La gestione domiciliare della Terapia ... - lista ippocrate

2 Congresso Nazionale Ippocrate
Parco di Uliveto, Via Vicarese – Vicopisano (PI)
27 ottobre 2007
La gestione domiciliare della
Terapia Terapia Anticoagulante Orale
P Paolo l S Schianchi, hi hi Giuseppe Gi pp E Ercolini li i
Medicina Generale
Felino - Sala Baganza (Parma)
ASL Parma: responsabile e coordinatore del progetto Dott. Cesare Manotti
1

Terapia Terapia Anticoagulante
Anticoagulante
�� La prevalenza
Orale Orale
2

Pazienti TAO in Italia
( (calcoli l li indiretti) i di tti)
AAnno Anno 1988 1988 1989 1989 1990 1990 1991
1991
Pazienti 164.250 164 164.250 250 179.700 179 179.700 700 194.865 194 194.865 865 206.104 206 206.104 104
Incremento %
+8.9%
+ 9.2%
Anno 2000 500.000 500. 500.000 000
+5.9%
Fonte FCSA
3

num.paz.
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
4144
Numero pazienti in TAO RER 2003 (tot : 60 60.700 700 )
(calcolo "dedotto" dal consumo di farmaci)
5434
6708
8389
15273
4816 5173
2734 3041
4656
Piacenza Parma Reggio Modena Bologna Ferrara Ravenna Forli Cesena Rimini
4

%
2,50
2,00
1,50
1,00 ,
050 0,50
1,54
1,34 1,43 1,30
Prevalenza pazienti in TAO RER 2003
(calcolo ( sul totale della ppopolazione) p )
1,50 1,39 1,45
1,59
1,52 1,46
0,00
Piacenza Parma Reggio Modena Bologna Ferrara Ravenna Forli Cesena Rimini RER
5

1400
1200
1000
800
600
400
200
0
285
181 285
NUOVI PAZIENTI in TAO
(CENTRO ( EMOSTASI Az.Osp.di p PARMA) )
554
699
687 776
921
1242
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
6

increase
%
60
FCSA Therapeutic Quality Assessment 2004
50
40
30
20
10
0
Patients Increase year 2003 vs 2002
All Centres n =72
M Mean increase i = 29 %
FCSA Centres
7

Oral anticoagulant therapy in Italy: prescribing
prescribing
prevalence and clinical reasons.
Dati al 2002 da Health Search e ISTAT
1. Pazienti in terapia anticoagulante in Italia circa
377.000
2. Per fibrillazione atriale 45.6%
3. Per patologie valvolari cardiache 14.6%
4 4. P Per r TVP 12.2% 12 2%
5. Per embolie arteriose periferiche 7.7%
Filippi AA,
, Sessa EE,
, Trifiro GG,
, Mazzaglia GG,
, Pecchioli SS,
, Caputi AP AP, , Cricelli CC.
Pharmacol Res. 2004 Dec;50(6):601
Dec;50(6):601-3. 3.
8

Determine stroke/thromboembolic risk
Patients with AF
High risk:
Moderate
Low risk:
• Previous
risk:
• Age 65 with
no moderate or
stroke/TIA or
no high risk
high risk factors
thromboembolic
factors
event
• Age 75 with
hypertension,
hypertension,
diabetes or
diabetes or
vascular
vascular disease
disease
• Clinical evidence
of valve disease,
heart failure, failure or
impaired left
ventricular function
on
echocardiography
h di h
9

Determine stroke/thromboembolic risk
High
Moderate
risk risk
Consider anticoagulation
Contraindications to
warfarin?
NO
Warfarin, target INR = 2.5
(range 2.0 to 3.0)
Consider anticoagulation
or aspirin
YES
Patients with AF
Low
risk
Aspirin 75 to 300 mg/day
if no contraindications
Reassess risk stratification
whenever individual risk
factors are reviewed
10

�� I farmaci
11

Principali farmaci
anticoagulanti in uso
Derivati dicumarolici
�� Warfarin (emivita 32 32-46 46 ore)( Coumadin)
�� �� Acenocumarolo (emivita 12 12 ore)(Sintrom)
ore)(Sintrom)
12

