Bussola_2022

Progetto Bussola 2022
2° edizione del progetto di ricerca/formazione sul Clinical Costing
Risulta( della ricerca sui
cos( dei ricoveri ospedalieri 2021
Con il contributo non condizionato di:
25 novembre 2022

Premessa: il Network Italiano Sanitario (N.I.San.)
Il Network Italiano sanitario (N.I.San.) opera dal 2009 e dal 2019 ha assunto la veste di
associazione scien=fica. ObieAvi primari del N.I.San. sono:
A-determinare i cos. per output (aAvità, prestazione e percorso di cura) ed i rela.vi
standard economici (ad esempio: il costo pieno di riferimento di ogni DRG) e tecnici; ad
esempio: ore di lavoro (workload) infermieris=co per un dato DRG
B-individuare le modalità di impiego di cos. e standard aKraverso un opportuno
sistema/pool di indicatori (benchmarking economico-sanitario)
Il N.I.San. elabora annualmente (a partire dai dati del 2007) i costi dei ricoveri e gli
standard relativi: tenendo conto anche della presente ricerca (che rappresenta la 15°
elaborazione su base annuale dei costi standard), a tutt’oggi sono stati analizzate
11.045.762 dimissioni ospedaliere
Per “dimensione”, la banca dati N.I.San. sui costi dei ricoveri ospedalieri è la seconda più
importante in Europa (dopo quella della Germania)

Obiettivi del progetto Bussola
1-perme&ere alle aziende facen/ parte del N.I.San. di:
a) Formare il personale partecipante circa le modalità di rilevazione ed elaborazione dei
cos/ degli output dell’a@vità sanitaria (con par/colare riferimento agli episodi di
ricovero), anno 2021, secondo la metodologia del Clinical Cos)ng
b) usufruire dell’applicazione informa/ca Compass Clinical Cos/ng versione 2022
2-determinare i valori di riferimento gestionali di tipo unbundling, ossia “spacchettati” per:
-tipologia di output per ricovero (DRG, fascia di età, regime ricovero, con/sz Covid) ed
evento chirurgico (procedura chirurgica principale/regime ricovero)
-fattore produttivo (personale, farmaci, dispositivi sanitari/chirurgici, altre voci di costo)
-macroattività (degenza intensiva e non, sala operatoria, radiodiagnostica, patologia clinica,
servizi da altre unità di diagnosi e cura, costi generali)
3-dare sistematicità alla ricerca annuale sulla determinazione degli standard tecnicoeconomici,
contribuendo all’evoluzione della banca dati sull’attività ospedaliera

Metodica e cara+eris-che del proge+o
Tre sono gli elemen, metodologici cara1erizzan, il proge1o Bussola:
1-adotta le regole internazionali (Clinical Costing) stabilite nel 2011 (e successive
integrazioni) per calcolare i costi per dimissione e per elaborare gli standard gestionali
(economici/tecnici) dell’attività di ricovero. La metodologia adottata è stata impiegata
anche dall’Associazione Ospedali Pediatrici Italiani, dall’Associazione Italiana di Oncologia
Medica, dalla Società Italiana di Ematologia e dalla Società Italiana di Ortopedia e
Traumatologia
2-rispetta i dettami sulla determinazione dei costi del Decreto del Ministero della Salute
del 15/4/1994 e dell’art.8-sexies, comma 5, della Legge n°502 del 30/12/1992, e delle
successive modificazioni contenute nell’art.79, comma 1-quinquies, della Legge n°133 del
6/8/2008
3-si fonda su di una metodologia pubblicata (“Una bussola per la Sanità. Il Clinical Costing”)
e sui successivi adeguamenti (vedasi documento annuale “DatiBussola”)

Percorso del progetto Bussola: contenuti e tempistiche
Fasi
1-formazione di base/precisazione debito informativo; ricerca dati e
controllo della correttezza e coerenza degli stessi (4 incontri). Tale fase ha
visto la partecipazione di 81 presidi ospedalieri
2-Ricerca/invio dati e controllo correttezza/coerenza degli stessi
3-analisi organizzativo-gestionale per ognuna delle unità di diagnosi e cura
delle aziende coinvolte
4-calcolo dei costi di ogni episodio di ricovero di ciascuna azienda;
determinazione degli standard, dei benchmark e analisi di benchmarking
5-elaborazione dei valori di riferimento nazionali, secondo l’approccio
unbundling, sulla base dei costi degli episodi di ricovero di cui al punto 3
6-approntamento del sistema di reporting per azienda (Compass Clinical
Costing o 3C); consegna sistema 3C per ogni ente associato che ha fornito
i dati con le tempistiche e le modalità previste; presentazione risultati
ricerca
Modalità/periodo/conclusione
Plenaria (27 aprile-7 giugno)
Gruppo (31 luglio)
Gruppo (30 settembre)
Gruppo (30 ottobre)
novembre
Gruppo e plenaria (25
novembre)
Gruppo=ogni gruppo è dato dai partecipanti relativi ad uno degli enti associati N.I.San. iscritti al progetto

