkodaros specialistas Mykolas Aniûnas<br />

GYDYMO MENAS<br />

Nr. 11 (123) 2005 m.

INFORMACIJA, MEDIKØ KALBA<br />

Tradicinës <strong>ir</strong> naujos gydymo bei reabilitacijos<br />

galimybës „SPA Vilnius“<br />

Centro „SPA Vilnius“ (Druskininkai) medikai<br />

turi daugiametæ serganèiøjø sànariø, ð<strong>ir</strong>dies<br />

<strong>ir</strong> kraujagysliø, v<strong>ir</strong>ðkinamosios sistemos,<br />

ginekologinëmis <strong>ir</strong> kt. ligomis gydymo pat<strong>ir</strong>tá.<br />

Centro specialistai taiko ðiuolaikinius diagnostikos<br />

bei reabilitacijos metodus bei árangà.<br />

Ðiuo metu gydyklos lankytojus dþiugina<br />

<strong>ir</strong> naujos gydymo bei reabilitacijos galimybës.<br />

Dabar pradëti taikyti du nauji procedûrø<br />

kompleksai bûsimoms mamoms. Kompleksas<br />

„Viltis“ sk<strong>ir</strong>tas moterims, kurios negali pastoti<br />

ar susilaukti antro vaikuèio dël kiauðintakiø patologijos.<br />

Moterims, kurios jau dþiaugiasi uþsimezgusia<br />

gyvybe, sk<strong>ir</strong>tas naujas procedûrø<br />

kompleksas „Mamytë“. Vonios su vaistaþolëmis<br />

bei purvu, mineralinio vandens <strong>ir</strong> vaistaþoliø<br />

vonios, kvapø <strong>ir</strong> muzikos terapija, aero-fito-muzikos<br />

terapija, plaukiojimas mineralinio<br />

vandens baseine padeda suðvelninti nëðtumo<br />

metu pat<strong>ir</strong>iamus negalavimus.<br />

Gydomajam procedûrø veiksmingumui<br />

sustiprinti natûralus mineralinis vanduo papildomas<br />

deguonimi, angliarûgðte, vaistiniais<br />

augalais arba aromatiniais aliejais pagal naujà<br />

originalià metodikà. Ðios naujos modifikaci-<br />

Medikø kalba<br />

jos mineralinio vandens, vaistiniø augalø hidromasaþinës<br />

vonios tinka áva<strong>ir</strong>iø ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujotakos,<br />

nervø, atramos <strong>ir</strong> judamojo aparato,<br />

v<strong>ir</strong>ðkinimo, ginekologiniø <strong>ir</strong> kt. ligø antrinei<br />

profilaktikai <strong>ir</strong> joms gydyti.<br />

Be to, centre teikiamos sveikatingumo <strong>ir</strong><br />

groþio paslaugos: vonios, aromaterapiniai, hemo-<br />

<strong>ir</strong> limfodrenaþiniai masaþai, atpalaiduojamasis<br />

reiki, su akmenimis <strong>ir</strong> kiti masaþai,<br />

parafino, magneto, poliarizuotos ðviesos <strong>ir</strong><br />

Ðiame „Medicinos kalbos“ skyrelyje aptarsime kelias klaidas ið<br />

Didþiøjø lietuviø kalbos klaidø sàraðo. Visos jos nesvetimos <strong>ir</strong> medikams.<br />

P<strong>ir</strong>miausia – þodis neuþilgo. Tai aiðkiausias rusiðkojo íåçàäîëãîî<br />

vertinys. Todël neuþilgo bûtinai reikia keisti: netrukus, tuoj(au),<br />

greitai, veikiai.<br />

Þodþiai savistovus, -i, savistoviai keièiami á savarankiðkas, -a;<br />

nepriklausomas, -a: savarankiðkai, nepriklausomai: Negalima gydytis<br />

savistoviai= Negalima gydytis savarankiðkai. Taip pat <strong>ir</strong> savistovumà<br />

