Meningo-Encefalite in età pediatrica - Genetica e Immunologia ...
Meningo-Encefalite in età pediatrica - Genetica e Immunologia ...
Meningo-Encefalite in età pediatrica - Genetica e Immunologia ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLA MENINGO-<br />
ENCEFALITE IN ETA’ PEDIATRICA<br />
A cura di Rom<strong>in</strong>a Gallizzi * e Maria Francesca Mess<strong>in</strong>a # ,<br />
Con la collaborazione di Donatella Comito * , Piera Vicchio * , Antonella Talenti * , Annamaria Salpietro * , Barbara Russo*.<br />
Assistenza <strong>in</strong>fermieristica a cura di Giovanni Cavò*.<br />
Dipartimento di Scienze Pediatriche, Policl<strong>in</strong>ico Universitario, Mess<strong>in</strong>a<br />
*UOC di <strong>Genetica</strong> ed <strong>Immunologia</strong> Pediatrica<br />
# UOC di Cl<strong>in</strong>ica Pediatrica<br />
L’attuale sistema assistenziale del bamb<strong>in</strong>o con sospetta men<strong>in</strong>gite è basato su varie fasi<br />
d’<strong>in</strong>tervento a cui collaborano figure mediche, <strong>in</strong>fermieristiche e paramediche. Tale sistema<br />
necessita di un coord<strong>in</strong>amento tra gli operatori dei diversi settori d’<strong>in</strong>tervento e di un univoco iter<br />
diagnostico-terapeutico. Il protocollo presentato vuole essere una guida nell’approccio diagnosticoassistenziale<br />
al paziente pediatrico con sospetta men<strong>in</strong>gite e una proposta di <strong>in</strong>terventi terapeutici<br />
essenziali e sistematizzati, secondo le <strong>in</strong>dicazioni della Letteratura scientifica <strong>in</strong>ternazionale più<br />
recente.<br />
CENNI EPIDEMIOLOGICI:<br />
La men<strong>in</strong>gite è un’<strong>in</strong>fiammazione della pia madre e dell’aracnoide. Il ritardo diagnosticoterapeutico<br />
aumenta la percentuale di mortalità, il rischio di complicanze nella fase acuta e gli esiti<br />
a distanza.<br />
Secondo i CDC 1 (Center of Disease Control) americani l’<strong>in</strong>cidenza della men<strong>in</strong>gite nel mondo è di<br />
0,5-5 casi per 100.000 persone. In Europa e negli Stati Uniti la maggior parte dei casi è data da<br />
men<strong>in</strong>gococco sierogruppo B e C (dati OMS 2009 2 ). La mortalità della malattia è del 14%,<br />
soprattutto nella forma fulm<strong>in</strong>ante e 10-15% dei pazienti che guariscono subisce danni permanenti.<br />
In Italia l’<strong>in</strong>cidenza è m<strong>in</strong>ore rispetto al resto d’Europa: 3-5 casi per milione di abitanti, rispetto a<br />
una media europea di 12 per milione (fonte Eu Ibis).<br />
L’eziologia è determ<strong>in</strong>ata da diversi patogeni, secondo l’<strong>età</strong> del bamb<strong>in</strong>o (vedi tab. 1)<br />
VIE DI PENETRAZIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI NEL SISTEMA LIQUORALE:<br />
� via diretta (per contiguità dai seni paranasali o dall'orecchio medio attraverso la mastoide e<br />
l'orecchio <strong>in</strong>terno)
� ematica<br />
� l<strong>in</strong>fatica<br />
� iatrogena (<strong>in</strong> corso di <strong>in</strong>terventi chirurgici o manovre <strong>in</strong>vasive)<br />
� a tergo (encefaliti)<br />
SEGNI E/O SINTOMI<br />
� Febbre<br />
� Ipotermia<br />
� Irritabilità<br />
� Anoressia<br />
� Vomito<br />
