xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

La terapia chirurgica del colesteatoma dell’orecchio medio
gli operatori, ammette alcune eccezioni 20 , per esempio nel caso di colesteatomi di
modeste dimensioni, senza particolare tendenza espansiva, specialmente se la
catena ossiculare è integra e l’udito conservato: in questo caso si può attuare una
condotta attendistica, procedendo a toilette locali mediante aspirazioni, lavaggi
periodici etc., e riservare la soluzione chirurgica solo ai casi che manifestamente
non rispondono a queste misure conservative, o quando l’udito peggiora.
Ovviamente, nel caso si opti per una soluzione di attesa sarà determinante anche
il follow up radiologico con TC spirale.
In alcuni casi il colesteatoma mostra una spontanea tendenza alla autodetersione
(cosiddette radicali spontanee): in questi pazienti, specie se molto anziani
e in condizioni generali scadenti, e nei casi in cui non si voglia perseguire un fine
funzionale, è sufficiente il controllo e la toilette periodica (aspirazioni, lavaggi
etc.) attraverso la breccia ossea creata dal colesteatoma stesso 23 .
Tecnica aperta VS tecnica chiusa
Una delle maggiori controversie da sempre esistenti riguardo il trattamento
chirurgico del colesteatoma è rappresentata dal trattamento della parete posteriore
del CUE.
La cosiddetta tecnica chiusa (canal wall up, CWU, o intact canal wall tympanoplasty,
ICWT) mantiene integra la parete posteriore del condotto uditivo esterno,
conservando la normale anatomia dell’orecchio medio; per contro, la cosiddetta
timpanoplastica aperta (canal wall down, CWD) crea una cavità aperta
dopo la rimozione della parete posteriore. Ciascuna tecnica presenta vantaggi e
svantaggi.
I principali vantaggi della tecnica chiusa rispetto alla aperta sono il ripristino
di una anatomia pressoché normale dell’orecchio medio, con risultati funzionali
di solito migliori, anche se quest’ultimo dato non trova concordi tutti gli AA 2 ;
inoltre i tempi di guarigione sono più contenuti.
Il principale svantaggio è la maggiore percentuale di colesteatoma residuo, che
varia nelle diverse casistiche dal 10 al 43 % 28 . La maggiore probabilità di residui
colestatomatosi dopo timpanoplastica CWU è legata alla difficoltà di approccio e
trattamento del colesteatoma nei recessi posteriori della cavità timpanica, sinus
faciale e sinus timpani; anche l’esposizione dell’epitimpano può essere difficoltosa
con questa tecnica, specie dell’epitimpano anteriore. Sono queste le sedi a più
alto rischio di ricorrenza del colesteatoma 26,36 . Ne consegue che spesso, quando si
opta per una timpanoplastica chiusa, l’obiettivo dell’eradicazione definitiva del
colesteatoma si raggiunge solo dopo diversi tempi chirurgici; e questo va ovviamente
preventivato ab initio, e chiaramente spiegato al paziente prima del primo
intervento, anche per le possibili implicazioni medico-legali che potrebbero derivare
da un’informazione preoperatoria non adeguata.
La timpanoplastica aperta ha l’indubbio vantaggio di una percentuale di ricorrenze
minori (5- 10%); il principale svantaggio è rappresentato dal fatto che essa
altera permanentemente la normale anatomia dell’orecchio medio ed esterno, il
che comporta alcune conseguenze sfavorevoli:
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