Pozzi A, Tallarico M, Sannino G, Compare R - Studio Marco Tallarico

n IntroduzIone
I processi di integrazione e guarigione degli
impianti dentali sono stati inizialmente descritti
in studi sull’osteointegrazione. 1-3 L’osteointegrazione
è stata originariamente definita da Brånemark
come il diretto collegamento strutturale e
funzionale tra l’osso vitale e la superficie di un
impianto caricato. 4 La stabilità primaria dell’impianto
è uno dei prerequisiti per il conseguimen-
Pozzi A, Tallarico M, Sannino G, Compare R, Barlattani A
alessandro Pozzi, Marco tallarico, Gianpaolo Sannino, roberto compare, alberto Barlattani
Studio clinico prospettico
caso-controllo per il confronto
tra impianti nobel Biocare tiunite
sommersi e non sommersi: analisi
della frequenza di risonanza durante
l’integrazione valutata mediante
l’osstell Mentor
Parole chIave: Impianti dentali, Stabilità primaria, Superfici implantari, Osteointegrazione, Frequenza
di risonanza.
Obiettivo: confrontare la stabilità primaria e secondaria di impianti Nobel Biocare TiUnite sommersi
e non sommersi a differenti intervalli dal loro posizionamento. Materiali e metodi: trenta pazienti
sono stati arruolati e trattati con impianti sommersi e non sommersi. Venti di loro hanno ricevuto
35 impianti non sommersi e 10 pazienti hanno ricevuto 26 impianti sommersi. Trentadue impianti
Brånemark System MKIII Groovy e 29 impianti NobelSpeedy Groovy sono stati posizionati in aree
premolare/molare. La stabilità implantare è stata valutata mediante l’Osstell Mentor, al momento
dell’inserimento dell’impianto e a distanza di 8 e 12 settimane. Negli impianti non sommersi, la
stabilità implantare è stata valutata, inoltre, ogni 2 settimane dal loro posizionamento. Tutti gli impianti
sono stati caricati precocemente (3 mesi). Tutti i pazienti sono stati seguiti fino a 6 mesi dopo
la protesizzazione. Risultati: un impianto non sommerso ha mostrato misure discontinue ed è stato
escluso dall’analisi. Nella mascella (31 impianti) non vi era alcuna differenza significativa riguardo
ai valori di stabilità implantare tra i gruppi, a ciascun intervallo di tempo (P > 0,05). Nella mandibola
(29 impianti), non vi era alcuna differenza significativa al momento del posizionamento degli impianti
e dopo 8 settimane (P > 0,05); tuttavia, una differenza significativa è stata riscontrata dopo
12 settimane (P = 0,0261). Durante l’intero follow-up nessun impianto è fallito (tasso di sopravvivenza
100%). Conclusioni: alti valori di stabilità sono stati riscontrati in entrambi i gruppi. Gli impianti
non sommersi rappresentano una valida alternativa al posizionamento sommerso. Entrambi gli impianti
utilizzati sembrano essere adatti per il carico precoce in entrambe le arcate, tuttavia, l’impianto
NobelSpeedy Groovy ha mostrato un ancoraggio primario più elevato, in particolare nella mascella.
to e il mantenimento dell’osteointegrazione5 e
dipende dall’impegno meccanico di un impianto
nell’alveolo post-estrattivo. Diversi fattori influenzano
il processo attraverso il quale l’osteointegrazione
è ottenuta: la biocompatibilità del
metallo usato, le caratteristiche e le condizioni
della superficie dell’impianto, la condizione del
letto ricevente, la tecnica chirurgica e le condizioni
del carico. 5 I protocolli clinici suggerivano
originariamente un periodo di guarigione di
Alessandro Pozzi
Ricercatore, Insegnamento di
Clinica Odontostomatologica,
Università degli Studi di Roma
“Tor Vergata”.
Marco Tallarico
Medico frequentatore, Clinica
Odontostomatologica,
Università degli Studi di Roma
“Tor Vergata”.
Gianpaolo Sannino
Dottore di ricerca, Clinica
Odontostomatologica,
Università degli Studi di Roma
“Tor Vergata”.
Roberto Compare
Libero Professionista, Roma.
Alberto Barlattani
Direttore, Clinica
Odontostomatologica,
Università degli Studi di Roma
“Tor Vergata”.
Corrispondenza:
Marco Tallarico,
Via di Val Tellina, 116 - Roma
marco.tallarico@fastwebnet.it
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Implantologia 2012; 3: xx-xx
3-6 mesi prima di caricare l’impianto. 6 Differen-
ti protocolli di posizionamento e carico si sono
evoluti1-3 in risposta alla crescente domanda di
accorciare i tempi di trattamento e di ridurre i
tempi degli interventi chirurgici, per cui, il clinico
può scegliere tra un protocollo di inserimento
implantare sommerso (2-stage) o non sommerso
(1-stage). Secondo Esposito e Coll., 7 in una
recente revisione sistematica della Letteratura,
l’approccio 1-stage sembra essere preferibile nei
pazienti parzialmente edentuli poiché evita il secondo
intervento chirurgico, necessario per scoprire
l’impianto, accorciando la durata del trattamento,
tuttavia, le tendenze suggeriscono minori
fallimenti con l’approccio 2- stage, soprattutto in
pazienti completamente edentuli. La stessa revisione
conclude che sono necessari ulteriori studi
per fornire delle linee guida definitive.
