Farmacia clinica e dermatologia psoriasi

FARMACIA CLINICA
E DERMATOLOGIA
PSORIASI
Francesco Cattel
Arturo Cavaliere
Giampiero Girolomoni
Silvia Manfrè
Adriano Vercellone
makingpaper
1

SOMMARIO
5
Capitolo 1
La malattia
11
Capitolo 2
Le terapie per la psoriasi
moderata-grave
15
Capitolo 3
Criteri di scelta, limiti e
opportunità dei farmaci
biologici
20
Capitolo 4
Il farmacista clinico e il suo
ruolo nella gestione del
paziente con psoriasi

Premessa
Le malattie dermatologiche
gravi e croniche rappresentano
un problema sanitario di
grande rilevanza per diffusione
ed esercitano un forte impatto
sulla qualità di vita dei
pazienti. Le conseguenze socioeconomiche
di tali patologie
sono importanti, così come
sono rilevanti le conseguenze
a carico dei sistemi sanitari.
La sfida sanitaria posta dalle
patologie dermatologiche croniche
non rimane confinata
all’ambito clinico, ma si allarga
alle componenti professionali
che possono garantire l’efficienza
dell’intero percorso di
cura, farmacista SSN in primis.
La disponibilità di nuove classi
di farmaci (biotecnologici) ha
radicalmente modificato il bagaglio
di strumenti che sono
oggi a disposizione del clinico
per garantire risposte efficaci.
Va evidenziato inoltre che questi
nuovi strumenti, proprio a
causa della loro complessità
(e del relativo costo), costituiscono
spesso una necessaria
e fortunata occasione di condivisione
con le altre figure
del percorso assistenziale.
Fra questi profili professionali
è in primo piano il farmacista
del SSN: per i compiti e le responsabilità
dei quali si fa carico
nei processi di valutazione
all’accesso, di approvvigionamento
e di gestione del flusso
del trattamento (dall’acquisto
all’erogazione), il farmacista
rappresenta un protagonista
indiscusso, che affianca il clinico
nella gestione e ottimizzazione
dei percorsi di trattamento.
Il contenuto del presente documento
è volutamente semplificato
perché non ha obiettivo
scientifico, ma divulgativo. Prevede
una breve panoramica,
senza ambizioni di esaustività,
sui principali modelli di gestione
della psoriasi, rispetto ai
quali si evidenzia il ruolo del
farmacista SSN nell’ottimizzazione
dei percorsi di cura.
4

La malattia
Le malattie della pelle sono più
comuni di quanto si potrebbe
credere: s’inseriscono al quarto
posto nella classifica delle
patologie più diffuse. Lo rivela
uno studio di L. Tizek et al.
pubblicato sul Journal of the
European Academy of Dermatology
and Venereology 1 , secondo
il quale in molti casi la
cura di queste malattie sarebbe
inoltre trascurata, perché coloro
che ne sono affetti non si
rivolgerebbero al medico. Tale
fenomeno viene riportato anche
nella psoriasi, una malattia
infiammatoria cronica e multifattoriale,
che può presentarsi
in forme estese e per la quale
non esiste ancora un’omogeneità
ben definita del percorso
di cura perché troppo spesso la
problematica è sottovalutata.
Nel mondo, la psoriasi colpisce
tra lo 0,6 e il 4,8% della popolazione
2 . In Italia l’incidenza della
psoriasi è di 2,3 – 3,2 casi per
1000 persone all’anno 3 .
La psoriasi (dal greco “psora”:
squama) è conosciuta fin
dall’antichità ma il primo a
descriverla fu Robert Willan,
dermatologo inglese, ai primi
dell’Ottocento.
Si tratta di una dermatosi caratterizzata
da lesioni cutanee
5

squamose bianco-argentee su
cute arrossata e infiammata,
con un andamento cronico e/o
recidivante. Classicamente le
lesioni si concentrano nelle
zone del cuoio capelluto, dei
gomiti, delle ginocchia e del
tronco.
La psoriasi può essere talora
difficile da diagnosticare, perché
i segni e i sintomi più frequenti
sono comuni a numerose
altre malattie della pelle.
Si tratta di una condizione cronica:
questo significa che il
paziente dovrà convivere con
questa patologia per tutta la
vita (andando incontro a periodi
di peggioramento, spesso
alternati a fasi con la completa
remissione).
Un paziente su quattro affetto
da psoriasi viene colpito da artrite
psoriasica 4 , patologia che
interessa in ugual modo uomini
e donne 5 .
EZIOLOGIA DELLA PSORIASI
La psoriasi consiste nell’iperproliferazione
dei cheratinociti
associata all’infiammazione
dell’epidermide e del derma.
È tradizionalmente definita
come una malattia infiamma-
toria della pelle ad andamento
cronico-recidivante che, nella
sua forma più comune, si manifesta
con placche eritemato-squamose
localizzate sulle
superfici estensorie del corpo. 6
L’eziologia della psoriasi non
è completamente chiarita. La
patologia risulta condizionata
da fattori genetici, ambientali
e immunologici. Il sistema
immunitario sembra causare
l’iperproliferazione accelerata
dei cheratinociti epidermici e
in questo meccanismo le cellule
T rivestirebbero un ruolo
centrale, rilasciando citochine
proinfiammatorie, quali IFN-γ,
TNF-α e IL-17, che stimolano
la proliferazione cutanea dei
cheratinociti. 17,18 Si ipotizza
che fattori genetici e fattori
ambientali potenzialmente
scatenanti (trigger) concorrano
a innescare l’anomalia
immunitaria e la conseguente
risposta infiammatoria. Infatti,
nella psoriasi è stata osservata
frequentemente familiarità
(particolarmente associata
all’insorgenza precoce e a
maggiore gravità 7 ); inoltre risultano
associate alla malattia
diverse combinazioni di alcuni
geni e alcuni antigeni leucocitari
umani (Cw6, B13, B17).
6

L’analisi di associazione tramite
genomewide ha individuato
loci che determinerebbero
suscettibilità alla psoriasi. Tra
questi, il più importante sarebbe
il locus PSORS1 sul cromosoma
6p21.
I trigger sono ben identificati e
comprendono: 8,9
Traumi
Lesioni cutanee di qualunque
tipo, comprese le ustioni solari
e le punture d’insetto, possono
determinare il fenomeno
di Koebner con la comparsa di
chiazze psoriasiche nella stessa
sede del trauma.
Stress
Si ritiene che il sistema immunitario
risponda alle pressioni
mentali ed emotive con modalità
analoghe a quelle adottate
in risposta a eventi fisici.
Infezioni
Può manifestarsi psoriasi in
seguito a infezioni come quella
da HIV e da streptococco beta-emolitico
che porta a psoriasi
guttata.
Farmaci
Alcuni medicinali come beta-bloccanti,
litio, clorochina,
ACE-inibitori, terbinafina, indometacina
e interferone-alfa
sono associati all’attivazione
o al peggioramento della psoriasi.
Altre sostanze
Il fumo di tabacco e l’alcol possono
determinare forme gravi.
Inoltre, i forti bevitori hanno
un rischio più elevato, specialmente
gli uomini più giovani.
L’alcol può anche rendere i
trattamenti meno efficaci.
Obesità e alterazioni del
metabolismo
Sovrappeso, obesità e alto BMI,
come pure cambiamenti ormonali
(in particolare nelle donne
durante la pubertà e la menopausa)
e le alterazioni dei processi
metabolici sono fattori di
rischio per la psoriasi.
Alimentazione
Un’alimentazione povera di
calcio è in alcuni casi responsabile
della comparsa della
psoriasi, mentre si ritiene che
l’alto contenuto di grassi polinsaturi
nella dieta e bassi livelli
plasmatici di acido arachidonico
contribuiscano alla ridotta
prevalenza di malattie infiammatorie
compresa la psoriasi.
7

