Gigantinis eutireotinis retrosterninis guzys, sukeles ... - Medicina - kmu

64 MEDICINA (2004) 40 tomas, Nr. 1
KLINIKINIS ATVEJIS
Gigantinis eutireotinis retrosterninis gūžys, sukėlęs brachiocefalinių,
poraktikaulinių, jungo ir aksiliarinių venų kompresiją, trombozę bei
smegenų pabrinkimą ir nekrozę
Albinas Naudžiūnas, Genovaitė Korsakienė 1 , Palmira Kopustinskaitė 1
Kauno medicinos universiteto Vidaus ligų klinika, 1 Kauno apskrities ligoninė
Raktažodžiai: retrosterninis gūžys, trombozė.
Santrauka. Analizuojamas klinikinis atvejis, kai gigantinis eutireotinis gūžys sukėlė
branchiocefalinių, poraktikaulinių, jungo ir aksiliarinių venų kompresiją ir trombozę bei smegenų
pabrinkimą ir nekrozę. 64 vyras metų skundėsi galvos svaigimu, pykinimu, vėmimu, dešiniųjų
galūnių nusilpimu, kalbos sutrikimu. Diagnozuotas išeminis insultas. Apžvalginėje krūtinės ląstos
rentgenogramoje buvo matomas viršutinio tarpuplaučio šešėlio prasiplėtimas. Progresuojant
neurologiniams simptomams, pacientas mirė. Autopsijos metu nustatytas gigantinis gūžys (510
g). Gigantinis gūžys sukėlė brachiocefalinių, poraktikaulinių, jungo ir aksiliarinių venų kompresiją
ir trombozę bei smegenų pabrinkimą ir nekrozę.
Anksti diagnozavus retrosterninį gūžį, padarius operaciją, būtų galima išvengti tokios
grėsmingos komplikacijos.
Įvadas
Neuždegiminės ir nepiktybinės kilmės skydliaukės
padidėjimas, esant normaliai hormonų apykaitai,
laikomas eutireotiniu gūžiu (1–3). Daugiau kaip 90
proc. visų skydliaukės ligų yra eutireotiniai gūžiai (4,
5). Jodo stygius yra gūžio rizikos faktorius.
Eutireotinio gūžio komplikacijas galima suskirstyti
į: 1) trachėjines, 2) hipertireozės vystymosi.
Trachėjinės komplikacijos:
1) trachėja dislokuota, bet nesusiaurėjusi; 2) kompresijos
požymiai: disfagija, stridoras, veninė stazė;
3) tracheomaliacija.
Pasaulinėje medicinos literatūroje aprašyti tik pavieniai
atvejai, kuomet gigantinė eutireotinė skydliaukė
sąlygojo tokią venų kompresiją ir trombozę, kuri sukėlė
smegenų edemą ir nekrozę (5, 6).
Retrosterninis eutireotinis gūžys yra dažniausia viršutinio
mediastinumo praplatėjimo priežastis. Kitos viršutinio
mediastinumo praplatėjimo priežastys pasitaiko
gerokai rečiau – tai bronchų karcinoma, piktybinė
limfoma, aortos aneurizma, tuberkuliozė ir kt. (5, 6).
Klinikinis atvejis
64 metų ligonis skundėsi galvos svaigimu, pykinimu,
vėmimu, dešiniųjų galūnių nusilpimu, kalbos sutri-
kimu.
Anamnesis morbi. Ligonis teigė, kad visą gyvenimą
buvo sveikas, jokių medikamentų nevartojo. Visą dieną
sunkiai dirbo sode saulės atokaitoje. Grįžus iš sodo,
pradėjo svaigti galva, pykino, vėmė, pradėjo silpnėti
dešinė koja ir dešinė ranka, sutriko kalba. Namiškiai
iškvietė greitąją medicinos pagalbą. Ligonis skubiai
atvežtas į ligonių priėmimo skyrių. Konsultuotas neurologo.
Įtarus insultą, skubiai hospitalizuotas.
Anamnesis vitae et laboris. Ligonis sirgęs ūminiu
bronchitu, pneumonija, tymais, skarlatina. Žalingų
įpročių neturi. Pensininkas. Jautrumo medikamentams
ar maisto produktams nenustatyta.
Status praesens. Ligonio būklė vidutinio sunkumo.