Dati di sintesi conclusivi del progetto
La presente elaborazione dei cos0 standard a1ene ai ricoveri dimessi nel 2021
ed è stata condo5a su ospedali di Abruzzo, Campania, Friuli Venezia Giulia,
Lazio, Liguria, Lombardia, Piemonte, Provincia Autonoma di Bolzano,
Sardegna, Sicilia, Toscana, Veneto. I risulta0 si basano sui da0 di:
• 51 presidi ospedalieri di aziende ospedaliere/unità sanitarie locali, pari ad
un importo globale di spesa di 9.424.263.892 euro
• 1.596 unità di diagnosi e cura (più i servizi tecnico-amministra0vi); per
ognuna di tali unità è stata effe5uata una specifica analisi organizza0voges0onale
per ciascuna aggregazione di risorse (personale medico,
infermieris0co, altre figure professionali, farmaci, disposi0vi
chirurgici/sanitari, ecc.)

I presidi ospedalieri N.I.San. che hanno concluso la determinazione dei costi
Città (Azienda) Città (Azienda) Città (Azienda)
Alessandria (A.O. Alessandria) Firenze (A.O.U. Meyer) Palermo (ISMETT)
L’Aquila (ASL L’Aquila) Gardone (ASST Spedali Civili) Penne (ASL Pescara)
Atessa (ASL Chieti) Genova (Ospedali Galliera) Pescara (ASL Pescara)
Atri (ASL Teramo) Genova (IRCCS G. Gaslini) Popoli (ASL Pescara)
Avezzano (ASL L’Aquila) Giulianova (ASL Teramo) Roma (A.O.U. S.Andrea)
Bolzano (Azienda Sanitaria Alto Adige) Lanciano (ASL Chieti) Roma (A.O.U. S.Camillo-Forlanini)
Brescia (Ospedale Pediatrico ASST Spedali Civili) Lodi (ASST Lodi) S.Angelo Lodigiano (ASST Lodi)
Brescia (Ospedale Civile ASST Spedali Civili) Mariano (ASST Lariana) S.Candido (Azienda Sanitaria Alto Adige)
Bressanone (Azienda Sanitaria Alto Adige) Menaggio (ASST Lariana) S.Omero (ASL Teramo)
Brunico (Azienda Sanitaria Alto Adige) Merano (Azienda Sanitaria Alto Adige) Silandro (Azienda Sanitaria Alto Adige)
Cagliari (A.O. Brotzu) Montichiari (ASST Spedali Civili) Sulmona (ASL L’Aquila)
Cantù (ASST Lariana) Napoli (IRCCS G. Pascale) Tagliacozzo (ASL L’Aquila)
Casalpusterlengo (ASST Lodi) Napoli (IRCSS Santobono) Teramo (ASL Teramo)
Castel di Sangro (ASL L’Aquila) Negrar (Istituto Sacro Cuore Don Calabria) Trieste (IRCSS Burlo Garofalo)
Chieti (ASL Chieti) Ortona (ASL Chieti) Vasto (ASL Chieti)
Codogno (ASST Lodi) Padova (A.O. Universitaria) Vipiteno (Azienda Sanitaria Alto Adige)
Como (ASST Lariana)
Palermo (ARNAS Cristina Benfratelli)

Tipologia e numero delle unità di diagnosi e cura esaminate
Tipologia
N° unità
Anestesia/Rianimazione 93
Altra terapia intensiva (Strok unit, Grandi ustionati) 9
Cardiochirurgia 11
Cardiologia 57
Unità coronarica 19
Chirurgia generale/vascolare/toracica 130
Chirurgia plastica 15
Dermatologia 22
Ematologia/Oncoematologia 37
Gastroenterologia 41
Geriatria 16
Laboratori analisi/Anatomia patologica 109
Malattie infettive 40
Medicina generale 121
Medicina trasfusionale 38
Nefrologia/dialisi 46
Neurochirurgia 19
Tipologia
N° unità
Neurologia 39
Oculistica 36
Oncologia/radioterapia 71
Ortopedia Traumatologia 51
Ostetricia Ginecologia 67
Otorinolaringoiatria/Chirurgia maxillofacciale 70
Pediatria 86
Pneumologia 29
Pronto soccorso e Medicina d’urgenza 57
Psichiatria 58
Radiologia/Neuroradiologia/Medicina nucleare 75
Riabilitazione/lungodegenza 64
Terapia antalgica 16
Terapia intensiva neonatale 18
Urologia 35
Altro (blocchi operatori, poliambulatori, ecc.) 94