Lo scopo del presente studio è di confrontare
e monitorare nel tempo, durante il periodo di
guarigione, la stabilità primaria e secondaria di
impianti dentali Nobel Biocare (Nobel Biocare AB,
Göteborg, Svezia) inseriti con approccio chirurgico
sommerso o non sommerso.
n MaterIalI e MetodI
Questo studio prospettico è stato concepito
come sperimentazione clinica, controllata, a gruppi
paralleli e riportato in conformità al Consolidated
Standards of Reporting Trials (CONSORT). 8
Dal momento che lo studio è stato sviluppato come
osservazione prospettica, nessun metodo statistico
è stato applicato per determinare l’adeguata
dimensione del campione. Gli Autori hanno tentato
di massimizzare il numero di soggetti, così da
ottenere risultati generalizzabili. Tutti i pazienti che
necessitavano di uno o più impianti dentali nella
zona posteriore (premolari e molari) sia del mascellare
superiore che della mandibola, che avevano
20 o più anni di età ed erano in grado di firmare un
modulo di consenso informato, sono stati reclutati
per il posizionamento di impianti 1-stage (gruppo
sperimentale, GS) o 2-stage (gruppo di controllo,
GC). Radiografie periapicali sono state utilizzate
per lo screening iniziale. I criteri d’inclusione sono
stati: pazienti che hanno fumato meno di 10 sigarette
al giorno durante l’ultimo anno, adeguata
igiene orale, volume osseo adeguato per poter alloggiare
l’impianto endosseo pianificato, presenza
di denti sani o adeguatamente restaurati adiacenti
al sito implantare, occlusione mutualmente protetta,
buona salute fisica (ASA I e II), torque minimo
di inserimento implantare ≥ 35 Ncm.
L’indagine è stata condotta secondo i princìpi sanciti
nella Dichiarazione di Helsinki del 1975 per la
ricerca biomedica su soggetti umani, come rivista
nel 2004. Alla visita preliminare i pazienti sono stati
informati circa i vantaggi e i rischi della sperimentazione
clinica, è stato loro chiesto se erano disposti
a partecipare e sono stati arruolati dopo aver
firmato un modulo di consenso informato. La storia
clinica del paziente è stata registrata, i necessari
esami clinici e radiografici sono stati eseguiti e un
piano di trattamento è stato sviluppato. Tutti i pazienti
sono stati trattati tra settembre 2008 a ottobre
2009 in uno studio privato situato a Roma e sono
stati seguiti per almeno 6 mesi dalla funzione.
Un chirurgo esperto ha eseguito tutti i trattamenti.
Quando previste, le estrazioni dentali
sono state eseguite almeno 6 settimane prima
del posizionamento dell’impianto. I pazienti sono
stati istruiti a utilizzare un collutorio a base di
clorexidina allo 0,2% per 1 minuto, due volte al
giorno, a partire dai 3 giorni precedenti il posizionamento
dell’impianto e proseguito per
1 settimana. In entrambi i gruppi, una singola dose
di 2g di antibiotico-profilassi (amoxicillina e acido
clavulanico) è stata somministrata 1 ora prima
dell’intervento. 9,10 Il protocollo chirurgico includeva
anestesia locale mediante una tecnica di blocco
usando una soluzione di articaina con epinefrina
1:100.000. L’incisione è stata eseguita con l’elevazione
di un lembo minimamente invasivo. Trentadue
impianti Brånemark System MKIII Groovy (Nobel Biocare
AB) e 29 impianti NobelSpeedy Groovy (Nobel
Biocare AB) sono stati inseriti secondo le istruzioni
del produttore. Il diametro della fresa finale è stato
scelto in base alla qualità dell’osso, così da ottenere
un torque di inserimento ≥ 35 Ncm. Nel gruppo
1-stage i pilastri di guarigione sono stati posizionati
subito dopo il posizionamento dell’impianto, mentre
nel gruppo 2-stage sono state utilizzate le viti
di guarigione; entrambe sono state avvitate dopo
l’applicazione di un gel di clorexidina all’1%. Dopo il
posizionamento dell’impianto, tutti i pazienti hanno
ricevuto specifiche raccomandazioni per via orale e
scritta, in base al gruppo di appartenenza. In nessun
caso sono stati utilizzati restauri provvisori a supporto
implantare. Dopo un periodo di guarigione di 8
settimane, nel GS, è stata presa l’impronta definitiva

utilizzando un materiale polietere (Impregum, 3M
ESPE, Seefeld, Germania) con un portaimpronta personalizzato
aperto (Diatray Top, Dental Kontor, Stockelsdorf,
Germania), mentre nel GC è stata eseguita
la seconda fase chirurgica per la connessione dei
pilastri di guarigione. I pilastri personalizzati in titanio
o zirconio e i restauri in metallo-ceramica sono stati
fabbricati con tecnologia computer-aided design/
computer-aided-manufacturing (CAD/CAM, Nobel
Procera, Nobel Biocare AB). I restauri finali sono stati
cementati in entrambi i gruppi entro 12 settimane
dal posizionamento dell’impianto (carico precoce),
usando un cemento all’ossido di zinco privo di eugenolo
(Temp Bond NE, Kerr corporation, Orange,
CA, USA) per i pilastri in titanio e cemento a base resinosa
(RelyX Unicem, 3M ESPE, Seefeld, Germania)
per i pilastri in zirconio. Lo scopo primario di questo
studio è stato quello di confrontare i protocolli di
posizionamento implantare sommerso e non sommerso,
mediante l’analisi della frequenza di risonanza
(RFA), eseguita con il dispositivo Osstell Mentor
(Osstell AB, Göteborg, Svezia). In aggiunta è stato
confrontato il diverso design degli impianti Nobel
Biocare TiUnite a carico precoce (Brånemark System
MKIII Groovy e NobelSpeedy Groovy, Nobel Biocare).
