การสอบสวนการระบาดของพิษจากสารไนไตรทภายหลั
การสอบสวนการระบาดของพิษจากสารไนไตรทภายหลั
การสอบสวนการระบาดของพิษจากสารไนไตรทภายหลั
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
การสอบสวนการระบาดของพิษจากสารไนไตรท ภายหลังรับประทานไสกรอก<br />
(Outbreak investigation of nitrite toxicity after eating sausage)<br />
พิมพาพร เชื้อบางแกว<br />
สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดพระนครศรีอยุธยา<br />
ความนํา<br />
ในวันที่ 3 พฤษภาคม 2550 สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดพระนครศรีอยุธยา ไดรับแจง<br />
จากโรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยาวา มีผูปวยเปนเด็กหญิง อายุ 3 ขวบ มาโรงพยาบาลดวย<br />
อาการตัวออนปวกเปยก ซีดเขียวทั่วทั้งตัว ไมเวนแมกระทั่งริมฝปาก ซึ่งเปนอาการแสดงของภาวะ<br />
Central cyanosis และบงบอกวาเด็กหญิงรายนี้มีภาวะขาดออกซิเจนอยางรุนแรง แพทยผูใหการ<br />
รักษาจึงรีบใหออกซิเจน พรอมกับเปดหลอดเลือดดํา และจากการซักประวัติญาติบอกวาเด็กมี<br />
อาการหลังรับประทานไสกรอก ประมาณ ครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง แพทยจึงไดปรึกษาศูนยพิษวิทยา<br />
คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล โดยไดรับคําตอบภาวะนี้มีชื่อเรียก<br />
ทางการแพทยวา “Methemoglobinemia”<br />
เนื้อเรื่อง<br />
ระหวางวันที่ 3 - 11 พฤษภาคม 2550 สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดพระนครศรีอยุธยา<br />
ไดรับรายงานผูปวยเด็ก 4 ราย เขารับการรักษาที่โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา ดวยภาวะ<br />
Methemoglobinemia ผูปวยทุกรายมาโรงพยาบาลดวยอาการหนาซีด ปลายมือปลายเทาและริม<br />
ฝปากเขียว มีประวัติการรับประทานไสกรอกกอนเริ่มเกิดอาการ แพทยสงสัยภาวะพิษจากไนไตรท<br />
สํานักระบาดวิทยา จึงรวมกับสํานักงานปองกันควบคุมโรคที่ 1 กรุงเทพมหานคร สํานักงาน<br />
สาธารณสุขจังหวัดพระนครศรีอยุธยา และสํานักอนามัยกรุงเทพมหานคร ดําเนินการสอบสวนโรค<br />
ระหวางวันที่ 13 – 14 พฤษภาคม 2550 โดยมีวัตถุประสงค เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและการระบาด<br />
หาสาเหตุของการเกิดโรค และกําหนดมาตรการปองกันควบคุมโรค<br />
รูปแบบการศึกษาเปนการศึกษาเชิงพรรณนา โดยการสัมภาษณผูปวยและผูปกครองถึง<br />
ลักษณะอาการทางคลินิก เวลาที่เริ่มมีอาการ อาหารที่รับประทานกอนเกิดอาการ และผูรวม<br />
รับประทาน ติดตามที่มาของไสกรอกที่สงสัยเปนสาเหตุของการระบาด โดยสัมภาษณผูขายไส<br />
กรอกทั้งรถเข็นและแผงลอย รวมไปถึงตัวแทนจําหนายและโรงงานผลิต เก็บตัวอยางอาหารตอง
สงสัยสงตรวจทางหองปฏิบัติการ เพื่อตรวจหาระดับของสารไนไตรท ทบทวนเวชระเบียนของ<br />
ผูปวยทั้ง 4 ราย เพื่อสรุปอาการทางคลินิก การดําเนินโรคและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ<br />
คนหาผูปวยเพิ่มเติม โดยประสานงานไปยังโรงพยาบาลในจังหวัดพระนครศรีอยุธยาทุกแหง ให<br />
รายงานผูปวยที่สงสัยภาวะ Methemoglobinemia ไดแก ผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยแรกรับที่<br />
