psichikos sveikatos paslaugos bendruomenėje - Atviros Lietuvos ...
psichikos sveikatos paslaugos bendruomenėje - Atviros Lietuvos ...
psichikos sveikatos paslaugos bendruomenėje - Atviros Lietuvos ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS<br />
BENDRUOMENËJE<br />
1
UDK ?<br />
2<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Šis leidinys išleistas projekto “Naujo tipo <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> paslaugų<br />
standartizavimas” pagrindu.<br />
Projektą finansavo:<br />
<strong>Atviros</strong> <strong>Lietuvos</strong> Fondas ir<br />
Ženevos iniciatyva psichiatrija<br />
Projektą įgyvendino:<br />
Psichosocialinės reabilitacijos asociacija ir<br />
Ženevos iniciatyva psichiatrijoje<br />
Projekto užsienio konsultantai:<br />
Rob Keukens (Nyderlandai)<br />
Louk van der Post (Nyderlandai)<br />
Prof. Graham Thornicroft (Jungtinė Karalystė)<br />
Prof. Peter Tyrer (Jungtinė Karalystė)<br />
Projekto vietos ekspertai:<br />
Onutė Davidonienė<br />
Eugenijus Mikaliūnas<br />
Dr. Liubovė Murauskienė<br />
Aleksandr Avramenko<br />
Nijolė Goštautaitė Midttun<br />
Ramunė Mazaliauskienė<br />
Jūratė Tamašauskienė<br />
Šį leidinį platina:<br />
Psichosocialinės reabilitacijos asociacija<br />
M. K. Čiurlionio g. 12, Šiauliai<br />
ISBN ?<br />
Ženevos iniciatyva psichiatrija<br />
M. K. Oginskio g. 3, Vilnius, www.zenevos-iniciatyva.lt
TURINYS<br />
ĮŽANGINIS ŽODIS ................................................................................... 5<br />
PRATARMĖ ............................................................................................... 7<br />
AMBULATORINĖS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS<br />
PASIRINKIMO ARGUMENTAI ............................................................ 10<br />
Santrauka .......................................................................................... 10<br />
Įvadas ................................................................................................ 11<br />
Istorija ............................................................................................... 12<br />
Integruoti paslaugų komponentai ..................................................... 13<br />
Išvados .............................................................................................. 24<br />
Padėka ............................................................................................... 25<br />
KRIZIŲ INTERVENCIJA ....................................................................... 26<br />
Krizės, psichozinės krizės ir jų valdymas ........................................ 26<br />
Kai kurie pirmą kartą atsirandančių psichozinių būsenų ypatumai<br />
ir jų reikšmė gydymui planuoti ........................................................ 28<br />
Bendrosios rekomendacijos pirmą kartą pasireiškusioms<br />
psichozėms gydyti ............................................................................ 31<br />
Šeima, psichozinė krizė ir gydymas ................................................. 33<br />
Kai kurie ūmių psichozinių krizių intervencijos komandos darbo<br />
principai ............................................................................................ 34<br />
AKTYVUS GYDYMAS BENDRUOMENĖJE ..................................... 38<br />
Paslaugos asmenims, neįgaliems dėl <strong>psichikos</strong> sutrikimo............... 38<br />
Aktyvaus gydymo <strong>bendruomenėje</strong> apibūdinimas ............................ 39<br />
Paslaugos efektyvumas ..................................................................... 41<br />
PSICHOSOCIALINĖS REABILITACIJOS TARNYBŲ VEIKLA ....... 49<br />
Psichosocialinės reabilitacijos apibrėžimas ..................................... 49<br />
Psichiatrinės reabilitacijos esmė ...................................................... 50<br />
Psichosocialinės reabilitacijos modeliai .......................................... 52<br />
Psichosocialinės reabilitacijos metodai ........................................... 53<br />
Rezultatų santrauka .......................................................................... 55<br />
Psichosocialinės reabilitacijos tarnybų veiklos aprašymas ............. 56<br />
3
4<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
DIENOS CENTRŲ VEIKLA .................................................................. 58<br />
Atvejo pavyzdys ............................................................................... 60<br />
Dienos centras <strong>psichikos</strong> negalios asmenims .................................. 61<br />
EKONOMINIS VERTINIMAS ............................................................... 65<br />
Įžanga ................................................................................................ 65<br />
Paslaugų teikimo sąnaudos ............................................................... 67<br />
Paslaugų efektyvumas ...................................................................... 73<br />
IŠVADOS ................................................................................................. 76<br />
LITERATŪRA ......................................................................................... 77
ÁÞANGINIS ÞODIS<br />
2001 m. Pasaulinės <strong>sveikatos</strong> organizacijos Pasaulio <strong>sveikatos</strong> pranešime,<br />
skirtame <strong>psichikos</strong> sveikatai, buvo pabrėžta, kad šiuolaikiškas <strong>psichikos</strong><br />
<strong>sveikatos</strong> supratimas yra grindžiamas biopsichosocialiniu modeliu. Tai reiškia,<br />
kad <strong>psichikos</strong> sutrikimai yra neatsiejami nuo somatinės paciento būklės<br />
ir biologinių sutrikimų priežasčių, tačiau ne mažesnę reikšmę sutrikimo<br />
išsivystymui, sunkumui ir eigai turi ir psichologiniai bei socialiniai veiksniai.<br />
Šiuo modeliu grindžiamas ir šiuolaikiškų paslaugų <strong>psichikos</strong> sutrikimais<br />
sergantiems žmonėms planavimas, nuosekliai teikiant jiems ne tik tradicines<br />
psichiatrijos paslaugas, bet ir naujas kompleksines paslaugas <strong>bendruomenėje</strong>.<br />
Lietuva iki šiol neturi aiškių prioritetų <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros<br />
srityje. Akivaizdu, kad jei jie bus suteikti visiems <strong>psichikos</strong> sutrikimams, ši<br />
pagalba taps nepakeliama finansine ir struktūrine našta, nes tam tikru gyvenimo<br />
laikotarpiu nuo <strong>psichikos</strong> sutrikimų kenčia daugiau nei 25 proc. šalies<br />
gyventojų. Daugelyje pasaulio šalių pirminę <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūrą<br />
teikia bendrosios praktikos gydytojo institucija, taip sumažindama specializuotų<br />
paslaugų poreikį. Įvertinus labiausiai pagalbos reikalaujančias grupes<br />
daugelyje pasaulio šalių pastebėta, kad didžiausi pozityvūs gyvenimo<br />
kokybės ir ekonomiškumo pokyčiai yra pasiekiami teikiant kompleksines<br />
specializuotas paslaugas <strong>bendruomenėje</strong> <strong>psichikos</strong> negalios žmonėms.<br />
Iki šiol Lietuvoje šių paslaugų pasirinkimas yra labai ribotas: gydymas<br />
ligoninėje arba priežiūra stacionariose socialinės globos ir slaugos<br />
įstaigose. Tuo tarpu pasaulyje šios stacionarinio tipo <strong>paslaugos</strong> laikomos pačiomis<br />
brangiausiomis ir labiausiai ribojančiomis normalų pacientų gyvenimą.<br />
Todėl buvo pradėta kurti alternatyvias paslaugas. Šiame leidinyje<br />
kaip tik ir pristatomos kelios, jau daug metų išsivysčiusiuose Europos ir<br />
Šiaurės Amerikos kraštuose teikiamos <strong>paslaugos</strong>, kurios ne tik užtikrina<br />
<strong>psichikos</strong> negalios žmonėms aukštesnę gyvenimo kokybę, sugrąžina juos į<br />
visavertį gyvenimą visuomenėje, bet ir sumažina bendruosius šių pacientų<br />
priežiūros kaštus.<br />
5
6<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Šiame leidinyje pateikiamas subalansuotos <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros<br />
modelis, krizių intervencijos, aktyvaus gydymo <strong>bendruomenėje</strong>, psichosocialinės<br />
reabilitacijos bei dienos centro paslaugų aprašymai ir šių paslaugų<br />
ekonominio pagrindimo modeliai. Šios <strong>paslaugos</strong> Lietuvoje jau yra<br />
išmėgintos praktiškai įgyvendinant įvairias programas ir projektus, kurių<br />
daugumą finansavo <strong>Atviros</strong> <strong>Lietuvos</strong> Fondas. Tačiau nors ir sukaupta nemaža<br />
šių paslaugų teikimo patirtis, yra pakankamai mokslo įrodymais pagrįstų<br />
šių paslaugų veiksmingumo įrodymų, parengta specialistų ir mokymo<br />
programų, nė viena šių paslaugų nėra detalizuota ir apmokama Valstybinių<br />
ligonių kasų.<br />
Autoriai tikisi, kad šis leidinys taps pirmuoju žingsniu į naujųjų paslaugų<br />
standartizavimą ir diegimą <strong>Lietuvos</strong> <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros<br />
sistemoje. Norėtųsi viltis, kad kitą žingsnį žengs <strong>Lietuvos</strong> valstybinės institucijos,<br />
t.y. finansuos bent kelių metų trukmės projektą, kurio eigoje būtų<br />
detalizuotos <strong>paslaugos</strong>, tiksliai įvertinti jų kaštai ir ekonominis pagrįstumas.<br />
Dėkojame Sveikatos faktų tinklui (HEN) ir prof. Graham Thornicroft,<br />
maloniai sutikusiems pasidalyti su mumis savo patirtimi.<br />
Autoriai
PRATARMË<br />
Onutė DAVIDONIENĖ<br />
Valstybinio <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> centro direktorė<br />
Viena svarbiausių <strong>Lietuvos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros reformos krypčių – laipsniškas<br />
perėjimas nuo vyraujančios pagalbos ligoninėse prie ambulatorinių<br />
paslaugų <strong>bendruomenėje</strong>. Per pastaruosius dvylika metų psichiatrijos stacionaruose<br />
lovų skaičius sumažėjo nuo 5160 suaugusiesiems ir 220 vaikams<br />
iki atitinkamai 2921 ir 119, taigi net 43,5 proc. Be abejonės, taip<br />
ženkliai mažinant stacionarinei psichiatrijos pagalbai skirtų lovų skaičių<br />
tuo pat metu buvo plėtojamos ambulatorinės pagalbos <strong>paslaugos</strong>. Tačiau<br />
įgyvendinant bet kokias <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> permainas susiduriama su<br />
ypatingais iššūkiais. Mat <strong>psichikos</strong> sutrikimai yra ne tik medicinos, bet<br />
daugialypė problema. Žmonių <strong>psichikos</strong> sveikata, jos išsaugojimas, o susirgus<br />
ir ligos eigos bei pasveikimo galimybės priklauso nuo daugybės<br />
veiksnių: aplinkos, ekonominės bei socialinės situacijos, švietimo ir šeimos<br />
sampratos.<br />
Vykdant <strong>Lietuvos</strong> <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros reformą buvo mažinamas<br />
stacionarinių psichiatrijos lovų skaičius, kartu steigiant savivaldybių<br />
Psichikos <strong>sveikatos</strong> centrus (PSC), kuriuose dirba specialistų komandos.<br />
Šios komandos vienija ne tik gydytojus psichiatrus, bet ir priklausomybės<br />
ligų specialistus, vaikų ir paauglių psichiatrus, socialinius<br />
darbuotojus, slaugos specialistus ir psichologus. Ambulatorinės pagalbos<br />
decentralizavimas leidžia maksimaliai priartinti psichiatrijos pagalbą prie<br />
gyventojų ir realiai pagerinti teikiamų paslaugų kokybę. Pradėjus <strong>psichikos</strong><br />
<strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugas teikti komandos principu, jos tapo prieinamesnės<br />
ir įvairiapusiškesnės, daugiau dėmesio skiriama ne vien tik medikamentiniam<br />
gydymui, bet ir pacientų užimtumui, reabilitacijai, darbui<br />
su pacientų šeimomis.<br />
Šiuo metu PSC dirba daugiau nei 200 gydytojų, maždaug tiek pat psichiatrijos<br />
slaugos specialistų, apie 130 socialinių darbuotojų ir daugiau nei<br />
7
8<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
70 psichologų. PSC, kur pirminę <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūrą teikia sukomplektuotos<br />
specialistų komandos, sparčiai plėtojamos naujos <strong>paslaugos</strong>:<br />
užimtumas, socialinės <strong>paslaugos</strong>, namuose teikiamos <strong>paslaugos</strong>, atstovavimas<br />
pacientams, krizių intervencija ir postvencija. Taigi akcentuojama<br />
ne tik gydymo veikla, bet ir prevencinis darbas – šviečiamos tikslinės visuomenės<br />
grupės, vyksta darbas su pacientų artimaisiais ir šeimomis, kuriamos<br />
telefoninės pagalbos tarnybos, kasdienybe tapo pacientų klubų bei<br />
meno terapijos studijų veikla.<br />
Kaskart daugiau dėmesio skiriama ir tam, kad teikiamos <strong>paslaugos</strong><br />
kiek įmanoma atitiktų pačių vartotojų norus bei lūkesčius. Šiandien Lietuvoje<br />
veikia nemažai nevyriausybinių paslaugų vartotojus ir jų artimuosius<br />
vienijančių organizacijų, kurių dėka patys paslaugų vartotojai betarpiškai<br />
įsijungia į <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros reformavimo ir paslaugų teikimo<br />
procesą. Būtent šios organizacijos identifikavo užimtumo poreikį, paskatino<br />
ir padėjo gauti PSC finansavimą užimtumo kambariams kurti. Atsirado<br />
pacientų klubų, pradėta plėtoti socialines paslaugas. Šiuo metu net 31 PSC<br />
yra įsteigti užimtumo kambariai, kurių dėka užimtumo <strong>paslaugos</strong> tapo prieinamos<br />
beveik dviem trečdaliams <strong>psichikos</strong> negalios žmonių.<br />
Kad <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros reforma vyksta teisinga kryptimi,<br />
rodo objektyvūs rodikliai. Psichiatrijos stacionarų specialistų darbas labai<br />
suintensyvėjo, nes, ženkliai sumažinus lovų skaičių, tuo pat metu dvigubai<br />
sutrumpėjo vidutinė gydymosi trukmė. Tuo tarpu pakartotinių hospitalizavimų<br />
skaičius išlieka nedidelis ir netgi pastebimos jo mažėjimo tendencijos.<br />
Visa tai patvirtina, kad įgyvendinant reformą pavyko užtikrinti visavertį<br />
gydymą ir subalansuotų paslaugų teikimą.<br />
Tačiau skaudžiai klystume manydami, kad reorganizavus medicinos<br />
pagalbą ir įdiegus kol kas labai fragmentiškas reabilitacijos paslaugas pavyktų<br />
išspręsti visas su <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> išsaugojimu ar stiprinimu susijusias<br />
problemas. Lietuvoje vis dar trūksta daugybės be galo svarbių paslaugų<br />
bei jas teikiančių institucijų. Tad turėtų būti sveikintinos ir palaikomos<br />
visos programos (atskirų įstaigų, savivaldybių, apskričių ir visos šalies<br />
mastu), skirtos nuo <strong>psichikos</strong> sutrikimų kenčiančių žmonių psichosocialinei<br />
reabilitacijai, reintegracijai, užimtumui bei mokymui, jų aplinkos, būsto,<br />
gyvenimo sąlygų gerinimui.<br />
Kiekvienoje savivaldybėje į <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> apsaugos bei priežiūros<br />
procesą turėtų įsijungti ne tik <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> centrų specialistai,
et ir bendrosios praktikos gydytojai, savivaldybių globos ir rūpybos skyriai,<br />
švietimo skyrių psichologinės tarnybos, policija, vaikų teisių apsaugos<br />
tarnybos, bažnyčia, nevyriausybinės organizacijos, anoniminių alkoholikų<br />
klubai, dienos centrai, socialinės paramos centrai ir kitos institucijos. Užtikrinti<br />
pasiektų rezultatų ilgalaikiškumą ir tęstinumą galima tik kompleksiškai<br />
vertinant <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> problemas ir koordinuojant visų susijusių<br />
institucijų veiklą.<br />
9
10<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
AMBULATORINËS PSICHIKOS SVEIKATOS<br />
PRIEÞIÛROS PASIRINKIMO ARGUMENTAI<br />
Graham THORNICROFT<br />
Karališkojo Londono koledžo (Jungtinė Karalystė)<br />
ambulatorinės psichiatrijos profesorius<br />
Michele TANSELLA<br />
Veronos universiteto (Italija) psichiatrijos profesorė<br />
Straipsnis parengtas Pasaulinės <strong>sveikatos</strong> organizacijos regioninei Europos<br />
tarnybai Sveikatos faktų tinklas (HEN)<br />
SANTRAUKA<br />
Šiame straipsnyje nagrinėjami pagrindiniai strategijos kūrėjams iškylantys<br />
klausimai: kokia turėtų būti proporcija tarp ambulatorinių ir stacionarinių<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> paslaugų, kokie yra būtini ir pasirinktiniai paslaugų komponentai,<br />
kokie yra ir kuo skiriasi paslaugų plėtros prioritetai išsivysčiusiose,<br />
sparčiai besivystančiose ir besivystančiose šalyse. Pateikiant siūlomus<br />
modelius pagrindžiančius argumentus, tikimasi palengvinti sudėtingą užduotį<br />
– praktiškai atsakyti į šiuos klausimus vietose.<br />
Straipsniu siekiama pagrįsti subalansuotos ambulatorinės <strong>psichikos</strong><br />
<strong>sveikatos</strong> priežiūros modelį, kuris siūlomas dėl dviejų priežasčių: pirma,<br />
kaip pagrįstas geriausiais esamais tyrimais ir klinikine pasaulio patirtimi;<br />
antra, jame specifinės <strong>sveikatos</strong> priežiūros priemonės siejamos su turimais<br />
ištekliais. Besivystančioms šalims siūloma daugiausia dėmesio skirti (I) paslaugų<br />
kūrimui ir gerinimui pirminės <strong>sveikatos</strong> priežiūros įstaigose, kartu<br />
teikiant (II) specialistų paslaugas. Sparčiai besivystančioms šalims papildomai<br />
prie pirminės <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros (I-II) rekomenduojama
AMBULATORINËS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEÞIÛROS PASIRINKIMO ARGUMENTAI<br />
vykdyti pagrindinę <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūrą, plėtojant atskirus komponentus:<br />
(III) ambulatorines įstaigas, (IV) bendruomenines <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
komandas, (V) stacionarų ūmios pagalbos skyrius, (VI) ilgalaikę<br />
ambulatorinę priežiūrą gyvenamosios vietos principu, (VII) užimtumo/<br />
dienos centrus. Išsivysčiusioms šalims rekomenduojama teikti visas aukščiau<br />
nurodytas paslaugas (I-VII) bei įvairias specializuotas paslaugas: (VIII)<br />
specializuotas ambulatorines klinikas, specializuotų (X) aktyvaus bendruomeninio<br />
gydymo ir (XI) ankstyvosios intervencijos komandų paslaugas,<br />
(XII) alternatyvias pagalbos formas ūmiais atvejais, (XIII) ilgalaikio bendruomeninio<br />
gydymo bei (XIII) užimtumo ir profesinės reabilitacijos paslaugas.<br />
Kuriant nuoseklų <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugų modelį,<br />
būtina užtikrinti sklandų ryšį tarp paslaugų teikėjų. Siekiant visapusiško<br />
paslaugų koordinavimo ir integravimo, <strong>sveikatos</strong> ir socialines paslaugas<br />
teikiančios vyriausybinės ir nevyriausybinės organizacijos turi nuolat keistis<br />
informacija, kad prireikus pacientams būtų teikiamos kitos <strong>paslaugos</strong><br />
pagal suderintus protokolus.<br />
ÁVADAS<br />
Ilgą laiką <strong>psichikos</strong> sutrikimų našta tradiciškai buvo matuojama remiantis<br />
dažnumo, paplitimo ir mirtingumo rodikliais, kurių nepakanka objektyviai<br />
įvertinti lėtines, negalią sukeliančias būkles. Tad pastaruoju metu šiuos sutrikimus<br />
imta vertinti pagal negalios paveiktus gyvenimo metus (DALY),<br />
atsižvelgiant į mirtingumą (gyvenimo metus, prarastus iki mirties (YLL)),<br />
bei pagal negalios rimtumą ir trukmę (gyvenimo metai, prarasti iki negalios<br />
(YLD)). Šiais vertinimais grindžiamas globalinis ligos naštos rodiklis<br />
(41) (94).<br />
2000 m. DALY dėl <strong>psichikos</strong> sutrikimų sudarė 11.6 proc. visų negalios<br />
būklių pasaulyje (daugiau negu dvigubai viršijo negalias, sukeltas visų<br />
vėžio formų (5,3 proc.), ir buvo didesnis už negalią dėl širdies bei kraujagyslių<br />
ligų (10,3 proc.)). Vertinant tik negalios komponentą (be poveikio<br />
mirtingumui), neurologiniai-<strong>psichikos</strong> sutrikimai pasaulyje sudaro 30,8 proc.<br />
visų „metų, išgyventų su negalia” (41). Taigi akivaizdu, kad <strong>psichikos</strong> sutrikimai<br />
stipriai veikia visuomenės sveikatą.<br />
11
12<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Per paskutiniuosius porą dešimtmečių vyko debatai tarp pasisakančiųjų<br />
už <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūrą ligoninėse ir teigiančiųjų, kad svarbiausios<br />
yra ambulatorinės <strong>paslaugos</strong>. Buvo manoma, kad šios kryptys –<br />
nesuderinamos, tačiau atėjo laikas pakeisti šią klaidingą dichotomiją modeliu,<br />
kuris suvienytų šiuolaikines ambulatorines paslaugas ir šiuolaikinę<br />
stacionarinę priežiūrą. Šis “subalansuotos priežiūros” modelis akcentuoja<br />
paslaugų teikimą įprastose bendruomeninėse įstaigose, kuo arčiau <strong>paslaugos</strong><br />
gavėjo gyvenamosios vietos. Hospitalizavimas turi būti savalaikis, kuo<br />
trumpesnis ir taikomas tik tada, kai būtina. Toks subalansuotas bendruomenines<br />
paslaugas propaguojantis požiūris yra naudingesnis, nei sterili retorika<br />
apie stacionarinės arba ambulatorinės priežiūros viršenybę, nes abu paslaugų<br />
komponentai yra būtini.<br />
Šiame darbe remtasi MEDLINE paieška (1980-2003 m. balandis) pagal<br />
terminus: “psichika, bendruomenė ir ligoninė” (rasta 3177 įrašai). Dirbant<br />
naudoti tik svarbiausiuose žurnaluose anglų kalba paskelbti straipsniai<br />
(1810 įrašų), iš kurių panaudota 141 apžvalginis straipsnis. Taip pat<br />
atlikta Cochrane bibliotekos paieška ir išnagrinėtos aktualios sisteminės<br />
apžvalgos paslaugų sintezės tema.<br />
Kaip šaltiniai šiam darbui įvertinti naudota hierarchinė paskelbtų tyrimų<br />
vertinimo sistema: I tipas – bent viena sisteminė apžvalga, paremta bent<br />
vienu atsitiktine atranka grįstu tyrimu; II tipas – bent vienas atsitiktine atranka<br />
grįstas tyrimas; III tipas – bent vienas gerai suplanuotas intervencinis<br />
tyrimas be atsitiktinės atrankos; IV tipas – nors vienas gerai suplanuotas<br />
stebėjimo tyrimas; V tipas – ekspertų išvados (18). Šis darbas gali būti<br />
nuolat atnaujinamas, atsiradus papildomiems įrodymams.<br />
ISTORIJA<br />
Psichikos <strong>sveikatos</strong> paslaugų istorija charakterizuoja trys laikotarpiai: (I)<br />
<strong>psichikos</strong> ligonių prieglaudų plėtra, (II) <strong>psichikos</strong> ligonių prieglaudų nuosmukis<br />
ir (III) subalansuota <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūra (74).<br />
I laikotarpis. Psichikos ligonių prieglaudų plėtra (1880–1950 m.).<br />
Šiuo laikotarpiu atokiose vietovėse buvo kuriamos uždaros psichiatrijos<br />
prieglaudos, kuriose pacientai gaudavo globą ir pagrindines paslaugas gyvybei<br />
palaikyti.