CLASSIFICAZIONE DELLA
PSORIASI
Classificazione per severità
La severità con cui si manifesta
la psoriasi varia notevolmente
da persona a persona: alcuni
pazienti ne sono colpiti in modo
lieve e i sintomi si limitano a una
piccola irritazione, altri ne sono
affetti in forma grave e l’impatto
sulla qualità della loro vita è significativo.
Questa notazione definisce
sin dalla diagnosi come
sia importante agire secondo un
modello di cura personalizzato.
La psoriasi può essere classificata
in base alle manifestazioni
cutanee come:
lieve (è interessata meno del
3% della superficie del corpo);
moderata (superficie corporea
interessata compresa tra il 3
e il 10%);
grave (è interessato più del
10% del corpo).
Nel 10-20% dei pazienti, la psoriasi
si presenta in forma grave,
tale da interferire pesantemente
sulla qualità della loro vita, sulle
loro capacità professionali (o
di studio) e sulle loro relazioni
sociali. Le lesioni si sviluppano
con maggiore frequenza sul
cuoio capelluto, sulle ginocchia,
sui gomiti e sulle mani, ma nelle
forme gravi si estendono a vaste
aree della cute.
È importante una corretta valutazione
dell’estensione, processo
che ovviamente è di competenza
del dermatologo, perché
da questa dipendono in genere
le opzioni di trattamento.
La valutazione tiene in ogni caso
conto anche dell’impatto che la
malattia ha sulla vita del paziente,
che può essere severo anche
se limitato a una piccola area
come, ad esempio, i palmi delle
mani o le piante dei piedi.
La classificazione della severità
della psoriasi secondo la severità
(estensione e impatto sulla
vita) rimane la tecnica più comune
ed è usata spesso nella pratica
clinica per orientare il trattamento
e la gestione appropriata
del paziente. Tuttavia, questo criterio,
largamente adottato nella
pratica clinica, non è il solo a
essere impiegato per classificare
la malattia. Faremo qui riferimento
alla classificazione per
tipo (morfologica), alla classificazione
causale (patogenetica)
e parleremo infine dell’indice
dermatologico PASI, la misura
di sintesi frequentemente usata
per descrivere la patologia.
8

Classificazione morfologica
Psoriasi a placche
È la più comune manifestazione
clinica della psoriasi. La lesione
tipica è una placca ben demarcata,
eritematosa e coperta con
scaglie desquamanti argentee,
di aspetto simile alla mica.
Le singole placche possono avere
diametro diverso e possono
confluire tra loro fino a coprire
intere aree corporee. Dal grado
di eritema e di desquamazione
si può giudicare l’attività della
psoriasi.
Psoriasi guttata
Questa forma si presenta, nei
soggetti giovani, dopo un’infezione
streptococcica, di solito
tonsillare. Sulla cute compaiono
papule da 1 mm a 1 cm di diametro,
disseminate soprattutto
sul tronco, con aspetto a goccia
di pioggia. A conferma della relazione
tra streptococco e psoriasi,
dopo una bonifica con antibiotico
o con tonsillectomia, si
assiste alla regressione spontanea
di questa forma di psoriasi.
Psoriasi pustolosa
Questa forma può essere localizzata
o generalizzata. La forma
localizzata si manifesta preferenzialmente
in sede palmare
e plantare. In questo caso compaiono
piccole vescicole sottocornee,
che si superficializzano
desquamando. Nelle forme più
violente compaiono segni di eritema,
ipercheratosi, fissurazioni.
La forma seborroica
Questo tipo di psoriasi molto comune
viene denominata anche
sebopsoriasi o seboriasi ed è
caratterizzata da lesioni molto
simili alla dermatite seborroica,
ma può coinvolgere aree normalmente
non interessate dalla
dermatite seborroica, come le
unghie o le zone periauricolari.
Classificazione da causa
patogenetica
Anche se non può essere considerata
una malattia genetica nel
senso più “comune” del termine
(ovvero per la quale una mutazione
o alterazione in un singolo
gene è responsabile dell’insorgenza),
i fattori genetici giocano
un ruolo non trascurabile. Ciò è
evidenziato dal fatto che la prevalenza
della psoriasi è nettamente
maggiore in soggetti con
familiarità per questa malattia.
Una persona che ha un parente
di primo grado (genitore) affetto
da psoriasi ha infatti una probabilità
maggiore di poter svilup-
9

pare la dermatosi rispetto a chi
non l’ha. In particolare, se uno
dei due genitori è affetto da psoriasi,
il bambino ha circa il 15%
di rischio di sviluppare la malattia;
se i due genitori sono colpiti,
il rischio è del 40%.
Infine, ricordiamo che alcuni casi
di psoriasi sono associati all’uso
di prodotti farmaceutici (psoriasi
farmaco-indotta).
Psoriasis Area Severity Index (PASI)
Il PASI è un indice che correla i segni e sintomi locali della psoriasi con
l’estensione della malattia. Si tratta di una valutazione della presenza, in
quattro zone del corpo (testa, arti superiori, tronco, arti inferiori), di 3 segni
clinici (eritema, infiltrazione e desquamazione), su una scala da 0 a 4 (dove
0= assente e 4= presenza molto marcata). Questi segni vengono poi valutati
in base all’area cutanea coinvolta, su una scala da 1 a 6, dove 1 =