โรงพยาบาลเปน Cyanosis, Hypoxemia หรือไดรับการวินิจฉัยเปน Methemoglobinemia<br />
ตั้งแตวันที่ 1 เมษายน 2550 เปนตนมา<br />
ผลการสอบสวน<br />
จากการศึกษาเวชระเบียนผูปวยทั้ง 4 ราย ซึ่งเขารับการรักษาในวันที่ 3, 8, 9 และ 11<br />
พฤษภาคม 2550 พบวา ทั้งหมดเปนเด็กหญิง อายุระหวาง 3 - 6 ป น้ําหนักตั้งแต 12 - 19<br />
กิโลกรัม เขารับการรักษาที่โรงพยาบาลดวยอาการหนาซีด ปากเขียว ปลายมือปลายเทาเขียว แต<br />
การหายใจปกติ เมื่อเจาะเลือดตรวจ พบวา เลือดเปนสีคล้ําเหมือนสีช็อกโกแลต แพทยไดทําการ<br />
ทดสอบโดยการผานออกซิเจนเขาไปในเลือดที่บรรจุอยูในหลอดทดลอง พบวา เลือดไมเปลี่ยนเปน<br />
สีแดงขึ้น จึงสงสัยภาวะ Methemoglobinemia จากพิษของไนไตรท ผูปวยทุกรายใหประวัติ<br />
รับประทานไสกรอกยางหรือทอดสุก กอนเกิดอาการประมาณ 1 - 2 ชั่วโมง โดยผูปวย 3 รายแรก<br />
ใหประวัติรับประทานไสกรอกเพียงครั้งเดียว แตผูปวยรายสุดทายรับประทานไสกรอก 2 ครั้งจาก<br />
สองแหลง ในวันเดียวกัน โดยรานคาแผงลอยที่ขายไสกรอกใหผูปวยรับประทานไดระบุยี่หอของ<br />
ไสกรอกที่รับมาขาย รายละเอียดเปนดังตารางที่ 1<br />
ตารางที่ 1 รายละเอียดผูปวยภาวะ Methemoglobinemia หลังรับประทานไสกรอก จังหวัด<br />
พระนครศรีอยุธยา<br />
รายที่ อายุ<br />
(ป)<br />
น้ําหนัก<br />
(กก.)<br />
อําเภอ วัน-เวลาที่<br />
รับประทาน<br />
วัน-เวลาที่<br />
เกิดอาการ<br />
ลักษณะของไสกรอกที่<br />
รับประทาน<br />
ชนิด จํานวน ยี่หอ<br />
ชิ้น<br />
1 3 12 เมือง 3/5/50: 11.00 3/5/50:12.00 Cocktail 9 A<br />
2 3 15 ภาชี 8/5/50:15.00 8/5/50:17.00 Cocktail 6 A<br />
3 3 12 เมือง 9/5/50: 19.00 9/5/50:20.30 Cocktail 6 A<br />
4 6 19 เมือง 11/5/50:10.00 11/5/50 Red<br />
sausage<br />
10 B<br />
18.00 20.00 Hotdog 3 A และ<br />
C
นอกจากผูปวยทั้ง 4 รายนี้ จากการคนหาผูปวยเพิ่มเติมและเฝาระวังผูปวยรายใหม<br />
จังหวัดพระนครศรีอยุธยายังพบผูปวยเพิ่มอีก 7 ราย จากอําเภอเมือง 2 ราย อําเภอเสนา 2 ราย<br />
และอําเภอบางซาย 1 ราย นครหลวง 1 ราย และยังไดรับรายงานผูปวยจากเขตลาดกระบัง<br />
กรุงเทพมหานคร อีก 1 ราย รวมเปนผูปวยทั้งสิ้น 11 ราย ไมมีผูปวยเสียชีวิต ระหวางวันที่ 3<br />
พฤษภาคม – 2 มิถุนายน 2550 โดยผูปวยทุกรายมาโรงพยาบาลดวยอาการเดียวกัน คือ หนาซีด<br />
ปากเขียว ปลายมือปลายเทาเขียว และมีประวัติรับประทานไสกรอกยี่หอ A หรือยี่หอ D กอนเกิด<br />
อาการ สรุปอาการของผูปวยทุกรายไดดังแผนภูมิที่ 1<br />
แผนภูมิที่ 1 รอยละของอาการและอาการแสดงของผูปวย Methemoglobinemia 11 ราย<br />
ตัวเขียว<br />
อาเจียน<br />
ปวดทอง<br />
ซึมลง<br />
อุจจาระรวง<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100<br />
รอยละ<br />
จากการสอบสวนหาแหลงที่มาของไสกรอกที่ผูปวย 4 รายแรกรับประทาน พบวา มาจากรานคา<br />
แผงลอย 2 แหงในอําเภอพระนครศรีอยุธยา และ 1 แหงในอําเภอภาชี โดยรานคาทั้ง 3 แหงรับไส<br />
กรอกมาจาก ผูจัดจําหนายรายเดียวกันในอําเภอพระนครศรีอยุธยา คือ บริษัท A โดยเปนผูจัด<br />
