xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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M. Grimaldi et al. post-traumatiche; così pure, le procedure riparative dirette sul nervo (anastomosi dirette e indirette con graft) e quelle di trasposizione nervosa (rerouting) ricalcano sostanzialmente le metodiche e gli accorgimenti tecnici già esposti nel capitolo riguardante le lesioni da fratture temporali. Nel trattamento di questi tumori bisogna considerare la loro tendenza ad accrescersi facilmente lungo il decorso del nervo, per cui la loro effettiva estensione in tal senso può essere sottostimata dagli esami radiologici; questo può comportare la necessità di estendere l’entità dell’exeresi intraoperatoriamente, evenienza di cui il paziente deve essere adeguatamente informato. Un corretto approccio chirurgico prevede inoltre l’esecuzione di una biopsia intraoperatoria per conferma istologica e il controllo con esame istologico estemporaneo dei margini di sezione nervosa, poiché anche al microscopio si possono incontrare difficoltà nel determinare il limite della lesione tumorale. L’approccio transmastoideo, tipicamente indicato nelle lesioni del II e III tratto del nervo, può essere utilmente integrato con un approccio transmastoideo exralabirintico 39,53 che consente di dominare più adeguatamente la porzione prossimale del tratto timpanico e la regione del ganglio genicolato, ammesso che le condizioni anatomiche siano favorevoli e che il chirurgo abbia familiarità con tale approccio, che inoltre può comportare una modesta ipoacusia trasmissiva. In alcuni casi la via transmastoidea extralabirintica può evitare la necessità di un approccio attraverso la fossa cranica media, purchè vi sia la certezza di poter dominare i limiti del tumore. In caso contrario, come più frequentemente accade per queste neoplasie, si impone la necessità di un approccio combinato trasmastoideo-fossa cranica media (fig. 22), che consente un’adeguata esposizione anche del ganglio genicolato e del tratto labirintico, nonchè la preservazione dell’udito. L’approccio per la via della fossa cranica media viene raramente utilizzato singolarmente se non nel caso di lesioni circoscritte al ganglio genicolato, come per esempio nel caso di piccoli emangiomi che possono essere asportati con un piano di clivaggio che preserva l’integrità del tronco nervoso. L’approccio translabirintico e/o più raramente transcocleare è indicato nel caso di anacusia o grave ipoacusia e permette di dominare il tratto intracranico e intratemporale del nervo, consentendo una più agevole esecuzione delle tecniche di anastomosi e rerouting sul nervo. 294
La chirurgia del nervo facciale intratemporale Figura 22. Neurinoma del VII n.c. che interessa la porzione distale del tratto labirintico, il ganglio genicolato (A) e il tratto timpanico (B). Exeresi del tumore con approccio combinato per via della fossa cranica media (FM) e transmastoidea (TM). Asportazione del ganglio genicolato e del II tratto del VII n.c. con posizionamento di graft prelevato dal n. grande auricolare interposto tra il segmento labirintico e quello mastoideo (C e D). GPS = n. grande petroso superficiale; GG = ganglio genicolato; VS = n. vestibolare superiore; VII = porzione labirintica del n. facciale; CSS = canale semicircolare superiore; II = porzione timpanica del n. facciale; III = porzione mastoidea del n. facciale; GR = graft (innesto nervoso). Casistica e risultati. Dal 1989 al 2004 sono stati sottoposti ad intervento di exeresi di neurinoma del nervo facciale (NF) nove pazienti impiegando tre tipi di approccio (TM classico, TM-extralabirintico e combinato FM-TM) sempre con obiettivi conservativi sulla funzione uditiva. La scelta del tipo di approccio è stata condotta in base alla sede ed estensione del tumore oltre che alla funzione uditiva preoperatoria. Nelle tabelle 13 e 14 sono riportati i dati clinici pre e postoperatori più significativi, i riscontri intraoperatori e i risultati sulla funzione facciale ed uditiva postoperatorie con un follow-up di almeno 20 mesi. Altri due pazienti con lieve disfunzione facciale 295
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