Patologia emorroidaria e sindrome da defecazione ostruita

STIPSI CRONICA E SINDROME
DA DEFECAZIONE OSTRUITA

• IL SINTOMO PRINCIPALE DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA E’ LA STIPSI
• STIPSI NON SIGNIFICA NECESSARIAMENTE DEFECAZIONE
OSTRUITA

Criteri di Roma III

Scala di Bristol

Fisiologia della defecazione
• Il mantenimento della
continenza e la defecazione
sono determinati da
meccanismi complessi e
multifattoriali che integrano
funzioni somatiche e
viscerali sotto il controllo del
sistema nervosa centrale
È necessaria quindi
un’interazione fra :
• Colon (funzione colica di
assorbimento e motilità)
• Retto (proprietà
biodinamiche)
• pavimento pelvico

Colon
ASSORBIMENTO
1000–1500 mL di fluidi entrano nel colon à 100–
150 mL rimangono nelle feci
Dipende da:
•Tempo di transito (contrazioni segmentarie)
•Capacità assorbitiva della mucosa
Ridotto assorbimento à feci liquide (svuotamento
rapido)
MOTILITA’
•Contrazioni propulsive per la progressivo del bolo fecale in senso aborale
•Sistema nervosa enterico: plesso di Auerbach (strato muscolare) e Meissner
(sottomucosa). Sistema simpatico (stimolo inibitorio), parasimpatico (eccitatorio).
Pacemaker: cellule interstiziali di Cajal

RIFLESSO INIBITORIO RETTO-ANALE
Colon
riempimento
del retto
distensione
del retto
rilassamento
dello sfintere
interno
passaggio del
contenuto
fecale nel
canale anale
discriminazione
del
contenuto
decisione di
defecare
Retto
Riflesso mediato dal sistema nervoso enterico (assente in malattia di
Hirschsprung, presente dopo denervazione del retto-ano)

Colon
Retto
Pavimento
pelvico
La muscolatura del pavimento
pelvico (muscolo elevatore
dell’ano: ileococcigeo,
pubococcigeo, puborettale) crea
un angolo acuto fra il retto e il
canale anale (ruolo nella
continenza), soprattutto dovuto al
muscolo puborettale
Contrazione à aumento
dell’angolo anorettale
Rilassamento à riduzione
dell’angolo anorettale: passaggio
delle feci
Muscolo puborettale innervato
dalle radici nervose S3-S4
Flessione dell’anca: rilasciamento
del muscolo puborettale

Colon
Retto
Pavimento
pelvico
Ano
Il tono del canale anale a riposo dipende da:
50–85% sfintere anale interno
25–30% sfintere anale esterno
15% cuscinetti emorroidari
Sfintere anale interno:
rappresenta la barriera naturale per la perdita involontaria di feci (stato di massima
contrazione continua)
Tono a riposo medio negli adulti: 50–70 mm Hg (ridotto nelle donne e negli anziani)
Muscolo longitudinale congiunto:
aAgisce come supporto attaccando l’anoretto alla pelvi e come ponte fra sfintere
interno e esterno
Possible functions of the conjoined longitudinal muscle (CLM) include its role in
attaching the anorectum to the pelvis and acting as a skeleton supporting and
binding the rest of the internal and external sphincter complex together.
Sfintere anale esterno:
Riflesso inibitorio rettoanale à
• Defecazione differita: contrazione dello sfintere esterno mantiene la continenza
• Defecazione: rilassamento riflesso di EAS, IAS e puborettale à passaggio delle
feci
Al completamento della defecazione à contrazione dell’EAS e del puborettale
(riflesso di chiusura) à ristabilisce il tono dello sfintere interno e la chiusura de
canale anale

Cause di stipsi cronica: 4 categorie
Colon
Retto
Pavimento
pelvico
Ano

Stipsi da rallentato transito intestinale
• Anomale del sistema nervoso enterico
• Farmaci (es anticolinergici)
• Malattie sistemiche

Stipsi da alterata defecazione – disordini
funzionali
Ridotto rilassamento della muscolatura del pavimento pelvico e dello
sfintere anale (<20%) o contrazione inadeguata della muscolatura
durante i tentativi di defecazione
àaumento dell’angolo anorettale e della pressione del canale anale à
defecazione ostruita

Stipsi da alterata defecazione – disordini
funzionali

Stipsi da alterata defecazione – disordini
strutturali
• Impedimento fisico all’evacuazione (intussuscezione, prolasso
rettale)
• Riduzione della forza propulsiva del retto (rettocele)

Diagnosi

ANAMNESI
• Frequenza, timing delle evacuazioni, consistenza delle feci
• Sintomi associati: dolore addominale, meteorismo, ponzamento eccessivo
• Percezione soggettiva di incompleta evacuazione
• Incontinenza a feci o aria
• Manovre digitali per facilitare l’evacuazione: supporto al perineo o vagina, rimozione
digitale delle feci dal retto
• Alvo alternato (stipsi-diarrea)
• Associazione con cambiamento di abitudini alimentari
• Sintomi urinari e prolasso
• Anamnesi farmacologica
• Anamnesi chirurgica (pregressi interventi di pelvi, retto, colonna vertebrale)
• Storia di abusi fisici e/o sessuali
• Screening cancro del colon-retto
• Sintomi di allarme: presenza di sangue nelle feci, recente insorgenza di stipsi o diarrea,
perdita di peso non spiegabile, anamnesi familiare di cancro del colon-retto, dolore
addominale