AMBULATORINËS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEÞIÛROS PASIRINKIMO ARGUMENTAI<br />
II laikotarpis. Psichikos ligonių prieglaudų nuosmukis. Šis procesas<br />
pasireiškė daugelyje išsivysčiusių šalių nuo 1950 m., kai paaiškėjo prieglaudų<br />
trūkumai. Akivaizdžiausias neigiamas šių įstaigų poveikis pacientams<br />
– buitinių įgūdžių praradimas ir “deficito simptomai” (institutionalism)<br />
(92). Susirūpinimą kėlė ir dažni netinkamo elgesio su pacientais atvejai,<br />
geografinis ir profesinis institucijų bei personalo izoliavimas, prasta<br />
atskaitomybė, neefektyvus administravimas, neteisingas lėšų naudojimas,<br />
menka personalo kvalifikacija ir kokybės užtikrinimo procedūrų stoka. Šie<br />
sisteminiai trūkumai sąlygojo deinstitucionalizavimą, kurį apibūdina trys<br />
pagrindiniai komponentai: (I) netinkamo hospitalizavimo atsisakymas, pereinant<br />
prie ambulatorinių paslaugų, (II) lėtinių pacientų perkėlimas į bendruomenę<br />
ir (III) bendruomeninės paramos sistemų sukūrimas.<br />
III laikotarpis. Subalansuota <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūra. Pagrindinis<br />
šio etapo tikslas – plėtoti įvairias subalansuotos priežiūros bendruomenines<br />
įstaigas. Šiame procese labai svarbu išsaugoti visas teigiamas prieglaudų<br />
funkcijas, atsisakant neigiamų šių įstaigų veiklos aspektų. Subalansuotos<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūrą apibūdina šie kriterijai:<br />
• arti namų esančios <strong>paslaugos</strong> (įskaitant ir ūmių atvejų stacionarą<br />
bei ilgalaikes ambulatorines paslaugas);<br />
• intervencijos, mažinančios ne tik simptomus, bet ir negalią;<br />
• gydymas ir priežiūra, atitinkantys diagnozę ir individualius poreikius;<br />
• <strong>paslaugos</strong>, atitinkančios tarptautines žmogaus teisių konvencijas;<br />
• <strong>paslaugos</strong>, atitinkančios <strong>paslaugos</strong> gavėjų prioritetus;<br />
• paslaugų koordinavimas tarp <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> specialistų ir įstaigų;<br />
• pirmenybė mobilioms, o ne stacionarioms paslaugoms, tarp jų ir<br />
gydymui namuose.<br />
INTEGRUOTI PASLAUGØ KOMPONENTAI<br />
Teikiant subalansuotas paslaugas itin svarbi glaudi paslaugų komponentų<br />
integracija. Integruotas modelis paslaugas vertina kaip tarpusavyje susijusias<br />
visas priežiūros sistemos dalis (74). Paslaugų ryšiai priklauso nuo <strong>paslaugos</strong><br />
planavimo ir teikimo principų. Todėl subalansuotos ambulatorinės<br />
13
14<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> <strong>paslaugos</strong> remiasi šiais pagrindiniais principais: autonomijos<br />
(paciento pasirinkimo), tęstinumo, veiksmingumo, prieinamumo,<br />
visapusiškumo, teisingumo, atskaitomybės, koordinavimo ir efektyvumo<br />
(76).<br />
Šiame darbe naudojama Pasaulinės <strong>sveikatos</strong> organizacijos (PSO) ataskaitoje<br />
pateikta informacija, apibūdinanti išsivysčiusias, sparčiai besivystančias<br />
ir besivystančias šalis (94). Pirmoje lentelėje pateikta schema sudaryta<br />
pagal PSO ataskaitą (94) (12-115 psl., interneto svetainės adresas: http:/<br />
/www.who.int/whr2001/2001/main/en/). Iš šios lentelės matyti, kad besivystančioms<br />
šalims (I stulpelis) didumą arba visas <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros<br />
paslaugas reikėtų teikti pirminės <strong>sveikatos</strong> priežiūros grandyje, specialistus<br />
ir stacionarą pasitelkiant tada, kai šių paslaugų nepakanka (39).<br />
Kai kurios besivystančios šalys neturi net ir “psichiatrijos prieglaudų” (43).<br />
Šalyse, kur psichiatrinės prieglaudos egzistuoja, sprendžiama dilema, ar<br />
tobulinti siūlomos priežiūros kokybę (43), ar didelių ligoninių resursus panaudoti<br />
decentralizuotoms paslaugoms kurti (1).<br />
Svarbu pripažinti, kad yra didžiulis skirtumas tarp besivystančių ir<br />
išsivysčiusių šalių: pvz., Europoje 100,000 gyventojų tenka 5,5-20,0 psichiatrų,<br />
tuo tarpu Afrikos šalyse – 0,05 (43); vidutinis psichiatrijos lovų<br />
skaičius Europoje yra 8,70, o Afrikoje – 0,34 (1). Europoje apie 5-10 proc.<br />
viso <strong>sveikatos</strong> priežiūros biudžeto išleidžiama <strong>psichikos</strong> sveikatai (4), o<br />
Afrikos kontinente 80 proc. šalių išleidžia mažiau nei 1 proc. labai riboto<br />
bendro <strong>sveikatos</strong> priežiūros biudžeto <strong>psichikos</strong> sveikatai (93). Ir Europoje,<br />
ir Afrikoje yra didžiuliai skirtumai tarp šalių bei regionų, todėl ir siūlomi<br />
paslaugų teikimo modeliai labai skiriasi.<br />
Sparčiai besivystančioms šalims (II stulpelis) siūloma kurti nurodytus<br />
komponentus ir pasirinktinai plėtoti labiau specializuotas paslaugas, pateiktas<br />
III stulpelyje. Paslaugų pasirinkimas priklausys nuo paslaugų tradicijų,<br />
prioritetų, esamo modelio privalumų ir trūkumų. Iš schemos matyti,<br />
kad priežiūros modeliai, vyraujantys išsivysčiusiose šalyse (III stulpelis),<br />
gali labai skirtis nuo taikomų besivystančiose šalyse.<br />
Strateginius sprendimus reikia priimti remiantis įrodymais (18), dalyvaujant<br />
įvairioms įstaigoms ir suinteresuotoms šalims, tarp jų ir pacientų/<br />
<strong>paslaugos</strong> gavėjų bei šeimų/paslaugų teikėjų (53). Pabrėžtina, kad jeigu<br />
nėra konkrečios <strong>paslaugos</strong> veiksmingumo įrodymų, tai dar nereiškia, jog<br />
paslauga nėra efektyvi, o tik tai, kad jos veiksmingumas dar nenustatytas.
AMBULATORINËS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEÞIÛROS PASIRINKIMO ARGUMENTAI<br />
Subalansuotø <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> paslaugø komponentai<br />
Pirminë <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> prieþiûra su specialistø parama<br />
Tyrimai rodo, kad įvairios psichologinės problemos sudaro net 24 proc.<br />
visų kreipimųsi į bendrosios <strong>sveikatos</strong> priežiūros ir pirminės <strong>sveikatos</strong> priežiūros<br />
įstaigas. Pagrindinės tyrimų išvados rodo, kad:<br />
• išsivysčiusiose, sparčiai besivystančiose ir besivystančiose šalyse<br />
dauguma nuo <strong>psichikos</strong> sutrikimų kenčiančių žmonių nesikreipia į<br />
specialistus;<br />
• psichologiniai sutrikimai gali paveikti pacientų suvokimą apie fizinės<br />
<strong>sveikatos</strong> būklę;<br />
• dauguma pirminės <strong>sveikatos</strong> priežiūros specialistų žino apie <strong>psichikos</strong><br />
sutrikimus, bet prastai arba vidutiniškai juos atpažįsta;<br />
• <strong>psichikos</strong> sutrikimai, su kuriais susiduriama pirminės <strong>sveikatos</strong> priežiūros<br />
įstaigose, yra didžiulė visuomenės <strong>sveikatos</strong> problema, uždedanti<br />
didelę naštą visuomenei;<br />
• tad <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros sistema turi būti neatskiriama pirminės<br />
<strong>sveikatos</strong> priežiūros dalis;<br />
• svarbiu prioritetu turėtų tapti personalo mokymas atpažinti ir gydyti<br />
šiuos sutrikimus (69;84).<br />
Besivystančiose šalyse (1 lentelė) dauguma <strong>psichikos</strong> sutrikimų turėtų<br />
būti nustatomi ir gydomi pirminės <strong>sveikatos</strong> priežiūros įstaigose (13;94).<br />
PSO vertinimu, šiose šalyse įmanoma integruoti pagrindinius <strong>psichikos</strong> sutrikimų<br />
gydymo metodus į pirminę <strong>sveikatos</strong> priežiūros grandį (94).<br />
Pagrindinë <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> prieþiûra<br />
Pagrindinės <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros <strong>paslaugos</strong> būdingiausios šalims,<br />
kurios turi pakankamai lėšų kurti platesnę nei pirminio lygio <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
priežiūrą. Tačiau net ir šiuo atveju dauguma <strong>psichikos</strong> sutrikimų, ypač<br />
depresijos ir nerimas, yra gydomi pirminėje <strong>sveikatos</strong> priežiūros grandyje.<br />
Von Korff ir Goldberg, apibendrindami įvairius atsitiktinę atranką naudojusius<br />
tyrimus, pabrėžia, kad efektyviausios yra ekonomiškos atvejo vadybos<br />
intervencijos, kurios užtikrina sklandžius ryšius tarp pagrindinio priežiūros<br />
darbuotojo (dažniausiai slaugytojos), bendrosios praktikos gydytojo<br />
15
16<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
ir <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> specialisto. Tyrimai taip pat rodo, kad vien tik BPG<br />
diagnostinius įgūdžius akcentuojančios mokymo programos nėra pakankamai<br />
veiksmingos (62). Tad stiprinant pirminę priežiūros grandį turi būti<br />
tobulinami šie elementai: aktyvus ir tęstinis būklės stebėjimas, paskirto gydymo<br />
režimo laikymosi ir rezultatų vertinimas, gydymo plano koregavimas,<br />
paciento būklei negerėjant, ir specialisto konsultacijos pagal poreikį<br />
(86) (17).<br />
Kadangi specialistų paslaugų trūksta ir jos yra brangios, jos turėtų<br />
būti nukreiptos į:<br />
• sudėtingų atvejų įvertinimą ir diagnostiką,<br />
• žmonių, kuriems pasireiškia sunkiausia simptomatika, gydymą;<br />
• priežiūros paslaugų teikimą asmenims, kenčiantiems nuo sunkiausių<br />
<strong>psichikos</strong> ligų sukeltos negalios;<br />
• konsultavimą tais atvejais, kai pradinis gydymas neduoda rezultatų.<br />
Nuosekliai siekiant šių tikslų, būtina išskirti iš 25 proc. gyventojų,<br />
kasmet patiriančių <strong>psichikos</strong> sutrikimus, prioritetines grupes, kurioms teiktina<br />
specialisto priežiūra. Gerai orientuotos <strong>paslaugos</strong> yra tokios, kai specialistai<br />
jas teikia asmenims, sergantiems sunkiomis <strong>psichikos</strong> ligomis. Jie<br />
gydo sunkius psichozinius ir nepsichozinius sutrikimus, konsultuoja ir bendradarbiauja<br />
su pirminės <strong>sveikatos</strong> priežiūros bei kitomis įstaigomis, teikia<br />
priežiūrą asmenims, kuriems nustatytas rezistentiškumas gydymui, esant<br />
lėtinei negaliai. Adekvačios <strong>paslaugos</strong> turi būti teikiamos visose penkiose<br />
kategorijose, pateiktose 1 lentelės II-ajame stulpelyje, tad planuojant kiekvienos<br />
kategorijos paslaugų apimtį, reikia jas tarpusavyje suderinti. Šis modelis<br />
vadinamas visos sistemos planavimu (74).<br />
Ambulatorinës klinikos<br />
Šios klinikos teikia paslaugas įvairiose įstaigose (pvz., pirminės <strong>sveikatos</strong><br />
priežiūros centruose, bendrojo pobūdžio ligoninėse, <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
centruose. Šiuo atveju kvalifikuoti specialistai įvertina paciento būklę,<br />
taiko farmakologinius, psichologinius ir socialinius metodus. Šių klinikų<br />
veikla gana smarkiai skiriasi: pvz., (I) į kai kurias pacientai kreipiasi patys,<br />
kitur privalo būti nukreipti kitų (pvz., pirminės <strong>sveikatos</strong> priežiūros<br />
įstaigų), (II) vienur priėmimo valandos yra ribotos, kitur ne ir pan. Nors
AMBULATORINËS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEÞIÛROS PASIRINKIMO ARGUMENTAI<br />
daugelis ekspertų teigia, kad klinikos yra pakankamai efektyvios dėl lengvo<br />
prieinamumo, jie vis dėlto pabrėžia, jog tai tik <strong>paslaugos</strong> teikimo būdas, o<br />
svarbiausia yra turinys – patikimos, tyrimais pagrįstos klinikinės intervencijos<br />
(42).<br />
Psichikos <strong>sveikatos</strong> komandos bendruomenëje<br />
Šios komandos – tai pagrindinė ambulatorinių <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> paslaugų<br />
sistemos grandis. Pagal paprasčiausią ambulatorinės priežiūros modelį,<br />
bendrosios paskirties (nespecializuotos) komandos teikia visapusiškas paslaugas.<br />
Prioritetine sritimi šiuo atveju laikomas sunkių suaugusiųjų <strong>psichikos</strong><br />
sutrikimų gydymas tam tikroje geografinėje vietovėje. Įrodyta, kad<br />
nespecializuotos tarpdisciplininės komandos užtikrina geresnius ryšius tarp<br />
paslaugų teikėjų ir klientų bei didina pasitenkinimą paslaugomis, tačiau<br />
neturi didesnės įtakos simptomatikai ar socialinės situacijos gerėjimui<br />
(60;61;77;80;81;83).<br />
Pagrindinis tokios komandos privalumas – priežiūros tęstinumas ir<br />
lankstumas (66). Nuolatinis specialistas geriausiai išmano konkretaus<br />
paciento situaciją, tad šios žinios yra neįkainojamos krizių atvejais. Komandos,<br />
lankydamos pacientus namuose, darbe, neutraliose vietose, sudaro<br />
sąlygas ankstyvam atkryčio nustatymui ir užtikrina nuoseklų gydymą<br />
(35). Bendrosios paskirties <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> komanda teikia paslaugas<br />
lanksčiai, pagalbos intensyvumą pritaikydama prie konkrečių paciento poreikių.<br />
Pvz., kai atkryčiai dažni, su pacientais susitinkama dažnai, o būklei<br />
stabilizavusis kontaktai apribojami iki minimumo. Šios komandos dažnai<br />
naudoja atvejo vadybą, kuri apibūdinama kaip “individualios priežiūros<br />
koordinavimas, integravimas ir skyrimas, esant ribotiems ištekliams” (71).<br />
Literatūros duomenys rodo, kad toks veiklos modelis yra efektyvus gerinant<br />
priežiūros tęstinumą, gyvenimo kokybę ir pacientų poreikių patenkinimą.<br />
Bet nepanašu, kad jis sumažintų stacionarinių paslaugų naudojimą<br />
(20;40;55;95;96). Atvejo vadybą būtina atskirti nuo specifiškesnio ir intensyvesnio<br />
aktyvaus gydymo <strong>bendruomenėje</strong> (žr. toliau). Atvejo vadyba<br />
yra labiau priežiūros teikimo metodas, o ne konkreti klinikinė intervencija<br />
(22).<br />
17
18<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
1 lentelė. Psichikos <strong>sveikatos</strong> paslaugų komponentų vystymas<br />
priklausomai nuo šalies išteklių<br />
%HVLY\VWDQþLRV<br />
šalys<br />
$ 3LUPLQ<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
SULHåLUD VX<br />
VSHFLDOLVW<br />
konsultacijomis.<br />
6XWULNLP LãDLãNLQLP<br />
LU ENOV YHUWLQLP<br />
DWOLHND SLUPLQV<br />
SULHåLURV SHUVRQDODV<br />
Psichoterapija,<br />
akcentuojant<br />
NRQVXOWDYLP LU<br />
patarimus.<br />
Farmakologinis<br />
gydymas.<br />
-HLJX PDQRPD<br />
bendradarbiavimas ir<br />
mokymai kartu su<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
specialistais.<br />
5LERWD VSHFLDOLVW<br />
parama teikiama:<br />
- mokymams;<br />
- konsultuojant<br />
VXGWLQJXV DWYHMXV<br />
- stacionariniam<br />
ENOV YHUWLQLPXL LU<br />
6SDUþLDL<br />
EHVLY\VWDQþLRV ãDO\V<br />
$ 3LUPLQ SVLFKLNRV<br />
VYHLNDWRV SULHåLUD VX<br />
VSHFLDOLVW<br />
konsultacijomis.<br />
% 3DJULQGLQ<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
SULHåLUD<br />
,ãVLY\VþLXVLRV ãDO\V<br />
(A) PLUPLQ SVLFKLNRV<br />
VYHLNDWRV SULHåLUD VX<br />
VSHFLDOLVW NRQVXOWDFLMRPLV<br />
% 3DJULQGLQ SVLFKLNRV<br />
VYHLNDWRV SULHåLUD<br />
(C) Specializuotos/<br />
diferencijuotos <strong>psichikos</strong><br />
<strong>sveikatos</strong> <strong>paslaugos</strong>.<br />
$PEXODWRULQV NOLQLNRV Specializuotos<br />
VXWULNLP SDFLHQW NOLQLNRV<br />
- valJ\PR VXWULNLP<br />
- esant dvigubai diagnozei;<br />
- rezistentiškiems afektiniams<br />
sutrikimams gydyti;<br />
%HQGUXRPHQLQV<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
komandos.<br />
6WDFLRQDULQ SDJDOED<br />
PLDLV DWYHMDLV<br />
,OJDODLN DPEXODWRULQ<br />
SULHåLUD J\YHQDPRMH<br />
vietoje.<br />
- <strong>paslaugos</strong> paaugliams.<br />
Specializuotos <strong>psichikos</strong><br />
<strong>sveikatos</strong> komandos<br />
EHQGUXRPHQMH SY]<br />
- ankstyvosios intervencijos;<br />
- aktyvaus gydymo<br />
EHQGUXRPHQMH<br />
Alternatyvios hospitalizavimui<br />
<strong>paslaugos</strong>, pvz.:<br />
- J\G\PDV QDPXRVH NUL]L<br />
intervencija;<br />
- GLHQRV VWDFLRQDUDL PLHPV<br />
atvejams.<br />
,OJDODLN SULHåLUD<br />
gyvenamoje vietoje:<br />
- pensionatai;<br />
- ODQNRPRVLRV SULHåLURV<br />
namai;<br />
- savarankiško gyvenimo<br />
namai.
AMBULATORINËS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEÞIÛROS PASIRINKIMO ARGUMENTAI<br />
J\G\PXL NDL SLUPLQV<br />
SULHåLURV QHSDNDQND<br />
(pvz., bendro profilio<br />
OLJRQLQVH<br />
8åLPWXPR GLHQRV<br />
centrai.<br />
Ûmiø atvejø stacionarinë prieþiûra<br />
Sparčiai besivystančiose ir išsivysčiusiose šalyse subalansuota <strong>psichikos</strong><br />
<strong>sveikatos</strong> priežiūros sistema negali veikti be psichiatrijos stacionarų. Nors<br />
kuriasi alternatyvios <strong>paslaugos</strong> (pvz., gydymo namuose komandos, dienos<br />
centrai) savanoriškai besikreipiantiems pacientams, tačiau visada bus ir tokių,<br />
kuriems prireiks skubios, intensyvios, kartais priverstinės medicinos<br />
pagalbos stacionare: esant sunkiems atkryčiams, dvigubai diagnozei, elgesio<br />
sutrikimų atvejais, iškilus didelei savižudybės ar susižalojimų rizikai.<br />
Apibendrinant galima teigti, kad ūmių psichiatrijos lovų skaičius priklauso<br />
nuo to, kokios dar <strong>paslaugos</strong> yra teikiamos konkrečioje vietovėje,<br />
nuo vietos socialinių bei kultūrinių ypatumų bei visuomenės tolerantiškumo<br />
sutrikusiam elgesiui (74). Ūmioms stacionarinėms paslaugoms paprastai<br />
tenka didžioji <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> biudžeto dalis (26), todėl siektina sumažinti<br />
lovadienių skaičių, pvz., mažinant vidutinę gydymosi trukmę, jeigu<br />
tokiu būdu sutaupytas lėšas galima panaudoti kitiems paslaugų komponentams<br />
plėtoti. Sparčiai besivystančiose ir išsivysčiusiose šalyse taip pat<br />
svarbu, kad šios <strong>paslaugos</strong> būtų teikiamos humaniškai, pacientams priimtinu<br />
būdu, pvz., bendrojo profilio ligoninėse (52;78).<br />
Ilgalaikë ambulatorinë prieþiûra gyvenamoje vietoje<br />
Alternatyvios darbo ir<br />
SURIHVLQV UHDELOLWDFLMRV<br />
formos:<br />
- specialios/apsaugotos darbo<br />
vietos;<br />
- SULåLULPDV GDUEDV<br />
- kooperatyvai;<br />
- VDYLSDJDOERV LU SDVODXJ<br />
YDUWRWRM JUXSV<br />
- NOXEDL XåLPWXPR<br />
programos;<br />
- SURIHVLQ UHDELOLWDFLMD<br />
pasirengimas darbui;<br />
- LQGLYLGXDOLRV GDUELQLPR LU<br />
paramos <strong>paslaugos</strong>.<br />
Didelės psichiatrijos ligoninės dažniau teikia ilgalaikę pagalbą, o ne gydo<br />
ūmius atvejus. Vertinant strategiškai, sparčiai besivystančiose ir išsivys-<br />
19
20<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
čiusiose šalyse pacientų ilgalaikės priežiūros perkėlimas iš ligoninių į bendruomenę<br />
pasiteisina. Tinkamai planuojant ir valdant deinstitucionalizavimą,<br />
priežiūros <strong>bendruomenėje</strong> rezultatai yra palankesni daugeliui pacientų<br />
(58;68;75). Pvz., Londone TAPS tyrimo metu (29) buvo penkerius metus<br />
stebimi 95 proc. 670 nedemenciškų buvusių ilgalaikių ligoninės pacientų.<br />
Minėto tyrimo metu nustatyta, kad:<br />
• stebėjimo laikotarpio pabaigoje du trečdaliai pacientų tebegyveno<br />
toje pačioje gyvenamojoje vietoje;<br />
• nauja <strong>paslaugos</strong> forma nepadidino mirtingumo ar savižudybių<br />
skaičiaus;<br />
• mažiau nei 1 iš 100 pacientų tapo benamiu, nė vienas pacientas<br />
nepasitraukė iš “namų su priežiūra”;<br />
• daugiau nei trečdalis pacientų stebėjimo laikotarpiu buvo pakartotinai<br />
hospitalizuoti, o vertinimo metu apie 10 proc. tyrime dalyvavusių<br />
pacientų buvo gydomi ligoninėje (45);<br />
• pacientų gyvenimo kokybė, persikėlus į bendruomenę, pagerėjo, bet<br />
negalia išliko (29);<br />
• stacionaro paslaugų ir priežiūros <strong>bendruomenėje</strong> kaštai mažai skyrėsi,<br />
tad ekonominiu požiūriu ilgalaikė priežiūra <strong>bendruomenėje</strong> yra<br />
ekonomiškesnė negu ilgalaikė priežiūra ligoninėje.<br />
Uþimtumas ir dienos centrai<br />
Sutrikusios <strong>psichikos</strong> žmonės dažniau nei kiti gyventojai kenčia nuo nedarbo<br />
(87;89). Tradicinės užimtumo <strong>paslaugos</strong> žmonėms, sergantiems lėtiniais<br />
negalią sukeliančiais <strong>psichikos</strong> sutrikimais, yra dienos centrai arba įvairūs<br />
psichiatrinės reabilitacijos centrai (54;57). Mokslo tyrimų apie dienos priežiūros<br />
centrus trūksta. Be to, praktiškai nėra tyrimų, kuriuose taikyti atsitiktinės<br />
atrankos metodai. O neatsitiktinės atrankos tyrimų rezultatai prieštaringi,<br />
tad sparčiai besivystančiose šalyse verta pragmatiškai pasverti tokių<br />
centrų reikalingumą.<br />
Specializuotos/diferencijuotos <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> <strong>paslaugos</strong><br />
Šiame straipsnyje išreiškiamas požiūris, kad subalansuotos ambulatorinės<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> <strong>paslaugos</strong> turi būti įvairios, o paslaugų derinimas pri-
AMBULATORINËS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEÞIÛROS PASIRINKIMO ARGUMENTAI<br />
klauso nuo turimų išteklių. Išsivysčiusios šalys greta pirminės <strong>sveikatos</strong><br />
priežiūros paslaugų, teikiamų padedant specialistui, bei pagrindinių <strong>psichikos</strong><br />
<strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugų gali plėtoti ir labiau specializuotas paslaugas,<br />
skirtas tam tikrai pacientų grupei. Sėkmingai įdiegus specializuotas<br />
paslaugas, galima sumažinti dalį pagrindinių paslaugų (pvz., ūmių<br />
atvejų stacionarinę priežiūrą pakeičiant gydymo namuose paslauga). Šiuolaikinės<br />
ir novatoriškesnės priežiūros formos yra labiau pagrįstos mokslo<br />
tyrimais nei kiti paslaugų komponentai.<br />
Specializuotos ambulatorinës klinikos<br />
Specializuotos ambulatorinės įstaigos specifiniams sutrikimams ar pacientų<br />
grupėms yra paplitusios daugelyje išsivysčiusių šalių. Šios įstaigos gali<br />
teikti paslaugas, skirtas:<br />
• valgymo sutrikimų turintiems asmenims;<br />
• pacientams su dviguba diagnoze (psichoziniai sutrikimai ir priklausomybės<br />
ligos);<br />
• asmenims, sergantiems gydymui rezistentiškais afektiniais ir psichoziniais<br />
sutrikimais;<br />
• asmenims, kuriems reikia specialių psichoterapijos formų;<br />
• <strong>psichikos</strong> sutrikimų turintiems įstatymo pažeidėjams;<br />
• <strong>psichikos</strong> liga sergančioms motinoms ir jų vaikams.<br />
Priimant sprendimą steigti specializuotas klinikas, reikia atsižvelgti į<br />
įvairius veiksnius: prioritetus, paslaugų spragas ir realias finansines galimybes.<br />
Specializuotos <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> komandos bendruomenëse<br />
Tyrimų, skirtų specializuotoms <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> komandoms bendruomenėse,<br />
yra daugiau nei skirtų kitiems subalansuotos <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
sistemos komponentams (40), ypač išsamiai tiriamos aktyvaus gydymo <strong>bendruomenėje</strong><br />
ir ankstyvosios intervencijos komandos. Aktyvaus gydymo <strong>bendruomenėje</strong><br />
komandos teikia specializuotą pagalbą sunkios <strong>psichikos</strong> negalios<br />
asmenims <strong>bendruomenėje</strong>. Tyrimais įrodyta, kad šios komandos sumažina<br />
(I) hospitalizavimo atvejus ir lovadienių skaičių, (II) pagerina būsto ir<br />
užimtumo situaciją, (III) padidina klientų pasitenkinimą paslauga. Neįrodyta,<br />
kad paslauga veiksmingiau nei įprasta priežiūra pagerintų <strong>psichikos</strong><br />
21
