Pleuros skysčio citologinio tyrimo diagnostinė reikłmė - Medicina

MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 12
Pleuros skysčio citologinio tyrimo diagnostinė reikšmė
Rolandas Zablockis, Remigijus Nargėla
Vilniaus universiteto Pulmonologijos ir alergologijos klinika
Raktažodžiai: pleuros skystis, citologija, hematokritas.
Santrauka. Ištirtas 200 ligonių pleuros skystis. Transudatas nustatytas 48 (24 proc.), o
eksudatas 152 (76 proc.) ligoniams. Dažniausios transudato priežastys buvo širdies nepakankamumas
– 14,5 proc., nefrozinis sindromas – 5,5 proc., kepenų cirozė – 2,5 proc., eksudato:
neoplazija – 16,5 proc., plaučių uždegimas – 13 proc., pleuros empiema – 9 proc., tuberkuliozė –
6 proc., plaučių arterijos tromboembolija – 5,5 proc. ligonių. Trisdešimt dviem (16 proc.) ligoniams
eksudato priežasties nustatyti nepavyko. Padidėjęs neutrofilų skaičius pleuros eksudate nustatytas
48 ligoniams, dažniausiai sergantiems plaučių uždegimu – 41,67 proc., pleuros empiema – 39,59
proc., plaučių arterijos tromboembolija – 10,42 proc. Padidėjęs limfocitų skaičius pleuros eksudate
nustatytas 63 ligoniams, dažniausiai sergantiems tuberkulioze – 19,02 proc., neoplazija – 6,34
proc., plaučių arterijos tromboembolija – 6,34 proc., po traumos – 6,34 proc., net 46,11 proc.
ligonių priežasties nustatyti nepavyko. Padidėjęs eozinofilių skaičius pleuros eksudate nustatytas
16 ligonių, sergančių plaučių uždegimu – 37,5 proc., neoplazija – 25 proc., plaučių arterijos
tromboembolija – 12,5 proc., piopneumotoraksu – 6,25 proc., po traumos – 6,25 proc. ligonių. Iš
16 pleuros eksudatų, su padidėjusiu eozinofilų skaičiumi, 31 proc. ligonių pleuros ertmėje rasta
oro, 12,5 proc. ligonių pleuros skystis buvo hemoraginis, 12,5 proc. – buvo anksčiau atliktos
aspiracinės pleuros ertmės punkcijos, taigi pleuros skysčio eozinofilija yra susijusi su oro ar
kraujo buvimu pleuros ertmėje (koreliacijos koeficientas – 0,82). Maligninių ląstelių rasta 25
ligoniams iš 33 sirgusių maligniniu pleuritu. Pleuros skysčio citologinio tyrimo jautrumas,
diagnozuojant maligninį pleuritą, yra 76 proc. Hemoraginio pleuros skysčio rasta 18 ligonių,
hemotoraksas – 4 ligoniams. Hemotorakso priežastys: trauma – 75 proc., koaguliopatija – 25
proc. ligonių. Dažniausios hemoraginio pleuros skysčio priežastys buvo neoplazija – 33,3 proc.,
plaučių arterijos tromboembolija – 16,65 proc., trauma – 16,65 proc., plaučių uždegimas – 11,11
proc., širdies nepakankamumas – 11,11 proc. ligonių. Hemoraginio pleurito diagnostinė reikšmė
yra menka, diagnostinis jautrumas – 58 proc., o specifiškumas – 45 proc.
Įvadas
Sveiko nerūkančio žmogaus lavažiniame pleuros
skystyje bendrasis ląstelių skaičius 1500–2500/mm³
(1). Du trečdalius visų ląstelių sudaro makrofagai arba
monocitai (75±16 proc.), limfocitai sudaro 23±18
proc., mezotelio ląstelės – 1±2 proc., neutrofilai – 1
proc. Rūkantiems žmonėms neutrofilai sudaro 2 proc. –
tai yra nežymiai, tačiau statistiškai reikšmingai
(p

1172
citų) rodo esant ūminį uždegiminį procesą. Pleuros
mezotelio ląstelės, paveiktos bakterijų endotoksinų ir
citokinų, asbesto ir instiliuotų medžiagų, išskiria IL-
8, kuris yra chemotaksinis neutrofilų faktorius (1, 8,
11). Pleuros eksudato neutrofilija būdinga plaučių uždegimui,
pleuros empiemai, pankreatitui, podiafragminiam
abscesui, plaučių arterijos tromboembolijai,
ankstyvai tuberkuliozės stadijai (4, 8, 9, 11, 12).
Padidėjęs pleuros eksudato limfocitų skaičius (limfocitų
daugiau 50 proc. visų leukocitų) rodo esant
lėtinį uždegiminį procesą pleuros ertmėje, kuris dažniausiai
nustatomas neoplazijos ar tuberkuliozės atveju,
tačiau gali būti ir plaučių arterijos tromboembolijos,
virusinės infekcijos, chilotorakso, sarkoidozės,
geltonųjų nagų sindromo, reumatinių ligų, asbesto
sukelto pleurito atveju (1, 4, 6, 9, 11, 18). Pleuros
skysčio limfocitų chemotaksio faktoriai yra: limfocitų
chemotaksio faktorius (LCF), monocitų chemotaksio
peptidas (MCP-1) ir IL-8 (1).