Krūtinės ląstos paviršiaus dešinėje pusėje išsiplėtęs
venų tinklas. Periferiniai limfmazgiai nepadidėję. Kvėpavimo
dažnis – 18 k/min. Plaučiuose kvėpavimas vezikulinis,
karkalų negirdėti. Širdies susitraukimų dažnis
– 80 k/min. Širdies veikla aritmiška – 3–4 ekstrasistolės
per minutę. Girdimas II o sistolinis ūžesys ties
viršūne ir Erbo-Botkino taške. Arterinis kraujospūdis –
130/80 mmHg. Pilvas minkštas, palpuojant neskausmingas,
blužnis nepadidėjusi, kepenų vertikalus matmuo
pagal vidurinę raktikaulio liniją – 13 cm. Kojose
edemų nerasta.
Adresas susirašinėjimui: A. Naudžiūnas, KMU Vidaus ligų klinika, A. Mickevičiaus 9, 44307 Kaunas
El. paštas: vidlig@takas.lt

Neurologinė būklė. Ligonis sąmoningas, orientuotas.
Paliepimus vykdo. Nustatyta dalinės motorinės
afazijos reiškinių. Seklesnė dešinioji nazolabialinė
raukšlė. Galva ir akių obuoliai nukreipti į dešinę. Vyzdžiai
simetriški, į šviesą reaguoja. Sausgysliniai ir
antkaulio refleksai ryškesni dešinėje. Babinskio refleksas
teigiamas dešinėje. Ligoniui nustatyta preliminari
diagnozė: insultus ischaemicus cerebri. Hemiparesis
dextri. Aphasia motorica partialis. Ligoniui skirta
kraujotaką gerinančių vaistų, prednizolono 60 mg į
veną, acetilsalicilinės rūgšties 125 mg.
Atlikti tyrimai:
1. Bendras kraujo tyrimas: leukocitų 16,9×10 9 /l; eoz.
2 proc., lazd. 12 proc., segm. 58 proc., limf. 25
proc., mon. 3 proc. Išvada: leukocitozė, nuokrypis
į kairę.
2. K – 7,4 mmol/l, Na – 155 mmol/l, šlapalas – 36,3
mmol/l, gliukozė – 6,1 mmol/l, bendrasis baltymas
– 63 g/l. Išvada: hiperkalemija, uremija.
3. PH – 7,25, pCO 2 – 49,2 mmHg, pO 2 – 64,1 mmHg,
HCO 3 – 20,6 mmol/l, tCO 2 – 22,2 mmol/l, BE –
6,6 mmol/l, SO 2 – 88,5%. Išvada: hipoksemija,
kvėpavimo nepakankamumas.
4. Šlapimo tyrimas: santykinis tankis – 1,005, baltymo
– 0,25 g/l, leukocitų – 2–3 r/l, eritrocitų – 20–
30 r/l. Išvada: sumažėjęs santykinis tankis, proteinurija,
hematurija.
5. Ligoniui atlikta lumbalinė punkcija ir ištirtas smegenų
skystis:
• Skaidrus, opalescuojantis.
• Citozė – 18×10 6 /l.
• Baltymo – 0,640 g/l.
• Pandy reakcija – 3 balai.
• Limfocitų – 1, neutrofilų – 17, eritrocitų – 15000.
6. Krūtinės ląstos organų apžvalginė rentgenograma:
viršutinio tarpuplaučio šešėlio išsiplėtimas. Plaučių
piešinys paryškėjęs, deformavęsis, dešinėje apatiniuose
laukuose – susiliejanti infiltracija.
Ligonio būklė blogėjo. Prasidėjo Džeksono tipo
epilepsijos traukuliai. Ligonis neteko sąmonės. Būklė
toliau blogėjo, ėmė trikti kvėpavimas, ligonis tolesniam
gydymui perkeltas į reanimacijos ir intensyviosios
terapijos skyrių. Ligonis intubuotas, taikyta dirbtinė
plaučių ventiliacija. Ligonio būklė toliau blogėjo, ištiko
šokas, inkstų funkcijos nepakankamumas, koma.
Išsekus gyvybinėms funkcijoms, ligonis mirė, praėjus
nuo hospitalizavimo pradžios trims dienoms. Ligonis
vieną dieną tirtas ir gydytas nervų ligų skyriuje, dvi –
reanimacijos ir intensyviosios terapijos.