Le opzioni terapeutiche per
il trattamento della psoriasi
sono oggi molteplici e la scelta
è orientata da:
gravità del disturbo;
estensione delle zone colpite;
tipo di psoriasi;
risposta positiva alla terapia
iniziale.
Le cure disponibili sono le seguenti,
e di solito vengono intraprese
proprio in quest’ordine
(ed è ovviamente possibile
associarle tra loro):
Le terapie per
la psoriasi
moderata-grave
farmaci per uso topico (applicati
direttamente sulla pelle);
fototerapia (terapia mediante
raggi luminosi);
trattamenti sistemici per
via orale o iniettiva convenzionali
di sintesi (comprese le
small molecules) e trattamenti
sistemici biologici. 7
TERAPIA SISTEMICA
Il termine sistemico indica che
il farmaco agisce sull’intero
organismo, garantendo quindi
maggior efficacia sul controllo
11

della malattia ma, allo stesso
tempo, un rischio più elevato
di effetti collaterali.
TRATTAMENTI SISTEMICI DI
SINTESI
Tra i farmaci sistemici
di sintesi utilizzati nel
trattamento della psoriasi
troviamo per esempio:
metotrexato, indicato nel controllo
dei sintomi della psoriasi
grave, recidivante e disabilitante
che non risponde
adeguatamente ad altre forme
di terapia;
ciclosporina, indicata per il indicato
per il trattamento della
psoriasi a placche da moderata
a severa negli adulti che
necessitano di terapia farmacologica
sistemica;
dimetilfumarato indicato per
il trattamento della psoriasi a
placche da moderata a severa
negli adulti che necessitano di
terapia farmacologica sistemica;
apremilast, indicato per il
trattamento della psoriasi cronica
a placche da moderata
a grave in pazienti adulti che
non hanno risposto, che hanno
una controindicazione o che
sono intolleranti ad altra terapia
sistemica comprenden-
te ciclosporina, metotrexato o
psoralene e raggi ultravioletti
di tipo A (PUVA).
Metotrexato
Categoria farmacoterapeutica:
antineoplastico e antireumatici.
Codice ATC: L01BA01.
L’acido 4-ammino-10-metil-pteroilglutammico
è un
antimetabolita e un analogo
dell’acido folico. Il medicinale
penetra nelle cellule attraverso
un sistema di trasporto
attivo per i folati ridotti e, tramite
un legame relativamente
irreversibile, inibisce la diidrofolato
reduttasi. Questo enzima
converte l’acido diidrofolico
in acido tetraidrofolico,
rendendolo adatto al trasporto
di unità monocarboniose nella
sintesi dei nucleotidi purinici e
dell’acido timidilico. Il principio
attivo interferisce pertanto
con la replicazione cellulare,
la sintesi e la riparazione del
DNA. Esso si lega fortemente
ma reversibilmente alla diidrofolicoreduttasi,
inibendo
così la conversione enzimatica
dell’acido folico a tetraidrofolico.
Tale arresto enzimatico
conduce ad una deplezione dei
folati ridotti necessari per il
12

trasferimento di unità monocarboniose
in molte reazioni
biochimiche interessanti la
biosintesi di acido timidilico
(nucleotide specifico per il
DNA) e di acido inosinico precursore
delle purine necessarie
alla sintesi sia di DNA che
di RNA. Il medicinale sembra
inoltre determinare un aumento
della deossiadenosina
trifosfato intracellulare che
si ritiene inibisca la ribonucleoside-trifosfato
reduttasi
e la polinucleotide ligasi, un
enzima coinvolto nella sintesi
e nella riparazione del DNA.
Il meccanismo di azione del
farmaco è strettamente legato
al ciclo cellulare, agendo soprattutto
durante la sintesi del
DNA nella fase S; infatti, quei
tessuti a rapida moltiplicazione
cellulare con alta frazione
di crescita (cellule in ciclo)
sono i più sensibili agli effetti
citotossici del medicinale.
Nella psoriasi la velocità di
produzione delle cellule epiteliali
cutanee risulta ampiamente
superiore rispetto a
quanto osservato nella cute
normale. Tale differenza in
termini di velocità di proliferazione
è alla base dell’uso
di metotrexato per il controllo
dei processi psorisiaci.
Ciclosporina
Categoria farmacoterapeutica:
sostanze immunosoppressori,
inibitore della calcineurina.
Codice ATC: L04AD01.
La ciclosporina (denominata
anche ciclosporina A) è un polipeptide
ciclico composto da
11 aminoacidi. È un potente
immunosoppressore in grado
di prolungare, negli animali,
la sopravvivenza di trapianti
allogenici di cute, cuore, rene,
pancreas, midollo osseo, intestino
tenue o polmone. Gli
studi hanno messo in evidenza
che la ciclosporina inibisce
lo sviluppo delle reazioni immunitarie
mediate da cellule,
comprendenti l’immunità da
trapianto allogenico, le reazioni
di ipersensibilità cutanea
ritardata, l’encefalomielite
sperimentale allergica, l’artrite
da adiuvante di Freund,
la reazione da trapianto verso
ospite (GVHD) ed anche la produzione
di anticorpi dipendenti
dai linfociti T. A livello cellulare
inibisce la produzione e
il rilascio di linfochine, tra cui
l’interleuchina 2 (T-cell growth
13

factor, TCGF).
La ciclosporina risulta bloccare
i linfociti quiescenti nella
fase G0 o G1 del ciclo cellulare
e inibisce il rilascio, scatenato
dall’antigene, di linfochine da
parte delle cellule T attivate.
Tutte le evidenze disponibili
indicano che la ciclosporina
agisce sui linfociti in modo
specifico e reversibile. A differenza
degli agenti citostatici,
essa non deprime l’emopoiesi
e non altera la funzione dei fagociti.
Gli effetti benefici della terapia
con ciclosporina sono stati osservati
in una serie di malattie
di origine autoimmune o che
possono essere considerate
tali.
DImetilfumarato
Categoria farmacoterapeutica:
Altri immunosoppressori, codice
ATC: L04AX07.
Gli effetti antinfiammatori e
immunomodulatori del dimetilfumarato
e del suo metabolita
monometilfumarato non
sono del tutto chiari, ma si ritiene
che siano principalmente
dovuti all’interazione con il
glutatione ridotto intracellulare
delle cellule direttamen-
te coinvolte nella patogenesi
della psoriasi. Questa interazione
con il glutatione porta
all’inibizione della traslocazione
all’interno del nucleo e
dell’attività trascrizionale del
fattore nucleare potenziante
la trascrizione delle catene
leggere kappa delle cellule B
attivate (NF-κB).
Si ritiene che la principale
attività del dimetilfumarato
e del monometilfumarato sia
immunomodulatoria; tale attività
determina una transizione
delle cellule T helper (Th) dal
profilo Th1 e Th17 a un fenotipo
Th2. La produzione di citochine
infiammatorie viene
quindi ridotta con induzione di
eventi proapoptotici, inibizione
della proliferazione dei cheratinociti,
ridotta espressione di
molecole di adesione e riduzione
dell’infiltrato infiammatorio
all’interno delle placche
psoriasiche.
Apremiplast
Categoria farmacoterapeutica:
immunosoppressori, immunosoppressori
selettivi. Codice
ATC: L04AA32.
Apremilast, un inibitore orale
a basso peso molecolare del-
14