Scopi secondari sono stati quelli di valutare il fallimento
implantare e protesico e qualsiasi complicazione
avvenuta entro la fine del follow-up. I criteri di
successo utilizzati in questa indagine sono stati una
modifica di quelli suggeriti da van Steenberghe, 11
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come illustrato nella tabella 1. Radiografie endorali
periapicali, eseguite secondo la tecnica a raggi paralleli,
sono state utilizzate per valutare le alterazioni
dei tessuti duri periimplantari.
L’Osstell Mentor è un sistema non invasivo, basato
sulla valutazione della frequenza di risonanza,
12-18 utilizzato per calcolare il quoziente di
stabilità implantare (ISQ) all’interno della cavità
orale e nella zona maxillo-facciale. Il trasduttore è
stato avvitato manualmente a livello dell’impianto
(Fig. 1) e il dispositivo di misurazione è stato
diretto perpendicolarmente, vicino al trasduttore
(SmartPeg), senza contatto tra loro. È stato
utilizzato un nuovo SmartPeg per ogni intervento.
14 Le misurazioni sono state prese due volte
in ciascuna direzione: una buccopalatale dal lato
buccale e una mesiodistale dal lato mesiale. Il risultato
è stato visualizzato dal dispositivo in unità
ISQ, su una scala da 1 a 100. 15 La media di queste
misurazioni è stata utilizzata nell’analisi statistica.
Clinici non altrimenti coinvolti nello studio hanno
eseguito le misurazioni dei dati. Tutti gli impianti,
in entrambi i gruppi, sono stati analizzati
al momento del posizionamento dell’impianto
(baseline) e dopo 8 e 12 settimane. Nel gruppo
non sommerso, durante il periodo di guarigione,
l’analisi della frequenza di risonanza è stata effettuata
anche a 2, 4 e 6 settimane. L’ipotesi da
dimostrare era che i valori medi di ISQ non erano
differenti tra loro.
Tabella 1 Criteri di successo modificati rispetto a quelli originariamente proposti da van Steenberghe. 11
Criteri di successo implantare:
Non provoca reazioni allergiche, tossiche o evidenti reazioni infettive a livello locale o sistemico.
Offre ancoraggio ad una protesi funzionale.
Non mostra alcun segno di frattura o piegatura.
Non mostra alcun segno di radiotrasparenza su una radiografia intraorale usando una tecnica a raggi paralleli strettamente
perpendicolare all’interfaccia impianto-osso.
Mostra valori ISQ ≥ 65 a 8 e 12 settimane.
Non mostra alcuna mobilità, quando testati singolarmente colpendoli o scuotendoli con uno strumento manuale dopo il carico
dell’impianto.
Fig. 1 Trasduttori (SmartPeg) manualmente avvitati agli impianti.
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AnAlisi stAtisticA
Un assistente esterno indipendente ha di-
stribuito sia gli impianti dentali Brånemark MKIII
Groovy (Nobel Biocare AB), sia gli impianti NobelSpeedy
Groovy (Nobel Biocare AB) secondo
una semplice randomizzazione generata manualmente
appena prima della chirurgia. L’analisi
statistica è stata effettuata per parametri
numerici così come i valori di ISQ. Sono stati
utilizzati il software XL Stat Professional (Addinsoft)
e Visual Basic for Application per Windows
(Microsoft). Un’analisi statistica descrittiva è stata
eseguita utilizzando la media, la deviazione
standard e l’intervallo di confidenza al 95% (IC).