Pleuros eksudato eozinofilija diagnozuojama, kai
pleuros skystyje eozinofilų yra daugiau kaip 10 proc.
visų leukocitų. Ji diagnozuojama 1–15 proc. visų
eksudacinių pleuritų (1, 13, 14). Pleuros skysčio
eozinofilija yra susijusi su pneumotoraksu, asbestoze,
plaučių infarktu, sarkoidoze, kolagenoze, Čargo-
Štrauso (Churg-Strauss) sindromu, hemotoraksu. Be
to, eozinofilai pleuros skystyje kaupiasi dėl vaistų
reakcijos (dantrolenas, bromokriptinas, nitrofurantoinas
ir kt.), parazitinių ligų (paragonimiazė, amebiazė,
echinokokozė, askaridozė), grybelinių ligų
(histoplazmozė, aktinomikozė, kokcidiomikozė),
tuberkuliozės, neoplazmos, chilotorakso, geltonųjų
nagų sindromo atveju. Dažniausiai pleuros skysčio
eozinofilija yra sąlygota oro arba kraujo buvimo pleuros
ertmėje (trauma, pleuros ertmės punkcija ir kt.).
IL-3 ir IL-5 yra eozinofilų chemotaksiniai faktoriai,
tačiau tikslus eozinofilijos mechanizmas nežinomas
(1, 6, 8, 13–15).
Pleuros skysčio makrofagai kilę iš kraujo monocitų
ar mezotelio ląstelių. Makrofagų– monocitų padaugėja
sergant įvairiomis ligomis, todėl jų diagnostinė reikšmė
yra menka. Sergant tuberkulioziniu pleuritu, makrofagai–monocitai
yra svarbūs granulomos formavimuisi.
Dėl nevisiškos asbesto kristalų fagocitozės
makrofagai gali gaminti aktyvius deguonies radikalus.
Pleurodezės atveju pleuros makrofagai stimuliuoja
mezotelio ląsteles gaminti kolageną. Galiausiai makrofagai
maligniniame pleuros skystyje ekspresuoja
žmogaus leukocitų (HLA-DR) antigeną, išskiria IL-
1β, TNFα ir stimuliuoja alogeninę T limfocitų proliferaciją
(1, 11).
Pleuros mezotelio ląstelės metaboliškai yra labai
Rolandas Zablockis, Remigijus Nargėla
aktyvios. Jos išskiria įvairių citokinų, uždegime dalyvaujančių
baltymų, dalyvauja koaguliaciniuose
procesuose (1). Jų diagnostinė reikšmė yra svarbesnė
dviem aspektais. Pirma, tuberkulioziniam pleuritui
nebūdingas didelis mezotelio ląstelių skaičius (8).
Dažniausiai tuberkuliozinės kilmės pleuros skystyje
mezotelio ląstelės neviršija 5 proc., nors, jų neradus,
negalima atmesti tuberkuliozės diagnozės (11, 16).
Vienos studijos buvo ištirti 38 ligoniai, kurie sirgo
tuberkulioziniu pleuritu. 36 ligoniams pleuros skystyje
mezotelio ląstelių skaičius buvo mažiau kaip 10 proc.
Derinant šį kriterijų su padidėjusiu pleuros skysčio
limfocitų skaičiumi (limfocitų daugiau 50 proc. visų
leukocitų), nustatytas 82 proc. specifiškumas, o
teigiamo rezultato prognostinė reikšmė – 76 proc. (17).
Mažas mezotelio ląstelių skaičius yra susijęs su
fibroziniais pleuros pakitimais, kurių nustatoma ne tik
ligoniams, sergantiems tuberkulioziniu pleuritu, bet
ir komplikuotu parapneumoniniu pleuritu, po pleurodezės
(11). Antra, kartais pleuros skysčio mezotelio
ląsteles sunku yra atskirti nuo maligninių ląstelių, todėl
yra labai svarbi citologo patirtis (8, 11). Diferencijuoti
gali padėti imunocitocheminės reakcijos arba elektroninė
mikroskopija (18–20).
Bazofilų ir plazminių ląstelių diagnostinė reikšmė
yra ribota. Didelis bazofilų, plazminių ląstelių skaičius
būdingas leukemijoms, mielominei ligai. Citologinio
tyrimo jautrumas mielominei ligai yra 87 proc., tėkmės
citometrijos – 90 proc. (1, 17, 21). Nedidelis plazminių
ląstelių skaičius pleuros skystyje diagnostinės reikšmės
neturi (11).
Leukocitų bendrojo skaičiaus pleuros skystyje
diagnostinė reikšmė yra nedidelė. Daugumos transudatų
leukocitų skaičius mažesnis kaip 1000/mm³, o
daugumos eksudatų didesnis kaip 1000/mm³. Didesnis
kaip 10000/mm³ leukocitų skaičius pleuros skystyje
būdingas plaučių uždegimui ir daugeliui kitų eksudatų
(pankreatitui, plaučių arterijos tromboembolijai ir kt.)
(11).
Pleuros skystyje turi būti 5000–10000/mm³ eritrocitų,
kad pleuros skystis atrodytų kraujingas. Jei
pleuros skysčio yra apie 500 ml, o periferiniame
kraujyje eritrocitų 5 mln/mm³, tai, į pleuros skystį
patekus 1 ml kraujo, jis atrodo kraujingas. Todėl hemoraginis
skystis neturi didelės diagnostinės reikšmės.
