การสอบสวนการระบาดของพิษจากสารไนไตรท ภายหลั

การสอบสวนการระบาดของพิษจากสารไนไตรทภายหลังรับประทานไสกรอก(Outbreak investigation of nitrite toxicityafter eating sausage)

ไสกรอก sausage• เปนอาหารของคนทุกวัยในปจจุบัน ไมวายากดีมีจน ทุกคนสามารถหาซื้อไสกรอก รับประทาน ไดทุกมื้อ

บางคนทานเปนอาหารเชาAmerican Breakfastบางคนนํามาทําเปนอาหารวาง ทอด, ปงซึ่งมักมีขายทั่วไปตามทองถนนแมแตในรานสะดวกซื้อ 7-11บางคนซื้อเปนถุงกลับไปประกอบอาหารใหลูกหลานทานเองที่บาน

ไสกรอก กับ เด็ก เกี่ยวของกันอยางไร-อรอย-อิ่ม-สะดวกซื้อ-ตัวเขียว

วันที่ 3 พ.ค 50สสจ.พระนครศรีอยุธยา ไดรับแจงจาก รพ.พระนครศรีอยุธยา

มีผูปวยเปนเด็ก อายุ 3 ขวบ มาดวยอาการตัวออนปวกเปยก ซีดเขียวทั่วทั้งตัวไมเวนแมกระทั่งริมฝปาก ซึ่งเปนอาการแสดงของภาวะ Central cyanosisและบงบอกวาเด็กรายนี้มีภาวะขาดออกซิเจนอยางรุนแรงแพทยผูใหการรักษาจึงรีบใหออกซิเจนพรอมกับเปดหลอดเลือดดําและจากการซักประวัติญาติบอกวาเด็กมีอาการหลังรับประทานไสกรอกประมาณ ครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง

แพทยจึงไดปรึกษาศูนยพิษวิทยาคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดีมหาวิทยาลัยมหิดลโดยไดรับคําตอบภาวะนี้มีชื่อเรียกทางการแพทยวา“Methemoglobinemia”

Methemoglobinemia เปนโรคที่พบไดเรื่อยๆ บางครั้งอาจจะพบผูปวยเกิดโรคนี้พรอมกันหลายคน เนื่องจากรับประทานอาหารที่มีสารที่ทําใหเกิด methemoglobinemiaภาวะปกติ hemoglobin จะประกอบดวยโมเลกุลของเหล็กในรูปของ ferrous ion (Fe+2) รางกายคนเราตองพบกับภาวะ oxidative stress เสมอจาก oxygen และสารอื่นๆถามี oxidation จะเปลี่ยนสภาพของเหล็กใน hemoglobinจาก ferrous (Fe+2) เปน ferric (Fe+3) เรียกวา methemoglobinซึ่งจะทําให hemoglobin นั้นไมสามารถจะนํา oxygenไปสงตามเนื้อเยื่อตางๆได

วันที่ 4 พ.ค 50สสจ.จึงไดดําเนินการสอบสวนโรคและเก็บตัวอยางไสกรอกของรานที่ผูปวยไปซื้อ สงตรวจที่กรมวิทยาศาสตรการแพทยกระทรวงสาธารณสุข

ตอมาระหวางวันที่ 4 - 11 พฤษภาคม 2550สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดพระนครศรีอยุธยาไดรับรายงานผูปวยเด็กเพิ่มขึ้นอีก 3 รายเขารับการรักษาที่โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยาดวยภาวะ Methemoglobinemia

วันที่ 13 – 14 พฤษภาคม 2550สํานักระบาดวิทยาสํานักงานปองกันควบคุมโรคที่ 1 กรุงเทพมหานครสํานักงานสาธารณสุขจังหวัดพระนครศรีอยุธยาสํานักอนามัยกรุงเทพมหานคร ดําเนินการสอบสวนโรคโดยมีวัตถุประสงค- เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและการระบาด- หาสาเหตุของการเกิดโรค- กําหนดมาตรการปองกันควบคุมโรค

รูปแบบการศึกษาเปนการศึกษาเชิงพรรณนา1. การสัมภาษณผูปวยและผูปกครองถึงลักษณะอาการทางคลินิกเวลาที่เริ่มมีอาการ อาหารที่รับประทานกอนเกิดอาการและผูรวมรับประทาน2. ติดตามที่มาของไสกรอกที่สงสัยเปนสาเหตุของการระบาดโดยสัมภาษณผูขายไสกรอกทั้งรถเข็นและแผงลอยรวมไปถึงตัวแทนจําหนายและโรงงานผลิต