Sono stati calcolati i costi di:
La ricerca: dati di attività
• 651.141 episodi di ricovero*, ovvero: 470.647 dimissioni per acuti; 173.280
dimissioni relative a day hospital/day surgery; 7.214 dimissioni per
riabilitazione/lungodegenza
• 289.752 eventi chirurgici**
• 189.234 prestazioni in regime ambulatoriale ad alto costo (PAC), in
particolare: 70.720 chemioterapie; 24.315 interventi sul cristallino; 29.569
iniezioni di sostituti vitreali.
• 1.458.014 accessi di pronto soccorso/OBI, suddivisi per triage
* Le dimissioni esaminate nel 2020 sono state 657.417, relative a 62 presidi ospedalieri
**percorsi per la realizzazione delle attività svolte in sala operatoria, sala parto, emodinamica/elettrofisiologia, per ogni
episodio di dimissione ospedaliera, aggregati per procedura chirurgica principale

L’organizzazione dei risultati: la matrice degli standard
Sono state elaborate due -pologie di standard, per dimissione ospedaliera e per evento
chirurgico; per ognuna di esse sono state previste due dimensioni quan-ta-ve: quella
economica (cos/ standard) e quella tecnica rela-va a durata ricovero e workload
(standard tecnici od organizza/vi di processo)
Tipologia Costi standard Standard tecnici o organizzativi di processo
Dimissioni Costi per macro attività/ risorse Durata media degenza(gg.) in reparto ed in
terapia intensiva
Workload per macro attività/ personale
Evento
chirurgico
Costi per macro attività/ risorse
Workload per macro attività
(chirurgia/anestesia/blocco)/ personale

Standard: dimissioni
Aggregazioni per elaborare gli standard
La casistica delle dimissioni ospedaliere è stata “segmentata” secondo quattro criteri:
1-DRG previsti dal Ministero della Salute. Due DRG sono stati “sdoppiati”: DRG 481 con
trapianto autologo (codice 481) e DRG 481 con trapianto allogenico (codice 481,1); DRG 12
(malattie degenerative sistema nervoso) con e senza diagnosi con codici 33510 o 33521
relative all’atrofia muscolare pediatrica (codice 12,1)
2-regime di ricovero, ovvero: 1)ricoveri per acuti (ricoveri ordinari, ricoveri 0-1 gg., ricoveri
outliers); 2)day hospital/day surgery; 3)riabilitazione/lungodegenza
3-fascia di età dei dimessi, quali: 1)≤28 gg.; 2)29 gg-1 anno; 3)2-5 anni; 4)6-17 anni; 5)18-
50 anni; 6)51-65 anni; 7)66-75 anni; 8)76-85 anni; 9)>85 anni
4-COVID, ovvero i ricoveri sono stati distinti sulla base di due categorie: pazienti con e senza
diagnosi Covid
Sono state così determinate 7.890 tipologie (DRG; regime ricovero; fascia età; con/sz covid)

Standard: dimissioni
I costi standard di sintesi
Per ogni tipologia di standard relativo alle dimissioni sono presenti le seguenti informazioni di sintesi:
v DRG (codice e denominazione) analizzato; il fatto che si tratti di ricoveri con diagnosi covid (1) o no (0);
regime di ricovero (acuti=1; DH=2; Riabilitazione=3);
v fascia di età (≤28 gg.=1; 29 gg-1 a.=2; 2-5=3; 6-17=4; 18-50=5; 51-65=6; 66-75=7; 76-85=8; >85=9);
v costo pieno medio unitario per dimissione;
v tariffa DRG media unitaria per dimissione (quale media ponderata di tutti i casi di tutti gli ospedali italiani);
v risultato economico, quale differenza tra tariffa DRG e costo pieno;
v percentuale del risultato economico rispetto alla tariffa DRG (sigla %RE);
v durata media del ricovero (sigla DM) espressa in numero di giornate (per i ricoveri per acuti e
riabilitazione) o numero di accessi (per i day hospital/day surgery);
v numero complessivo di dimissioni afferente alla tipologia in esame
Esempio
DRG Covid Regime Fascia
età
Costo
pieno
Tariffa
DRG
Risultato
economico
%
RE
DM N°
dimissioni
1-Craniotomia
>17 con CC
0 1 8 24.953 14.703 -10.250 -70% 17,9 123