� Alterazioni dello stato di coscienza (Glasgow Coma Scale)<br />
� Crisi convulsive<br />
� Segni a carico di altri organi e/o apparati (respiratorio, gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale)<br />
� Rash cutaneo<br />
� Segni men<strong>in</strong>gei: cefalea, rigidità nucale (difficoltà nel flettere il collo), segno di Brudz<strong>in</strong>ski<br />
(la flessione del collo produce la flessione delle g<strong>in</strong>occhia e delle anche), segno di Kern<strong>in</strong>g<br />
(dolore durante l’estensione delle gambe), fontanella tesa e pulsante (bombè), decubito<br />
laterale a cane di fucile<br />
� Segni neurologici focali: edema della papilla, crisi parziali complesse, risposta estensoria<br />
plantare, anomalie della deambulazione, iperreflessia osteo-tend<strong>in</strong>ea<br />
� S<strong>in</strong>tomi neurovegetativi: dermografismo rosso ritardato e persistente, bradicardia, turbe del<br />
respiro<br />
Importante: <strong>in</strong>fezioni localizzate <strong>in</strong> altri organi ed apparati non escludono una men<strong>in</strong>gite.<br />
Più piccolo è il bamb<strong>in</strong>o meno specifici possono essere i segni e/o i s<strong>in</strong>tomi<br />
Tab. 1. Sensibilità e specificità dei segni e/o s<strong>in</strong>tomi <strong>in</strong>dicativi di men<strong>in</strong>gite 4 .<br />
SENSIBILITA’ SPECIFICITA’<br />
RIGIDITA’ NUCALE 15-88% 81-98%<br />
BRUDZINSKI 75% /<br />
KERNING 73% /<br />
FONTANELLA TESA 16-70% 83-98%<br />
FEBBRE 83%-67,8% 44,5%<br />
EPILESSIA 55% 88,5%<br />
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
a) Esami ematochimici:<br />
� Emocromo, PCR, VES, parametri nutrizionali, elettroliti<br />
� Emocoltura<br />
� Puntura lombare (PL)<br />
b) Esami strumentali:<br />
� TC e/o RMN encefalo<br />
� Ecografia transfontanellare (se fontanella anteriore pervia)<br />
� Fundus oculii (dopo la chiusura della fontanella anteriore)<br />
PUNTURA LOMBARE 6<br />
La raccolta e l’analisi del liquor rappresentano le tappe fondamentali nella diagnosi di men<strong>in</strong>gite,<br />
consentendo sia l’accertamento diagnostico che la def<strong>in</strong>izione dell’etiologia e qu<strong>in</strong>di la possibilità<br />
di effettuare una terapia mirata.<br />
Essa andrebbe effettuata:<br />
� In tutti i soggetti con sospetta men<strong>in</strong>gite<br />
� Nel neonato con sepsi (20-25% dei casi si associa una men<strong>in</strong>gite)<br />
� In tutti i neonati e lattanti con febbre senza evidente focolaio e compromissione delle<br />
condizioni generali<br />
Contro<strong>in</strong>dicazioni (L<strong>in</strong>ee guida - European Journal of Neurology 2008 6) :<br />
� Assolute � la puntura lombare non andrebbe effettuata se vi sono:<br />
1. Ipertensione endocranica<br />
2. Infezione cutanea locale nella sede della procedura<br />
3. Idrocefalo ostruttivo, edema cerebrale o erniazione delle tonsille<br />
� Relative � la puntura lombare può essere effettuata se sono state corrette le seguenti<br />
condizioni:<br />
1. Sepsi o ipotensione<br />
2. Alterazioni della coagulazione (CID, conta piastr<strong>in</strong>ica
acuta batterica men<strong>in</strong>goencefalite cronica (tbc)<br />
Caratteristiche Torbido, Limpido Limpido Limpido<br />
purulento<br />