3. เก็บตัวอยางอาหารตองสงสัยสงตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อตรวจหาระดับของสารไนไตรท4. ทบทวนเวชระเบียนของผูปวยทั้ง 4 รายเพื่อสรุปอาการทางคลินิก การดําเนินโรคและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ5. คนหาผูปวยเพิ่มเติม โดย ประสานงานไปยังโรงพยาบาลทุกแหงใหรายงานผูปวยที่สงสัยภาวะ Methemoglobinemiaไดแก ผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยแรกรับที่โรงพยาบาลเปน Cyanosis,Hypoxia

ผลการสอบสวนโรค ระหวางวันที่ 3-11 พ.ค 50พบวา ผูปวยทั้งหมด 4 ราย เปนเพศหญิงอายุอยูระหวาง 3-6 ปน้ําหนักตั้งแต 12-19 กิโลกรัมมาดวยอาการ หนาซีด ปากเขียว ปลายมือปลายเทาเขียวแตการหายใจปกติเจาะเลือดตรวจพบวา เลือดเปนสีคล้ําเหมือนสีชอกโกแลต

• Methemoglobin testโดยเจาะเลือดผูปวยและคนปกติ ประมาณ 2 ml. ใสtube EDTA หลังจากนั้นพนออกซิเจนใสเลือดพรอมกัน ประมาณ 5 นาที จะพบวาเลือดของคนปกติจะแดงขึ้น แตเลือดผูปวยทุกรายจะเปนสีน้ําตาลเขมเหมือนเดิม(chocolate brown)

ตาราง ผูปวยภาวะ Methemoglobinemia จากพิษของสารไนไตรต ระหวางวันที่ 3-11 พ.ค 50รายที่อายุน้ําหนัก(กก.)อําเภอระยะเวลาเกิดอาการลักษณะของไสกรอกที่กินชนิด จํานวน ยี่หอ1312อยุธยา1 ชั่วโมงcocktail9A2315ภาชี2 ชั่วโมงcocktail6A3312อยุธยา1 ชั่วโมง 30 นาทีcocktail6A4619อยุธยา2 ชั่วโมงRedsausag10Bhotdog3A,Cผูปวยทุกรายรับประทานไสกรอกยางหรือทอดสุก กอนเกิดอาการประมาณ 1-2 ชม.

จากการคนหาผูปวยเพิ่มเติมและเฝาระวังผูปวยรายใหม พบผูปวยเพิ่มอีก 7 รายจังหวัดพระนครศรีอยุธยา 6 ราย และ กทม. 1 รายNจ. อางทองบานแพรกมหาราชจ.ลพบุรีจ.สุพรรณบุรีผักไหบางซาย เสนาบางบาลบางปะหันอยุธยาทาเรือนครหลวง ภาชีอุทัยจ.สระบุรีลาดบัวหลวงบางไทรบางปะอินวังนอยจ.นนทบุรีจ.ปทุมธานี

ตาราง ผูปวยภาวะ Methemoglobinemia จากพิษของสารไนไตรท ในการคนหาและเฝาระวัง ในจังหวัดพระนครศรีอยุธยา อีก 6 รายรายที่อายุน้ําหนัก(กก.)อําเภอระยะเวลาเกิดอาการลักษณะของไสกรอกที่กินชนิด จํานวน ยี่หอ53.222อยุธยา2 ชั่วโมงcocktail4-6722นครหลวง1 ชั่วโมงcocktail7D7713เสนา2 ชั่วโมง---8425เสนา3 ชั่วโมง---9322เสนา20 นาทีcocktail10E10413อยุธยา1 ชั่วโมงBorona5A

รวมเปนผูปวยในจังหวัดพระนครศรีอยุธยา 10 ราย และ กทม. 1 รายNจ. อางทองบานแพรกมหาราชจ.ลพบุรีจ.สุพรรณบุรีผักไหบางซาย เสนาบางบาลบางปะหันอยุธยาทาเรือนครหลวง ภาชีอุทัยจ.สระบุรีลาดบัวหลวงบางไทรบางปะอินวังนอยจ.นนทบุรีจ.ปทุมธานี

รอยละของอาการและอาการแสดงของผูปวยทั้งหมดพบวาตัวเขียวอาเจียนปวดทองซึมลงอุจจาระรวง0 20 40 60 80 100 120รอยละ

จากการสอบสวนหาแหลงที่มาของไสกรอก พบวา ผูปวย 6 ราย ที่มีแหลงมาจากผูจัดจําหนายรายเดียวกันในอําเภอพระนครศรีอยุธยา คือบริษัท A โดยผลิตที่โรงงานแหลงหนึ่งตั้งอยูในเขตคลองสามวากรุงเทพมหานครโรงงานดังกลาวผลิตไสกรอก และแยกบรรจุหีบหอเปนสองยี่หอ1. ยี่หอ A สงใหผูจัดจําหนายเฉพาะที่จังหวัดพระนครศรีอยุธยา2. ยี่หอ D สงขายที่ตลาดมีนบุรี ตลาดคลองสามวา และตลาดไท

ระยะเวลาที่พบผูปวย ทั้งหมด 10 คน ของจังหวัดพระนครศรีอยุธยาAAAADEA3-พ.ค.8-พ.ค.15-พ.ค.1-มิ.ย.