keisime á savarankiðkumà.<br />

Matome, kad sunkiai vaduojamës nuo dar vieno ið rusø kalbos<br />

atëjusio posakio kaip taisyklë (êàê ïðàâèëî î). Jis vartojamas reikðme<br />

– paprastai, daþniausiai. Taigi taip <strong>ir</strong> reikia sakyti.<br />

Medikai labai yra pamëgæ netaisyklingà þodá pasëka, já vartoja<br />

padarinys, rezultatas reikðme: Ði liga palieka savo pasëkas = Ði liga<br />

palieka savo padarinius. Netinkamo gydymo pasëka – komplikacijos<br />

= Netinkamo gydymo padarinys (rezultatas) – komplikacijos.<br />

Ap(si)jungti netinkamai vartojamas keliomis reikðmëmis:<br />

su(si)jungti; su(si)vienyti, su(si)burti: apjungti (= sujungti) f<strong>ir</strong>mas;<br />

apjungti (= suvienyti) pastangas, jëgas <strong>ir</strong> pan.; apjungti<br />

(= suburti) þmones, visuomenæ, bendraminèius <strong>ir</strong> pan.; apsijungti<br />

(= susiburti) á draugijà, sàjungà.<br />

Kitas labai mëgstamas medikø þodis – prakonsultuoti. Jis vartojamas<br />

reikðme (pa)konsultuoti: Mûsø grupæ gydytojas jau prakon-<br />

daugelis kitø fizioterapijos procedûrø. Veikia<br />

groþio centras, natûralaus mineralinio vandens<br />

baseinas su p<strong>ir</strong>èiø kompleksu, druskø gydykla,<br />

tren<strong>ir</strong>uokliø <strong>ir</strong> aerobikos salë. Visas ðis gydomøjø<br />

<strong>ir</strong> sveikatinimo paslaugø arsenalas –<br />

po vienu stogu. „SPA Vilnius“ derinama kurortologijos<br />

srities pat<strong>ir</strong>tis <strong>ir</strong> ðiuolaikinës natûraliosios<br />

medicinos taikymo galimybës.<br />

GM informacija<br />

sultavo (= (pa)konsultavo).<br />

Labai paplitæs <strong>ir</strong> vedantis, -i, vedantysis, -èioji specialistas, -ë =<br />

vadovaujantis, -i, vadovaujantysis, -èioji specialistas, -ë. Taip pat<br />

netinkami yra <strong>ir</strong> vedantis bruoþas, principas, motyvas, vaidmuo.<br />

Juos keisime: svarbiausias (pagrindinis) bruoþas, principas, motyvas,<br />

vaidmuo <strong>ir</strong> pan.<br />

Daugeliui neretai kyla abejoniø, kaip taisyklingai raðyti mokslo<br />

laipsnius <strong>ir</strong> pedagoginius mokslo vardus. Taigi keletas pastabø ðia<br />

tema: p<strong>ir</strong>miausia raðomas mokslo vardas ar jo santrumpa (prof.,<br />

doc.), paskui laipsnis (pvz., habil. dr., dr.), kiti duomenys pateikiami<br />

po pavardës. Jei reikia, mokslo sritis nurodoma skliausteliuose po<br />

laipsnio santrumpos: prof. habil. dr. Modestas Vaiðnora, Kauno<br />

medicinos universitetas; prof. dr. (medicinos mokslai) Modestas<br />

Vaiðnora, Kauno medicinos universitetas.<br />

Pabaigoje norëèiau panagrinëti toká sakiná:<br />

Á tyrimà atrinkti vaikai <strong>ir</strong> suaugæ pacientai, sveriantys 25 kg <strong>ir</strong><br />

daugiau.<br />

Ið ðio sakinio matyti, kaip svarbu yra tinkama þodþiø tvarka.<br />

Suaugusieji sveria tikrai daugiau nei 20 kg, taigi mintis lyg <strong>ir</strong> aiðki,<br />

bet bûtina aiðkiai <strong>ir</strong> paraðyti: Á tyrimà atrinkti suaugæ pacientai <strong>ir</strong><br />

