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M. Grimaldi et al. Caratteristiche degli artefatti elettrici • Comparsa simultanea all’impiego di particolari strumenti • Pattern elettrofisiologico ad alta frequenza e larga ampiezza • Pattern elettrofisiologico regolare, sincronizzato, sinusoidale • Caratteristiche sonore con rumore stridente metallico • Comparsa contemporanea su tutti i canali di registrazione EMG compresi i canali di controllo Tabella VII. Caratteristiche degli artefatti elettrici Comunicazione tra neurofisiologo e chirurgo Per garantire in ambiente chirurgico l’esecuzione di un MI con registrazioni ed interpretazioni tecnicamente corrette è richiesta la collaborazione di figure professionali fornite di specifica preparazione ed esperienza. Negli Stati Uniti ormai da diversi anni si è affermato un nuovo campo di specializzazione riguardante il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio con relative organizzazioni professionali che, sulla base di esami specifici e della casistica maturata, rilasciano certificazioni professionali di livello progressivo. Questi specialisti del MI possono avere estrazione professionale diversa (neurofisiologi, audiologi, otorinolaringoiatri, neurologi, neurochirurghi, anestesisti, bioingegneri, ecc.) ma devono possedere conoscenze di neurofisiologia, di anatomia, delle strumentazioni biomediche, delle tecniche specifiche di monitoraggio e soprattutto una esperienza pratica di impiego delle tecniche in sala operatoria e della relativa interpretazione dei risultati in relazione al contesto chirurgico. Il compito di questi “neurofisiologi” in sala operatoria è di analizzare i parametri elettrofisiologici registrati e di fornire al chirurgo informazioni di immediata utilità. A tale proposito devono essere prese in considerazione tre livelli di attività: - l’estrazione e la registrazione dei segnali elettrofisiologici; - il loro riconoscimento e la loro analisi; - l’interpretazione dei tracciati in relazione ai dati clinici e alle fasi chirurgiche. Di conseguenza necessita anche la conoscenza degli aspetti clinici e dei tempi chirurgici per poter comunicare adeguatamente con l’operatore. Per una ottimale collaborazione con il neurofisiologo, il chirurgo deve conoscere le reali possibilità delle tecniche di monitoraggio applicate e soprattutto i loro limiti. Infatti, una falsa sicurezza derivante da una eccessiva fiducia nei mezzi elettrofisiologici può essere facilmente foriera di gravi errori chirurgici. I tempi e i modi in cui debba avvenire la comunicazione tra addetto al monitoraggio e chirurgo non sono codificati e variano a seconda del tipo di esperienza maturata. Un allarme dato precocemente, per piccole alterazioni dei tracciati, dà l’opportunità al chirurgo di riconoscere i comportamenti potenzialmente lesivi e di correggerli. D’altro parte questa modalità di comunicazione è fonte di un gran numero di falsi positivi, con la conseguenza di allungare i tempi dell’intervento e di causare al chirurgo uno stress non sempre giustificato. L’avvertire tardivamente il chirurgo, cioè quando i tracciati sono gravemente alterati, favorisce 92
il rischio di danni irreversibili e può rendere più difficile il riconoscimento della causa del danno. Probabilmente sarebbe preferibile un atteggiamento intermedio da parte del neurofisiologo, che potrebbe allertare il chirurgo quando le alterazioni elettrofisiologiche sono chiaramente evidenziabili ma ancora reversibili. In tal senso, risulta importante per il chirurgo, ai fini di un più rapido feed-back, familiarizzare con gli allarmi e i segnali sonori EMG, saperli riconoscere ed interpretare clinicamente in relazione agli eventi operatori; inoltre, dovrebbe comunicare al neurofisiologo, almeno nelle fasi più critiche, il tipo di manovra che si appresta ad eseguire e il rischio relativo per l’integrità del nervo. Conclusioni La definizione più congrua della tecnica di MI descritta, a nostro parere, può essere la seguente: “metodica EMG di controllo continuo intraoperatorio della funzionalità motoria del VII nc mediante monitoraggio dell’attivazione neurale evocata meccanicamente o elettricamente associato a feed-back chirurgico immediato con allarme sonoro”. I benefici dell’uso routinario del MI del VII nc sono stati chiaramente dimostrati nella chirurgia del neurinoma dell’acustico e tale acquisizione può essere ragionevolmente estesa anche a quegli interventi chirurgici sull’OM che espongono il nervo facciale a significativo rischio di lesione (Tabella VIII). In particolare le esperienze riferite in letteratura evidenziano miglioramenti nella preservazione anatomica del nervo, una riduzione dell’incidenza della paralisi facciale immediata e soprattutto risultati funzionali a distanza sensibilmente migliori 13,30,46 . Ai fini di un’efficace applicazione del monitoraggio è importante per il chirurgo adottare un comportamento equilibrato nei confronti della metodica, avendo coscienza della sua utilità ma anche dei suoi limiti (Tabella IX). In nessuna circostante l’operatore si deve affidare solo al monitoraggio come unica misura preventiva, ma piuttosto deve mantenere un atteggiamento critico, basato sull’esperienza chirurgica e sulla conoscenza anatomica. Inoltre è indispensabile stabilire un’efficace comunicazione con il personale addetto al MI instaurando un costante scambio di informazioni. La tecnica di monitoraggio deve influenzare l’attività del chirurgo stimolandolo al perfezionamento dei procedimenti e della strategia chirurgica alla scopo di minimizzare la possibilità di lesioni iatrogene. Vantaggi del MI EMG nella chirurgia dell’OM: - mapping anatomico ed identificazione precoce del nervo - allarme sonoro in caso di trauma nervoso misconosciuto - riduzione del trauma chirurgico durante la dissezione del nervo o la fresatura di strutture ossee adiacenti con migliore preservazione anatomo-funzionale - valutazione funzionale del nervo a fine intervento mediante stimolazione elettrica diretta Tabella VIII Il monitoraggio del nervo facciale nella chirurgia dell’orecchio medio 93
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SOCIETÀ ITALIANA DI OTORINOLARINGO
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Relatore: PASQUALE LAUDADIO Correla
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