Warfarin e Acenocumarolo (3)
(Long (Long-acting acting vs short short-acting) acting)
“We also confirmed that acenocoumarol, an anticoagulant drug with ashort short half-life half life
time, was associated with lower quality OAT when compared with warfarin or
phenprocoumon h and andd with ih significant i ifi OR f for i iinstability” instability”. bili ”
Palareti; 2005, BJH 129: 72-78 72 78
Comparison of control and stability of oral anticoagulant therapy using
acenocoumarol versus phenprocoumon.
phenprocoumon
Fihm; 2003, Thromb and Haemostasis 90: 260 260-266 266
Therapeutic p quality q qquality y control of oral anticoagulant g therapy py comparing p g the short short-acting actingg
acenocoumarol the long-acting long acting phenprocoumon
phenprocoumon: phenprocoumon in range for
52 52.3% time and acenocoumarol 45 45.4%.
Gadisseur; Gadisseur; 2002, 2002, BJH BJH 117: 117: 940 940-946 946
I nostri dati suggeriscono che le differenze tra i due farmaci
non hanno rilievo nella pratica clinica clinica.
Barcellona; 1998, Thromb and Haemostasis 80: 899-902 899 902
13

Interferenze farmacologiche
g
Interazioni farmacocinetiche
Inibizione del metabolismo del Warfarin �� incremento del INR
1) Paracetamolo ( > 1,5 gr/ die )
2) Alcool (uso acuto)
3) Amiodarone (riduzione W del 30 30-60%, 60%, A 25-50%) 25 50%)
4) Fluconazolo Fluconazolo, , miconazolo (riduzione WW-A
A 50% anche se non sempre
pre prevedibile) edibile)
5) Metronidazolo (riduzione WW-A
A 30- 30 50%)
6) Eritromicina Eritromicina, ciprofloxacina ciprofloxacina, cotrimossazolo cotrimossazolo, claritromicina claritromicina (effetto
variabile monitorare INR e modificare dosaggio di conseguenza*)
7) ) Isoniazide (effetto ( variabile*) )
8) Piroxicam Piroxicam, , celecoxib e rofecoxib (recenti riscontri)
14

Interferenze farmacologiche
g
Inibizione del metabolismo del Warfarin �� incremento del INR
9) Statine (effetto variabile*)
- atorvastatina, cerivastatina, lovastatina,
sinvastatina: sinvastatina: bassa interferenza
interferenza
- fluvastatina fluvastatina: : alta interferenza
- pravastatina: nessuna
- rosuvastatina: i b bassisima i i i interferenza f
10) SSRIs (inibitori del reuptake della serotonina: effetto variabile*)
- citalopram: bassisima interferenza
- fluoxetina: moderata interferenza
- paroxetina paroxetina: p : alta interferenza
f z
- sertralina: moderata interferenza
NB: N : l’interazione e o e farmacologica coogc causata c s dall’inibizione d b o e enzimatica e c tende e de a
raggiungere la massima intensità con relativa velocità e regredisce rapidamente
quando l’interazione farmocologica è cessata
15

Warfarin e interazioni con alimenti
o erbe b medicinali di i li
Potenziamento oe e o
Inibizione b o e
Altamente probabile probabile: :
- olio olio di di pesce e e mango
mango
- boldo, fieno greco
- Quilinggao
P PProbabile Probabile: b bil
- Succo di pompelmo (?)
- Salvia miltorrizza
- Dong quai (angelica)
- Liciun barbarum L
- PC PC- Spes
- Artiglio del diavolo
- Ginkgo
Possibile Possibile:
- Succo di mirtillo
Altamente probabile:
- avocado
-ginseng ginseng
- Thè verde
- Vegetali V VVegetali t li a foglia f li verde d
Probabile:
- latte di soja
- erba di san giovanni
- Sushi contenente alghe
Greenblatt, J Clin Pharmacol 2005; 45:127-132
Holbrook, Arch Intern Med 2005; 165:1095-1106
16