Standard: dimissioni
Standard analitici: contenuti
In linea con il metodo unbundling, il costo pieno di ogni tipologia di standard viene «spacchettato» per:
Aggregazioni di risorse:
Personale medico; Personale infermieris=co; Altre figure professionali (altro personale); Farmaci; Presidi
sanitari e chirurgici; Altri cos=
Macro a&vità:
1) Degenza: degenza di II° livello (degenza ad esclusione dei repar= di terapia intensiva)
2) Terapia intensiva: degenza di I° livello (rianimazione, unità coronarica, terapia intensiva neonatale, stroke
unit, unità spinale)
3) Chirurgia: sala operatoria, sala parto, emodinamica, eleDrofisiologia
4) Anestesia: sala operatoria, sala parto, emodinamica, eleDrofisiologia
5) Blocco operatorio: sala operatoria, sala parto, emodinamica, eleDrofisiologia
6) Patologia clinica: Laboratorio d’analisi, microbiologia, anatomia patologica, gene=ca
7) Radiodiagnos=ca: radiologia, neuroradiologia
8) Servizi da altre unità di diagnosi e cura: prestazioni da altre unità sanitarie (es.: consulenze effeDuate per
ricovera= in repar= diversi da quelli che effeDuano le consulenze; prestazioni di SIT, medicina nucleare; PS;
servizi sanitari da altre aziende)
9) Quota cos= generali: cos= centri di supporto generali e di struDura dell'azienda

Standard: dimissioni
Le aggregazioni dei costi delle dimissioni (esempio)
DRG: 569-Interventi magg. su intestino crasso e tenue con CC; Regime ricovero: acuti; Fascia età: 76-85 anni; non covid
Degenza=degenza ad esclusione dei reparti di terapia intensiva; Terapia intensiva=degenza in rianimazione, UTIC, terapia intensiva neonatale, stroke unit, unità spinale;
Chirurgia, Anestesia, Blocco operatorio=sala operatoria, sala parto, emodinamica, elettrofisiologia; Patologia clinica=Iaboratorio d'analisi, microbiologia, anatomia
patologica, genetica; Radiodiagnostica=radiologia, neuroradiologia; Servizi da altre UDC=prestazioni/attività da altre unità di diagnosi/cura (consulenze, Medicina nucleare,
SIT, PS, servizi sanitari da altre aziende); Quota costi generali= costi dei centri di supporto generali e di struttura dell'azienda (art.3, comma 3, D.M.S. 15/4/94)

Standard: dimissioni
Standard tecnici o organizzativi di processo
Con gli standard tecnici vengono evidenziati, oltre alla durata media di ricovero per la degenza complessiva ed in
terapia intensiva, i workload (carichi di lavoro) espressi in ore di lavoro (minuti e secondi sono espressi in decimi e
centesimi) per aggregazione di risorse umane. In linea con il metodo unbundling, i valori vengono suddivisi per le
macroattività previste. Si badi che tali valori attengono al così detto “tempo organizzativo”, ovvero sono comprensivi
anche dei tempi organizzativi (compresi i “tempi morti”) e non solo del lavoro “diretto” ai pazienti, in modo da
attribuire agli output tutte le ore di lavoro effettuate da personale delle unità di diagnosi e cura
Le aggregazioni dei workload delle dimissioni (esempio)
Personale infermieris:co: DRG 79-Infezioni e infiammazioni respiratorie >17 con CC; Regime ricovero: acu7; Covid
N.B.: i valori dei minuE sono espressi in centesimi
Fascia età: 1)≤28 gg.; 2)29 gg-1 a.; 3)2-5 a.; 4)6-17 a.; 5)18-50 a.; 6)51-65 a.; 7)66-75 a.; 8)76-85 a.; 9)>85 a.

Standard: eventi chirurgici
Aggregazioni degli eventi chirurgici
Sulla base delle dimissioni avvenute nel 2021, sono stati determinati i costi dei 289.752 eventi
chirurgici (definiti mediante la procedura chirurgica principale effettuata in sala operatoria, in sala
parto, in emodinamica/elettrofisiologia). L’analisi della casistica ha permesso di determinare 3.185
tipologie/aggregazioni “segmentate” secondo due criteri:
-procedure chirurgiche principali previste dal Ministero della Salute per le SDO (+una categoria
specifica per: Sostituzione valvola aortica con bioprotesi–Tavi; codice 3521,1)
-regime ricovero : 1)ricoveri per acuti; 2)day hospital (day surgery)
Nel report di sintesi sono presenti, per ogni procedura chirurgica principale/regime ricovero, le
informazioni relative al costo complessivo medio unitario di produzione ed il numero dei dimessi
operati afferenti alla tipologia in esame
Esempio
Procedura chirurgica principale Regime Costo totale N° operati
0124-Altra craniotomia 1 6.682 1.311

Standard: eventi chirurgici
Standard analitici: contenuti
In linea con il metodo unbundling, il costo di produzione totale di ogni tipologia di
standard (procedura chirurgica principale/regime ricovero) viene «spacchettato» per:
Aggregazioni di risorse
Personale medico; Personale infermieristico; Altre figure professionali; Farmaci; Presidi
sanitari e chirurgici; Altri costi
Unità/macroattività
1) Chirurgia: unità chirurgica che ha effettuato la procedura chirurgica principale
2) Anestesia: unità anestesiologica che ha effettuato la procedura chirurgica principale
3) Blocco operatorio: unità nella quale si è svolta la procedura chirurgica principale

