10 Seminari di Ematologia Oncologica - Società Italiana di Ematologia
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NEL PROSSIMO NUMERO<br />
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA<br />
Storia naturale •<br />
Fattori prognostici•<br />
Linfocitosi B monoclonale•<br />
Pattern evolutivi •<br />
Terapie innovative •<br />
EDIZIONI INTERNAZIONALI srl<br />
E<strong>di</strong>zioni Me<strong>di</strong>co Scientifiche - Pavia<br />
ISSN 2038-2839<br />
E<strong>di</strong>tor in chief<br />
Giorgio Lambertenghi Deliliers<br />
Anno 7<br />
Numero 2<br />
20<strong>10</strong> <strong>Seminari</strong><br />
<strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong><br />
<strong>Oncologica</strong><br />
Controversie
Controversie<br />
Diagnostica citogenetica<br />
e molecolare 5<br />
CRISTINA MECUCCI<br />
Sindromi mieloproliferative<br />
croniche 23<br />
GIOVANNI BAROSI<br />
Mieloma multiplo 45<br />
STEFANIA OLIVA, ANTONIO PALUMBO,<br />
MARIO BOCCADORO<br />
Trapianto <strong>di</strong> cellule staminali<br />
emopoietiche 65<br />
ALBERTO BOSI, BENEDETTA BARTOLOZZI<br />
Vol. 7 - n. 2 - 20<strong>10</strong><br />
E<strong>di</strong>tor in Chief<br />
Giorgio Lambertenghi Deliliers<br />
Fondazione IRCCS Ca’ Granda,<br />
Ospedale Maggiore Policlinico <strong>di</strong> Milano<br />
E<strong>di</strong>torial Board<br />
Sergio Amadori<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> Tor Vergata, Roma<br />
Mario Boccadoro<br />
Università degli Stu<strong>di</strong>, Torino<br />
Alberto Bosi<br />
Università degli Stu<strong>di</strong>, Firenze<br />
Federico Caligaris Cappio<br />
Università Vita e Salute, Istituto San Raffaele, Milano<br />
Antonio Cuneo<br />
Università degli Stu<strong>di</strong>, Ferrara<br />
Marco Gobbi<br />
Università degli Stu<strong>di</strong>, Genova<br />
Mario Petrini<br />
Università degli Stu<strong>di</strong>, Pisa<br />
Giovanni Pizzolo<br />
Università degli Stu<strong>di</strong>, Verona<br />
Giorgina Specchia<br />
Università degli Stu<strong>di</strong>, Bari<br />
Direttore Responsabile<br />
Paolo E. Zoncada<br />
Registrazione Trib. <strong>di</strong> Milano n. 532<br />
E<strong>di</strong>zioni Internazionali srl<br />
Divisione EDIMES<br />
E<strong>di</strong>zioni Me<strong>di</strong>co-Scientifiche - Pavia<br />
Via Riviera, 39 - 27<strong>10</strong>0 Pavia<br />
Tel. +39 0382 526253 r.a. - Fax +39 0382 423120<br />
E-mail: e<strong>di</strong>nt.e<strong>di</strong>mes@tin.it
2<br />
Perio<strong>di</strong>cità<br />
Quadrimestrale<br />
Scopi<br />
<strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong> è un perio<strong>di</strong>co <strong>di</strong> aggiornamento<br />
che nasce come servizio per i me<strong>di</strong>ci con l’intenzione <strong>di</strong><br />
rendere più facilmente e rapidamente <strong>di</strong>sponibili in formazioni su<br />
argomenti pertinenti l’ematologia oncologica.<br />
Lo scopo della rivista è quello <strong>di</strong> as sistere il lettore fornendogli<br />
in maniera esaustiva:<br />
a) opinioni <strong>di</strong> esperti qualificati sui più recenti progressi in forma<br />
chiara, aggiornata e concisa;<br />
b) revisioni critiche <strong>di</strong> argomenti <strong>di</strong> grande rilevanza pertinenti gli<br />
interessi culturali degli specialisti interessati;<br />
NORME REDAZIONALI<br />
1) Il testo dell’articolo deve essere e<strong>di</strong>tato utilizzando il programma<br />
Microsoft Word per Windows o Macintosh.<br />