22<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
būklę arba socialinį elgesį. Lyginant su įprastomis paslaugomis, išlaidos<br />
stacionarui sumažėja, tačiau bendrieji priežiūros kaštai lieka panašūs<br />
(28;34;48).<br />
Ankstyvosios intervencijos komandos<br />
Pastaraisiais metais daug dėmesio buvo skiriama pirmojo psichozės epizodo<br />
ankstyvam išaiškinimui ir gydymui. Tyrimai rodo, kad kuo daugiau laiko<br />
praeina nuo pirmųjų, aiškių simptomų pasireiškimo iki gydymo pradžios<br />
(negydomos psichozės trukmė), tuo blogesnė sutrikimo prognozė. Kol<br />
nėra atlikta Cochrane sisteminė apžvalga, dar per anksti vertinti, ar specializuotoms<br />
ankstyvosios intervencijos komandoms turi būti teikiamas prioritetas<br />
(16;21;27;36;37;88).<br />
Ûmiø atvejø stacionarinës prieþiûros alternatyvos<br />
Pastaraisiais metais buvo plėtojamos trys ūmių atvejų stacionarinės priežiūros<br />
alternatyvos: dienos stacionarai, krizių centrai ir gydymo namuose/<br />
krizių sprendimo komandos. Ūmių atvejų dienos stacionaruose kaip hospitalizavimo<br />
alternatyva teikiama priežiūra ir gydymas pacientams, turintiems<br />
ūmių <strong>psichikos</strong> problemų. Neseniai atlikta 9 atsitiktinę atranką naudojusių<br />
tyrimų sisteminė apžvalga parodė, kad ši pagalbos forma tinka maždaug<br />
25-30 proc. pacientų, kurie kitu atveju būtų guldomi į ligonines. Dienos<br />
stacionare pacientų būklė pagerėja greičiau, o priežiūra yra pigesnė.<br />
Todėl esant stacionaro lovų trūkumui, dienos stacionaras yra veiksminga ir<br />
ekonomiška alternatyva (33;90).<br />
Krizių centrai – tai bendruomenėse įsteigti namai, kuriuose pagalbą<br />
krizių atvejais teikia kvalifikuoti <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> specialistai. Trumpalaikį<br />
prieglobstį suteikiančios įstaigos gali būti įvairios (pvz., moterims,<br />
bėgančioms nuo smurto namuose), tačiau specializuoti krizių centrai skirti<br />
tik tiems pacientams, kuriuos kitu atveju tektų savanoriškai hospitalizuoti.<br />
Apie šias įstaigas duomenų dar nėra daug, tačiau yra žinoma, kad bendruomenės<br />
palankiai vertina krizių centrus (11;63;64;67). Jie tinka maždaug<br />
ketvirtadaliui pacientų, kuriuos kitaip būtų tekę hospitalizuoti. Be to, krizių<br />
centrų <strong>paslaugos</strong> yra pigesnės nei ligoninių (63;65).<br />
Gydymo namuose/krizių sprendimo komandos – tai mobilios <strong>bendruomenėje</strong><br />
veikiančios <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> komandos, įvertinančios pa-
AMBULATORINËS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEÞIÛROS PASIRINKIMO ARGUMENTAI<br />
cientų būklę psichiatrinės krizės metu ir suteikiančios intensyvų gydymą<br />
bei priežiūrą namuose, išvengiant gydymo ligoninėje. Nesenai atlikta<br />
Cochrane sisteminė apžvalga (9) nustatė, kad gydymas namuose sumažina<br />
asmenų, išgyvenančių <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> krizę, stacionaro lovadienių<br />
skaičių, ypač tada, kai komanda reguliariai lankosi namuose, atsako už pacientų<br />
sveikatą ir socialinę priežiūrą (25).<br />
Ilgalaikio gyvenimo ir prieþiûros bendruomenëje alternatyvos<br />
Ilgalaikius psichiatrijos ligoninių klientus perkeliant į bendruomenę, jiems<br />
reikia suteikti būstą ir ilgalaikę priežiūrą gyvenamoje vietoje (58;59;79).<br />
Šiuo metu plėtojamos specializuotos būsto ir priežiūros formos, siekiant<br />
suteikti profiliuotą paramą <strong>psichikos</strong> sutrikimų turintiems žmonėms, negalintiems<br />
gyventi savarankiškai. Galima išskirti keletą būsto ir priežiūros<br />
programų tipų: a) būstas ir priežiūra 24 valandas per parą (pensionatai, globos<br />
namai, prieglaudos); b) būstas ir priežiūra dienos metu (pensionatas,<br />
globos namai, kur personalas lankosi nustatytomis valandomis kelias dienas<br />
per savaitę); c) būstas ir minimali priežiūra (namai, kuriuose teikiamos<br />
minimalios lankančio personalo <strong>paslaugos</strong>, t.y. dotuojami savarankiško gyvenimo<br />
butai, namai). Kol kas nėra nė vieno sisteminio ir ekonominio šių<br />
paslaugų įvertinimo (10), todėl strategijos formuotojai turi vietoje įvertinti<br />
šių paslaugų poreikį (19;44;54;72).<br />
Alternatyvios uþimtumo ir profesinës reabilitacijos formos<br />
Darbas yra svarbus daugeliui sunkia <strong>psichikos</strong> liga sergančių žmonių. Atlygintino<br />
darbo dėka patenkinami praktiniai poreikiai, gerėja ekonominis savarankiškumas,<br />
stiprėja savęs vertinimas ir bendras funkcionavimas (30;91).<br />
Nors jau ilgiau nei 100 metų yra taikomos įvairios profesinės reabilitacijos<br />
formos, to nepakanka. Naujų farmakologinių medžiagų atsiradimas suteikė<br />
vilčių, kad gerėjant gydymo veiksmingumui pacientai galės efektyviau pasinaudoti<br />
reabilitacinėmis priemonėmis (31).<br />
Tyrimai rodo, kad <strong>psichikos</strong> liga sergantys asmenys darbą ir užimtumą<br />
vertina kaip svarbiausią prioritetą, gerinantį prisitaikymą ir gyvenimo<br />
kokybę (2;73). Nauji JAV atlikti tyrimai rodo, kad įvairios programos, akcentuojančios<br />
konkurencingą įsidarbinimą ir specialistų paramą darbe, pa-<br />
23
24<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
gerina įvairius psichosocialinius rodiklius (14). Individualaus įdarbinimo<br />
ir paramos (IPS) modelis akcentuoja konkurencingą darbą integruotose darbo<br />
vietose ir paramą įsidarbinusiesiems (51). Ši programa veikia atvirkščiai<br />
nei tradicinis modelis, nes žmogus yra pirmiausia įdarbinimas normalioje<br />
darbo vietoje, o tuomet gauna paramą ir yra mokomas, kad šią vietą išlaikytų.<br />
IÐVADOS<br />
Šis straipsnis dar kartą patvirtina, kad nėra įrodymų, jog <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
paslaugų modelis, paremtas vien tik gydymu ligoninėse arba vien tik<br />
ambulatorinėmis paslaugomis, yra pranašesnis. Mokslo tyrimai ir klinikinė<br />
patirtis paremia subalansuotą modelį, apjungiantį ligoninės ir ambulatorinės<br />
priežiūros elementus. Žmonių, turinčių <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> problemų,<br />
gyvenimo kokybę neigiamai veikia visuomenės bei atskirų jo grupių, tarp<br />
jų ir medikų, diskriminuojantis ir stigmatizuojantis požiūris bei elgesys.<br />
Kol kas šioje srityje trūksta įrodymais paremtų intervencijų (49).<br />
Deinstitucionalizavimo ir bendruomenės psichiatrijos paslaugų plėtros<br />
ekonominė analizė parodė, kad priežiūros kokybė yra glaudžiai susijusi<br />
su paslaugų kaštais. Todėl kokybiškos priežiūros <strong>bendruomenėje</strong> kaštai yra<br />
labai panašūs į paslaugų, kurias šie modeliai pakeičia, kaštus. Naujos bendruomeninės<br />
<strong>paslaugos</strong> nėra vien taupymo priemonė, turimi materialiniai<br />
ištekliai gali smarkiai apriboti subalansuoto modelio pritaikymą.<br />
Panašu, kad besivystančiose šalyse nerealu teikti net ir pagrindinės<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugų. Tad pirmenybę reikėtų teikti pirminės<br />
<strong>sveikatos</strong> priežiūros įstaigoms, kuriose specialistui tenka pirminės<br />
grandies personalo konsultavimo vaidmuo. Šalys, galinčios sau leisti labiau<br />
diferencijuotus priežiūros modelius, turėtų pirmiausia įtvirtinti pagrindinės<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugas, plėtojant atskirus komponentus<br />
pagal įvertintus populiacijos poreikius (72), turimus resursus ir prioritetus.<br />
Apibendrinant galima teigti, kad <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> sistema pradeda<br />
vystytis nuo stacionarinio (prieglaudų) modelio. Vėliau šioms paslaugoms<br />
skiriama biudžeto dalis palaipsniui mažinama. Naujos ambulatorinės <strong>paslaugos</strong><br />
gali būti kuriamos gavus papildomų išteklių (kas retai pavyksta)
AMBULATORINËS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEÞIÛROS PASIRINKIMO ARGUMENTAI<br />
arba panaudojant sutaupytas ligoninių lėšas (kas pasitaiko dažniau). Laikui<br />
bėgant ir atsiradus lėšų, kiekvieną pagrindinio modelio komponentą galima<br />
papildyti specializuotomis paslaugomis, kurios suteikia dar daugiau prisitaikymo<br />
galimybių pacientams ir yra labiau ekonomiškai pagrįstos.<br />
PADËKA<br />
Maloniai dėkojame prof. David Goldberg už konstruktyvų įnašą ir nežinomiems<br />
PSO HEN apžvalgininkams už šio straipsnio peržiūrą.<br />
25
KRIZIØ INTERVENCIJA<br />
26<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Ramunė MAZALIAUSKIENĖ<br />
VšĮ Žiegždrių psichiatrijos ligoninės gydytoja<br />
Konsultavo Dr. Louk van der POST<br />
Krizių intervencijos tarnybos psichiatras (Amsterdamas, Nyderlandai)<br />
KRIZËS, PSICHOZINËS KRIZËS IR JØ VALDYMAS<br />
Kriziø intervencija<br />
Ji apima priemones, kurios yra nukreiptos į ūmios psichinės ligos, piktnaudžiavimo<br />
alkoholiu ir kitomis psichoaktyviomis medžiagomis, emocinio<br />
streso ar prievartos panaudojimo namuose sukeltų simptomų įvertinimą ir<br />
staigų stabilizavimą.<br />
Kriziø stabilizavimas<br />
Krizių stabilizavimo programos organizuojamos ir aprūpinamos personalu<br />
taip, kad būtų prieinamos 24 valandas per parą ir 7 dienas per savaitę, truktų<br />
ribotą laiko tarpą, per kurį būtų stabilizuojami ūmūs psichiatriniai ir/ar<br />
elgesio simptomai, įvertinami gydymo poreikiai ir sudaromi planai, kurie<br />
patenkintų šiuos poreikius. Dažnai minėtomis programomis siekiama sumažinti<br />
nereikalingą stacionarizavimą.<br />
Pagalbos lygmenys:<br />
1. Prevencija – kelio krizės atsiradimui užkirtimas.<br />
2. Intervencija – krizės metu taikoma aktyvi terapija.
KRIZIØ INTERVENCIJA<br />
3. Postvencija – priemonių kompleksas, neleidžiantis krizei peraugti į<br />
lėtinį išgyvenimą.<br />
Toliau bus kalbama ne apie psichologines krizes, kurios yra sveikų<br />
žmonių reakcija į sunkias gyvenimo situacijas, bet apie ūmias psichozines<br />
krizes. Pastarųjų ankstyvoji diagnostika ir gydymas priskiriami antrinėms<br />
prevencinėms priemonėms.<br />
Ankstyvas įsikišimas sutrukdo atsirasti psichosocialinei susirgimo sukeltai<br />
žalai, t.y atlieka savotišką „žalos kontrolės“ vaidmenį.<br />
Tretinę prevenciją sudaro<br />
• atkryčio prevencija;<br />
• invalidumo sumažinimas;<br />
• gyvenimo kokybės pagerinimas.<br />
Labiausiai paplitęs ūmių psichiatrinių krizių sprendimo būdas – stacionarizavimas.<br />
Alternatyvos ūmiam stacionarizavimui:<br />
• ūmių atvejų dienos stacionarai;<br />
• krizių namai;<br />
• krizių komandos.<br />
Ūmių atvejų dienos stacionarai siūlo dienos gydymo programas asmenims,<br />
turintiems ūmių sunkių psichiatrinių problemų, kaip alternatyvą stacionarizavimui.<br />
9 randomizuoti ir kontroliuojami tyrimai parodė, kad tai<br />
tinka ¼- visų stacionarizuojamų asmenų. Minėta alternatyva patraukli dėl<br />
greitesnio sveikimo ir mažesnių išlaidų. Šie dienos stacionarai optimalūs,<br />
kai psichiatrinių lovų poreikis yra didelis.<br />
Krizių namai gali būti veiksmingi maždaug ketvirtadaliu atvejų, kai,<br />
kitaip susiklosčius aplinkybėms, reikėtų stacionarinio gydymo. Šiuose namuose<br />
klientams (pvz., moterims, kurios patyrė prievartą šeimoje) yra prieinama<br />
specialistų pagalba.<br />
Minėtuose namuose dirba krizių valdymo komandos – mobilios bendruomenės<br />
<strong>sveikatos</strong> apsaugos komandos, kurios siūlo pagalbą psichiatrinių<br />
krizių metu ir teikia intensyvų gydymą bei priežiūrą namuose, siekiant<br />
išvengti gydymo stacionare arba sumažinti jį iki minimumo. Dauguma tyrimų,<br />
atliktų JAV ir Jungtinėje Karalystėje, rodo, kad šios komandos veikia<br />
efektyviai ir sumažina hospitalizavimą, jei vizitai į namus yra reguliarūs ir<br />
jei medicininė pagalba derinama su socialine. Ankstyvosios intervencijos<br />
komandos būdingos išsivysčiusioms šalims.<br />
27
28<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
KAI KURIE PIRMÀ KARTÀ ATSIRANDANÈIØ PSICHOZINIØ<br />
BÛSENØ YPATUMAI IR JØ REIKÐMË GYDYMUI PLANUOTI<br />
Didžioji dalis psichinės <strong>sveikatos</strong> tarnybos užduočių yra susijusios su lėtinės<br />
ligos – šizofrenijos gydymu. Pasveikimo prognozės iš pradžių buvo<br />
pesimistinės, pvz., Emilis Krepelinas galvojo, kad pasveikti gali tik 15 proc.<br />
asmenų (Kringlen, 1990). Šiandien jos gerokai optimistiškesnės, pvz., remiantis<br />
ilgalaikiais tyrimais, manoma, kad 2/3 pacientų gerai funkcionuoja<br />
(Cullberg, 2000). Be to, laikoma, kad maždaug 40 proc. pacientų būklė<br />
pagerėja po 5,6 metų (Hogarty ir kt., 1994).<br />
Vykdant pažangias psichosocialines programas (Lieberman, 1996) buvo<br />
nustatyta, kad net 86 proc. šizofrenija sergančių asmenų pavyko išsigydyti<br />
nuo psichozės per pirmuosius metus. Tačiau net 78 proc. minėtų asmenų<br />
patyrė bent vieną atkrytį po pirminio pasveikimo.<br />
Pastaruoju metu vis didesnis dėmesys skiriamas tiksliam pirmą kartą<br />
atsiradusių psichozių nustatymui ir gydymui. Jų dažnumas gyvenimo eigoje:<br />
1,1-2,0 proc. (Robins, 1984). O populiacijoje iki 45 metų: 0,1-0,8 proc.<br />
(Eaton, 1985); 0,6-1,2 (Myers, 1984). Taigi šizofrenija – jaunų ir darbingų<br />
žmonių liga.<br />
Šizofrenijos dažnumas – 7-14 naujų atvejų 100.000 gyventojų per metus<br />
ir atitinkamai 16-20 šizofreniforminių sutrikimų (Salokangas, 1987).<br />
Pastaruoju metu diskusijose apie šizofrenijos ir su ja susijusių psichozių<br />
išeitis atsiranda vis daugiau optimizmo. Viena vertus, jį paskatino naujosios<br />
kartos antipsichotikų atsiradimas, kita vertus, specialus dėmesys ankstyvosioms<br />
ligos stadijoms, nes tai mažina sergamumą ir gerina pacientų bei<br />
jų šeimos narių gyvenimo kokybę. Tai nėra nauja idėja: jau praeito šimtmečio<br />
pradžioje ją propagavo Sullivan. Tačiau ilgą laiką ji nebuvo aktyviai<br />
diegiama.<br />
Dažniausiai vertinamos šios šizofrenijos išeitys:<br />
• atkryčio dažnumas;<br />
• psichozinių simptomų išreikštumas;<br />
• socialinis funkcionavimas;<br />
• darbinis statusas;<br />
• dienos, praleistos ligoninėje.
KRIZIØ INTERVENCIJA<br />
Atkryčio atveju komplikuojasi ir paciento socialinis funkcionavimas.<br />
Tad atkryčio kaina yra pakankamai aukšta, ypač jei kalbėsime apie gydymą<br />
ligoninėje. Pasikartojantys atkryčiai veda prie kintančio atsako į neuroleptikus<br />
ir lėtinės, gydymui atsparios ligos eigos.<br />
Kaskart daugėja įrodymų, kad socialinio funkcionavimo deficitą visų<br />
pirma apsprendžia prepsichozinė arba prodrominė stadijos. Socialinio funkcionavimo<br />
lygis, pasiektas prodrominės stadijos pabaigoje, kažkuria prasme<br />
sudaro „stogą“ socialiniam kliento sveikimui.<br />
Šiuo metu jau išskirti simptomai, leidžiantys specialistams spręsti, kuriems<br />
pagalbos besikreipiantiems asmenims būdinga labai didelė pirmojo<br />
psichozės epizodo rizika (UHR, ultra high risk). Deja, net gaudami tinkamą<br />
socialinę paramą, 41 proc. minėtų asmenų tampa psichotiniais per 12 mėnesių.<br />
Jiems iškyla gerokai didesnė piktnaudžiavimo psichoaktyviomis medžiagomis<br />
ir savižudybės grėsmė, apie ką dar bus kalbama plačiau.<br />
Tačiau ši grupė retai siekia pagalbos dėl stigmos ir stigmatizavimosi.<br />
Tad tokiais atvejais reikėtų naudoti netradicinius sprendimus, tokius kaip<br />
intervencinės komandos, vizitai į namus. Gera prodrominės stadijos kontrolė<br />
iki minimumo sumažina negydytos psichozės trukmę (DUP, Duration<br />
of Untreated Psychosis). Jei paciento gydymas bus uždelstas, atitinkamai<br />
užtruks ir sveikimas. Be to, ir ilgalaikės prognozės bus ne tokios palankios.<br />
Nustatytas ryšys tarp negydytos psichozės trukmės ir trumpalaikių bei<br />
ilgalaikių psichozės išeičių. Negydant kaupiasi daug neigiamų psichosocialinių<br />
veiksnių:<br />
• bendravimo problemos;<br />
• savęs žalojimas;<br />
• elgesio sutrikimai;<br />
• stresas ir pašliję santykiai šeimoje;<br />
• agresija;<br />
• piktnaudžiavimas psichoaktyviomis medžiagomis.<br />
Pirminių psichozių išeitys šiandien vis plačiau ir nuodugniau tiriamos.<br />
Dauguma minėtų tyrimų susiję su kognityvine, elgesine terapija. Antroji<br />
tyrimų karta domisi ankstyvąja intervencija prodrominėje šizofrenijos<br />
stadijoje (Faloon, 1992, Edwards ir McGorry, 1998; Yung ir kt., 1998; Larsen,<br />
Johannesen ir Oppjordsmoen, 1998; Garbone, Harrigan, McGorry ir<br />
Elkins, 1999).<br />
29
Suicidinis elgesys<br />
30<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Suomijos specialistų atliktas tyrimas rodo, kad 7 proc. visų asmenų, kurie<br />
įvykdė savižudybę tarp 1987 m. balandžio ir 1988 m. kovo, gali būti vertinami<br />
kaip šizofrenikai. Esama nuomonių, kad sergant šizofrenija savižudybės<br />
rizika per gyvenimą lygi 10-13 proc. O suicidinio bandymo rizika<br />
– 20-40 proc. Pirmojo šizofrenijos epizodo metu savižudybės bandymas<br />
lygus 10 proc.<br />
Šizofrenija sergančių asmenų savižudybių ypatumai:<br />
• mažiau pacientų įspėja apie savo ketinimus;<br />
• suicidinis elgesys dažnai pastebimas pirmomis hospitalizavimo dienomis,<br />
nors gali išlikti ir per visą gydymo eigą.<br />
Vertinant savižudybės riziką, svarbu atsižvelgti ir į piktnaudžiavimą<br />
psichoaktyviomis medžiagomis. Beviltiškumas, socialinių kontaktų nutrūkimas<br />
ir aktyvumo stoka yra pagrindiniai veiksniai, pastūmėjantys į savižudybę.<br />
Šiuo atveju itin svarbus vaidmuo tenka ūmių psichozių gydymo komandai,<br />
kuri be medikamentinio gydymo užtikrina ir socialinių kontaktų<br />
palaikymą.<br />
Reikia įvertinti tą aplinkybę, kad psichinės <strong>sveikatos</strong> apsaugos decentralizavimas<br />
jau savaime yra rizikos veiksnys. Mortenseno grupė (Danija)<br />
parodė, kad didžiausia savižudybės rizika iškyla pirmąją savaitę po išrašymo.<br />
Be to, ji išlieka padidėjusi ir šešis pirmuosius mėnesius. Tai turi žinoti<br />
ir įvertinti komandos, dirbančios su asmenimis, pirmą kartą patyrusiais psichozę.<br />
Piktnaudþiavimas psichoaktyviomis medþiagomis<br />
Tai susiję su agresija ir socialiniu nestabilumu. Net jei gydymo programos<br />
yra pakankamai intensyvios, tokiems asmenims nepavyksta greitai pasiekti<br />
stabilios remisijos.<br />
Kaip rodo JAV atliktų tyrimų duomenys, jei bendroje populiacijoje<br />
psichoaktyviomis medžiagomis piktnaudžiauja 17 proc. asmenų, tai tarp<br />
sergančiųjų šizofrenija – 48 proc.<br />
Vartodami psichoaktyvias medžiagas pacientai kovoja ne su ligos simptomais,<br />
o su vienišumu, socialiniu nerimu ir nemiga.
KRIZIØ INTERVENCIJA<br />
BENDROSIOS REKOMENDACIJOS PIRMÀ KARTÀ<br />
PASIREIÐKUSIOMS PSICHOZËMS GYDYTI<br />
Dauguma asmenų, kuriems pirmą kartą išsivysto psichozė, yra jauni ir neturi<br />
bendravimo su <strong>sveikatos</strong> apsaugos sistema patirties. Jiems, kaip ir visai<br />
visuomenei, būdingi būgštavimai, kurie neretai trukdo laiku kreiptis pagalbos.<br />
Tuo tarpu raktas į gydymo sėkmę yra pagalbos prieinamumas per<br />
pirmąsias 24 valandas ir tokia forma, kuri būtų priimtina pacientui bei jo<br />
šeimai. Nesavanoriškas stacionarizavimas gali gerokai apsunkinti tolesnį<br />
paciento bendravimą su psichinės <strong>sveikatos</strong> apsaugos tarnybomis. Nors krizių<br />
neįmanoma išvengti, jų dažnumą ir intensyvumą galima sumažinti iki<br />
minimumo. Jei užtikrinamas šeimos palaikymas ir palanki socialinė aplinka,<br />
50 proc. atvejų gali būti taikomas gydymas namuose.<br />
Dauguma medikamentinio gydymo schemų orientuoti į tuos asmenis,<br />
kurių liga jau paūmėjusi, o ne į tuos, kurie pirmą kartą patyrė psichozę.<br />
Pastariesiems pradiniu gydymo laikotarpiu (bent jau per 48 valandas) patartina<br />
neskirti medikamentų psichozei gydyti.<br />
Šiuo atveju rekomenduojami benzodiazepinai, numalšinantys nerimą,<br />
sujaudinimą ir nemigą. Antrosios kartos vaistai psichozėms gydyti rekomenduojami<br />
kaip pirmo, antro ir net trečio pasirinkimo medikamentai, nes<br />
jie efektyviau veikia ir yra lengviau toleruojami. Galimybė gydytis namuose<br />
dažnai sumažina stresą ir leidžia apsiriboti mažesnėmis medikamentų<br />
dozėmis.<br />
85-90 proc. pacientų per 12 gydymo mėnesių pasiekia visišką ar dalinę<br />
pozityvių simptomų remisiją. Platus psichosocialinių priemonių spektras<br />
gali sustiprinti sveikimo procesą ir išplėsti jo galimybes. Išskirtume<br />
šias minėtų priemonių rūšis:<br />
• psichologinės intervencijos;<br />
• šeimos intervencijos;<br />
• grupinės sveikimo programos.<br />
Kai kurios minėtų priemonių didina pozityvių simptomų remisijos dažnumą,<br />
tačiau visos yra nukreiptos į negatyvių simptomų šalinimą, funkcionavimo<br />
ir gyvenimo kokybės gerinimą.<br />
Šiuo metu vystomos technikos, kurios nukreiptos į darbą su pirmojo<br />
epizodo pacientais. ACE (adherence-coping-education) yra modifikuota iš<br />
31
32<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
kognityvinių ir į elgesio kitimą orientuotų metodikų. Ji skirta savimonei<br />
gerinti, pozityviems simptomams silpninti ir stigmai mažinti.<br />
Kita terapijos dalis turėtų būti nukreipta į sveikos adaptacijos gerinimą.<br />
Jos metu naudojama kognityvinė-elgesinė technika. Ji padeda pacientams<br />
susitaikyti su praradimais, kurie įvyko per psichozės epizodą.<br />
Kaip ir pacientai, jų šeimos nariai irgi dažnai patiria pyktį, baimę,<br />
kaltę. Jie kenčia izoliaciją ir vienatvę. Be to, visuomenės juos, kaip ir pacientus,<br />
paženklina stigmos ženklu. Tad bendraujant su pacientais ir jų šeimos<br />
nariais patartina:<br />
• naudoti pacientui ir jo šeimai priimtinus ligos apibūdinimo simptomus;<br />
• vengti direktyvaus pobūdžio posakių;<br />
• gerbti pacientą ir jo/jos šeimą, kaip ligos „ekspertus“;<br />
• nesuteikti pernelyg didelio ir todėl neįsisavinamo informacijos kiekio;<br />
• kartoti informaciją tiek kartų, kiek reikia ją suprasti;<br />
• įvertinti, kokią sveikimo stadiją pasiekė pacientas ir šeima.<br />
Dauguma psichiatrinių įstaigų yra pritaikytos teikti pagalbą ilgai sergantiems,<br />
atkritusiems, o ne pirmą kartą susirgusiems pacientams. Psichiatriniai<br />
skyriai paprastai kelia baimę klientams, tuo tarpu gydymo aplinka<br />
turėtų būti draugiška ir saugi. Kai pirmą kartą susirgusio paciento<br />
būsena reikalauja gydymo psichiatriniame skyriuje, jį patartina hospitalizuoti<br />
į ūmių psichozių skyrių, kuriame gydymo trukmė palyginti trumpa,<br />
pvz., 7 dienos. Ilgalaikiam stacionarizavimui būdingos šios neigiamos pasekmės:<br />
• apatiškumas ir beviltiškumas;<br />
• prisitaikymas prie pasyvaus neaktyvumo;<br />
• kasdieninių socialinių ir darbinių įgūdžių praradimas.<br />
Kritinis periodas yra 5 metai po pirmojo ligos epizodo. Tai maksimalaus<br />
pažeidžiamumo laikotarpis, nes jo metu 80 proc. asmenų atkrenta. Geras<br />
terapinis ryšys su pacientu ir jo/jos šeima sudaro palankias galimybes<br />
gydymo tęstinumui. Minėto ryšio trūkumas yra psichinės <strong>sveikatos</strong> priežiūros<br />
Achilo kulnas. Sunku tikėtis visiško pasveikimo, jei pacientai, kuriems<br />
stinga pasitikėjimo savimi ir iškyla socialinių santykių formavimo<br />
problemų, paliekami be pagalbą teikiančių tarnybų tinklo.
