xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.
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Il monitoraggio del nervo facciale nella chirurgia dell’orecchio medio<br />
La prima, definita attività burst fasica non ripetitiva, si caratterizza per scariche<br />
di PUM brevi e relativamente sincrone che corrispondono ad una singola scarica<br />
di più assoni del VII nc (Figura 3). Questa attività risulta associata prevalentemente<br />
con stimoli meccanici diretti sul nervo, rapide compressioni, applicazione<br />
di tamponcini imbevuti di Ringer lattato o di soluzioni a bassa temperatura ed<br />
è temporalmente correlata con gli eventi causali 34 . Essa consente al chirurgo di<br />
localizzare il decorso del nervo facciale e la possibilità di evocare questo tipo di<br />
risposta durante le manovre chirurgiche, in particolare nelle fasi finali di un intervento,<br />
è espressione della vitalità funzionale del nervo. Il secondo pattern, l’attività<br />
train tonica, consiste in scariche prolungate asincrone di gruppi di unità<br />
motorie che presentano durata prolungata per molti secondi o anche vari minuti<br />
(Figura 3). Questa risposta risulta più comunemente associata a trazione del<br />
nervo, stiramento, distorsione della struttura nervosa con verosimile ischemia.<br />
Sulla base della frequenza di scarica dei PUM si possono distinguere train ad alta<br />
frequenza (50-100 Hz), chiamati bomber potentials, e a bassa frequenza (1-50<br />
Hz) con caratteristiche sonore simili allo scoppiettio dei popcorn 34 . L’attività<br />
ripetitiva si verifica in seguito ad una depolarizzazione relativamente prolungata<br />
del nervo e persiste fino a quando non si ripristina la normale ripolarizzazzione<br />
o non si esaurisce la risposta per affaticamento. Ciò accade prevalentemente per<br />
trazione del nervo ma anche per riscaldamento da uso del laser o per compressioni<br />
prolungate. Questa attività a volte non ha correlazione temporale immediata<br />
con l’evento causale, che può rimanere misconosciuto, ma la sua insorgenza<br />
impone una sospensione delle manovre chirurgiche. Se tuttavia l’attività ripetitiva<br />
persiste dopo sospensione dei procedimenti chirurgici, è probabile che si sia<br />
verificata una lesione severa anche irreversibile del nervo. Nella nostra esperienza,<br />
in accordo con vari Autori 7, 8, 13, 14, 27, 34, 39, 46, 47 , è stato evidenziato il significato<br />
dell’attività train quale espressione di danno nervoso. In tale contesto, anche l’attività<br />
burst decrescente durante l’intervento con pattern EMG silente o con scarse<br />
risposte, nonostante le manipolazioni chirurgiche, può essere significativa di<br />
una sofferenza nervosa o di una sopravvenuta lesione. Risposte train ripetute e<br />
prolungate, in particolare ad alta frequenza tipo “bomber” o casuali non correlate<br />
alle manovre operatorie, sono espressione di lesione nervosa da ischemia o da<br />
trauma per deformazione meccanica prolungata e preludono ad una funzione facciale<br />
postoperatoria scadente.<br />
L’importanza dell’allarme sonoro e del sistema audio nell’identificare il<br />
livello di attività EMG dei muscoli non potrà essere mai sottolineato abbastanza.<br />
Questi segnali sonori vengono ascoltati in modo continuo dal neurofisiologo e<br />
dal chirurgo e consentono un feed-back ancora più rapido dell’analisi delle risposte<br />
elettromiografiche. Il silenzio EMG corrisponde alla registrazione di base in<br />
condizioni di nervo integro senza attivazione irritativa, ma può anche verificarsi<br />
dopo una sezione netta e misconosciuta del nervo. L’attività di irritazione nervosa<br />
si caratterizza per l’insorgenza di un suono debole come un tremito, tipo<br />
scarica intermittente, che corrisponde al progressivo reclutamento di PUM ed è<br />
in relazione con manovre chirurgiche in vicinanza del nervo. L’attività di lesio-<br />
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