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C. Vicini - instillando intraoperatoriamente gocce di Sofradex 41 COMPLICANZE Un dato su tutti basti a sottolineare il basso impatto, in termini di complicazioni, del DTT. Infatti, in caso di OMAR, le complicanze sono solo dello 0,7% più frequenti nelle orecchie trattate con DTT rispetto a quelle trattate con sola terapia medica. 42 Nei casi di OMAR trattati con DTT il Rischio Relativo (RR) di complicanze è risultato il seguente 42 : 1) timpanosclerosi (RR= 3,5 %) 2) atrofia focale membrana timpanica (MT) (RR= 1,7%) 3) perforazione MT (RR=3,5%) a) 2% se DTT a breve permanenza b) 16% se DTT a lunga permanenza 4) colesteatoma (RR= 0,6%). Rispetto al problema della possibile perforazione residua anche la letteratura più recente riporta risultati molto variabili: da 1,3% 43 a 13% 44 Rara ma possibile complicanza è, all’opposto della espulsione, l’intrusione del DTT nella cassa. Controverso è il capitolo delle sequele uditive, suddivisibile in: 1) sequele da DTT a) per Valtonen e Coll. 45 le soglie uditive negli orecchi guariti non differisce da quelli di orecchi normali, stratificati per età; l’ipoacusia è rara, di lieve entità, quasi solo di tipo trasmissivo 2) sequele da ripetuto posizionamento di DTT: a) per Valtonen e Coll. 45 il ripetuto inserimento di DTT è una procedura sicura. Osservazioni di segno opposto quelli di uno studio otorinolaringoiatrico olandese 10 , condotto su soggetti di 18 anni di età, che ha rilevato una soglia uditiva media peggiore di 5-10 dB nei pazienti trattati con DTT nell’infanzia (di cui 3-4 dB come componente neurosensoriale) rispetto a soggetti di controllo senza storia di OMS o di inserzione di DTT. Gli stessi che hanno posto in relazione il danno uditivo trasmissivo con le alterazioni strutturali della MT, non hanno riscontrato un aumentato rischio di danno uditivo da ripetute inserzioni di DTT. Va comunque osservato che per capire il rischio relativo di sequele uditive da DTT nell’OMS e nell’OMAR, occorrerebbero studi comparativi su tre gruppi, ossia i candidati a DTT trattati con inserzione di tubo, i candidati a DTT trattati con sola terapia medica ed i soggetti normali o comunque senza indicazioni a DTT per OMS e OMAR. PRECAUZIONI OVVERO “ISTRUZIONI PER L’USO” L’uso di inserti auricolari per bagni marini o piscina riduce lievemente (ma in modo statisticamente significativo) l’incidenza di episodi di otorrea. 46 142
Il drenaggio TransTimpanico (DTT) Mentre la letteratura appare concorde sulla inutilità di una protezione dell’orecchio durante la doccia, in quanto non comporta flussi diretti né pressioni significative nel condotto, il bagno in acqua saponata riduce la tensione superficiale, aumentando la probabilità di flusso liquido all’interno della cassa timpanica. 47 E’ nostra consuetudine prescrivere ed incoraggiare l’uso di inserti auricolari personalizzati (tramite calco di conca e condotto, come nell’adattamento protesico) in ogni fascia d’età, sia per bagni marini o in piscina che per bagni domestici con immersioni del capo, ossia situazioni in cui la pressione dell’acqua, superando la resistenza opposta della tensione superficiale del fine condotto del DTT, possa comportare un flusso liquido all’interno della cassa timpanica. IL FOLLOW-UP Mentre l’otorrea conduce a visita ORL, molte altre più subdole situazioni possono realizzarsi e non essere riconosciute senza un adeguato monitoraggio. Così il follow-up appare chiaramente indispensabile per: • il riscontro precoce di ostruzione o di espulsione del DTT • il riscontro precoce di eventuali complicanze quali granulazioni, evoluzione colesteatomatosa o “caduta” nella cassa timpanica • monitoraggio otoscopico ed audio-impedenzometrico dopo espulsione. Secondo Autori finlandesi 48 , il follow-up dovrebbe essere proseguito fino a 5 anni dopo una stabile guarigione. E’ importante che, nell’ambito del counselling pre-operatorio, il paziente o i genitori vengano adeguatamente informati dell’importanza di un lungo followup post-operatorio. ESPULSIONE SPONTANEA VS. RIMOZIONE Le indicazioni alla rimozione di DTT, oggetto di analisi di un recente studio retrospettivo 44 , vengono riportate nella seguente Tabella 2: Tabella 2: indicazioni alla rimozione di DTT 44 Permanenza > 36 mesi 61,3 % Otorrea ricorrente 21,6 % Ostruzione 7,2 % DTT nella cassa timpanica 6,3 % Perforazione incrementale 2,7 % Preparazione a programmato impianto cocleare 9,9 % E’ nostra abitudine lasciare a dimora i DTT fino ad espulsione spontanea. Solo in una minoranza di casi la permanenza supera i 2-3 anni: in questi casi prendiamo in considerazione, caso per caso e sulla base di uno stretto follow-up, la opportunità di rimozione (ambulatoriale) del DTT. Sulla opportunità o meno di rimozione la letteratura presenta risultati diversi e contraddittori. 143
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