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M. Grimaldi et al. Figura 20. Immagine TC assiale postoperatoria dello stesso caso a distanza di 7 anni. Figura 21. TC coronale di neurinoma del VII nc dx con interessamento del segmento timpanico e mastoideo e coinvolgimento della catena ossiculare. Al riscontro operatorio il tumore occupava l’epitimpano e la parte posteriore del mesotimpano; il martello era lateralizzato, l’incudine interrotta e la staffa fratturata. Indicazioni terapeutiche. La variabile più importante che influenza negativamente i risultati funzionali del trattamento chirurgico è rappresentata dalla durata della paralisi prima dell’intervento; questo comporta la necessità di un trattamento tempestivo o quanto meno non tardivo appena il grado di deficit facciale diventa significativo (secondo il gruppo di Los Angeles almeno dal IV grado HB è strettamente indicato il trattamento chirurgico) 30 . Circa il 50 % dei pazienti con diagnosi di neurinoma del VII nc presenta una funzione facciale relativamente ben conservata e una buona funzione uditiva 43 . 292
La chirurgia del nervo facciale intratemporale In presenza di una sintomatologia non significativa e di una patologia benigna a lento decorso è opportuno rendere consapevole il paziente, mediante un corretto e completo consenso informato, del rapporto costo/benefici di un eventuale trattamento chirurgico che esporrebbe comunque al rischio di un deficit facciale di grado severo e di una ipoacusia anche grave. Requisiti indispensabili per chi affronta questo tipo di chirurgia sono la capacità di approcciare il nervo in tutto il suo decorso dall’angolo ponto-cerebellare alla parotide e la disponibilità di eseguire un monitoraggio intraoperatorio del n. facciale. Sulla base delle considerazioni precedenti una corretta indicazione terapeutica deve prevedere la valutazione di tutte le opzioni disponibili, anche non chirurgiche, costituite da: - osservazione con follow up radiologico (“wait and scan”), in particolare nei pazienti con normale funzione facciale e uditiva, di età avanzata e in assenza di rischio di complicanze incombenti dovute alla crescita tumorale; - decompressione del canale osseo del VII nc 3 : può essere indicata nei pazienti con lieve deficit facciale che non accettano un intervento radicale, con l’obiettivo di procrastinare l’intervento a una fase di maggiore compromissione funzionale; - escissione parziale: eventualmente proponibile nel caso di pazienti anziani, con funzione facciale ben conservata e neoplasia voluminosa a sede critica per complicanze (ad es. con estensione verso la FCM) 9 ; - escissione completa del tumore con preservazione della continuità nervosa (“shaving resection”) come può accadere nel caso di neoplasie di piccole dimensioni e in presenza di condizioni anatomiche favorevoli circa il piano di clivaggio tumore-nervo; la procedura si può associare al posizionamento di un innesto nervoso “ad intarsio” a riparare il difetto parziale del nervo; - escissione completa del tumore con sacrificio del nervo e ricostituzione della sua continuità con interposizione di graft nei casi di paralisi di grado severo e di impossibilità di preservazione nervosa; - radiochirurgia: proponibile nei pazienti che vogliono evitare il rischio chirurgico con lo scopo di controllare la crescita tumorale, può comportare il rischio di lesioni collaterali alle strutture adiacenti e di degenerazione maligna della neoplasia 49 ; allo stato attuale rimane un trattamento di incerta efficacia nei neurinomi del nervo facciale, nonostante siano stati riportati da alcuni Autori dati preliminari a favore di un buon controllo della crescita tumorale 33 . Trattamento chirurgico. I fattori che determinano la scelta della via di approccio chirurgica sono la sede e l’estensione della lesione lungo il decorso nervoso, il coinvolgimento di importanti strutture anatomiche adiacenti e la condizione uditiva bilaterale. Gli approcci chirurgici disponibili, con lievi differenze, sono sovrapponibili a quelli precedentemente illustrati per la decompressione del VII nc nelle paralisi 293
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