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P. P. Cavazzuti et al. comunque a rischio di meningite, fino ad un 10% negli anni successivi secondo alcune casistiche. La remissione spontanea di una fistola traumatica avviene nella maggior parte dei casi nella prima settimana dopo il trauma (50 – 85%) e oltre il 95% cessano entro 6 mesi. Al contrario, le fistole non traumatiche hanno spesso un andamento intermittente e in oltre la metà dei casi persistono se non vengono trattate. L’otoliquorrea o l’otorinoliquorrea sono generalmente considerate dal paziente come lievi fastidi e di conseguenza non sempre vengono riferite al medico di base o allo specialista. Il paziente di solito nota una fuoriuscita di liquido acquoso dal naso ad andamento incostante, accentuato dal piegamento del capo in avanti o dall’esecuzione di manovre di Valsala, senza starnuti, congestione nasale o lacrimazione, non controllabile da terapia per rinite. Se il timpano è integro il paziente può avvertire senso di chiusura dell’orecchio e lieve ipoacusia, soprattutto in decubito sul lato interessato. Altre volte la liquorrea è del tutto inapparente e viene rivelata da episodi di meningite, che possono essere conseguenza anche di banali episodi flogistici delle prime vie aerea, e che possono avere andamento recidivante se la fistola liquorale non viene riconosciuta e trattata adeguatamente. L’otoliquorrea e la otorinoliquorrea post-traumatiche possono associarsi molto facilmente con altri sintomi di frattura dell’osso temporale, in particolare: • Emotimpano o fuoriuscita di sangue dal condotto uditivo esterno, con ipoacusia trasmissiva • Frattura o dislocazione degli ossicini, con ipoacusia trasmissiva • Danni alla coclea con ipoacusia neurosensoriale o anacusia • Danni vestibolari con deficit vestibolare periferico acuto • Lesione o interruzione del nervo facciale con conseguente paresi o paralisi dell’emivolto • Lesione a tutti gli elementi del pacchetto acustico facciale con anacusia, vertigine e paralisi dell’emivolto. PERCORSO DIAGNOSTICO Il sospetto diagnostico di liquorrea da una fistola del basicranio deve sorgere in caso di perdite di liquido acqueo o contaminato con sangue dai condotti uditivi o dalle narici senza altre cause apparenti, soprattutto di tipo flogistico. In caso di genesi traumatica la liquorrea può iniziare anche alcuni mesi dopo l’evento traumatico. Il liquido emesso deve essere raccolto per le indagini laboratoristiche che possono confermare il sospetto di liquorrea. Il primo approccio, di immediata lettura, può consistere nel versare una goccia del liquido su carta bibula, su cui si vengono a disporre due cerchi concentrici, uno interno di sangue o secrezioni, un altro più esteso, trasparente di liquor (segno del doppio anello). Il dosaggio del glucosio ha perso ormai valore in questa valutazione; si basa 258
Fistole liquorali dell’osso temporale sulla bassa concentrazione di glucosio nel liquor rispetto al sangue e ad altri liquidi (secrezioni, lacrime) ed è considerato positivo se il glucosio non va oltre una concentrazione di 30 mg/ml. Purtroppo spesso il liquido prelevato è ampiamente contaminato, per cui rimangono importanti margini di dubbio sui risultati. Attualmente viene utilizzato il dosaggio della ß-2-trasferrina, che è altamente sensibile e specifico per il liquor. Presenta inoltre i vantaggi di non risentire delle contaminazioni e di richiedere quantità veramente piccole di liquido per consentire un test accurato (fino ad 1 μl). In alternativa, è possibile ricorrere ad una cisternografia con radionuclidi (di solito Indio 111), che non solo conferma la natura del liquido raccolto, ma localizza anche la sede della perdita. Un otowick viene sistemato nel condotto uditivo esterno e viene lasciato in sede finché è imbevuto di liquido. L’emissione di radiazioni dall’otowick viene comparata con quella di un campione di sangue che fa da riferimento: un rapporto > 0,37 viene considerato diagnostico. Questo test ha lo svantaggio di essere invasivo, dal momento che richiede l’iniezione dei radionuclidi nel liquor con una puntura lombare. Inoltre richiede la collaborazione tra diversi team medici (anestesisti, medici nucleari, ORL) con ovvi problemi organizzativi. La ricerca della sede della fistola può essere attuata con diversi esami radiologici, oltre alla già citata cisternografia con radionuclidi; in particolare: • TC a strato sottile e ad alta risoluzione delle strutture del basicranio – Thin section coronal computer tomography (TCCT) • TC cisternografia con iniezione di mezzo di contrasto iodato nel liquor tramite puntura lombare • Cisternografia con risonanza magnetica. Questa metodica si distingue in quanto non invasiva perché non richiede somministrazione di mezzi di contrasto. Si basa su di una sequenza fast spin-echo con soppressione del grasso e inversione dell’immagine video per visualizzare il liquor cefalorachidiano. Consente di evidenziare la fistola sia in proiezione assiale che coronale o in proiezioni traverse se necessario. Inoltre può dimostrare la presenza di altre fistole non attive. Tutti i metodi di cisternografia (RM, CT e con radionuclidi) hanno un’ottima specificità per la ricerca della fistola, in particolare se associate a manovra di Valsala o a compressione delle giugulari durante l’esame. Ormai sono abbandonate le metodiche di ricerca della fistola con coloranti per l’elevato rischio di meningiti chimiche con questi agenti, come blu di metilene, indigo carmine e fenilsulfonftaleina (PSP). Soltanto durante le esplorazioni chirurgiche o gli interventi di chiusura alcuni autori utilizzano una soluzione di fluorescina per localizzare la fistola. Si fa uso di 0,5 ml di fluorescina diluita al 10% iniettata nello spazio subaracnoideo lombare, che raggiunge in 6 ore le cisterne della base, dove è presente per 24 ore. A completamento diagnostico è comunque indicata l’esecuzione di RM cerebrale per individuare l’eventuale presenza di meningocele o meningoencefalocele. Occasionalmente non è possibile localizzare la fistola radiologicamente per cui si può rendere necessario procedere ad esplorazione chirurgica. 259
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