la fosfodiesterasi 4 (PDE4),
agisce a livello intracellulare
per modulare una rete di mediatori
pro-infiammatori e antinfiammatori.
La PDE4 è una
PDE specifica per l’adenosin
monofosfato ciclico (cAMP)
ed è la PDE dominante nelle
cellule infiammatorie. L’inibizione
della PDE4 aumenta
i livelli intracellulari di cAMP,
che a sua volta provoca una
sottoregolazione della risposta
infiammatoria modulando
l’espressione di TNF-α, IL-23,
IL-17 e altre citochine infiammatorie.
L’AMP ciclico modula
inoltre i livelli di citochine antinfiammatorie,
come IL-10.
Questi mediatori pro-infiammatori
e antinfiammatori sono
coinvolti nell’artrite psoriasica
e nella psoriasi.
Negli studi clinici in pazienti
con psoriasi, apremilast ha ridotto
lo spessore della lesione
sull’epidermide, l’infiltrazione
di cellule infiammatorie e
l’espressione dei geni pro-infiammatori,
inclusi quelli per
ossido nitrico sintasi inducibile
(iNOS), IL-12/IL-23p40, IL-
17A, IL-22 e IL-8. 15
FARMACI BIOLOGICI
I farmaci biologici, per le elevate
dimensioni delle molecole
che costituiscono i loro principi
attivi, non possono essere
prodotti per sintesi chimica: è
necessario ottenerli a partire
da materiale biologico.
Le terapie sistemiche con
farmaci biologici per il trattamento
della psoriasi comprendono:
inibitori del fattore
di necrosi tumorale α (anti
TNF-α), inibitori di IL 12 e 23,
inibitori di IL 23, inibitori di IL
17 e inibitori del recettore di IL
17. 11
Alla scadenza brevettuale dei
farmaci biologici, la commercializzazione
dei rispettivi biosimilari,
cioè medicinali biologici
contenenti una versione
del principio attivo del medicinale
biologico originale già
autorizzato (medicinale di riferimento)
nello Spazio economico
europeo (SEE) 12 , dovrebbe
consentire un più largo uso
di queste opzioni terapeutiche
con risparmio per il SSN.
Una gamma così vasta di soluzioni
efficaci e tecnologicamente
complesse necessita
di esperienza e competenza
(prescrizione dei biotecnologici
limitata ai centri regionali
15

autorizzati) ai fini di un impiego
che deve mirare a criteri di
efficacia e sicurezza nonché
all’ottimizzazione delle risorse
economiche.
Inoltre, il cambio di terapia,
per scarsa efficacia o eventi
avversi, non è un fatto occasionale,
anzi nel caso della
psoriasi è piuttosto frequente.
Ne deriva la valorizzazione
dell’intera gamma di opzioni
terapeutiche disponibili. Il farmacista
clinico può dunque
ben affiancare il clinico nell’identificare
specifiche categorie
di pazienti cui orientare
l’impiego di ciascuna molecola
(place in therapy).
16

Criteri di scelta,
limiti e opportunità
dei farmaci
biologici
I farmaci biologici rappresentano
uno dei maggiori progressi
ottenuti dalla medicina negli
ultimi anni in campo terapeutico.
Il successo di queste nuove
terapie risiede nella loro grande
selettività d’azione con riduzione
degli effetti collaterali rispetto
alle terapie tradizionali di tipo
“chimico”. I farmaci biologici
finora prodotti sono anticorpi
monoclonali, citochine (interferoni
e interleuchine), proteine
di fusione e fattori di crescita
tissutali.
Tali prodotti possiedono l’enorme
vantaggio di poter interferire
in modo selettivo, a vari livelli
e con modalità di azione differenti,
nei processi immunologici
che scatenano e sostengono la
psoriasi. Questo perché, come è
ormai noto da anni, nello sviluppo
della psoriasi sono coinvolte
sia cellule proprie della cute,
quali i cheratociti, sia cellule del
sangue destinate alla difesa immunitaria,
come i linfociti T.
L’alterazione di un fisiologico
“dialogo” fra questi due tipi di
cellule dà luogo a uno squilibrio
nella sintesi dei prodotti dei linfociti
T, con abnorme produzione
di una serie di molecole di
interazione cellulare che porta
a eritema e formazione di squa-
17

me.
Le molecole maggiormente
disponibili e utilizzate sono:
infliximab, etanercept, adalimumab,
ustekinumab, tildrakizumab,
secukinumab, ixekizumab
e brodalumab. Sono
utilizzati per il trattamento della
psoriasi anche guselkumab e
risankizumab.
Gli inibitori del TNF-alfa come
etanercept, infliximab e adalimumab
sono stati i primi farmaci
biologici a essere impiegati
nella cura della psoriasi
oltre 15 anni or sono, e di questi
sono disponibili diversi biosimilari
il cui costo è molto inferiore
rispetto a quello degli originator:
fattore che permette il trattamento
di un maggior numero
di pazienti. Più recentemente
sono stati introdotti gli inibitori
della interleuchina 12/23
(ustekinumab) e gli inibitori della
interleuchina 17 (secukinumab
e ixekizumab).
Si riportano nel dettaglio alcune
informazioni su farmaci biologici
utilizzati nel trattamento
della psoriasi (categoria farmacoterapeutica,
codice ATC, meccanismo
d’azione e indicazioni
terapeutiche) contenute nei riassunti
delle caratteristiche del
prodotto (RCP) resi disponibili
da AIFA. Tali informazioni sono
tenute in considerazione per
orientare la scelta terapeutica.
Infliximab (con brevetto scaduto)
Categoria farmacoterapeutica:
immunosoppressori, inibitori
del fattore di necrosi tumorale
alfa (TNF-alfa), codice ATC:
L04AB02.
Infliximab è un anticorpo monoclonale
umano-murino chimerico
IgG1 prodotto in cellule di
ibridoma murino con tecnologia
DNA ricombinante, che si lega
con alta affinità sia alla forma
solubile che a quella transmembrana
del TNF α
, ma non
alla linfotossina α (TNF ß
). In vivo,
infliximab forma rapidamente
complessi stabili con il TNF α
umano, processo che porta alla
perdita di attività biologica del
TNF α
. Nei pazienti con psoriasi,
il trattamento con infliximab ha
determinato una diminuzione
dell’infiammazione epidermica
e la normalizzazione della differenziazione
dei cheratinociti
nelle placche psoriasiche. È indicato
per il trattamento della
psoriasi a placche di grado da
moderato a severo nei pazienti
adulti che non hanno risposto o
18