Standard: eventi chirurgici
Il quadro sinottico unbundling: esempio
Procedura chirurgica principale: 5123-Colcistectomia laparoscopica; Regime: ricovero per acuti
In linea con il metodo unbundling, i cos< di produzione totali vengono suddivisi per le tre <pologie di
unità afferen< la macroa@vità di sala operatoria (unità chirurgica, unità anestesiologica, blocco
operatorio) e per le sei aggregazioni di risorse previste (personale medico, infermieris<co, altre figure
professionali, farmaci; presidi chirurgici; altri cos< di produzione

Standard: eventi chirurgici
I workolad analitici o unbundling
Tali indicatori attengono agli standard workload (carichi di lavoro di: personale medico, personale
infermieristico, altre figure professionali) espressi in ore di lavoro (minuti e secondi sono riportati in decimi e
centesimi) per ciascuna delle unità (chirurgica, anestesiologica, blocco operatorio) partecipanti alla
«produzione» degli interventi chirurgici aggregati per procedura chirurgica principale. Si badi che i valori
attengono al tempo organizzativo, ovvero sono comprensivi anche dei tempi morti di lavoro e non solo del
lavoro “diretto”
Procedura chirurgica principale: 5123-Colcistectomia laparoscopica; Regime: ricovero per acuti

Alcuni spunti di riflessione: variazioni tra 2020 e 2021
2020**
Costi pieni Tariffato DRG Risultato economico %R
(C )
(T)
(R=T-C) su T
Ricoveri per acuti 4.709.699.271 2.130.010.294 -2.579.688.977 -121%
Day Hospital 358.656.722 173.377.735 -185.278.987 -107%
Riabilitazione 113.205.229 58.627.745 -54.577.484 -93%
TOTALI 5.181.561.222 2.362.015.774 -2.819.545.448 -119%
2021
Costi pieni Tariffato DRG Risultato economico %R
(C )
(T)
(R=T-C)
su T
Ricoveri per acuti 4.412.401.844 2.150.961.842 -2.261.440.002 -105%
Day Hospital 378.243.934 210.882.029 -167.361.905 -79%
Riabilitazione 90.549.811 48.433.587 -42.116.224 -87%
TOTALI 4.881.195.589 2.410.277.458 -2.470.918.131 -103%
*Al netto dei DRG 410 e 492 in day hospital(Chemioterapie) e dei casi con DRG 12 (Malattie degenerative
del sistema nervoso) con somministrazione farmaci per atrofia muscolare pediatrica
** Le dimissioni esaminate nel 2020 sono state 657.417, relative a 62 presidi ospedalieri

Alcuni spunti di riflessione: le variazioni tra 2020 e 2021
Esempio: DRG 1-ricovero per acuti-fascia età 18-50 non covid
Indicatori 2020 2021 Scostamento %S su 2020
Costo pieno medio unitario (C) 33.178 31.766 -1.412 -4%
Tariffa DRG media unitaria (T) 14.555 14.555 0 0%
Risultato economico (R=T-C) -18.623 -17.211 1.412 -8%
Benchmark medio unitario (B) 33.178 35.199 2.021 +6%
Benchmarking (S=B-C) 0 3.433 3.433
Durata media ricovero (gg.) 21,4 20,8 -0,6 -3%
GG. In terapia intensiva 4,6 6,0 1,4 30%
Benchmark=benchmark su standard costi 2020
Scostamento=differenza tra 2021 e 2020

Alcuni spunti di riflessione: le variazioni tra 2020 e 2021
DIMISSIONI ACUTI (su totale N.I.San.) 2020 2021 Scostamento %S su 2020
Costo pieno medio unitario (C) 9.615 9.399 -216 -2%
Tariffa DRG media unitaria (T) 4.348 4.571 +223 +5%
Risultato economico (R=T-C) -5.267 -4.828 +439 -8%
Risultato economico in % su T -121% -106%
Benchmark medio unitario (B) 9.615 10.526 +911 9%
Benchmarking (S=B-C) 0 1.127 +1.127
DIMISSIONI DH (su totale N.I.San.) 2020 2021 Scostamento %S su 2020
Costo pieno medio unitario (C) 2.431 2.331 -100 -4%
Tariffa DRG media unitaria (T) 1.175 1.331 156 13%
Risultato economico (R=T-C) -1.256 -1.000 256 -20%
Risultato economico in % su T -107% -75%
Benchmark medio unitario (B) 2.431 2.844 413 17%
Benchmarking (S=B-C) 0 513 513
*Al netto dei DRG 410 e 492 (Chemioterapie) in day hospital e dei casi con DRG 12 (Malattie degenerative del sistema
nervoso) con somministrazione farmaci per atrofia muscolare pediatrica

