xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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G. Latini et al. dalla membrana timpanica (MT) viene trasferita quasi completamente al labirinto; per favorire la conservazione dell’energia meccanica, la catena ossiculare non deve dissipare ne immagazzinare energia e a tale scopo è necessario che sia: 1) Sospesa nell’OM. Per evitare la dispersione energetica, è necessario che la catena ossiculare sia completamente staccata dall’osso temporale, senza prendere contatto con le pareti della cassa timpanica. 2) Rigida. Gli elementi della catena costituiscono un insieme coerente e continuo che non deve deformarsi sotto l’azione dell’energia meccanica; comportandosi in maniera elastica la catena ossiculare non immagazzina energia ma la trasferisce completamente alle strutture labirintiche. E’ quindi opportuno che ogni riparazione ossiculare rispetti tali principi fisiologici. CARATTERISTICHE DELLE RICOSTRUZIONI OSSICULARI L’intervento di ricostruzione della catena ossiculare deve essere. 1) Funzionale: deve garantire l’ottimale trasferimento energetico dalla MT ai liquidi labirintici. Il trasferimento deve essere efficace senza dissipamento o immagazzinamento di energia. 2) Stabile: deve durare nel tempo. Per essere stabile nel tempo è necessario che il dispositivo utilizzato per la ricostruzione sia biocompatibile. Per biocompatibilità si intende la capacità di svolgere una specifica funzione da parte di una elemento esterno, in un ambiente biologico, con una risposta appropriata da parte dell’ambiente stesso 57 . Il mantenimento di tali caratteristiche viene garantito: a. Dal materiale con cui si costruiscono le protesi. b. Dalla forma, dalle caratteristiche strutturali e dal posizionamento delle protesi. c. Dalla tecnica chirurgica utilizzata. d. Dalla presenza di una MT integra e ben funzionante e di una cassa timpanica ben areata, condizioni necessarie affinché l’OPL possa ottenere un risultato ottimale. In caso di patologia flogistica dell’OM quindi l’OPL può essere effettuata in un tempo chirurgico successivo a quello destinato alla terapia del processo infiammatorio. Analizzeremo separatamente le diverse caratteristiche sopraelencate. MATERIALI Nel corso degli anni sono stati utilizzati numerosi materiali con risultati variabili. Generalmente i materiali possono essere classificati in base alla loro natura (differenzieremo quindi i materiali biologici da quelli sintetici) o in base alla loro azione sul tessuto ospite (differenzieremo quindi i materiali BIOATTIVI – capaci di stimolare nell’ospite una risposta chimica o biologica – dai materiali BIOI- NERTI – che non determinano risposte da parte dell’organismo). Nell’OPL la risposta biologica dell’ospite potrebbe contribuire a limitare il risultato funzionale in quanto favorisce il riassorbimento, l’estrusione e la fissità 180
L’ossiculoplastica della protesi; sono pertando preferibili i materiali bioinerti. Per garantire inoltre l’adattamento e la modellabilità della protesi in relazione al singolo paziente è necessario che il materiale da utilizzare sia anche duttile. A. MATERIALI BIOLOGICI: possono essere di origine autologa, omologa o eterologa; negli anni tuttavia per il possibile rischio di malattie trasmissibili di tipo virale (HIV o Epatite) o della malattia di Creutzfeld-Jacob i materiali omologhi o eterologhi sono stati progressivamente abbandonati. a. OSSO i. Ossicini • Il materiale più largamente utilizzato è costituito dal corpo dell’incudine autologa opportunamente modellato (IRA). L’IRA, introdotta da House alla fine degli anni 60’, è immediatamente disponibile, facilmente modellabile e perfettamente tollerata. Garantisce buoni risultati funzionali (Nicolau 1992 35 : 74%; Farrior 1996 12 : 59% con IRA utilizzata per la ricostruzione totale della catena) e stabilità nel tempo. Tuttavia può non essere utilizzabile quando erosa o coinvolta dal processo infiammatorio-colesteatomatoso. ii. Osso prelevato dalla corticale mastoidea o dal piatto tibiale opportunamente rimodellato. b. CARTILAGINE. Tale materiale, facilmente disponibile e modellabile, è stato utilizzato con buoni risultati fin dagli anni 50’ 45 . Nel tempo tuttavia sono stati riscontrati sia fenomeni cicatriziali reattivi da parte della mucosa della cassa sia fenomeni di parziale riassorbimento 31,44,59 che giustificano un progressivo deterioramento del risultato. Attualmente la cartilagine viene prelevata a livello tragale o concale mentre non è più utilizzata la cartilagine omologa o eterologa prelevata dal setto, dalle coste o dal menisco. B. MATERIALI SINTETICI: il progresso tecnologico ha nel tempo portato allo sviluppo di vari tipi di protesi ossiculari in materiale sintetico. Tali protesi, sebbene di costo elevato, hanno il vantaggio di essere immediatamente disponibili qualunque sia la situazione anatomica da ricostruire. a. METALLI: materiali sostanzialmente bioinerti, altamente rigidi e resistenti ma al contempo duttili e malleabili. i. Oro. Introdotto da Pusalkar 40 ha tuttavia il limite della scarsa rigidità e dell’elevato peso che lo rende poco utilizzabile. ii. Acciaio. Le protesi filiformi introdotte alla fine degli anni 60’ da Palva 38 garantiscono buoni risultati funzionali ma hanno la tendenza all’estrusione (8% ad un anno). Attualmente possono essere utilizzate protesi con acciai speciali amagnetici. iii. Tantalio iv. Platino. Metallo con caratteristiche simili all’oro. v. Titanio. Le protesi in titanio sono state introdotte all’inizio degli anni 90’ da Magnan 26 . Attualmente è il materiale metallico più utilizzato per le protesi ossiculari. Ha il vantaggio di essere bioinerte (bassa percentuale di estrusione: 1,5%, Martin 2004 29 ) e amagnetico con caratteristi- 181
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