(acqua di rocca)<br />
Pressione liquor > 180 > 180 > 180 180 (limite alto)<br />
Conta cellule 1000-10000 5-1000 25-500 b<br />
0-5 (0-30 <strong>in</strong> neonati)<br />
Neutrofili (%) > 60 c<br />
< 20 > 50 c 0-15<br />
Prote<strong>in</strong>e (g/l) > 0.5 < 1.0 > 0.5 0.15-0.5<br />
Glucosio (mM) < 2.5 2.5-4.5 < 2.5 2.5-4.5<br />
Rapporto glucosio < 0.3 > 0.5 < 0.5 0.6<br />
CSF/sangue (mM)<br />
FLOW CHART DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA NEL SOSPETTO DI MENINGITE<br />
Ceftriaxone 50 mg/kg ev<br />
TC cerebrale<br />
Presenza di contro<strong>in</strong>dicazioni<br />
alla puntura lombare<br />
Visita neurologica e/o neurochirurgica<br />
Decisione di conseguenza<br />
<strong>Men<strong>in</strong>go</strong>encefalite virale<br />
(erpetica)<br />
Isolare il paziente (stanza s<strong>in</strong>gola)<br />
Dotare gli operatori di dispositivi di protezione <strong>in</strong>dividuale (DPI)<br />
SEGNI NEUROLOGICI FOCALI?<br />
SI’ NO<br />
Assenza di contro<strong>in</strong>dicazioni<br />
alla puntura lombare<br />
Men<strong>in</strong>gite batterica (purulenta)<br />
� 2 emocolture<br />
� Esami di base<br />
Puntura lombare per<br />
esame chimico-fisico e<br />
esami microbiologici*<br />
MENINGITE<br />
Men<strong>in</strong>gite tubercolare
* Recenti orientamenti suggeriscono l’opportunità di effettuare su liquor la ricerca rapida del<br />
DNA microbico con metodiche molecolari (PCR real time). In atto il Dipartimento di Pediatria<br />
di Mess<strong>in</strong>a è collegato, per effettuare celermente tale procedura terapeutica (
Insorgenza precoce<br />
Insorgenza tardiva<br />
Età 1-3 mesi<br />
Età 3 mesi- 5 anni<br />
Età >5 anni- adulti<br />
<strong>in</strong> aeree ad alta frequenza di<br />
pneumococchi resistenti<br />
DOSAGGIO DEI FARMACI:<br />
S. agalactiae, E. coli, K. Pneumoniae,<br />
enterococco, L. monocytogenes,<br />
S. aerus, gram-negative, enteroc, P.<br />
aerug<strong>in</strong>osa,<br />
S. agalactiae, E. coli, K. Pneumoniae,<br />
enterococco, L. monocytogenes, S.<br />
pneumoniae, N. Men<strong>in</strong>gitidis, H.<br />
<strong>in</strong>fluezae<br />
S. pneumoniae, N. Men<strong>in</strong>gitidis, H.<br />
<strong>in</strong>fluenzae<br />
S. pneumoniae and N. Men<strong>in</strong>gitidis<br />
Pneumococchi multiresistenti<br />
Ampicill<strong>in</strong>a+ cefotaxime<br />
Nafcill<strong>in</strong>a (flucloxacill<strong>in</strong>a) o<br />
vancomic<strong>in</strong>a + ceftazidime<br />
Ampicill<strong>in</strong>a + cefotaxime o<br />
ceftriaxone<br />
Cefotaxime o ceftriaxone<br />
Cefotaxime o ceftriaxone<br />
Cefotaxime o ceftriaxone +<br />
vancomic<strong>in</strong>a (considerare se +<br />
rifampic<strong>in</strong>a<br />
� CEFTRIAXONE: 100 mg/kg/die (max 4 gr) ev <strong>in</strong> 2 dosi;<br />
� CEFOTAXIME: 200 mg/kg/die ev <strong>in</strong> 4-6 dosi (neonato: 100-200mg/kg/die ev <strong>in</strong> 2-3 dosi);<br />
� CLORAMFENICOLO: 50-100 mg/kg/die ev <strong>in</strong> 4 dosi (neonato: 50 mg/kg/die <strong>in</strong> 2 dosi)<br />
� AMPICILLINA: 200-250 mg/kg/die ev <strong>in</strong> 2-4 dosi (neonato: 150-200 mg/kg/die ev <strong>in</strong> 2-4 dosi);<br />
� VANCOMICINA: 20-40 mg/kg/die ev <strong>in</strong> 4 dosi (neonato: 30 mg/kg/die <strong>in</strong> 3 dosi).<br />