L’analisi statistica dei valori ISQ per entrambi i
gruppi è stata effettuata alla baseline e a 8 e 12
settimane. Sia il GS che il GC sono stati analizzati
come gruppi indipendenti paralleli. Il paziente è
stato utilizzato come unità statistica, per esempio,
dove più di due impianti erano presenti su
uno o entrambi i lati della mandibola o della
mascella, il valore medio è stato scelto per l’analisi.
Sia il t test a parametri indipendenti (test t
di Student) che il t test non parametrico (metodo
Satterthwaite) sono stati utilizzati per il confronto
delle medie tra i due gruppi analizzati e
quindi tra i due impianti analizzati (MKIII Groovy,
X e NobelSpeedy Groovy, Y). Per evitare errori,
sono state analizzate le differenze nei valori di
ISQ tra i diversi protocolli di posizionamento degli
impianti in ogni momento della guarigione,
ed entrambi i gruppi sono stati divisi a seconda
delle aree ossee (mascella e mandibola). Inoltre,
il coefficiente di correlazione Pearson (P, xy) è
stato scelto come misura della lineare associazione
tra variabili quantitative (ISQ) al momento
del posizionamento dell’impianto (stabilità primaria)
e 12 settimane postintegrazione (stabilità
secondaria). Il presente studio ha testato l’ipotesi
nulla che non vi era alcuna differenza tra i due
approcci chirurgici riguardo la stabilità implantare.
Tutte le comparazioni statistiche sono state
condotte ad un livello di significatività di 0,05.
n rISultatI
Un totale di 30 pazienti sani (15 donne,
15 uomini), età media di 46,3 anni (range 20-76)
sono stati arruolati in questo studio. Un totale
di 61 impianti a pareti parallele, con superficie
TiUnite (32 Brånemark System MKIII Groovy e
29 NobelSpeedy Groovy, Nobel Biocare AB), di
lunghezza compresa tra 7 e 13 mm con piattaforma
di diametro standard (3,75 o 4 mm) o
ampio (5 mm), sono stati posizionati, 26 secondo
il protocollo 1-stage e 35 secondo il protocollo
2-stage. Durante l’intero follow-up non si è verificato
alcun ritiro o deviazione dal protocollo
originale, in entrambi i gruppi.
Il follow-up finale è stato condotto nel luglio 2010.
I pazienti sono stati seguiti per 6 mesi dopo la consegna
della protesi. I dati raccolti sono stati valutati
nell’analisi statistica. In entrambi i gruppi nessun
impianto è stato perso, ottenendo così un tasso
di successo globale del 100%. Una perdita progressiva
della stabilità, con valori di ISQ diminuiti, è
stata riportata in un paziente del gruppo 1-stage,
2 settimane dopo il posizionamento dell’impianto
(ISQ iniziale, 80; ISQ dopo 2 settimane, 48), senza
dolore o gonfiore. È stato sostituito il pilastro di
guarigione con una vite di copertura.
Dopo 6 mesi di guarigione l’impianto è stato
esposto e correttamente caricato; tuttavia, questo
paziente è stato escluso dall’analisi. Un totale
di 29 pazienti (19 nel GS e 10 nel GC) sono stati
analizzati. Sessanta impianti (31 nella mascella e
29 nella mandibola) sono stati precocemente caricati
e seguiti per almeno 6 mesi dalla funzione.
Nel gruppo 1-stage nove pazienti hanno ricevuto
12 impianti nella mascella, mentre 10 pazienti hanno
ricevuto 14 impianti nella mandibola. Nel gruppo
2-stage due pazienti hanno ricevuto impianti
sia nella mascella che nella mandibola e sono stati
considerati come unità differenti, ottenendo così
un totale di 12 pazienti. Diciannove impianti sono
stati inseriti nella mascella (cinque pazienti), mentre
15 impianti sono stati posizionati nella mandibola
(sette pazienti), come mostrato nella tabella 2.
Tabella 2 Numero di impianti, pazienti, età media e valori ISQ per ciascun gruppo. Nel GC, due pazienti hanno ricevuto impianti sia nella mascella
che nella mandibola e sono stati considerati come unità separate.
Impianti Pazienti Anni ISQ baseline 8 settimane 12 settimane
GS Mascella 12 9 50,0 ± 12,9 74,16 ± 7,20 77,09 ± 4,32 77,98 ± 4,36
GS Mandibola 14 10 40,4 ± 13,2 81,45 ± 3,63 82,88 ± 2,96 83,95 ± 2,33
GC Mascella 19 5 45,0 ± 13,6 74,41 ± 6,01 79,06 ± 3,93 79,46 ± 3,72
GC Mandola 15 7 51,9 ± 14,4 78,26 ± 2,48 80,52 ± 5,28 80,09 ± 4,11

L’età dei pazienti nel GS era 44,95 ± 6,00, mentre
nel GC era 49,00 ± 7,85.
