Inquadramento clinico delle convulsioni neonatali - Eurac ...
Inquadramento clinico delle convulsioni neonatali - Eurac ...
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<strong>Inquadramento</strong> <strong>clinico</strong> <strong>delle</strong><br />
<strong>convulsioni</strong> <strong>neonatali</strong><br />
Accorsi Patrizia , Giordano Lucio<br />
Unità di Neuropsichiatria Infantile<br />
Centro regionale Epilessia<br />
Spedali Civili<br />
Brescia
La Crisi è causata da una rapida, anomala e<br />
ipersincrona depolarizzazione di un gruppo<br />
di neuroni<br />
L’ Epilessia è una condizione cronica in cui le crisi<br />
epilettiche si ripresentano in modo ricorrente, non<br />
scatenate da eventi acuti.
CLASSIFICAZIONE SU<br />
BASE EZIOLOGICA Campistol<br />
Convulsioni <strong>neonatali</strong> occasionali: si manifestano in corso di patologia<br />
acuta a carico del SNC. Il 10-30% con evoluzione in quadri di epilessia<br />
secondaria. Sono le più frequenti e riconoscono un’eziologia molto varia.<br />
Epilessie <strong>neonatali</strong>: patologia cronica con episodi critici ripetuti, una<br />
clinica ben definita ed eziologia spesso sconosciuta. In questo gruppo si<br />
riconoscono sia le sindromi epilettiche del periodo neonatale<br />
(<strong>convulsioni</strong> <strong>neonatali</strong> familiari benigne, idiopatiche benigne,<br />
encefalopatia mioclonica neonatale, encefalopatia epilettica infantile<br />
precoce, stato di male convulsivo focale e idiopatico), sia le epilessie<br />
sintomatiche.
DEFINIZIONE<br />
Le crisi <strong>neonatali</strong> sono una patologia<br />
neurologica età-specifica. Per essere definite<br />
tali esse devono verificarsi entro e non oltre il<br />
28°giorno dal parto, considerando la gravidanza a<br />
termine (40 settimane gestazionali) o nei neonati<br />
pretermine entro la 44° settimana d’età concezionale.
DEFINIZIONE<br />
• Il termine di <strong>convulsioni</strong> (Kaminska 2007) che significa<br />
convulsione spasmodica interessante tutta la muscolatura<br />
corporea (Larousse) spesso utilizzato è spesso<br />
inappropriato perché si limita alle crisi <strong>neonatali</strong> che<br />
hanno manifestazioni motorie<br />
• Rappresentano un segnale di “disfunzione” neurologica.
Condotte da tenere in caso di crisi <strong>neonatali</strong>:<br />
• riconoscere le crisi, la loro origine epilettica o no, cosa che<br />
può essere difficile in ragione della loro espressione, spesso<br />
frusta o atipica: l’EEG e meglio ancora videoeeg sono<br />
indispensabili per la diagnosi<br />
• ricercare la loro causa reale ( es attribuire erroneamente<br />
un eziologia anosso-ischemica)<br />
• trattare le crisi avendo come obiettivo il miglioramento<br />
della prognosi a lungo termine<br />
• fare la prognosi considerando, la clinica, l’eeg, il quadro<br />
neuroradiologico e l’eziologia<br />
• informare la famiglia
La crisi viene sospettata in occasione di<br />
manifestazioni cliniche anormali, ripetute,<br />
stereotipate o no, di durata o più meno lunga.<br />
Le Crisi possono essere:<br />
• isolate o<br />
• all’interno di un contesto <strong>clinico</strong> di encefalopatia<br />
(anamnesi evocatrice, ipereccitabilità, ipotonia o<br />
coma, altre anomalie dell’esame neurologico).<br />
• crisi <strong>neonatali</strong> di origine “epilettica”,<br />
• crisi <strong>neonatali</strong> “non epilettiche”<br />
• manifestazioni parossistiche non epilettiche del<br />
neonato (tremori, mioclonie del sonno<br />
calmo,ipereklepsia)
Sono “epilettiche” le crisi elettrocliniche<br />
Alterazioni parossitiche <strong>delle</strong> funzioni<br />
neurologiche ( motorie, comportamentali e /o<br />
del sistema nervoso autonomo) con<br />
corrispondente attività critica all’EEG<br />
Pleb1.bat<br />
Le crisi elettriche anormale attività critica<br />
all’EEG senza correlazione clinica<br />
Si parla di Dissociazione Elettroclinica quando esistono scariche elettriche<br />
senza manifestazione clinica (scariche critiche infracliniche).<br />
Dalzovo.bat<br />
797.bat
Non sono “epilettiche” le crisi cliniche che<br />
non hanno attività critica correlata all’EEG<br />
Verz.bat<br />
Non tutti condividono questa definizione<br />
Crisi clinica<br />
comportamenti parossitici con alta specificità<br />
per crisi epilettiche senza aver potuto<br />
documentare l’evento con l’ EEG
La mancata registrazione dell’attività critica all’EEG esclude<br />
l’origine epilettica della manifestazione clinica?<br />
In bambini più grandi e in adulti fenomeni epilettici possono<br />
avvenire anche in assenza di di scariche parossitiche all’EEG e<br />
tali fenomeni possono essere generati a livelli sottocorticali (<br />
aree limbiche, diencefaliche,e del troncoencefalo)<br />
Riguardo alla fisiopatologia è noto che:<br />
Il mioclono(che spesso non ha correlato eeg in epoca neonatale)<br />
può originare a vari livelli del sistema nervoso ( dalla<br />
corteccia cerebrale , dal troncoencefalo, midollo spinale.)
Le crisi cliniche che non hanno correlato EEG (subtle e le crisi<br />
toniche generalizzate) possono essere patterns motori primitivi<br />
del tronco cerebrale e del midollo spinale liberati dalla normale<br />
inibizione esercitata dalle strutture proencefaliche e che siano<br />
dei fenomeni di liberazione del tronco( brainstem release<br />
phenomena).<br />
Dall’osservazione infatti si è visto che alcuni movimenti e alcune<br />
posture sono stimolo-sensibili ( cioè mostrano sommazione<br />
spaziale, irradiazione e sommazione temporale) e possono<br />
essere soppressi dal contenimento.<br />
I fenomeni di liberazione del tronco sono forti indicatori di<br />
severa compromissione corticale.<br />
Implicazioni immediate sono relative all’approccio terapeutico
Murray studia 51 bambini con encefalopatia ipossico ischemica<br />
solo il 34% di crisi all'EEG hanno correlato <strong>clinico</strong> osservato con<br />
videoEEG.<br />
Di questo 34% solo il 9% era riconosciuto dallo staff <strong>delle</strong> figure<br />
professionali della TIN .<br />
Sono 117 gli eventi considerati sospetti per crisi ma solo 27% erano<br />
episodi critici con correlato EEG.<br />
Quindi il 42% dei neonati riceveva un’ inappropriata terapia
La diagnosi di <strong>convulsioni</strong> <strong>neonatali</strong> è fatta spesso clinicamente senza monitoraggio EEG.<br />
Questo studio ha lo scopo di determinare la precisione e l'affidabilità <strong>delle</strong> figure<br />
professionali nel distinguere clinicamente le crisi da altri movimenti, quando<br />
presentati con la storia clinica e con il solo video.<br />
20 video con movimenti critici (11) e con movimenti non critici (9)<br />
137 professionisti da 8 TIN (91 medici e 46 infermiere)<br />
La media <strong>delle</strong> identificazioni corrette era 10/20.<br />
Le crisi cloniche erano correttamente identificate nel 66% dei casi mentre le crisi<br />
subltle erano correttamente identificate nel 32% dei casi.