Daugiau kaip 15 proc. transudatų ir daugiau 40 proc.
eksudatų turi kraujo atspalvį (11). Pleuros skysčio
hematokritas didesnis kaip 50 proc. periferinio kraujo
hematokrito būdingas hemotoraksui. Taigi hemotoraksas
susijęs su trauma, intratoracine arba intraabdominaline
aortos aneurizma su atsisluoksniavimu,
plaučių infarktu, sukeltu embolijos ar nekrotizuo-
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 12

jančios plaučių infekcijos, koaguliopatijos, neoplazijos,
pneumotorakso, arterinės-veninės malformacijos,
endometriozės (9, 11).
Retai pleuros skystyje randama cholesterolio kristalų,
kurie patvirtina pseudochilotorakso diagnozę (8,
22, 23). Trys dažniausios pseudochilotorakso priežastys
yra tuberkuliozė, pneumotoraksas ir reumatoidinis
artritas. Pseudochilotoraksas sąlygotas išplitusios pleuros
fibrozės (23, 24).
Šio darbo tikslas – nustatyti pleuros skysčio citologinio
tyrimo bei hemoraginio pleuros skysčio diagnostinę
reikšmę.
Tyrimo medžiaga ir metodai
Ištirtas 200 ligonių įvairios etiologijos pleuros
skystis. 50 ml pleuros skysčio buvo paimama į sterilų
mėgintuvėlį, prieš tai į mėgintuvėlį įlašinus 2–4 lašus
heparino (1 ml – 5000 VV). Gerai sumaišytas skystis
nedelsiant buvo siunčiamas tirti. Pleuros skystis tirtas
Vilniaus universiteto ligoninės „Santariškių klinikos“
Laboratorinės diagnostikos centre, Biochemijos ir
Bendrojoje klinikinėje laboratorijose. Pleuros skysčio
transudatui ir eksudatui nustatyti naudoti Laito (R.
W. Light) diagnostikos kriterijai. Visais kraujingo
pleuros skysčio atvejais buvo nustatytas pleuros skysčio
ir periferinio kraujo hematokritas. Hemoraginis
pleuros skystis rastas, kai pleuros skysčio hematokritas
buvo didesnis kaip 1 proc., o hemotoraksas, kai
pleuros skysčio hematokritas buvo didesnis kaip 50
proc. periferinio kraujo hematokrito.
Rezultatai ir jų aptarimas
Ištirtas 200 ligonių pleuros ertmės skystis. Pleuros
skysčio atsiradimo pleuros ertmėje priežastys pateikiamos
2 lentelėje. Transudatas nustatytas 48 (24
proc.), o eksudatas – 152 (76 proc.) ligoniams. Dažniausios
transudato priežastys buvo širdies nepakankamumas
– 29 (14,5 proc.), nefrozinis sindromas –
11 (5,5 proc.), kepenų cirozė – 5 (2,5 proc.) ligoniams.
Dažniausios eksudato priežastys: neoplazija – 33 (16,5
proc.), plaučių uždegimas – 26 (13 proc.), empiema –
19 (9 proc.), tuberkuliozė – 12 (6 proc.), plaučių
arterijos tromboembolija – 11 (5,5 proc.) ligonių. 32
(16 proc.) ligoniams eksudato priežasties nustatyti
nepavyko.
Trečioje lentelėje pateikiamos padidėjusio neutrofilų
(daugiau 50 proc. visų leukocitų), limfocitų (daugiau
50 proc. visų leukocitų), eozinofilų (daugiau 10
proc. visų leukocitų) skaičiaus pleuros eksudate bei
maligninių ląstelių priežastys. Padidėjęs neutrofilų
skaičius pleuros eksudate nustatytas 48 ligoniams,
dažniausiai sergantiems plaučių uždegimu – 20 (41,67
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 12
Pleuros skysčio citologinio tyrimo diagnostinė reikšmė
1173
2 lentelė. Pleuros skysčio atsiradimo priežastys
Priežastys n Proc.
Transudatas: 48 24
Širdies nepakankamumas 29 14,5
Nefrozinis sindromas 11 5,5
Kepenų cirozė 5 2,5
Urinotoraksas 1 0,5
Plaučių arterijos tromboembolija 1 0,5
Pleuros cista 1 0,5
Eksudatas: 152 76
Neoplazija 33 16,5
Plaučių uždegimas 26 13
Empiema 19 9
Tuberkuliozė 12 6
Plaučių arterijos tromboembolija 11 5,5
Trauma 6 3
Hemotoraksas 4 2
Blužnies abscesas 3 1,5
Uremija 2 1
Chilotoraksas 2 1
Pseudochilotoraksas 1 0,5
Piopneumotoraksas 1 0,5
Neaiškios kilmės 32 16
Iš viso 200 100
proc.), pleuros empiema – 19 (39,59 proc.), plaučių
arterijos tromboembolija – 5 (10,42 proc.). Padidėjęs
limfocitų skaičius pleuros eksudate nustatytas 63
ligoniams, dažniausiai sergantiems tuberkulioze – 12
(19,02 proc.), neoplazija – 4 (6,34 proc.), plaučių
arterijos tromboembolija – 4 (6,34 proc.), po traumos –
4 (6,34 proc.). Eozinofilai vyravo pleuros eksudate
16 (8 proc.) ligonių, sergančių plaučių uždegimu – 6
(37,5 proc.), neoplazija – 4 (25 proc.), plaučių arterijos
tromboembolija – 2 (12,5 proc.), piopneumotoraksu –
1 (6,25 proc.), po traumos – 1 (6,25 proc.) ligoniui. Iš
16 pleuros eksudatų, kai rastas padidėjęs eozinofilų
skaičius, 5 (31 proc.) ligoniams rasta oro pleuros ertmėje,
2 (12,5 proc.) – pleuros skystis buvo hemoraginis,
2 (12,5 proc.) – anksčiau buvo atliktos aspiracinės
pleuros ertmės punkcijos (4 lentelė).