KRIZIØ INTERVENCIJA<br />
ÐEIMA, PSICHOZINË KRIZË IR GYDYMAS<br />
Pirmasis psichozės epizodas, kurį lydi sutrikęs mąstymas ir elgesys, kliedesiai<br />
ir haliucinacijos, yra rimtas išbandymas šeimai ir pacientui. Šie krizės<br />
simptomai dažnai įtakoja ir pirmąjį gydymo kontaktą.<br />
Deja, daugumai pacientų psichologiniai simptomai pasireiškia gerokai<br />
iki gydymo pradžios: vidutiniškai prieš vienerius metus, o ilgiausiai<br />
prieš 2-3 metus. Tyrimai rodo, kad ir pacientai, ir jų šeimos nariai pastebi<br />
ryškių mąstymo, elgesio ir nuotaikos pokyčių, tačiau neįvertina jų kaip ligos<br />
simptomų.<br />
Ūmią psichozinę krizę išduodantys požymiai:<br />
• bendravimo sunkumai;<br />
• atitrūkimas nuo įprastinio bendravimo;<br />
• nesuprantama kalba;<br />
• nesugebėjimas išklausyti pašnekovą;<br />
• nesugebėjimas atrasti tinkamus žodžius;<br />
• baimė atverti savo mintis;<br />
• baimė atsiverti kitų mintims;<br />
• savęs, kaip visumos, suvokimo sutrikimas;<br />
• baimė prarasti kontrolę;<br />
• gynyba;<br />
• savimonės pakitimai.<br />
Atsižvelgiant į minėtus sunkumus, krizės metu specialistų komanda<br />
turėtų stengtis:<br />
• atkurti svarbių vienas kitam asmenų bendravimą;<br />
• labai pagarbiai elgtis tokiais atvejais, kai asmuo bijo prarasti savo<br />
ir situacijos kontrolę;<br />
• gerbti asmens norą išreikšti save, net jei tai būtų tyla;<br />
• vengti sprendimų, kurie galėtų pabloginti situaciją;<br />
• vengti sprendimų, kurie komplikuotų krizę išgyvenančio asmens<br />
bendravimą su jam/jai svarbiais asmenimis.<br />
Pirminėmis ligos stadijomis paciento ir jo šeimos poreikiai skiriasi<br />
nuo ilgesnį laiką sergančių asmenų ir jų šeimynykščių poreikių. Iš pradžių<br />
ligos akivaizdoje labai sutrinkama, patiriama didelė psichologinė įtampa, o<br />
pirmasis epizodas išgyvenamas kaip traumuojantis gyvenimo įvykis. Tad<br />
33
34<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
specialistų komandos veikla pirmiausia turėtų būti nukreipta į įtampos sumažinimą.<br />
Kritiniu gyvenimo laikotarpiu, kai klinikinė sąveika įtakoja paciento<br />
požiūrį į ligą ir į gydymą, reikėtų ypač vengti prievartinio gydymo ir<br />
izoliavimo.<br />
KAI KURIE ÛMIØ PSICHOZINIØ KRIZIØ INTERVENCIJOS<br />
KOMANDOS DARBO PRINCIPAI<br />
Ankstyvosios krizių intervencijos pagrindiniai principai:<br />
• ankstyvoji intervencija (per 24 valandas);<br />
• krizinė ir psichoterapinė orientacija;<br />
• orientacija į šeimą;<br />
• pagalbos tęstinumas ir prieinamumas per penkerius metus (po to<br />
pažeidžiamumas nėra toks svarbus);<br />
• minimalus gydymas neuroleptikais, jei neįmanoma apsieiti be jų;<br />
• saugiai nuteikianti skyriaus aplinka stacionarizavimo atveju.<br />
Ūmių krizių intervencijos komandos veikimo principai:<br />
1. Mobilumas ir lankstumas.<br />
2. Tolerancija.<br />
3. Socialinio darbo perspektyva.<br />
4. Atsakomybė.<br />
5. Tęstinumas, ypač psichologinis.<br />
Mobilumas ir lankstumas suprantamas kaip:<br />
§ vietos susitikimui parinkimas kartu su klientu ir jo/jos šeimos nariais;<br />
§ darbas klientui saugioje aplinkoje, pvz., namuose;<br />
§ orientacija į kliento ir jo/jos šeimos narių poreikių tenkinimą.<br />
Tolerancija suprantama kaip:<br />
§ išankstinių sprendimų ir gydymo planavimo, neišsiaiškinus situacijos,<br />
vengimas;<br />
§ paciento ir jo šeimos narių resursų skatinimas;<br />
§ atviras bendravimas.<br />
Socialinio darbo aspektai:
KRIZIØ INTERVENCIJA<br />
§ į gydymo procesą būtina įtraukti visus, kurie yra svarbūs problemos<br />
sprendimui;<br />
§ į diskusiją reikia pakviesti visus, kurių dalyvavimas gali būti svarbus.<br />
Dalijimasis atsakomybe:<br />
§ specialistas, su kuriuo buvo užmegztas pirmasis kontaktas, yra atsakingas<br />
už susitikimo organizavimą;<br />
§ komanda dalyvauja visame gydymo procese, nepriklausomai nuo<br />
to, kur vyksta gydymas;<br />
§ gydytojas ir komandos nariai aptaria visus ginčytinus klausimus,<br />
tačiau galutinis sprendimas priklauso nuo gydymo.<br />
Svarbus principas yra tęstinumas: pereinamumas tarp ambulatorinės<br />
ir stacionarinės grandžių, aktyvus bendradarbiavimas su pirminiais psichinės<br />
<strong>sveikatos</strong> priežiūros centrais, t.y. išsaugotas gydymo nenutrūkstamumas.<br />
Siekiant užtikrinti psichologinį tęstinumą, vystoma ši veikla:<br />
§ formuojama integruota komanda, apimanti ir stacionaro, ir ambulatorinės<br />
grandies narius;<br />
§ susitikimai vyksta reikiamu dažnumu;<br />
§ susitikimas trunka tiek laiko, kiek reikia;<br />
§ ta pati komanda ar bent vienas jos narys dalyvauja ir stacionariniame,<br />
ir ambulatoriniame gydyme;<br />
§ pageidautina, kad kitos krizės metu būtų kreipiamasi į tą pačią tarnybą;<br />
§ pageidautina, kad kitos krizės metu komandos šerdis būtų suformuota<br />
iš tų pačių asmenų.<br />
Labai svarbi užduotis – toliau vystyti darbinius metodus ir tarnybas<br />
ūmioms psichiatrinėms būsenoms gydyti. Tai ypač liečia nuo ūmių psichiatrinių<br />
būsenų kenčiančius asmenis, kurie pagalbą gauna dažniausiai tik uždaruose<br />
psichiatriniuose skyriuose. Jei liga laiku nediagnozuojama ir nėra<br />
gydoma, kol netampa kritiška, neigiamas pasekmes patiria ir klientas, ir jo/<br />
jos šeimos nariai, ir visuomenės <strong>sveikatos</strong> apsaugos sistema. Todėl svarbu<br />
susilpninti psichozinę krizę ankstyvose fazėse, kai pacientas ir jo/jos aplinka<br />
bei valstybinė <strong>sveikatos</strong> apsaugos sistema turi resursų padėti žemesniu<br />
lygiu. Toks pagalbos organizavimas pagerins paslaugų prieinamumą ir tęstinumą.<br />
35
3DVODXJ<br />
turinys ir<br />
taikomi metodai<br />
36<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Kontingentas âL SDVODXJD RULHQWXRWD VXDXJXVLXV DVPHQLV SLUP NDUW SDWLULDQþLXV PL<br />
SVLFKR] NXUL JDOL EWL GLDJQR]XRMDPD NDLS ) -29 pagal TLK-10<br />
Siekiai,<br />
rezultatai<br />
3DVODXJ<br />
teikimo laikas ir<br />
WUXNP<br />
7DUSWDXWLQ OLJ NODVLILNDFLMD<br />
1. Susirgimo prevencija. 9LHQDV SDJULQGLQL WLNVO – NXR DQNVþLDX VLWHUSWL <br />
SVLFKR]LQ NUL] NDG EW JDOLPD LãYHQJWL VXQNHVQL SDGDULQL 1RULQW<br />
VNPLQJDL VLHNWL ãLR WLNVOR UHLNW<br />
1. XåWLNULQWL OHQJY SDVODXJ SULHLQDPXP<br />
2. VWLPXOLXRWL EHQGUDGDUELDYLP WDUS VNLUWLQJ VYHLNDWRV DSVDXJRV O\JL<br />
3. JDOLQWL SDFLHQWXV LU M ãHLPRV QDULXV DNW\YLDL GDO\YDXWL VYHLNLPR<br />
procese.<br />
2. 6WDFLRQDULQLR J\G\PR WUXNPV VXPDåLQLPDV LU SDNDUWRWLQ<br />
VWDFLRQDUL]DYLP SUHYHQFLMD -HL VXQNL SVLFKR]LQ NUL] SUDGHGDPD J\G\WL<br />
ODLNX VXGDURPRV VO\JRV WDL GDU\WL åHPHVQLX O\JLX SY] SLUPLQMH JUDQG\MH<br />
GDO\YDXMDQW PL SVLFKR]L J\G\PR NRPDQGDL 6DYDODLN GLDJQRVWLND LU<br />
J\G\PDV VYDUEV LU WRGO NDG MHL SVLFKR]V WUXNP LNL J\G\PR LOJHVQ QHL GX<br />
PHWDL SHU NLWXV GX PHWXV WULV NDUWXV SDGLGMD DWNU\þLR UL]LND<br />
3. Medikamentinio gydymR PDåLQLPDV<br />
*UHLWHVQLV SDFLHQWR VXJUåLQLPDV SUDVWLQ VRFLDOLQ DSOLQN LU<br />
darbingumo atstatymas.<br />
,NL PLQLPXPR VXPDåLQDPDV VDQW\NL WDUS SDFLHQWR LU MR MRV<br />
DUWLPLDXVLRV DSOLQNRV EORJMLPDV<br />
6DYLåXG\EL SUHYHQFLMD<br />
3LNWQDXGåLDYLPR SVLFKRDNW\YLRPLV PHGåLDJRPLV SUHYHQFLMD<br />
3DFLHQWR LU MR ãHLPRV QDUL J\YHQLPR NRN\EV SDJHUMLPDV<br />
3DVODXJD WXUL EWL SULHLQDPD YDODQGDV SHU SDU $WYHMDL JDOL EWL<br />
UHJLVWUXRMDPL SVLFKLDWULQL OLJRQLQL SULPLPR VN\ULXRVH NXr yra paromis<br />
budintis personalas.<br />
3DVODXJD WXUL EWL VXWHLNWD SHU YDODQGDV SR NUHLSLPRVL<br />
3DVODXJRV WUXNP SULNODXVR QXR LQGLYLGXDOLRV VLWXDFLMRV NOLHQWR LU MR<br />
DUWLPLDXVLRV DSOLQNRV SRUHLNL EHL GLUEDQþLRV NRPDQGRV VSUHQGLP 6LHNLDQW<br />
išvengti piktnauGåLDYLP WHLNLDPD SDVODXJD MRV WUXNP WXUL EWL ULERWD SY]<br />
RUJDQL]XRMDPD QH GDXJLDX NDLS J\GDQþLRVLRV NRPDQGRV VXVLWLNLP VX<br />
klientu, nepriklausomai nuo to, ar gydymo procesas vykdomas stacionare, ar<br />
ambulatoriškai.<br />
7DLNRPDV NRPDQGLQLV GDUEDV 5HLNDOLQJRV GYLHM WLS NRPDQGRV<br />
1. VWDFLRQDULQ<br />
2. PRELOL DPEXODWRULQ<br />
$EL NRPDQGRV JDOL EHQGUDGDUELDXWL SY] MHL SDFLHQWDV NXU LNL ãLRO J\G<br />
mobili komanda, buvo stacionarizuotas, vienas ar keli mobilios komandos<br />
nariai JDOL SDSLOG\WL VWDFLRQDULQ NRPDQG NDG EW XåWLNULQWDV J\G\PR<br />
WVWLQXPDV LU DWYLUNãþLDL<br />
Taikomi metodai:<br />
• profesionalios konsultacijos (psichiatro, psichologo);<br />
• medikamentinis gydymas psichotropiniais medikamentais;<br />
• psichoterapiniai pašnekesiai;<br />
• šeimos terapija.<br />
Pagrindiniai gydymo principai:<br />
9LVD WHUDSLQ YHLNOD WXUL EWL SODQXRMDPD ODQNVþLDL DWVLåYHOJLDQW <br />
NLHNYLHQ NRQNUHW DWYHM 6RFLDOLQ VLWXDFLMD LU JDOLP\EV M SDJHULQWL WDLS SDW<br />
WXUL EWL YHUWLQWD
KRIZIØ INTERVENCIJA<br />
Funkcijos pagal<br />
prioritetus<br />
3DVODXJ<br />
turinys ir<br />
personalas<br />
3DVODXJ<br />
teikimo<br />
organizavimas<br />
3DVODXJRV WHLNLP WXUW RUJDQL]XRWL SVLFKLDWULQV OLJRQLQV QHV WRNLX EGX<br />
JDOLPD JHULDXVLDL XåWLNULQWL NOLHQWR SHUHLQDPXP WDUS VWDFLRQDULQV EHL<br />
DPEXODWRULQV JUDQGLHV LU DWYLUNãþLDL 3DVODXJD WXUL EWL OHQJYDL SULHLQDPD<br />
NOLHQWXL WRGO DSLH M UHLNLD WLQNDPDL LQIRUPXRWL LU VYHLNDWRV DSVDXJRV<br />
VSHFLDOLVWXV \SDþ EHQGURVLRV SUDNWLNRV J\G\WRMXV LU SODþLM YLVXRPHQ<br />
.UL]L LQWHUYHQFLMDL SDFLHQW JDOW QXNUHLSWL<br />
1. specialistas (psichiatras);<br />
2. EHQGURVLRV SUDNWLNRV J\G\WRMDV SDVWDURMR YDLGPXR \SDþ VYDUEXV QHV<br />
MLV DQNVþLDX QHL NLWL VYHLNDWRV DSVDXJRV VSHFLDOLVWDL JDOL SDVWHEWL<br />
pirmuosius simptomus).<br />
3. pats asmuo;<br />
4. šeima ar artimieji.<br />
,ãWHNOL SRUHLNLV Patalpos.<br />
Inventorius.<br />
Atlyginimas personalui.<br />
$XWRPRELOLV PRELOLDL NRPDQGDL NDV OHLVW WHLNWL SDVODXJ QDPXRVH OãRV<br />
kurui ir amortizacijai.<br />
.LHN NOLHQW<br />
gali aptarnauti<br />
viena tarnyba<br />
7UDGLFLQV<br />
SULHåLURV<br />
alternatyvos<br />
Paslaugos<br />
ypatumai ir<br />
privalumai<br />
7\ULPDV LU J\G\PDV WXUL EWL DWOLHNDPL UHPLDQWLV NUL]V LQWHUYHQFLMRV<br />
nuostata. Reikia stengtis suprasti, kas nutiko pacientui ir jo artimiausiai<br />
aplinkai.<br />
6NLUWLQJL WHUDSLQLDL PHWRGDL WXUL SDSLOG\WL R QH HOLPLQXRWL YLHQDV NLW<br />
*\G\PDV WXUL WDSWL WVWLQLX SURFHVX<br />
3VLFKLDWULQ SVLFKRORJLQ LU SVLFKRWHUDSLQ SDJDOED NUL] SDWLULDQWLHPV<br />
DVPHQLPV EHL M ãHLPRV QDULDPV<br />
Komandoje dirba trys asmenys:<br />
• psichiatras;<br />
• psichologas;<br />
• SVLFKLQV VYHLNDWRV VODXJ\WRMD<br />
Galimi variantai, pv] GX SVLFKLDWUDL LU YLHQD SVLFKLQV VYHLNDWRV VODXJ\WRMD DU<br />
SDQDãLDL $WVDNLQJDV Xå NRPDQGRV GDUE SVLFKLDWUDV<br />
âLV SHUVRQDODV LNL GDUER SUDGåLRV WXUW EWL PRNRPDV PL SVLFKR]LQL<br />
NUL]L LQWHUYHQFLMRV LU DU ãHLPRV WHUDSLMRV<br />
-HL XåWHNW ILQDQVLQL UHVXUV NRPDQG EW JDOLPD WUDXNWL VRFLDOLQ<br />
GDUEXRWRM \SDþ LãVLDLãNLQXV NDG VRFLDOLQL NODXVLP VSUHQGLPDV WXUW<br />
WHLJLDP WDN J\G\PR SURFHVXL<br />
0RELOLRMR U\ãLR WHOHIRQDV EXGLQþLDm asmeniui.<br />
3ULNODXVR QXR DSWDUQDXMDPRV ]RQRV -HL GLUEDPD WLN VX PLRPLV SLUP NDUW<br />
SDVLUHLãNXVLRPLV SVLFKR]PLV J\YHQWRM UHLNW YLHQRV - DVPHQ<br />
komandos.<br />
SpecLDOL]XRWRV *03 GLGåLXRVLXRVH PLHVWXRVH WDþLDX WDL QUD WDV SDWV QHV MRV<br />
DWUHQND NOLHQWXV NXULHPV UHLNDOLQJD SDJDOED LU DWOLHND ODELDX WUDQVSRUWLQ<br />
IXQNFLM SULVWDW\GDPRV MXRV SVLFKLDWULQHV OLJRQLQHV<br />
Galima ankstyvojo gydymo nauda:<br />
• VXPDåMD OLJRQLQMH SUDOHLVW GLHQ VNDLþLXV<br />
• PDåLDX VXQDXGRMDPD YDLVW<br />
• VDYLåXG\EL SUHYHQFLMD<br />
• NOLHQWDV QHL]ROLXRMDPDV QXR ãHLPRV LU YLVXRPHQV<br />
• JHUHVQ LQWHJUDFLMD YLVXRPHQ<br />
• JHUHVQV LOJDODLNV SDVHNPV<br />
• PDåHVQV LOJDODLNV LãODLGRV<br />
37
38<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
AKTYVUS GYDYMAS BENDRUOMENËJE<br />
Nijolė GOŠTAUTAITĖ MIDTTUN<br />
Vilniaus miesto Psichikos <strong>sveikatos</strong> centro gydytoja psichiatrė<br />
Konsultavo Rob KEUKENS<br />
Antrosios slaugos darbuotojų rengimo studijų pakopos<br />
slaugos dėstytojas (Amsterdamas, Nyderlandai)<br />
PASLAUGOS ASMENIMS, NEÁGALIEMS<br />
DËL PSICHIKOS SUTRIKIMO<br />
Ilgalaikė sunkių <strong>psichikos</strong> sutrikimų sukelta negalia – nelengva našta sergančiam<br />
asmeniui, jo artimiesiems ir visuomenei. Negaudami adekvačių ir<br />
veiksmingų paslaugų <strong>bendruomenėje</strong>, šie asmenys priversti intensyviai naudotis<br />
brangiomis ligoninių paslaugomis – ilgai ir dažnai pakartotinai gydytis<br />
psichiatrijos skyriuose bei ligoninėse.<br />
Kai artimieji nebepajėgia rūpintis šiais asmenimis, taip pat kai artimųjų<br />
neturima arba netenkama, dažniausiai lieka vienas kelias – ilgalaikė<br />
globa ir rūpyba psichoneurologiniuose pensionatuose, kurie perima šių pacientų<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūrą. Tačiau tai išties brangiai kainuojanti<br />
išeitis, nes tenka visiškai išlaikyti darbingo amžiaus suaugusį žmogų. Be<br />
to, dažniausiai nesumažėja ir būtinos stacionarinės psichiatrinės pagalbos<br />
apimtys. Dar ryškesni šiuo atveju gyvenimo kokybės – socialinių ryšių,<br />
prasmingos ir produktyvios veiklos – praradimai.<br />
Lietuvoje vis dar trūksta paslaugų, kurios būtų skirtos asmenims, kenčiantiems<br />
nuo ilgalaikės sunkios <strong>psichikos</strong> sutrikimų sukeltos negalios. Net<br />
ir esant pakankamai išplėtotam psichiatrijos paslaugas teikiančių Psichikos<br />
<strong>sveikatos</strong> centrų tinklui, šiems asmenims pagalba dažniausiai yra neprieinama<br />
ir nepakankama dėl jų negalios laipsnio, riboto gydymo įstaigų
AKTYVUS GYDYMAS BENDRUOMENËJE<br />
darbo laiko, eilių, nepakankamo paslaugų intensyvumo ir komandinio darbo<br />
stokos.<br />
Gerokai tinkamesnė alternatyva – Aktyvaus gydymo <strong>bendruomenėje</strong><br />
komandos (Test&Stein, 1976; Test, 1992; Drake&Burns, 1995). Robert Wood<br />
Johnson fondas (JAV) įvertino šią paslaugą kaip įrodymais pagrįstą metodą,<br />
skirtą asmenims, kenčiantiems nuo sunkių ilgalaikės <strong>psichikos</strong> sutrikimų<br />
sukeltos negalios. Mokslo tyrimų duomenimis ir ekspertų vertinimais (Schizophrenia<br />
Patient Outcomes Research Team, JAV), šis metodas rekomenduotinas<br />
šizofrenijai gydyti. JAV <strong>sveikatos</strong> apsaugos finansavimo administracijos<br />
sprendimu, Aktyvaus gydymo <strong>bendruomenėje</strong> paslauga yra kompensuojama<br />
iš federalinio <strong>sveikatos</strong> draudimo bendrovės „Medicaid“ biudžeto.<br />
Kai kurie šio kompleksinio gydymo metodo ypatumai primena anksčiau<br />
veikusią dispanserizavimo sistemą. Tačiau šis metodas yra intensyvesnis,<br />
remiasi aktyvesniu specialistų vaidmeniu, numato aiškius gydymo tikslus<br />
ir rezultatų įvertinimo kriterijus. O pagrindinis skirtumas – tikslingas specifinių<br />
lėtinę negalią sukeliančių sunkių sutrikimų gydymas.<br />
AKTYVAUS GYDYMO BENDRUOMENËJE APIBÛDINIMAS<br />
Paslaugos apibrėžimas. Aktyvus gydymas <strong>bendruomenėje</strong> (AGB) – tai kompleksinė<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> paslauga, skirta ilgalaikės sunkios <strong>psichikos</strong><br />
negalios asmenims, kurių būklės ir gyvenimo kokybės nepavyksta pagerinti<br />
įprastais psichiatrinės pagalbos metodais. Teikdama šią paslaugą komanda<br />
kompleksiškai taiko įvairius psichiatrinio gydymo metodus.<br />
Specifiniai AGB bruožai:<br />
• gydymas yra kompleksinis, nuoseklus, visaapimantis ir lankstus;<br />
• gydymas vyksta paciento, o ne klinikinėje (ligoninė, PSC) aplinkoje;<br />
• paslauga teikiama tol, kol jos reikia;<br />
• gydymas ir pagalba yra individualizuoti (ne algoritminiai);<br />
• <strong>paslaugos</strong> prieinamos ištisą parą, visus metus;<br />
• komanda aktyviai įtraukia pacientą į gydymą (lanko namuose ir pan.);<br />
• komanda yra visiškai atsakinga už konkretų ligonį (gydymą medikamentais,<br />
psichologinę, socialinę pagalbą).<br />
39
40<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Komanda. AGB komanda – tai tarpdisciplininė 10-12 <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
specialistų komanda, kuri yra pagrindinis kompleksinių psichiatrijos<br />
ir <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> paslaugų teikėjas. Visiškai suformuota komanda<br />
paslaugas teikia 80-120 pacientų. Šios komandos personalo ir aptarnaujamų<br />
klientų santykis yra nedidelis – 1:10. Įprasta komanda: 10-12<br />
specialistų efektyviai aptarnauja 120 klientų per metus mieste ir apie 80<br />
klientų kaimo vietovėse. Didžiausias personalo ir klientų santykis – 1:12.<br />
Komanda visą gydymą teikia ir kontroliuoja tiesiogiai, netarpininkaudama<br />
kitoms paslaugoms.<br />
Kam skirta ši paslauga. Ši paslauga teiktina palyginti nedideliam<br />
skaičiui pacientų, kuriems diagnozuojamas sunkus <strong>psichikos</strong> sutrikimas. Ji<br />
taikoma, kai ligos simptomai įprasto gydymo eigoje išnyksta tik iš dalies,<br />
kai pasireiškia rezistentiškumo gydymui reiškiniai, kai pacientui nepakankamai<br />
prieinamos tradicinės <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> <strong>paslaugos</strong>, kai dėl <strong>psichikos</strong><br />
sutrikimo išsivysto negalia, ryškiai sutrikdanti kasdieninį asmens funkcionavimą.<br />
Į AGB komandos akiratį pakliūva asmenys, nesugebantys tinkamai<br />
savimi pasirūpinti, dažnai neturintys būsto, darbo. Neretai šiems pacientams<br />
nustatomos dvigubos psichiatrinės diagnozės (pvz., šizofrenija ir<br />
priklausomybė nuo alkoholio), jie yra susidūrę su teisėsaugos sistema.<br />
Diagnozės požiūriu, AGB paslauga teiktina asmenims, kuriems diagnozuoti<br />
šizofrenijos spektro sutrikimai (F20 – 29) bei bipolinis sutrikimas,<br />
suteikta I invalidumo grupė ir kurie dėl šių sutrikimų itin dažnai naudojasi<br />
stacionariomis psichiatrijos paslaugomis.<br />
Kaip nurodo JAV federalinio <strong>sveikatos</strong> draudimo bendrovė „Medicaid“,<br />
paslauga teiktina individams, kurie yra dažnai arba ilgai hospitalizuojami<br />
psichiatrijos skyriuose ar ligoninėse ir atitinka vieną iš šių kriterijų:<br />
• 3 ir daugiau hospitalizavimų per pastaruosius 12 mėnesių;<br />
• 5 ir daugiau hospitalizavimų psichiatrijos skyriuje, ligoninėje arba<br />
krizių stabilizavimo programoje per pastaruosius 24 mėnesius;<br />
• hospitalizuoti psichiatrijos skyriuje arba ligoninėje ilgiau nei 180<br />
dienų imtinai per pastaruosius 12 mėnesių.<br />
Ši paslauga neteiktina asmenims, kuriems diagnozuota proto negalia.<br />
Psichoaktyvių medžiagų vartojimas arba priklausomybė nuo jų nėra kontraindikacija<br />
paslaugai.<br />
Rekomenduotina, kad ši paslauga būtų prieinama ir neapdraustiems<br />
privalomuoju <strong>sveikatos</strong> draudimu asmenims, nes tokiu būdu sumažėtų būtinosios<br />
pagalbos šiems asmenims apimtys.