E’ quindi evidente che gli studi che riguardano<br />
le crisi <strong>neonatali</strong>(epidemiologia,eziologia ,<br />
terapia,outcome a breve e lungo termine)<br />
variano in relazione al livello di<br />
monitorizzazione (crisi cliniche, crisi<br />
elettriche, crisi elettrocliniche) e sono<br />
in relazione al contesto economico-sociale<br />
(paesi a sviluppo avanzato) e alle differenti<br />
popolazioni selezionate (pretermine e<br />
termine)
EPIDEMIOLOGIA<br />
L’incidenza varia secondo la popolazione e i criteri<br />
diagnostici (con o senza conferma EEG)<br />
Lanska MJ 1995 incidenza di 3,5 per 1000 nati vivi a Favette<br />
County , Kentucky tra 1985-89: 58 bambini con crisi in 16.428<br />
bambini<br />
Crisi cliniche e crisi viste all'EEG. Classificati come Crisi epilettiche ,<br />
Possibili crisi epilettiche, Eventi parossistici non critici<br />
15 bambini con crisi possibili 4,4/1000<br />
57,5/1000 con peso sotto i 1500 gr<br />
4,4/1000 con peso tra 1500gr e 2499 gr<br />
2,8/1000 per peso di 2500 gr e 3999 gr<br />
2,0/1000 per peso 4000 gr o più
EPIDEMIOLOGIA<br />
L’incidenza varia secondo la popolazione e i criteri<br />
diagnostici (con o senza conferma EEG)<br />
Ronen GM 1995 incidenza di 2,6 per 1000 nati vivi a Newfoundland<br />
Canada tra il 1990-95<br />
Crisi cliniche fenomeni parossistici pensati avere alta specificità per<br />
vere crisi in accordo con Mizrahi e Kellaway e Volpe<br />
2,0/1000 per i nati a termine<br />
11,1 /1000 per i pretermine<br />
13,5/1000 per i bambini con peso inferiore di 2500 gr<br />
36% dei bambini aveva inizio crisi nelle prime 24 ore di vita<br />
64% nelle prime 48 ore<br />
83% nelle prima settimana<br />
Mortalità neonatale 9%<br />
Eziologia 40% ipossico ischemica<br />
20% infettiva<br />
19% anomalie metaboliche
EPIDEMIOLOGIA<br />
L’incidenza varia secondo la popolazione e i criteri<br />
diagnostici (con o senza conferma EEG)<br />
Saliba RM 1999 incidenza di 1,8 per 1000 nati vivi a Harris<br />
County, Texas tra 1992-94<br />
Inclusione crisi cliniche definite da Volpe e Mizrahi e Kellaway, entro i 28giorni<br />
di vita o le 44W di età corretta<br />
PER PESO 19/1000 con peso inferiore a 1500 gr<br />
5/1000 con peso superiore a 1500 gr e inferiore a 1999 gr<br />
1,3 /1000 con peso superiore a 3500 gr o più<br />
PER ETA’ GESTAZIONALE 20,4/1000 per i bambini nati sotto le 28W<br />
7,4 /1000 per bambini nati tra le 29W e le 32W<br />
1,4/1000 per i bambini a termine (37W-41W)<br />
2,6/1000 per i bambini postermine(più di 42W)<br />
Esclusi 1) i casi con documentata crisi elettrica all'EEG senza corrispettivo<br />
<strong>clinico</strong>. 2) se le crisi cliniche venivano documentate all'EEG che era fatto per<br />
altri motivi ma non per crisi 3) se le crisi cliniche erano fermate dal<br />
contenimento o con il riposizionamento degli arti 4) se le crisi erano<br />
descritte come un episodio di apnee, o definite con termini imprecisi come<br />
jitteriness, shaking .
EPIDEMIOLOGIA<br />
L’incidenza varia secondo la popolazione e i criteri<br />
diagnostici (con o senza conferma EEG)<br />
Gebremariam A 13,6/1000 nati vivi con crisi nelle prime 48 ore di vita.<br />
ETIOPIA 2006<br />
Mwaniki M 2010 incidenza 39,5 /1000 nati vivi in un Distretto Rurale del Kenia<br />
2003-2007 crisi cliniche nei primi 28 giorni di vita<br />
La prevalenza <strong>delle</strong> crisi aumenta con il peso allo nascita<br />
1,5% in neonati con peso inferiore di 1,5 Kg<br />
4,4% in neonati con peso tra i 1,5 Kg e i 1,99 Kg<br />
11% in neonati con peso tra i 2,0 Kg ei 2,49 kg<br />
11% in neonati con peso superiore a 2,5 Kg<br />
La diagnosi principale: Sepsi nel 60%<br />
Encefalopatia neonatale nel 21%<br />
Meningite in 15%<br />
Queste ultime due diagnosi sono le più importanti cause associate alle crisi <strong>neonatali</strong>.<br />
Tra i neonati ammessi all'ospedale il 19,1% muore e non c'e differenza tra i bambini<br />
con crisi o senza<br />
La bassa percentuale di crisi in prematuri probabilmente è nascosta dalla alta mortalità<br />
dei bambini prematuri ( più del 30%)
Mizrhai Crisi cliniche con correlato EEG<br />
(1987)<br />
a) Crisi focali cloniche:<br />
b) Crisi focali toniche:<br />
c) Crisi miocloniche:<br />
d) Spasmi:<br />
-unifocali<br />
-multifocali alternate<br />
migranti<br />
-emiconvulsive<br />
-assiali ( lingua, diaframma..)<br />
-focali asimmetriche<br />
-deviazioni degli occhi<br />
-generalizzate<br />
-focali<br />
-flessione<br />
-estensione<br />
-flesso-estensione
Mizrhai Crisi senza stretto correlato EEG<br />
a) Crisi miocloniche:<br />
b) Crisi generalizzate toniche:<br />
c) Automatismi motori:<br />
-generalizzate<br />
-focali<br />
-frammentarie<br />
-flessione<br />
-estensione<br />
-miste estensione/flessione<br />
-movimenti oro-bucco-linguali<br />
(suzione,deglutizione)<br />
-segni oculari (movimenti oculari random, mioclonie)<br />
-movimenti degli arti (pedalamento, swimming)<br />
-movimenti complessi afinalistici
Mizrhai Eventi clinici che possono<br />
manifestarsi sia in presenza che in assenza di<br />
un correlato EEG:<br />
a) Segni autonomici:<br />
- respiratori: tachipnea, apnea<br />
- cardiaci: tachicardia, bradicardia<br />
- cardiovascolari: ipertensione, ipotensione<br />
- vasomotori: rossore, pallore<br />
- midriasi<br />
- salivazione<br />
-altre
Mizrhai Crisi elettriche non associate a<br />
manifestazioni cliniche:<br />
Tale categoria comprende il gruppo <strong>delle</strong> crisi caratterizzate da un’attività<br />
parossistica elettroencefalografia non accompagnata da alcun correlato <strong>clinico</strong>.
CLASSIFICAZIONE SECONDO<br />
VOLPE<br />
SUBTLE<br />
CLONICHE Focali<br />
Multifocali<br />
TONICHE Focali<br />
Generalizzate<br />
MIOCLONICHE Focali<br />
Multifocali<br />
Generalizzate
CLASSIFICAZIONE SECONDO<br />
VOLPE<br />
SUBTLE o ATIPICHE<br />
In generale le manifestazioni subtle sono raramente di<br />
origine epilettica se sono le sole manifestazioni presenti.<br />
Alterazioni parossitiche del comportamento, motorie o del<br />
sistema autonomo che non sono chiaramente cloniche , toniche o<br />
miocloniche<br />
Sono più frequenti nei prematuri<br />
Le manifestazioni cliniche più frequentemente associate ad attività<br />
critica all’EEG sono le manifestazioni oculari, nel pretermine<br />
apertura sostenuta degli occhi , nel bambino termine deviazione<br />
orizzontale degli occhi.