Maligninių ląstelių rasta 25 (76 proc.) ligoniams
iš 33 sirgusių maligniniu pleuritu. Kitiems 8 (24 proc.)
maligninis pleuritas nustatytas: 2 – tėkmės citometrija
(2 ne Hodžkino limfoma), 1 – torakotomija (krūties
adenokarcinoma), 5 – pleuros biopsija (2 – plaučių
adenokarcinoma, 1 – limfoleukemija, 2 – ne Hodžkino
limfoma). Keturiems ligoniams klaidingai nustatytas
plaučių liaukinis vėžys, nes histologiškai pavirtinta
blogai diferencijuota plokščialąstelinė karcinoma,

1174
3 lentelė. Pleuros skysčio ląstelių sudėtis įvairios patologijos atvejais
Priežastys Neutrofilų Limfocitų Eozinofilų Maligninės Iš
>50 % % >50 % % >10 % % ląstelės % viso
Neoplazija 4 6,34 4 25 25 100 33
Plaučių uždegimas 20 41,67 6 37,5 26
Empiema 19 39,59 19
Tuberkuliozė 12 19,02 12
Plaučių arterijos
tromboembolija
5 10,42 4 6,34 2 12,5 11
Trauma 1 2,08 4 6,34 1 6,25 6
Hemotoraksas 2 4,16 2 3,17 4
Blužnies abscesas 3 4,76 3
Uremija 2 3,17 2
Chilotoraksas 2 3,17 2
Pseudochilotoraksas 1 1,58 1
Piopneumotoraksas 1 6,25 1
Neaiškios kilmės 1 2,08 29 46,11 2 12,5 32
Iš viso 48 100 63 100 16 100 25 100 152
vienam – įtarta mezotelioma, o patvirtinta limfoleukemija.
Dviem ligoniams nepavyko diferencijuoti
morfologinio naviko subtipo, rasta maligninių ląstelių,
histologiškai patvirtinta stambiųjų ląstelių plaučių
karcinoma ir skydliaukės adenokarcinoma. Liaukinio
vėžio ląstelių dažniausiai rasta maligniniame pleuros
skystyje. Adenokarcinomos citologinis jautrumas –
75 proc. Kitų navikų citologinis jautrumas – 76,4 proc.
Pirminio naviko lokalizacijos, nustatytos ligoniams,
sergantiems maligniniu pleuritu, pateikiamos
penktoje lentelėje. Dažniausios pirminio naviko lokalizacijos:
plaučiai – 35 proc., limfoma ar leukemija
– 32 proc., kiaušidės – 12 proc. Iš 12 plaučių pirminio
vėžio lokalizacijų plaučių adenokarcinoma nustatyta
6 (50 proc.), plokščialąstelinė karcinoma – 4 (31 proc.)
ligoniams, smulkialąstelinė karcinoma – 1 (8,5 proc.),
stambiųjų ląstelių karcinoma – 1 (8,5 proc.) ligoniui.
Iš septynių (85,7 proc.) limfomos atvejų šeši ligoniai
Rolandas Zablockis, Remigijus Nargėla
4 lentelė. Pleuros eksudato eozinofilijos priežastys
Priežastys n Proc. Pastabos
Plaučių uždegimas 6 37,5 2 – po punkcijų, 1 –hemoraginis
Neoplazija 4 25 3 – oras
Plaučių arterijos tromboembolija 2 12,5
Trauma 1 6,25 1 – hemoraginis
Piopneumotoraksas 1 6,25 1 – oras
Neaiškios etiologijos 2 12,5 1 – oras
Iš viso 16 100
5 lentelė. Maligninio pleurito pirminio naviko
lokalizacija
Navikas n Proc.
Plaučiai 12 35
Limfoma / leukemija 10 32
Kiaušidės 4 12
Kiti 3 9
Neaiškios lokalizacijos 4 12
Iš viso 33 100
sirgo ne Hodžkino, vienas (14,3 proc.) ligonis sirgo
Hodžkino limfoma. Keturiems ligoniams (12 proc.)
pirminio naviko lokalizacijos nustatyti nepavyko.
Hemoraginis pleuros skystis nustatytas 18 ligonių,
hemotoraksas – 4. Hemoraginio pleurito ir hemotorakso
priežastys šeštoje lentelėje. Dažniausios he-
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 12

6 lentelė. Hemoraginio pleurito ir hemotorakso priežastys
Hemoraginis pleuritas n Proc. Hemotoraksas n Proc.
