xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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M. Grimaldi et al. della mortalità, spostando l’attenzione sulla necessità di ottenere la preservazione funzionale del nervo facciale e, quando possibile, anche del nervo cocleare. Tale atteggiamento ha favorito lo sviluppo e la diffusione delle tecniche di monitoraggio inizialmente per il nervo facciale e successivamente per il nervo cocleare e per gli altri nervi cranici. Infatti le tecniche sviluppate possono essere facilmente adattate al monitoraggio di altri nervi cranici motori e l’esperienza positiva maturata ha favorito l’estensione del metodo anche alla chirurgia cervico-facciale 21 . Numerosi studi hanno dimostrato che il monitoraggio del VII nc nella chirurgia del neurinoma dell’acustico consente la preservazione anatomica del nervo facciale in più del 95% dei casi con migliori risultati funzionali a lungo termine 3, 7, 8, 17, 23, 28, 46, 47 . Nonostante ciò, un settaggio improprio degli strumenti, difetti delle apparecchiature o un impiego non corretto della metodica possono essere fuorvianti per il chirurgo e condurre a risultati peggiori che in assenza di monitoraggio. Mentre il monitoraggio intraoperatorio (MI) facciale è diventata una metodica di routine nei centri che praticano l’otoneurochirurgia ed è ormai considerata irrinunciabile nella chirurgia del neurinoma dell’acustico, anche per evidenti implicazioni medico-legali, il suo impiego nella chirurgia dell’orecchio medio (OM) è ancora controverso e poco diffuso. Il 95% dei membri della American Otological Society and American Neurotology Society ritiene che il monitoraggio EMG facciale nella chirurgia dell’orecchio medio debba essere riservato a procedure e casi clinici ad alto rischio di lesione del nervo facciale e in particolare ai casi in cui i normali reperi anatomo-chirurgici sono alterati 38, 46 . A tale proposito vengono considerate condizioni di rischio casi particolari di revisioni chirurgiche, la presenza di abbondante tessuto di granulazione, colesteatomi estesi o destruenti, malformazioni anatomiche e situazioni di deiscenza del nervo riscontrate nel 56% dei casi in uno studio istopatologico su 1000 ossa temporali 26 , nel 33% dei casi in una serie di 67 colesteatomi sottoposti ad intervento 41 e nel 13% di casi in una serie di 262 pazienti operati per chirurgia dell’OM 30 . La nostra esperienza, iniziata nel 1988, si basa sull’impiego della tecnica di monitoraggio EMG facciale inizialmente con NIM-2 e successivamente con NIM-2 XL e NIM-Response 2.0, espressione della evoluzione tecnologica del sistema. La metodica è stata impiegata in quasi 500 interventi riguardanti la FCP, soprattutto exeresi di neurinomi dellVIII nc e neurectomie vestibolari, e in oltre 80 procedure otochirurgiche selezionate (decompressioni del VII nc, exeresi di neurinomi del facciale, rerouting o anastomosi del nervo nell’osso temporale, exeresi di neoplasie dell’osso temporale, chirurgia delle malformazioni dell’orecchio, impianti cocleari, colesteatomi destruenti, casi particolari di revisioni chirurgiche per otiti croniche) eseguite presso l’U.O. di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale Maggiore di Bologna dal 1988 al 2005. Principali modalità di monitoraggio del nervo facciale Sono stati proposti vari metodi di valutazione intraoperatoria della funzione facciale (Tabella I); una possibilità è rappresentata dall’impiego di strumenti in 78
Il monitoraggio del nervo facciale nella chirurgia dell’orecchio medio grado di rilevare in modo affidabile i movimenti della faccia o le variazioni di pressione indotte dalle contrazioni muscolari su di un sensore pneumatico posizionato al di sotto del labbro superiore 48 . Un’altra metodica, poco diffusa e per certi aspetti ancora in fase sperimentale, si basa sulla registrazione delle risposte evocate facciali del tronco encefalico (Brainstem Facial Evoked Response o BFER) 15 . Un ulteriore modalità di monitoraggio recentemente proposta è rappresentata dalla rivisitazione del vecchio metodo visivo con l’applicazione di moderne tecnologie di video-analisi 11, 12 . Nell’ambito dei metodi EMG, l’impiego della registrazione bipolare dei potenziali antidromici per monitorare la funzione facciale, introdotto da Richmond e Mahla nel 1985 37 , è stato oggetto di nuove applicazioni con l’introduzione della registrazione monopolare del potenziale 4,5,6 . Altra tecnica EMG proposta è rappresentata dalla registrazione intraoperatoria di un potenziale muscolare tardivo dal muscolo nasale denominato onda F 44,45 . Il metodo più diffuso, comunque, è sicuramente la registrazione EMG continua dai muscoli facciali, evocata da stimoli meccanici o fattori irritativi agenti sul nervo, associata alla stimolazione elettrica nervosa con registrazione dei potenziali di azione composti muscolari (PACM). Secondo uno studio di Dickens e Graham il monitoraggio EMG risulta più sensibile e consente risultati funzionali migliori rispetto ai metodi di detezione dei movimenti facciali 10 . Una limitazione della tecnica EMG è costituita dalla impossibilità, a causa di interferenze elettriche, di registrare e quindi di acquisire informazioni durante la coagulazione bipolare procedura a rischio per il nervo. Tale metodo è quello impiegato dagli autori fin dal 1988 e sarà oggetto di approfondimento in questa trattazione. • Meccanica Sensore pneumatico • Videomonitoraggio • Elettrofisiologiche Registrazione mono o bipolare dei potenziali antidromici del VII nc Registrazione dell’onda F dal muscolo nasale Registrazione EMG continua dai muscoli facciali BFER (Brainstem Facial Evoked Response) Tabella I. Modalità di monitoraggio del nervo facciale Principi di base e problemi tecnici della registrazione neurofisiologica in sala operatoria Il monitoraggio intraoperatorio (MI) dei nervi cranici consiste nell’applicazione di metodiche di registrazione elettrofisiologica ai fini della salvaguardia di strutture nervose messe a rischio dalle procedure chirurgiche. Tra le varie metodiche di monitoraggio disponibili, la scelta deve essere effettuata tenendo conto da un lato della effettiva possibilità della tecnica di fornire un reale controllo della funzione da preservare e dall’altro della situazione clinica del paziente. 79
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SOCIETÀ ITALIANA DI OTORINOLARINGO
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