per i quali siano controindicati o
che sono risultati intolleranti ad
altri trattamenti sistemici inclusi
la ciclosporina, il metotrexato
o PUVA.
Etanercept (con brevetto scaduto).
Categoria farmacoterapeutica:
immunosoppressori, inibitori
del Fattore di Necrosi Tumorale
α (TNFα) codice ATC: L04AB01.
Etanercept è una proteina di fusione
del recettore umano p75
del fattore di necrosi tumorale
con l’Fc, ottenuta tramite tecniche
di DNA ricombinante attraverso
un sistema mammifero di
espressione in cellule ovariche
di criceto cinese (CHO). Etanercept
è un dimero di una proteina
chimerica geneticamente
preparata tramite fusione del
dominio extracellulare del recettore-2
del fattore di necrosi
tumorale umano (TNFR2/p75)
responsabile del legame con
il ligando, con la frazione Fc
dell’immunoglobulina umana
IgG1 contenente la regione cerniera,
la regione CH2 e CH3 ma
non la regione CH1 dell’IgG1.
Etanercept è un inibitore competitivo
del legame del TNF ai
propri recettori cellulari superficiali
e perciò inibisce l’attività
biologica del TNF. Si pensa che
il meccanismo d’azione di etanercept
consista infatti in una
inibizione competitiva del legame
del TNF ai recettori superficiali
TNFR, che previene
le risposte cellulari mediate
dal TNF rendendo il TNF biologicamente
inattivo. Etanercept
può anche modulare le risposte
biologiche controllate da molecole
addizionali a cascata (es.
citochine, molecole di adesione
o proteinasi) che sono indotte
o regolate dal TNF. La maggior
parte della patologia cutanea
nella psoriasi a placche è mediata
da molecole pro-infiammatorie
che sono collegate in
un network controllato dal TNF.
Etanercept è indicato per il trattamento
della psoriasi a placche
da moderata a grave negli
adulti che non hanno risposto,
o presentano una controindicazione,
o sono intolleranti ad
altre terapie sistemiche, inclusi
ciclosporina, metotrexato o
psoralene e luce ultravioletta
A (PUVA). È indicato anche per
il trattamento della psoriasi a
placche cronica grave nei bambini
ed adolescenti a partire da
6 anni di età che non sono controllati
in maniera adeguata da
19

altre terapie sistemiche o fototerapie
o che sono intolleranti
ad esse.
Adalimumab (con brevetto scaduto).
Categoria farmacoterapeutica:
Immunosoppressori, inibitori
del Fattore di Necrosi Tumorale
alfa (TNF-α). Codice ATC:
L04AB04.
Adalimumab è un anticorpo
monoclonale umano ricombinante
prodotto in cellule ovariche
di criceto cinese (Chinese
Hamster Ovary). Adalimumab
si lega selettivamente al TNF e
ne neutralizza la funzione biologica
bloccando la sua interazione
con i recettori del TNF di
membrana cellulare, p55 e p75.
Adalimumab modula anche le
risposte biologiche che sono indotte
o regolate dal TNF, inclusi
i cambiamenti dei livelli delle
molecole di adesione responsabili
della migrazione dei leucociti
(ELAM1, VCAM-1 e ICAM-1
con un IC50 di 0,1-0,2 nM). Adalimumab
è indicato per il trattamento
della psoriasi cronica a
placche, di grado da moderato a
severo, in pazienti adulti candidati
alla terapia sistemica. Adalimumab
è indicato anche per il
trattamento della psoriasi cronica
a placche grave in bambini
e adolescenti dai 4 anni di età
che abbiano avuto una risposta
inadeguata, o siano candidati
inappropriati alla terapia topica
e alle fototerapie.
Ustekinumab
Categoria farmacoterapeutica:
Immunosoppressori, inibitori
dell’interleukina, codice ATC:
L04AC05.
Ustekinumab è un anticorpo
monoclonale IgG1K interamente
umano, che lega interleuchina
(IL)- 12/23, prodotto in una
linea cellulare di mieloma murino,
usando la tecnologia di DNA
ricombinante. Ustekinumab è
un anticorpo monoclonale Ig-
G1K interamente umano che
lega con specificità la proteina
p40, subunità condivisa delle
interleuchine (IL)-12 e IL-23,
citochine umane. Ustekinumab
inibisce l’attività biologica di IL-
12 e di IL-23 umane, impedendo
il legame di p40 con la proteina
recettoriale IL-12Rß1 espressa
sulla superficie delle cellule
immunitarie. Ustekinumab non
può legarsi a IL-12 o a IL-23 che
sono già legate ai recettori IL-
12Rß1 presenti sulla superficie
20

cellulare. Quindi, è improbabile
che ustekinumab contribuisca
alla citotossicità complemento-mediata
o anticorpo-mediata
delle cellule con i recettori di IL-
12 e/o IL-23. IL-12 e IL-23 sono
citochine eterodimeri secrete
da cellule attivate presentanti
l’antigene, come macrofagi e
cellule dendritiche ed entrambe
le citochine partecipano all’attività
immunitaria; IL-12 stimola
le cellule natural killer (NK)
e conduce la differenziazione
delle cellule T CD4+ verso il fenotipo
T helper 1 (Th1), IL-23 induce
il pathway del T helper 17
(Th17). Tuttavia, la regolazione
anomala di IL-12 e IL-23 è stata
associata a patologie immuno-mediate,
come la psoriasi.
Attraverso il legame alla subunità
p40 condivisa di IL-12 e IL-
23, ustekinumab può esercitare
i suoi effetti clinici nella psoriasi
interrompendo i pathway
citochinici di Th1 e Th17, che
sono cruciali per la patologia di
queste malattie. Ustekinumab è
indicato per il trattamento della
psoriasi a placche di grado da
moderato a severo, in pazienti
adulti che non hanno risposto,
o che presentano controindicazioni
o che sono intolleranti ad
altre terapie sistemiche, incluse
ciclosporina, metotrexato (MTX)
o PUVA (psoraleni e raggi ultravioletti
A). Ustekinumab è indicato
anche per il trattamento
della psoriasi a placche nei di
grado da moderato a severo in
pazienti pediatrici e adolescenti
a partire dai 6 anni di età che
non sono adeguatamente controllati
da altre terapie sistemiche
o fototerapia o ne sono
intolleranti.
Tildrakizumab
Categoria farmacoterapeutica:
Immunosoppressori, inibitori
dell’interleuchina, codice ATC:
L04AC17.
Tildrakizumab è un anticorpo
monoclonale umanizzato di
tipo IgG1/k prodotto nelle cellule
ovariche del criceto cinese
(CHO) tramite la tecnologia del
DNA ricombinante, che si lega
specificatamente alla subunità
proteica p19 della citochina 23
(IL-23) senza legarsi al recettore
IL-12 e inibendone l’interazione
con il recettore specifico
IL-23. IL-23 è una citochina fisiologicamente
coinvolta nelle
risposte infiammatorie e immunitarie.
Tildrakizumab inibisce
il rilascio di citochine e chemochine
pro-infiammatorie. Ed è
21

