xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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M. Grimaldi et al. risulta silente, e l’attività indotta da irritazione nervosa (meccanica, termica o metabolica) (Tabella IV). Ai fini del monitoraggio della funzione nervosa e della sua preservazione, il tipo più importante di attività è rappresentato dalle scariche neurotoniche (burst e train) 8 . Queste scariche sono rapide attivazioni ad alta frequenza di potenziali di unità motoria (PUM) e si distinguono dagli altri tipi di attività EMG per pattern morfologico e frequenza di scarica e poiché sono generate unicamente dalla irritazione meccanica, termica o metabolica del nervo. Le scariche neurotoniche si presentano sottoforma di burst brevi della durata di molti millisecondi oppure come prolungati train della durata da diversi secondi fino a vari minuti. Questa attività EMG si verifica quando il nervo è compresso, contuso, sfregato, stirato o tagliato. In quest’ultima circostanza va segnalato che una sezione netta del nervo può evocare semplicemente un breve burst o addirittura più raramente associarsi a silenzio elettromiografico. Modificazioni della eccitabilità nervosa possono derivare da cambiamenti acuti termici o metabolici del campo operatorio come l’irrigazione con soluzioni a bassa temperatura o l’ischemia del nervo. Entrambe queste condizioni possono evocare delle scariche neurotoniche espressione di una sofferenza nervosa. Una volta familiarizzato con questo tipo di attività EMG, il chirurgo sarà in grado di riconoscere prontamente il suono della scarica neurotonica appena essa inizia in relazione con la manipolazione chirurgica e correggere di conseguenza il suo atteggiamento operatorio. Strategia nel monitoraggio ed interpretazione clinica delle risposte Una volta sistemato l’assetto di registrazione e i collegamenti con l’apparecchiatura, si controlla il corretto posizionamento degli elettrodi valutandone i valori di impedenza attivando la funzione preposta (status check). Dopo il controllo di impedenza è opportuno eseguire delle registrazioni EMG di base per valutare l’entità dell’attività spontanea a riposo, il rumore di fondo con eventuali fenomeni di interferenza elettrica e per controllare il corretto funzionamento del sistema di stimolazione provando lo stimolo direttamente su un muscolo. Nell’exeresi di neoplasie dell’orecchio medio si genera facilmente una attività EMG facciale evocata da trauma meccanico, retrazione di strutture anatomiche o altri eventi operatori irritanti il VII nc. Durante particolari manovre chirurgiche, l’improvvisa insorgenza di attività EMG può indicare la presenza del nervo nella zona di dissezione; questo riscontro impone un mappaggio del campo operatorio con stimolazione elettrica per confermare l’effettiva presenza del nervo. Un altro fattore valutabile con la registrazione EMG spontanea è il livello di anestesia; infatti, nel monitoraggio multicanale, un incremento dell’attività EMG generalizzato su tutti i canali di registrazione, compreso i canali di controllo, depone per una anestesia non sufficientemente profonda piuttosto che per un trauma nervoso 47 . Prass e Luders 34 hanno individuato ed analizzato principalmente due tipi di attività EMG correlate con gli eventi chirurgici: l’attività EMG fasica e tonica. 86
Il monitoraggio del nervo facciale nella chirurgia dell’orecchio medio La prima, definita attività burst fasica non ripetitiva, si caratterizza per scariche di PUM brevi e relativamente sincrone che corrispondono ad una singola scarica di più assoni del VII nc (Figura 3). Questa attività risulta associata prevalentemente con stimoli meccanici diretti sul nervo, rapide compressioni, applicazione di tamponcini imbevuti di Ringer lattato o di soluzioni a bassa temperatura ed è temporalmente correlata con gli eventi causali 34 . Essa consente al chirurgo di localizzare il decorso del nervo facciale e la possibilità di evocare questo tipo di risposta durante le manovre chirurgiche, in particolare nelle fasi finali di un intervento, è espressione della vitalità funzionale del nervo. Il secondo pattern, l’attività train tonica, consiste in scariche prolungate asincrone di gruppi di unità motorie che presentano durata prolungata per molti secondi o anche vari minuti (Figura 3). Questa risposta risulta più comunemente associata a trazione del nervo, stiramento, distorsione della struttura nervosa con verosimile ischemia. Sulla base della frequenza di scarica dei PUM si possono distinguere train ad alta frequenza (50-100 Hz), chiamati bomber potentials, e a bassa frequenza (1-50 Hz) con caratteristiche sonore simili allo scoppiettio dei popcorn 34 . L’attività ripetitiva si verifica in seguito ad una depolarizzazione relativamente prolungata del nervo e persiste fino a quando non si ripristina la normale ripolarizzazzione o non si esaurisce la risposta per affaticamento. Ciò accade prevalentemente per trazione del nervo ma anche per riscaldamento da uso del laser o per compressioni prolungate. Questa attività a volte non ha correlazione temporale immediata con l’evento causale, che può rimanere misconosciuto, ma la sua insorgenza impone una sospensione delle manovre chirurgiche. Se tuttavia l’attività ripetitiva persiste dopo sospensione dei procedimenti chirurgici, è probabile che si sia verificata una lesione severa anche irreversibile del nervo. Nella nostra esperienza, in accordo con vari Autori 7, 8, 13, 14, 27, 34, 39, 46, 47 , è stato evidenziato il significato dell’attività train quale espressione di danno nervoso. In tale contesto, anche l’attività burst decrescente durante l’intervento con pattern EMG silente o con scarse risposte, nonostante le manipolazioni chirurgiche, può essere significativa di una sofferenza nervosa o di una sopravvenuta lesione. Risposte train ripetute e prolungate, in particolare ad alta frequenza tipo “bomber” o casuali non correlate alle manovre operatorie, sono espressione di lesione nervosa da ischemia o da trauma per deformazione meccanica prolungata e preludono ad una funzione facciale postoperatoria scadente. L’importanza dell’allarme sonoro e del sistema audio nell’identificare il livello di attività EMG dei muscoli non potrà essere mai sottolineato abbastanza. Questi segnali sonori vengono ascoltati in modo continuo dal neurofisiologo e dal chirurgo e consentono un feed-back ancora più rapido dell’analisi delle risposte elettromiografiche. Il silenzio EMG corrisponde alla registrazione di base in condizioni di nervo integro senza attivazione irritativa, ma può anche verificarsi dopo una sezione netta e misconosciuta del nervo. L’attività di irritazione nervosa si caratterizza per l’insorgenza di un suono debole come un tremito, tipo scarica intermittente, che corrisponde al progressivo reclutamento di PUM ed è in relazione con manovre chirurgiche in vicinanza del nervo. L’attività di lesio- 87
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