CLASSIFICAZIONE SECONDO<br />
VOLPE<br />
CLONICHE Sono frequentemente associate a<br />
scariche EEG critiche<br />
Focale coinvolgono la faccia , gli arti superiori e<br />
inferiori di un lato del corpo, o l’asse<br />
Multifocale sono coinvolte molte parti del corpo,<br />
spesso con andamento migratorio
CLASSIFICAZIONE SECONDO<br />
VOLPE<br />
TONICHE Le crisi toniche sono spesso non associate<br />
ad una scarica EEG<br />
Focali postura sostenuta di un arto o una postura<br />
asimmetrica del collo e del tronco, spesso con correlato EEG<br />
(Mizrahi e Kellaway considerano le deviazioni orizzontali dei globi oculari<br />
crisi toniche focali Volpe no!!!!!!)<br />
Generalizzate nella maggior parte dei casi non hanno<br />
scarica EEG correlata (tipiche del prematuro, posture<br />
decerebrata e decorticata)
CLASSIFICAZIONE SECONDO<br />
VOLPE<br />
MIOCLONICHE spesso non sono associate ad una<br />
scarica parossistica all’EEG<br />
Focali tipicamente coinvolgono i muscoli flessori degli arti<br />
superiori<br />
Multifocali sono contrazioni asincrone di più parti del corpo<br />
Generalizzate sono caratterizzate da contrazione in<br />
Flessione bilaterale degli arti superiori e talvolta anche degli arti<br />
inferiori .Possono apparire identiche agli spasmi infantili (Nella<br />
sua classificazione gli spasmi non hanno una collocazione autonoma) .<br />
Sono spesso associate ad una scarica critica all’EEG
DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br />
Il neonato presenta molti movimenti normali che possono<br />
essere scambiati per crisi epilettiche sia in veglia che in<br />
sonno (es. parossistiche deviazioni dello sguardo verso l’alto o verso il basso, movimenti<br />
coniugati degli occhi con occasionali non sostenute scosse nistagmoidi all’estremo del<br />
movimento orizzontale , suzione, corrugazione , in sonno frammentaire scosse miocloniche a<br />
volte multiple, scosse miocloniche generalizzate quando il bambino si sveglia ).<br />
dal punto di vita <strong>clinico</strong>: osservazione…<br />
Gli episodi parossistici non epilettici si distinguono dalle crisi epilettiche<br />
• perché incrementano con stimolazioni sensoriali,<br />
• per la possibile soppressione con il contenimento posturale,o il<br />
riposizionamento<br />
• per la mancanza di sintomi di coinvolgimento del sistema nervoso<br />
autonomo.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br />
Jitteriness è un disordine del movimento che può essere<br />
confuso con crisi.<br />
I movimenti sono tremori ma occasionalmente possono assumere<br />
l’aspetto del clono.<br />
In caso di iperecciabiltà non ci sono manifestazioni oculari associate , è<br />
stimolo sensibile<br />
I movimenti ritmici dell’ipereccitabilità possono essere stoppati con il<br />
contenimento, o il riposizionamento, o la flessione dell’ arto coinvolto.<br />
Non è accompagnata da sintomi che suggeriscono il coinvolgimento del<br />
sistema nervoso autonomo.<br />
Tale quadro si osserva in caso di encefalopatia ipossico-ischemica di<br />
grado lieve, di ipocalcemia, ipoglicemia, crisi da astinenza da farmaci.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br />
MIOCLONO BENIGNO NEONATALE DEL SONNO<br />
E’ una sindrome non epilettica con parossimi mioclonici che avvengono<br />
durante il sonno, in particolare sonno quieto.<br />
L’inizio è nella prima settimana di vita e gli episodi parossistici<br />
includono scosse miocloniche che sono abitualmente bilaterali, sincrone,<br />
ripetitive e che coinvolgono gli arti superiori o inferiori o entrambi. Può<br />
esserci anche un inizio focale.<br />
Gli episodi durano molti minuti e non si interrompono con il<br />
contenimento ma con il risveglio del neonato.<br />
Una manovra che può provocarlo ( con un delicato scuotimento del<br />
materasso della culla in direzione testa piedi).<br />
L’EEG è negativo.<br />
Gli episodi possono essere esacerbati o provocati dal trattamento con<br />
benzodiazepine.<br />
Il quadro si risolve approssimativamente entro i primi mesi di vita (<br />
entro i 6mesi).
DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br />
IPEREKPLEXIA<br />
Anche chiamata malattia del soprassalto ( startle)<br />
E’ un disordine non epilettico caratterizzato principalmente da 2 forme<br />
anormali di risposta a stimoli inaspettati ( visivi, acustici,somestesici)<br />
la prima chiamata risposta di startle esagerata<br />
la seconda definita da spasmo tonico sostenuto.<br />
Caratteristica aggiuntiva è la presenza di ipertono generalizzato.<br />
L’ipertono e l’esagerata risposta con startle sono presenti fin dalle prime ore di<br />
vita.<br />
La flessione forzata del tronco favorisce l’interruzione degli spasmi tonici.<br />
L’EEG non evidenzia scariche parossistiche .<br />
Il trattamento con clonazepam riduce il numero <strong>delle</strong> apnee, l’ipertono e la<br />
frequenza degli startle.<br />
Gli episodi scompaiono spontaneamente attorno ai 2 anni.<br />
E’ condizione autosomico dominante ( mutazione sul cromosoma 5 per il gene che<br />
codifica l’alfa 1 subunità del recettore della glicina).
EEG<br />
• L’EEG permette di<br />
• confermare il carattere epilettico o non<br />
epilettico <strong>delle</strong> manifestazione cliniche<br />
parossistiche.<br />
• evidenzia le crisi elettriche.<br />
• inoltre permette di valutare l’efficacia del<br />
trattamento in atto (valutare il controllo<br />
<strong>delle</strong> crisi o persistenza <strong>delle</strong> scariche<br />
critiche infracliniche.)
EEG INTERCRITICO<br />
• L’EEG intercritico permette di valutare la<br />
maturazione cerebrale .<br />
• L’EEG intercritico consente un<br />
orientamento diagnostico(sindromico e a<br />
volte eziologico ) e prognostico.<br />
I parametri elettroencefalografici di normalità<br />
nell’epoca neonatale sono età-dipendenti e per<br />
rilevarli bisogna analizzare le caratteristiche della<br />
attività di fondo, la presenza e la qualità dei cicli<br />
sonno-veglia.