� ISONIAZIDE (10mg/Kg) x 6-9 mesi<br />
� RIFAMPICINA (15-20mg/Kg) x 6-9 mesi<br />
� PYRAZINAMIDE 35mg/Kg x 2 mesi<br />
� ACYCLOVIR 10-15 mg/kg/dose ogni 8 ore <strong>in</strong> <strong>in</strong>fusione di ora e.v.<br />
2.Terapia cortisonica:<br />
Numerosi studi hanno dimostrato che il desametasone riduce la mortalità e le complicanze<br />
(sordità, sequele neurologiche) della men<strong>in</strong>gite acuta batterica da Haemophilus <strong>in</strong>fluenze, mentre<br />
nei casi sostenuti da altri germi l’effetto positivo del cortisone è controverso.<br />
Pur tuttavia l’impiego del cortisone è ampiamente accettata nel trattamento delle men<strong>in</strong>giti nei<br />
paesi <strong>in</strong>dustrializzati.<br />
Tale trattamento sembra essere, <strong>in</strong>vece, contro<strong>in</strong>dicato nelle men<strong>in</strong>giti tubercolari e nelle<br />
men<strong>in</strong>giti <strong>in</strong> soggetti HIV-positivi.<br />
La somm<strong>in</strong>istrazione del cortisone è consigliata subito prima o contemporaneamente alla prima<br />
dose di antibiotico, secondo il seguente schema:<br />
Desametasone (0,15 mg/Kg ogni 6 ore per 4 giorni) subito prima o<br />
contemporaneamente alla prima dose ev di antibiotico<br />
La posologia e la durata del trattamento con cortisonico <strong>in</strong> alcuni casi dovrebbe essere guidata da<br />
specifiche <strong>in</strong>dicazioni cl<strong>in</strong>iche (<strong>in</strong>sufficienza adrenergica da men<strong>in</strong>gococciemia o aumento della<br />
pressione endocranica). Esso determ<strong>in</strong>ando una riduzione dell’<strong>in</strong>fiammazione degli spazi<br />
subaracnoidei e della permeabilità della barriera emato-encefalica, potrebbe dim<strong>in</strong>uire la capacità<br />
di penetrazione nel liquor degli antibiotici ed, <strong>in</strong> particolare, i pazienti che ricevono trattamento<br />
con vancomic<strong>in</strong>a per una men<strong>in</strong>gite da pneumococco penicill<strong>in</strong>o-resistente richiedono un’attento<br />
monitoraggio cl<strong>in</strong>ico e del liquor.
3. Terapia di supporto<br />
a) Idratazione:<br />
- se shock : sol. fisiologica 20 ml/kg /ora<br />
- se Na > 135 mEq/L : sol. elettrolitica bilanciata, 1500 ml/mq/24 ore, e.v.<br />
- se Na < 135 mEq/L: sol. elettrolitica bilanciata + 1 fl di sol. 7 (NaCl) per ogni litro,<br />
800-1000 ml/mq/24 ore, e.v.<br />
- se Na < 120 mEq/L: 1 ml/kg/ora di sol. sal<strong>in</strong>a al 3% (130 ml sol.fisiol. + 3 fl sol.7)<br />
f<strong>in</strong>o al raggiungimento di Na =125 mEq/L, poi procedere<br />
come se Na < 135.<br />
b) Ipertensione endocranica:<br />
- tenere il capo rialzato a 30°<br />
- mannitolo (soluzione al 20%) alla dose di 0.5-1.0 g/kg/dose <strong>in</strong> 20 m<strong>in</strong>,<br />
ogni 4-6 ore, e.v.<br />
- desametazone 0.25 mg/kg/dose ogni 4- 6 ore, e.v.<br />
- furosemide 1mg/kg/dose ogni 4-6 ore<br />
c) convulsioni<br />
- diazepam 0.2- 0.3 mg/kg/dose ogni 5-10 m<strong>in</strong> (max 10 mg), e.v.<br />
o<br />
- lorazepam 0.05- 0.15 mg/kg/dose e.v.<br />
Il fenobarbital e la fenito<strong>in</strong>a dovrebbero essere utilizzati nella terapia di mantenimento<br />
c) CID<br />
- plasma fresco 10 ml/kg e.v.
