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C. Vicini rapida rimarginazione timpanica1, 2, 3, 4, 5, 6 e dall’altro la realizzazione di un drenaggio sub-anulare a lunga permanenza mediante fresatura preliminare della cor- 7, 8. nice ossea Tratteremo di tutto questo presentando sia la nostra esperienza sia quanto riportato nella letteratura più recente (solo degli ultimi 3 anni). MECCANISMO D’AZIONE Sul piano più strettamente semantico il termine “drenaggio” appare in qualche misura erroneo o confondente, poiché, anche nella sua più corrente applicazione alla otite cronica secretiva, il suo compito non è quello di “drenare” all’esterno la secrezione, come di regola ritenuto dall’inconscio collettivo, bensì di consentire all’aria di entrare entro la cassa: di qui la più corretta designazione di tubo di ventilazione. La Tabella 1 riassume i meccanismi di azione attualmente riconosciuti al DTT in riferimento alle differenti indicazioni per le quali è stato proposto: Tabella 1: meccanismi d’azione del DTT 132 Patologia Criticità Funzione DTT osservazioni Otite Media Secretiva Ridotta/assente apertura delle e tuba ➝ ridotta ventilazione OM Insufficienza Tubarica ➝ depressione endotimpanica➝ Cronica versamento endotimpanico ➝ metaplasia mucipara Tuba beante tuba di Eustachio costantemente aperta ➝ trasferimento alla cassa timpanica delle fluttuazioni pressorie inspiratorie ed espiratorie Malattia di Menière dissipazione attraverso l’orecchio medio di gran parte del gradiente pressorio oscillante generato dalla pompa posta nel condotto uditivo esterno con finalità terapeutiche sull’orecchio interno m. di Lloyd Minor Trasmissione al canale deiscente dei gradienti pressori del liquido cefalo-rachidiano Ventilazione OM “equalizzazione” tra pressione della cassa e condotto uditivo Shunt dell’assorbimento pressorio timpanoossiculare Favorire la trasmissione pressoria all’OM senza resistenze da mancata apertura tubarica Blocco del circolo vizioso depressione ➝ flogosi ➝ riduzione delle oscillazioni della MT, che presumibilmente contribuiscono alla sintomatologia Miglior efficienza dell’azione meccanica sull’orecchio interno idropico
Il drenaggio TransTimpanico (DTT) ATTUALI INDICAZIONI Di recente, alle classiche proposte di applicazione di questa geniale metodica, si sono aggiunte nuove indicazioni totalmente avulse dalla problematica della stenosi tubarica e delle sue complicanze. Passeremo in rassegna le possibili indicazioni. a) DTT e Otite Media Secretiva Cronica (OMS) E’ apparentemente paradossale l’osservazione che proprio nel campo della OMS, dove il DTT ha visto la luce, il DTT non abbia ancora trovato un profilo di impiego sufficientemente condiviso. Le maggiori considerazioni contro l’inserzione di DTT si basano soprattutto su due aspetti assai dibattuti: il maggior rischio di anomalie timpaniche e di peggioramento uditivo. Un recente studio canadese ha rilevato una maggior presenza di anomalie timpaniche e soprattutto un peggioramento uditivo da 2,1 a 8,1 dB nei soggetti trattati con DTT a distanza da 6 a 10 anni dall’arruolamento random a trattamento medico vs. DTT in soggetti candidati a DTT per OMS. 9 Anche uno studio otorinolaringoiatrico olandese 10 , condotto su soggetti di 18 anni di età, ha rilevato un peggioramento uditivo a lunga distanza in soggetti trattati con DTT nell’infanzia rispetto a soggetti di controllo senza storia di OMS o di inserzione di DTT. In particolare la soglia uditiva media era peggiore di 5-10 dB nei pazienti trattati con DTT, di cui 3-4 dB come componente neurosensoriale. Controversi ma simili nelle conclusioni i risultati del comitato statunitense ad hoc, composto da pediatri, medici di famiglia ed otorinolaringoiatri 11 e di un ancor più recente lavoro danese 12 . Diversi e ben più simili alla nostra esperienza i risultati di un ampio studio prospettico statunitense, di estrazione pediatrica, condotto all’età di 6 anni su bambini con OMS nei primi 3 anni di vita 13 , che, nei trattati con DTT vs. trattamento medico, evidenzia sì maggiori anomalie timpaniche ma non rileva differenze di soglia uditiva. Anche nella nostra esperienza è dato di rilevare esiti cicatriziali in sede di inserzione e placche calcaree timpanosclerotiche più frequenti dopo DTT, ma senza correlata perdita uditiva significativa. A nostro avviso sottoscrivibili le conclusioni degli stessi Autori 13 sulle indicazioni a DTT per OMS al di sotto dei 3 anni di età: auspicabile un atteggiamento di sorveglianza e stretto follow-up se OMS asintomatica e non complicata da ipoacusia neurosensoriale, da grave ipoacusia trasmissiva o grave retrazione timpanica. Certamente nella nostra esperienza, fra i casi con indicazione ad inserzione di DTT, la OMS persistente rappresenta l’indicazione di gran lunga più frequente in età pediatrica. b) DTT e Otite Media Acuta Ricorrente (OMAR) Altro caposaldo classico nell’applicazione del DTT, questo tema ha raccolto 133
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