AKTYVUS GYDYMAS BENDRUOMENËJE<br />
PASLAUGOS EFEKTYVUMAS<br />
Ši paslauga buvo Psichikos <strong>sveikatos</strong> instituto (Madisonas, Viskonsino<br />
valstija, JAV) apibrėžta ir pradėta taikyti nuo 1972 m. Per jos taikymo<br />
metus buvo atlikta daug tyrimų, kuriais daugelį kartų patvirtintas šios <strong>paslaugos</strong><br />
veiksmingumas tikslinei lėtinę <strong>psichikos</strong> negalią turinčių asmenų<br />
populiacijai.<br />
Jau viename pirmųjų efektyvumo tyrimų buvo nustatyta, kad:<br />
• tik 12 iš 65 AGB paslaugą gavusių pacientų per metus buvo hospitalizuoti,<br />
tuo tarpu kontrolinėje grupėje hospitalizuoti 58 iš 65 klientų;<br />
• net ir rehospitalizuoti AGB paslaugą gavę pacientai ligoninėje buvo<br />
gydomi gerokai trumpiau, negu kontrolinės grupės pacientai;<br />
• AGB paslaugą gavę klientai lyginant su kontroline grupe:<br />
- ilgesnį laiką gyveno savarankiškai;<br />
- trumpiau buvo bedarbiai;<br />
- daugiau uždirbo;<br />
- gebėjo palaikyti geresnius socialinius santykius;<br />
- gydymo metu jų <strong>psichikos</strong> sutrikimo simptomai greičiau sumažėdavo.<br />
• nors AGB paslaugą gavę klientai ilgiau gyveno <strong>bendruomenėje</strong>, o<br />
ne globos namuose, jie netapo didesne našta artimiesiems;<br />
• buvo sutaupyta lėšų, lyginant su globa institucijoje.<br />
(Stein&Test, 1980; Weisbrod, Test&Stein, 1980)<br />
Kitas net septynerius metus JAV trukęs tyrimas, kuriame dalyvavo<br />
122 asmenys, sergantys šizofrenija (atsitiktinai paskirstyti gauti AGB ir<br />
įprastas psichiatrines paslaugas) leido nustatyti, kad AGB gavę pacientai:<br />
• mažiau dienų buvo hospitalizuoti;<br />
• ilgiau dirbo normalioje darbo vietoje;<br />
• ilgiau ir sėkmingiau gyveno savarankiškai;<br />
• jų gyvenimo kokybė buvo geresnė;<br />
• nepadidėjo savižudybių skaič· ius.<br />
(Stein, Knoedler, Allness, Kameshima, Burke&Rounds, 1994)<br />
Šis paslaugų modelis buvo perimtas ir pritaikytas daugelyje pasaulio<br />
šalių. AGB pasaulinė taikymo patirtis rodo, kad:<br />
1) Naudojant AGB ryškiai sumažėja dienų, kurias pacientai praleidžia<br />
psichiatrijos ligoninėje (Olfson, 1990; Test, 1992).<br />
41
42<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
2) Veiksmingiau nei tradicinio gydymo atveju malšinami šios pacientų<br />
grupės <strong>psichikos</strong> sutrikimo simptomai (Hout et al, 1983;<br />
Stein&Test, 1980).<br />
3) Pacientai yra labiau patenkinti savo gyvenimo kokybe (Hoult et al,<br />
1983; Mulder, 1985; Stein&Test, 1980).<br />
4) Ši paslauga nekainuoja daugiau nei gydymas kontrolinėje grupėje,<br />
gaunančioje įprastas paslaugas (Hoult et al, 1983; Mulder, 1985;<br />
Stein&Test, 1980).<br />
Albertos (Kanada) Psichikos <strong>sveikatos</strong> taryba 2001 m. paskelbė duomenis<br />
apie šioje provincijoje veikiančių Aktyvaus gydymo <strong>bendruomenėje</strong><br />
komandų veiklos rezultatus. Nustatyta, kad taikant gydymą AGB:<br />
• per dvejus metus statistiškai patikimai sumažėjo <strong>psichikos</strong> sutrikimo<br />
simptomatika, vertinant pagal Trumpą psichiatrinio įvertinimo<br />
skalę (BPRS) (t(32) = 3.393, p
AKTYVUS GYDYMAS BENDRUOMENËJE<br />
Paslaugos tikslai<br />
Taikant šią paslaugą yra siekiama:<br />
§ užtikrinti adekvačią tęstinę pagalbą pacientams, kenčiantiems nuo<br />
<strong>psichikos</strong> sutrikimo sukeltos ilgalaikės negalios;<br />
§ sumažinti arba pašalinti negalią sukeliančius <strong>psichikos</strong> sutrikimo<br />
simptomus;<br />
§ užkirsti kelią sutrikimo epizodų pasikartojimui;<br />
§ sutrumpinti hospitalizavimo trukmę ir dažnį;<br />
§ gerinti socialinius įgūdžius ir socialinį prisitaikymą;<br />
§ sudaryti galimybes įsidarbinti ir suteikti palaikymą darbo vietoje;<br />
§ institucionalizacijos (patekimo į globos įstaigas) prevencijos;<br />
§ užtikrinti ir pagerinti gyvenimo kokybę;<br />
§ sumažinti naštą šeimai ar globėjams;<br />
§ sumažinti psichiatrinės pagalbos kaštus.<br />
Paslaugos teikimas. Paslauga turi būti prieinama visą parą, 7 dienas<br />
per savaitę ištisus metus. Jeigu programa nenumato nuolat budinčio personalo<br />
konkrečioje įstaigoje arba vietoje, personalas turi būti pasiekiamas<br />
telefonu. Teikiant paslaugą Lietuvoje, nesudėtinga užtikrinti <strong>paslaugos</strong> prieinamumą<br />
įprastomis darbo valandomis, o kitu metu pagalbą galima teikti<br />
bendradarbiaujant su greitosios pagalbos, krizių intervencijos tarnybomis,<br />
ligoninėmis.<br />
Paslaugos teikimas priklauso nuo komandos darbo organizavimo (prie<br />
kokios įstaigos komanda veikia). Komandai veikiant prie stacionaro paslauga<br />
yra prieinama 24 val. per parą, derinant komandos personalo budėjimą priėmimo<br />
skyriuje arba sudarius sąlygas iškviesti telefonu į priėmimą budintį<br />
komandos narį. Komandai veikiant prie PSC paslauga prieinama įprastomis<br />
darbo valandomis. Tačiau įmanoma teikti paslaugą visą parą, sudarius<br />
sutartis su stacionarines paslaugas teikiančia įstaiga, ligoninėmis, krizių<br />
intervencijos tarnybomis.<br />
Šią paslaugą teikia tarpdisciplininė <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> specialistų komanda:<br />
taigi kiekvienas specialistas žino visus aptarnaujamus pacientus,<br />
visi specialistai prisideda sudarant gydymo ir pagalbos planą, tačiau tai<br />
nereiškia, kad kaskart pas vieną pacientą vyksta visa komanda.<br />
AGB komandą sudaro specialiai šiai paslaugai parengta profesionali<br />
grupė, kurios nariai turi <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> srities išsilavinimą. Realiausia<br />
43
44<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Lietuvoje, kaip ir pasaulinėje praktikoje, komandos pagrindą sudaryti iš<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> slaugytojų ir psichiatrijos socialinių darbuotojų. Paprastai<br />
100 aptarnaujamų klientų tenka vienas psichiatro etatas.<br />
Labai svarbu, kad komandos veikloje dalyvautų psichologas, priklausomybės<br />
ligų specialistas bei užimtumo/darbo reabilitacijos specialistas.<br />
Komandai reikia numatyti maždaug 12 etatų, iš kurių 0,5 būtų skirta administratoriui.<br />
Paslauga turi būti lengvai prieinama klientui, tačiau, kita vertus, gauti<br />
ją turėtų tik asmuo, atitinkantis kontingento kriterijus. Asmenis AGB paslaugai<br />
gali nukreipti:<br />
• specialistas (psichiatras);<br />
• šeimos gydytojas;<br />
• pats asmuo;<br />
• šeimos nariai ir artimieji.<br />
AGB teikiamo gydymo išskirtinumas, kad gydymas vyksta <strong>bendruomenėje</strong><br />
– ne ligoninėje esančiame biure, namuose, visuomeninės paskirties<br />
aplinkoje. Komanda visiškai atsako už savo klientus. Ji, o ne stacionarinė<br />
ar ambulatorinė įstaiga yra pagrindinis paslaugų teikėjas.<br />
Nelengvas klausimas šiuo atveju – medikamentinio gydymo finansavimas.<br />
Daugelyje pasaulio šalių AGB komanda, prisiimdama visišką atsakomybę<br />
už paciento gydymą, pati įsigyja ir skiria vaistus pacientams. <strong>Lietuvos</strong><br />
sąlygomis kol kas nėra aišku, ar medikamentų finansavimui bus pritaikytas<br />
stacionaro modelis (vaistus įsigyja įstaiga/komanda ir skiria pagal<br />
poreikį), ar ambulatorinis modelis (vaistus skiria komanda, kaip ambulatorinių<br />
paslaugų teikėjas, ir pacientas pagal receptą vaistus įsigyja pats). Taikant<br />
stacionarinį modelį gali išaugti <strong>paslaugos</strong> teikimo kaštai, ypač pasirinkus<br />
naujosios kartos atipinius priešpsichozinius vaistus, nors toks pasirinkimas<br />
ir būtų racionalesnis. Taikant ambulatorinį modelį, daliai pacientų<br />
vaistai gali tapti neprieinami dėl priemokų ir tokiu atveju jie negautų medikamentinio<br />
gydymo.<br />
Kitas svarbus klausimas – <strong>sveikatos</strong> priežiūra hospitalizavimo metu,<br />
kai komandos psichiatras ir kiti komandos specialistai dalijasi pareigomis<br />
ir atsakomybe su stacionarinės įstaigos personalu. Šiuo atveju vėlgi palanku,<br />
kai komanda veikia prie stacionarinės įstaigos, o gydytojas psichiatras<br />
yra įstaigos darbuojas, galintis prižiūrėti tą patį pacientą ir ambulatoriškai,<br />
ir stacionare.
AKTYVUS GYDYMAS BENDRUOMENËJE<br />
AGB paslauga teikiama ribotam klientu kontingentui nuolat, net ir<br />
tada kai jie patys nesikreipia (aktyviai įvertinama jų <strong>psichikos</strong> būklė, situacija,<br />
gydymo poreikis). Kai pacientas kreipiasi pats, su juo susitinkama per<br />
keletą valandų, priklausomai nuo atstumo.<br />
Pagal tradicinį modelį, AGB <strong>paslaugos</strong> teikimo trukmė neribojama.<br />
Tačiau <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugoms vystantis atsiranda nauji<br />
standartai ir reikalavimai: šiuolaikinės AGB <strong>paslaugos</strong> reikalauja, kad kas<br />
12 mėnesių būtų iš naujo įvertinama, ar pacientas ir toliau atitinka <strong>paslaugos</strong><br />
teikimo kriterijus, indikacijas paslaugai ir ar neužtektų jam mažiau intensyvių<br />
paslaugų.<br />
Paslaugos taikymas Lietuvoje. AGB paslauga Lietuvoje buvo praktiškai<br />
išmėginta pilotinio <strong>Atviros</strong> <strong>Lietuvos</strong> fondo finansuoto projekto metu.<br />
Šio projekto eigoje komandos veikė prie Psichikos <strong>sveikatos</strong> centrų bei<br />
buvo išmėgintas neformalios mobilios specialistų komandos, organizuotos<br />
prie nevyriausybinės paslaugų vartotojų organizacijos “Giedra”, modelis.<br />
Visi paslaugas teikę specialistai buvo parengti pagal vieningą programą ir<br />
dirbo su 3-6 klientais, kuriems buvo iškilusi patekimo į globos įstaigas grėsmė.<br />
Kartu su klientais buvo sudaryti individualūs pagalbos planai. Iš 17<br />
klientų, su kuriais dirbo komandos, per metus tik 2 pateko į specializuotas<br />
globos įstaigas (N. Goštautaitė Midttun, 2000). Neformalios komandos<br />
modelis taip pat pasiteisino teikiant pagalbą praktiškai iš namų neišeinantiems<br />
pacientams. Gydymo <strong>bendruomenėje</strong> komandos sudaro sąlygas<br />
maksimaliai pritaikyti gydymo ir reabilitacinę pagalbą pacientų poreikiams<br />
tenkinti.<br />
Formalizuotą AGB paslaugą (atitinkančią originalios programos kriterijus)<br />
Lietuvoje šiuo metu būtų tinkamiausia organizuoti prie psichiatrijos<br />
ligoninių (kaip ligoninės padalinius <strong>bendruomenėje</strong>), ypač jeigu joms<br />
būtų suteikta galimybė rinktis, kurią paslaugą teikti – ilgalaikį hospitalizavimą<br />
ar AGB. Jeigu ligoninės, teikdamos alternatyvią AGB paslaugą, neprarastų<br />
lėšų už šiuos pacientus, būtų galima sumažinti ilgalaikių hospitalizavimų<br />
ir siuntimų į pensionatus.<br />
Nauja taikymo sritimi galėtų tapti priverstinis ambulatorinis gydymas,<br />
kuris jau yra numatytas Civiliniame kodekse, bet šiuo metu praktiškai netaikomas,<br />
kadangi nėra įstaigų ir paslaugų, kurios galėtų tai užtikrinti. Tuo<br />
tarpu AGB yra tinkama priverstinai ambulatoriškai gydomiems pacientams,<br />
nes užtikrina reikiamą intensyvumą ir priežiūrą..<br />
45
46<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Specialistai ir jų parengimas. Komanda teikia visas gydymo ir reabilitacijos<br />
paslaugas sunkios lėtinės <strong>psichikos</strong> negalios pacientui. Todėl komandos<br />
nariams privali viena šių bazinio psichiatrinio išsilavinimo specialybių:<br />
gydytojas psichiatras, <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> slaugytojas, psichologas,<br />
psichiatrijos socialinis darbuotojas.<br />
Daugelyje pasaulio šalių komandos pagrindą sudaro <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
slaugytojos, kurios teikia didumą paslaugų, o psichiatras supervizuoja,<br />
konsultuoja bei moko likusius komandos narius. Psichologas, socialinis darbuotojas,<br />
užimtumo ir darbo terapijos specialistai yra visaverčiai komandos<br />
nariai, turintys pakankamai įgūdžių paslaugai teikti. Rekomenduojama,<br />
kad komandoje dirbtų priklausomybės ligų specialistas (nebūtinai psichiatras),<br />
kuris galėtų konsultuoti ir koordinuoti šios srities intervencijas.<br />
Paslaugą teikianti komanda taip pat turi išmokti specifinių įgūdžių,<br />
įvertinimo metodų, <strong>paslaugos</strong> teikimo dokumentų tvarkymo bei procedūrų,<br />
reikalingų šiai paslaugai teikti. Ši mokymo programa Lietuvoje sukurta<br />
2003 m. ir integruota į Slaugos specialistų kvalifikacijos tobulinimo kursų<br />
sistemą.<br />
Taikomi metodai. AGB komanda taiko visus pripažintus psichiatrinio<br />
įvertinimo ir gydymo metodus:<br />
• specialisto konsultacija (psichiatras, psichologas, socialinis darbuotojas,<br />
psichiatrijos slaugytojas, užimtumo/darbo reabilitacijos specialistas);<br />
• psichoterapinis konsultavimas (kognityvinė elgesio psichoterapija);<br />
• medikamentinis gydymas psichotropiniais medikamentais;<br />
• paciento ir šeimos psichoedukacija;<br />
• psichosocialinė pagalba;<br />
• reabilitacija.<br />
Lėtinę <strong>psichikos</strong> negalią turintiems pacientams AGB yra veiksmingas<br />
metodas, kurį taikant sumažėja hospitalizavimo poreikis, efektyviau vartojami<br />
vaistai, užtikrinama geresnė klientų <strong>psichikos</strong> ir somatinė sveikata. Jie<br />
integruojasi į bendruomenę ir šeimą, tačiau dėl to nepadidėja našta artimiesiems.<br />
Visa tai gerina <strong>psichikos</strong> liga sergančių asmenų gyvenimo kokybę ir<br />
priartina mus prie visavertės ir humanistiškesnės visuomenės.<br />
Priedas: Lentelė “Aktyvaus gydymo <strong>bendruomenėje</strong> komandos”
AKTYVUS GYDYMAS BENDRUOMENËJE<br />
Paslaugos pavadinimas – Aktyvaus gydymo <strong>bendruomenėje</strong> komanda<br />
Kontingentas –<br />
SDVODXJ JDYMDL<br />
ar klientai<br />
$VPHQ\V NXULHPV SVLFKLNRV LU HOJHVLR VXWULNLP VXNHOWRV VXQNLRV QHJDOLRV<br />
simptomai gydymo eigoje išnyksta tik iš dalies, kuriems pasireiškia<br />
UH]LVWHQWLãNXPR J\G\PXL UHLãNLQLDL NXULHPV WUDGLFLQV SVLFKLNRV VYHLNatos<br />
SDVODXJRV \UD SULHLQDPRV QHSDNDQNDPD LU NXUL NDVGLHQLQLV IXQNFLRQDYLPDV<br />
GO QHJDOLRV \UD VPDUNLDL VXWULNV QHVXJHED VDYLPL SDVLUSLQWL QHWXUL GDUER<br />
gyvenamos vietos ir pan.).<br />
INDIKACIJOS<br />
1. SDFLHQWDL NXULHPV GO ãL]RIUHQLMRV VSHNWUR ) – 29) ir suQNL<br />
DIHNWLQL VXWULNLP VXWHLNWD , LQYDOLGXPR JUXS<br />
2. SDFLHQWDL GDåQLDX QHL NDUWXV SHU PHWXV J\GRPL SVLFKLDWULMRV<br />
stacionare;<br />
3. pacientai, ilgiau nei 52 dienas gydomi psichiatrijos stacionare;<br />
4. SDFLHQWDL NXULHPV J\G\PDV QUD SDNDQNDPDL YHLNVPLQJDV LãOLHNa<br />
simptomatika, yra rezistentiškumas gydymui);<br />
5. SDFLHQWDL WXULQW\V NRPSOHNVLQL PHGLFLQRV LU SVLFKRVRFLDOLQL<br />
SUREOHP VRPDWLQV OLJRV SULNODXVRP\EV VXWULNLPDL SDMDP EVWR<br />
LU SDQ QHWXUMLPDV<br />
6. SDFLHQWDL NXULHPV VXQNLDL SULHLQDPRV WUDGLFLQV SVLFKLDtrijos<br />
<strong>paslaugos</strong> (benamiai, neapdrausti asmenys).<br />
.OLHQWDLV QHJDOL EWL DVPHQ\V NXULHPV GLDJQR]XRWD SURWR QHJDOLD<br />
3VLFKRDNW\YL PHGåLDJ YDUWRMLPDV DUED SULNODXVRP\E QXR M QUD<br />
kontraindikacija paslaugai.<br />
Siekiai, rezultatai • VXPDåLQWL DUED SDãDOLQWL QHJDOL VXNHOLDQþLXV SVLFKLNRV VXWULNLPR<br />
simptomus;<br />
• XåNLUVWL NHOL VXWULNLPR HSL]RG SDVLNDUWRMLPXL<br />
• VXWUXPSLQWL KRVSLWDOL]DYLPR WUXNP LU GDåQ<br />
• JHULQWL VRFLDOLQLXV JGåLXV LU VRFLDOLQ IXQNFLRQDYLP<br />
• VXGDU\WL JDOLP\EHV VLGDUELQWL LU VXWHLNWL SDODLN\P darbo vietoje;<br />
• LQVWLWXFLRQDOL]DFLMRV SDWHNLPR JORERV VWDLJDV SUHYHQFLMD<br />
• XåWLNULQWL LU SDJHULQWL J\YHQLPR NRN\E<br />
• VXPDåLQWL QDãW ãHLPDL DU JOREMDPV<br />
3DVODXJ *DOL EWL NHOL SDVODXJRV SULHLQDPXPR YDULDQWDL<br />
suteikimo laikas, A) • tradicinis modelis – SDVODXJD SULHLQDPD QXRODW YLVXV PHWXV LãWLV<br />
WUXNP<br />
SDU<br />
B) • SDVODXJ GHULQLPR PRGHOLV – SDVODXJD SULHLQDPD SUDVWRPLV GDUER<br />
valandomis, o kitu metu teikiama bendradarbiaujant su greitosios<br />
SDJDOERV NUL]L LQWHUYHQFLMRV WDUQ\ERPLV OLJRQLQPLV<br />
Paslauga teikiama ribotam klientu kontingentui nuolat, net ir tada, kai jie<br />
SDW\V QHVLNUHLSLD DNW\YLDL YHUWLQDPD M SVLFKLNRV ENO VLWXDFLMD<br />
gydymo poreikis); kai pacientas kreipiasi pats, su juo susitinkama per<br />
NHOHW YDODQG SULNODXVRPDL QXR DWVWXPR 6XVLWLNLP VNDLþLXV – ne<br />
PDåLDX NDLS NDUWDL SHU VDYDLW<br />
3DVODXJRV WHLNLPR WUXNP<br />
• A) WUDGLFLQLV PRGHOLV SDVODXJRV WHLNLPR WUXNP QHULERMDPD<br />
• B) UHJXOLDUDXV YHUWLQLPR PRGHOLV SDVODXJRV WHLNLPR WUXNP ULERMDPD<br />
SDJDO SDFLHQWR ENO LU SDVLHNWXV WLNVOXV DWOLHNDPDs<br />
NDVPHWLQLV SXVPHWLQLV LQGLNDFLM ãLDL SDVODXJDL YHUWLQLPDV LU<br />
SHUåLUMLPDV QXPDW\WD SHUNOLPR PDåLDX LQWHQV\YLDV<br />
SDVODXJDV SURJUDP SURFHGUD<br />
47
48<br />
3DVODXJ WXULQ\V<br />
ir taikomi<br />
metodai<br />
Funkcijos pagal<br />
prioritetus.<br />
3DVODXJ WXULQ\V<br />
ir dirbantis<br />
personalas<br />
3DVODXJ WHLNLPR<br />
organizavimas<br />
,ãWHNOL SRUHLNLV<br />
.LHN NOLHQW JDOL<br />
aptarnauti viena<br />
tarnyba<br />
7UDGLFLQV<br />
SULHåLURV<br />
alternatyvos<br />
6LORPRV<br />
<strong>paslaugos</strong><br />
ypatumai,<br />
privalumai<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Veikia komanda (tai reiškia, kad kiekvienas narys gali perimti pacientus,<br />
EHQGUDL DSWDULDPRV SDFLHQW SUREOHPRV WDþLDX QHEWLQDL SDV YLHQ SDFLHQW<br />
vyksta visa komanda).<br />
Taikomi metodai:<br />
1. specialisto konsultacija (psichiatras, psichologas);<br />
2. psichoterapinis konsultavimas;<br />
3. medikamentinis gydymas psichotropiniais medikamentais;<br />
4. psichoedukacija;<br />
5. SVLFKRVRFLDOLQ SDJDOED<br />
6. reabilitacija.<br />
*\G\PDV UHDELOLWDFLMD LU VRFLDOLQ SDUDPD QXR OWLQV SVLFKLNRV QHJDOLRV<br />
NHQþLDQWLHPV DVPHQLPV<br />
Komandos personalas<br />
Specialiai šiai paslaugai parengta profesionali komanda, kurios nariai turi<br />
SVLFKLNRV VYHLNDWRV VULWLHV LãVLODYLQLP 3VLFKLNRV VYHLNDWRV VODXJ\WRMRV LU<br />
SVLFKLDWULMRV VRFLDOLQLDL GDUEXRWRMDL Lã YLVR VXGDUR NRPDQGRV SDJULQG<br />
Komandos darbe dalyvauja psichiatras, psichologas ir administratorius,<br />
GLUEDQW\V HWDWR ,ã YLVR NRPDQGDL VNLULDPD DSLH HWDW<br />