�� Il progetto
17

SServizio i i AAssistenza i t Di Distrettuale t tt l Pi Pianificazione ifi i
e Sviluppo dei Servizi
Sanitari Febbraio 2005
INDICAZIONI PER LL'USO USO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE E
SUO MONITORAGGIO
A cura di:
Cesare Manotti,Angelo Ghirarduzzi,Massimo Migliori, Gualtiero Palareti, Giovanni Aureli,
Franca Benini, Bruna Borgini, Eugenio Bucherini, Gianni Carandina, Elisabetta Cerè, Patrizia
Conforti, Maria Luisa De Luca, Paolo Schianchi, Mario Stella, Corrado Zurlini
18

MODELLI di SORVEGLIANZA TAO
Centro emostasi-Laboratorio
Medico curante
Gestione mista
Patient self management
19

CENTRO SORVEGLIANZA TAO
accettazione tt i
PARMA
prelievo Tempo
protrombina
p
refertazione
MODELLI ALTERNATIVI per SORVEGLIANZA TAO
20

Nuove opportunità nel monitoraggio della T.A.O.
• Diff Diffusione i computers. t
• Sil Sviluppo reti ti di comunicazione i i dti dati.
• DDeterminazione t i i INR su sangue capillare. ill
21

Regione Emilia Emilia-Romagna Romagna
Progetto pilota di decentralizzazione
della gestione della T.A.O. a Parma
SCOPO
Fornire ai MMG l’opportunità di eseguire il
monitoraggio della T.A.O. dei propri pazienti
utilizzando ili d coagulometri l i portatili, ili software f e d data-
base in comune al C.S.A. della propria zona.
OBIETTIVI
Decongestionare il C.S.A
Migliorare il rapporto MMG e pazienti
Migliorare il servizio reso ai pazienti decoagulati
PARTECIPANTI
Regione Emilia-Romagna
Azienda Ospedaliera Parma
Azienda Unità Sanitaria Locale Parma
20 Medici di Base di Parma
22

N°11 MMG
New working model OAT
Intranet
Server AOPR Software
Telephone
Line (Web)
Internet
Explorer
P.A.R.M.A
23

PARMAWEB:
Each doctor cares about 25 pt
From 01\01\2003 to 30\11\2005
24

The GP Involved
Marcello Bergonzani Bergonzani-Collecchio Collecchio (Pr)
Giorgio Bernier-Medesano (Pr)
EEnrico i Bertani-Berceto B i B (P (Pr) )
Giuseppe pp Ercolini-Sala Baganza g (Pr)
Andrea Manotti-Corcagnano (Pr)
Rodolfo Mingolla-Sorbolo Mingolla Sorbolo (Pr)
Mariangela Rigoni-Felino (Pr)
Paolo Rodelli Rodelli-San San Secondo (Pr)
Roberto Salsi-Collecchio (Pr)
PPaolo l Schianchi S hi hi –Felino F li (P (Pr) )
Andrea Zorandi-Medesano (Pr)
25

Progetto di decentralizzazione della gestione della
T.A.O. a Parma
Aggiornamento e training MMG
Conoscenze da trasmettere ai MMG
• Principi di farmacologia clinica degli AA.O. O e
criteri di prescrizione della dose; ranges
terapeutici e ‘optimal duration’ della terapia
• Lista dei farmaci inibenti o potenzianti
l’ l’effetto ff degli d l A.O. ed d entità à del d l loro l
effetto; farmaci senza interferenze
significative
• Problematiche inerenti la gravidanza e i
metodi contraccettivi
• Comportamenti in caso di eccessiva o
insufficiente decoagulazione
• Comportamento in caso di emorragie o
trombosi
• Chirurgia del cavo orale e profilassi
endocardite
• Strategie in caso di esami invasivi o
chirurgia maggiore o minore
30