Anamnesi

Esame obbiettivo

Decubito di Sims

Anoscopi

Rettoscopi

Sindrome da defecazione
ostruita
Insieme di sintomi dovuti all’impossibilità di espellere le feci

• Anche se sempre esistita, è una patologia dei nostri
tempi che colpisce circa il 50% della popolazione.
• Diffusa a tutte le età
• Un disturbo imbarazzante che colpisce in egual misura
uomini e donne
• All’origine del disturbo quasi sempre errori nello stile
di vita, sedentarietà e sovrappeso
• Condizioni quali gravidanza e parto possono innescare o
peggiorare la patologia

Cause
• FUNZIONALI
• STRUTTURALI

Altomare score system for obstructed
defecation syndrome

Prolasso rettale
Protrusione del retto a tutto spessore attraverso il canale anale

Teoria unitaria malattia emorroidaria-prolasso
rettale

Prolasso mucoso: prolasso del
mucosa rettale distale (pieghe radiali
della mucosa)
Intususcessione: prolasso
della porzione media e
craniale del retto, che non
oltrepassa il canale anale
Prolasso rettale: prolasso a tutto
spessore del retto (pieghe
concentriche della mucosa)

Fisiopatologia della malattia emorroidaria
• 1975 Thompson : “teoria del
dislocamento distale del canale
anale”
• Le emorroidi si sviluppano quando i
tessuti di supporto dei cuscinetti
anali (legamenti di Parks) si
lesionano o si deteriorano.
• Le emorroidi sono quindi il termine
patologico per descrivere lo
spostamento anormale verso il basso
dei cuscinetti anali che causa la
dilatazione venosa

Fisiopatologia del prolasso emorroidario
• La rottura dei legamenti è un’alterazione necessaria ma
non sufficiente a determinare il prolasso emorroidario
• E’ necessario che avvenga anche un dislocamento della
mucosa rettale distale

Classificazione sec. Goligher
• I° GRADO : aumento di volume,
sanguinamento senza prolasso.
• II° GRADO : prolasso con riduzione
spontanea
• III° GRADO : prolasso riducibile
manualmente
• IV° GRADO : prolasso con esteriorizzazione
permanente, irriducibile
• Anche trombosi, prolasso circonferenziale
e strangolamento sono IV° grado

1. Prolasso mucoso interno o occulto

Fisiopatologia del prolasso rettale:
due ipotesi
1. Ernia da scivolamento (Moschowitz, 1912): la
parete del retto scivola attraverso un difetto della
fascia pelvica (basata sull’osservazione che tutti i
pazienti con prolasso rettale hanno un setto
rettovaginale/rettovescicale più profondo)
2. Intususcessione rettale (Broden & Snellman)
(basata sull’osservazione che il primo step del
prolasso è un’intussuscessione circonferenziale del
retto che avviene nella parte superiore del
pavimento pelvico e si porta in basso verso l’ano)
à indebolimento delle connessioni fra la parete del retto e le fasce
endopelviche
difetto del pavimento pelvico causato dal prolasso o prolasso causato
dal difetto del pavimento pelvico?

Fisiopatologia: due ipotesi
1. Ernia da scivolamento (Moschowitz, 1912): la
parete del retto scivola attraverso un difetto della
fascia pelvica (basata sull’osservazione che tutti i
pazienti con prolasso rettale hanno un setto
rettovaginale/rettovescicale più profondo)
2. Intususcessione rettale (Broden & Snellman) [7, 8]
(basata sull’osservazione che il primo step del
prolasso è un’intussuscessione circonferenziale del
retto che avviene nella parte superiore del
pavimento pelvico e si porta in basso verso l’ano)
à indebolimento delle connessioni fra la parete del retto e le fasce
endopelviche
difetto del pavimento pelvico causato dal prolasso o prolasso causato
dal difetto del pavimento pelvico?

Oxford radiological grading of rectal prolapse
(2009)
Grade of rectal prolapse
Internal (RI)
Radiological
characteristics of rectal
prolapse
I (high rectal)
Recto-rectal
intussusception
II (low rectal)
Recto-rectal
intussusception
III (high anal)
Recto-anal
intussusception
IV (low anal)
Recto-anal
intussusception
External (ERP)
V (overt rectal
prolapse)
Descends no lower than
proximal limit of the
rectocele
Descends into the level of
the rectocele, but not onto
sphincter/anal canal
Descends onto sphincter/
anal canal
Descends into sphincter/
anal canal
Protrudes from anus

Sintomi
• Sensazione di ingombro da massa che fuoriesce
dall’ano alla defecazione o al ponzamento (nelle
fasi avanzate con la tosse, lo starnuto o a minimi
sforzi)
• Stipsi da ostruita defecazione (massa riducibile
spontaneamente o manualmente o non
riducibile)
• Altri sintomi comuni: Perdita di muco,
ematochezia, dolore pelvico, tenesmo
• Manifestazioni acute: ulcerazione,
sanguinamento, incarceramento, ischemia
• Complicanza tardiva: incontinenza anale (trauma
ripetuti del retto prolassato causano uno
stiramento eccessivo dello sfintere anale, che,
associate alla trazione del nervo pudenda dovuto