indicato per il trattamento della
psoriasi a placche da moderata
a severa negli adulti candidati a
una terapia sistemica.
Un’analisi pubblicata sul British
Journal of Dermatology ha mostrato
l’efficacia della molecola
fino a cinque anni. È stata in
particolare confermata la sicurezza
della molecola per quanto
riguarda l’incidenza di infezioni
severe, neoplasie maligne, gravi
eventi avversi cardiovascolari e
nei pazienti di età superiore ai
65 anni. 13
Secukinumab
Categoria farmacoterapeutica:
immunosoppressori, inibitori
dell’interleuchina, codice ATC:
L04AC10.
Secukinumab è un anticorpo
monoclonale IgG1/K ricombinante
interamente umano
prodotto in cellule ovariche di
criceto cinese (CHO) che lega
selettivamente e neutralizza
la citochina proinfiammatoria
interleuchina IL-17A (IL-17A).
Secukinumab ha come bersaglio
l’interleuchina IL-17A e ne
inibisce l’interazione con il suo
recettore che è espresso su diversi
tipi di cellule compresi i
cheratinociti. Di conseguenza
secukinumab inibisce il rilascio
di citochine proinfiammatorie,
chemiochine e mediatori
di danno tissutale e riduce il
contributo mediato da IL-17A
alla patogenesi delle malattie
autoimmuni e infiammatorie.
Livelli clinicamente rilevanti di
secukinumab sono reperibili a
livello cutaneo dove riducono
i marker infiammatori locali.
Come diretta conseguenza il
trattamento con secukinumab
riduce eritema, indurimento e
desquamazione presenti nelle
lesioni della psoriasi a placche.
IL-17A è una citochina di
origine naturale coinvolta nelle
normali risposte infiammatorie
e immunitarie. IL-17A gioca un
ruolo chiave nella patogenesi
della psoriasi a placche ed è
iperespressa nella cute lesionata
rispetto a quella non lesionata
nei pazienti con psoriasi a
placche. È indicato per il trattamento
della psoriasi a placche
di grado da moderato a severo
in adulti che sono candidati alla
terapia sistemica. È indicato
anche per il trattamento della
psoriasi a placche di grado da
moderato a severo in bambini e
adolescenti a partire dai 6 anni
di età che sono candidati alla
terapia sistemica.
22

Ixekizumab
Categoria farmacoterapeutica:
Immunosoppressori, inibitori
dell’interleuchina, codice ATC:
L04AC13.
Ixekizumab è prodotto in cellule
CHO con la tecnica del DNA
ricombinante. Ixekizumab è un
anticorpo monoclonale IgG4
che si lega con alta affinità (<
3 pM) e specificità all’interleuchina
17A (sia IL-17A che IL-
17A/F). Elevate concentrazioni
di IL-17A sono implicate nella
patogenesi della psoriasi promuovendo
la proliferazione e
l’attivazione dei cheratinociti.
La neutralizzazione dell’IL-17A
da parte di ixekizumab inibisce
queste azioni. Ixekizumab non
si lega ai ligandi IL-17B, IL-17C,
IL-17D, IL-17E o IL-17F. I tests
in vitro di legame hanno confermato
che ixekizumab non
si lega ai recettori umani Fcγ I,
IIa e IIIa o alla componente del
complemento C1q. È indicato
per il trattamento della psoriasi
a placche di grado da moderato
a severo in adulti che
sono candidati ad una terapia
sistemica. È indicato anche per
il trattamento della psoriasi a
placche di grado da moderato
a severo in bambini a partire
da 6 anni di età e con un peso
corporeo di almeno 25 kg e in
adolescenti che sono candidati
ad una terapia sistemica.
Brodalumab
Categoria farmacoterapeutica:
immunosoppressori, inibitori
dell’interleuchina, codice ATC:
L04AC12.
Brodalumab è un anticorpo
monoclonale IgG2 ricombinante
interamente umano prodotto
in cellule ovariche di criceto cinese
(CHO). Si lega con alta affinità
all’IL-17RA umana e blocca
le attività biologiche delle
citochine pro-infiammatorie
IL-17A, IL-17F, eterodimero IL-
17A/F, IL-17C e IL-17E (anche
nota come IL-25), determinando
l’inibizione dell’infiammazione
e dei sintomi clinici associati
alla psoriasi. L’IL-17RA
è una proteina espressa sulla
superficie cellulare ed è un
componente necessario dei
complessi recettoriali utilizzati
da numerose citochine della
famiglia IL-17. È stato riportato
che i livelli di citochine della
famiglia IL-17 aumentano nella
psoriasi. L’IL-17A, l’IL-17F e
l’eterodimero IL-17A/F hanno
attività pleiotropica, inclusa
23

l’induzione di mediatori pro-infiammatori
quali IL-6, GROα e
G-CSF dalle cellule epiteliali,
dalle cellule endoteliali e dai fibroblasti
che promuovono l’infiammazione
tissutale. È stato
dimostrato che l’IL-17C induce
nei cheratinociti risposte simili
all’IL-17A e all’IL-17F. Il blocco
di IL-17RA inibisce le risposte
indotte dalla citochina IL-17 e
determina una normalizzazione
dell’infiammazione cutanea.
È indicato per il trattamento
della psoriasi a placche di
grado da moderato a severo in
adulti che sono candidati alla
terapia sistemica.
Guselkumab
Categoria farmacoterapeutica:
Immunosoppressori, inibitori
dell’interleuchina, codice ATC:
L04AC16.
Guselkumab è un anticorpo
monoclonale (mAb) interamente
umano IgG1λ (costituito da
una immunoglobulina lambda
G1), diretto contro l’interleuchina
(IL) -23, e prodotto nelle cellule
ovariche di criceto cinese
(Chinese Hamster Ovary, CHO)
mediante la tecnologia del DNA
ricombinante. Si lega selettivamente
all’interleuchina 23
(IL-23) con alta affinità e specificità.
IL-23 è una citochina
regolatrice che influenza la differenziazione,
l’espansione e la
sopravvivenza di sottogruppi di
cellule T (ad es., cellule Th17
e Tc17) e di sottogruppi di cellule
dell’immunità innata, che
rappresentano le fonti delle
citochine effettrici, comprese
IL-17A, IL-17F e IL-22, che favoriscono
lo sviluppo della malattia
infiammatoria. Negli esseri
umani, è stato dimostrato
come il blocco selettivo di IL-23
sia in grado di normalizzare la
produzione di queste citochine.
I livelli di IL-23 sono elevati
nella cute dei pazienti affetti da
psoriasi a placche. Nei modelli
in vitro, è stato dimostrato
come guselkumab inibisca la
bioattività dell’IL-23 bloccando
l’interazione con il suo recettore
sulla superficie cellulare,
interrompendo il segnale, l’attivazione
e la cascata di citochine
mediata dall’IL-23. Guselkumab
esercita effetti clinici
sulla psoriasi a placche attraverso
l’inibizione della via della
citochina IL-23. È indicato per
il trattamento della psoriasi a
placche da moderata a severa
in pazienti adulti che sono candidati
ad una terapia sistemica.
24