Klinikinė diagnozė. Insultus haemorrhagicus
cerebri. Hemiplegia dextri. Aphasia totalis. Epilepsia
secundaria. Coma. Pneumonia gravis dextri. Shock
III o . Tumor mediastini.
MEDICINA (2004) 40 tomas, Nr. 1
Gigantinis eutireotinis retrosterninis gūžys
65
Autopsijos metu suprasternalinėje srityje nustatyta
didžiulė (510 g masės) mazguota skydliaukė (pav.),
nusileidusi retrosternaliai, išsiplėtusios jungo venos iki
15–20 mm pločio skersmens. Dėl brachiocefalinių
venų užspaudimo labai padidėjusia skydliauke, sutrikus
kraujotakai ir susitvenkus kraujui jungo venose, įvyko
jų dilatacija bei ryškiai išsiplėtė galvos venos ir sinusai.
Dėl šių priežasčių išsivystė ryškus smegenų pabrinkimas
(smegenų masė – 1630 g) ir nekrozė. Išsivysčius
hipoksijai ir padidėjus kraujagyslių sienelių
pralaidumui, atsirado perivaskulinių hemoragijų, kurios
vėliau didėjo. Šie diapedeziniai kraujo išsiliejimai
susitelkė į vieną didelę kraujosruvą dešiniajame pusrutulyje.
Ši kraujosruva prasiveržė iš parietalinės skilties
į skilvelius. Gilėjant pažeidimui galvos smegenyse
bei prasidėjus abipusei pūlinei fibrininei bronchopneumonijai,
ligonis mirė.
Nustatyta patologinė anatominė diagnozė. Pagrindinė
liga: Struma colloides diffuso-nodosum macrofollicularis
retrosternalis magnum (510 g).
Komplikacijos: Compressio et thrombosis venae
branchiocephalicae bilateralis, dilatatio et thrombosis
v. subclaviae et v. axillaris dex., vv. superfitialium et
profundarum membrii superioris, vv. thoracica lateralis
et intercostalis anteriorioris lateris dextri, inde
dilatatio bulbus v. jugularis inferioris, v. jugularis
internae et externae bil., venarum et sinusorum capitis,
intumescentia gravis inde necrosis cerebri pp.
hemisphaerii sin. et cerebellium, haemorrhagiae perivasculares
cerebri et massiva lobi parietalis hemisphaerii
sin., haematocephalia interna, bronchopneumonia
leucocytaris fibrinosa seg. 2,3 et lobi medii
pulmonis dextr. et lobi superioris pulmonis sin., dystrophia
organorum parenchymatosorum, tubulonecrosis
renum, hyperaemia venosa organorum.
Klinikinio atvejo aptarimas
Retrosternalinis gūžys gali spausti mediastinumą
sudarančius organus bei kraujagysles ir sukelti įvairių
klinikinių reiškinių. Dėl trachėjos kompresijos bei jos
tracheomaliacijos galimas lėtinis respiracinio distreso
sindromas. Spausdamas viršutinę tuščiąją veną, gūžys
gali sukelti jos trombozę. Labai didelis gūžys, spausdamas
aortos šakas, gali sukelti arterinę obstrukciją.
Esant arterinei obstrukcijai, randasi smegenų hipoperfuzija
bei išeminis insultas.
Ligoniui nebuvo diagnozuotas gigantinis eutireotinis
gūžys. Klinikinių viršutinės tuščiosios venos spaudimo
požymių jau buvo iki neurologinių simptomų pasireiškimo,
t. y. venų išsiplėtimo krūtinės ląstos dešinėje
pusėje. Kadangi pacientas į gydytojus laiku nesikreipė,
gūžys nediagnozuotas, gigantinė skydliaukė nepaša-

66
Albinas Naudžiūnas, Genovaitė Korsakienė, Palmira Kopustinskaitė
Pav. Gigantinis entireotinis retrosterinis gūžys (510 g)
linta. Gigantinis eutireotinis gūžys užspaudė viršutinės
tuščiosios venos šakas, išsivystė šių šakų trombozė,
kuri sukėlė smegenų pabrinkimą ir nekrozę.