Esame obbiettivo
• Prolasso visibile a riposo o al ponzamento
• Visibile la mucosa rettale con pieghe
concentriche (prolasso mucoso: solchi a
orientamento radiale separate da cluster di
emorroidi)
• La mucosa può essere edematosa
• La cute perianale può essere escoriata o
macerata
• Esplorazione rettale (previa riduzione del
prolasso): valutazione della funzione
sfinteriale (ridotta)
• Valutazione di eventuale rettocele, pavimento
pelvico disceso, enterocele, cystocele,
prolasso uterino

Rettocele
Erniazione della parete rettale nel lume vaginale

Fisiopatologia
Indebolimento della fascia rettovaginale
• Età ( degenerzione del connettivo, ipoestrogenismo postmenopausale)
• Obesità
• Stress da parto vaginale
• Sforzo defecatorio +/- contrazione paradossa del muscolo elevatore
dell’ano à aumento della pressione della parete anteriore del retto

• Nell’uomo la presenza della prostata appena anteriormente
alla parete anteriore del retto impedisce la formazione di un
rettocele
• Dopo prostatectomia si può apprezzare la formazione di un
rettocele anche nell’uomo

• Il rettocele rappresenta un’entità patologica quando le sue
dimensioni diventano più ampie e quando si associa ad altre
anomalie del retto come il prolasso rettale (o intussuscezione
o invaginazione).
• In questi casi, infatti, spesso è presente una sindrome da
ostruita defecazione

La vagina è normalmente supportata su 3 livelli
• Rettocele alto: indebolimento del terzo superior della parete vaginale e
dei legamenti cardinali o uterosacrali (+/- enterocele, cistocele,
prolasso uterino)
• Rettocele medio: più frequente. Perdita del supporto del pavimento
pelvico a causa del parto
• Rettocele basso: difetto del corpo perineale secondario a trauma
vaginale da parto (lacerazioni del perineo e indebolimento dei muscoli
bulbocavernosi e transverso perineale)

Sintomi
• Stipsi da ostruita defecazione
• Dispareunia
• Digitazione
• Sensazione di ingombro/pressione a
livello del perineo (à aumento degli
sforzi defecatori à aumento della
pressione sul perineo)
• Dilatazione dello iato genitale
(dilatazione vaginale, ridotta
sensibilità durante I rapport sessuali)
• Complicanze: ulcere vaginali
(rettocele esteso oltre l’anello
imenale)
• Asintomatico

Esame obbiettivo
Esplorazione rettale e esplorazione vaginale
• Baden-Walker system: il piano vaginale medio
rappresenta il riferimento per calcolare il grado
del prolasso =-4)
0: normale; 4: prolasso oltre l’imene
• POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification system): metodo
riproducibile per determinare la posizione della cervice e del
fornice vaginale posteriore per calcolare la lunghezza totale
della vagina duramte il ponzamento.

Diagnosi
SINTOMI DI ALLARME
Coloscopia
ANAMNESI
ESAME OBBIETTIVO
(ESPLORAZIONE RETTALE
+/- ANOSCOPIA
STIPSI DA RALLENTATO
TRANSITO
STIPSI DA ALTERATA
DEFECAZIONE – DISTURBI
FUNZIONALI
STIPSI DA ALTERATA
DEFECAZIONE – DISTURBI
STRUTTURALI
STIPSI CON TRNASITO E
DEFECAZIONE NORMALI
Studio del tempo di
transito colico
Manometria anorettale
Defecografia
Defecografia
Manometria anorettale
Test neurofidiologici
Ecografia endoanale

Defecografia dinamica
Studio morfologico della fisiologia della defecazione (retto, canale
anale, vagina e pavimento pelvico)
• Preparazione: clistere (sodio fosfato)
• Paziente in decubito laterale sinistro à instillazione di 50 mL di
mezzo di contratso (barrio) nel retto con un catetere seguito da
piccolo quantità di aria +/- instillazione di mezzo di contrasto nella
vagina +/- nella vesica per pelvigrofia dinamica
• Paziente in posizione seduta espelle il mezzo di contrasto:
fluoroscopia nelle diverse fasi della defecazione:
• A riposo
• Durante la contrazione
• Durante il ponzamento
• Durante l’evacuazione
• Dopo l’evacuazione

Normale

Defecografia dinamica
Misurazioni:
1. Angolo anorettale (angolo fra l’asse del canale anale e la linea
tangenziale della parete rettale posteriore)
• 90° a riposo
• 75° alla contrazione (contrazione del muscolo puborettale) à elevazione della
giunzione anorettale
• 110-180° alla spinta (rilassamento del muscolo puborettale) à disceso della
giunzione anorettale di massimo 3,5 cm

Defecografia dinamica
2. Linea pubococcigea: distanza fra il coccige e il pube
• Lunghezza : valutazione del grado di rilassamento del muscolo puborettale
• Limite per la discesa del pavimento pelvico (discesa della giunzione anorettale >
3 cm à pavimento pelvico disceso)
Giunzione anorettale
Linea pubococcigea