MisurAzioni dell’isQ
Nella prima parte dello studio i valori di ISQ
sono stati analizzati nel GS al momento del posizionamento
dell’impianto (baseline) e 2, 4, 6, 8
e 12 settimane dopo l’intervento chirurgico. Un
elevato valore di ISQ è stato riscontrato al momento
del posizionamento dell’impianto in entrambe
le arcate. In seguito, i valori di ISQ aumentavano
nelle 2 settimane dopo il posizionamento dell’impianto,
per poi diminuire leggermente tra la quarta
e la sesta settimana (mascella/mandibola) e di
nuovo aumentare tra la sesta e l’ottava settimana
(mascella/mandibola). Infine, i valori di ISQ tendevano
a stabilizzarsi in entrambe le arcate tra l’ottava
e la dodicesima settimana (Fig. 2).
Nella seconda parte dello studio i valori di ISQ
sono stati analizzati per confrontare il GS con il
GC nella mascella e nella mandibola, al momento
del posizionamento implantare e dopo 8 e
12 settimane (Fig. 3). Nella mascella, non vi era
alcuna differenza significativa nei valori medi di
ISQ tra i gruppi al momento del posizionamento
implantare (GS, 74,16 ± 7,20; GC, 74,41 ± 6,01,
p = 0,9489), dopo un periodo di guarigione di
8 settimane (GS, 77,09 ± 4,32; GC, 79,06 ± 3,93,
p = 0,4158) e dopo un periodo di guarigione di
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12 settimane (GS, 77,9 ± 4,36; GC, 79,46 ± 3,72,
p = 0,5343).
Nella mandibola non c’era alcuna differenza significativa
nei valori di ISQ tra i gruppi al momento
del posizionamento implantare (GS, 81,45 ± 3,63;
GC, 78,26 ± 2,48, p = 0,0634) o dopo un periodo
di guarigione di 8 settimane (GS, 82,88 ± 2,96; GC,
80,52 ± 5,28, p = 0,2560). Invece, vi era una differenza
significativa dopo un periodo di guarigione
di 12 settimane (GS, 83,95 ± 2,33; GC, 80,09 ± 4,11,
p = 0,0261).
Inoltre, l’analisi statistica è stata eseguita per
comprendere l’influenza della geometria dell’impianto
sui valori di ISQ. Nella mascella gli impianti
NobelSpeedy Groovy (Nobel Biocare AB) hanno
prodotto valori di ISQ maggiori rispetto agli
impianti Brånemark System MKIII Groovy (Nobel
Biocare AB). C’era una differenza statisticamente
significativa tra i due impianti in entrambi i gruppi
al momento del posizionamento implantare
(Rispettivamente: GC, 81,00 ± 1,41 e 70,33 ± 2,51,
p = 0,0132; GS, 81,33 ± 4,61 e 70,66 ± 5,24,
p = 0,0207), come illustrato nella figura 4. Nel
gruppo 2-stage, nessuna differenza statisticamente
significativa è stata riscontrata tra i due
impianti dopo un periodo di guarigione di 8 settimane
(p = 0,6123) o 12 settimane (p = 0,3834).
C’era una differenza statisticamente significativa
nel gruppo 1-stage durante la guarigione
(p = 0,0243, dopo 8 settimane e p = 0,0211, dopo
Fig. 2 Valori ISQ nel
GS durante le prime
12 settimane dal posizionamento:comparazione
tra mascella
e mandibola.
Fig. 3 Comparazione
tra i valori medi
ISQ nel GC e nel GS:
differenze nella mascella
e nella mandibola.
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12 settimane). Nella mandibola, valori simili di
ISQ sono stati riscontrati in entrambi gli impianti,
senza differenze statisticamente significative tra i
due tipi di impianto per ogni intervallo di tempo
(p > 0,05), come illustrato in figura 5.
Inoltre, il coefficiente di correlazione Pearson (P)
è stato utilizzato per ogni impianto utilizzato tra
la baseline e le 12 settimane. Nella mascella sono
stati riscontrati simili valori, mentre nella mandibola,
gli impianti MKIII Groovy (Nobel Biocare AB)
hanno mostrato una correlazione più forte nel
GS (P = 0,9959) che nel GC (P = 0,3054), mentre
gli impianti NobelSpeedy Groovy (Nobel Biocare
AB) hanno mostrato una debole correlazione sia
nella GS (P = 0,4181) che nel GC (P = 0,4525). Per
quanto riguarda la sopravvivenza implantare,
nessun impianto è fallito nel periodo compreso
tra il posizionamento chirurgico e la fine dello
studio, ottenendo una sopravvivenza totale degli
impianti inseriti del 100%. Le radiografie intraorali
al termine del follow-up non hanno mostrato
alcuna radiotrasparenza o frattura e nessuna
complicazione biomeccanica o biologica si è
verificata in entrambi i gruppi. Tuttavia, in un
paziente 1-stage, escluso dallo studio, abbiamo
Fig. 4 NobelSpeedy
Groovy e Brånemark
system MKIII Groovy
(Nobel Biocare AB):
confronto dei valori
medi di ISQ nel mascellare
superiore.