EEG CRITICO<br />
L’EEG CRITICO<br />
• In modo arbitrario una convulsione neonatale registrata<br />
all’EEG è definita come un improvviso e transitorio<br />
cambiamento dell’attività di fondo<br />
secondi .<br />
di durata minima di 10<br />
• La sua più frequente osservazione è di brevi sequenze di onde<br />
puntute o spikes di variabile frequenza e durata o onde delta e<br />
theta più o meno monomorfe. Più raramente si possono invece<br />
osservare sequenze di onde alfa o fasi di transitorio appiattimento<br />
del tracciato.<br />
• Durante una data scarica parossistica, la frequenza e l’ampiezza del<br />
pattern elettrico può cambiare o rimanere uguale. Le scariche<br />
possono essere focali o generalizzate<br />
• La crisi può essere isolata o ripetuta in maniera subentrante<br />
provocando così uno stato epilettico o <strong>convulsioni</strong> ricorrenti e in<br />
caso di scariche ripetute, la morfologia e la sede dell’attività<br />
elettrica possono cambiare. (Lamblin1999)
• Nell’adulto e nel bambino la definizione di stato epilettico (SE) è di crisi<br />
cliniche continue che durano più di 30 minuti o 2 o più crisi senza ripresa<br />
dello stato di coscienza di base in fase intercritica .<br />
• In precedenti studi una comune definizione citata riguardo lo stato<br />
epilettico è la registrazione EEgrafica di attività critica > del 50% della<br />
lunghezza del tempo di registrazione. Ovviamente se il tempo di<br />
registrazione può variare può variare anche il carico di crisi<br />
• Nel neonato non c’è definizione accettata di stato epilettico.<br />
Inoltre le crisi nel neonato spesso avvengono in un contesto di encefalopatia<br />
( >85%) così è una sfida riconoscere il ritorno allo stato mentale di base tra<br />
le crisi.<br />
• Kaminska A. 2007. parla di stato epilettico, se la manifestazione clinica, l’eeg<br />
o la manifestazione elettroclinica dura o ricorre per più di 15 minuti<br />
• Russel Lawrence 2010 evita questo termine in favore di crisi ricorrenti e<br />
prolungate
Esistono <strong>delle</strong> linee guida, presentate da Lamblin, per l’indicazione<br />
all’esecuzione dell’EEG che è riservato solo a gruppi selezionati di neonati:<br />
NATO A TERMINE<br />
1 In caso di anomalie neurologiche: EEG all’insorgenza dei sintomi<br />
possibilmente con video e va ripetuto ogni 4 o 6 giorni fino alla<br />
2<br />
normalizzazione o stabilizzazione dell’EEG o più frequentemente in funzione<br />
dei sintomi clinici o dei risultati EEG.<br />
In caso di crisi epilettiche: EEG se possibile prima dell’inizio della terapia<br />
sedativa e prolungato se possibile per tutto il trattamento anticonvulsivante<br />
o sedativo. La registrazione va ripetuta in funzione dell’evoluzione clinica e<br />
dei risultati dell’EEG.<br />
3 In caso di Encefalopatia ipossico-ischemica: il primo tracciato deve essere<br />
eseguito tra le 12 e le 48 h di vita, un controllo deve essere fatto al 4° e all’<br />
8° giorno di vita o più precocemente in funzione dei segni clinici e dei<br />
risultati dell’EEG precedente. Dopo l’ 8° giorno i controlli sono raccomandati<br />
in funzione dell’evoluzione elettroclinica del bambino<br />
NATO PRETERMINE<br />
1 Con età gestazionale inferiore a 29W: la sorveglianza EEG è sistematica.<br />
2 Tra la 29 W e la 32 W: la sorveglianza EEG è raccomandata nella prima<br />
settimana di vita.
DIAGNOSI EZIOLOGICA<br />
LA DIAGNOSI EZIOLOGIA SI BASA<br />
ANAMNESI (analisi degli antecedenti familiari, la storia della gravidanza,<br />
il parto e il periodo neonatale)<br />
ESAME NEUROLOGICO INTERCRITICO<br />
PRESENZA DI COMPROMISSIONE DI ALTRI ORGANI E APPARATI<br />
ESAMI EMATICI (glicemia, calcemia, ioni, equilibrio acido-base, lattato, esami<br />
coagulazione-CID, bilancio epatico)<br />
EEG ED ECOGRAFIA TRANSFONTANELLARE, LA TC E LA RM ENCEFALO<br />
E’ necessario completare, a volte, il bilancio con gli esami per malattia<br />
genetica o metabolica.
CRISI OCCASIONALI<br />
• Encefalopatia anosso-ischemica(EAI)<br />
• Disturbi cerebro-vascolari(ACV)<br />
• Infezioni cerebromeningee<br />
• Emorragia intracranica<br />
• Disturbi metabolici transitori<br />
• Disturbi metabolici congeniti<br />
• Difetti sviluppo SNC<br />
SINDROMI EPILETTICHE NEONATALI<br />
1. Ad evoluzione benigna (Crisi <strong>neonatali</strong> benigne familiari/ Crisi <strong>neonatali</strong> benigne idiopatiche )<br />
2. Con tracciato tipo Suppression Burst (Sindrome di Ohtahara/EEME)<br />
EPILESSIA INFANTILE CON CRISI MIGRANTI<br />
GENE ARX, CDKL5, STXBP1
Crisi occasionali:<br />
ENCEFALOPATIA ANOSSO-ISCHEMICA(EAI)<br />
. E’ la più importante causa di <strong>convulsioni</strong> <strong>neonatali</strong> ( 40-65%)<br />
La frequenza è di 1,8 a 7,7 neonati su 1000.<br />
La diagnosi di EAI esige degli stretti criteri.<br />
L’esame <strong>clinico</strong> permette di valutare il grado di severità dell’EAI:<br />
1. stato I vigilanza normale, tono normale, ipereccitabilità<br />
2. stato II coscienza alterata, riflessi primari e tono diminuiti, RT<br />
vivaci, crisi epilettiche<br />
3. stato III coma, ipotonia, areflessia, stato di male epilettico,<br />
disturbi vegetativi<br />
E’ importante non misconoscere una patologia familiare e il<br />
conseguente rischio di ricorrenza (deficit di solfito-ossidasi) che può<br />
simulare una encefalopatia anossico-ischemica, e riconoscere una<br />
patologia che è possibile trattare specificatamente come la Piridossina<br />
dipendenza.
Crisi occasionali:<br />
ENCEFALOPATIA ANOSSO-ISCHEMICA<br />
LE CRISI<br />
Le crisi e soprattutto lo stato di male sono segni di gravità<br />
Avvengono con una dilazione di qualche ora ( il 60% dei bambini ha crisi<br />
nelle prime 12), al massimo entro 24 ore nella maggior parte dei casi.<br />
Non ci sono tipi di crisi specifiche; ci possono essere crisi toniche o<br />
cloniche, sono spesso multifocali, asimmetriche, possono interessare<br />
successivamente più arti, o presentarsi senza alcuna manifestazione<br />
motoria e avere una forma frusta. Uno stato epilettico non è raro.<br />
Secondo Volpe tutti i bambini con crisi hanno anche crisi subtle.<br />
Non esiste un pattern eeg critico tipico dell’EAI; L’aspetto <strong>delle</strong><br />
scariche critiche dipende dal tipo di crisi (appiattimento nelle crisi toniche,<br />
punte ripetitive nelle crisi cloniche)
Crisi occasionali:<br />
ENCEFALOPATIA ANOSSO-ISCHEMICA<br />
EEG INTERCRITICO<br />
Molti studi hanno mostrato il valore prognostico dell’EEG intercritico nel EAI,<br />
soprattutto quando è fatto precocemente e prima del trattamento.<br />
Esistono elementi eeg detti “gravemente alterati” (inattivo, povero di<br />
theta,parossistico) che permettono una prognosi molto grave.<br />
Un tracciato, vicino alla normalità (presenza di grafoelementi<br />
fisiologici, e di differenti stati di vigilanza) permette di fare una<br />
prognosi favorevole.<br />
Esistono aspetti eeg “intermedi” la cui l’evoluzione nella prima settimana di<br />
vita è molto importante e di buon valore prognostico se c’è un recupero<br />
del tracciato eeg tra i 3 e 7 giorni.
Crisi occasionali:<br />
ENCEFALOPATIA ANOSSO-ISCHEMICA<br />
IMMAGINI<br />
L’ esame indispensabile per la prognosi è la RM encefalo.<br />
PROGNOSI<br />
La prognosi dell’EAI nei neonati a termine resta severa e negli studi<br />
sull’ipotermia solo il 38-55 % dei bambini sopravvivono senza sequele.