Pasaulinėje medicinos literatūroje aprašyti pavieniai
atvejai, kai gigantinis gūžys sukėlė viršutinės tuščiosios
venos obstrukciją ir trombozę bei sąlygojo pasikartojantį
hemoraginį insultą. A. Bozzao su bendraautoriais
(6) 1997 m. aprašė klinikinį atvejį, kuomet pacientui
kartojosi veninis infarktas oksipitalinėje smegenų
srityje, esant viršutinės tuščiosios venos obstrukcijos
sindromui, sąlygotam gigantinio gūžio. Smegenų infarkto
patogenezė kol kas nepakankamai ištirta, tačiau
manoma, kad, didėjant spaudimui jungo venose, labai
išsiplečia galvos venos ir sinusai. Dėl šių priežasčių
randasi pažeistos smegenų skilties edema. Vėliau
didėja kraujagyslių pralaidumas bei vyksta diapedezi-
niai kraujo išsiliejimai.
Anksti diagnozavus retrosterninį gūžį ir padarius
operaciją, galima išvengti, kad ir labai retai pasitaikančių,
bet tokių grėsmingų komplikacijų, kaip hemoraginis
insultas, sąlygotas viršutinės tuščiosios
venos kompresijos ir trombozės.
Išvada
Nustačius viršutinės tuščiosios venos spaudimo požymių,
reikėtų įtarti tarpuplaučio naviką. Retrosterninis
eutireotinis gūžys yra dažniausia viršutinio tarpuplaučio
padidėjimo priežastis. Kitos viršutinio tarpuplaučio
padidėjimo priežastys (bronchų karcinoma,
piktybinė limfoma, aortos aneurizma ir kt.) pasitaiko
žymiai rečiau. Radioizotopine scintigrafija galima patvirtinti
ektopinį skydliaukės audinį.
Giant euthyreotic retrosternal struma complicated by compression and thrombosis of
brachiocephalic, subclavia, jugular and axillary veins, edema and necrosis of brain
Albinas Naudžiūnas, Genovaitė Korsakienė 1 , Palmira Kopustinskaitė 1
Clinic of Internal Medicine, Kaunas University of Medicine, 1 Kaunas District Hospital, Lithuania
Key words: retrosternal struma, thrombosis.
Summary. The case of giant euthyreotic retro-sternal struma complicated by compression and thrombosis
MEDICINA (2004) 40 tomas, Nr. 1

of brachiocephalic, subclavia, jugular and axillary veins, edema and necrosis of brain is presented in the article.
64-year-old man was admitted to the hospital due to ischemic stroke. Retrosternal struma was suspected
according to clinical symptoms of compression of superior vena cava. Due to progression of neurologic symptoms
the patient died. During autopsy giant euthyreotic retrosternal struma complicated by compression and thrombosis
of brachiocephalic, subclavia, jugular and axillary veins, edema and necrosis of brain was found. Timely
established diagnosis and effective surgical treatment of retrosternal struma could prevent such dangerous
complications as edema and necrosis of the brain.
Correspondence to A. Naudžiūnas, Clinic of Internal Medicine, A. Mickevičiaus 9, 44307 Kaunas, Lithuania
E-mail: vidlig@takas.lt
Literatūra
1. Šatkauskas B, Danila E. Klinikinė pulmonologija. (Clinical
pulmonology.) Vilnius; 2001. p. 55-8.
2. Herold G, et al. Vidaus ligos (Gydytojo vadovas. II dalis).
(Internal diseases (Manual for physician. 2nd part).) Vilnius;
1998. p. 280-95.
3. Epstein P, Cookson B. Clinical examination. London, New
York; 2001. p. 99-125.
Straipsnis gautas 2002 02 27, priimtas 2003 09 29
Received 27 February 2002, accepted 29 September 2003
MEDICINA (2004) 40 tomas, Nr. 1
Gigantinis eutireotinis retrosterninis gūžys
67
4. Munro JF, Campbell IW. Macleod’s clinical examination.
Edinburgh, London, New York, Philadelphia, St. Louis,
Sydney, Toronto; 2001. p. 135-61.
5. Anders HJ. Compression syndromes caused by substernal
goiters. Posgrad Med J 1998;74:327-9.
6. Bozzao A, Gallucci M, Marsili L, Cerone G. Recurrent
cerebral venous infarcts and superior vena cava obstruction:
case report. Neuroradiology 1997;39(6):414-7.