Fig. 5 NobelSpeedy
Groovy e Brånemark
system MKIII Groovy
(Nobel Biocare AB):
confronto dei valori
medi di ISQ nella
mandibola.
riscontrato una diminuzione del valore di ISQ 2
settimane dopo l’intervento (ISQ basale, 80; ISQ
a 2 settimane, 48). Questa giovane donna non
fumatrice era stata precedentemente trattata per
una parodontite aggressiva giovanile. 19 Inoltre,
l’analisi tridimensionale dalle tomografia computerizzata
(TC), effettuata mediante il software
NobelClinician (Nobel Biocare AB), ha mostrato
un basso valore Hounsfield nel sito implantare
pianificato. Nonostante ciò, questa complicazione
si è risolta con l’integrazione dell’impianto ed
il successo, configurando un tasso complessivo di
successo pari a 96,67%. Inoltre, nel GC, sono avvenute
3 lievi esposizioni non sintomatiche della
vite di copertura senza ulteriori complicazioni.
n dIScuSSIone
Il presente studio è stato concepito per valutare
se il classico posizionamento sommerso
di un impianto dentale può essere considerato
un prerequisito per l’osteointegrazione. Inoltre,
è stata valutata la stabilità primaria e secondaria

di due geometrie implantari. I dati presentati coprono
un minimo periodo di follow-up di 6 mesi
dopo la consegna della protesi definitiva.
Il presente studio clinico prospettico non ha evidenziato
differenze statisticamente significative
riguardo i fallimenti implantari e/o protesici ed
i valori di ISQ nei gruppi 1-stage e 2-stage, per
ogni intervallo di tempo. Il limite principale di
questo studio è stato la diversa dimensione dei
due gruppi analizzati. Per ridurre l’influenza della
differente dimensione del campione, le medie
sono state confrontate con un test non parametrico
(metodo di Satterthwaite). In aggiunta, altre
limitazioni di questo studio sono state la piccola
dimensione del campione e il breve periodo
di follow-up. Tuttavia, un periodo di 6 mesi di
follow-up è efficace per raggiungere lo scopo
del presente studio.
Gli Autori intendevano valutare la stabilità implantare
che si verifica durante il periodo di
guarigione precedente la funzione. In aggiunta,
un’altra limitazione del corrente studio è stata
l’utilizzo di due differenti geometrie implantari,
implicito nel disegno stesso dello studio. Tuttavia,
gli impianti utilizzati hanno un differente macro
design, ma la stessa superficie (TiUnite, Nobel
Biocare AB) e sono stati casualmente distribuiti
tra i due gruppi in un numero approssimativamente
uguale. Per valutare il raggiungimento
dell’osteointegrazione, sono stati ampiamente
utilizzati vari metodi biomeccanici. 20-22 Negli ultimi
anni un metodo non invasivo per valutare la
stabilità implantare è stato sviluppato sulla base
dell’analisi della frequenza di risonanza. 12,23,24
Precedenti ricerche hanno dimostrato che le
misurazioni della RFA dipendono dalla qualità
ossea, dalla tecnica chirurgica, dalla geometria
dell’impianto e dall’orientamento del trasduttore
durante le fasi di misurazione. 12,23-26 Grazie alla
sua riproducibilità, questa tecnica ha recentemente
sostituito le tecniche precedentemente
impiegate per monitorare la stabilità implantare.
27,28 Benché propagandata di rappresentare
una valutazione quantitativa della stabilità
implantare nella pratica clinica, l’esatta natura
dell’interfaccia osso/impianto espressa dalla RFA
rimane ampiamente sconosciuta. In uno studio
clinico, Zix e Coll. 16 hanno confrontato la stabilità
degli impianti dentali con l’analisi della frequenza
di risonanza, concludendo che la RFA sembrava
essere la tecnica più precisa per misurare la sta-
Pozzi A, Tallarico M, Sannino G, Compare R, Barlattani A
bilità implantare. Pertanto, sarebbe desiderabile
identificare una gamma di valori della stabilità
implantare da poter applicare ai protocolli chirurgici
per l’inserimento implantare. Precedenti
studi clinici randomizzati sulla stabilità primaria
dell’impianto hanno riportato una media di
valori ISQ inferiori, 12,13,15,26-28 se confrontati con
i risultati di questo studio. Sennerby15 suggerì
un range di stabilità accettabile tra 55 e 85 ISQ.
Huwiler26 riportò che valori di ISQ di 57-70 rappresentano
e la stabilità implantare ideale.
Il presente studio clinico ha rilevato simili valori di
ISQ sia nel gruppo 1-stage che in quello 2-stage.
Un elevato valore iniziale di ISQ è stato riportato
al momento del posizionamento dell’impianto
in entrambi i gruppi, con differenze significative
riguardo la qualità dell’osso (mascella vs mandibola).
Questi risultati indicano che in pazienti
selezionati e con gli impianti utilizzati in questo
studio, i valori accettabili di ISQ potrebbero essere
considerati ≥ 65 nella mascella e ≥ 70 nella
mandibola, valutati al momento dell’inserimento
dell’impianto e indipendentemente dal protocollo
utilizzato. Tuttavia, bisogna essere prudenti
poiché la Letteratura mostra che non è possibile
basare la decisione sulla funzione immediata
solo sul valore di ISQ, dato che ci sono altri parametri
che devono essere considerati in tale decisione.