vaikai, sveriantys 25 kg <strong>ir</strong> daugiau.<br />

Parengë Aurelija G.Rukðaitë<br />

Nr. 11 (123) 2005 m. GYDYMO MENAS<br />

101

102<br />

SKELBIMAI<br />

Lai gera nuotaika, puiki sveikata<br />

<strong>ir</strong>... spalvingos kelionës<br />

lydi Jus 2006-aisiais!<br />

NAUJAMETËS KELIONËS AUTOBUSU<br />

Praha–Viena–Budapeðtas – 509 Lt<br />

Slovakija – 877 Lt<br />

Laplandija – 899 Lt<br />

Paryþius – 1094 Lt<br />

SLIDINËJIMAS<br />

Slovakija, Italija, Prancûzija, Austrija, Lenkija, Vokietija+Austrija,<br />

Èekija, Slovënija.<br />

Vykstantiems individualiai rezervuojame skrydá, apgyvendinimà.<br />

PASIRINKITE EGZOTIÐKÀ KELIONÆ:<br />

Kruizas Argentina–Urugvajus–Brazilija (karnavalas) 2006 02 19–2006 03 05<br />

Peru 2006 02 11–21, 2006 04 30–05 10<br />

JAE, Egiptas, Gran Kanarija, Tenerifë, Izraelis<br />

Meksika, Tailandas, Taitis, Kuba, Dominika, Venesuela, Malaizija<br />

Nuolaidos kolektyvams.<br />

01 08-12<br />

ARTIMIAUSIOS KELIONËS<br />

Á TARPTAUTINES MEDICINOS PARODAS<br />

MEDICINE – medicina Helsinkis<br />

01 22-25 Arab Health – sveikatos prieþiûra <strong>ir</strong> stomatologija<br />

Pharmacy – ligoninës, áranga <strong>ir</strong> paslaugos Dubajus<br />

01 27-29 MEDIZIN – technologijos, áranga, farmacija Ðtutgartas<br />

02 12-14 Vision-X (Optical Middle East) –<br />

optika <strong>ir</strong> oftalmologija<br />

Dubajus<br />

02 21-24 APTEKA – medicinos <strong>ir</strong> farmacijos kongresas Kijevas<br />

02 22-24 SIOF – optika Ðanchajus<br />

02 24-26 OPTA – optika <strong>ir</strong> oftalmologija<br />

Rezervuojame aviabilietus, vieðbuèius.<br />

Brno<br />

ÐVITË, turizmo agentûra<br />

Pamënkalnio g. 5/ K.Griniaus g., Vilnius,<br />

tel./faksas (8~5) 262 9000, 262 7777;<br />

info@svite.lt; www.svite.lt<br />

2006 m. kovo 31 d. Vilniuje,<br />

Operos <strong>ir</strong> baleto teatre,<br />

vyks renginys,<br />

sk<strong>ir</strong>tas<br />

TARPTAUTINEI MIEGO DIENAI.<br />

Dalyvaus lektoriai ið Ðveicarijos, Vokietijos.<br />

Lietuvos miego medicinos draugija<br />

Testø, spausdintø 76 p., atsakymai<br />

1-a.<br />

Piktybiniam neurolepsiniam sindromui (PNS) iðsivystyti nëra<br />

genetinës predispozicijos, ðio sindromo nesukelia vaistø perdozavimas.<br />

Klinikiniai PNS simptomai progresuoja greitai, daþniausiai per<br />

1–3 dienas. Visada bûna hipertemija. Kiti simptomai: ryðkus raumenø<br />

rigidiðkumas, sutrikæ jutimai, ekstrap<strong>ir</strong>amidiniai simptomai, autonominë<br />

disfunkcija, pas<strong>ir</strong>eiðkianti tachikardija, labiliu kraujospûdþiu,<br />

prakaitavimu. Bûdinga hipernatremija <strong>ir</strong> kiti elektrolitø sutrikimai,<br />

acidozë, hemokoncentracija <strong>ir</strong> leukocitozë, rabdomiolizæ<br />

patv<strong>ir</strong>tinantys tyrimai. Daþni inkstø <strong>ir</strong> kepenø funkcijos sutrikimai.<br />

Nutraukiamas neuroleptikø, galëjusiø sukelti PNS, vartojimas. Ðaldymas<br />

fizinëmis priemonëmis, kaip gydymo metodas, nebuvo t<strong>ir</strong>tas<br />

klinikiniø tyrimø metu, taèiau ûminës fazës periodu jis bûna naudingas.<br />

Bûtina tiksli skysèiø <strong>ir</strong> elektrolitø korekcija, ð<strong>ir</strong>dies <strong>ir</strong> kraujagysliø<br />

