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M. Grimaldi et al. oppure utilizzarli come canali di controllo per individuare l’attività EMG indotta da cause non chirurgiche (anestesia leggera o artefatti elettrici). L’assetto di registrazione da noi impiegato prevede il posizionamento di una coppia di elettrodi ad ago subdermici tipo EEG rispettivamente sui muscoli orbicolari dell’occhio e della bocca, di solito distanziati di 1-2 cm, e il posizionamento di un elettrodo di terra sulla fronte (Figura 2). I cavi che dagli elettrodi raggiungono il preamplificatore devono essere mantenuti più corti possibile per ridurre al minimo l’interferenza elettrica esterna. L’apparecchiatura elettromiografica deve essere posta a debita distanza dal lettino operatorio, non solo per rispetto delle norme di sterilità, ma anche per diminuire l’interferenza elettrica con i vari dispositivi utilizzati nella chirurgia o connessi al paziente (Tabella III). Altro accorgimento utile è quello di mantenere per quanto possibile separati e distanti i cavi di registrazione dai cavi degli stimolatori ed evitare di mantenerli svolti per tutta la loro lunghezza. Lettino operatorio elettricamente comandato Bisturi elettrico Coagulatori mono o bipolari Craniotomi e frese Aspiratori (Cavitron) Stimolatori elettrici Apparecchiature anestesiologiche • monitor della PA • ECG • Capnografo Cateteri Laser Microscopi Telecamere e TV a circuito chiuso Sistemi di illuminazione Sistemi di diffusione radio Tabella III. Principali dispositivi fonte di interferenza elettromagnetica in sala operatoria La stimolazione elettrica del nervo viene eseguita con lo stimolatore monopolare proposto da Prass e Luders, completamente isolato tranne che alla estremità, in modo tale che il contatto dell’elettrodo con il nervo avviene solo a livello della porzione centrale della punta (Figura 2). Questo particolare, a parere degli autori 35 , consente di ridurre la propagazione di corrente alle strutture vicine consentendo una stimolazione monopolare molto selettiva che, se usata con intensità vicino a quella di soglia, può fornire una risoluzione spaziale inferiore ad 1 mm. Nella nostra esperienza, l’impiego di tale stimolatore è risultato piut- 82
Il monitoraggio del nervo facciale nella chirurgia dell’orecchio medio Figura 2. Apparecchiatura per MI EMG originaria (NIM-2), posizionamento degli elettrodi subtermici di registrazione e stimolatori elettrici impiegati. Gli stimolatori di Kartush consentono di gestire la dissezione chirurgica e contemporaneamente mappare il campo operatorio con la stimolazione elettrica. tosto agevole e preciso nella erogazione dello stimolo, anche grazie alla possibilità di poter curvare i 2 cm terminali della sonda secondo necessità per ottenere un miglior contatto con il nervo. Tale dispositivo, inoltre, permette senza significativi inconvenienti l’uso dello stimolo con corrente costante eliminando il problema della dispersione di corrente che, secondo gli assertori dell’impiego del voltaggio costante, potrebbe risultare potenzialmente dannosa per il tessuto nervoso 25 . Implicazioni anestesiologiche Nel caso di interventi in anestesia generale la somministrazione di agenti bloccanti neuromuscolari influisce negativamente sulla registrazione EMG; quindi in caso di necessità devono essere utilizzati farmaci con breve azione farmacologia, limitatamente alla fase di induzione, che consentono il ritorno della trasmissione neuromuscolare normale durante le fasi critiche della chirurgia. Il mancato impiego di agenti bloccanti può a volte aumentare la probabilità di comparsa di movimenti non voluti durante l’intervento ma l’uso di adeguate dosi di narcotici ed anestetici inalatori evita di solito questo inconveniente. 83
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SOCIETÀ ITALIANA DI OTORINOLARINGO
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Relatore: PASQUALE LAUDADIO Correla
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