3DVODXJRV WHLNLP ãLXR PHWX WLQNDPLDXVLD RUJDQL]XRWL SULH SVLFKLDWULMRV<br />
OLJRQLQL NDLS EHQGUXRPHQV SDGDOLQ<br />
PaslaugD WXUL EWL OHQJYDL SULHLQDPD NOLHQWXL WDþLDX QDXGRWLV MD JDOL WLN<br />
asmuo, atitinkantis kontingento kriterijus. Asmenis AGB paslaugai gali<br />
nukreipti:<br />
• specialistas (psichiatras);<br />
• šeimos gydytojas;<br />
• pats asmuo;<br />
• šeimos nariai ar artimieji.<br />
Gydymas vyksta benGUXRPHQMH – QH OLJRQLQMH HVDQþLDPH ELXUH<br />
QDPXRVH YLVXRPHQLQV SDVNLUWLHV DSOLQNRMH<br />
.RPDQGD YLVLãNDL DWVDNR Xå VDYR NOLHQWXV -L R QH VWDFLRQDULQ DU<br />
DPEXODWRULQ VWDLJD \UD SDJULQGLQLV SDVODXJ WHLNMDV<br />
Ištekliai: atlyginimas kRPDQGRV QDULDPV SDWDOS NDELQHWR QXRPD EDOGDL LU<br />
NRPXQDOLQV SDVODXJRV PRELOLHML VWDFLRQDUV WHOHIRQDL LU PRNHVþLDL Xå MXRV<br />
miestuose – visuomeninio transporto talonai, rajonuose – DXWRPRELOLV LU OãRV<br />
kurui bei amortizacijai; medikamentai; personalo rengimas ir mokymas;<br />
draudimas.<br />
SUDVWD NRPDQGD - HWDW HIHNW\YLDL DSWDUQDXMD NOLHQW SHU PHWXV<br />
PLHVWH LU DSLH NOLHQW NDLPR YLHWRYVH 3HUVRQDOR NOLHQW VNDLþLDXV<br />
santykis – RULHQWXRWLV GDXJLausiai 1:12.<br />
Alternatyvi pagalba – WDL ãLXR PHWX WDLNRPDV LOJDODLNLV QHULERWRV WUXNPV<br />
KRVSLWDOL]DYLPDV EHL DSJ\YHQGLQLPDV JORERV VWDLJRVH SHQVLRQDWXRVH<br />
1. a. +RVSLWDOL]DYLPR NDUW LU WUXNPV VXPDåMLPDV<br />
2. b. (IHNW\YHVQLV YDLVW YDUWRMLPDV<br />
3. c. 6DYLåXG\EL SUHYHQFLMD<br />
4. d. .OLHQWR LQWHJUDFLMD EHQGUXRPHQ LU ãHLP<br />
5. e. 0DåHVQ QDãWD DUWLPLHVLHPV JOREMDPV<br />
6.<br />
f. *HUHVQ NOLHQW J\YHQLPR NRN\E
PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS<br />
TARNYBØ VEIKLA<br />
Eugenijus MIKALIŪNAS<br />
VšĮ Šiaulių psichiatrijos ligoninės direktorius<br />
Konsultavo prof. Graham THORNICROFT<br />
Londono Maudsley ligoninės bendruomeninės psichiatrijos<br />
psichiatras konsultantas (Jungtinė Karalystė)<br />
PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS APIBRËÞIMAS<br />
Pasaulinė <strong>sveikatos</strong> organizacija (PSO) 1995 m. pateikė tokį psichosocialinės<br />
reabilitacijos apibrėžimą: “Psichosocialinė reabilitacija – tai procesas,<br />
kuris suteikia individams, kenčiantiems nuo <strong>psichikos</strong> ir elgesio sutrikimų<br />
negalios, galimybę pasiekti optimalų savarankiško funkcionavimo <strong>bendruomenėje</strong><br />
lygį”. Kad šis procesas vyktų sėkmingai, reikia pagerinti individo<br />
gebėjimus ir pritaikyti aplinką jo poreikiams.<br />
Psichosocialinė reabilitacija – visapusis procesas. Bendrasis jos tikslas<br />
– padėti žmonėms, kenčiantiems nuo ilgalaikės <strong>psichikos</strong> negalios, gerinti<br />
jų funkcines galimybes, kad jie galėtų sėkmingai prisitaikyti prie pasirinktos<br />
aplinkos, pajusti pasitenkinimą gyvenimu ir kad jiems užtektų minimalios<br />
specialistų priežiūros (Anthony, Cohen & Colen, 1983).<br />
Šio tikslo siekiama taikant keletą svarbių metodų: mokant konkrečių<br />
įgūdžių, kad klientas galėtų adekvačiai jaustis bei veikti, ir/arba sukuriant<br />
reikiamas prielaidas, kurios paremtų ir sustiprintų kliento pasiektą funkcionavimo<br />
lygį (Anthony, 1979; Anthony, Cohen & Colen, 1983; Liberman &<br />
Fox, 1983).<br />
Pastaruoju metu atsirado pakankamai įrodymų, kad biologiniais gydymo<br />
metodais ligos simptomai tik slopinami, tuo tarpu reabilitacija padeda<br />
sumažinti negalią ir pagerinti kasdieninio gyvenimo kokybę. Jos dėka<br />
49
50<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
klientai atgauna pasitenkinimą gyvenimu, sėkmingai gyvena savo pasirinktoje<br />
aplinkoje ir ugdo individualius sugebėjimus.<br />
Šiandien niekas neabejoja, kad reabilitacija papildo psichiatrinį gydymą.<br />
Asmenys, kuriems reikalinga psichosocialinë reabilitacija<br />
Psichosocialinė reabilitacija reikalinga tiems asmenims, kuriems <strong>psichikos</strong><br />
ir elgesio sutrikimai sukelia sunkią negalią, t.y. kai dėl šių sutrikimų prarandami<br />
savarankiško funkcionavimo <strong>bendruomenėje</strong> įgūdžiai, kai klientų<br />
sugebėjimai atlikti tam tikras funkcijas (pvz., bendrauti su šeimos nariais,<br />
kreiptis dėl įsidarbinimo) yra riboti, lygiai kaip sugebėjimai atlikti tam tikrą<br />
vaidmenį (pvz., darbininko, studento). Paprastai tokie klientai yra visiškai<br />
nedarbingi. Juos dažnai ištinka ligos atkryčiai.<br />
1997 m. PSO parengė „Tarptautinę ydų, veiklų ir dalyvumo klasifikaciją“<br />
– (ICIDH – 2), kuri suteikė reabilitacijai svarų teorinį pamatą. Ši klasifikacija<br />
įtvirtina biopsichosocialinę neįgalumo sampratą. Kaip klinikinė<br />
priemonė, minėta klasifikacija yra naudojama pasirinktiems gydymo būdams<br />
ir reabilitacijai bei jos padariniams įvertinti.<br />
PSICHIATRINËS REABILITACIJOS ESMË<br />
Literatūroje nepavyko rasti pakankamai aiškaus psichiatrinės reabilitacijos<br />
apibrėžimo. 2001 m. PSO Pasaulio <strong>sveikatos</strong> pranešime “Psichikos sveikata:<br />
naujas supratimas, nauja viltis” <strong>psichikos</strong> ir elgesio sutrikimų valdymo<br />
priemonės buvo suskirstytos į 3 dideles grupes: prevenciją, gydymą ir reabilitaciją,<br />
kurios maždaug atitinka pirminės, antrinės ir tretinės prevencijos<br />
koncepcijas (Leavell ir Clark, 1965).<br />
Reabilitacija (tretinė prevencija) apima priemones, taikomas neįgaliesiems,<br />
siekiant atkurti ankstesnę jų padėtį arba maksimaliai padidinti galimybę<br />
naudotis išlikusiais gebėjimais. Tai priemonės, atitinkančios individo<br />
lygį, bei aplinkos pritaikymas jo reikmėms.
PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS TARNYBØ VEIKLA<br />
Efektyvumo pavyzdys<br />
Ðizofrenija<br />
Šizofrenijos gydymą sudaro 3 pagrindiniai komponentai:<br />
• vaistai, lengvinantys simptomus ir padedantys išvengti atkryčių;<br />
• švietimas ir psichosocialinės priemonės, padedantys pacientams ir<br />
jų šeimoms kovoti su liga bei jos pasekmėmis ir išvengti atkryčių;<br />
• reabilitacija, padedanti pacientams reintegruotis į bendruomenę, tęsti<br />
mokymąsi ar darbinę veiklą.<br />
Stengiantis pasiekti maksimalių rezultatų, būtina paslaugas organizuoti<br />
taip, kad būtų užtikrintas klientų tęstinis reguliarus gydymas ir reabilitacija.<br />
Išskirtume šiuos priežiūros tikslus:<br />
• kuo anksčiau nustatyti ligą;<br />
• gydyti simptomus;<br />
• formuoti pacientų ir jų šeimų įgūdžius;<br />
• siekti, kad pagerėjimas tęstųsi kuo ilgiau;<br />
• išvengti atkryčių ir reintegruoti ligonius į bendruomenę, kad jie galėtų<br />
normaliai gyventi.<br />
Kai kurie tyrimai rodo, kad reguliarus vaistų vartojimo, šeimos švietimo<br />
ir paramos derinys gali sumažinti atkryčių dažnį nuo 50 proc. iki mažiau<br />
negu 10 proc. (Leff ir Gamble, 1995; Dixon ir kiti, 2000; Pharaoh ir<br />
kiti, 2000) (1 lentelė).<br />
1 lentelė. Šizofrenijos gydymo priemonių veiksmingumas<br />
Intervencija 5HFLG\Y %) po 1 met<br />
Placebas 55<br />
Chlorpromazinas 20-25<br />
Chlorpromazinas + parama šeimai 2-23<br />
Šiuo metu tik nedaugeliui šizofrenija sergančių pacientų prireikia ilgalaikio<br />
hospitalizavimo. Vidutinė hospitalizavimo trukmė paprastai tėra<br />
2-4 savaitės, nors seniau ji trukdavo net kelerius metus. Reabilitacija dienos<br />
ir darbo centruose bei laikinose prieglaudose padeda ilgai sirgusiems<br />
pacientams pasveikti ir įveikti liekamąsias negalias: vangumą, motyvacijos<br />
stoką ir socialinę atsikirtį.<br />
51
52<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS MODELIAI<br />
Literatūroje ir egzistuojančioje klinikinėje praktikoje galima išskirti 3 bendruosius<br />
modelius:<br />
a) konservatyvusis modelis;<br />
Reabilitacija – tai gydymo priedėlis, siekiant konservatyvaus tikslo:<br />
išvengti antrinio invalidumo. Kad būtų atkurtos prarastos funkcijos, pacientams<br />
taikomos specialiosios intervencijos. Užimtumo ir laisvalaikio terapija<br />
yra šio modelio sudėtinės dalys.<br />
b) kliento pasirinkto tikslo modelis;<br />
Reabilitacija – tai labai specializuotas gydymas su reliatyviai ambicingais<br />
tikslais. Šis modelis grindžiamas kliento poreikiu vystyti specifinius<br />
įgūdžius, o tikslui pasiekti užduotys ir intervencijos yra nuosekliai planuojamos.<br />
Šio modelio pavyzdys – socialinių įgūdžių mokymas ir reabilitacijos<br />
technikų taikymas.<br />
c) tarnybų ir intervencijų integracijos modelis.<br />
Reabilitacija – tai ilgalaikė priežiūra po gydymo. Šiuo atveju akcentuojama<br />
tarnybų ir intervencijų integracija. Įvertinami kliento poreikiai ir<br />
padedama tiek, kiek reikia. Kitaip tariant, reabilitacijos esmė – ilgalaikė ir<br />
visapusiška bendruomeninė priežiūra.<br />
Du paskutinieji modeliai dažnai derinami, t.y. reabilitacijos procese<br />
dirbama su kliento pasirinktais tikslais, padedant juos įgyvendinti bei atsižvelgiant<br />
į poreikių tenkinimo galimybes pasirinktoje aplinkoje.<br />
Modelio taikymo pavyzdys<br />
Kliento pasirinkto tikslo modelis<br />
Šiuo atveju psichiatrinės reabilitacijos specialistai arba specialistų komandos<br />
taiko reabilitacijos modelį, siekdami vystyti kliento pasirinktus tikslus<br />
specialiomis reabilitacijos technikomis (pvz., Bostono psichiatrinės reabilitacijos<br />
centro modelį (JAV, W.A.Anthony); Storm Rehabilitate International<br />
(Nyderlandai) tarptautinės psichosocialinės reabilitacijos programą;<br />
psichiatrinės reabilitacijos konsultantų modelius (JAV, prof. R.P.Liberman)).
PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS TARNYBØ VEIKLA<br />
Reabilitacija pagal Bostono psichiatrinės reabilitacijos centro modelį<br />
paprastai skirstoma į šiuos etapus:<br />
• pasirengimo reabilitacijai įvertinimas;<br />
• pasirengimo reabilitacijai išugdymas;<br />
• bendrojo reabilitacijos tikslo nustatymas;<br />
• funkcinis įgūdžių įvertinimas;<br />
• priemonių įvertinimas;<br />
• reabilitacijos planavimas;<br />
• įgūdžių vystymas;<br />
• išteklių koordinavimas ir priemonių vystymas;<br />
• kliento instruktavimas;<br />
• psichosocialinės reabilitacijos programos taikymas;<br />
• programos apibrėžimas.<br />
Reabilitacijos specialistas dirba individualiai su klientu 6–24 mėnesius,<br />
vykdo sutrikimų diagnostiką, kurios metu nustato bendrąjį reabilitacijos tikslą,<br />
atlieka funkcinį įgūdžių bei priemonių įvertinimą, vėliau suplanuoja įgūdžių<br />
mokymą bei priemonių kūrimą ir vykdo intervencijas paciento pasirinktam<br />
tikslui pasiekti. Pasiekus užsibrėžtą tikslą, reabilitacija yra užbaigiama.<br />
PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS METODAI<br />
Psichosocialinės reabilitacijos metodai yra taikomi priklausomai nuo pasirinkto<br />
modelio ir teikimo sąlygų. Literatūroje aprašomi šie psichosocialinės<br />
reabilitacijos metodai:<br />
• reabilitacijos metodai, skirti gyvenimo tikslams pasiekti;<br />
• bendruomeninė reabilitacija;<br />
• reabilitacijos metodai, skirti profesiniams (darbo) tikslams pasiekti.<br />
Minėti metodai sąlyginai gali būti priskiriami visiems aukščiau aprašytiems<br />
reabilitacijos modeliams.<br />
Reabilitacijos metodai, skirti pasiekti gyvenimo tikslams stacionare<br />
Psichiatrinėse ligoninėse gali būti taikomi šie metodai:<br />
• Mileu terapija – tai terapinės bendruomenės sukūrimas, kai skyriuje<br />
nedidelėms pacientų grupėms vedama grupinė terapija;<br />
53
54<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
• ekonominis dovanų – paskatinimo modelis, kai pacientų pastangos<br />
yra įvertinamos dovanomis ir paskatinimais;<br />
• efektyvus išlyginamasis modelis, kai Mileu terapija derinama su<br />
socialinio mokymo programa ir vykdoma visavertė slaugos programa<br />
stacionare;<br />
• institucinis psichoterapijos taikymo modelis, kai stacionare taikoma<br />
psichodinaminė psichoterapija bei vystomos bendruomeninės<br />
tarnybos, taikomas komandinio darbo metodas bei vystomas priežiūros<br />
tęstinumas, pasitelkus įvairias paramos rūšis.<br />
Bendruomeninë reabilitacija<br />
Bendruomenėje gali būti taikomi įvairūs reabilitacijos metodai, skirti gyvenimo<br />
tikslams pasiekti.<br />
Išskirtume šias bendruomeninės pagalbos programas:<br />
• krizių arba paūmėjimų įveikimo mobilios tarnybos;<br />
• būsto programa;<br />
• pašalpų sistema;<br />
• teisių apsaugos tarnyba;<br />
• atvejų vadyba;<br />
• multidisciplininės komandos programa.<br />
Taip pat <strong>bendruomenėje</strong> gali būti taikomos:<br />
• ilgalaikio medikamentų vartojimo programa;<br />
• psichoterapijos programa;<br />
• socialinių įgūdžių mokymo programa;<br />
• intervencijos į šeimą programa;<br />
• dienos programos (dienos stacionarai, psichosocialinės reabilitacijos<br />
centrai).<br />
Savipagalbos grupës<br />
Savipagalbos grupių, šeimų organizacijų ir klientų ar buvusių klientų organizacijų<br />
palaikymas ir skatinimas.
PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS TARNYBØ VEIKLA<br />
Reabilitacijos metodai, skirti profesiniams (darbo)<br />
tikslams pasiekti<br />
Mes gyvename į darbą orientuotoje visuomenėje, todėl darbas yra svarbus<br />
veiksnys mūsų gyvenime. Literatūroje aprašomas klientų užimtumo tarnybos<br />
derina:<br />
• laisvalaikio organizavimą;<br />
• parengimą darbui;<br />
• darbinio mokymo programas.<br />
Literatūroje aprašomos bei praktikoje taikomos šios užimtumo įstaigų<br />
formos:<br />
• dienos užimtumo centrai;<br />
• apsaugotos dirbtuvės;<br />
• socialinės firmos;<br />
• socialinės darbo vietos.<br />
REZULTATØ SANTRAUKA<br />
Psichosocialinės reabilitacijos strategijos derinamos su vartotojų poreikiais;<br />
vietos, kur atliekama reabilitacija (ligoninės arba bendruomenės), ir šalies,<br />
kurioje ji vyksta, kultūrinėmis ir socialinėmis bei ekonominėmis sąlygomis.<br />
Būstas, profesinė reabilitacija, darbas ir socialinė parama – tai vis psichosocialinės<br />
reabilitacijos aspektai.<br />
Pagrindiniai psichosocialinės reabilitacijos tikslai – suteikti vartotojams<br />
daugiau teisių, sumažinti diskriminaciją ir stigmą, gerinti individo<br />
socialinius gebėjimus ir kurti ilgalaikę socialinės paramos sistemą. Psichosocialinė<br />
reabilitacija – vienas visapusiškos bendruomeninės <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
priežiūros komponentų.<br />
Psichosocialinė reabilitacija suteikia daugeliui individų galimybę įgyti<br />
arba atkurti praktinius įgūdžius, kurių reikia gyvenant ir bendraujant <strong>bendruomenėje</strong>,<br />
bei išmoko juos gyventi susitaikius su savo negalia. Ji apima<br />
pagalbą ugdant socialinius įgūdžius, interesus, planuojant laisvalaikio veiklą,<br />
ir tai formuoja įsitraukimo bei asmeninės vertės pojūtį. Taip pat pacientai<br />
mokomi gyvenimo įgūdžių, mitybos, asmeninės higienos, ruošti valgį, pirkti<br />
55
56<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
produktų, tvarkyti biudžetą, atlikti namų priežiūros darbus ir naudotis įvairiomis<br />
transporto rūšimis.<br />
PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS<br />
TARNYBØ VEIKLOS APRAÐYMAS<br />
PsichosocialiQV UHDELOLWDFLMRV WDUQ\E YHLNORV<br />
aprašymas<br />
Kontingentas – $VPHQ\V NXUL QHJDOLD VXNHOWD SVLFKLNRV LU HOJHVLR<br />
SDVODXJ JDYMDL DUED VXWULNLP EHL NXULHPV VXWHLNWD QH PDåHVQ QHL ,,<br />
klientai<br />
SDVODXJ JDYMDL DUED LQYDOLGXPR JUXS 3DVODXJ JDYMDLV QHWXUW EWL SURWR<br />
negalios asmenys (F70), nes šiems asmenims reikalinga<br />
klientai<br />
QXRODWLQ SULHåLUD LU JORED EHL VSHFLDOLRVLRV PRN\PR LU<br />
lavinimo programos. Tuo tarpu <strong>psichikos</strong> negalios<br />
DVPHQLPV WDL YLVLãNDL QHEWLQD<br />
Siekis, rezultatai *DXGDPDV SVLFKRVRFLDOLQ UHDELOLWDFLM NOLHQWDV Jyvena<br />
EHQGUXRPHQMH QDXGRGDPDVLV VXNXUWD SDVODXJ LU SDUDPRV<br />
VLVWHPD -HLJX NOLHQWXL QHWDLN\WDV SVLFKRVRFLDOLQV<br />
UHDELOLWDFLMRV SDVODXJ NRPSOHNVDV MLV QHJDOL EWL<br />
QXNUHLSWDV J\YHQWL SHQVLRQDW<br />
Siekis – SDJHULQWL J\YHQLPR NRN\E VXWHLNWL GDXJLDX WHLVL<br />
VXPDåLQWL GLVNULPLQDFLM LU VWLJP JHULQWL VRFLDOLQLXV<br />
JHEMLPXV<br />
3DVODXJ WHLNLPR 3DVODXJ WHLNLPR ODLNDV – dienos metas darbo dienomis.<br />
ODLNDV WUXNP<br />
3DVODXJ WXULQ\V LU<br />
taikomi metodai<br />
Funkcijos pagal<br />
prioritetus<br />
3DVODXJ WHLNLPR WUXNP – neribojama.<br />
Su klientais dirbantis personalas dirba komandos principu<br />
VWDFLRQDUH SVLFKLNRV VYHLNDWRV FHQWUH DUED VDYDUDQNLãNDL <br />
GDUE WDLS SDW WUDXNLDPL VDYDQRULDL VDYLSDJDOERV JUXSV<br />
QHY\ULDXV\ELQV RUJDQL]DFLMRV<br />
3DVODXJ WXULQ\V XåLPWXPDV – bendravimas, laisvalaikio<br />
praleidimas, pasirengimas darbinei veiklai, profesijos<br />
VLJLMLPDV DSVDXJRWR GDUER SURJUDPD UHDELOLWDFLMRV<br />
WHFKQLN WDLN\PDV LU NW<br />
3DUDPRV WXULQ\V DSVDXJRWR EVWR SURJUDPD QDXGRMLPDVLV<br />
VRFLDOLQV SDUDPRV WLQNOX GDUEDV ODLVYRMH GDUER ULQNRMH<br />
NYDOLILNDFLMRV NOLPDV ir kt.<br />
3VLFKRVRFLDOLQV UHDELOLWDFLMRV WDUQ\E YHLNORV<br />
aprašymas<br />
3VLFKRVRFLDOLQ UHDELOLWDFLMD GHULQDPD VX YDUWRWRM<br />
SRUHLNLDLV WRMH YLHWRMH NXU ML WDLNRPD OLJRQLQMH DU<br />
EHQGUXRPHQMH PLHVWH PLHVWHO\MH DU NDLPR J\YHQYLHWMH
PSICHOSOCIALINËS REABILITACIJOS TARNYBØ VEIKLA<br />
3DVODXJ WXULQ\V LU<br />
personalas<br />
3DVODXJ WHLNLPR<br />
organizavimas<br />
3VLFKRVRFLDOLQV UHDELOLWDFLMRV NRPDQG VXGDUR ED]LQ<br />
LãVLODYLQLP WXULQW\V VSHFLDOLVWDL SVLFKLDWUDV, psichologas,<br />
psichoterapeutas, socialinis darbuotojas, <strong>psichikos</strong><br />
<strong>sveikatos</strong> slaugytojas.<br />
3VLFKRVRFLDOLQ UHDELOLWDFLM JDOL Y\NG\WL LU NLWL VSHFLDOLVWDL<br />
GDUER WHUDSLMRV XåLPWXPR VSHFLDOLVWDL DU NRQVXOWDQWDL<br />
šeimos (poros) terapijos specialistai ar konsultantai, meno<br />
terapijos specialistai, <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> edukologai ir kt.<br />
3DVODXJ WHLNLP RUJDQL]XRMD VWDFLRQDULQV J\G\PR<br />
VWDLJRV SVLFKLNRV VYHLNDWRV FHQWUDL DU VDYDUDQNLãNL<br />
SVLFKRVRFLDOLQV UHDELOLWDFLMRV FHQWUDL 3Dslaugas<br />
RUJDQL]XRMDQWL LQVWLWXFLMD WXUL SDUHQJWL SVLFKRVRFLDOLQV<br />