Allegato 1:
Il «mattone informativo» della banca dati: il costo per episodio di ricovero (esempio)
Reparto GG. Costi totali Medici Infermieri Altro personale Farmaci Presidi Altri costi
Chirurgia generale 4,0 1.065,40 166,40 605,51 86,34 46,72 21,14 139,40
Rianimazione 3,5 4.632,29 416,17 1.945,90 393,14 513,81 655,25 708,02
Chirurgia generale 0,3 149,88 37,50 75,69 10,79 5,83 2,64 17,42
Rianimazione 4,7 5.908,31 530,81 2.481,93 501,44 655,34 835,75 903,05
Chirurgia generale 22,5 5,711,63 654,74 3.405,97 485,66 262,21 118,91 784,12
DEGENZA 35 17.472,52 1.810,62 8.515,00 1.477,37 1.483,80 1.633,70 2.552,02
Chirurgia generale 10.084,27 1.365,10 0 0 58,35 8.660,81 0
Anestesia 1.188,77 1.174,49 0 0 0 0 14,28
Blocco operatorio 2.307,39 28,19 1.153,20 199,53 181,07 124,25 621,15
PRESTAZIONI CHIRURGICHE 13.580,44 2.567,78 1.153,20 199,53 239,43 8.785,06 635,43
Laboratorio/Anatomia patologica 3.060,11 385,43 25,22 821,51 0,27 1.510,02 317,67
Radiologia/Neuroradiologia 539,48 155,77 14,42 149,46 1,08 32,57 186,17
Pronto Soccorso 110,75 50,28 31,00 14,12 2,44 3,67 9,24
Altre unità diagnosi/cura 968,22 334,65 32,33 336,16 15,62 155,45 94,02
SERVIZI DA ALTRE UNITA’ 4.678,57 926,12 102,96 1.321,26 19,41 1.701,71 607,10
COSTI PRODUZIONE TOTALI 35.731,52 5.304,53 9.771,16 2.998,17 1.742,64 12.120,47 3.794,56
Quota costi generali (centri di supporto generali aziendali e di
struttura)
8.975,86
COSTI PIENI 44.707,38

OBI
OBI
OBI
OBI
PS
PS
PS
PS
Altro
PS
Tipo
BIANCO
GIALLO
ROSSO/NERO
VERDE
BIANCO
GIALLO
ROSSO/NERO
VERDE
PS+OBI TOTALI
Triage
Allegato 2:
Costi degli output del Pronto Soccorso
N°
accessi
COSTI
TOTALI
CMU
totale
CMU
medici
CMU
infermieri
CMU
Altro pers.
CMU
farmaci
CMU
presidi
CMU
altri costi
6.508 540.193 83,0 28,3 33,1 9,3 1,2 4,8 6,4
36.196 12.018.071 332,0 113,2 132,2 37,0 4,8 19,2 25,5
7.020 5.365.535 764,4 260,7 304,4 85,2 11,1 44,2 58,7
38.725 9.375.606 242,1 82,6 96,4 27,0 3,5 14,0 18,6
155.417 6.987.941 45,0 15,3 17,9 5,0 0,7 2,6 3,5
427.147 93.073.569 217,9 74,3 86,8 24,3 3,2 12,6 16,7
47.068 34.844.948 740,2 252,4 294,8 82,5 10,8 42,8 56,9
739.924 56.301.222 76,1 26,0 30,3 8,5 1,1 4,4 5,8
1.458.014 218.507.087 149,9 51,1 59,7 16,7 2,2 8,7 11,5
Prestazioni da altre unità (consulenze,
radiologia, laboratorio, ecc.) 85,3 36,9 6,0 17,1 1,3 14,7 9,4
Costo medio per accesso
235,2 88,1 65,6 33,8 3,5 23,3 20,9
CMU=Costo totale medio unitario per accesso
N.B.: i valori sono al netto dei costi centri di supporto generali e di struttura dell'azienda

Allegato 3:
La variazioni tra 2020 e 2021: i costi medi unitari covid
Indicatori 2020 2021 Scostamento %S su 2020
Costo pieno medio unitario (C) 17.384 17.441 57 0,3%
Benchmark medio unitario (B) 17.384 18.011 627 +3,6%
Durata media ricovero (gg.) 15,8 16,4 0,6 +3,8%