Neoplazija 6 33,3 Trauma 3 75
Plaučių arterijos tromboembolija 3 16,65 Koaguliopatija 1 25
Trauma 3 16,65
Plaučių uždegimas 2 11,1
Širdies nepakankamumas 2 11,1
Uremija 1 5,55
Neaiškios etiologijos 1 5,55
Iš viso 18 100 Iš viso 4 100
moraginio pleuros skysčio priežastys buvo neoplazija
– 6 (33,3 proc.), plaučių arterijos tromboembolija –
3 (16,65 proc.), trauma – 3 (16,65 proc.), plaučių uždegimas
– 2 (11,11 proc.), širdies nepakankamumas – 2
(11,11 proc.) ligoniams. Hemotorakso priežastys buvo
trauma – 3 (75 proc.), koaguliopatija – 1 (25 proc.)
ligoniui.
Pleuros skysčio hematokrito jautrumas, diagnozuojant
hemoraginį pleuritą, pateikiamas paveiksle.
Pleuros skysčio hematokrito didesnio kaip 1 proc.
jautrumas – 58 proc., specifiškumas – 45 proc.,
teigiamo rezultato prognostinė reikšmė – 81 proc.,
neigiamo rezultato prognostinė reikšmė – 27 proc.
Pleuros ertmės skystis tradiciškai skirstomas į
transudatą ir eksudatą. Jei skystis pleuros ertmėje yra
transudatas, tolesnis jo tyrimas netikslingas, ligonį
reikia tirti dėl vienos iš šių priežasčių: stazinio širdies
nepakankamumo, kepenų cirozės, nefrozinio sindromo;
rečiau – dėl plaučių arterijos tromboembolijos.
Proc.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Hematokritas
1175
Jei skystis pleuros ertmėje yra eksudatas, reikalingas
tolesnis jo tyrimas: biocheminis, citologinis, mikrobiologinis
(8, 11).
Ištirtas 200 ligonių pleuros ertmės skystis. Pleuros
eksudatas nustatytas 152 (76 proc.) ligoniams.
Padidėjęs neutrofilų skaičius pleuros eksudate nustatytas
48 ligoniams, dažniausiai sergantiems plaučių
uždegimu – 20 (41,67 proc.), pleuros empiema – 19
(39,59 proc.), plaučių arterijos tromboembolija – 5
(10,42 proc.) ligoniams. Neutrofilai rodo esant ūminį
uždegiminį procesą pleuros ertmėje. Jei kartu yra
parenchimos infiltratas, tikėtina diagnozė: plaučių
uždegimas, plaučių arterijos tromboembolija arba
bronchogeninė karcinoma. Jei infiltrato nėra, tikėtina
diagnozė: plaučių arterijos tromboembolija, virusinė
infekcija, gastrointestininė liga, asbesto sukeltas
pleuritas ar ankstyva tuberkuliozės stadija (8).
Padidėjęs limfocitų skaičius pleuros eksudate
nustatytas 63 ligoniams, dažniausiai sergantiems
0,5 1 2 3 4 5
Pav. Pleuros skysčio hematokrito jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant hemoraginį pleuritą
Jautrumas
82 58,2 50 34 26 26
Specifiškumas 27 45 45 64 82 90
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 12
Pleuros skysčio citologinio tyrimo diagnostinė reikšmė

1176
7 lentelė. Imunohistocheminės reakcijos norint atskirti maligninę pleuros mezoteliomą nuo
karcinomatozės arba sarkomatozės (4)
Antigenas – antikūnas Mezotelioma Antrinis navikas
epiteloidinė sarkomatoidinė karcinoma sarkoma
Kalretinas +++ + (+) –
Citokeratinas +++ ++ ++ +
Vimetinas ++ +++ + +++
BMA 120 ++ (+) – –
HEA (BerEP4) (+) – +++ +
CD 15 – – ++ –
CEA – – ++ –
tuberkulioze – 12 (19,02 proc.), neoplazija – 4 (6,34
proc.), plaučių arterijos tromboembolija – 4 (6,34
proc.), po traumos – 4 (6,34 proc.) ligoniams, net 29
(46,11 proc.) ligoniams priežasties nustatyti nepavyko.
Eozinofilai vyravo pleuros eksudate – 16 (8 proc.)
ligonių, sergančių plaučių uždegimu – 6 (37,5 proc.),
neoplazija – 4 (25 proc.), plaučių arterijos tromboembolija
– 2 (12,5 proc.), piopneumotoraksu – 1 (6,25
proc.), po traumos – 1 (6,25 proc.) ligoniui. Iš 16
pleuros eksudatų, kur rastas padidėjęs eozinofilų
skaičius, 5 (31 proc.) ligoniams rasta oro pleuros
ertmėje, 2 (12,5 proc.) ligoniams pleuros skystis buvo
hemoraginis, 2 (12,5 proc.) ligoniams buvo anksčiau
atliktos aspiracinės pleuros ertmės punkcijos. Literatūros
duomenys patvirtina, kad pleuros skysčio eozinofilija
yra susijusi su oro ar kraujo buvimu pleuros
ertmėje. Šio tyrimo metu nustatytas korealiacijos koeficientas
0,82. Anksčiau manyta, kad pleuros eksudato
eozinofilija nebūdinga neoplazijai ar tuberkuliozei.
Tačiau naujausios studijos šį teiginį paneigia (šio
tyrimo metu iš 16 pleuros eksudato eozinofilijų neoplazija
nustatyta 4 (25 proc.) ligoniams). Viena studija
nagrinėjo 31 ligonio pleuros skysčio eozinofilijos
priežastis. Iš 31 ligonio neoplazija nustatyta 24 (77,4
proc.), tuberkuliozė – vienam ligoniui (15). Be to,
pleuros eksudato eozinofilija nesusijusi su geresne
pleuros neoplazinio proceso prognoze (14).