Defecografia dinamica
3. Intususcessione/Prolasso rettale

Defecografia dinamica
4. Diametro del rettocele: distanza fra l’asse anorettale e la porzione
più anteriore del rettocele

Defecografia RMN - rettocele, cistocele,
enterocele, POP
• Filmato 2

Defecografia RX ed RM

Manometria ano-rettale
Studio della muscolatura perianale e del
complesso sfinteriale
Utile per diagnosi differenziale di diversi disordini:
• Incontinenza anale (o riscontro di ipotono sfinterico clinicamente
sospetto)
• Stipsi grave ovvero non responsiva a un primo approccio
diagnostico-terapeutico ex adiuvantibus
• Dolore analeo perineale cronico sospetto come idiopatico (DPPCI)
• Prolasso rettoanale
• Fistola anale o perineale
• Neoplasia del retto, del canale anale, e in ogni caso di neoplasia
maligna della pelvi in cui si prevedano interventi (chirurgici,
radioterapici, …) con intento di conservazione degli sfinteri, ma
potenzialmente invalidanti la continenza anale.

Manometria anorettale
Sistema di perfusione ad acqua
• Paziente in posizione di Sims
• Catetere con palloncino introdotto nel
canale anale (fino all’ampolla rettale)
• Il catetere è connesso a una pompa
pneumoidraulica e contiene fori laterali
(attraverso cui fuoriesce l’acqua) e
sensori di pressione che trasmettono i
dati a un poligrafo
• Insufflazione di fluido all’interno del
palloncino per dilatare il canale
anorettale: la dilatazione simula la
sensazione di distensione e di stimolo
ad evacuare tipico della defecazione
• I valori di pressione risultano dalla
resistenza al flusso di liquido attraverso

Manometria anorettale
Parametri
Studio del profilo pressorio basale : valutazione del tono anale a
riposo à sfintere anale interno
• pressione massima a riposo (50-70 mmHg)
• calcolo della lunghezza funzionale del canale anale (2.5-5.0 cm nel maschio e
2-4 cm nella femmina)
Studio del profilo pressorio dinamico: valutazione della pressione nel
canale anale a diversi livelli (da 6 a 1 cm dal margine anale) durante
• la contrazione massima volontaria (squeeze) à sfintere anale esterno
• il ponzamento massimale (strain)
• Pressione di squeeze: differenza fra pressione massima e pressione basale
(100-180 mmHg)
Studio della sensibilità rettale alla distensione: registrazione della
sensibilità alla distensione graduale del pallone gonfiato nel retto (5 mL
ogni 5 secondi)
• Prima sensazione (10-30 mL)

> 2 min à alta sensibilità e valore predittivo positivo per defecazione dissinergica

Ecografia endoanale
Studio anatomico del canale
anale (soprattutto
dell’integrità del complesso
sfinteriale)
3 livelli del canale anale:
1. Superiore: visualizzazione
del muscolo puborettale
(iperecogenoa ferro di
cavallo) e dello sfintere
anale interno (ipoecogeno)
2. Medio: visualizzazione
degli sfinteri anali esterno
(iperecogeno) e interno
(ipoecogeno) come 2 anelli
concentrici anal canal can

Ecografia endoanale

Ecografia endoanale

Ecografia transperineale
• Valutazione del muscolo puborettale e degli sfinteri anali
• a riposo
• durante manovra di Valsalva
• Durante la contrazione dei muscoli del pavimento pelvico

Esami neurofisiologici - Elettromiografia
Valutazione quantitativa dell’attività elettrica
dello sfintere anale esterno e del muscolo
puborettale (ampiezza e durata dei potenziali
d’azione)
• Misurazione delle single unità motorie di
diversi muscoli del pavimento pelvico
(sfintere anale esterno, sfintere ureteale,
muscoli bulbocavernosi, muscolo elevator
dell’ano)
• a riposo (attività spontanea)
• alla contrazione a sforzo lieve (MUAP:
potenziale d’azione di unità motoria)
• alla contrazione massima (pattern
interferenziale)
• Utile per la valutazione dei danni dello
sfintere anale (se ecografia è poco

Esami neurofisiologici - Studio del tempo di
latenza dei motoneuroni del nervo pudendo
(Pudendal Nerve Terminal Motor Latency,
PNTML)
N. pudenda: dalle radici sacrali S2, S3 e S4;
attraversano il canale di Alcock; al muscolo
elevatore dell’ano e dello sfintere anale
esterno
Valutazione dell’integrità dell’innervazione
del pavimento pelvico attraverso la
conduzione del nervo pudendo
• Elettrodo di St Mark: montato su un
guant; viene o introdotto nel retto e
posizionato sulla spina ischiatica: un
impulse di 5–15 mA viene inviato
attraverso l’elettrodo e la risposta viene
captata da una altro elettrodo alla base
del dito
• PNTML: intervallo fra la stimolazione del

Potenziali evocati motori somatosensoriali
sacrali (PESS)
Studiano la conduzione elettrica
degli stimoli di tipo sensitivo lungo il
nervo pudendo e il midollo sacrale e
il loro arrivo a livello della corteccia
sensitiva deputata a quest’area