Crisi occasionali:<br />
ACCIDENTI CEREBRO-VASCOLARI(ACV)<br />
Gli ACV rappresentano 1-12% <strong>delle</strong> cause <strong>delle</strong> CN.<br />
Questa frequenza elevata nei neonati(10 volte superire a quelle dei<br />
bambini più grandi) si manifesta per più fattori:<br />
1. ipercoagulabilità fisiologica del neonato<br />
2. trombofilia della madre o del neonato<br />
3. patologia placentare<br />
4. assunzione materna di cocaina.<br />
La diagnosi è sospettata dalla clinica:<br />
crisi motorie e non, spesso monofocali, strettamente unilaterali, a<br />
localizzazione spesso centrale, ma anche frontale o occipitale, di breve<br />
durata, con una semiologia clinica corrispondente al territorio<br />
interessato.<br />
Le crisi si presentano entro 12 ore, caratterizzate da Punte ritmiche<br />
a frequenza variabile, focali, diffuse talvolta alla regione<br />
controlaterale, ma molto raramente interessato l’altro emisfero..
Crisi occasionali:<br />
ACCIDENTI CEREBRO-VASCOLARI<br />
Il tracciato eeg è normale sull’emisfero controlaterale,<br />
l’emisfero interessato dalle anomalie intercritiche ovviamente<br />
presenta le scariche critiche in presenza <strong>delle</strong> crisi.<br />
(ANOMALIE FOCALI)<br />
La Tc , a condizione di attendere almeno 12 ore, è facilmente<br />
realizzabile, ma non è utile per piccole ACV.<br />
La RM è indispensabile e permette di visualizzare le ACV di<br />
piccola taglia e di quantificarne l’importanza.<br />
La prognosi è più favorevole di altre patologie, perchè la<br />
mortalità è del 10% e la sopravvivenza senza sequele è del 50%.
Crisi occasionali:<br />
INFEZIONI CEREBROMENINGEE<br />
Le infezioni cerebromeningee sono responsabili dal 5 al 20% <strong>delle</strong> CN,<br />
si manifestano abitualmente entro il decimo giorno di vita.<br />
I meccanismi sono molteplici:<br />
edema cerebrale<br />
trombosi vascolari<br />
vasospamo<br />
Liberazione dei mediatori dell’infiammazione(radicali liberi e<br />
aminoacidi come il glutammato).<br />
Le crisi sono presenti nel 20-55% dei casi di meningite neonatale; esse<br />
aggravano in maniera considerevole la prognosi con una mortalità<br />
che passa dal 4,3 %al 12,3% e da un tasso di sequele dal 4,3% al<br />
41,8%.<br />
La diagnosi si effettua con puntura lombare dopo la stabilizzazione<br />
del neonato che presenta crisi in un contesto infettivo.
Crisi occasionali:<br />
INFEZIONI CEREBROMENINGEE<br />
L’eeg non presenta aspetti specifici ma l’esistenza di anomalie<br />
focali può orientare verso la diagnosi di un ascesso cerebrale, e<br />
l’importanza <strong>delle</strong> anomalie EEG è legata all’estensione <strong>delle</strong> lesioni.<br />
L’Herpes neonatale nella sua forma disseminata precoce con interessamento<br />
multiviscerale o con encefalite più tardiva è una causa meno frequente di CN.<br />
Per la diagnosi, la storia materna è spesso poco utile e le lesione cutanee sono<br />
incostanti: la febbre può mancare, e compare in casi di necrosi estesa del SNC.<br />
La diagnosi si effettua sul LCR(predominanza di linfociti, a volte emorragico),<br />
sulla Neuroradiologia e sulla ricerca del virus (PCR e cultura del liquor) su liquor<br />
e la ricerca in altri siti.<br />
Nell’attesa dei risultati una terapia un trattamento antivirale deve essere<br />
iniziata.<br />
All’inizio della malattia le anomalie eeg intercritiche e critiche possono non<br />
essere specifiche ed evocare ad esempio una EAI.
Crisi occasionali:<br />
INFEZIONI CEREBROMENINGEE<br />
L’utilizzazione precoce dell’aciclovir modifica gli aspetti EEG <strong>delle</strong><br />
meningoencefaliti erpetiche e i classici complessi periodici multifocali<br />
che non si osservano generalmente prima di qualche giorno<br />
dell’evoluzione non devono essere attesi per sospettare la diagnosi e<br />
iniziere la terapia.<br />
La prognosi è pessima con, nelle forme precoci, decesso del 60% e<br />
sequele nel 50% dei sopravissuti e nelle forme encefalitiche tardive<br />
una mortalità del 14% e sequele del 60% dei sopravissuti.<br />
Altre meningoencefalite virali, in particolare da enterovirus, possono<br />
essere all’origine <strong>delle</strong> CN che si accompagnano a lesione cerebrali.
Crisi occasionali:<br />
EMORRAGIA INTRACRANICA<br />
Volpe : il 15% dei neonati a termine hanno come causa di crisi un emorragia<br />
intracranica, il doppio circa è la percentuale dei neonati pretermine che hanno<br />
come causa un emorragia intracranica<br />
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA<br />
Causa di crisi nel neonato a termine, che esordiscono nel secondo giorno di vita<br />
se l’emorragia subaracnoidea si associa ad un encefalopatia ipossico-ischemica le<br />
crisi possono esordire nel primo giorno di vita . Se l’emorragia subaracnoidea è<br />
primitiva il neonato appare spesso in buone condizioni.<br />
EMORRAGIA SUBDURALE<br />
E’ spesso associata con un evento traumatico .Le crisi in questo caso sono<br />
spesso focali si presentano nel 50% dei neonati e compaiono nelle prime 48 ore<br />
di vita
Crisi occasionali:<br />
EMORRAGIA INTRACRANICA<br />
EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE – MATRICE GERMINALE<br />
Questa condizione è prevalentemente dei prematuri è avviene al 3 giorno di<br />
Vita.<br />
Le crisi avvengono in caso di emorragie intraventricolari severe o in caso di<br />
coinvolgimento parenchimale. Il più frequente tipo di crisi è la crisi tonica<br />
generalizzata che si accompagna ad un quadro <strong>clinico</strong> grave. Le crisi subtle sono<br />
spesso di accompagnamento.<br />
L’Emorragia della matrice germinale è accompagnata da segni neurologici minori<br />
e raramente si associa a crisi.<br />
La difficoltà a distinguere le crisi toniche generalizzate con la postura<br />
decerebrata e la scarsità di sintomi nelle emorragie della matrice germinale<br />
spiega l’ampia differenza nella percentuali riportate relativa alle crisi associata<br />
a questa patologia (dal15% al 50%). La presenza di crisi toniche generalizzate è<br />
comunque associata ad una cattiva prognosi . Poichè le crisi sono associate più<br />
spesso al coinvolgimento parenchimale si presentano nell’ultima parte della<br />
prima settimana di vita.
Crisi occasionali:DISTURBI METABOLICI<br />
TRANSITORI<br />
• IPOGLICEMIA<br />
•IPOCALCEMIA<br />
• L’IPOMAGNESEMIA PRIMARIA<br />
•IPONATREMIA<br />
• IPERNATREMIA
Crisi occasionali:DISTURBI METABOLICI<br />
• I disturbi metabolici come una ipoglicemia, una ipocalcemia o una<br />
iponatremia severa, possono essere responsabili di CN e devono<br />
essere ricercate.Tuttavia esse sono , nella maggior parte dei casi,<br />
associate ad altre patologie.<br />
• Se la prognosi di una ipocalcemia isolata è eccellente, non è così per<br />
la stessa ipoglicemia severa che può essere all’origine <strong>delle</strong> crisi<br />
(50% dei sopravvissuti senza sequele).<br />
• Le crisi associate a una ipoglicemia legate ad un iperinsulinismo, ad<br />
una malattia congenita del metabolismo glucidico o della betaossidazione<br />
hanno una prognosi particolarmente grave in ragione<br />
<strong>delle</strong> lesioni cerebrali che esse provocano.