UHDELOLWDFLMRV SURJUDP NXULRMH EW YDUG\WL MRV VLHNLDL<br />
tikslai, terminai jiems pasiekti bei nurodyti taikomi<br />
PRGHOLDL LU PHWRGDL .OLHQWDL WDUQ\E JDOL NUHLSWLV SDW\V<br />
juos gali nukreipti <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> centrai, stacionarai,<br />
GLHQRV FHQWUDL EHL NLWRV WDUQ\ERV GLUEDQþLRV SVLFKLNRV<br />
VYHLNDWRV SDVODXJ WHLNLPR VULW\MH<br />
,ãWHNOL SRUHLNLV 'DUER XåPRNHVWLV NRPDQGRV QDULDPV<br />
Darbo kabinetas.<br />
'DUER SULHPRQV<br />
.OLHQW VXVLULQNLPR NDPEDU\s.<br />
-HLJX Y\VWRPRV VSHFLDOLRVLRV SURJUDPRV SY] GDUELQV<br />
SURIHVLMRV PRN\PDV GDUER WHUDSLMRV GLUEWXYV VSHF<br />
personalas ir kt.<br />
Inventorius.<br />
NLQV SULHPRQV<br />
3VLFKRVRFLDOLQV 3VLFKRVRFLDOLQV UHDELOLWDFLMRV UHDELOLWDFLMRVWDUQ\E WDUQ\E YHLNORV DSUDã\PDV<br />
7UDGLFLQV SULHåLURV<br />
alternatyvos (jei yra)<br />
6LORP SDVODXJ<br />
WDUQ\E \SDWXPDL LU<br />
privalumai<br />
Funkcijos – SDVLHNWL RSWLPDO VDYDUDQNLãNR IXQNFLRQDYLPR<br />
EHQGUXRPHQMH O\J SDJHULQWL LQGLYLGR JHEMLPXV LU<br />
SDNHLVWL DSOLQN 9\VWDQW SVLFKRVRFLDOLQ UHDELOLWDFLM SDJDO<br />
poreikius bendradarbiaujama su stacionarais, <strong>psichikos</strong><br />
<strong>sveikatos</strong> centrais, dienos stacionarais ir kitomis<br />
WDUQ\ERPLV NXULRVH GLUEDPD VX NOLHQWDLV WXULQþLais<br />
DXNãþLDX PLQW VXWULNLP<br />
3VLFKLDWULMRV OLJRQLQV SVLFKRQHXURORJLQLDL SHQVLRQDWDL<br />
0DåMD KRVSLWDOL]DYLP LU SDNDUWRWLQ KRVSLWDOL]DYLP<br />
0DåMD QXNUHLSLP SHQVLRQDW<br />
*HUMD LQWHJUDFLMD EHQGUXRPHQ<br />
%HQGUXRPHQ LU YLVXRPHQ WDPSD SDODQNHVQ NOLHQWDPV<br />
0DåMD GLVNULPLQDFLMD LU VWLJPD<br />
.OLHQWDPV VXWHLNLDPD GDXJLDX WHLVL<br />
*HUMD VRFLDOLQLDL JHEMLPDL<br />
*HUMD NOLHQW J\YHQLPR NRN\E<br />
57
DIENOS CENTRØ VEIKLA<br />
58<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Jūratė TAMAŠAUSKIENĖ<br />
Vedančioji socialinė darbuotoja<br />
Dienos centro “Šviesa” direktoriaus pavaduotoja<br />
Konsultavo prof. Peter TYRER<br />
Londono Maudsley ligoninės psichiatras konsultantas (Jungtinė Karalystė)<br />
Konsultavo Danutė KAŠUBIENĖ<br />
Socialinio darbo magistrė<br />
<strong>Lietuvos</strong> sutrikusios <strong>psichikos</strong> žmonių globos bendrijos pirmininkė<br />
Demokratiniai procesai, prasidėję mūsų visuomenėje po nepriklausomybės<br />
atkūrimo, neaplenkė ir sutrikusios <strong>psichikos</strong> žmonių. O dabar, Lietuvai įsiliejant<br />
į demokratinių valstybių sandraugą, svarbu įrodyti, kad mūsų šalyje<br />
siekiama pagerinti labiausiai pažeidžiamų visuomenės grupių gyvenimo kokybę<br />
ir suteikti jiems lygias galimybes.<br />
Per pirmąjį nepriklausomybės dešimtmetį <strong>Lietuvos</strong> Respublikoje buvo<br />
priimta nemažai pozityvių negalios sritį reglamentuojančių įstatymų bei<br />
kitų teisės aktų, ratifikuota tarptautinių dokumentų. Visa tai sąlygojo esminius<br />
pokyčius neįgalių žmonių gyvenime. Visuomenėje pamažu įsitvirtina<br />
nuostata, kad specialiųjų poreikių žmonėms reikia visokeriopos paramos,<br />
jog jie galėtų dalyvauti visuomenės gyvenime ir tapti pilnateisiais jos nariais.<br />
Teikiant pagalbą sutrikusios <strong>psichikos</strong> asmenims buvo ypač išplėtota<br />
socialinės paramos infrastruktūra sutrikusio intelekto žmonėms. <strong>Lietuvos</strong><br />
sutrikusio intelekto žmonių globos bendrijos “Viltis” iniciatyva daugumoje<br />
<strong>Lietuvos</strong> miestų ir rajonų buvo įkurti dienos užimtumo centrai, pagalbos<br />
šeimai bei kitos tarnybos, teikiančios įvairaus pobūdžio socialines paslaugas<br />
sutrikusios raidos žmonėms bei jų šeimoms. Tačiau sutrikusio intelekto
DIENOS CENTRØ VEIKLA<br />
asmenys tesudaro 30 proc. visų invalidumo grupę dėl <strong>psichikos</strong> sutrikimų<br />
turinčių žmonių. Visi likusieji kenčia nuo <strong>psichikos</strong> ligų.<br />
Iki šiol Lietuvoje vyravo nuostata, kad jais turi rūpintis <strong>sveikatos</strong> apsaugos<br />
įstaigos. Iki 1999 m. <strong>Lietuvos</strong> miestų ir rajonų socialinės paramos<br />
skyriai asmenims, sergantiems <strong>psichikos</strong> ligomis, socialinių paslaugų neteikė.<br />
Todėl susiformavo visuomenės grupė, nesugebanti spręsti savo socialinių<br />
problemų, ginti savo pilietinių teisių ir orumo, realizuoti savo galimybių,<br />
dirbti, o atskirais atvejais net apsitarnauti. Tik 1999 m. kovo 30 d.<br />
<strong>Lietuvos</strong> Respublikos Socialinės apsaugos ir darbo ministro įsakymu Nr.<br />
31 “Dėl metodinės medžiagos socialinių paslaugų organizavimo namuose<br />
patvirtinimo“ pirmą kartą žmonės, sergantys <strong>psichikos</strong> ligomis, buvo įvardyti<br />
kaip paslaugų gavėjai, kuriems priklauso specialiųjų socialinių paslaugų<br />
įstaigų ir tarnybų pagalba.<br />
Jei į neįgalų žmogų žvelgsime ne tik kaip į <strong>psichikos</strong> ligonį, bet ir<br />
šeimos, bendruomenės, pagaliau visuomenės narį, tuo pačiu pripažinsime<br />
socialinės negalios modelį, kuriuo remiantis individo reikmės negali būti<br />
svarstomos atskirai nuo socialinio, šeimos ir politinio konteksto. Minėto<br />
modelio esmė – visiškas nutolimas nuo medicininio asmens įvertinimo, sutelkiant<br />
pagrindinį dėmesį į neįgalaus žmogaus šeimą, socialinę situaciją,<br />
santykį su visuomene.<br />
Socialinės negalios modelio kūrimas yra neatsiejamas nuo neįgaliųjų<br />
socialinės integracijos proceso. Vienas svarbiausių neįgalių asmenų poreikių<br />
yra užimtumas, kuris suteikia žmogui galimybę dalyvauti visuomenės<br />
gyvenime bei turi didelės reikšmės socialinės integracijos procesui. Viena<br />
pažangiausių užimtumo bei socialinės integracijos formų – dienos centras,<br />
kaip palaikomasis užimtumo modelis. Tai palyginti nauja bendruomeninė<br />
socialinių paslaugų teikimo forma.<br />
Kiekvienam suaugusiam žmogui nuolatinė ir reguliari veikla yra vienas<br />
svarbiausių dalykų, nes suteikia jo gyvenimui ir turinį, ir prasmę. Dienos<br />
centras – tai ugdymas, aktyvi veikla ir tęstinis bendravimas su kitais<br />
žmonėmis. Minėta veikla skatina žmogaus savarankiškumą, leidžia jam mažiau<br />
priklausyti nuo aplinkinių. Svarbu pažymėti, kad dienos centro <strong>paslaugos</strong><br />
yra ilgalaikės. Tad <strong>psichikos</strong> negalios žmogui jos teikiamos, kol yra<br />
užimtumo poreikis.<br />
Pirmosios bendruomeninės dienos užimtumo įstaigos Lietuvoje buvo<br />
įkurtos 1991–1992 m. Šiuo metu veikia apie 30 dienos centrų, skirtų sutri-<br />
59
60<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
kusio intelekto žmonėms. Tuo tarpu <strong>psichikos</strong> negalios žmonėms iki šiol<br />
neįkurta nė vieno dienos centro, išskyrus pavienes iniciatyvas Vilniaus mieste<br />
bei nevyriausybinių organizacijų veiklą.<br />
ATVEJO PAVYZDYS<br />
1999 m. Vilniaus miesto savivaldybės Socialinės paramos centro administracija<br />
nusprendė, kad Vilniaus miesto dienos centras “Šviesa”, turintis septynerių<br />
metų darbo su sutrikusio intelekto žmonėmis patirtį, galėtų išsiaiškinti<br />
sutrikusios <strong>psichikos</strong> žmonių poreikius ir organizuoti reikiamą pagalbą.<br />
Pakeitus minėto dienos centro veiklos organizavimą pagal patvirtintą<br />
metų biudžetą, jame buvo įkurta Socialinės paramos tarnyba, teikianti socialinę<br />
pagalbą asmenims, sergantiems <strong>psichikos</strong> ligomis.<br />
Įvertinus <strong>psichikos</strong> negalios žmonių poreikius paaiškėjo, kad didžiausia<br />
jų problema – užimtumo stygius. Socialinės paramos tarnybai bendradarbiaujant<br />
su Vilniaus miesto savivaldybės Socialinio paramos centro seniūnijų<br />
socialiniais darbuotojais, 2000 m. buvo įkurti dienos centrai Naujininkuose,<br />
Žirmūnuose ir Justiniškėse. O iki 2002 m. pabaigos duris atvėrė<br />
dar 5 dienos centrai: Šeškinėje, Pašilaičiuose, Pilaitėje, Lazdynuose ir Senamiestyje.<br />
Per devynis 2003 m. mėnesius dienos centrus nuolat lankė 111 <strong>psichikos</strong><br />
negalios asmenų. Siekiant išplėsti socialinių paslaugų teikimą Vilniaus<br />
mieste, Socialinės paramos centras perėmė šių paslaugų teikimą iš Dienos<br />
centro “Šviesa”. Tai puikus socialinės pagalbos efektyvumo pavyzdys, kaip<br />
be didelių investicijų pavyko ženkliai pagerinti <strong>psichikos</strong> neįgaliųjų gyvenimo<br />
kokybę bei sumažinti socialinę atskirtį.<br />
Naujai standartizuojant <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> paslaugas, nereikėtų pamiršti,<br />
kad įstatyminė bei praktinė bazė jau yra sukurta, o tuo pačiu sudarytos<br />
socialinių paslaugų teikimo galimybės <strong>psichikos</strong> negalios asmenims.<br />
Tad steigiantys užimtumo įstaigas ir organizuojantys socialinę pagalbą socialiniai<br />
darbuotojai privalo vadovautis <strong>Lietuvos</strong> Respublikos Socialinių<br />
paslaugų įstatymu 1996 m.; <strong>Lietuvos</strong> Respublikos Socialinės apsaugos ir<br />
darbo ministro 2003 balandžio 28 d. įsakymu Nr. A1-71 “ Dėl socialinės<br />
apsaugos ir darbo ministro 2000 m. liepos 10 d. įsakymo Nr. 70 “Dėl socia-
DIENOS CENTRØ VEIKLA<br />
linių paslaugų katalogo 2000 m. patvirtinimo pakeitimo”; <strong>Lietuvos</strong> Respublikos<br />
Socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 balandžio 28 d. įsakymu<br />
Nr. A1-72 “Dėl reikalavimų nestacionarioms socialinių paslaugų įstaigoms<br />
patvirtinimo” ir kitais teisės aktai.<br />
DIENOS CENTRAS PSICHIKOS NEGALIOS ASMENIMS<br />
Remiantis socialinių paslaugų katalogu, dienos centrą <strong>psichikos</strong> negalios<br />
asmenims galima apibūdinti, kaip dienos socialinės globos įstaigą, skirtą<br />
darbo terapijai, socialinei reabilitacijai bei integravimuisi į visuomenės gyvenimą,<br />
kad būtų gerinama paslaugų gavėjų gyvenimo kokybė bei ugdomi<br />
jų fiziniai ir protiniai sugebėjimai.<br />
Remiantis Vilniaus universiteto socialinio darbo katedros dėstytojos<br />
L. Žalimienės mokomąja knyga ”Socialinės <strong>paslaugos</strong>”, socialinių paslaugų<br />
įstaigos veiklos organizavimo specifika pirmiausiai susijusi su šių įstaigų<br />
teikiamų paslaugų paskirtimi ir tikslais bei klientų poreikių specifika.<br />
Dienos globos socialinių paslaugų įstaiga gali teikti ir itin specializuotas<br />
paslaugas, kurių tikslas – atkurti, sustiprinti ar ugdyti klientų kasdieninio<br />
gyvenimo ar darbo įgūdžius, padėti nugalėti ligos ar invalidumo sukeltus<br />
padarinius.<br />
DIENOS CENTRO PASKIRTIS – teikiant socialines paslaugas sustiprinti<br />
<strong>psichikos</strong> negalios žmonių gebėjimus prisitaikyti prie aplinkos, atkurti<br />
bendruomeninius ryšius, padėti jiems integruotis į visuomenę, skatinti<br />
socializaciją ir sudaryti sąlygas realizuoti savo galias ir gebėjimus.<br />
TIKSLAI IR UŽDAVINIAI<br />
• organizuoti socialinę paramą <strong>psichikos</strong> negalios asmenims;<br />
• organizuoti centro lankytojų dienos veiklą;<br />
• gerinti paslaugų gavėjų gyvenimo kokybę, sprendžiant jų užimtumo<br />
ir saviraiškos problemas;<br />
• ugdyti centro lankytojų savarankiškumą, mokyti ir atkurti jų gyvenimo<br />
įgūdžius;<br />
• vykdyti profesinės reabilitacijos programas;<br />
• vykdyti integracinius projektus, formuojant demokratinės visuomenės<br />
humanišką požiūrį į <strong>psichikos</strong> negalios žmones.<br />
61
62<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
TEIKIAMOS PASLAUGOS<br />
Teikiamų paslaugų apimtį lemia įstaigos keliami tikslai bei klientų<br />
poreikiai. Klientams turi būti garantuojamos pagrindinės <strong>paslaugos</strong>: socialinio<br />
darbo, laisvalaikio organizavimo, darbo terapijos, užimtumo, kultūros,<br />
sporto, buitinės ir kt. Jeigu yra poreikis ir galimybės, galima teikti ir<br />
kitas paslaugas.<br />
Skiriamos dvi teikiamų paslaugų grupės:<br />
• pagrindinės (bazinės) <strong>paslaugos</strong>, kurios yra būtinos pagal atliktą<br />
asmens poreikių įvertinimą;<br />
• papildomos <strong>paslaugos</strong>, kurios pagerina gyvenimo kokybę arba sudaro<br />
visapusiškos socialinės integracijos prielaidas.<br />
Dienos centre <strong>psichikos</strong> negalios asmenims teikiamos <strong>paslaugos</strong>:<br />
Socialinio darbo <strong>paslaugos</strong>. Profesionalaus socialinio darbuotojo, savanorio<br />
arba savipagalbos grupės teikiamos <strong>paslaugos</strong>: klientų poreikių įvertinimas;<br />
klientų veiklos organizavimas; socialinių įgūdžių mokymo programų<br />
vykdymas; integracinių projektų rengimas ir įgyvendinimas už įstaigos<br />
ribų; išvykų, pažintinių ekskursijų, renginių, švenčių organizavimas; informacijos<br />
teikimas ir konsultavimas; tarpininkavimas ir atstovavimas klientų<br />
interesams įvairiose institucijose; bendravimas ir bendradarbiavimas su<br />
klientų šeimomis; klientų darbų parodų ir mugių organizavimas centre ir už<br />
jo ribų.<br />
Informavimo ir konsultavimo <strong>paslaugos</strong>. Bendruomenės informavimas<br />
apie centro teikiamas socialines paslaugas, klientų priėmimo į centrą<br />
tvarką, paslaugų kainą, kitas organizacijas, kurios galėtų klientui padėti;<br />
kliento ir jo šeimos narių informavimas ir konsultavimas apie galimybes<br />
gauti visapusišką pagalbą sprendžiant iškilusias problemas, apie kliento teises<br />
ir pareigas; bendruomenės informavimas apie dienos centro veiklą, siekiant<br />
formuoti visuomenės humanišką požiūrį į <strong>psichikos</strong> negalios asmenis,<br />
pabrėžiant ne jų negalią, bet galias ir gebėjimus.<br />
Darbo terapijos ir užimtumo <strong>paslaugos</strong>, skirtos pagerinti kliento<br />
gyvenimo kokybę. Vykdant profesinės reabilitacijos programos, siekiama<br />
ugdyti kliento apsitarnavimo įgūdžius, darbinius kasdieninės veiklos įgūdžius,<br />
konkrečiai darbo veiklai reikalingus gebėjimus.<br />
Asmens <strong>sveikatos</strong> priežiūros, psichologinės pagalbos ir reabilitacijos<br />
<strong>paslaugos</strong>. Šios <strong>paslaugos</strong> nebūtinai turi būti teikiamos pačioje įstai-
DIENOS CENTRØ VEIKLA<br />
goje. Gali būti vykdomas ilgalaikio gydymo tęstinumo ir tikslingumo stebėjimas,<br />
bendradarbiaujant su <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> centrų gydytojais bei socialiniais<br />
darbuotojais. Esant galimybei gali būti teikiama individuali ir grupinė<br />
psichoterapinė pagalba bei parama, propaguojama sveika gyvensena,<br />
skleidžiamos <strong>sveikatos</strong> ugdymo ir ligų profilaktikos idėjos, organizuojami<br />
sporto ir sveikatingumo užsiėmimai bei renginiai.<br />
Maitinimo <strong>paslaugos</strong>. Pagal reikalavimų nestacionarioms socialinių<br />
paslaugų įstaigoms 29 punktą, klientai, kurie dienos centre praleidžia<br />
ne daugiau kaip 5 valandas per dieną, buvimo centre metu maitinami vieną<br />
kartą.<br />
Kultūros ir laisvalaikio organizavimo <strong>paslaugos</strong>. Šios veiklos pobūdis:<br />
saviraiškos, išvykų į kultūrinius renginius bei gamtą organizavimas;<br />
parodų rengimas; valstybinių, religinių ir asmeninių švenčių šventimas; galimybės<br />
skaityti laikraščius ir žurnalus, žiūrėti televizorių bei klausytis radijo;<br />
arbatos bei kavos gėrimo ir bendravimo pertraukėlės.<br />
Buitinės <strong>paslaugos</strong>. Psichikos negalios asmenys paprastai praranda<br />
kasdieninius apsitarnavimo įgūdžius. Jiems sunku tvarkytis bei atlikti panašaus<br />
pobūdžio darbus. Todėl centre turi būti užtikrintos klientų poreikius<br />
atitinkančios buitinės <strong>paslaugos</strong> (asmens higienos, skalbimo, patalpų tvarkymo).<br />
Klientams turi būti sudaroma galimybė patiems rūpintis savo higiena,<br />
tvarkyti aplinką, atlikti smulkius buities darbus, dalyvauti ruošiant maistą.<br />
DIENOS CENTRO PASLAUGŲ GAVĖJAI – asmenys, turintys negalią<br />
(I – II invalidumo grupes) dėl <strong>psichikos</strong> ir elgesio sutrikimų. Centro<br />
klientais jie tampa tik atlikus jų paslaugų poreikio vertinimą.<br />
PERSONALAS<br />
Kaip nurodo reikalavimų nestacionarioms socialinių paslaugų įstaigoms<br />
15 punktas, įstaigos personalo struktūra ir darbuotojų skaičius priklauso<br />
nuo įstaigos tipo, klientų socialinės grupės ir negalios pobūdžio,<br />
teikiamų paslaugų sudėtingumo ir paslaugų teikimo trukmės. Personalo<br />
struktūra turi būti tokia, kad užtikrintų įstaigos veiklą ir klientų bei darbuotojų<br />
saugumą. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad <strong>psichikos</strong> negalios asmenų poreikiai<br />
ženkliai skiriasi nuo sutrikusio intelekto asmenų reikmių. Sergantieji<br />
<strong>psichikos</strong> ligomis dažniausiai yra praradę tam tikrus įgūdžius, tačiau iš<br />
dalies išsaugoję savarankiškumą. Remiantis tarptautine patirtimi, rekomenduotinas<br />
paslaugų gavėjų grupių dydis – 12 asmenų.<br />
63
64<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Svarbiausios personalo grupės: socialiniai darbuotojai, darbo ir meno<br />
terapijos specialistai, psichologai, kiti specialistai (atsižvelgiant į vykdomas<br />
programas).<br />
Įstaigos personalas formuojamas orientuojantis į tarpžinybinio komandinio<br />
darbo modelį.<br />
REIKALINGI IŠTEKLIAI: darbo užmokestis darbuotojams, patalpos,<br />
inventorius, darbo priemonės, maitinimas, ūkinės priemonės, transportas.<br />
Vykdant <strong>Lietuvos</strong> Respublikos Vyriausybės 1998 m. sausio 29 d. nutarimą<br />
Nr. 111 “Dėl apmokėjimo už socialines paslaugas principų ir tvarkos“,<br />
už buvimą dienos centre paslaugų gavėjas privalo mokėti iki 50 proc.<br />
gaunamos invalidumo pensijos.<br />
LAUKIAMAS REZULTATAS<br />
Dienos centras užtikrina <strong>psichikos</strong> negalios asmens paramą <strong>bendruomenėje</strong>.<br />
Bendruomeninės <strong>paslaugos</strong> yra pigesnės ir efektyvesnės. Demokratinių<br />
valstybių patirtis rodo, kad 20 proc. <strong>psichikos</strong> negalios asmenų,<br />
kuriems suteikiama visapusiška reabilitacija, sugeba sėkmingai konkuruoti<br />
darbo rinkoje, o kiti naudojasi paslaugų ir paramos sistemomis.
