Trattamento endoscopico del diverticolo di Zenker - Sied

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S.I.E.D. S.I.E.D.
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Trattamento endoscopico
del diverticolo di Zenker
Tra le manifestazioni diverticolari a carico dell'esofago
il diverticolo faringo-esofageo di Zenker è certamente
il più frequente, anche se esso rappresenta comunque
una patologia di relativamente raro riscontro,
con un'incidenza compresa tra 0,01% e 0,11% e una
predominanza del sesso maschile. Esso si configura
come il classico paradigma di diverticolo da pulsione,
che si fa strada in una zona debole, il triangolo
di Laimer-Killian, parete posteriore dell'ipofaringe,
delimitato lateralmente dalle fibre del muscolo costrittore
del faringe ed inferiormente del muscolo crico-faringeo
(sfintere esofageo superiore). Le tecniche endoscopiche
mini-invasive (elettrocauterizzazione con argon plasma,
laser, corrente monopolare o CO 2 ) sono indicate
in quei pazienti che presentano comorbidità multiple
ad alto rischio anestesiologico.
Giorgio Diamantis 1, Paolo Bocus 1, Giorgio Battaglia 1,2
1 Endoscopia Digestiva ad Alta Tecnologia, Istituto Oncologico Veneto I.R.C.C.S.
2 Clinica Chirurgica I, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Padova
Caso Clinico
Paziente di sesso maschile, di 69 anni, con anamnesi
patologica remota di ipertensione arteriosa
in terapia da circa 25 anni, sindrome delle apnee
notturne (impiego di C-PAP notturno), fibrillazione
atriale persistente dal 2002 in terapia con anticoagulanti
orali e due episodi di ictus nel 1984 e nel
2002 senza importanti reliquati neurologici.
Il paziente riferiva insorgenza dal 1999 di disfagia
con sensazione di bolo faringeo associata a rigurgiti
alimentari postprandiali ed episodi saltuari di inalazione,
disfagia e senso di bolo faringeo. Veniva
pertanto inviato dal medico curante per l’esecuzione
di esofagogastroduodenoscopia, con riscontro
di diverticolo di Zenker associato ad esofagite di
grado 1 sec. Savary e gastrite antrale erosiva.
Dopo una convivenza di circa 10 anni con il suddetto
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Iniziative Formative
F I> Casi Clinici
IF
Giorn Ital End Dig 2010;33:229-231
quadro sintomatologico, essendosi questo aggravato
con ripetuti episodi di inalazione, si rivolgeva
presso la nostra struttura per le cure del caso.
La radiografia del tubo digerente con mezzo di
contrasto idrosolubile, evidenziava la presenza
del noto diverticolo della parete posteriore del
tratto cervicale dell'esofago (emergenza proiettiva
a livello di C7) con diametro trasverso di 5
cm, cranio-caudale di 4,5 cm e aditus di 2 cm.
La sacca diverticolare presentava ristagno del
mezzo di contrasto con impronta della parete
posteriore senza ostacolo del transito a valle.
Una successiva esofagogastroduodenoscopia
evidenziava la regolarità dell'ipofaringe e la presenza,
a lato dello sfintere esofageo superiore,
dell’ampio diverticolo a mucosa regolare di circa
3 cm che rappresentava la via preferenziale allo
strumento.
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Giorgio Diamantis et al > Trattamento endoscopico del diverticolo di Zenker
L’iter diagnostico veniva concluso con una manometria
esofagea che sottolineava una discinesia
del corpo esofageo con regolarità del tono sfinteriale
superiore.
In relazione al quadro clinico e agli esami strumentali
eseguiti, veniva esclusa l’opzione di intervento
chirurgico di diverticulectomia, ponendo l'indicazione
all'esecuzione di endoscopia operativa mediante
sezione del colletto diverticolare.
Completati gli accertamenti pre-operatori, il paziente
è stato sottoposto ad esofago-gastroscopia
in sedazione profonda con ausilio anestesiologico.
Sotto visione endoscopica è stato posizionato
overtube con estremo distale “a bocca di
squalo” (diverticuloscopio flessibile di Evrard). La
branca distale dell’overtube di lunghezza maggiore
è stata inserita, con delicate manovre di rotazione
di pochi gradi, sia in senso orario sia in senso
antiorario, all’interno del lume esofageo; quella
più corta all’interno del lume diverticolare. Si è
proceduto quindi a sezione dello sperone diverticolare
tramite strumento da taglio tipo “needle
knife” (Olympus) a corrente mista, approfondendosi
con cautela dalla superficie mucosa fino alla
sezione delle prime fibre del muscolo cricofaringeo.
La prima seduta è stata completata con posizionamento
di endoclip metallica, avvicinando i
due bordi mucosi (versante luminale esofageo e
versante luminale diverticolare). Il paziente è stato
tenuto in osservazione per 24 ore. Il decorso
post-operatorio è stato regolare. Una radiografia
del tubo digerente prime vie eseguita con mezzo
di contrasto idrosolubile in prima giornata postoperatoria
ha documentato un buon transito senza
spandimenti extraluminali di mezzo di contrasto.
Il paziente ha pertanto ripreso ad alimentarsi
con dieta semiliquida.
Una seconda seduta della medesima procedura è
stata eseguita a distanza di circa tre mesi dal primo
intervento. Oltre il posizionamento dell'overtube è
stato utilizzato anche un distanziatore trasparente
montato sull'estremità distale dell'endoscopio
per meglio valutare la sezione delle fibre muscolari
residue. Stessa tecnica di taglio con ulteriore "abbattimento"
dello sperone diverticolare, fino a raggiungere
l'altezza del fondo della cavità diverticolare.
Durante la sezione delle fibre muscolari una
modesta emorragia è stata controllata mediante
fig. 1: aspetto radiologico del diverticolo
pre-trattamento
fig. 2: aspetto endoscopico della cavità diverticolare
fig. 3: 1° seduta di trattamento: sezione dello
sperone mediante needle-knife

fig. 4: posizionamento di clip metallica alla fine
della 1° seduta di trattamento
fig. 5: 2° seduta di trattamento: visibili le fibre
muscolari parzialmente sezionate
fig. 6: aspetto radiologico a fine intervento
coagrasper (Olympus). La radiografia del tubo digerente
prime vie eseguita con mezzo di contrasto
idrosolubile in prima giornata post-operatoria
ha evidenziato la tasca residua del diverticolo con
pronto e completo svuotamento della stessa nel
lume esofageo, in assenza di spandimenti extraluminali
di mezzo di contrasto.
Il paziente è attualmente in buone condizioni generali
e si alimenta per os senza problemi.
Corrispondenza
Giorgio Battaglia
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Università di Padova
U.O.D. Endoscopia Digestiva ad Alta Tecnologia
Istituto Oncologico Veneto I.R.C.C.S.
Via Gattamelata 64, 35128 Padova
Tel. + 39 049 8213182
Fax + 39 049 8211707
e-mail: giorgio.battaglia@unipd.it
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