xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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E. Cunsolo pO2 pCO2 H2O N2 Pressione Totale Tab. I 35 La prima osservazione riguarda la “perdita” della PT che si verifica con il successivo passaggio tra aria ambiente, sangue arterioso e sangue venoso. Questa “perdita”si attesta intorno ai 50 mmHg, passando dai 754 mmHg di PT del sangue arterioso ai 704 mmHg della PT del sangue venoso. Tale fenomeno deriva dalla differenza tra il maggior consumo dell’O 2 e la minor produzione di CO 2 che si verifica nei tessuti periferici. Considerando la maggior solubilità e diffusibilità della CO 2, l’effetto finale è proprio questo difetto di PT, dell’ordine di 56 mmHg tra la PT dell’aria ambiente e la PT della miscela gassosa disciolta nel sangue venoso. La prima implicazione di tale dato di fatto è che se nell’orecchio ci fosse aria ambiente, questa tenderebbe allo “steady state” con il sangue capillare/venulare che perfonde la mucosa dell’orecchio medio. Il risultato sarebbe una pressione totale nell’orecchio medio pari a quella venosa e, perciò, una depressione endotimpanica di 50 mmHg, rispetto all’aria ambiente al livello della membrana timpanica. L’orecchio medio deve, così, contenere una miscela gassosa in equilibrio con i gas metabolicamente attivi disciolti nel sangue venoso, ma deve “recuperare” quei 50 mmHg che mancano per equilibrare la sua pressione totale rispetto a quella ambiente. L’unico modo per fare ciò è di intervenire sulla composizione della miscela gassosa, creandone una “qualitativamente” differente rispetto a quella atmosferica. Tale comportamento dell’orecchio è dimostrato da quegli studi che, in caso di perforazione timpanica, documentano una ovvia equiparazione quali/quantitativa della miscela gassosa dell’orecchio medio rispetto a quella dell’aria ambiente. Alla chiusura della perforazione timpanica farà seguito il rapido ristabilimento delle pressioni parziali della miscela gassosa peculiari dell’orecchio medio 34 . L’intervento sulla composizione qualitativa della miscela gassosa è frutto di una vera e propria “cordata” funzionale che rende ulteriore valore al concetto dell’unità rino-faringo-tubarica. Il primo elemento di questa “cordata” è dato dalla selezione della “materia prima”, cioè della miscela gassosa da “prelevare” dalle vie aeree superiori. La scelta ovviamente cade sull’aria espirata 34 , in quanto questa ha una composizione (N 2 79.19%, O 2 14.69%, Ar 1.00% e CO 2 5.10%) che più si avvicina a quel modello di sangue venoso che è la base della miscela gassosa endotimpanica. Questa aria espiratoria viene inalata a livello tubarico e raggiunge le cavità dell’orecchio medio attraverso un meccanismo definito “bolus exchange of gases”. Bolus perché, come classicamente noto, la ventila- 26 Aria Ambiente Sangue arterioso Sangue Venoso Orecchio medio 150 0 47 563 760 93 39 47 575 754 38 44 47 575 704 40 50 47 623 760
G. Cortepina et al. zione tubarica si attua in concomitanza degli atti di deglutizione, che comportano la permeabilizzazione della porzione cartilaginea/fibromuscolare della tuba. Per singolo atto di deglutizione la quantità d’aria inalata dalla tuba è minima e non altera significativamente il volume complessivo della miscela gassosa contenuta nell’orecchio medio. Il singolo “rifornimento” tubarico ha però un ruolo molto importante nella strategia ventilatoria dell’orecchio medio: andrà infatti ad arricchire d’azoto (N 2) la miscela gassosa dell’orecchio medio. Questo gas ha, infatti, una elevata concentrazione (79,19%) nell’aria inalata dalla tuba a livello del rinofaringe, è metabolicamente inerte ed ha una diffusione ben 34 volte inferiore rispetto alla CO 2. Questi micro, ma ripetuti, rifornimenti tubarici d’azoto andranno a far raggiungere a questo gas una PP più alta che in altri distretti biologici. La PP dell’N 2 nell’aria ambiente è 563 mmHg, che diventano 623 mmHg nell’orecchio medio. Tenendo conto che in questi valori rientrano anche altri gas metabolicamente inerti, si evince che la differenza di PP dell’N 2 equivale proprio ai 56 mmHg che mancavano per una perfetta equivalenza della PT endotimpanica rispetto all’aria ambiente. L’abolizione di questo rifornimento d’aria tubarico, definito “inalazione dell’orecchio medio”, porterà ad un blocco del sistema che, come per tutte le altre “biologic gas pocket”, tenderà alla abolizione degli spazi aerei. Il processo di “restrizione” degli spazi aerei dell’orecchio medio seguirà il criterio dei “loci minoris resistentiæ”, esordendo con la retrazione della porzione più cedevole del sistema che è la pars flaccida (membrana di Shrapnell) della MT e proseguendo con quella della pars tensa. Fink, Ar e Sade, nel 2003 37 hanno elaborato un vero e proprio modello matematico sullo studio dell’evoluzione di tali fenomeni, verso l’atelettasia dell’orecchio medio. Un modello fisiologico così congegnato è quello che fa definire l’orecchio medio come “un piccolo polmone”, con la tuba morfo-funzionalmente organizzata come una mini trachea ed il sistema pneumatico mastoideo come gli alveoli. Una concezione di questo genere non trova accoglienza unanime nella letteratura. E ciò è dovuto anche alle difficoltà nelle metodologie di studio di tali scambi gassosi transmucosali e tra diversi distretti tra loro adiacenti. Doyle 38 ritiene che possano esserci ostacoli tecnici difficilmente risolvibili in tali tipi di determinazioni ed identifica delle vere e proprie “scatole nere” nello studio degli scambi gassosi tra compartimenti adiacenti. Ribadendo, ancora una volta, lo scopo pratico di questa trattazione si può ritenere che questo modello possa avere utili risvolti applicativi in ambito clinico, soprattutto in relazione ad alcuni dei più significativi aggiornamenti morfofunzionali del sistema pneumatico mastoideo e del distretto tubarico. Anatomia funzionale del sistema pneumatico mastoideo e del distretto tubarico Secondo il modello fisiologico dell’orecchio medio che si è preso in considerazione, il sistema pneumatico mastoideo è il distretto nel quale si svolgono gli scambi trans-mucosali di gas. Questi avvengono tra la miscela gassosa contenu- 27
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