Tempo di transito colico
• Necessario sospendere lassativi, clisteri ecc. (almeno nei 3 giorni
precedent)
• Il paziente deve ingerire capsule contenenti marker radiopachi (24)
• Si esegue un RX addome a 1 e 5 giorni di distanza
• Normale: 80% dei marker eliminate al V giorno
• Linee dalla V vertebra lombare al pelvic outlet permette di riconoscere I
3 segmenti del colon (colon dx, colon sn, rettosigma)

Tempo di transito colico
• Markers nel cieco: 8 ore dall’ingestione
• Transito colico totale: media: 36 ore (32 ore negli
uomini, 41 ore nelle donne), max 55 ore
• Transito colico segmentario medio:
• Colon dx à media: 12 ore, max: 22 ore
• Colon sn à media: 14 ore, max 34 ore
• Rettosigma à media: 11 ore, max 27 ore
• Test positivo: > 20% dei marker ritenuti al V giorno
• Ritenuti nel colon: inerzia colica
(lesione del plesso mienterico primario o secondario a uso
cronico di lassativi)
• Ritenuti nel rettosigma: sindrome da defecazione ostruita

Test Indicazioni Parametri valutati
Manometria anorettale
Ecografia endoanale
Tempo del transito colico
Defecografia
EMG del pavimento
pelvico
Studio del tempo di
latenza dei motoneuroni
del nervo pudendo
- Misurazione delle pressioni del
canale anale
- Valutazione del riflesso inibitorio
rettoanale (RAIR)
- Incontinenza fecale
- Stipsi
- Tipo di stipsi
- Valutazione funzionale del
pavimento pelvico e degli organi
interni e della loro mobilità
- Valutazione dei delle unità
motorie
- Funzionalità dell’innervazione
del pavimento pelvico
Pressione a riposo: funzione dello SAI
Pressione di squeeze: funzione dello SAE
Contrazione paradossa del muscolo puborettale
Perdita del RAIR: tipica della malattia di
Hirschsprung
Valutazione dell’integrità dell’apparato sfinteriale
Ipertrofia dello sfintere anale interno
Presenza diffusa dei markers: stipsi da rallentato
transito colico
Raccolta di markers nella piccola pelvi: ODS
Substrato strutturale (es rettocele) o solo
funzionale (es anismo) del disordine
Perdita o alterazione o segni di denervazione o
reinnaervazione
Malfunzionamento di un gruppo muscolare
(anismo)
Utile per la progonosi postoperatoria

Trattamento
Qualsiasi strada si decida di percorrere il successo terapeutico
dipende:
• selezione
• motivazione e collaborazione
• aspettative

Terapia insoddisfacente se il paziente, con buona compliance al
trattamento, non riferisca un miglioramento apprezzabile della
sintomatologia, e più in generale della sua qualità di vita, dopo
Terapia conservativa
• MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA
• Esercizio fisico: benefici sulla stipsi da rallentato
transito colico e defecazione dissinergica
• Modalità di defecazione
• Incremento dell’ingestione di liquidi
• Dieta (25-30 g fibre/die)
• TERAPIA MEDICA
• MANOVRE E PRESIDI PER SVUOTAMENTO DEL RETTO E DEL
SIGMA
• Supposte, microclismi
• Irrigazione transanale del colon (perforazione intestinale <
0.002%)

Classe di farmaci Meccanismo d’azione Principi attivi
LASSATIVI
Formanti massa
(fibre insolubili e
solubili)
Osmotici
Emollienti
Stimolanti
PROCINETICI
SEROTONINERGICI
Legando acqua aumentano la massa fecale e ne riducono la consistenza.
Le fibre solubili aumentano anche la massa batterica
Legano acqua osmoticamente
Eff coll: disfunzioni idroelettriche (pazienti con insufficienza renale)
Legando acqua aumentano ed ammorbidiscono la massa fecale
Non somministrare con pasti (riducono l’assorbimemnto di vitamine liposolubili e
ritarda no lo svuotamento gastrico)
Indicati per fase acuta della stipsi in presenza di masse fecali dure, non nel
trattamento cronico
Eff coll: rischio polmonite da lipidi; utilizzo cronico à danni mucosa,
malassorbimento di vitamine liposolubili, irritazione del canale anale
Stimolano la peristalsi agendo sul plesso nervoso della muscolatura viscerale e
riducono l’assorbimento di acqua ed elettroliti dal colon
Efficaci nel breve termine (costipazione acuta o iatrogena), sconsigliati nel
trattamento cronico poiché inducono tolleranza. Eff coll: melanosis coli
Gli agonisti dei recettori 5-HT4 aumentano la motilità intestinale
Crusca
Psillio
Metilcellulosa
Lattulosio
Sorbitolo
Idrossido di magnesia
Sali di Magnesio
Polietilenglicole
Paraffina liquida
Ducosati
Glicerina
Derivati antrachinonici:
senna, aloe, cascara
Derivati difenilmetano:
bisacodile, picosolfato
Tegaserod
Prucalopride
PROSECRETORI Gli attivatori dei canali del cloro favoriscono secrezione di cloro ed acqua Lubiprostone
Gli attivatori dei recettori guanililato-ciclasi favoriscono secrezione di bicarbonati,

Operare o riabilitare?