Ligoniams, sergantiems plaučių arterijos tromboembolija
(n=11), pleuros skystyje nustatomas padidėjęs
tiek neutrofilų (45,4 proc.), tiek limfocitų (36,4
proc.), tiek eozinofilų (18,2 proc.) skaičius, todėl
pleuros skysčio citologinis tyrimas yra nespecifiškas
esant šiai patologijai.
Šio tyrimo metu nustatyta, kad pleuros skysčio
citologinio tyrimo jautrumas, diagnozuojant maligninį
Rolandas Zablockis, Remigijus Nargėla
HEA – žmogaus eritrocitų antigenas, CEA – karcinoembrioninis antigenas, +++ – nuolatos teigiamas,
++ – dažniausiai teigiamas, + – retai teigiamas, (+) – labai retai teigiamas, – – neigiamas.
pleuritą, yra 76 proc. (maligninių ląstelių rasta 25
ligoniams iš 33, sirgusių maligniniu pleuritu). Liaukinio
vėžio ląstelių dažniausiai nustatyta maligniniame
pleuros skystyje. Adenokarcinomos citologinis jautrumas
– 75 proc. Kitų navikų citologinis jautrumas –
76,4 proc. Dažniausios pirminio naviko lokalizacijos:
plaučiai – 35 proc., limfoma arba leukemija – 32 proc.,
kiaušidės – 12 proc. Keturiems (12 proc.) ligoniams
pirminio naviko lokalizacijos nustatyti nepavyko.
Maligninio pleurito citologinio tyrimo jautrumas
varijuoja priklausomai nuo naviko morfologinio
subtipo. Didžiausias jautrumas, siekiantis 90 proc. (šio
tyrimo – 76 proc.), nustatomas sergantiems adenokarcinoma,
sergantiems ne Hodžkino limfoma – iki
75 proc., mažesnis jautrumas sergantiems plokščialąsteline
karcinoma ar Hodžkino limfoma (25 proc.).
Sergant kitais plaučių navikais jautrumas siekia apie
50 proc. (4, 8, 10, 11).
Plaučių adenokarcinoma ir ne Hodžkino limfoma
buvo dažniausi maligninio pleurito piminiai navikai.
Plaučių adenokarcinomos dažniausias ląstelių tipas
randamas maligniniame pleuros skystyje, nes tai
dažniausiai yra periferinės lokalizacijos navikas, be
to, jam būdinga gera vaskulizacija (9). Sergantiems
plokščialąsteline plaučių karcinoma maligninių ląstelių
nustatymas pleuros skystyje nėra labai būdingas
radinys, nes dažniausiai skystis yra sąlygotas broncho
obstrukcijos arba sutrikusio limfos nutekėjimo.
Iš 33 maligninių pleuritų vienai ligonei nustatyta
pleuros mezotelioma. Pleuros skystyje rasta liaukinio
vėžio ląstelių. Neradus pirminio naviko, buvo atlikta
videotorakoskopija bei pleuros biopsija. Histologinis
tyrimas patvirtino epitelinės pleuros mezoteliomos
diagnozę.
Tais atvejais, kai pleuros skystyje randama liau-
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 12

kinio vėžio ląstelių, o pirminio naviko nerandama,
reikėtų apsvarstyti retai pasitaikančią pleuros mezoteliomą,
nes kartais adenokarcinomos ląsteles yra
sunku atskirti nuo mezoteliomos epitelinio tipo ląstelių
(11). Vien citologinio tyrimo jautrumas, diagnozuojant
pleuros mezoteliomą, siekia tik 26–30 proc. (25, 26).
Diferencijuoti šias dvi patologijas padeda imunocitocheminiai,
imunohistocheminiai tyrimai ir elektroninė
mikroskopija. Atliekant elektroninę mikroskopiją,
mezoteliomos mikrogaureliai esti ploni ir ilgi, o
adenokarcinomos mikrogaureliai – stori ir trumpi (8,
11, 27, 28). Imunohistocheminės reakcijos, skiriant
malignininę pleuros mezoteliomą nuo karcinomatozės
ar sarkomatozės, pateikiamos septintoje lentelėje.
Mezoteliomos ląstelės, kaip ir metastazinės karcinomos,
dažnai duoda teigiamą PAS reakciją, tačiau,
paveikus amilaze, reakcija, esant mezoteliomai, tampa
neigiama, o esant adenokarcinomai, išlieka teigiama.
Dauguma mezoteliomų turi daug hialuroninės rūgšties,
kuri duoda teigiamą reakciją su koloidine geležimi
ir alciano mėlynuoju (11, 26, 27). Teigiama
reakcija su mucikarminu būdinga adenokarcinomai
(26, 27).