SCHEMI DI PROFILASSI DELLA MENINGITE MENINGOCOCCICA 11<br />
Deve essere <strong>in</strong>iziata il precocemente possibile e non oltre 24-48 ore dalla diagnosi del caso <strong>in</strong>dice.<br />
Deve essere limitata, <strong>in</strong> situazioni non epidemiche, alle persone che sono state a contatto stretto del<br />
malato nei 7 giorni precedenti l'<strong>in</strong>sorgenza della malattia (contatti ad alto rischio).<br />
CONTATTI AD ALTO RISCHIO (trattare)<br />
� Conviventi del malato (familiari, compagni di stanza)<br />
� Soggetti esposti alle secrezioni del paziente (baci, condivisione di posate, spazzol<strong>in</strong>o da denti,<br />
bicchieri, giocattoli, respirazione bocca a bocca, <strong>in</strong>tubazione non protetta)<br />
� Soggetti che frequentano la stessa scuola (asili nido o scuole materne) o la stessa classe<br />
(scuola elementari, medie e superiori)<br />
� Soggetti che hanno condiviso la stessa abitazione del malato nei sette giorni precedenti l'esordio<br />
della malattia<br />
CONTATTI A BASSO RISCHIO (non trattare)<br />
� M<strong>in</strong>ori frequentanti la medesima scuola (elementari, medie, superiori)<br />
� Contatti <strong>in</strong>diretti (contatti di contatti ad alto rischio )<br />
� Personale sanitario non esposto alle secrezioni orali del malato<br />
� Contatti casuali<br />
FARMACI E RELATIVI SCHEMI PER LA CHEMIOPROFILASSI (Red Book 2006)<br />
� RIFAMPICINA<br />
Adulti e ragazzi ( >50 kg di peso) : 600 mg ogni 12 ore per due giorni
Lattanti, bamb<strong>in</strong>i e ragazzi (< 50 kg di peso): 10 mg/kg ogni 12 ore per due giorni<br />
Neonati (< 28 gg): 5 mg/kg ogni 12 ore per due giorni.<br />
Non <strong>in</strong>dicata per donne gravide od <strong>in</strong> allattamento.<br />
� CIPROFLOXACINA<br />
Adulti : 500mg dose unica per os<br />
Non <strong>in</strong>dicata <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pediatrica</strong> (< 18 anni) o per donne gravide od <strong>in</strong> allattamento.<br />
� LEVOFLOXACINA<br />
Adulti: 500 mg dose unica per os.<br />
Da utilizzare eccezionalmente, <strong>in</strong> caso di mancata disponibilità dei suddetti farmaci e/o di<br />
anamnesi positiva epr reazione allergiche vero isuddetti farmaci.<br />
Non <strong>in</strong>dicata <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pediatrica</strong> (< 18 anni) o per donne gravide od <strong>in</strong> allattamento.<br />
� CEFTRIAXONE<br />
ADULTI : 500 mg IM dose unica<br />
BAMBINI SOPRA I 12 ANNI: 250 mg IM <strong>in</strong> dose unica<br />
BAMBINI SOTTO I 12 ANNI:125 mg IM dose unica<br />
Non contro<strong>in</strong>dicato <strong>in</strong> gravidanza<br />
L’ORDINE IN CUI SONO INDICATI I FARMACI RAPPRESENTA UN CRITERIO DI<br />
PRIORITA’ PER IL LORO USO IN CHEMIOPROFILASSI SECONDO LE LINEE GUIDA<br />
NAZIONALI/INTERNAZIONALI<br />
ASSISTENZA INFERMIERISTICA<br />
Le men<strong>in</strong>giti batteriche si trasmettono attraverso l’effetto DROPLET ovvero gocciol<strong>in</strong>e di grandi<br />
dimensioni, del diametro superiore a 5µm, che possono essere generate da un malato durante la<br />
tosse, gli starnuti, la conversazione, o l'esecuzione di particolari procedure, ma che si depositano nel<br />
raggio di circa un metro, non rimanendo sospese nell’aria; è necessario qu<strong>in</strong>di, applicare oltre alle<br />
misure di prevenzione standard, anche le seguenti misure:<br />
� Il personale ospedaliero deve utilizzare una maschera chirurgica, per assicurare un’idonea<br />
protezione dalla diffusione di gocciol<strong>in</strong>e <strong>in</strong>fettive di grandi dimensioni che sono trasmesse<br />
mediante contatto stretto e che generalmente percorrono solo piccoli tratti (<strong>in</strong>feriori al<br />
metro) da pazienti <strong>in</strong>fetti che stanno tossendo o starnutendo.<br />
� �In caso di assistenza al paziente che comporti un contatto stretto (ovvero meno di un metro<br />
di distanza) con conseguente possibilità di esposizione a materiale <strong>in</strong>fetto, ogni operatore<br />