Risankizumab
Categoria farmacoterapeutica:
immunosoppressori, inibitori
dell’interleuchina, codice ATC:
L04AC18.
Risankizumab è un anticorpo
monoclonale umanizzato, costituito
da una immunoglobulina
G1 (IgG1), selettivo per la
proteina interleuchina 23 (IL-
23), prodotto in cellule ovariche
di criceto cinese (Chinese
Hamster Ovary, CHO) mediante
la tecnologia del DNA ricombinante.
Si lega selettivamente
con elevata affinità alla subunità
p19 della citochina umana
interleuchina 23 (IL-23) senza
legarsi a IL-12 e inibisce la sua
interazione con il complesso
del recettore IL-23. IL-23 è una
citochina coinvolta nelle risposte
infiammatorie e immunitarie.
Bloccando il legame di IL-23
al suo recettore, risankizumab
inibisce il segnale cellulare
IL-23-dipendente e il rilascio di
citochine proinfiammatorie. È
indicato per il trattamento della
psoriasi a placche da moderata
a severa in pazienti adulti candidati
alla terapia sistemica.
L’ampiezza della gamma oggi
disponibile per il trattamen-
to della psoriasi, se da un lato
impone un elevato grado di
competenza (garantito dalla limitazione
per i trattamenti più
importanti ai centri specialistici
identificati dalle regioni) e una
efficienza assoluta per assicurare
a ciascun paziente la terapia
più indicata, senza dubbio
pone anche elementi di complessità
su cui riflettere. Oltre
ai costi delle terapie biologiche,
bisogna tenere conto che esistono
ancora limitate evidenze
per orientare le scelte. La linea
guida 25 SNLG-ISS “Il trattamento
della psoriasi nell’adulto”,
in risposta al quesito 4 “Nei
pazienti con psoriasi esistono
evidenze che un trattamento
con farmaci biotecnologici sia
migliore rispetto a un altro in
termini di efficacia, sicurezza,
accettabilità e compliance del
paziente?” sottolinea che esistono
pochi studi di confronto
diretto tra i diversi farmaci biotecnologici
e tra farmaci biotecnologici
e trattamenti sistemici
convezionali e auspica la conduzione
di nuovi RCT al fine di
confrontare l’efficacia e la sicurezza
dei farmaci biotecnologici
e di avere maggiori informazioni
per poter scegliere il farmaco
più appropriato in relazione
25

al paziente da trattare. Anche
sul confronto in termini di efficacia,
sicurezza, accettabilità e
compliance del paziente tra associazioni
tra farmaci sistemici,
la linea guida evidenzia che i
dati in letteratura sono di scarsa
qualità. 6
Si segnala che più recentemente
sono state pubblicate le
Linee guida EuroGuiDerm sul
trattamento sistemico della
14, 15
psoriasi volgare.
Sui criteri di scelta dei trattamenti
e sugli eventuali limiti
delle terapie, esistono inoltre
linee guida regionali come:
“Raccomandazioni per l’utilizzo
appropriato dei farmaci
per il trattamento della Psoriasi
a placche di grado da moderato
a severo” redatte dal Servizio
Politiche del Farmaco con il
supporto tecnico scientifico
della Commissione Tecnica Regionale
Farmaci (CTRF) delle
Regione Puglia (versione 1 - ottobre
2018)
riferimento ai farmaci biotecnologici”
a cura del gruppo di
lavoro multidisciplinare sui
Farmaci Biotecnologici in Dermatologia
Regione Emilia-Romagna
(maggio 2019)16
“Documento di indirizzo regionale
per l’impiego dei farmaci
per il trattamento della
psoriasi di grado moderato severo”
redatto dal Gruppo di Lavoro
per il monitoraggio dei farmaci
biologici per l’area
dermatologica licenziato dalla
Commissione Tecnica Regionale
nella seduta del 15.06.2017,
ex DGR n. 425/2017 della Regione
Veneto.
Il percorso di selezione e definizione
della terapia per ciascun
paziente, l’approvvigionamento
e la distribuzione dei farmaci
biologici resta comunque un’operazione
complessa che può
essere facilitata dalla collaborazione
tra la componente clinica
e quella di farmacia.
Linee guida terapeutiche n.
1 “Trattamento sistemico della
psoriasi cronica a placche moderata-grave
con particolare
26

IL “FARMACISTA
DI CONTINUITÀ
ASSISTENZIALE”
Il farmacista rappresenta uno
snodo concreto ed efficace tra
la prescrizione specialistica-ospedaliera
e la governance della
stessa. Essendoci situazioni
diverse a seconda dei contesti
regionali e locali di cura, grazie
alle proprie competenze il farmacista
si occupa dell’approvvigionamento
e della distribuzione
dei trattamenti in base al
sistema in cui opera.
Il farmacista
clinico e il suo
ruolo nella
gestione del
paziente con
psoriasi
Il ruolo e le competenze del
farmacista del Ssn (ospedaliero
e territoriale) in relazione
a pazienti con forme croniche
gravi, quali la psoriasi moderata
e severa, possono essere
sintetizzate nei seguenti punti:
Nell’affiancamento alle attività
cliniche, il farmacista ospedaliero
interviene nella valutazione
delle nuove terapie e soprattutto
nell’ulteriore verifica e, al
momento della dispensazione,
dell’opportunità prescrittiva e
della compatibilità con altre terapie
che spesso sono assunte,
in particolare nei soggetti più
anziani (riconciliazione).
27

Nella gestione della distribuzione
diretta ha un’opportunità
unica di interfacciarsi con i
pazienti (o con i loro caregiver)
motivandoli all’aderenza, sostenendo
l’attenzione ai principali
eventi avversi attesi e spiegando
le corrette modalità di conservazione
dei farmaci, visto
che in buona parte dei casi si
tratta di formulazioni da conservare
in frigorifero a 2-8 °C.
Per quanto riguarda la distribuzione
periodica delle terapie,
questa può avvenire mediante
la distribuzione diretta
nei centri ospedalieri oppure
decentrata presso le strutture
distrettuali delle ASL. Quest’ultimo
modello è maggiormente
utilizzato nelle regioni con un
minor numero (geograficamente
concentrato) di centri
specialistici per facilitare l’accesso
del paziente. In questo
caso è fondamentale che tra le
strutture ospedaliera e territoriale
si realizzi la massima integrazione,
sia documentale
che attraverso un’azione concreta
sul territorio da parte del
personale ospedaliero o comunque
di personale sanitario
afferente alla Asl del territorio
stesso.
Nella gestione eventuale
della distribuzione per conto, è
la farmacia di comunità a diventare
il punto di erogazione
della terapia, ma sempre sotto
il controllo del settore farmaceutico.
Per quanto riguarda le analisi
di farmacoutilizzazione,
queste sono supportate dai sistemi
informativi gestionali e
amministrativi che permettono
valutazioni puntuali e su popolazioni
circa l’aderenza del farmaco
con le prescrizioni previste
nel piano terapeutico.
FARMACISTA DEL SSN
E I PERCORSI DI CURA
Il farmacista del SSN, ospedaliero
e territoriale, interviene
di fatto in molti “snodi” del
percorso di cura delle cronicità.
Un moderno strumento per ridefinire
i percorsi di cura allo
scopo di una costante revisione
e di una piena valorizzazione
delle potenzialità diagnostiche
e terapeutiche è rappresentato
dai Percorsi diagnostici terapeutici
assistenziali (PDTA).
I PDTA sono documenti che
28