Hemoraginis pleuros skystis nustatytas 18 ligonių,
hemotoraksas – 4. Hemotorakso priežastys: trauma –
75 proc. ir koaguliopatija – 25 proc. Hemoraginio
pleurito dažniausios priežastys: neoplazija – 33,3
proc., plaučių arterijos tromboembolija – 16,65 proc.,
trauma – 16,65 proc. Tačiau hemoraginio pleuros
skysčio rasta ir ligoniams, sergantiems plaučių uždegimu
– 11,11 proc., širdies nepakankamumu – 11,11
proc., uremija – 5,55 proc., neaiškios kilmės pleuritu –
5,55 proc. Hemoraginio pleurito diagnostinis jautrumas
– 58 proc., specifiškumas – 45 proc. Literatūros
duomenys patvirtina, kad hemoraginio pleurito diag-
1177
nostinė reikšmė yra menka.
Kraujingas pleuros skystis neatskiriamas nuo
kraujo, kai pleuros skysčio hematokritas esti daugiau
5 proc. Hematokrito nustatymas yra svarbus kiekvieno
kraujingo pleuros skysčio atveju, kadangi padeda
atskirti hemoraginį pleuritą nuo hemotorakso (29, 30).
Pleuros hemotoraksas diagnozuojamas, kai pleuros
skysčio hematokritas esti didesnis kaip 50 proc.
periferinio kraujo hematokrito. Hemotorakso pagrindinis
gydymo būdas – pleuros ertmės drenavimas, o
esant hemoraginiam pleuritui – aspiracinė pleuros
ertmės punkcija, todėl pleuros skysčio hematokrito
nustatymas yra svarbus parenkant gydymo taktiką
(11).
Išvados
1. Padidėjęs neutrofilų skaičius pleuros eksudate
dažniausiai nustatytas ligoniams, sergantiems plaučių
uždegimu, pleuros empiema, plaučių arterijos tromboembolija.
2. Padidėjęs limfocitų skaičius pleuros eksudate
dažniausiai nustatytas ligoniams, sergantiems tuberkulioze,
neoplazija, plaučių arterijos tromboembolija,
po traumos.
3. Padidėjęs eozinofilių skaičius pleuros eksudate
nustatytas ligoniams, sergantiems plaučių uždegimu,
neoplazija, plaučių arterijos tromboembolija, piopneumotoraksu,
po traumos. Pleuros skysčio eozinofilija
yra susijusi su oro arba kraujo buvimu pleuros ertmėje
(koreliacijos koeficientas – 0,82).
4. Pleuros skysčio citologinio tyrimo jautrumas,
diagnozuojant maligninį pleuritą, yra 76 proc.
5. Hemoraginio pleurito diagnostinė reikšmė yra
menka, diagnostinis jautrumas – 58 proc., specifiškumas
– 45 proc.
Diagnostic value of pleural fluid cytologic examination
Rolandas Zablockis, Remigijus Nargėla
Clinic of Pulmonology and Allergology, Vilnius University, Lithuania
Key words: pleural fluid, cytology, hematocrit.
Summary. The study included 200 patients with pleural effusion. Pleural effusions were transudative in
48 (24%) and exudative in 152 (76%) of cases. Congestive cardiac failure (14.5%), nephrotic syndrome
(5.5%), and liver cirrhosis (2.5%) were the most common etiological diagnoses of transudate cases. Malignant
effusion (16.5%), pneumonia (13%), pleural empyema (9%), tuberculosis (6%), and pulmonary embolism
(5.5%) were the most common etiological diagnoses of exudative cases. Thirty-two (16%) cases of exudative
pleural effusions were of undertermined etiology. Polymorphonuclear leucocytes predominated in 48 patients
with exudative pleural effusions. The most common etiological diagnoses were pneumonia (41.67%), pleural
empyema (39.59%) and pulmonary embolism (10.42%). Lymphocytes in pleural fluid were predominant in
63 patients, with malignant (6.34%), tuberculous pleurisy (19.02%), pulmonary embolism (6.34%), trauma
(6.34%), and (46.11%) cases in patients with pleural exudate undertermined etiology. Eosinophyls were
predominant in 16 (8%) patients with exudative pleural effusions. The most common etiology of eosinophilic
pleural fluid were pneumonia (37.5%), malignant pleural effusion (25%), pulmonary embolism (12.5%), pyop-
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 12
Pleuros skysčio citologinio tyrimo diagnostinė reikšmė

1178
Literatūra
1. Kroegel C, Antony VB. Immunobiology of pleural inflammation:
potential implicatios for pathogenesis, diagnosis and
therapy. Eur Respir J 1997;10:2411-8.
2. Noppen M, Wacle M, Li R, Gucht KV, Haese JD, Gerlo E,
Vincken W. Volume and cellular content of normal pleural
fluid in human examined by pleural lavage. Am J Respir Crit
Care Med 2000;162:1023-6.
3. Motherby H, Nadjari B, Friegel P, Kohaus J, Ramp U, Böcking
A. Diagnostic accuracy of effusion cytology. Diagnostic Cytopathology
1999;20:350-7.
4. Strausz J. Pulmonary Endoscopy and Biopsy Techniques.
European Respiratory Monograph; 1998.
5. Malcolm M, Camp J, Mentzen SJ, Swanson SJ, Sugarbaker
DJ. Malignant Effusive disease of Pleura and Pericardium.
Chest 1997;112:291-5.
6. Management of Malignant Pleural Effusions. This Official
Statement of the American Thoracic Society was adoted by
the ATS board of Directors. Am J Respir Crit Care Med
2000;162:1987-2001.
7. Bueno CE, Clemente G, Castro C, Martin M, Ramos SR,
Panizo AG, et al. Cytologic and Bacteriologic Analysis of
Fluid and Pleural Biopsy Specimens with Cope’s Needle.