EKONOMINIS VERTINIMAS<br />
ÁÞANGA<br />
Liubovė MURAUSKIENĖ<br />
socialinių mokslų daktarė<br />
UAB „Sveikatos ekonomikos centras“ direktorė<br />
Lietuvoje vykdomos <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros reformos koncepcijos<br />
yra paremtos Vakarų šalyse išvystytomis sampratomis bei bendruomeninių<br />
<strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> paslaugų plėtros ir stacionarinio sektoriaus pertvarkymo<br />
patirtimi.<br />
Detaliau išnagrinėjus psichiatrinių ligoninių pertvarkos raidą 1999–2001<br />
metais, stacionarų veiklos finansavimą iš PSDF lėšų <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
sutrikimų bei ligų gydymui, išryškėjo šios tendencijos:<br />
• specializuotų psichiatrinių ligoninių skaičius nepasikeitė;<br />
• bendrojo profilio ligoninių, teikiančių <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros<br />
paslaugas, skaičius sumažėjo nuo 40 iki 30; be to, bendrojo profilio<br />
ligoninių, teikiančių vien tik ambulatorines <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong><br />
priežiūros paslaugas, skaičius sumažėjo nuo 20 iki 16;<br />
• stacionarinių <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugų finansavimo<br />
bendrojo profilio ir specializuotose ligoninėse proporcija išliko stabili<br />
(atitinkamai 16 ir 84 proc.);<br />
• stacionarinių paslaugų finansavimas sumažėjo 5 proc. (tai labiausiai<br />
palietė specializuotose ligoninėse teikiamų paslaugų finansavimo<br />
apimtį), tačiau ambulatorinių paslaugų finansavimas išaugo pagrinde<br />
dėl <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> centrų finansavimo augimo;<br />
• ambulatorinių <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugų finansavimas<br />
bendrojo profilio ligoninėse išaugo nuo 7 iki 13 proc. visų <strong>psichikos</strong><br />
<strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugų finansavimo šiose ligoninėse<br />
apimties;<br />
65
66<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
• ambulatorinių <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugų specializuotose<br />
ligoninėse finansavimo dalis išaugo nuo 1 iki 3 proc. ir tebesudaro<br />
nereikšmingą šių ligoninių finansavimo dalį.<br />
Galima teigti, kad, išskyrus lovų skaičiaus specializuotose ligoninėse<br />
sumažėjimą, kitų šių ligoninių pertvarkos požymių beveik nematyti. Kita<br />
vertus, galima pastebėti, kad Lietuvoje pasirinktas laipsniškas minėtų ligoninių<br />
pertvarkos kelias. Tačiau tolimesnis jų reorganizavimas, siekiant įgyvendinti<br />
konkrečius pertvarkos tikslus, pareikalaus koordinuotų bei nuoseklių<br />
veiksmų.<br />
Greta pagristo pertvarkos plano nebuvimo išskirtume dar keletą veiksnių,<br />
ribojančių ligoninių pertvarkos galimybes:<br />
• prasta dislokacija – psichiatrinės ligoninės dažniausiai įsikūrusios<br />
atokiose vietose, o tai problematiška norint teikti ambulatorines paslaugas<br />
didesniems pacientų srautams;<br />
• menkai išvystyta infrastruktūra – senos patalpos;<br />
• finansavimo stygius – biudžeto deficito sąlygomis nėra pinigų tiksliniam<br />
personalo mokymui bei kapitalinėm investicijoms.<br />
Siekiant efektyvesnės <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros Lietuvoje, ligoninėse<br />
reikėtų vystyti veiksmingų ambulatorinių (arba trumpalaikio stacionarizavimo)<br />
paslaugų teikimą šiomis priemonėmis:<br />
• diegiant veiksmingesnius gydymo metodus;<br />
• efektyviau naudojant išteklius (didinant ligoninių personalo darbo<br />
našumą);<br />
• skatinant vidines permainas (pvz., personalo požiūrių bei gebėjimų<br />
kaitą);<br />
• kompensuojant esamų <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugų teikimo<br />
spragas.<br />
Šioje studijoje nagrinėjamos <strong>paslaugos</strong>, kurias siūloma diegti panaudojant<br />
specializuotų stacionarų potencialą (pvz., kvalifikuoti darbuotojai,<br />
išvystyta infrastruktūra, darbo organizavimas be išeiginių ir naktinių pertraukų).<br />
Tai apima:<br />
1. Psichosocialinės reabilitacijos tarnybos (PSR) veiklą.<br />
2. Dienos centro (DC) veiklą.<br />
3. Aktyvų gydymą <strong>bendruomenėje</strong> (AGB).<br />
4. Krizių intervencijas ir stabilizavimą (KI/S).
EKONOMINIS VERTINIMAS<br />
Minėtos <strong>paslaugos</strong> turėtų pakeisti (arba papildyti) dabartiniu metu teikiamas<br />
mažiau veiksmingas paslaugas.<br />
Naujų paslaugų veiksmingumą sąlygoja:<br />
1. Teisingas klientų tikslinių grupių nustatymas.<br />
2. Kompleksinių (specialistų komandos) „technologijų“ taikymas.<br />
PASLAUGØ TEIKIMO SÀNAUDOS<br />
Paslaugų teikimo sąnaudos – tai piniginė išteklių išraiška.<br />
Teikti naujas paslaugas bus įmanoma tik tuomet, jei bus aiškiai nustatyta,<br />
kaip gali būti padengtos šios išlaidos:<br />
• parengimo sąnaudos, kurias sudaro:<br />
- kapitalinės išlaidos (patalpų remontas bei įrengimas, transporto<br />
priemonės);<br />
- personalo mokymo išlaidos;<br />
• išlaidos, skirtos paslaugų kokybei užtikrinti;<br />
• funkcionavimo išlaidos (kai pasiektas planuojamas apkrovimo lygis).<br />
Taip pat prie parengimo išlaidų galima priskirti pradinio įdiegimo išlaidas<br />
(dalinis paslaugų teikimo išlaidų subsidijavimas, kol nepasiektas normatyvinis<br />
paslaugų teikimo mastas).<br />
Atsižvelgiant į paslaugų įdiegimo stadiją, atitinkamai išskirtinos paslaugų<br />
įdiegimo bei paprastosios paslaugų teikimo sąnaudos.<br />
Paslaugų įdiegimo sąnaudos – tai naujų paslaugų teikimo investicija.<br />
Prie jų galima1 priskirti nepaprastąsias sąnaudas (Lietuvoje tai ilgalaikio<br />
materialaus ir nematerialaus turto įsigijimo sąnaudos, kurios vadinamos<br />
„investicijomis“ siaurąja šios sąvokos prasme) bei specialistų kvalifikacijos<br />
užtikrinimo (mokymo) sąnaudas.<br />
Vakarų šalyse šios sąnaudos dengiamos priklausomai nuo paslaugas<br />
teikiančios organizacijos juridinio statuso bei finansavimo būdo:<br />
• subsidijuojant nepelno siekiančios įstaigos vystymą, kai visas investicinio<br />
pobūdžio išlaidas padengia steigėjas arba kita paslaugų<br />
teikimu suinteresuota organizacija;<br />
1 Investicinio pobūdžio sąnaudos gali būti ir kitos, pvz., akreditacijos arba kokybės<br />
užtikrinimo sistemos sukūrimo sąnaudos.<br />
67
68<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
• rinkos sąlygomis veikiančios institucijos pačios padengia šias sąnaudas<br />
iš vidinių šaltinių. Jos prisiima šią riziką žinodamos, kad<br />
užtikrinusios paslaugų plėtrą galės uždirbti iš papildomų paslaugų<br />
teikimo bei kompensuoti patirtas įdiegimo išlaidas.<br />
Kadangi Lietuvoje iki šiol nėra apsispręsta dėl minėtų sąnaudų dengimo<br />
šaltinių (todėl šio pobūdžio finansavimas dažniausiai priklauso nuo atskirų<br />
organizacijų siekių bei galimybių plėtoti paslaugų teikimą), naujų paslaugų<br />
atsiradimas vyksta spontaniškai ir sąlygoja tolydžio augančias struktūrines<br />
bei visuomeninių finansų deficito problemas.<br />
Remiantis naujų paslaugų aprašymu, 1 lentelėje pateikti preliminarios<br />
paslaugų teikimo apimtys bei išteklių poreikis.<br />
1 lentelė. Paslaugų teikimo apimtys bei apytikslis išteklių poreikis<br />
.OLHQW VNDLþLXV Normatyvinis<br />
NOLHQW<br />
VNDLþLXV – 80<br />
kaimo<br />
YLHWRYVH LU<br />
120 miestuose<br />
Darbo<br />
organizavimo<br />
ypatumai<br />
,ãWHNOL SRUHLNLV<br />
Tiesiogiai su<br />
klientais<br />
dirbantys<br />
darbuotojai<br />
AGB PSR DC KI/S<br />
30-40<br />
NOLHQW<br />
Darbo metu Metinis<br />
kursas,<br />
darbo metu<br />
(8 val. per<br />
GDUER GLHQ<br />
HWDW<br />
HWDW<br />
Patalpos 0DåLDXVLDL<br />
kambariai<br />
arba<br />
VSHFLDOLVW<br />
komanda<br />
0DåLDXVLDL<br />
2-3<br />
specialiai<br />
UHQJWL<br />
kambariai<br />
NOLHQW<br />
JUXSMH<br />
QHJDOV<br />
asmenys,<br />
turintys I-II<br />
invalidumo<br />
grupes)<br />
8åVLPLPDL –<br />
8 val. per<br />
GLHQ 8 val. per GDUER<br />
dienomis<br />
GLHQ GDUER<br />
Vienai grupei<br />
reikalingi 2<br />
darbuotojai<br />
0DåLDXVLDL<br />
specialiai<br />
UHQJWL<br />
kambariai<br />
3DJDO SRUHLN<br />
YDO SHU SDU<br />
7 dienas per<br />
VDYDLW YDO<br />
2 komandos po 3<br />
specialistus, 24<br />
val.<br />
prieinamumas –<br />
PDåLDXVLDL<br />
HWDW<br />
0DåLDXVLDL<br />
kambariai
EKONOMINIS VERTINIMAS<br />
3DWDOS SULHåLUD<br />
ir išlaikymas<br />
x x x x<br />
Transportas Automobilis - - Automobilis<br />
(kaimo<br />
(mobiliai<br />
YLHWRYVH<br />
komandai)<br />
Transporto Vairuotojas - - Vairuotojai (5<br />
SULHåLUD LU (1 etatas)<br />
etatai)<br />
išlaikymas arba Automobilio<br />
Automobilio<br />
visuomeninio<br />
WUDQVSRUWR LãODLG<br />
kompensavimas<br />
išlaikymas<br />
išlaikymas<br />
Specialus<br />
inventorius<br />
x x<br />
Vaistai,<br />
medicinos bei<br />
NLWRV SULHPRQV<br />
x x<br />
Ryšiai Mobilusis - - Mobilusis ryšis<br />
.OLHQW<br />
maitinimas<br />
$S\WLNVO<br />
SDJULQGLQ LãODLG<br />
suma<br />
$S\WLNVOV SDJULQGLQV LãODLGRV SHU PHWXV<br />
PSR WNVW /W 'DUER XåPRNHVWLV '8 VX 62'526 PRNRPLV<br />
– WNVW /W<br />
.LWRV LãODLGRV SDWDOS SULHåLUD NLWRV SULHPRQV<br />
AGB<br />
mieste<br />
ryšis<br />
- ; YLHQ NDUW<br />
per diHQ<br />
Paprastosios paslaugų teikimo sąnaudos – tai einamosios sąnaudos,<br />
reikalingos reguliariam naujų paslaugų teikimui, kai pasiekta normatyvinė<br />
paslaugų teikimo apimtis.<br />
Apytikslės paprastosios paslaugų teikimo sąnaudos pateiktos 2 lentelėje. 2 :<br />
2 lentelė. Paprastosios paslaugų teikimo sąnaudos (modeliavimas).<br />
– WNVW /W<br />
WNVW /W DU (su S2'526 PRNRPLV – WNVW /W<br />
.LWRV LãODLGRV SDWDOS SULHåLUD NLWRV SULHPRQV<br />
transportas, ryšiai) – WNVW /W<br />
2 Pagrindinės skaičiavimo prielaidos: vidutinis medicinos specialistų darbo užmokestis<br />
Lietuvoje 2002 m., automobilių išlaikymo bei vairuotojų darbo užmokesčio dydis pagal<br />
GMP 2002 m. funkcionavimo rodiklius. Patalpų išlaikymo sąnaudos vertintos pagal dabartines<br />
vidutines panašaus ploto išlaikymo išlaidas Lietuvoje.<br />
69
70<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
DC WNVW /W '8 VX 62'526 PRNRPLV – WNVW /W<br />
.LWRV LãODLGRV SDWDOS SULHåLUD NLWRV SULHPRQV<br />
maitinimas) – WNVW /W<br />
KI/S WNVW /W '8 VX 62'526 PRNRPLV – WNVW /W<br />
.LWRV LãODLGRV SDWDOS SULHåLUD NLWRV SULHPRQV<br />
transportas, ryšiai ) – WNVW /W<br />
Naujų paslaugų teikimo išlaidų palyginimas pristatytas 1 pav.<br />
1 pav. Metinių paprastųjų sąnaudų dydžiai ir struktūros (modeliavimas)<br />
Naujų paslaugų vieneto sąnaudos priklauso nuo normatyvinio klientų<br />
skaičiaus 3 . Jų dydis parodytas 2 pav. Jame taip pat pateikiamos vidutinės<br />
2002 m. rehospitalizavimo be ilgalaikio gydymo atvejų vidutinės sąnaudos.<br />
Paminėtina, kad šiuo metu galima pateikti tik apytikslį naujų paslaugų<br />
sąnaudų vertinimą. Atliekant modeliavimo jautrumo analizę, pastebima, kad<br />
sąnaudų dydžiai labiausiai priklauso nuo etatų skaičiaus ir darbo užmokesčio<br />
dydžio 4 . Taip pat pažymėtina, kad šiuo metu nėra galimybių bent apytiksliai<br />
pagrįsti vaistų ir medicinos priemonių išlaidų poreikį.<br />
3 KI/S skaičiavimai atlikti remiantys prielaida, kad per metus suteikiama 150 paslaugų.<br />
4 Kai aptarnaujamų klientų skaičius yra normatyvinis.
EKONOMINIS VERTINIMAS<br />
2 pav. Paslaugų teikimo vienam klientui sąnaudos (modeliavimas)<br />
Kaip matyti iš 2 pav., naujų paslaugų vieneto paprastosios sąnaudos<br />
atitinka arba yra didesnės nei faktinės rehospitalizacijos arba ilgalaikio gydymo<br />
kurso sąnaudos. Tačiau taip būtų, jeigu reikėtų paslaugas kurti „tuščioje<br />
vietoje“, t.y. “pradedant nuo nulio”. Priklausomai nuo paslaugų teikimo<br />
organizacijos padėties ir galimybių perorientuoti esamus išteklius naujoms<br />
paslaugoms teikti, paslaugų vieneto teikimo sąnaudos gali skirtis. Kalbant<br />
apie stacionaruose teikiamų paslaugų struktūros keitimus, naujos <strong>paslaugos</strong><br />
turėtų pakeisti įprastas. Todėl reikia vertinti ribines paslaugų teikimo<br />
sąnaudas, 5 t.y. sąnaudas kiekvienam papildomam klientui gydyti.<br />
Atlikus ribinių sąnaudų vertinimą numatant, kad naujas paslaugas teiks<br />
jau dirbantis įstaigose medicinos personalas bei bus naudojamos ligoninių<br />
patalpos, pastebimas santykinai žemas ribinių paslaugų teikimo lygis (3 pav.).<br />
5 Būtent šiuo pagrindu Vakarų šalyse dažniausiai keičiama <strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugų<br />
teikėjo ir paslaugų finansuotojų sutarties apimtis. Tačiau analizuojant paslaugų įkainavimo<br />
pagal ribines sąnaudas taikymo galimybes, mūsų sąlygomis išlieka pradinių sąnaudų<br />
padengimo problema.<br />
71
72<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Pristatytas mažiausias įmanomas paslaugų ribinių sąnaudų teikimo variantas.<br />
Todėl paslaugų teikimo įkainis turėtų būti didesnis nei parodytos mažiausios<br />
ribinės paslaugų teikimo sąnaudos. 6<br />
Ribinių bei vidutinių paslaugų teikimo sąnaudų vertimo vaizdavimas<br />
viename paveiksle nėra korektiškas paslaugas teikiančios įstaigos (pvz., ligoninės)<br />
atžvilgiu. Tačiau žvelgiant iš paslaugų pirkėjo perspektyvos, kai<br />
kiekvieną papildomą įprastai teikiama paslauga perkama pagal vidutines<br />
jos teikimo sąnaudas, šis palyginimas yra prasmingas, nes akivaizdžiai<br />
parodo lankstesnio sutarčių sudarymo bei finansavimo mechanizmo privalumus.<br />
3 pav. Paslaugų teikimo sąnaudos (modeliavimas)<br />
Taigi nustatant paslaugų teikimo įkainius, būtina atsižvelgti į paslaugų<br />
teikimo organizavimą, atkreipiant išskirtinį dėmesį į turimus išteklius,<br />
skirtus persiorientuoti į naujų paslaugų teikimą bei aptarnaujamų klientų<br />
skaičių (būtent nukrypimai nuo normatyvinio aptarnaujamų klientų skaičiaus<br />
didins ribines paslaugų teikimo sąnaudas).<br />
6 Tai ne vienintelė priežastis, dėl kurios būtina orientuotis į didesnį įkainį.
EKONOMINIS VERTINIMAS<br />
PASLAUGØ EFEKTYVUMAS<br />
Apibendrinat atskirai pateiktų paslaugų veiksmingumo bei efektyvumo įrodymus<br />
(pagal Vakarų šalių tyrimų rezultatus), matyti, kad įgyvendinant naujų<br />
paslaugų teikimą pastebimi šie ekonominio efektyvumo požymiai:<br />
• mažėja hospitalizavimų (įskaitant rehospitalizavimus) skaičius;<br />
• trumpėja vidutinė stacionarinio gydymo trukmė7 ;<br />
• didėja sugebančių savarankiškai gyventi pacientų skaičius.<br />
Šiuos rezultatus galima išmatuoti vertinant tokius statistinius rodiklius,<br />
kaip hospitalizacijų, rehospitalizacijų, ilgalaikio gydymo atvejų skaičius<br />
bei specializuotose globos įstaigose išlaikomų asmenų skaičius, taip<br />
pat nustatant ir analizuojant kitus rodiklius (pvz., įsidarbinusių gavusių paslaugas<br />
pacientų skaičius).<br />
Tiksli ekonominio efektyvumo analizė gali būti atlikta tik faktinių paslaugų<br />
teikimo duomenų pagrindu. Šiam tikslui reikia palyginti stacionarinės<br />
pagalbos bei naujų paslaugų sąnaudas vidutiniškai vienam žmogui per<br />
vienerius metus.<br />
Tačiau preliminariai galima įvertinti galimų ekonominių efektų mastus,<br />
norint sumažinti pacientų nukreipimą į sutrikusios raidos žmonių<br />
globos namus, hospitalizacijų skaičių bei vidutinę gydymosi stacionare<br />
trukmę.<br />
3 lentelėje pristatoma 2002 m. suteiktos pagalbos ir finansavimo mastai<br />
bei trijų variantų rezultatų vertinimas (lėšų ekonomija), atsižvelgiant į<br />
teigiamai paveiktų pacientų skaičių. Jeigu pavyktų naujų paslaugų apimtį ir<br />
kokybę išvystyti taip, kad jų teikimo dėka sumažėtų rehospitalizavimų, ilgalaikio<br />
gydymo, hospitalizavimų arba asmenų patalpinimų į specializuotas<br />
globos įstaigas, pvz., bent 100 atvejų (o tai yra santykinai nedidelė visų<br />
atvejų dalis), tai sąlygotų valstybės lėšų ekonomiją (perspektyvoje ji galėtų<br />
tapti tolimesnio alternatyvaus naujų paslaugų finansavimo šaltiniu), kurios<br />
apimtys siektų atitinkamai 114, 248, 169 arba 1457 tūkst. Lt per metus.<br />
7 Specializuoto stacionarinio psichiatrinio gydymo trukmė Švedijoje 2000 m. sudarė<br />
11.9 dienas. Medisono regione (JAV), kur įgyvendintas vienas veiksmingiausių ir efektyviausių<br />
bendruomenės paslaugų teikimo organizavimo modelių, gydymo trukmė psichiatrinio<br />
gydymo stacionaruose 1996 m. sudarė 3-6 dienas, o priverstinės hospitalizavimo trukmė<br />
– vidutiniškai 15 dienų.<br />
73
74<br />
3 lentelė. Galimų efektų modeliavimas<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
I<br />
Variantai<br />
II III<br />
Rehospitalizavimai<br />
$WYHM VNDLþLXV 2745 -100 -150 -200<br />
PSDF išlaidos (apie 11<br />
proc. psichiatrinio<br />
stacionarinio gydymo<br />
LãODLG<br />
Ilgalaikis gydymas<br />
WNVW /W - WNVW /W - WNVW /W - WNVW /W<br />
$WYHM VNDLþLXV 2510 - 100 - 150 - 200<br />
PSDF išlaidos (apie 23<br />
proc. psichiatrinio<br />
stacionarinio gydymo<br />
LãODLG<br />
Hospitalizavimai∗<br />
WNVW /W - WNVW /W - WNVW /W - WNVW /W<br />
$WYHM VNDLþLXV 10 786 -100 -150 -200<br />
PSDF išlaidos WNVW /W - WNVW /W - WNVW /W - WNVW /W<br />
,ãODLN\PDV JORERV VWDLJRVH VNLUWRVH<br />
VXWULNXVLRV UDLGRV åPRQPV<br />
äPRQL VNDLþLXV 5246 (438 asmenys - 100 -150 - -200<br />
9DOVW\EV<br />
ELXGåHWR EHL<br />
NOLHQW LãODLGRV<br />
ODXN HLOMH<br />
WNVW /W - WNVW /t - WNVW /W - WNVW /W<br />
* Be ilgalaikio gydymo ir rehospitalizavimų.<br />
** 22 valstybinėse suaugusių sutrikusios raidos žmonių globos įstaigose.<br />
Svarbu pažymėti, kad, kaip liudija Vakarų šalių patirtis, aukštus veiklos<br />
bei kokybės rodiklius sąlygoja integruota ir visapusiška <strong>sveikatos</strong> priežiūros<br />
ir socialinės pagalbos sistema. Šios sistemos sukūrimas leidžia pasiekti<br />
gerų asmenų integravimosi į visuomenę rezultatų. Kaip rodo vienos<br />
tokių išvystytų sistemų pavyzdys, 8 jos dėka 50 proc. klientų po pagalbos<br />
suteikimo gavo mokamą darbą, o stacionariniam gydymui teko tik 10 proc.<br />
visų išlaidų. Kaip atrodė bendroji šios integruotos sistemos išlaidų struktūra<br />
1997 m., parodyta 4 pav. Iš šios išlaidų struktūros palyginimo su <strong>Lietuvos</strong><br />
išlaidų struktūra (5 pav.) matyti ne tik finansavimo, bet ir paslaugų<br />
teikimo bei organizavimo esminiai skirtumai.<br />
8 JAV, Viskonsino valstija, Medisono sritis (David LeCount. The Madison model –<br />
keeping the focus of treatment in the community).
EKONOMINIS VERTINIMAS<br />
4 pav. Finansavimo struktūra (JAV, 1997 m.)<br />
5 pav. Išlaidų struktūra Lietuvoje 2001 m.<br />
75
IÐVADOS<br />
76<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
1. Reikėtų aiškiai apsispręsti dėl <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros paslaugų<br />
struktūros pakeitimų siekiant sukurti pažangesnį modelį.<br />
2. Būtina nustatyti naujų paslaugų diegimo bei teikimo finansavimo<br />
mechanizmus, įskaitant apsisprendimą dėl valstybės bei teikėjo finansinės<br />
rizikos pasidalijimo.<br />
3. Pertvarkant stacionarus vertėtų pasinaudoti jų turimais ištekliais<br />
bei aprobuoti naujas ambulatorines paslaugas esamoje stacionarų bazėje.<br />
4. Teikiant pasiūlymus dėl naujų paslaugų įkainių nustatymo, reikėtų<br />
atlikti tikslesnius skaičiavimus. Vienas galimų šių skaičiavimų pagrįstumo<br />
užtikrinimo būdų galėtų būti sąnaudų vertinimas pilotinio paslaugų įdiegimo<br />
projekto rėmuose, atliekant faktinių duomenų analizės studiją.<br />
5. Ekonominiai paslaugų sistemos pokyčių efektai pasireiškia ne tik<br />
įstaigos arba jos pagrindinio finansuotojo (PSDF), bet ir kitų socialiniųekonominių<br />
sistemų atžvilgiu.<br />
6. Efektyvesnės paslaugų asmenims, sergantiems <strong>psichikos</strong> ligomis,<br />
sistemos sukūrimą sąlygoja <strong>sveikatos</strong> apsaugos ir socialinės apsaugos sistemų<br />
veiklos bei skiriamų biudžetų koordinavimas.
LITERATÛRA<br />
Aitchison, K.J., Meehan, K., Murray, R.M. (1999). First episode Psychosis.<br />
United Kingdom: Martin Dunitz.<br />
Alanen, Y.O. (1988). Schizophrenia. It‘s origins and need-adapted treatment.<br />
Great Britain: Carnac Books.<br />
Allness, D.J., Knoedler, W.H. (1999). The PACT model of community<br />
based treatment for persons with severe and persistent mental illnesses.<br />
A Manual for PACT Start-Up.<br />
Anthony, W., Cohen, M., Farkas, M. (1994). Psichiatrinė reabilitacija.<br />
Assertive Community Treatment Evaluation. Year 2 Report. (2001).<br />
Kathy Cairns et al.<br />
Bakk, A., Grunewald, K. (1997). Globa. Vilnius: Avicena.<br />
Burns, T. (2001). Generic versus specialist mental health teams in Textbook<br />
of Community Psychiatry, Thornicroft, G. & Szmukler, G., eds. Oxford:<br />
Oxford University Press.<br />
Burns, T. & Bale, R. (1997). Establishing a mental health liaison attachment<br />
with primary care, Advances in Psychiatric Treatment, vol. 3, pp.<br />
219-224.<br />
Burns, T., Raftery, J., Beadsmoore, A., McGuigan, S. & Dickson, M.<br />
(1993). A controlled trial of home-based acute psychiatric services. II: Treatment<br />
patterns and costs. British Journal of Psychiatry, vol. 163, pp. 55-61.<br />
Comprehensive Care of Schizophrenia. (2001). Edited by Lieberman,<br />
J.A, Murray, R.M., Dunitz, M. United Kingdom.<br />
Department of Health. (1999). Effective Care Co-ordination in Mental<br />
Health Services-Modernising the Care Programme Approach.<br />
Department of Health. (2001). An Audit Pack for Monitoring the Care<br />
Programme Approach.<br />
Department of Health. (2001). Treatment choice in psychological therapies<br />
and counselling: www.doh.gov.uk/mentalhealth/treatmentguideline<br />
Department of Health. (2002). Dual Diagnosis Good Practice Guide:<br />
www.doh.gov.uk.<br />
77
78<br />
PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGOS BENDRUOMENËJE<br />
Geriausios <strong>Lietuvos</strong> <strong>psichikos</strong> <strong>sveikatos</strong> priežiūros programos. (2000).<br />
Goštautaitė Midttun, N. (2001). Psichosocialinė reabilitacija <strong>bendruomenėje</strong>.<br />
“Psichiatrijos žinios” 1/2001.<br />
Johnson, L.C.(2001). Socialinio darbo praktika. Vilnius: VU Specialiosios<br />
psichologijos laboratorija.<br />
Kriščiūnas, A. ir kt. (1993). Reabilitacija.<br />
Modules for training social and independent living skills. Psychiatric<br />
Rehabilitation Consultants: www.psychrehab.com<br />
Mueser, K.T., Bond, G.R., Drake, R.E. (2001). Community-Based Treatment<br />
of Schizophrenia and Other Severe Mental Disorders: Treatment<br />
Outcomes. Medscape.<br />
Psichiatrija. (2003). Red. Prof. Dembinskas, A. Vilnius.<br />
Psichiatrinė reabilitacija. (1998).<br />
Psichikos sveikata: naujas supratimas, nauja viltis. Pasaulio <strong>sveikatos</strong><br />
pranešimas 2001. (2002).<br />
Sartorius, N., De Girolamo, G., Andrews, G., German, G.A., Eisenberg,<br />
L. (1993). Treatment of mental disorders.<br />
Sutton, C. (1999). Socialinis darbas, bendruomenės veikla ir psichologija.<br />
Vilnius.<br />
Tarptautinė ydų, veiklų ir dalyvumo klasifikacija. (1999). Vilnius.<br />
Thornicroft, G., Tansela, M. (1996). Mental Health Outcoma Measures.<br />
Springer-Verlag Berlin Heidelberg.<br />
TLK-10 <strong>psichikos</strong> ir elgesio sutrikimai: klinika ir diagnostika. (1997).<br />
Weeghel, J. (2002). Community care and psychiatric rehabilitation<br />
for persons with serious mental illness.<br />
Žalimienė, L. (2003). Socialinės <strong>paslaugos</strong>. Vilnius.