bûklës stebëjimas. Natrio dantrolenas bei bromkriptinas sumaþina<br />

hipertermijos trukmæ, taèiau ðiø vaistø efektyvumas taip pat nëra<br />

árodytas atliekant klinikinius tyrimus. RYRI geno, koduojanèio skeleto<br />

raumenø rianodino receptoriø, mutacija yra bûdinga anestezijos<br />

sukeltai piktybinei hipertermijai, bet ne PNS.<br />

2-c.<br />

Neaiðkios kilmës karðèiavimas yra viena ið sudëtingiausiø klinikinës<br />

medicinos problemø. Egzistuoja daugybë prieþasèiø, galinèiø<br />

sukelti neaiðkios kilmës karðèiavimà (NKK). Jungiamojo audinio<br />

ligos <strong>ir</strong> vaskulitai gali pas<strong>ir</strong>eikðti ilgalaikiu karðèiavimu, kol ats<strong>ir</strong>anda<br />

sànariø paþeidimo simptomø ar kitø bûdingø ligos poþymiø.<br />

Pagyvenusio amþiaus þmonëms reumatinë polimialgija <strong>ir</strong> su ja glaudþiai<br />

susijusi liga – gigantiðkøjø làsteliø arteritas (temporalinis arteritas)<br />

– yra daþniausios jungiamojo audinio ligos, pas<strong>ir</strong>eiðkianèios<br />

NKK. Bendro pobûdþio negalavimai, svorio kritimas, nestiprûs sànariø<br />

skausmai be aiðkiø artrito poþymiø, labai padidëjæs ENG (daþnai<br />

daugiau nei 100 mm/val.) yra bûdingi poþymiai. Þando skausmas<br />

kramtant, regëjimo sutrikimai, skausminga ar sustorëjusi temporalinë<br />

arterija bûdingi gigantiðkøjø làsteliø arteritui. Net 15 proc.<br />

gigantiðkøjø làsteliø arteritu serganèiø pacientø liga pas<strong>ir</strong>eiðkia NKK,<br />

o vaskulito klinika yra slapta. Diferencijuojant NKK prieþastá, reikëtø<br />

pagalvoti <strong>ir</strong> apie endokardità bei tuberkuliozæ; jei minëtam pacientui<br />

temporalinio arterito diagnozë nepasitv<strong>ir</strong>tintø, reikëtø ásitikinti,<br />

ar neserga tuberkulioze arba endokarditu.<br />

3-a.<br />

H.influenzae b tipas yra daþniausias vaikø <strong>ir</strong> suaugusiøjø ûminio<br />

epiglotito sukëlëjas. Kiti patogenai, tokie kaip pneumokokai, streptokokai,<br />

stafilokokai <strong>ir</strong> Klebsiella pneumoniae, gali sukelti panaðø sindromà.<br />

Daþniausiai ûminiu epiglotitu suserga 2–8 metø vaikai, daþniau<br />

– berniukai. Tarp asmenø, kurie skiepyti H.influenzae b tipo<br />

vakcina, sus<strong>ir</strong>gimø ûminiu epiglotitu skaièius labai sumaþëjo. Taèiau<br />

suaugusieji ðia liga serga vis daþniau, manoma, kad tai susijæ su geresne<br />

diagnostika. Áprasta ryklës apþiûra daþniausiai neduoda naudingos<br />

informacijos. Be to, apþiûrai naudojami instrumentai, netgi paprasta<br />

mentelë, gali iðprovokuoti spazmà <strong>ir</strong> visiðkà kvëpavimo takø obstrukcijà<br />

(suaugusiesiems ði komplikacija pasitaiko reèiau). Todël, jei nëra<br />

ûminio kvëpavimo nepakankamumo, reikëtø kuo skubiau atlikti ðoninæ<br />

kaklo rentgenogramà. Jei rentgenogramoje matoma antgerklio<br />

edema, gali bûti reikalinga netiesioginë larigoskopija <strong>ir</strong> intubacija.<br />

Edemai maþinti kartais siûloma sk<strong>ir</strong>ti steroidø, taèiau jø veiksmingumas<br />

nebuvo t<strong>ir</strong>tas klinikiniø tyrimø metu.<br />

4-c, e.<br />

Indikacijos genetinei konsultacijai yra kraujo ryðys tarp tëvø,<br />

vyresnis motinos amþius bei teratogenø poveikis. Visos ðios prieþastys<br />

gali sukelti genetinius vaisiaus defektus. Ðeimose bûna polinkis á<br />

alkoholizmà bei cukriná diabetà, taèiau ðios bûklës pas<strong>ir</strong>eiðkia vëliau<br />