Il compenso economico
Tipo Tipo Tipo Tipo A: A: A: A: gestione gestione gestione gestione completa completa completa completa
�� € 220 fino al 70% dei pazienti in carico
�� € 225 dal 71 al 100%
Ti Ti Tipo Tipo BB B:gestione B:gestione ti ti mista mista ii tt
�� € 177 fino al 70% dei pazienti p in carico
�� € 182 dal 71 al 100%
31

�� La pratica
32

Capillar Blood sample
33

The Device
34

Programma Archiviazione Refertazione Monitoraggio Anticoagulati
Login:
Password:
Login:
Password:
Conferma
Software program P.A.R.M.A P A R M A
35

GP and Anticoagulant Oral Therapy
INR in i Therapeutic Th ti Range R
Follow up from 01\01\2003 to 30\11\2005
nn.visite visite pt pt. NN.vis/year. vis/year
HC 389672 40625 24,6
GP 60 60,0 0 11214 315 16 16,6 6
54,9
50,0
52,5
40,0
30 30,0 0
20,0
10,0
0,0
15,7
28,4
QC FCSA
15 15,9 9
GP
31,4
above
within
below
39

GP and Anticoagulant Therapy
Adverse reactions: Haemorrhagic and thrombotic
event
7
6
5
4
3
2
1
0
2,452,50
160 1,60
5,75 ,
417 4,17
6,20
% pt/year
2,30
0,83
Major H Minor H Thr
3,50
H.C. Az. Osp. 86 p/y
GP 360 p/y
ISCOAT 2011 p/y
40

Gli indicatori
Di attività Di efficacia Di
aggiornamento
��Calcolo Calcolo trimestrale rapporto
pazienti scoagulati
sorvegliati/pazienti scoagulati
in in carico
carico
��Calcolo Calcolo mensile giorni di
follow up per i pazienti in
gestione integrata
��N° pazienti scoagulati
sorvegliati con accessi al
Centro Emostasi
��Calcolo Calcolo semestrale qualità
media periodica (INR)
��Calcolo Calcolo semestrale tempo
t trascorso i in range
��N° partecipazione incontri di
aggiornamento/ nn°
incontri
organizzati
41

Problemi più frequenti
gestendo la TAO (4)
Complicanze emorragiche
Classificazione degli g eventi emorragici g
1) Emorragie maggiori:
a) fatali
b) ) tutte l’emorragie g nelle seguenti g sedi:
- intracranica (con conferma TC o RM)
- oculare (con riduzione del visus)
- emartri (in (in articolazioni articolazioni maggiori)
- retroperitoneale
- emoperitoneo, emotorace
- ematoma ematoma spinale
spinale
- shock emorragico da qualunque causa
c) se necessaria chirurgia o manovre invasive
d) se riduzione id i di almeno l 2 gr/dl /dl di di Hb Hb o trasfusioni f i i >o = a 2 2 unità i à di di sangue.
2) Emorragie minori:
tutte le altre.
NB. Non considerate piccole ecchimosi epistassi saltuarie, se non necessario
tamponamento, sanguinamento emorroidario occasionale.
42

Complicanze Co p ca e emorragiche
e o ag c e
Sedi di emorragie durante la TAO (da studi studi osservazionali)
Nasofaringe 35%
Tessuti Tessuti molli molli 21%
Apparato
G Gastrointestinale i i l
15%
Apparato urinario 15%
Intracraniche 4%
Landefeld et al.1993 AM J Med; 95:315-28
43

Raccomandazioni pratiche del
sovradosaggio d i asintomatico
i t ti
�� INR< INR INR< 5 5 = ridurre id l la d dose d del l 11°
11°
giorno(dal i (d l 50% 50% fino fi alla ll sospensione i in i
relazione al rischio emorragico individuale) e continuare con una dose ridotta
del 10% 10%-20%, 20%, controllo dopo una settimana
�� INR tra 5 e 6 = sospendere TAO per 1 giorno e continuare con una dose
ridotta del 10% 10%-20%, 20%, controllo INR entro 3-4 3 4 gg
INR>6 = sospendere TAO e somministrare 2 mg di konakion (2 gtt),
controllo INR il giorno successivo riprendendo dal 2 giorno con dose ridotta
del del 20%
�� INR>6
INR>8 = possono essere somministrate dosi superiori di konakion (3 (3-5mg) 5mg)
con sospensione della della TAO TAO per almeno 1 1 gg gg e e controllo controllo INR entro 24 ore.
ore.
Nei soggetti con acenocumarolo può essere considerata la sola sospensione o
la somministrazione di 2mg (vista la breve emivita del farmaco)
�� INR>8
44