Terapia riabilitativa
• Principale indicazione: trattamento della defecazione ostruita da
cause funzionali.
• Efficace anche in presenza di alterazioni organiche (sindrome del
perineo discendente, rettocele, invaginazione retto-anale, prolasso
mucoso del retto, sindrome dell‘ulcera solitaria del retto non
associata a prolasso, sigmoidocele di II grado)
• Tecniche:
• Biofeedback
• Chinesiterapia
• Elettrostimolazione
• Riabilitazione volumetrica

Biofeedback
• Tecnica strumentale che agisce tramite una
modalità di condizionamento
comportamentale.
• Obiettivo: migliorare il controllo volontario della
funzione fisiologica della defecazione
• Strenght training: migliora la forza dei muscoli del
pavimento pelvico
• Sensory training: migliora la sensibilità (abilità nel
percepire la distensione rettale)
• Coordination: migliora la coordinazione dei muscoli
in risposta alla distensione rettale
• L‘informazione su un processo fisiologico
(contrazione o rilasciamento di un muscolo) è
convertita in segnale visivo o uditivo:
• l‘esecuzione della giusta manovra di contrazione o
rilasciamento muscolare è confermata

Chinesiterapia pelviperineale
• Training muscolare di rilassamento e potenziamento della
muscolatura del pavimento pelvico

Elettrostimolazione perineale
• Stimolazione della contrazione della muscolatura perineale

Riabilitazione volumetrica

Trattamento chirurgico
• Prolasso mucoso
• Mucopessi
• Prolasso rettale interno
• PPH (prolasso che occupa < 50% della lunghezza del CAD)
• D-PPH (prolasso che occupa > 50% della lunghezza del CAD)
• STARR (prolasso associato a rettocele e ODS)
• TRANSTARR: aumenta la quantità di tessuto resecabile
• Prolasso rettale esterno
• Via transaddominale (open vs VLS, mesh vs no mesh)
• Resezione anteriore del rettosigma: recidive accettabili (7,3-8,9%) ma risultati funzionali
spesso deludenti
• Rettopessia presacrale: recidive 3,7-9,6%
• Rettopessia posteriore di Wells, Ripstein
• Associat: sintomi severi di ODS
• Via perineale
• Intervento di Delorme (resezione mucosa): recidive 40%. Indicato per pz defedati

Prolasso mucoso

Prolasso rettale interno
Stapled Transanal Rectal
Resection STARR
• Exposure (in blue:
metallic spatula)
sutures
• Transverse placement
of the anterior pursestring
sutures
• Stapling of the anterior
rectal wall
• Aspect of the anterior
staple line
• Stapling of the
posterior rectal wall

STARR
• Criteri di inclusione
• Ostruzione documentata di tipo esclusivamente organico: prolasso mucoso
interno/intususcessione retto-anale, rettocele + ODS
• Criteri di esclusione assoluta
• Evidenti turbe psichiche
• Deficit sfinteriale strutturale > 30%
• Criteri di esclusione relativa
• Dissinergia del puborettale (inclusione eventuale dopo biofeedback o NMS)
• Presenza di sigmoidocele, enterocele, prolasso urogenitale (inclusione se
possibile il trattamento dei disordini associati)
• Deficit sfinteriale funzionale (inclusione eventuale dopo biofeedback o NMS)
• Ipocinesia e iposensibilità rettale (inclusione eventuale dopo biofeedback o
NMS)

Controindicazioni
• Resezione con stapler
• Assolute
• Presenza di prolasso genitale
• Sfintere anale danneggiato
• Fistole/ascessi
• RCU, Crohn
• Proctite emorragica
• Varici rettali
• Relative
• Enterocele, sigmoidocele

Trattamento – Prolasso rettale esterno
Questions
• open vs laparoscopic
• suture rectopexy vs. mesh rectopexy (vs. dissection alone)
• resection vs. non-resection
many factors at play when making these decisions:
• surgeon experience and comfort with various techniques;
• patient body habitus and general health status;
• a history of prior abdominopelvic surgery or previous pelvic sepsis;
• a history of severe constipation and/or slow colonic transit;
• and the coexistence of other elements of pelvic floor dysfunction.

Interventi per via addominale
• Posteriore vs Anteriore à Insufficienti evidenze per raccomandazioni
• Open vs laparoscopia à l’approccio laparoscopico se eseguito da
chirughi esperti è associato a tassi di recidiva simili all’approccio open
(4% vs 8%) e a un miglioramento della morbidità (10% vs 33%)
(controllo del dolore, degenza ospedaliera, ripresa della motilità
intestinale)
• Laparoscopica vs robotica à outcomes simili (scarsità di dati),
maggiori tempi operatori, maggiori costi
• Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Rectal Prolapse -
American Society of Colon and Rectal Surgeons 2017

Interventi per via addominale posteriore non
protesici
• Mobilizzazione posteriore del retto +/- resezione anteriore
• Dissezione fra la fascia del mesoretto e la fascia presacrale dal promontorio
sacrale al livello degli elevatori dell’ano à fibrosi, tessuto cicatriziale
• Non corregge il prolasso rettale
• Rischio di recidiva: 3%, 6%, 12% a 2, 5, 10 anni, 7% a 6 anni. 8 volte più
frequente vs rettopessi
• Suture rectopexy
• Cutait (1959): dissezione posteriore del retto e fissazione al promontorio
sacrale
• Rischio di recidiva: 3-9% a 2 anni, 29% a 10 anni
• Rischio di peggioramento della stipsi/stipsi di nuova insorgenza (a causa della
mobilizzazione posteriore del retto)
• Sigmoid resection with suture rectopexy
• Frykman (in 1955): reduce il rischio di recidiva (< 2-5%) con rischio di
complicanze maggiori accettabili (0-20% leak anastomotico) e miglioramento
degli outcome funzionali (stipsi)

Dissecazione posteriore
• Opening the right
lateral peritoneum at
the level of sacral
promontory.
• Developing retrorectal
space.
• Rectum mobilized by
developing retrorectal
space distally and from
right to left.
• Left peritoneum
opened.

