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E. Cunsolo Fig. 9: Biomeccanica della timpanoplastica tipo IV La pressione sonora sulla finestra ovale è affidata unicamente all’accoppiamento acustico, a differenza dell’orecchio medio normale, dove questo meccanismo ha un ruolo secondario. Anche in queste condizioni le caratteristiche meccaniche della neomembrana timpanica, una buona ventilazione del cavum minor ed una bassa impedenza staffa-coclea sono fondamentali. Le implicazioni pratiche derivanti da queste considerazioni sono molto importanti sul piano concettuale e pratico e sono le seguenti: Anche in assenza di una catena ossiculare e con un cavum minor per una buona funzionalità uditiva è necessario che: 1. Sia mantenuta la ventilazione della minicassa e la mobilità della membrana secondaria del timpano (finestra rotonda); 2. La neomembrana, che delimita la cavità, sia robusta e rigida; 3. Sia mantenuta una bassa impedenza a livello platinare (platina mobile). I concetti di base sopra esposti possono essere applicati anche quando la ricostruzione dell’orecchio medio comprenda la ricostituzione di una catena ossiculare biomeccanicamente efficiente e, perciò, il ristabilimento dell’accoppiamento ossiculare. Anche in questo caso, le tre condizioni che determinano la buona funzionalità trasmissiva dell’orecchio medio con ossiculoplastica sono: l’adeguata ventilazione dell’orecchio medio, l’efficacia biomeccanica della neo membrana timpanica e della catena ossiculare ricostituita. L’ adeguata ventilazione dell’orecchio medio ricostruito è un elemento criti- 22
Attualità nella fisiopatologia dell’orecchio medio co per il successo di qualunque timpanoplastica con ossiculoplastica. In tale circostanza una insufficiente ventilazione causa una alterata trasmissione mediante un duplice meccanismo: 1. perdita d’efficienza dell’accoppiamento ossiculare; 2. marcato incremento dell’impedenza coclea/staffa per il blocco funzionale della finestra rotonda. Attraverso modelli matematici è stata stabilita la quantità minima della ventilazione dell’orecchio medio in grado di garantire l’efficacia dell’ossiculoplastica. Una quantità d’aria nel complesso timpano-mastoide ridotta a 0.5ml comporta una perdita di 10 dB e rappresenta il livello minimo di ventilazione dell’orecchio medio con ossiculoplastica 23 . Attualmente sono in corso ricerche sperimentali atte a stabilire la sede funzionalmente più importante di tale minima riserva d’aria: a livello della FR, della FO, medialmente alla MT, in tutte le tre sedi? Nel caso in cui la procedura ricostruttiva dell’orecchio medio preveda una qualunque forma di ossiculoplastica è necessario che la neocatena sia biomeccanicamente efficiente. Occorre prendere in considerazione numerosi parametri biomeccanici della neocatena ossiculare: rigidità, massa, tensione, lunghezza e dimensioni. La rigidità non rappresenta un problema, in quanto tutti i materiali utilizzati per l’ossiculoplastica soddisfano il requisito di possedere una rigidità superiore all’impedenza del sistema staffa/coclea 32 . Si è gia fatto cenno al problema del peso delle protesi ossiculari. Qui ricorderemo come, in generale, le protesi con peso inferiore ai 25 mg forniscano una migliore prestazione biomeccanica, soprattutto alle alte frequenze. Non manca però qualche parere discorde, come quello di Merchant, secondo il quale anche aumentando di 16 volte la massa della staffa, normalmente di 3 mg, l’ABG che ne consegue è di solo 10 dB ed è presente solo alle alte frequenze 28 . Altri parametri riguardano le dimensioni delle protesi. Si è calcolato che, per le protesi che prendono contatto con la MT, il contatto tra “testa” della protesi e MT deve essere di almeno 3-4 mm 33 . Anche del valore minimo del diametro dello stelo della protesi si è fatto cenno, con particolare riguardo alle protesi stapediali. Fig 10: risultato ottimale dopo timpanoplastica chiusa, con ossiculoplastica, per colesteatoma. La protesi ossiculare totale è perpendicolare alla platina della staffa, ha una sufficiente area di contatto con la faccia mediale del timpano e le cavità aeree sono ben ventilate 23
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