Quando la sospensione della
TAO non è necessaria
�� Estrazione dentale (da escludere estrazioni multiple, importante
flogosi, interventi estesi su palato e implantologia endossea)
�� Cataratta con anestesia topica
�� Chirurgia cutanea
�� Cateterismo cardiaco destro; puntura vasi venosi (filtro cavale,
CVC)
�� �� Endoscopie senza senza biopsie biopsie ( ( EGDS, EGDS colonscopia, colonscopia cistoscopia)
cistoscopia)
�� Endoscopie con biopsie (?)
�� �� Infiltrazioni endoarticolari non rachidee o o artrocentesi e
e
infiltrazioni in tessuti molli
45

Patient’s satisfaction
•No one patient changes doctor
•Patients directly give us their satisfaction degree
(a questionnaire is coming soon)
•Patients prefer to perform examination in GP office
rather than in Haemostasis Centre : no queu, no travell, less waste time
46

120
(*)
100
80
MMG
partecipanti
al progetto
76
100
Partecipazione
60
59 MMG
40
41
20
0
2500
2000
1500
1000
500
0
(*) stimati
11
14
18
22
2002 2003 2004 2005 2006
dicembre
2002 02
2007
febbraio
2007
agosot
entro
2007
(*)
2000
della provincia di
P Parma
alla gestione g
ambulatoriale dei
propri pazienti in
TAO
Pazienti
arruolati (*) propri pazienti in
181 205 230
2003 03
2004 04
2005 05
390
2006 dicembre re
670
2007 febbraio io
1000
2007 agosto to
1250
entro 2007 07
47

8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
5642
NUMERO PAZIENTI TOTALE
PROVINCIA
6279
6734
5954 5977
637 780 946
6923
4^TRIM.2006 1^TRIM.2007 2^TRIM 2007
CENTRI TAO
MMG
TOTALE
48

40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
NUMERO CONTROLLI TOTALE
PROVINCIA
31254
2813
34067
36730
33446 32915
3284
5178
38093
4^TRIM.2006 1^TRIM.2007 2^TRIM 2007
CENTRI TAO
MMG
TOTALE
49

Oral Anticoagulant therapy
Sala Baganza (Parma)
Grazie per l’attenzione
50

Work in progress
It was decided to continue with the decentralization of OAT
Involving all the GPs in the Province of Parma. Parma
Nowadays other 22 colleagues are involved in projet from
april 2006. About other 30 are ready.
Target 2006 is 100 GPs (1\3 all Parma GPs)
An Internet Based Continuing Education Certificate Program
Will start in jenuary 2007 for GPs
The model is included in local agreement
ASL –GPs Union
52

SServizio i i AAssistenza i t Di Distrettuale t tt l Pi Pianificazione ifi i
e Sviluppo dei Servizi
Sanitari Febbraio 2005
INDICAZIONI PER LL'USO USO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE E
SUO MONITORAGGIO
A cura di:
Cesare Manotti,Angelo Ghirarduzzi,Massimo Migliori, Gualtiero Palareti, Giovanni Aureli,
Franca Benini, Bruna Borgini, Eugenio Bucherini, Gianni Carandina, Elisabetta Cerè, Patrizia
Conforti, Maria Luisa De Luca, Paolo Schianchi, Mario Stella, Corrado Zurlini
53

