xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.
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Fistole liquorali dell’osso temporale<br />
sulla bassa concentrazione di glucosio nel liquor rispetto al sangue e ad altri liquidi<br />
(secrezioni, lacrime) ed è considerato positivo se il glucosio non va oltre una<br />
concentrazione di 30 mg/ml. Purtroppo spesso il liquido prelevato è ampiamente<br />
contaminato, per cui rimangono importanti margini di dubbio sui risultati.<br />
Attualmente viene utilizzato il dosaggio della ß-2-trasferrina, che è altamente<br />
sensibile e specifico per il liquor. Presenta inoltre i vantaggi di non risentire<br />
delle contaminazioni e di richiedere quantità veramente piccole di liquido per<br />
consentire un test accurato (fino ad 1 μl).<br />
In alternativa, è possibile ricorrere ad una cisternografia con radionuclidi (di solito<br />
Indio 111), che non solo conferma la natura del liquido raccolto, ma localizza<br />
anche la sede della perdita. Un otowick viene sistemato nel condotto uditivo esterno<br />
e viene lasciato in sede finché è imbevuto di liquido. L’emissione di radiazioni<br />
dall’otowick viene comparata con quella di un campione di sangue che fa da riferimento:<br />
un rapporto > 0,37 viene considerato diagnostico. Questo test ha lo svantaggio<br />
di essere invasivo, dal momento che richiede l’iniezione dei radionuclidi nel<br />
liquor con una puntura lombare. Inoltre richiede la collaborazione tra diversi team<br />
medici (anestesisti, medici nucleari, ORL) con ovvi problemi organizzativi.<br />
La ricerca della sede della fistola può essere attuata con diversi esami radiologici,<br />
oltre alla già citata cisternografia con radionuclidi; in particolare:<br />
• TC a strato sottile e ad alta risoluzione delle strutture del basicranio – Thin<br />
section coronal computer tomography (TCCT)<br />
• TC cisternografia con iniezione di mezzo di contrasto iodato nel liquor tramite<br />
puntura lombare<br />
• Cisternografia con risonanza magnetica. Questa metodica si distingue in<br />
quanto non invasiva perché non richiede somministrazione di mezzi di contrasto.<br />
Si basa su di una sequenza fast spin-echo con soppressione del grasso<br />
e inversione dell’immagine video per visualizzare il liquor cefalorachidiano.<br />
Consente di evidenziare la fistola sia in proiezione assiale che coronale o in<br />
proiezioni traverse se necessario. Inoltre può dimostrare la presenza di altre<br />
fistole non attive.<br />
Tutti i metodi di cisternografia (RM, CT e con radionuclidi) hanno un’ottima<br />
specificità per la ricerca della fistola, in particolare se associate a manovra di<br />
Valsala o a compressione delle giugulari durante l’esame.<br />
Ormai sono abbandonate le metodiche di ricerca della fistola con coloranti<br />
per l’elevato rischio di meningiti chimiche con questi agenti, come blu di metilene,<br />
indigo carmine e fenilsulfonftaleina (PSP). Soltanto durante le esplorazioni<br />
chirurgiche o gli interventi di chiusura alcuni autori utilizzano una soluzione<br />
di fluorescina per localizzare la fistola. Si fa uso di 0,5 ml di fluorescina diluita<br />
al 10% iniettata nello spazio subaracnoideo lombare, che raggiunge in 6 ore le<br />
cisterne della base, dove è presente per 24 ore.<br />
A completamento diagnostico è comunque indicata l’esecuzione di RM cerebrale<br />
per individuare l’eventuale presenza di meningocele o meningoencefalocele.<br />
Occasionalmente non è possibile localizzare la fistola radiologicamente per<br />
cui si può rendere necessario procedere ad esplorazione chirurgica.<br />
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