จําหนายใหบริษัทแหงหนึ่ง หมู 4 ถนนประชารวมใจ เขตคลองสามวา กรุงเทพมหานคร เปนผูผลิต<br />
บนฉลากบรรจุพบเครื่องหมาย ฮาลาล แตไมมีเลขทะเบียนของสํานักงานคณะกรรมการอาหาร<br />
และยา โรงงานดังกลาวมีการผลิตไสกรอกและแยกบรรจุหีบหอเปนสองยี่หอ คือ ยี่หอ D สงขายที่<br />
ตลาดมีนบุรี ตลาดคลองสามวา และตลาดไท และยี่หอ A สงใหผูจัดจําหนายเฉพาะที่จังหวัด<br />
พระนครศรีอยุธยา การดําเนินการผลิตไมถูกหลักสุขาภิบาลอาหาร และมีการใสผงวัตถุกันเสียและ<br />
เรงสี ลักษณะเปนผงสีขาว เรียกวา “ผงแพ็ค” ในขั้นตอนการผลิต โดยไมทราบวาเปนโซเดียมไน<br />
ไตรท และไมทราบคามาตรฐานที่องคการอาหารและยากําหนด<br />
ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการของตัวอยางไสกรอกจากรานคาที่ผูปวยไปซื้อรับประทาน<br />
ทั้งสิ้น 5 ตัวอยาง และ “ผงแพ็ค” โดยกรมวิทยาศาสตรการแพทย เปนดังนี้
1. ไสกรอกสงสัยจากผูปวยรายแรก (Cocktail ยี่หอ A) พบ Sodium nitrite 3,137.25 มก./กก.<br />
2. ไสกรอกสงสัยจากผูปวยรายที่ 2 (Cocktail ยี่หอ A) พบ Sodium nitrite 3,544.06 มก./กก.<br />
3. ไสกรอกสงสัยจากผูปวยรายที่ 4 (Hotdog ยี่หอ A) พบ Sodium nitrite 3,340.20 มก./กก.<br />
4. ไสกรอกสงสัยจากผูปวยรายที่ 4 (Red sausage ยี่หอ B) พบ Sodium nitrite 30.91 มก./กก.<br />
5. ไสกรอกสงสัยจากผูปวยรายที่ 4 (Hotdog ยี่หอ C) พบ Sodium nitrite 18.17 มก./กก.<br />
6. ผงแพ็ค พบเปน Sodium nitrite 90.8% w/w<br />
เรื่อง<br />
หมายเหตุ คามาตรฐานตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ.2547 (ฉบับที่ 281)<br />
วัตถุเจือปนอาหาร กําหนดใหมีโซเดียมไนไตรทไมเกิน 125 มก./กก.<br />
มาตรการในการควบคุมโรคที่ไดดําเนินการ<br />
1. สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดพระนครศรีอยุธยา ไดแจงทุกโรงพยาบาลในจังหวัด<br />
พระนครศรีอยุธยา ใหทําการคนหาผูปวยเพิ่มเติมและเฝาระวังผูปวยรายใหม ซึ่งพบผูปวยเพิ่มเติม<br />
ขางตน<br />
2. สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดพระนครศรีอยุธยา ดําเนินการเก็บไสกรอกทั้งสองยี่หอ<br />
ที่ผลิตโดยบริษัทดังกลาว ออกจากตลาด<br />
3. สํานักอนามัย กรุงเทพมหานคร เก็บไสกรอกทั้งสองยี่หอที่ผลิตโดยบริษัทดังกลาว<br />
ออกจากตลาด รวมกับสํานักงานเขตคลองสามวาและสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา<br />
ดําเนินการปดโรงงานผลิตจนกวาจะมีการปรับปรุงใหไดมาตรฐานตอไป<br />
สรุปและอภิปรายผล<br />
จากการสอบสวนโรคและผลการตรวจทางหองปฏิบัติการสามารถยืนยันไดวา การระบาด<br />
ในครั้งนี้ มีสาเหตุมาจากสารไนไตรทที่ผสมในไสกรอกเพื่อใชถนอมอาหาร ผลิตโดยบริษัทแหง<br />
หนึ่ง และจัดจําหนายโดยบริษัท A<br />
ไนเตรท/ไนไตรท เปนอนินทรียเคมีที่พบไดในแหลงธรรมชาติ เชน ในดิน ในน้ํา ของ<br />
เสียจากสัตว ซึ่งเกิดจากการยอยสลายสารอินทรียไนโตรเจนโดยจุลินทรีย นอกจากนี้ ยังพบใน<br />
แหลงที่เกิดจากกิจกรรมของมนุษย เชน ปุยสังเคราะห ของเสียจากโรงงานอุตสาหกรรม มีการ<br />
นําสารไนเตรทและไนไตรทมาเปนสารปรุงแตงอาหารเพื่อทําใหเนื้อสัตวมีสีแดงสด และเปอยยุย<br />