hanno lo scopo di disegnare
un piano interdisciplinare che
rappresenti la visione organizzativa
con cui prendere in
carico i malati di specifiche
condizioni patologiche. Nella
pratica sono principalmente
rivolti alla gestione delle cronicità,
specialmente in caso di
bisogni complessi che si articolano
in fasi specialistiche/
ospedaliere e domiciliari.
Il PDTA promuove la continuità
assistenziale, favorisce l’integrazione
fra gli operatori, riduce
la variabilità clinica, sostiene
la diffusione della medicina
basata sulle prove, permette
una migliore allocazione delle
risorse.
In particolare, i PDTA rispondono
efficacemente alla frammentazione
organizzativa dei
servizi sanitari, specie nell’interfaccia
ospedale-territorio,
riducendo i rischi connessi al
passaggio del paziente dall’ospedale
ai servizi territoriali e
alla medicina di base. Evitando
la duplicazione delle prestazioni
sanitarie, questi percorsi
permettono il contenimento
della spesa sanitaria e offrono
al paziente un iter clinico-assistenziale
organizzato e semplificato.
RUOLO DEL FARMACISTA
NELLA GESTIONE DEL
PAZIENTE PSORIASICO
Nella gestione del paziente
psoriasico, il farmacista
ospedaliero entra in campo
per offrire un contributo
importante nei percorsi di cura
e, in particolare, nei processi di
governance farmaceutica dei
pazienti con le forme più gravi
di malattia.
I molteplici trattamenti
terapeutici oggi disponibili
devono essere gestiti
nel modo più corretto ed
efficace possibile, attraverso
processi multidisciplinari che
coinvolgono in prima persona il
farmacista
Una survey condotta tra
febbraio e marzo 2021
nell’ambito del Progetto Elite,
dermatopatie ad alto impatto
medico (progetto di educazione
sanitaria multidisciplinare
in ambito dermatologico,
realizzato con il contributo
non condizionante di Almirall)
su un campione di farmacisti
ha permesso di descrivere
l’approccio di questa figura
professionale alle malattie
dermatologiche gravi e in
particolare alla psoriasi.
29

Il grafico 1, risultato
dell’elaborazione dei risultati
della ricerca, mostra che,
secondo i farmacisti, l’elemento
più complesso e critico da
gestire è la “valutazione
dell’aderenza”. Si tratta di
fatto di un tema ricorrente,
che ripropone un interrogativo
non del tutto risolto per
quanto riguarda la gestione di
numerose malattie croniche.
La questione trascina dietro
di sé la necessità di sistemi di
tracciatura, rendicontazione,
analisi dei dati. E tutto questo
costituisce una sfida anche per
il farmacista.
Nella gestione della terapia e del paziente, una volta individuata la strategia
farmacologica ottimale, su quali elementi si concentrano, nell’esperienza reale,
le maggiori criticità/complessità nelle attività della farmacia clinica? (Si resti
sempre nell’ambito delle dermopatie gravi, ad esempio la psoriasi)
1
=elemento di scarsa complessità, pochi problemi di gestione
10 =elemento di estrema complessità, numerosi problemi di gestione
PIANIFICAZIONE DEGLI ACCESSI ALLA DISTRIBUZIONE
Case manager
Alternanza di situazioni
ospedale-territorio
7,3
6,9
10 7,1
8
7,7
6
4
2
0
Pianificazione dei
fabbisogni
7,1
Procedure di
acquisto
Gestione delle
scorte
7,2
Valutazione
dell’aderenza
8,0
7,3
7,3
Somministrazione
Ruolo/coinvolgimento
dei care giver
Grafico 1
30

Ottimizzare i centri di
distribuzione delle terapie,
sviluppare una maggiore
integrazione con le figure
professionali del territorio
(medici di medicina generale e
specialisti distrettuali), disporre
di linee guida regionali chiare
e strutturate in PDTA sono le
soluzioni a cui si guarda per
un progressivo miglioramento
nei processi di gestione della
psoriasi (grafico 2 ).
Dopo avere valutato vari
parametri, la ricerca si è, quindi,
focalizzata su quello che è
ormai considerato lo strumento
Ci concentriamo ora sulla gestione del paziente con psoriasi.
Quali azioni/strumenti possono facilitare un’efficace governance
farmaceutica e terapeutica?
1
10
= azione/strumento di scarsa efficacia, basso impatto
sul percorso di cura
= azione/strumento di estrema efficacia, elevato impatto
sui percorsi di cura
SOSTEGNO DELLE ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI
Integrazione con medici
di medicina generale
Integrazione con
specialisti del distretto8,2
Modelli di
teleassistenza
7,6
8,5
10
6,8
8
6,3
6
4
2
0
Servizi segretariali
delle aziende
7,6
6,7
Procedure
informatizzate
unificate
Aumento della
distribuzione per conto
Aumento dei centri
di distribuzione
8,3
5,0
Riduzione dei centri di
distribuzione
8,0
Procedure regionali
chiare e documentate
7,3
Attribuzione dei
costi della terapia
Grafico 2
31

più utile per la programmazione,
l’aggiornamento e la gestione
delle patologie croniche: il Pdta.
Alla richiesta di identificare gli
elementi che più caratterizzano
la figura del farmacista nel
Pdta del paziente con psoriasi
è emersa una «uguale
rilevanza per tutti gli aspetti
considerati», con una leggera
prevalenza (moda e media)
della «definizione di procedure
off label condivise».
Ancora una volta ci si
trova di fronte a situazioni
spesso complesse, mai
sufficientemente normate, che
lasciano un grande spazio alla
professionalità dei singoli e
alla costruzione di un valido
percorso di integrazione
multidisciplinare.
32

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10. European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). A variety of treatments [Internet]. 2019.
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11. Documento di indirizzo regionale per l’impiego dei farmaci per il trattamento della psoriasi di grado
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12. Agenzia europea per i medicinali: Similar biological medicinal products containing biotechnologyderived
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WC500180219.pdf.
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14. Linee guida EuroGuiDerm sul trattamento sistemico della psoriasi volgare - Parte 1:
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15. Linee Guida EuroGuiDerm sul trattamento sistemico della Psoriasi vulgaris - Parte 2: situazioni
cliniche e comorbilità specifiche - Nast A, Smith C et al. - Volume 32, Numero 2, febbraio - 2021, Pagine
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16. Gruppo di lavoro multidisciplinare in dermatologia Regione Emilia-Romagna. Trattamento sistemico
della psoriasi cronica a placche moderata-grave con particolare riferimento ai farmaci biotecnologici.
Linee guida terapeutiche n.1. Aggiornamento maggio 2019 Assessorato Cura della persona, Salute e
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17. Boehncke WH and Schön MP. Psoriasis. Lancet 2015; 386: 983-94.
18. Harden Jl et al. The immunogenetics of psoriasis: a comprehensive review. J Autoimmun. 2015; 64:
66-73.

AUTORI
Francesco Cattel | Direttore struttura complessa farmacia
ospedaliera, Azienda ospedaliero-universitaria - Città della salute
e della scienza, Torino
Arturo Cavaliere | Direttore UOC farmacia aziendale Asl Regione
Lazio, Viterbo
Giampiero Girolomoni | Direttore di unità operativa complessa
di dermatologia e malattie veneree, Azienda ospedaliera
universitaria integrata, Verona
Silvia Manfrè | Dirigente farmacia ospedaliera, Azienda
Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona
Adriano Vercellone | Farmacista dirigente, Asl Napoli 3 sud

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20124 Milano
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e impaginazione
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