xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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P. Laudadio et al. ricostruzione immediata; particolarmente adatta allo scopo è la tecnica “under-lay” con impiego di pericondrio tragale. - Il granuloma postoperatorio è una rara complicanza precoce (0,07-0,1%) 37 , costituita essenzialmente da una reazione da corpo estraneo a livello della finestra ovale; è favorito dalla deposizione di microframmenti di cotone o teleria o anche solo dall’impiego di gelfoam o grasso per sigillare il foro platinare. Il quadro clinico è costituito da sensazione di pienezza auricolare, da un peggioramento uditivo ed eventualmente anche da disturbi statocinetici che compaiono solitamente a 10-15 giorni di distanza dall’intervento; l’otoscopia può evidenziare una massa rossastra retrotimpanica; alla TC il granuloma si presenta come una massa della densità dei tessuti molli di dimensioni variabili in corrispondenza della finestra ovale. In questi casi l’intervento di revisione è necessario e da eseguire precocemente; esso consiste nella delicata rimozione del tessuto infiammatorio e nella sostituzione della protesi. Il reintervento consente di stabilizzare o migliorare il risultato funzionale, ma è gravato da una consistente incidenza di coclearizzazione (circa 1/3 dei casi) 37 . Comunque, a riprova della sua rarità, non abbiamo mai avuto tale complicanza nella nostra esperienza. 2) Insuccesso tardivo La ricomparsa, improvvisa o progressiva, di ipoacusia di trasmissione dopo un periodo variabile di successo funzionale (“ipoacusia trasmissiva ricorrente”), insieme con la persistenza di ipoacusia trasmissiva residua fin dal postoperatorio, è la causa più frequente di reintervento. L’incidenza di procedure di revisione per ipoacusia trasmissiva ricorrente è stimata intorno al 10-20% 34 . La presenza di sintomatologia vertiginosa e il sospetto di una fistola perilinfatica a insorgenza tardiva rappresentano altre indicazioni a un reintervento. Disturbi dell’equilibrio e/o vere e proprie vertigini in assenza di fistola perilinfatica sono perlopiù associati a una protesi troppo lunga e risolvibili generalmente con la sua rimozione o sostituzione. In letteratura il riscontro di fistola perilinfatica in sede di revisione oscilla tra lo 0 e il 12%. Negli interventi di stapedectomia la formazione di una fistola è determinata dalla retrazione del lembo di chiusura della finestra ovale, soprattutto se di dimensioni inadeguate o non correttamente posizionato; la retrazione inoltre favorisce la dislocazione della protesi ai bordi della finestra ovale con lacerazione del lembo da decubito (fig. 1). Tessuto cicatriziale può ancora comportare una medializzazione del complesso incudine-protesi con affondamento del pistone nella finestra ovale (fig. 2). 112
Fig. 1 Fig. 2 La chirurgia di revisione dell’otosclerosi L’introduzione della stapedotomia ha ridotto ma non annullato il rischio di fistola perilinfatica; una fistola dopo stapedotomia può insorgere per errore di tecnica (foro platinare troppo ampio), per affondamento del pistone nel vestibolo o viceversa per fuoriuscita dal foro platinare della protesi, soprattutto se troppo corta. Come noto, la diagnosi definitiva di fistola perilinfatica è solo intraoperatoria, dato che al momento nessun test permette una diagnosi di certezza; la decisione di reintervenire è quindi fondata essenzialmente su un sospetto clinico basato sui sintomi uditivi e soprattutto statocinetici, con il supporto, solo orientativo, dei test strumentali. Nella nostra esperienza non abbiamo mai riscontrato tale complicanza, precoce o tardiva, nè nei casi personali né in quelli provenienti da altri centri. INDICAZIONI Le indicazioni più frequenti a un intervento di revisione a distanza sono costituite dall’ipoacusia trasmissiva ricorrente o residua, seguita, con una frequenza molto inferiore, dalla presenza di disturbi dell’equilibrio. I reperti radiologici (TC dell’osso temporale) e timpanometrici possono orientare sulla causa dei sintomi, ma spesso non sono dirimenti e hanno di fatto un ruolo solo parziale nella decisione di reintervenire. Si assume generalmente che il paziente sia candidato alla revisione in presenza di un gap trasmissivo medio (calcolato sui 0,5-1-2-3 kHz secondo i criteri AAO-HNS del 1995 1 ) di almeno 20 dB 28 . In realtà l’indicazione alla chirurgia di revisione in presenza di un’ipoacusia trasmissiva residua o ricorrente deve sempre essere ben ponderata e tenere conto di diversi fattori: 1) il primo di questi è costituito naturalmente dalla volontà, dalle esigenze e dalle aspettative del paziente; gap significativi possono essere considerati comunque soddisfacenti da pazienti che presentavano un gap preoperatorio molto maggiore; 2) l’utilizzabilità di una protesi acustica e la disponibilità del paziente ad impiegarla; 113
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