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D. Dall’Olio et al. Principi terapeutici Per evitare spiacevoli complicanze o recidive della perforazione timpanica è di fondamentale importanza un’accurata prolungata preparazione dei pazienti all’intervento. Sono essenziali un trattamento antibiotico per via generale e per via locale associato a lavaggi con blande soluzioni disinfettanti (acido borico al 3%), instillazione di corticosteroidi ed antibiotici dopo il lavaggio e ripetute aspirazioni al microscopio operatorio dalla cassa. Utile la ginnastica tubarica e la manovra del Valsalva associate ad irrigazioni nasali e insufflazioni tubo-timpaniche. Con tali trattamenti si deve arrivare ad una completa guarigione della cute del condotto uditivo esterno, che deve apparire privo di flogosi, e si debbono ridurre considerevolmente i fenomeni flogistici a carico della cassa timpanica. La procedura chirurgica è sostanzialmente differente nella forma tubo-timpanica rispetto a quella attico-antrale. Nel primo caso la semplice miringoplastica, o l’eventuale miringo-ossiculoplastica, dà ottimi risultati se si è riusciti a mantenere asciutta la cassa per qualche mese anche in coincidenza di episodi rinitici. Nel caso in cui ci sia interruzione di catena (osteite), o la mucosa del promontorio o tubo-timpanica sia granuleggiante e polipoide, spesso è preferibile asportare queste aree di mucosa e applicare un silastic tubo-timpanico. Se vi sono dubbi sulla partecipazione della mastoide alla flogosi cronica con scadente o insufficiente drenaggio dalle cavità posteriori nella cassa, è consigliabile praticare un “drill” antrale e attraverso questo iniettare della soluzione fisiologica a pressione che deve defluire rapidamente e completamente nella cassa timpanica. In caso contrario occorre praticare un’ampia mastoidectomia e timpanotomia posteriore e poi programmare in un secondo tempo, dopo circa un anno, l’ossiculoplastica. Nel caso dell’otoantrite mucosa è indispensabile eseguire un’ampia mastoidectomia (macroantro), aprendo tutte le cellule mastoidee ripiene di materiale colloido-giallastro, aprire molto bene l’aditus ad antro e mettere in comunicazione l’epitimpano con il macroantro, attraverso l’aditus. Per completare questa comunicazione è necessario praticare un’ampia timpanotomia posteriore per favorire la comunicazione della cassa con il macroantro. Durante questo tempo è necessario valutare l’integrità della catena ossiculare: se la catena è integra può essere utile disarticolare la staffa dall’incudine per evitare traumi all’orecchio interno. Nella nostra esperienza è stato raro il ricorso ad una mastoidectomia radicale, diversamente da quanto sostenuto in passato da numerosi autori (Naclerio 1981, Jackson 1985, Vartiainen 1992, Tos 1986) ed in accordo con recenti pubblicazioni (Balyan-Sanna 1997, Mishiro 2001). La mastoidectomia radicale dovrà essere eseguita nel caso in cui siamo di fronte a complicanze quali una osteite mastoidea. La fresatura ed il “curettage” non devono estendersi alle aree mucose di aspetto normale, ma si devono bonificare solo le zone infette rimuovendo l’osteite, i polipi e le granulazioni: infatti la conservazione di parte della mucosa epitimpanica sana risulta fondamentale per la rigenerazione del rivestimento epiteliale, al fine di permettere un corretto scambio gassoso con areazione della cavità stessa ed un buon drenaggio e detersione delle secrezioni da parte del complesso muco-ciliare (Takahashi 1997). Questa infatti è garantita 206
La timpanoplastica nell’otite media cronica mucosa sia dalla tuba di Eustachio, che dall’integrità della mucosa mastoidea. Se la catena ossiculare non presenta alterazioni ed è intatta si cerca di conservarla; se è interrotta si cerca di conservare la staffa (quando è integra) nel cavo per utilizzarla nel secondo tempo programmato. Se la catena presenta alterazioni si rimuovono le porzioni che manifestano lesioni (carie ossee, lisi, ecc.), in particolare l’incudine e la testa del martello. La timpanotomia posteriore permette di valutare appieno l’integrità e la funzionalità della staffa e, allo stesso tempo, risulta utile per mettere in comunicazione primariamente le cavità anteriori con quelle posteriori dell’orecchio medio. La flogosi cronica può essere asportata sia per via anterograda, sia per via combinata anterograda e retrograda. Il trattamento chirurgico dell’orecchio medio sarà completato con l’esplorazione della regione tubarica e dell’ipotimpano. Come nella mastoide, così nella cassa timpanica, limiteremo l’asportazione della mucosa a quella malata cercando di preservare la rimanente. Come tempo conclusivo dell’intervento, prima di effettuare la miringoplastica con fascia temporale autologa secondo la tecnica overlay, inseriamo un foglietto di silastic tubotimpanico o tubotimpano-aditus-attico-antrale, opportunamente ritagliato, al fine di areare correttamente l’antro, guidare la rigenerazione della mucosa, evitare il formarsi di sinechie, evitare tasche di retrazione e l’adesione del neotimpano al promontorio e, dunque, prevenire recidive (Figura 4). La formazione di tessuto fibroso e le aderenze sono complicanze che possono verificarsi tanto più la mucosa della cassa timpanica è malata, rimossa o traumatizzata. Durante gli anni molti materiali sono stati impiegati nell’orecchio medio per prevenire la formazione di tessuto fibroso ed aderenze (gelfoam, acido ialuronico, silastic e teflon). Il gelfoam stimola la flogosi che induce il suo riassorbimento in due settimane, ma anche tessuto fibrotico specialmente se la Figura 4. M=mastoide, CUE=condotto uditivo esterno, TE=tuba di Eustachio, P=promontorio, S=silastic. 207
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