ใชเปนวัตถุกันเสียในปลาชอนแหง แหนม หมูยอ ไสกรอก โดยคามาตรฐานตามประกาศ<br />
กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2547 (ฉบับที่ 281) เรื่องวัตถุเจือปนอาหาร กําหนดใหมี โซเดียมไน<br />
ไตรทไมเกิน 125 มก.ตอ 1 กก. การรับประทานอาหารที่มีสารไนไตรทเกินปริมาณที่กําหนด<br />
อาจทําใหเกิดภาวะ methemoglobinemia ซึ่งเปนภาวะที่รางกายมี methemoglobin เกินกวาที่
จะกําจัดได methemoglobin เปน hemoglobin ชนิดที่ทํางานโดยการจับ oxygen ไมได<br />
เปรียบเสมือนขาด hemoglobin สวนที่ปกติไป ถาระดับ methemoglobin สูงมาก อาการของ<br />
โรคนี้ก็จะมากขึ้นตามไปดวย ผูปวยที่ไดรับสารพิษ เขาไปทางปาก มักจะมีอาการเร็วภายใน 1<br />
ชั่วโมง<br />
จากขอมูลเฝาระวังโรคทางหองปฏิบัติการของ กรมวิทยาศาสตรการแพทย รวมถึงขอมูล<br />
เฝาระวังโรคของสํานักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค ในระยะเวลา 10 ป (ตั้งแตป พ.ศ. 2541 ถึง<br />
ปจจุบัน) พบวา มีการรายงานผูปวย จํานวน 4 เหตุการณ มีผูปวย 34 ราย ไมมีรายงานผูปวย<br />
เสียชีวิต โดยอาหารที่เปนสาเหตุของการเกิดโรค ไดแก กวยเตี๋ยวราดหนาหมู ไสกรอก แหนม<br />
และไกทอด ดังนั้นสํานักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค จึงไดประสานสํานักงานคณะกรรมการ<br />
อาหารและยาเพื่อกําหนดมาตรการในการสุมตรวจอาหารและควบคุมปริมาณการใชสารไนไตรท<br />
และไนเตรทในอาหารตอไป<br />
เอกสารอางอิง<br />
1. Ramathibodi poison center. Methemoglobinemia. [on line]. [cited on 2008<br />
Jan 14]; Available from; URL:http://www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter<br />
2. Department of medical science. สารระเหยไนไตรท. [on line]. [cited on 2008<br />
Jan 14]; Available from; URL:http://webdb.dmsc.moph.go.th<br />
ขอขอบคุณ<br />
- โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา<br />
- กองพัฒนาศักยภาพผูบริโภค สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา<br />
- กองสุขาภิบาลอาหาร สํานักอนามัยกรุงเทพมหานคร<br />
- กองสุขาภิบาลสิ่งแวดลอม สํานักอนามัยกรุงเทพมหานคร<br />
- ฝายสิ่งแวดลอมและสุขาภิบาล สํานักงานเขตคลองสามวา กรุงเทพมหานคร<br />
- กรมวิทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสุข<br />
ทีมสอบสวนโรค<br />
1. นางพิมพาพร เชื้อบางแกว สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดพระนครศรีอยุธยา<br />
2. นางพรทิพย วิโรจนแสงอรุณ สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดพระนครศรีอยุธยา<br />
3. นายสุกิจ เขมาภากรณ สํานักงานสาธารณสุขอําเภอพระนครศรีอยุธยา
4. นางขวัญใจ จิตรภักดี สํานักงานปองกันควบคุมโรคที่ 1 กรุงเทพมหานคร<br />
5. นางสุภัทรา สุขเกษม สํานักงานปองกันควบคุมโรคที่ 1 กรุงเทพมหานคร<br />
6. นางลัดดา โภคาวัฒนา สํานักอนามัยกรุงเทพมหานคร<br />
7. วาที่ รต. ประดิษฐ มณีโชติ สํานักอนามัยกรุงเทพมหานคร<br />
8. น.สพ. ถนอม นอยหมอ สํานักระบาดวิทยา<br />
9. พญ. ดารินทร อารียโชคชัย สํานักระบาดวิทยา
Change language