xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.
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L. Amorosa et al.<br />
Estrema cura e delicatezza nelle manovre chirurgiche e l’utilizzo di strumenti<br />
opportuni (da stapedectomia) sono fattori fondamentali nell’asportazione della<br />
matrice da aree così delicate. Può essere impiegato anche il laser ad Erbio per<br />
vaporizzare una matrice colesteatomatosa che riveste la platina della staffa e/o la<br />
finestra rotonda.<br />
Lesioni di tali strutture nelle manovre chirurgiche espongono al rischio di<br />
gravi lesioni neurosensoriali postoperatorie, soprattutto se non ci si rende immediatamente<br />
conto di quanto accaduto.<br />
E’ indispensabile, in questa fase dell’intervento, il possesso di un’ottima<br />
manualità chirurgica e di un’ampia esperienza di microchirurgia soprattutto sulla<br />
staffa (otosclerosi).<br />
Nei casi in cui la staffa sia integra, in particolare, può essere impossibile<br />
asportare la matrice senza fratturare le crura. In tali situazioni, analogamente alla<br />
fistola labirintica, si può anche lasciare in situ la matrice e rivalutare la possibilità<br />
di reintervenire in occasione del secondo tempo programmato.<br />
In conclusione, secondo la nostra esperienza la scelta della tecnica, chiusa o<br />
aperta che sia, non modifica né il rischio delle complicanze, né il rischio delle<br />
recidive su tali aree.<br />
Sinus timpani e sinus faciale<br />
Sono aree difficilmente esplorabili, delle quali non si può avere una visione<br />
diretta sicuramente nella tecnica “canal wall up” e spesso anche nella tecnica<br />
“canal wall down”. Per una migliore visualizzazione di queste zone, in alternativa<br />
ai microspecchietti di Zini 38 , risulta di grande ausilio l’impiego di ottiche rigide<br />
5 , generalmente a 30° e 70°, di diametro 2,7 o 4 mm. 17 ; esse consentono il<br />
dominio visivo di tali aree, favorendo la radicalità nel trattamento della matrice<br />
colesteatomatosa; il loro utilizzo routinario sembra diminuire la percentuale di<br />
colesteatomi ricorrenti 10,35 . Alcuni AA ne propongono l’impiego come approccio<br />
transcanalare esclusivo nei piccoli colesteatomi atticali 34 .<br />
<strong>Ch</strong>irurgia a stadi e chirurgia in tempo unico<br />
Uno dei classici accorgimenti per minimizzare il rischio di colesteatoma<br />
ricorrente consiste nella stadiazione della procedura chirurgica, cioè nella distribuzione<br />
del programma chirurgico in due distinti interventi: il primo tempo, che<br />
si propone l’obiettivo curativo della asportazione radicale di tutto il colesteatoma<br />
e della sua matrice, ed il secondo tempo, a distanza di alcuni mesi dal primo,<br />
in cui si procede alla verifica dell’effettiva guarigione dal colesteatoma, all’eventuale<br />
trattamento della patologia residua ed alla ricostruzione di un apparato<br />
di trasmissione funzionalmente valido 14,27 . Infatti piccoli colesteatomi ricorrenti<br />
possono non risultare evidenti anche ad un’indagine scrupolosa (TC, otoendoscopia)<br />
11 , sebbene nuove applicazioni della RM sembrano promettere interessanti<br />
sviluppi in tale ambito 1,30,31 .<br />
La stadiazione programmata, a fronte dell’ indubbio vantaggio di consentire<br />
il controllo e il trattamento dell’eventuale colesteatoma residuo, dello stato della<br />
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