Allegato 4:
il costo standard come costo medio ponderato
I costi medi unitari evidenziano i “costi standard analitici di base”. Sin dagli anni ’90, si è deciso di individuare il costo standard mediante il costo
medio unitario e non mediante altre tipologie di indici di posizione (mediana, moda) o di dispersione (deviazione standard); tale scelta è dovuta a
molteplici ragioni:
1-la deviazione standard va applicata in presenza di un campione (quando manca la totalità degli output): con il Clinical Costing si prendono in
esame tutti gli output delle aziende;
2-con la ricerca sul Capital Asset Pricing Model (che ha permesso a William F. Sharpe, Merton H. Miller e Harry M. Markovitz di ottenere il premio
Nobel nel 1990), è stato evidenziato che indici di posizione, quali la moda e la mediana, e indici di dispersione (scarto quadratico medio)
comportano rilevanti problemi e inducono conclusioni spesso errate, se utilizzate per la ripartizione dei fattori produttivi in ambiti con risorse
limitate e bisogni crescenti, soprattutto nel campo dei servizi alla persona. Si ricorda che l’esclusione dei risultati (del tipo qui indagato) che deviano
particolarmente dalla media (deviazione standard) rappresenta in ambito scientifico, un caso esemplare di trimming, ovvero una delle cause
principali di frode scientifica;
3-con i costi standard si mira a distribuire nel modo più efficiente possibile le risorse disponibili sulla scorta di un determinato volume/mix di
output. Di conseguenza, è essenziale che il prodotto tra volumi e costi standard sia uguale all’entità totale delle risorse da ripartire (“gioco a somma
zero”): ciò è assicurato impiegando il costo medio unitario mentre non è possibile attuare una corretta allocazione delle risorse con altri indici di
posizione e con la deviazione standard;
4-il costo medio unitario, a differenza degli altri indici di posizione e della deviazione standard, costituisce un parametro fondamentale per la
sostenibilità in Sanità per gli aspetti legati all’efficacia ed all’efficienza e, soprattutto, per quelli riguardanti l’equità distributiva;
5-escludendo “le code” con l’adozione della moda o della deviazione standard, quale valori di riferimento, si possono accrescere i problemi
nell’impiego dei costi standard in Sanità e dei percorsi di cura in generale. L’obiettivo dei costi standard in Sanità non è quello di normalizzare la
complessità “cancellandola”, ma di tener conto il più possibile della complessità. I costi standard non devono nascondere la realtà ma devono
concorrere a metterla in luce per poterla migliorare; una delle più rilevanti conseguenze derivanti dall’adozione degli indici di posizione per
elaborare i costi standard è quello di sottovalutare i casi più costosi e aumentare i valori dei casi meno impegnativi.

6-mediana, moda e deviazione standard, al contrario della media, non sono adaDe ad essere applicate ai cosE standard di Epo unbundling per due
ragioni: a)relaEvamente alla determinazione dei cosE standard secondo la logica unbundling, mediana, moda e deviazione standard non
permeDono di formulare correDamente i cosE standard analiEci, ma semmai possono determinare quelli generici (inadeguatezza struDurale);
b)solo con i valori medi unitari per output è possibile calcolare i benchmark per utente/prodoDo (inadeguatezza di processo). Si ricorda che gli
standard unbundling per DRG non riguardano solo il costo pieno, ma aDengono ai valori di riferimento per aOvità (es.: sala operatoria) e faDore
produOvo es.: disposiEvi chirurgici). Di conseguenza, eliminando le code per un pool di ricoveri per un dato DRG/macroaOvità (es.: degenza non
intensiva), si potrebbe avere un insieme di dimissioni che non contengono alcun caso con cosE in terapia intensiva; in tal modo lo standard per la
terapia intensiva sarebbe uguale a 0, anche nel caso di pazienE con giornate in terapia intensiva! Si verrebbe quindi a formulare un “mostro
gesEonale” idenEficando una serie di cosE standard assolutamente irrazionali. Inoltre, l’inadeguatezza della deviazione standard non è solo di Epo
“tecnico”, ma anche di Epo “temporale”: mentre il sistema unbudling è “nato” per risolvere problemaEche Epiche dei nostri giorni, l’approccio di
Pearson, che cosEtuisce la base conceDuale della deviazione standard, è stato formulato nel 1894, sulla spinta di esigenze del tuDo differenE.
Vista la numerosità, la gravità e l’evidenza dei difetti derivanti dall’impiego di altri indici diversi dalla media per rappresentare i costi standard in
Sanità, può sembrare superfluo aver elencato tali limiti, anche per il fatto che attualmente nessun paese con una sanità “evoluta” rappresenta i
costi standard tramite la moda o la deviazione standard. Tuttavia, in Italia, di tanto in tanto, rispunta, più o meno in modo undergraund (e non
suffragata da dimostrazioni scientifiche), la pretesa di impiegare indici di posizione diversi dalla media o indici di dispersione per definire i costi
standard. Tale eccentricità trova forse ragione di essere nella insufficiente conoscenza dei fondamenti metodologici e delle moderne esperienze
applicative dei costi standard in Sanità (metodo unbundling).