Crisi occasionali: ALTRE EZIOLOGIE<br />
• INTOSSICAZIONE DI<br />
ANESTETICI LOCALI<br />
• ASTINENZA DA FARMACI
Crisi occasionali:DISTURBI METABOLICI<br />
CONGENITI<br />
• DISTURBO DEL METABOLISMO DEGLI<br />
AMINOACIDI O DEGLI ACIDI ORGANICI<br />
• DISTURBI MITOCONDRIALI E<br />
PEROSSISOMIALI<br />
• DEFICIT DI PIRIDOSSINA<br />
• DEFICIT DI PIRIDOSSALFOSFATO<br />
• DEFICIT DI BIOTINA<br />
• CRISI RESPONSIVE AL ACIDO FOLINICO<br />
• DISORDINE DEL TRASPORTO DI GLUCOSIO<br />
(GLUT 1)
Crisi occasionali:MALATTIE METABOLICHE AD<br />
INIZIO NEONATALE<br />
• Negli errori innati del metabolismo ad esordio neonatale, quelle da<br />
deficit del ciclo dell’urea, leucinosi o acidurie organiche<br />
(metilmalinica, isovalerica e proprionica)il contesto <strong>clinico</strong> è<br />
evocatore e le crisi non sono in primo piano.<br />
• Esiste un intervallo libero dopo un parto a termine senza difficoltà,<br />
poi compare un rifiuto di bere, difficoltà di suzione, coma<br />
progressivo e in seguito movimenti anormali (pedalage, boxe nella<br />
leucinosi, o tremori ampi su una ipertonia per le acidurie organiche).<br />
• Questi movimenti anormali si riferiscono a crisi non epilettiche , le<br />
autentiche crisi epilettiche possono essere associate.
DIFETTI DI SVILUPPO del SNC<br />
• I difetti di sviluppo possono essere causa di crisi <strong>neonatali</strong><br />
che insorgono in ogni momento del periodio neonatale<br />
• Per VOLPE sono responsabili del 5%-10% <strong>delle</strong> crisi ad<br />
esordio neonatale . I disordini più frequenti che danno crisi<br />
<strong>neonatali</strong> sono la lissencefalia, pachigiria, polimicrogiria.<br />
• Difetti dello sviluppo del SNC,compresa la Sclerosi tuberosa,<br />
sono causa di epilessie <strong>neonatali</strong> sintomatiche.<br />
• La presenza di crisi stereotipate in un neonato con spasmi o<br />
no, senza antecedenti perinatali e segni di sofferenza<br />
neurologica, corrisponde ad una epilessia focale sintomatica.
SINDROMI EPILETTICHE NEONATALI: AD<br />
EVOLUZIONE BENIGNA<br />
• Le crisi neonati benigne familiari<br />
• Crisi <strong>neonatali</strong> benigne idiopatiche<br />
SINDROMI EPILETTICHE NEONATALI:con<br />
tracciato tipo suppresion Burst<br />
• Encefalopatia mioclonica precoce.<br />
• Sindrome di Ohtahara<br />
EPILESSIA INFANTILE CON CRISI MIGRANTI<br />
GENE ARX, CDKL5, STXBP1<br />
marti 1.2.07.bat<br />
scut 09.bat
TERAPIE FARMACOLOGICHE<br />
• Anticonvulsivanti<br />
Fenobarbital<br />
Fenitoina<br />
Midazolam, Lorazepam, Diazepam<br />
Lidocaina
• EFFICACIA<br />
• Lavoro di Painter (1999)<br />
Al PB risponde 42% <strong>delle</strong> crisi<br />
Alla PHT il 43% <strong>delle</strong> crisi<br />
A PB + PHT il 57% <strong>delle</strong> crisi<br />
A PHT + PB il 62% <strong>delle</strong> crisi<br />
• Effetto dannoso della terapia<br />
anticonvulsivante sul Sistema Nervoso<br />
in via di sviluppo<br />
Particolare preoccupazione destano gli studi su ratti neonati che mostrano aumento di<br />
apoptosi nelle prime 24 ore dopo somministrazione di fenobarbital, fenitoina, diazepam,<br />
clonazepam, valproato. La combinazione di più farmaci produce un incremento degli<br />
effetti negativi.
MANAGMENT<br />
• Trattamento <strong>delle</strong> crisi <strong>neonatali</strong><br />
• Le crisi epilettiche devono essere trattate per gli effetti<br />
sulla funzione ventilatoria, sulla circolazione , sul<br />
metabolismo cerebrale, e sul conseguente sviluppo cerebrale.<br />
TRATTAMENTO ADEGUATO<br />
• Una terapia adeguata è quella che interrompe le crisi.<br />
La risoluzione <strong>delle</strong> crisi cliniche non garantisce la risoluzione<br />
<strong>delle</strong> crisi elettriche<br />
• Sebbene lo scopo della terapia è di risolvere le crisi in alcuni<br />
casi le dosi necessarie possono indurre pericolosi disturbi<br />
cardiaci, o in alcuni bambini con patologie multiorgano devono<br />
essere tenuti presente anche i potenziali effetti dannosi<br />
collaterali dei farmaci.
USUALE SEQUENZA DI TERAPIA<br />
• SUPPORTARE VENTILAZIONE E PERFUSIONE.<br />
• Se ipoglicemia GLUCOSATA al 10% ev 2 ml/Kg( 0,2 gr /kg ) e poi<br />
per il matenimento 8mg/kg/minuto), ELETTROLITI<br />
• Se è presente ipocalcemia si somministra calcio gluconato al 5% IV<br />
alla dose di 4ml/kg ( 200 mg/Kg) , deve essere monitorato il ritmo<br />
cardiaco. Il fenobarbital può sopprimere le crisi da ipocalcemia.<br />
• Se è presente ipomagnesemia viene dato magnesio solfato per via<br />
intramuscolo come soluzione al 50% a una dose di 0,2 ml / Kg<br />
• Le crisi correlate ad infezioni necessitano ovviamente di approcci<br />
specifici con associata somministrazione di farmaci<br />
anticonvulsivanti<br />
• Le crisi correlate a altri disturbi del metabolismo necessitano di<br />
approcci dietetici specifici oltre che alla somministrazione di<br />
farmaci anticonvulsivanti
USUALE SEQUENZA DI TERAPIA<br />
• Altrimenti FENOBARBITAL bolo a 20 mg/Kg ev somministrata<br />
approssimativamente in 10-15 minuti.<br />
• Se non si ha risoluzione <strong>delle</strong> crisi dosi aggiuntive di 5 mg/kg di<br />
FENOBARBITAL fino a cessazione <strong>delle</strong> crisi o fino ad un massimo<br />
di 40mg/kg ( per ottenere una concentrazione plasmatici di 40-50<br />
ug/mL)<br />
• Se i bambini continuano a presentare crisi si somministra bolo di<br />
FENITOINA a 20 mg/kg.<br />
La fenitoina deve essere somministrata ad una velocità di 1 mg/kg/minuto per evitare disturbi del ritmo cardiaco. Deve<br />
essere somministrato direttamente in via endovenosa perché è relativamente insolubile in soluzione acquosa e precipita in<br />
glucosata. Il PH della soluzione parenterale è 12 ed è irritante per le vene e i tessuti circostanti così la dose deve essere<br />
seguita da pochi ml di soluzione salina.Un bolo di 20 mg/Kg da un livello plasmatici di 15-20 ug7kg.<br />
• La fosfenitoina ( estere fosfato della fenitoina) ha alcuni vantaggi ( alta solubilità in acqua e un valore di PH vicino al<br />
neutro)( 1,5 mg di fosfenitoina produce 1,0 di fenitoina)<br />
• LORAZEPAM ( dose 0,05-0,10 mg /kg ev):utilizzato da alcuni<br />
autori come farmaco di seconda scelta
• USUALE SEQUENZA DI TERAPIA<br />
• MIDAZOLAM bolo di 0,2 mg/kg seguito da infusione continua a<br />
0,1-0,4 mg/kg/ora ( VOLPE) in quei bambini in cui prevede la<br />
necessità di infusione continua ad esempio in bambini con<br />
encefalopatia ipossico ischemico e con malformazioni cerebrali che<br />
presentano all’inizio stato di male e con un attività EEG di fondo<br />
molto alterata.<br />
• LIDOCAINA Bolo iniziale 4mg/kg seguito da infusione di 2<br />
mg/kg/ora. ( BOYLAN 2004), nei prematuri la dose usata è<br />
lievemente più bassa dei neonati a termine. Ci può essere l’effetto di<br />
accumulo del farmaco e quindi l’infusione va gradualmente ridotta ( tra gli effetti<br />
collaterali osservati in bambini più grandi: aritmia, crisi e ipotensione nei neonati solo la<br />
ricorrenza <strong>delle</strong> crisi è stata osservata con la riduzione del dosaggio). Non deve essere<br />
somministrata con fenitoina.