Suture rectopexy
• Suturing fascia propria
of the mesorectum to
the sacral fascia.
• Laparoscopic tacking
device used to secure
mesorectum to
presacral area at the
level of pelvic brim.

Interventi per via addominale posteriore con
posizionamento di protesi
• Ripstein: mobilizzazione posteriore del retto e sua fissazione con
protesi alla fascia presacrale al di sotto del promontorio del sacro
• La protesi è posizionaeta sulla/attorno alla parete anteriore del retto a livello
della riflessione peritoneale à il retto viene tirato verso l’alto e
posteriormente
• Rischio di recidiva: 4-10%
• Alto rischio di complicanze 50% (occlusion intestinale, erosione della parete
del colon da parte della mesh, fistula rettovaginale, stasi fecale)
• Tecnica modificata (Ripstein-McMahan): protesi fissata alle pareti
laterali del retto
• Rischio di recidiva: 2-5%
• Morbidità 20% (soprattutto complicanze minori)
• Wells: mobilizzazione del retto con sezione dei legamenti laterali e
fissazione del retto con una spugna in alcool polivinilico
• Rischio di recidiva simile alla rettopessi senza mesh, ma maggior rischio di
complicanze e di stipsi postoperatoria à abbandonata

Ripstein procedure
• Suturing the mesh to the
sacrum.
• Completed mesh to the
sacrum.
• Mesh affixed to bowel and
completed rectopexy.

Intervento di Wells
A. Rettopessi con protesi fissata all’aponeurosi presacrale.
B. Impianto della protesi nella concavità sacrale.
C. Fissazione della protesi alla parete rettale lasciando libero il terzo
anteriore.

Intervento di Frykman-Goldberg
Rettopessi con sutura delle ali laterali al promontorio, associata alla
resezione del sigma.

Interventi per via addominale anteriore
• D’Hoore: mobilizzazione anteriore del retto dalla vagina (prostata)
fino al corpo perineale, senza mobilizzazione posteriore (ad eccezione
per l’accesso al promontorio). La protesi viene fissata sulla parete
anteriore del retto a livello dell’intususcessione e sul promontorio del
sacro.
• Efficace nella riparazione del prolasso rettale
• Miglioramento della stipsi nel postoperatorio 84%, stipsi de novo 0%
• Evitare la dissezione posteriore del retto reduce il danno dell’innervazione
simpatico e parasimpatica del retto.
• Rischio di recidiva simile alla rettopessi semplice (3,4%), ma minore stipsi
postoperatoria (23%)
• OrrLoygue: mobilizzazione anteriore e posteriore del retto e
rettopessi sacrale

Tecnica di d’Hoore
• Accesso al promontorio
• Dissecazione sottoperitoneale per il tragitto della protesi.
• Fissazione al promontorio

Intervento di Orr-Loygue
A. Rettopessi mediante bandellette anterolaterali fissate al
promontorio.
B. Fissazione delle bandellette alla parte bassa del retto
sottoperitoneale.
C. Fissazione delle bandellette, senza tensione, alla fascia davanti al
promontorio.

Interventi per via perineale
• Delorme: resezione circonferenziale della mucosa e plicatura dello
strato muscolare
• Indicato nei pazienti con prolasso rettale corto (< 5 cm)
• Rischio di recidiva e outcome funzionali: simili a rettosigmoidectomia
perineale e procedure per via addominale
• Basso rischio di complicanze (storicamente riservata a pazienti
anziani/defedati): 4-12 % (infezione, ritenzione urinaria, sanguinamento, stasi
fecale)
• Migliora la stipsi e l’incontinenza fecale, ma può causare tenesmo e urgenza
defecatoria
• Altemeier (rettosigmoidectomia perineale): resezione transanale a
tuto spessore del retto prolassato e anastomosi coloanale
• Minore degeza ospedaliera e tasso di complicanze vs tecniche per via
addominale. Può essere eseguita senza anesthesia generale
• Maggiore tasso di complicanze vs tecniche per via addominale: 16-30% a 2
anni (dipende dalla lunghezza di intestine resecato). Tasso di complicanze

Delorme
• Incisione della mucosa circonferenziale a 1.5–2 cm
sopra la linea dentate
• Mucosectomia (l’entità della mucosectomia dipende
dalla lunghezza dell’intususcessione)
• Il cilindro di mucosa viene tirato in baso con due
Klemmer
• Plicatura della muscoare con filo riassorbibile (la
plicatura include i margini mucos distale e prossimale)
• Anastomosi endorettale mucomucosa