Allegato 5:
Trimming
Tipologia di frode scientifica che si fonda sull’esclusione ingiustificata dei risultati che deviano
particolarmente dalla media. La considerazione del fenomeno del trimming è di fondamentale importanza
per la corretta determinazione dei costi standard; infatti, i costi standard devono essere formulati sulla base
delle medie e non mediante altri indicatori di posizione (moda, mediana) o di dispersione (deviazione
standard), al fine di non incorrere nel fenomeno del trimming. “Vi sono circostanze in cui le deviazioni sono
importantissime. Se, per esempio, in Giappone si costruissero le abitazioni seguendo le norme antisismiche
che tengano presente solo l’intensità media dei terremoti in un dato territorio, è probabile che molte città
del Paese sarebbero rapidamente rase al suolo da eventi eccezionali, cancellati dalle tabelle storiche da
qualche sismologo che ha fatto trimming sul proprio campione di dati. Allo stesso modo, se un farmaco
fosse sviluppato eliminando, da una serie di esperimenti fatti per testarne gli eventuali effetti collaterali, i
valori “anomali”, si correrebbe il rischio di incorrere in reazioni mortali una volta che il farmaco venisse
somministrato ad una popolazione umana di sufficienti dimensioni. Il trimming è dunque (...) inaccettabile
nella Scienza, perché elimina porzioni di informazione che sarebbero utili” (da: “Cattivi scienziati” di Enrico
Bucci, edizioni ADD, 2020, pp. 43-44).

Glossario
COSTI GENERALI. Vengono defini* con tale denominazione anche i cos* non a3ribuibili, dire3amente o indire3amente, alla produzione sanitaria, quali, ad
esempio, i cos* degli uffici amministra*vi, i cos* della direzione sanitaria, ecc.; so3o il profilo organizza*vo, essi a3engono ai centri di supporto generali e di
stru3ura dell’azienda. Essi si dis*nguono dai cos* di produzione poiché ques* ul*mi sono quelli assegna* alle unità di diagnosi e cura, ovvero alle unità che
“producono” prestazioni per la salute degli uten*. L’importo dei cos* generali da assegnare agli output è dato (vedasi l’art.3, comma 3 del D.M. 15/4/94)
dalla percentuale dei cos* generali rispe3o ai cos* di produzione a livello aziendale.
COSTO PIENO. Sommatoria dei cos* di produzione più i cos* generali d’azienda. Rappresenta la somma dei valori a3ribui* ai vari fa3ori impiega* in una
determinata aSvità produSva e/o eroga*va. Il suo contenuto è definito dal D.M. 15/4/94, art.3, comma 2.
COSTO STANDARD. Costo predeterminato riferito ad una unità di output (ad esempio: un dato DRG) o di input (ad esempio: il costo medio unitario per
un’ora di lavoro del personale medico). Due sono gli elemen* fondamentali del costo standard messi in luce dalla legge n°502 e dal D.M. del 15/4/1994 (ed
in linea con quanto previsto dal Clinical Cos*ng): è calcolato “sul campo” (bo3om-up) e non “a tavolino” (top-down); indica un costo-obieSvo medio
unitario per output e non per altri parametri “globali” per l’intera produzione (ad esempio: posto-le3o).
DECRETO LEGISLATIVO n°502 del 30 dicembre 1992. Il decreto in ogge3o, all’art.8-sexies, comma 5, e successive integrazioni contenute nella legge n°133
del 6 agosto 2008 all’art.1-quinquies, stabilisce che le tariffe vanno determinate “tenuto conto ... dei a)cos* standard delle prestazioni...b)cos* standard già
disponibili presso regioni e le province autonome ... Le tariffe massime ... sono assunte come riferimento per la valutazione della congruità delle risorse a
carico del S.S.N.
MACROTTIVITA’. Ar*colazioni a3raverso le quali si svolge e si realizza l’aSvità di diagnosi e cura per un determinato episodio di ricovero; esse perme3ono di
realizzare il sistema unbundling, me3endo in luce il *po delle risorse dedicate alle aSvità medesime. La *pologia delle macroaSvità è la seguente:
1)Degenza di II° livello (o degenza tout court); 2) Degenza di I° livello (o terapia intensiva); 3) Sala operatoria/sala parto/Emodinamica-ele3rofisiologia; 4)
Patologia clinica; 5) Radiodiagnos*ca; 6) ASvità di altre unità di diagnosi/cura; 7) Cos* generali d’azienda.
RISULTATO ECONOMICO. Indicatore di scostamento economico dato dalla differenza tra tariffe e cos* pieni.
TRIMMING. Tipologia di frode scien*fica che si fonda sull’esclusione ingius*ficata dei risulta* che deviano par*colarmente dalla media. La considerazione
del fenomeno del trimming è di fondamentale importanza per la corre3a determinazione dei cos* standard; infaS, i cos* standard devono essere formula*
sulla base delle medie e non mediante altri indicatori di posizione (moda, mediana) o di dispersione (deviazione standard), al fine di non incorrere nel
fenomeno del trimming.
UNBUNDLING. Logica/sistema che determina e analizza i cos* “spacche3andoli” per aSvità e aggregazioni di fa3ori produSvi. Con tale espressione si indica
anche il sistema di pagamento per elemen* disaggrega* di cura.
WORKLOAD. Carico di lavoro derivante dal Clinical Cos*ng.

Riferimenti metodologici: bibliografia
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