Secondo questa sperimentazione clinica
prospettica, l’ISQ sembra essere influenzato dalla
qualità dell’osso del sito implantare e dal tipo di
impianto (geometria e superficie). Secondo Han
e Coll. 29 non sembra esserci alcuna differenza
per quanto riguarda il diametro dell’impianto.
Invece, nel nostro studio, non è stata trovata alcuna
differenza per quanto riguarda la lunghezza
dell’impianto (per esempio, ISQ 85 in impianti
corti NobelSpeedy a piattaforma standard) differentemente
da quanto riportato in uno studio
di Sim e Coll. 30 Per quanto riguarda la superficie
degli impianti utilizzati, la nuova superficie porosa
anodizzata (TiUnite, Nobel Biocare AB) ha
mostrato un’elevata stabilità primaria. Nel GS, i
valori registrati sia nella mascella che nella mandibola
sono aumentati nel tempo, pur mostrando
evidenti riduzioni (nella quarta e nella sesta
settimana, rispettivamente), probabilmente associate
ai fisiologici periodi di guarigione. In ogni
intervallo di guarigione, i valori di ISQ erano simili
sia nel GS sia nel GC (P > 0,05), con significatività
statistica solo nella mandibola a 12 settimane
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(GS, 83,95 ± 2,33, GC, 80,09 ± 4,11, p = 0,0261).
Questa differenza significativa può essere dovuta
a una media minore dei valori ISQ ottenuta
con gli impianti Brånemar System MKIII Groovy
(Nobel Biocare AB). La scelta tra i protocolli di posizionamento
1-2-stage dipende essenzialmente
dalla stabilità primaria dell’impianto al momento
del suo inserimento e dai fattori di rischio propri
del paziente. 7,31-33 La tecnica 1-stage assicura gli
stessi risultati di osteointegrazione del protocollo
2-stage e fornisce il vantaggio di un più comodo
trattamento per il paziente, evitando il secondo
intervento chirurgico, riducendo i farmaci assunti
ed il tempo complessivo di trattamento.
Nel presente studio tutti gli impianti sono stati inseriti
secondo le istruzioni fornite dalla casa produttrice
e la fresa finale è stata scelta in base alla qualità
dell’osso. Questo studio ha mostrato valori medi
di ISQ più alti nella mandibola che nella mascella.
Tuttavia, una differente densità ossea può essere
riscontrata in ciascun paziente. La conoscenza del
valore Hounsfield come misura quantitativa della
densità ossea può essere utile come strumento
diagnostico. Può fornire all’implantologo una valutazione
oggettiva della densità ossea, che potrebbe
tradursi in un’accurata pianificazione delle tecniche
chirurgiche e dei protocolli di preparazione del sito
implantare, specialmente quando è sospettata una
scarsa qualità ossea. 34 La densità ossea locale può
essere misurata come unità Hounsfield, con la TC o
con la CBCT (Cone Beam Computed Tomography)
e software dedicato, così come da noi utilizzato
(NobelClinician, Nobel Biocare AB).
Per quanto riguarda la geometria dell’impianto,
nella mascella, indipendentemente dall’approccio
chirurgico utilizzato, gli impianti NobelSpeedy
Groovy (Nobel Biocare AB) hanno generato
valori iniziali di ISQ maggiori rispetto agli impianti
Brånemark System MKIII Groovy (Nobel Biocare
AB). Nelle settimane successive i valori di
ISQ degli impianti NobelSpeedy Groovy (Nobel
Biocare AB) tendono a rimanere stabili, invece,
i valori di ISQ degli impianti Brånemark System
MKIII Groovy (Nobel Biocare AB) aumentano significativamente
(leggermente più alti nel GC
che nel GS). Inoltre, differenze statisticamente
significative tra i due impianti utilizzati sono state
riscontrate anche nel gruppo 1-stage a 8 e
12 settimane. Quindi, gli impianti NobelSpeedy
Groovy (Nobel Biocare AB) sembrano essere preferibili
nella mascella a causa del maggiore anco-
raggio primario che si riesce ad ottenere. Nella
mandibola nessuna differenza statisticamente
significativa è stata riscontrata tra i due impianti
utilizzati, in entrambi i gruppi, per ogni periodo
della guarigione. Tuttavia è stato registrato un
incremento molto minore dei valori medi di ISQ
con gli impianti Brånemark System MKIII Groovy
(Nobel Biocare AB) nel GC rispetto al GS, con
una correlazione più debole di questo impianto
tra la baseline ed il controllo a 12 settimane
(P = 0,3054 nel GC, P = 0,9959 nel SG). Pertanto,
dopo 12 settimane, nel GS i valori medi di
ISQ erano superiori se confrontati col GC. Nonostante
la differenza statisticamente significativa
prodotta, tutti i valori medi di ISQ riportati nel
presente studio sono superiori se confrontati
con quelli riportati in Letteratura.