<strong>ir</strong> negali bûti nuspëjamos atliekant genetinius testus.<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

104<br />

LAIÐKAI, KONKURSAI<br />

Ið mano praktikos<br />

Pasakoja Kauno medicinos universiteto Infekciniø ligø klinikos docentë Marija Vida Bareiðienë<br />

IÐPIEÐTI „BËRIMAI“<br />

Buvau tik pradëjusi d<strong>ir</strong>bti. Kaip þinome,<br />

nei internatûros, nei rezidentûros anksèiau nebuvo,<br />

klinikinës praktikos <strong>ir</strong> pat<strong>ir</strong>ties turëjau<br />

maþai.<br />

Turëjome du kabinetus. Viename kabinete<br />

buvo priimami pacientai, kitame galëjome<br />

d<strong>ir</strong>bti su dokumentais. Ten laikiau <strong>ir</strong> vadovëlius<br />

(jie vis dar praversdavo).<br />

Ásiminë viena konsultacija. Pacientë sakë,<br />

kad staiga ant jos kûno ats<strong>ir</strong>ado melsvø bërimø,<br />

kad karðèiuoja, nors ðiuo metu temperatûra<br />

normali. Apþiûrëjau, iðsiaiðkinau anamnezæ.<br />

Ant kûno tikrai nemaþai kraujosruvas<br />

primenanèiø bërimø. Tiek mano praktikoje,<br />

tiek studijuojant tokio atvejo neteko matyti.<br />

Papraðiau pacientæ palaukti, o pati kitame kambaryje<br />

atsiverèiau atlasus. Kaþkà panaðaus aptikau.<br />

Manau, dar kartà apþiûrësiu ligonæ, patikrinsiu,<br />

ar spaudþiamos mëlynës iðnyksta –<br />

tai bûtø susijæ su kraujagysliø iðsiplëtimu. Átariau<br />

kraujo ligà. Kadangi kà tik buvau nusiplovusi<br />

rankas <strong>ir</strong> jos dar buvo drëgnos, prisilietus<br />

prie pacientës, mano p<strong>ir</strong>ðtai nusidaþë –<br />

„kraujosruvos“ <strong>ir</strong> „bërimai“ buvo ...iðpieðti<br />

raðalu.<br />

Moteris susijaudino, ëmë verkti. Pas<strong>ir</strong>odo,<br />

dël labai blogø sàlygø namuose ji norëjo<br />

patekti á ligoninæ.<br />

Að, ið pradþiø neaptikusi infekcinës ligos<br />

poþymiø, jau beveik nusprendþiau siøsti pacientæ<br />

konsultuotis pas kraujo ligø specialis-<br />

tus. Jeigu taip bûtø atsitikæ, <strong>ir</strong> pacientë, toliau<br />

gudraudama, greièiausiai „bërimus“ bûtø nusiplovusi,<br />

að bûèiau labai nekaip pas<strong>ir</strong>odþiusi<br />

kolegø akyse.<br />

Tuo metu karðèiuojanèius <strong>ir</strong> iðbertus pacientus,<br />

ypaè vaikus, buvo privaloma tiesiai<br />

ið poliklinikos greitàja gabenti á stacionarà.<br />

Matyt, moteris to <strong>ir</strong> tikëjosi, norëdama iðtrûkti<br />

ið namø, kuriuose, kaip supratau, sàlygos<br />

buvo labai blogos. Man tai buvo netikëta pat<strong>ir</strong>tis.<br />

TULEREMIJA<br />

Kolegos ið onkologijos dispanserio (tuomet<br />

dar buvusio miesto centre, Ma<strong>ir</strong>onio gatvëje),<br />

átardami kiaulytæ ar kità infekcinæ ligà,<br />

karðèiuojantá pacientà, kuriam buvo ats<strong>ir</strong>adæs<br />

guzas ant kaklo, paguldë á onkologijos dispanserá.<br />

Biopsijos tyrimas vëþio diagnozës nepatv<strong>ir</strong>tino.<br />

Ligonis toliau karðèiavo, patinimas<br />

kaklo srityje neatslûgo, limfmazgiai vis dar<br />

buvo padidëjæ.<br />

Tai taip pat ávyko p<strong>ir</strong>maisiais mano darbo<br />