• USUALE SEQUENZA DI TERAPIA<br />
• ALTRI ANTICONVULSIVANTI<br />
• PRIMIDONE,TIOPENTONE,PARALDEIDE,ACIDO VALPROICO<br />
CARBAMAZEPINA<br />
• TOPIRAMATO<br />
• LEVETIRACETAM<br />
• BUMETANIDE Questo farmaco è stato usato come diuretico nei<br />
neonati ed è disponibile una preparazione endovenosa.Sembra che la<br />
bumetanide usata insieme al fenobarbital possa essere<br />
particolarmente efficace
MANTENIMENTO<br />
• FENOBARBITAL 3-5 mg/kg/die IV, IM , OS in 2 somministrazioni<br />
da iniziare 12 ore dopo in carico<br />
• FENITOINA 3-5 mg/Kg /die IV in 2-4 somministrazioni da iniziare<br />
12 ore dopo il carico<br />
• Il mantenimento con fenitoina è particolarmente problematico per<br />
la cinetica non lineare e la rapida riduzione nella velocità di<br />
eliminazione nelle prime settimane di vita. ( mezza –vita da 57 ore<br />
nella 1° settimana di vita a 20 ore nella 4° settimana di vita)<br />
• Alcuni lavori indicano la CARBAMAZZEPINA come farmaco da<br />
usare come mantenimento invece del fenobarbital o della dintoina.<br />
Dosi di 10-15 mg/Kg davano buon controllo <strong>delle</strong> crisi
DURATA DELLA TERAPIA<br />
ASPETTI DA TENERE IN CONSIDERAZIONE<br />
1) valutazione neurologica<br />
2) eziologia <strong>delle</strong> crisi<br />
3)EEG<br />
VOLPE suggerisce di sospendere alla dimissione la terapia nei<br />
bambini con valutazione neurologica normale,<br />
Se l’esame neurologico è patologico ( sospendere la fenitoina<br />
sempre!!!! ) suggerisce di valutare l’eziologia e l’EEG .<br />
Se l’eziologia è un disturbo metabolico transitorio o se l’EEG non è<br />
parossitico sospendere il fenobarbital, in caso contrario proseguire<br />
con la terapia.<br />
Al controllo a 1 mese se lo stato neurologico si è normalizzato<br />
sospendere il barbiturico ( in 2 W);<br />
Se il quadro neurologico è anormale e l’EEG non è chiaramente<br />
parossitico sospendere il farmaco gradualmente; se non è stato<br />
sospeso controllo a 3 mesi con lo scopo di sospenderlo.
• Questionario Pediatri neurologi 65% e<br />
neonatologi 59% israeliani<br />
• Farmaco di 1° scelta è il fenobarbital<br />
2° scelta è la fenitoina<br />
3° benzodiazepine<br />
• La durata del trattamento era simile nei 2<br />
gruppi ( 1-52W). I neurologi pediatri<br />
raccomandano un trattamento più lungo in<br />
caso di asfissia o emorragia<br />
• I farmaci antiepilettici per le crisi<br />
intrattabili sono VPA e TPM per i neurologi<br />
e Lidocaina e Benzodiazepina per i<br />
neonatologi
• Questionario a 20 istituti<br />
• Tutti fanno la puntura lombare se le crisi non sono causata<br />
da encefalopatia ipossico ischemica o da infarto per analisi<br />
biochimiche e microbiologiche<br />
• Tutti usano CFM in associazione a EEG multicanali<br />
sequenziali<br />
• Tutti fanno eco cerebrale , e RM encefalo è fatta nella<br />
maggior parte dei casi<br />
• Viene stressato che l'uso di lidocaina necessita di uno<br />
stretto monitoraggio per l'alto rischio di aritmia<br />
ventricolare.<br />
• Inoltre va segnalato che in corso di ipotermia il dosaggio dei<br />
farmaci antiepilettici va modificato e attentamente<br />
monitorato il livello plasmatici degli stessi.<br />
• In europa è raro l'utilizzo dei farmaci off-label
Epilessie <strong>neonatali</strong> da errori<br />
congeniti del metabolismo<br />
N. Bahi Buisson 2006<br />
Epilessie vitaminosensibili<br />
Deficit del metabolismo della biotina ( deficit<br />
di olocarbossilasi e biotinidasi)<br />
Deficit del trasporto del glucosio-GLUT 1<br />
Deficit di sintesi della serina
EPILESSIE NEONATALI DA<br />
ERRORI CONGENITI DEL<br />
METABOLISMO<br />
• Piridossina 30 mg / Kg / die<br />
• Piridossal-fosfato per os a 30 mg/kg<br />
/die.(10-50 mg/kg/die)<br />
• Acido folinico per os a 10 mg /die.<br />
• Biotina 10-50 mg /die<br />
N. Bahi Buisson 2006
• S. Stockler-Ipsiroglu, B Plecko 2009<br />
Neonatali trattabili epilessia piridossino dipendente<br />
epilessia piridossalfosfato dipendente<br />
deficit di biosintesi della serina<br />
1-6 mese trattabili deficit del GLUT 1 e deficit Biotinidasi<br />
1 >6 mesi e oltre trattabili deficit di sintesi della creatina (<br />
deficit AGAT arginina-glicina amidinotransferasi, GAMT<br />
guanidinoacetato metiltransferasi)
IMPATTO SUL SNC E PROGNOSI<br />
A LUNGO TERMINE<br />
Non è possibile stabilire se le crisi <strong>neonatali</strong> possono indurre da sole<br />
<strong>delle</strong> sequenze neurologiche. Gli studi clinici retrospettivi indicano che i<br />
fattori prognostici più importanti sono l’eziologia e l’entità della<br />
lesione cerebrale al momento <strong>delle</strong> crisi<br />
I dati sperimentali negli animali suggeriscono che in risposta ad un<br />
evento acuto il cervello immaturo avrebbe una maggiore tendenza a<br />
generare crisi rispetto a quello maturo, ma che sarebbe meno sensibile<br />
alle lesioni indotte da queste ultime.<br />
E’ stato dimostrato negli animali immaturi che le crisi ricorrenti<br />
aumentano il rischio di epilessia nell’età adulta e determinano un<br />
deficit d’ apprendimento e di memoria.
