Ricordare il futuro - Universita' degli Studi "Magna Graecia"

Attualmente si riconosce che la definizione del margine circonferenziale delle neoplasie del retto medio e
basso rappresenta un compromesso ideale di accuratezza e rilevanza clinica ai fini della formulazione
prognostica, pertanto si ritiene che questo sia il parametro su cui intervenire per ottenere un
miglioramento della prognosi. (1) Lo studio del margine circonferenziale può essere eseguito mediante
TAC multislice, RMN, ECO endoscopia e PET, tra loro variamente combinate. Questo protocollo si
prefigge lo scopo di prevenire le recidive locali e possibilmente di aumentare la sopravvivenza a lungo
termine nei pazienti con neoplasia del retto medio e basso (T3 e T4; M0). Attraverso una combinazione
ottimale di chemioterapia, radioterapia e chirurgia, si opererà per garantire un margine circonferenziale di
resezione libero da malattia, unitamente alla prevenzione delle metastasi a distanza. Gli incoraggianti
risultati ottenuti con la radio-chemioterapia post-operatoria nei pazienti operati per carcinoma del retto
hanno indotto a proporre tale trattamento anche a livello pre-operatorio. La radioterapia pre-operatoria
offre potenziali vantaggi rispetto al trattamento post-operatorio che possono essere distinti in: vantaggi
biologici, per la diminuzione del fenomeno di “seeding” durante la manipolazione chirurgica e la
maggiore radiosensitività di cellule ben ossigenate; vantaggi funzionali, con maggiore possibilità di
eseguire interventi conservativi (anastomosi colorettali basse o coloanali); vantaggi tecnici, maggior
numero di interventi radicali; vantaggi in termini di tossicità, con minore incidenza di effetti collaterali
acuti in assenza di aderenze sulle anse ileali che possono quindi essere meglio dislocate e preservate dai
danni da radiazione. Tuttavia, nei trials eseguiti sino ad ora, è stata dimostrata una riduzione delle recidive
locali nei pazienti sottoposti a radioterapia pre-operatoria ma la sopravvivenza non ha subito sostanziali
modificazioni, verosimilmente per la comparsa di metastasi a distanza. Si è pensato pertanto di introdurre
il trattamento combinato radio-chemioterapico a livello pre-operatorio per ottenere ulteriori vantaggi:
vantaggi in termini di dosi, i pazienti sono in grado di tollerare dosi maggiori con minore incidenza di
effetti collaterali acuti; vantaggi in termini di risposta alla radioterapia, con incremento del downstaging
e dell’indice di resecabilità; vantaggi in termini di tempo, non c’è ritardo nell’inizio della terapia
sistemica; vantaggi in termini di volume di tessuto metastatatico, il trattamento viene eseguito in pz. M0
per cui le metastasi, se presenti, sono comunque in fase subclinica.
Poiché questa terapia combinata non è esente da morbilità, non è in grado di dare gli stessi risultati in
tutti i pz. e ritarda l’approccio chirurgico, abbiamo scelto di trattare solamente i pazienti con una prognosi
peggiore (T3 e T4, M0), che comunque possono beneficiare di entrambi i trattamenti.
Unità Operative coinvolte:
Chirurgia Oncologica:
La chirurgia deve quindi porsi l’obiettivo di raggiungere il massimo controllo locale della malattia. A tale
scopo l’intervento chirurgico verrà eseguito 4 settimane dopo la fine della radioterapia e verrà condotto
secondo i criteri standard di asportazione totale del mesoretto, con integrità della fascia mesorettale
(TME) e tecnica nerv sparing. Il pezzo operatorio dovrà essere consegnato integro all’Anatomia
Patologica allo scopo di consentire un adeguato studio del margine circonferenziale.
Nella fase preliminare i target da raggiungere sono il downstaging e downsizing delle lesioni tumorali al
fine di poter eseguire resezioni R0 anche nei tumori T4 e di ridurre il numero di addomino-perineali;
inoltre verrà valutata l’incidenza di complicanze post-operatorie, in primo luogo il numero di fistole (se