Study of 414 patients. Arch Intern Med 1990;150:1190-4.
8. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur Respir
J 1997;10:476-81.
9. Sahn SA. Pleural diseases releated to metastatic malignancies.
Eur Respir J 1997;10:1907-13.
10. Johnston WW. The malignant pleural effusion: a review of
cytopathologic diagnoses of 584 specimens from 472 consecutive
patients. Cancer 1985;56:905-9.
11. Light RW. Pleural Diseases. 3nd ed. Baltimore: Williams and
Wilkins; 1995.
12. Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empiema.
Eur Respir J 1997;10:1150-6.
13. Rubins JB, Bloomfield H. Etiology and prognostic significance
of eosinofilic pleural effusions. Chest 1996;110:1271-4.
14. Martinez-Garcia MA, Viedma EC, Rodrigez PJ, Ramirez MH,
Tordera MP, Moret FS, et al. Diagnostic utility of eosinophils
in the pleural fluid. Eur Respir J 2000;15:166-9.
15. Riantawan P, Bangpattanasiri K, Chaowalit P, Sangsayan P.
Etiology and clinical implications of eosinophilic pleural effusions.
Southeast Asian J Trop Med Public Health 1998;
29:655-9.
16. Hurwitz S, Leiman G. Mesothelial cells in pleural fluid: TB
Rolandas Zablockis, Remigijus Nargėla
neumothorax (6.25%) and trauma 6.25%. From 16 patients with eosinophilic pleural exudate, in 31% cases
air, in 12.5% blood in pleural fluid were determined and in 12.5% cases previous pleural puncture was performed.
Pleural fluid eosinophilia is most commonly associated with the presence of air or blood in the pleural
fluid (correalation index 0.82). Malignant pleural effusions were determined in 33 patients. Malignant cells in
pleural fluid were identified in 25 cases. The diagnostic sensitivity of pleural fluid cytology for malignant
pleural effusions were 76%. Hemoragic pleuritis was determined in 18 and hemothorax in 4 patients. Etiology
of hemothorax were trauma (75%) and coaguliopathia (25%). Most common etiological diagnoses of hemoragic
pleuritis were neoplasia (33.3%), pulmonary embolism (16.65%), trauma (16.65%), pneumonia (11.11%),
and congestive cardiac failure (11.11%). Diagnostic sensitivity and specifity of hemoragic pleuritis is low,
58% and 45% respectively.
Correspondence to R. Zablockis, Clinic of Pulmonology and Allergology, Vilnius University, Santariškių 2,
2600 Vilnius, Lithuania. E-mail: rzablockis@takas.lt
Straipsnis gautas 2002 01 16, priimtas 2002 11 12
Received 16 January 2002, accepted 12 November 2002
or not TB? S African Med J 1980;57:937-9.
17. Ellison E, Lapuerta P, Martin SE. Cytologic features of mycobacterial
pleuritis: logistic regression and statistical analysis
of a blinded, case-control study. Diagnostic Cytopathology
1998;19:173-6.
18. Doglioni C, Deis Tos AP, Laurino L. Calretin: a novel immunocytochemical
marker for mesothelioma. Am J Surg Pathol
1996;20:1037-46.
19. Motoyama T, Watanabe T, Okazaki E, Tanaka N, Watanake
H. Immunohistochemical properties of malignant mesothelioma
cells in histologic and cytologic specimens. Acta Cytol
1995;39:164-70.
20. Morgen RL, De Young BR, Mc Gaughy VR, Niemann TH.
MOC-31 aids in the differentiation between adenocarcinoma
and reactive mesothelial cells. Cancer 1999;87:390-4.
21. Palmer HE, Wilson CS, Bardales RH. Cytology and flow
cytometry of malignant effusions of multiple myeloma. Diagnostic
Cytopathology 2000;22:147-51.
22. Pachon EG, Fernandez LC, Azorin FL, Navas IP. Pseudochylothorax
in pleural effusion due to coronary artery bypass
surgery. Eur Respir J 1999;13:1487-8.
23. Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax. Eur Respir
J 1997;10:1157-62.
24. Hillerdal G. Chyliform (cholesterol) pleural effusion. Chest
1985;88:426-8.
25. Boutin C, Rey F. Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma:
a prospective study of 188 consecutive patients. Cancer
1993;72:389-93.
26. Renshaw AA, Dean BR, Antman KH, Sugarbaker DJ, Cibas
AA. The role of cytologic evaluation of pleural fluid in the
diagnosis of malignant mesothelioma. Chest 1997;111:106-9.
27. Sugarbaker JD, Norberto JJ. Multimodality Management of
Malignant Pleural Mesothelioma. Chest 1998;113(suppl):61-
5.
28. Bolen JW, Thorning D. Mesotheliomas: a light and electron
microscopical study concerning the histogenic relationships
between the epithelial and the mesenchymal variants. Am J
Surg Pathol 1980;4:451-64.
29. Baharloo F, Verhelst R, Collard P, Pieters T. Rupture of aortic
aneurysm with right-sided haemathorax. Eur Respir J 1999;
13:465-7.
30. Martinez FJ, Villanueva AG, Pickering R, Becker FS, Smith
DR. Spontaneous haemothorax, report of six cases and review
of literature. Medicine 1992;71:354-68.
MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 12