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L. Presutti et al. Autori come Tarabichi 19-20 preferiscono un approccio esclusivamente endoscopico nel caso di patologia colesteatomatosa limitata all’attico. L’approccio chirurgico al colesteatoma atticale per via transmastoidea nasce dall’esperienza del chirurgo all’utilizzo del microscopio il quale non permette una buona visione della cavità atticale per via trans-canalare, e quindi espone a rischio di rimozione incompleta della patologia. Attualmente la metodica endoscopica permette l’asportazione di colesteatoma anche per via transcanalare, infatti Tarabichi 20 propone un approccio chirurgico per via transcanalare sotto guida endoscopica per i colesteatomi limitati all’attico con o senza interessamento della catena ossiculare. L’intervento consiste nella creazione di un lembo timpanomeatale con successiva ampia atticotomia eseguita per via transcanalare mediante curette o microtrapano, seguita dalla rimozione del colesteatoma sotto guida endoscopica e dalla esplorazione dell’epitimpano anteriore e posteriore grazie a ottiche 4-mm con angolazione 30° e 70°, a intervento ultimato il difetto atticale così creato viene poi ricostruito mediante graft di cartilagine tragale. Questa tecnica chirurgica viene utilizzata da alcuni anni anche presso la nostra clinica con buoni risultati. Nella nostra esperienza, in accordo con Tarabichi, l’approccio per via transcanalare prevede una ampia atticotomia, con abbattimento del muro della loggetta; questo permette un ampia esposizione dell’epitimpano anteriore che viene dominato perfettamente mediante l’utilizzo di ottica 30°, 4-mm; il tempo ricostruttivo viene eseguito mediante frammento di corticale mastoidea. Da tre anni di esperienza di chirurgia otologica con l’utilizzo di ottiche rigide angolate abbiamo valutato la efficienza della endoscopia nella rimozione del colesteatoma rispetto alla tecnica tradizionale. MATERIALI E METODI Presso il Policlinico di Modena nella clinica di otorinolaringoiatria dal 2004 un totale di 32 pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico combinato (tradizionale e endoscopico). Venivano inclusi nello studio tutti i pazienti portatori di colesteatoma acquisito. L’intervento veniva eseguito per via tradizionale e alla fine della procedura otochirurgica veniva esplorata la cavità timpanica mediante ottica rigida a diverse angolature (0°;30°;70°) di diametro di 2.7-mm e 4-mm (Karl Storz); ciò permetteva la esplorazione delle regioni dell’epitimpano anteriore; del mesotimpano posteriore e protimpanica. Con l’ausilio di telecamera three-chip (Karl Storz) le immagini venivano visualizzate a livello di monitor ad alta risoluzione che permetteva al chirurgo di operare sotto controllo visivo diretto. L’esplorazione della cavità timpanica con ottica rigida permetteva la ricerca di eventuali residui di colesteatoma presenti nelle cavità altrimenti difficilmente esplorabili con metodica chirurgica tradizionale; il ritrovamento di residui di colesteatoma veniva seguito dalla rimozione endoscopica dello stesso mediante l’utilizzo di strumenti ricurvi (Karl Storz) RISULTATI 32 pazienti portatori di colestatoma dell’orecchio medio sono stati sottoposti 48
La endoscopia nella chirurgia dell’orecchio medio a intervento chirurgico combinato: approccio otochirurgico tradizionale e successivo step endoscopico esplorativo e operativo. L’età media del gruppo di studio era 34.03 +/- 12.05; 24 (75%) era di sesso maschile; 8 (25%) di sesso femminile. Tutti i pazienti erano affetti da colesteatoma acquisito da noi così classificati in base alla sede di interessamento: Colesteatomi mesotimpanici 12 pazienti (37.5%) Colesteatomi epitimpanici 8 pazienti (25%) Colesteatomi misti 12 pazienti (37.5%) Le procedure chirurgiche eseguite erano: - 20 (62.5%) pazienti sono stati sottoposti a timpanoplastica chiusa; - 6 (18.75%) pazienti sono stati sottoposti ad atticotomia per via del condotto (approccio eseguito solo nel caso di colesteatoma limitato all’attico) -6 pazienti (18.75%) sono stati sottoposti a timpanoplastica aperta; eseguita solo nel caso di colesteatoma con ampia erosione della parete posteriore del condotto uditivo esterno, grave ipoacusia recettiva e nel caso di anomalie anatomiche che impedivano un approccio per via chiusa (seno laterale procedente; dura della fossa cranica media bassa; mastoide eburnea). Alla fine della procedura chirurgica per via tradizionale veniva eseguita una esplorazione endoscopica sistematica delle cavità: epitimpano anteriore; mesotimpano posteriore; protimpano. Nel nostro gruppo di studio erano presenti residui di colesteatoma in 12 pazienti (37.5%) 10 pazienti (31.25%) presentavano residui di colesteatoma in uno solo dei siti esplorati; 2 (6.25%) pazienti presentavano 2 siti interessati da colesteatoma residuo (epitimpano anteriore e seno timpanico in entrambe i pazienti) per un totale di 14 residui di colesteatoma (43.7%). Le sedi interessate dal colesteatoma residuo erano: seno timpanico in 7 pazienti (21.8%) epitimpano anteriore in 4 pazienti (12.5%) protimpano in 3 pazienti (9.37%) Dall’analisi dei dati da noi estrapolati si evidenzia come il seno timpanico sia l’area anatomica più spesso responsabile di recidiva di colesteatoma (21.8% sull’intero campione e 58.3% dei pazienti portatori di residui di colesteatoma) in quanto la profondità di questa cavità è estremamente variabile e l’unica metodica che permette una esplorazione adeguata del fondo di questa regione è l’ottica angolata 30°-70°. Tutti e 3 i pazienti con presenza di residuo di colesteatoma a livello protimpanico presentavano una cellularità sottotubarica spiccata, dei pazienti con residuo epitimpanico 3 erano portatori di cellularità multipla, 1 portatore di un’unica cellula epitimpanica. La rimozione chirurgica del residuo di colesteatoma veniva eseguita sotto controllo endoscopico con ottica 30° (Karl Storz) 4-mm di diametro grazie all’utilizzo di appositi strumenti microchirurgici ricurvi. In 6 casi si è proceduto alla ricostruzione del muro della loggetta mediante frammento osseo prelevato dalla corticale mastoidea; in tutti i casi la ricostru- 49
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