การดําเนินการผลิตไมถูกหลักสุขาภิบาลอาหาร

เครื่องบดเนื้อไก

กะทะผสมไกบดและเครื่องปรุง(รวมทั้งผงแพ็ค)

เครื่องอัดเปนแทงไสกรอก

ตะแกรงผึ่งไสกรอก

เครื่องผูกไสกรอกเปนทอนๆ

หมอตมไสกรอก

ตูเย็นเก็บไสกรอก

ผงแพ็ค(สงตรวจพบเปนโซเดียม ไนไตรท90.8%)ลักษณะเปนผงสีขาว เปนวัตถุกันเสีย และเรงสี

ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการของตัวอยางไสกรอกจากรานคาผูปวยรายที่ 1รายที่ 2รายที่ 3รายที่ 4บริษัทที่ผลิตAAAABCปริมาณ sodiumnitrite (mg/kg)3,137.253,544.063,544.063,340.2030.9118.17

ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการของตัวอยางไสกรอกจากรานคาผูปวย บริษัทที่ผลิต ปริมาณ sodium nitrite(mg/kg)รายที่ 5รายที่ 6รายที่ 7รายที่ 8รายที่ 9รายที่ 10ไมทราบบริษัทD (ทอด)D (ไมไดทอด)ไมทราบไมทราบบริษัทEA3,721.643,854.903574.22ไมทราบ-3,444.06ไมมีตัวอยาง

คามาตรฐานตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขพ.ศ.2547 (ฉบับที่ 281)เรื่องวัตถเจือปนอาหารกําหนดใหมี โซเดียมไนไตรทไมเกิน 125 มก./กก.

มาตรการในการควบคุมโรคที่ไดดําเนินการ1. สสจ. ไดแจงทุกโรงพยาบาลในจังหวัด ใหทําการคนหาผูปวยเพิ่มเติมและเฝาระวังผูปวยรายใหม ซึ่งพบผูปวยเพิ่มเติมขางตน2. สสจ. ดําเนินการเก็บไสกรอกทั้งสองยี่หอที่ผลิตโดยบริษัทดังกลาวออกจากตลาด3. สํานักอนามัย กทม เก็บไสกรอกทั้งสองยี่หอที่ผลิตโดยบริษัทดังกลาวออกจากตลาด รวมกับสํานักงานเขตคลองสามวาและสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา ดําเนินการปดโรงงานผลิตจนกวาจะมีการปรับปรุงใหไดมาตรฐานตอไป

มาตรการในการควบคุมโรคที่ไดดําเนินการ4. สสจ. ไดดําเนินการตรวจสอบโรงงานผลิตไสกรอกภายในจังหวัด

เครื่องบดเนื้อไก

กะทะผสมไกบดและเครื่องปรุง(รวมทั้งผงแพ็ค)

เครื่องอัดเปนแทงไสกรอก

ตะแกรงผึ่งไสกรอก

ขอขอบคุณโรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยากองพัฒนาศักยภาพผูบริโภค สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยากองสุขาภิบาลอาหาร สํานักอนามัยกรุงเทพมหานครกองสุขาภิบาลสิ่งแวดลอม สํานักอนามัยกรุงเทพมหานครฝายสิ่งแวดลอมและสุขาภิบาล สํานักงานเขตคลองสามวา กรุงเทพมหานครกรมวิทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสุข

ทีมสอบสวนโรคนางพิมพาพร เชื้อบางแกว สสจ.จังหวัดพระนครศรีอยุธยานางพรทิพย วิโรจนแสงอรุณ สสจ.จังหวัดพระนครศรีอยุธยานายสุกิจ เขมาภากรณ สสอ.พระนครศรีอยุธยานางขวัญใจ จิตรภักดี สคร 1 กรุงเทพมหานครนางสุภัทรา สุขเกษม สคร 1 กรุงเทพมหานครนางลัดดา โภคาวัฒนา สํานักอนามัยกรุงเทพมหานครวาที่ รต. ประดิษฐ มณีโชติ สํานักอนามัยกรุงเทพมหานครน.สพ. ถนอม นอยหมอ สํานักระบาดวิทยาพญ. ดารินทร อารียโชคชัย สํานักระบาดวิทยา