dovrà <strong>in</strong>dossare altri DPI (Dispositivi di Protezione Individuali) quali i guanti e il camice<br />
monouso.<br />
� I DPI devono essere rimossi prima di uscire dalla camera (prevedendo qu<strong>in</strong>di la<br />
collocazione di un contenitore di rifiuti speciali <strong>in</strong> camera o bagno del paziente) e<br />
procedere al lavaggio antisettico delle mani.<br />
� Il malato deve essere ricoverato <strong>in</strong> camera s<strong>in</strong>gola con servizi igienici propri.<br />
� Limitare il più possibile le visite e gli spostamenti del malato dalla stanza solo per le<br />
necessità diagnostico-terapeutiche; se lo spostamento e il trasporto sono <strong>in</strong>dispensabili è<br />
necessario:<br />
- far <strong>in</strong>dossare una mascher<strong>in</strong>a al paziente;
- il personale che partecipa al trasporto deve <strong>in</strong>dossare guanti, mascher<strong>in</strong>a, occhiali e camice<br />
monouso;<br />
- programmare il trasporto <strong>in</strong> modo da evitare la contemporanea presenza di altri degenti nella<br />
stessa sala di attesa e tempi lunghi di permanenza presso altre UU.OO./Servizi.<br />
� La biancheria contam<strong>in</strong>ata deve essere maneggiata con cura e raccolta nei sacchi idrosolubili<br />
che, una volta chiusi ,devono essere collocati all’<strong>in</strong>terno dei sacchi <strong>in</strong> polietilene.<br />
� �I sacchi vanno accuratamente chiusi all’<strong>in</strong>terno della stanza del paziente prima del loro<br />
trasferimento all’esterno.<br />
� E’ preferibile pulire la camera di isolamento del malato per ultima, al term<strong>in</strong>e del percorso<br />
di pulizia, utilizzando materiale monouso.<br />
� Alla dimissione del malato si dovrà procedere ad un’accurata detersione e dis<strong>in</strong>fezione dei<br />
presidi e macch<strong>in</strong>ari usati per il paziente e dell’unità di degenza.<br />
� E’ <strong>in</strong>dicato l’<strong>in</strong>tervento di risanamento straord<strong>in</strong>ario della camera.<br />
BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO<br />
1. CDC "prevention control of men<strong>in</strong>gococcical disease" MMWR 2000,49;RR-7<br />
2. WHO "men<strong>in</strong>gococcical disease: public health burden and control”<br />
3. Greenwood BM. Corticosteroids for acute bacterial men<strong>in</strong>gitis. N Eng J Med 2007; 357:<br />
2507-09.<br />
4. Best and Hughes. What are the Useful Cl<strong>in</strong>ical Features of Bacterial Men<strong>in</strong>gitis Found <strong>in</strong><br />
Infants and Children?. Journal of Tropical Pediatrics 2008; 54, 2.<br />
5. Yikilmaz and Taylor. Sonographic f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs <strong>in</strong> bacterial men<strong>in</strong>gitis <strong>in</strong> neonates and young<br />
<strong>in</strong>fants. Pediatr Radiol 2008; 38:129–137.<br />
6. EFNS guidel<strong>in</strong>e on the management of community-acquired bacterial men<strong>in</strong>gitis: report of<br />
an EFNS Task Force on acute bacterial men<strong>in</strong>gitis <strong>in</strong> older children and adults. European<br />
Journal of Neurology 2008, 15: 649–659.<br />
7. Sàez-Lorens and McCracken. GH- Bacterial men<strong>in</strong>gitis <strong>in</strong> children. Lancet 2004, 361:2139-<br />
48.<br />
8. Ram Yogev and Judith Guzman-Cottrill. Bacterial Men<strong>in</strong>gitis <strong>in</strong> Children - Critical Review<br />
of Current Concepts. Drugs 2005; 65(8): 1097-1112.
9. Van de Beek D et al. Corticosteroids for acute bacterial men<strong>in</strong>gitis. Cochrane Database Syst<br />
Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004405<br />
10. Prasad K, S<strong>in</strong>gh MB et al. Corticosteroids for manag<strong>in</strong>g tuberculous men<strong>in</strong>gitis. Cochrane<br />
Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002244.<br />
11. RED BOOK 2006– Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics;<br />
27° Edizione Italiana - CIS Ed