IMPATTO SUL SNC E PROGNOSI<br />
A LUNGO TERMINE<br />
A distanza esiste un rischio aumentato di epilessia in<br />
rapporto alla popolazione generale che riguarda il 10<br />
30% dei bambini, i principali fattori di rischio sono<br />
l’esistenza di uno stato epilettico prolungato per più<br />
di 48 ore, una lesione estesa, un tracciato EEG di<br />
fondo alterato, e un esame <strong>clinico</strong> anormale alla<br />
dimissione.
LA PROGNOSI<br />
La prognosi per i bambini con crisi <strong>neonatali</strong> è migliorata .<br />
Volpe segnala nei neonati a termine:<br />
prima del 1969 mortalità 40%<br />
e dopo il 1969 mortalità 15%.<br />
L’incidenza <strong>delle</strong> sequele nei sopravvissuti invece varia da 25%<br />
al 35%.<br />
Per i prematuri con crisi l’outcome dipende dall’età gestazionale<br />
e dalla sottostante patologia.<br />
Negli studi prospettici di Scher . 6 anni dopo le CN, la<br />
mortalità è più elevata nel prematuro (58%) in rapporto al<br />
neonato a termine (30%). Non esistono differenze sulle sequele<br />
neurologiche.
Prognosi Volpe<br />
outcome<br />
normale decesso sequele<br />
Termine 60% 10% 30%<br />
Prematuro
Prognosi su base eziologica<br />
Eziologia Outcome normale (%)<br />
Emorragia subaracnoidea 90<br />
Ipocalcemia precoce 50<br />
Ipocalcemia tardiva 100<br />
Ipoglicemia 50<br />
Encefalopatia<br />
ipossicoischemica<br />
50<br />
Emorragia intraventricolare 10<br />
Meningite batterica 50<br />
Malformazioni 0
Pediatrics. 1991 Sep;88(3):583-96.<br />
Neurologic outcome after electroencephalographically proven neonatal<br />
seizures.<br />
Legido A, Clancy RR, Berman PH.<br />
40 neonati con crisi confermate all’EEG<br />
Mortalità 33%<br />
Outcome sfavorevole del 70% nei sopravvissuti con<br />
Epilessia postnatale nel 56%<br />
PCI 63%<br />
Ritardo di sviluppo ne 67%
OUTCOME OF ELECTROCLINICAL,ELECTROGRAPHIC,AND<br />
CLINICAL SEIZURES INTHE NEWBORN INFANT<br />
Boylan GB 1999<br />
24 bambini con crisi erano studiati<br />
17 avevano crisi elettroclinche o elettriche<br />
7 avevano solo crisi<br />
cliniche.<br />
I 3 tipi di crisi erano studiati con videoEEG e lo<br />
sviluppo psicomotorio era valutato ad un anno quando<br />
possibile con esame neurologico di Amile Tison e con<br />
test di Griffiths.
OUTCOME 7 bambini con crisi cliniche<br />
5 erano normali, 1 aveva lieve diplegia e deficit di attenzione e<br />
1 anomalie gravi.<br />
I bambini sani con solo crisi cliniche cloniche che coinvolgono gli<br />
arti possono avere dei fenomeni benigni e l'EEG deve essere<br />
fatto per evitare un trattamento non necessario.<br />
I bambini con crisi sovrimposte ad una attività di fondo con<br />
pattern anormale hanno un outcome povero<br />
OUTCOME dei 17 bambini con crisi registrate<br />
La valutazione dello sviluppo psicomotorio rivelava un poor<br />
outcome in 14 su 17 in questo gruppo.<br />
3 deceduti<br />
6 avevano severa compromissione neurologica<br />
5 avevano lieve e o moderata compromissione neurologica<br />
3 erano normali.<br />
Tutti i bambini con grossolane alterazioni all'Eeg o morivano o<br />
avevano grave compromissione neurologica.
Bambini nati a termine ( >37W) tra il gennaio 1997 e il marzo del 2000.<br />
Crisi cliniche diagnosticate da un neurologo dell’infanzia<br />
EEG e neuroimmagini ( tc o RM in epoca neonatale e a 12 mesi )<br />
La diagnosi di crisi si basa sull’ossevazione diretta della clinica e/o sull’EEG o sulla revisione<br />
dell’osservazione fatta dal neonatologo<br />
Poor outcome : bambini con moderato o severo deficit neurologico o deficit visivo a 12 o 18 mesi o se<br />
presentavano significativo ritardo psicomotorio ( score alla Bayley
LA MORTALITA’ ASSOCIATA ALLE CRISI NEONATALI E’ DEL 7%<br />
Il 28% DI PREVALENZA DI OUTCOME AVVERSO E IL 20% DI EPILESSIA<br />
SUCCESSIVA E’ ESSENZIALMENTE INVARIATO RISPETTO AI PRECEDENTI<br />
LAVORI<br />
il danno ipossico ischemico che rimane la principale causa di crisi epilettiche <strong>neonatali</strong><br />
(40%)<br />
Sono ridotte le <strong>convulsioni</strong> da disturbi metabolici transitori ( ridotti di 10 volte rispetto ai<br />
lavori di 30 anni fa), come sonno ridotte le crisi da infezioni del SNC.<br />
I più forti predittori dell’outcome rilevati dallo studio sono la sottostante eziologia e il<br />
patterns EEG dell’attività di fondo<br />
L’eziologia associata a outcome sfavorevole è la malformazione cerebrale (sequele nel<br />
100% dei casi) e la compromissione globale da danno ipossico-ischemico (sequele 50%).<br />
Il danno ipossico ischemico focale, i disturbi metabolici transitori e le crisi idiopatiche<br />
hanno outcome favorevole<br />
Non trova relazione tra il tipo di crisi predominante e l’outcome mentre in altri studi<br />
riportano outcome sfavorevole in caso di crisi toniche generalizzate e crisi subtle.<br />
L’esame neurologico è un elemento prognostico attendibile se normale in periodo<br />
neonatale e nei primi mesi di vita in quanto è correlato a esito favorevole a 12 e 18<br />
mesi , non è invece attendibile se è patologico
Reclutamento fatto sulla presenza di crisi cliniche (CLNESZ)<br />
88 bambini (62 erano a termine e 26 erano pretermine )<br />
follow-up in età scolare ( seguiti per 7 anni o più a lungo)<br />
La prognosi è migliore nei bambini a termine che nei pretermine<br />
Termine: 45% normali, 16% deceduti, 39% con sequele neurologiche<br />
Pretermine: 12% normali, 42% deceduti, 46% con sequele neurologiche<br />
Tra i sopravvissuti il 17% sviluppava epilessia 25% paralisi cerebrale,<br />
20% ritardo mentale, 27% disturbi di apprendimento<br />
Associato a evoluzione sfavorevole: sarnat III o encefalopatia<br />
equivalente, malformazioni cerebrali, emorragia intraventricolare<br />
complicata , infezioni nel pretermine, EEG anormale, necessità di<br />
pluriterapia per il trattamento <strong>delle</strong> crisi.<br />
Le crisi cloniche pure senza coinvolgimento del volto in bambini a<br />
termine suggerisce outcome favorevole, mentre le crisi generalizzate<br />
miocloniche nei pretermine sono associate a mortalità
Grazie