La nuova superficie porosa anodizzata (TiUnite,
Nobel Biocare AB) e la geometria implantare,
hanno contribuito al raggiungimento di un’elevata
stabilità primaria (ISQ ≥ 65-70) che tendeva
a rimanere inizialmente stabile e successivamente
ad aumentare in virtù dell’instaurarsi dei
processi di osteointegrazione. Questo risultato
conferma che nella mandibola gli impianti dentali
utilizzati posizionati con approccio 1-stage
possono essere considerati il protocollo chirurgico
d’elezione. Inoltre, gli impianti NobelSpeedy
Groovy (Nobel Biocare AB) sembrano essere
preferibili nell’osso spugnoso (mascella) per entrambi
i protocolli di posizionamento implantare,
a causa dei suoi elevati valori di torque ed i valori
di ISQ costantemente elevati. La punta affusolata
di questi impianti permette di sottopreparare i
siti in cui il tessuto osseo è più soffice e grazie
al suo corpo leggermente conico, permette di
raggiungere elevata stabilità primaria iniziale in
tutte le condizioni ossee. Tuttavia, è opinione
degli Autori, che l’impianto Brånemark System
MKIII Groovy (Nobel Biocare AB) potrebbe essere
maggiormente indicato nella regione anteriore
della mandibola a causa dell’alta densità ossea
usualmente riscontrata in questa sede. Infatti, un
torque d’inserimento molto elevato potrebbe
danneggiare l’esagono esterno dell’impianto o
provocare una frattura della corticale ossea.
Una significativa diminuzione del valore di ISQ
(55 o minore) indica un potenziale problema e
dovrebbe essere considerato come un precoce
avvertimento. 18,26-28 L’azione necessaria per riparare
l’impianto potrebbe essere, ad esempio,

sommergere l’impianto. Tuttavia, nessun valore
assoluto predittivo della perdita della stabilità
dell’impianto può essere attribuito alla RFA. L’unica
complicazione riportata in questo studio si è
verificata in un paziente trattato per la parodontite
aggressiva giovanile. Secondo Ong e Coll. 32 ,
i pazienti trattati per parodontite possono sviluppare
maggiori complicanze biologiche, fino alla
perdita degli impianti, rispetto a quelli non affetti
da parodontite. A causa del piccolo campione di
questo studio non possiamo trarre conclusioni
definitive, ma siamo d’accordo con l’attuale evidenza
scientifica che afferma che i pazienti con
anamnesi positiva per malattia parodontale sono
adatti ad un approccio 2-stage.
n concluSIonI
Tutti i valori di ISQ indicavano un’elevata stabilità
primaria degli impianti nel periodo di osservazione,
sia nel gruppo 1-stage che in quello
2-stage. L’approccio 2-stage non offre alcun ulteriore
vantaggio in termini di osteointegrazione. In
pazienti selezionati, la tecnica 1-stage potrebbe
essere la tecnica di elezione per evitare un secondo
intervento chirurgico e consentire tempi
di trattamento minori. Gli impianti NobelSpeedy
Groovy (Nobel Biocare AB) hanno mostrato un
ancoraggio primario più alto, specialmente nella
mascella. A causa delle limitazioni del presente
studio, questi risultati devono essere interpretati
con cautela. Sono necessari ulteriori studi ben
progettati, riportati secondo le linee guida CON-
SORT, 8 per indagare la correlazione tra i valori
ISQ, la geometria e la dimensione dell’impianto
ed il loro impatto sui valori della stabilità primaria
dell’impianto.
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Objective: To compare implant stability between 1- and 2-stage Nobel Biocare TiUnite implants at
various points of time after placement. Method and Materials: Thirty patients were enrolled according
to specific selection criteria to 1- or 2-stage treatment. Twenty patients received 35 1-stage early
loaded implants, and 10 patients received 26 2-stage early loaded implants. A total of 32 Brånemark
System MKIII Groovy and 29 NobelSpeedy Groovy implants were placed in the premolar and molar
areas. Implant stability was assessed, in both groups, by means of the Osstell Mentor device at the time
of implant placement and at 8 and 12 weeks. All patients were monitored from implant placement
until 6 months of function. Results: One 1-stage complicated implant showed discontinuous measurements,
and this patient was excluded from the analysis. In the maxilla (31 implants), there was no
significant difference for implant stability quotients between the groups at any point (P > .05). In the
mandible (29 implants), there was no significant difference for ISQ between the groups at baseline or
8 weeks (P > .05); however, a significant difference was found after 12 weeks (P = .0261). No implant
failed between surgery and the end of the study, and there was an overall survival rate of 100%.
Conclusion: High ISQ values were found in both groups at each time point. One-stage technique is
a viable alternative to 2-stage technique. The utilized implants seem to be suitable for early loading
in both arches. NobelSpeedy Groovy showed a higher primary anchorage, especially in the maxilla.