Altemeier
• Rectal prolapse exposed, with
Babcock clamps if necessary
• Circumferential incision 1 cm
proximal to dentate line and
placement of retractor, prone
view.
• Apertura del peritoneo ed
esteriorizzazione retto e sigma

Altemeier
• Sezione progressiva del
colon e anastomosi

Trattamento - Rettocele
• Conservativo: fibre (25–35 g fibre/die) e adeguato introit idrico (2–3 L
di liquidi non caffeinate non alcolici)
• Biofeedback: in caso di coesistenza di anismo (à la corerzione
chirurgica del rettocele può portare a outcomes sfavorevoli)
• Chirurgico: pazienti con rettocele > 4 cm con mancato svuotamento
alla defecografia che sintomatici nonostante la terapia conservative
(8-16 settimane)
• Transvaginale
• Transperineale
• Transanale

TRANSVAGINALE (colporrafia posteriore)
• Incisione trasversale o a ancora della mucosa vaginale al margine
mucocutaneo
• Scollamento della prete posteriore della vagina dal setto rettovaginale
• Lo scollamento è esteso fino all’apice della vagina (per escludere un
enterocele)
• Plicatura del setto rettovaginale sulla linea mediana con punti staccati
a lento riassorbimento

Perineoplastica
• Plicatura dei muscoli bulbocavernosi (costrittori della vagina) e del
muscolo trasverso del perineo sulla linea mediana
• Iato genitale 2-3 dita di larghezza

• Rimozione dell’epitelio vaginale in eccesso
• Sutura della parete vaginale posteriore

VARIANTI:
Riparazione del difetto specifico vs plicatura sulla linea mediana della
fascia rettovaginale
Riparazione fascia-fascia o fascia-arcus tendineus fascia pelvis secondo
la localizzazione del difetto

Plastica dell’elevatore dell’ano:
• La dissezione è estesa lateralmente per esporre i margini mediali del
muscolo puborettale à plicatura
• Complicanze: distorsione della vagina, eccessiva costrizione della
vagina, dolo re postoperatorio, dyspareunia
à Utile in caso di prolasso massivo, quando la plastic dell’elevator è
l’unica tecnica per ridurre la dimensione dell’introit vaginale

TRANSPERINEALE
• Incisione a U della cute perineale
• Scollamento del piano fra la parete posteriore della vagina e la parete
anteriore del retto
• La parete vaginale posteriore ridondante viene resecata e la suturata
• Plicatura del setto rettovaginale e perineoplastica

RIPARAZIONE CON PROTESI
When using graft material to reinforce a rectocele repair, the graft
• Posizionamento della protesi: fra la vagina e la fascia rettovaginale
dopo la plicatura/riparazione del setto rettovaginale
• Fissazione della protesi
• Apicale
• Solchi laterali della parete posteriore della vagina

TRANSANALE
• Anestesia locale nel piano sottomucoso
• Incisione trasversa della mucosa anorettale a livello della linea
dentate + 2 incisioni verticali agli estremi dell’incisione trasversa
• Scollamento mucomuscoalre fino all’apice del rettocele
• Plicatura della parete rettale con punti staccato a lento
riassorbimento
• Escissione della mucosa ridondante e sua chiusura

Stapled Transanal Rectal Resection (STARR)
The circular anal dilator was inserted followed by the placement of the
anterior half purse-string sutures with full thickness of the rectal wall.
Endovaginal digital control allows you to verify that the vaginal wall has
been spared. Upon stapling of the anterior hemicircumference, the
same procedure is repeated for the posterior half.

ADDOMINALE Laparoscopico
• Sollevamento di utero e volta vaginale per visionare I legamenti
uterosacrali
• Incisione del peritoneo medialmente agli ureteri
• Dissezione medialmente ai legamenti uterosacrali nello spazio
pararettale per esporre la fascia superior dell’elevator dell’ano
• Dissezione dello spazio rettovaginale per esporre la parete posteriore
della vagina
• Riparazione del rettocele attraverso la fascia superiore dell’elevatore
dell’ano al legamento uterosacrale
• Plicatura dei legamenti cardinali-uterosacrali al fornice vaginale o alla
fascia pubocervicale per ricostruire la volta vaginale

Trattamento chirurgico
Transavaginale
• Risoluzione dei sintomi da ODS: 80%
• Minor rischio di recidiva vs tecnica transanale (Cochrane review)
• Complicanze: disfunzioni sessuali: dyspareunia (rischio ridotto
evitando la plastic dell’elevator)
Transperineale
• Indicato in caso di riparazione dello sfintere anale esterno
concomitante
Riparazione con protesi
• Nessun vantaggio sul rischio di recidiva
• Rischio di erosione della mucosa vaginale e contrazione della protesi
(dyspareunia)
Transanale

Trattamento della sindrome da defecazione
ostruita

Procedure chirurgiche attuali

Come trattare la POP?

GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!

Quali interventi chirurgici?

Defecazione ostruita

Defecazione normale

Defecazione normale

Defecazione normale

• Intussuscezione retto-rettale o rettoanale
•
Rettocele
ODS: CAUSE
MECCANICHE

Classificazione del prolasso rettale

Cause rettali

Cause extrarettali

Rx defecografia

Defeco RMN