metais. Akiø uþdegimas, temperatûra, guzai<br />

kakle – kokia gali bûti liga? Þmogus kolûkietis.<br />

Labai pergyveno, ar jam ne vëþys. Kol að<br />

svarsèiau, man padëjo pats ligonis. Jis guodësi:<br />

„Sus<strong>ir</strong>gau per javø kûlimo darbus. Labai<br />

dulkëjo, gal kà nors á akis pritryniau...“.<br />

Tuomet man toptelëjo, kad tai gali bûti tuleremija<br />

– reta <strong>ir</strong> pavojinga liga. Ja uþsikreèiama<br />

tiesiogiai kontaktuojant su vandens ar sausumos<br />

grauþikais bei jø iðskyromis, pavyzdþiui,<br />

Dëmesio!<br />

Skelbiamas konkursas!<br />

kuliant grauþikø iðskyromis suterðtus javus.<br />

Ligos sukëlëjai su dulkëmis gali patekti á v<strong>ir</strong>ðkinamàjá<br />

traktà, akis, kvëpavimo takus, o susiþeidus<br />

– <strong>ir</strong> á kraujà. Vienas ið ligos poþymiø<br />

– limfmazgiø padidëjimas (vadinamøjø<br />

bubonø susidarymas).<br />

Kadangi Lietuvoje tai labai reta liga, abejojau,<br />

ar sakyti menamà diagnozæ. Pasitarusios<br />

su palatos gydytoja, skyrëme streptomicino.<br />

Taip tuleremijà turëjome áveikti, o jeigu<br />

ne, manëme, t<strong>ir</strong>sime labai nuodugniai. Bet tuleremijos<br />

diagnozë pasitv<strong>ir</strong>tino, ligonis pasveiko.<br />

Kitas pacientas, patekæs á mûsø skyriø,<br />

ðia liga uþsikrëtë brakonieriaudamas, todël ilgai<br />

slëpë sus<strong>ir</strong>gimo aplinkybes. Ch<strong>ir</strong>urgai jau<br />

ketino ðalinti didþiulá guzà paþastyje, kuris susiformavo<br />

po to, kai þmogus peiliu susiþeidë<br />

plaðtakà. Jis bijojo prisipaþinti, kad tai atsitiko<br />

d<strong>ir</strong>iant ondatros kailá.<br />

Kai já ëmëme klausinëti, ar neturëjo kontaktø<br />

su grauþikais, gal lupo kailá <strong>ir</strong> pan., vyriðkis<br />

sukluso: „Kodël jûs mane klausinëjate<br />

apie kailius?“. Paaiðkinome, kad taip galima<br />

uþsikrësti labai pavojinga liga, o, þinodami<br />

visas aplinkybes, galëtume tinkamai gydyti.<br />

„Taip, sugavau þvërelá, lupau kailá, po to pastebëjau<br />

guzà, bet iki ðiol bijojau viskà prisipaþinti.<br />

Ar milicijai nepraneðite?“ – klausë<br />

þmogus.<br />

Pacientà nuraminome <strong>ir</strong> sëkmingai iðgydëme.<br />

Þurnalo „Gydymo menas“ redakcija skelbia laiðkø konkursà „Ið mano praktikos“.<br />

Mieli medikai, 2006 metais laukiame ádomiø nutikimø, pamokomø atvejø bei<br />

juokingø istorijø ið Jûsø praktikos. Þurnalo puslapiuose spausdinsime<br />

ádomiausius laiðkus, o kas ketv<strong>ir</strong>tá nugalëtojà apdovanosime vertingu<br />

gydytojui prizu – moderniu diktofonu.<br />

Metø pabaigoje ásimintiniausià, skaitytojø <strong>ir</strong> komisijos geriausiai ávertintà laiðkà<br />

skelbsime nugalëtoju. Nugalëtojas bus apdovanojamas iðsk<strong>ir</strong>tiniu prizu!<br />

Raðykite laiðkus konkursui <strong>ir</strong> siøskite á redakcijà adresu<br />

Tv<strong>ir</strong>tovës al. 90A, LT-50185 Kaunas arba el.paðtu laima@medicine.lt.<br />

Prizø steigëjas – UAB „Olympus Lietuva“<br />

GYDYMO MENAS Nr. 11 (123) 2005 m.

logo

products

Resources

Company

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!