11. DESCRIZIONE DEI POSSIBILI MODELLI E PERCORSI ORGANIZZATIVI
MODELLO N. 1: GESTIONE DELLA TAO DA PARTE DI CENTRO DI RIFERIMENTO
Il Centro assume la completa gestione della TAO al paziente garantendo tutte le fasi.
Il medico che prescrive la TAO ( ad esempio il medico della Unità operativa che dimette da un ricovero) informa il paziente sulle
modalità per ottenere la continuità delle cure presso il Centro di riferimento e dà precise informazioni sulla sua ubicazione. La indicazione
compare sempre nella lettera di dimissione al fine di permettere il primo contatto con il Centro (con cui è bene prendere accordi sugli orari
e le modalità di invio) invio).
MODELLO N. 2: GESTIONE COMPLETA DELLA TAO DA PARTE DEL MMG O DI MMG ASSOCIATI
In questocasoilMMGgestisce q g tutte le fasi, assume la completa p responsabilità p del paziente p ed archivia e valuta i dati relativi
all’efficacia-efficienza del proprio operato sia per la parte di determinazione dell’INR, che viene effettuata mediante strumenti portatili,
che per la prescrizione TAO.
MODELLO N. 3: GESTIONE MISTA DEL PRIMO TIPO
Il MMG prescrive la terapia mentre il calcolo dell’INR viene eseguito da parte di un laboratorio a seguito degli esami. Le incombenze
del MMG sono simili a quelle del caso n.2 tranne naturalmente che per la parte laboratoristica per la quale il MMG effettua una
prescrizione unica annuale (ricetta unica della durata non superiore ad un anno con la annotazione “follow up”).Tale richiesta consente al
cittadino di effettuare le prenotazioni in un’unica volta.
MODELLO N. 4: GESTIONE MISTA DEL SECONDO TIPO
Si tratta del caso di pazienti che vengono seguiti per un primo periodo ( in genere tre mesi) da un Centro di riferimento fino alla prova
della stabilizzazione e poi vengono affidati al MMG per la prosecuzione del monitoraggio. Rimangono affidati completamente al Centro :
1) I pazienti che devono iniziare la TAO.
2) I pazienti già in terapia che presentano complicanze o in senso emorragico o di recidiva di eventi tromboembolici.
3) I pazienti non complicati ma con difficoltà a mantenere idonei livelli di anticoagulazione.
Il calcolo dell’INR può essere effettuato presso un laboratorio o dal MMG mediante strumenti portatili con le cautele già descritte.
E’ E forse lo schema che dà le maggiori garanzie di efficienza delle risorse presenti ma richiede la integrazione dei sistemi informativi dei
MMG con quelli del Centro poiché il data base di quest’ultimo deve essere sempre aggiornato sui dati del paziente al fine di poter eseguire
consulenze periodiche, intervenire tempestivamente in caso di complicanze e verificare periodicamente la qualità del trattamento ai
pazienti.
54

Progetto pilota di decentralizzazione della gestione della
T.A.O. a Parma.
Conoscenze da trasmettere ai MMG
• Principi di farmacologia clinica degli A.O. e criteri di
prescrizione prescrizione della dose; ranges terapeutici e ‘optimal optimal
duration’ della terapia
• Caratteristiche del software di prescrizione (P.A.R.M.A.)
• Lista dei farmaci inibenti o potenzianti l’effetto degli A.O.
ed entità del loro effetto; farmaci senza interferenze
significative
• Lista dei cibi inibenti o potenzianti l’effetto degli A.O.
• Comportamenti in caso di eccessiva o insufficiente
decoagulazione
g
• Comportamento in caso di emorragie o trombosi
• Chirurgia del cavo orale e profilassi endocardite
• St Strategie t i i in caso di esami i i invasivi i i o chirurgia hi i maggiore i o
minore
55

Progetto di decentralizzazione della gestione della
T.A.O. a Parma
INTERNET EXPLORER
PARMA
Server
56

3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
2,33
2,08 ,
2,35
Prevalenza pazienti in TAO RER 2003
(calcolo su popolazione > 40 anni)
2,09
248 2,48
251 2,51
2,03 2,19
,
2,08
2,42
Piacenza Parma Reggio Modena Bologna Ferrara Ravenna Forli Cesena Rimini RER
57