Agli AA. è riservata la correzione ed il rinvio (entro e non oltre 5<br />
gg. dal ricevimento) delle sole prime bozze del lavoro.<br />
2) L’Autore è tenuto ad ottenere l’autorizzazione <strong>di</strong> «Copyright»<br />
qualora riproduca nel testo tabelle, figure, microfotografie od<br />
altro materiale iconografico già pubblicato altrove. Tale materiale<br />
illustrativo dovrà essere riprodotto con la <strong>di</strong>citura «per<br />
concessione <strong>di</strong> …» seguito dalla citazione della fonte <strong>di</strong> provenienza.<br />
3) Il manoscritto dovrebbe seguire nelle linee generali la seguente<br />
traccia:<br />
Titolo<br />
Conciso, ma informativo ed esauriente.<br />
Nome, Cognome degli AA., Istituzione <strong>di</strong> appartenenza senza<br />
abbreviazioni.<br />
Nome, Cognome, Foto a colori, In<strong>di</strong>rizzo, Telefono, Fax, E-mail del<br />
1° Autore cui andrà in<strong>di</strong>rizzata la corrispondenza.<br />
Introduzione<br />
Concisa ed essenziale, comunque tale da rendere in maniera chiara<br />
ed esaustiva lo scopo dell’articolo.<br />
Parole chiave<br />
Si richiedono 3/5 parole.<br />
Corpo dell’articolo<br />
Il contenuto non deve essere inferiore alle 30 cartelle dattiloscritte<br />
(2.000 battute cad.) compresa la bibliografia e dovrà rendere lo stato<br />
dell’arte aggiornato dell’argomento trattato. L’articolo deve essere corredato<br />
<strong>di</strong> illustrazioni/fotografie, possibilmente a colori, in file ad alta<br />
risoluzione (salvati in formato .tif, .eps, .jpg).<br />
Le citazioni bibliografiche nel testo devono essere essenziali, ma<br />
aggiornate (non con i nomi degli AA. ma con la numerazione corrispondente<br />
alle voci della bibliografia), dovranno essere numerate<br />
con il numero arabo (1) secondo l’or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> comparsa nel testo e<br />
comunque in numero non superiore a <strong>10</strong>0÷120.<br />
<strong>Seminari</strong><br />
<strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong><br />
<strong>Oncologica</strong><br />
Perio<strong>di</strong>co <strong>di</strong> aggiornamento<br />
sulla clinica e terapia<br />
delle emopatie neoplastiche<br />
Bibliografia<br />
Per lo stile nella stesura seguire le seguenti in<strong>di</strong>cazioni o consultare<br />
il sito “International Committee of Me<strong>di</strong>cal Journal E<strong>di</strong>tors Uniform<br />
Requirements for Manuscripts Submitted to Biome<strong>di</strong>cal Journals:<br />
Sample References”.<br />
Es. 1 - Articolo standard<br />
1. Bianchi AG, Rossi EV. Immunologic effect of donor lymphocytes<br />
in bone marrow transplantation. N Engl J Med. 2004; 232: 284-<br />
7.<br />
Es. 2 - Articolo con più <strong>di</strong> 6 autori (dopo il 6° autore et al.)<br />
1. Bianchi AG, Rossi EV, Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion<br />
DW, et al. Immunologic effect of donor lymphocytes in bone marrow<br />
transplantation. N Engl J Med. 2004; 232: 284-7.<br />
Es. 3 - Letter<br />
1. Bianchi AG, Rossi AV. Immunologic effect of donor lymphocytes<br />
[Letter]. N Engl J Med. 2004; 232: 284-7.<br />
Es. 4 - Capitoli <strong>di</strong> libri<br />
1. Bianchi AG, Rossi AV. Immunologic effect of donor lymphocytes.<br />
In: Caplan RS, Vigna AB, e<strong>di</strong>tors. Immunology. Milano: MacGraw-<br />
Hill; 2002; p. 93-113.<br />
Es. 5 - Abstract congressi (non più <strong>di</strong> 6 autori)<br />
1. Bianchi AG, Rossi AV. Immunologic effect of donor lymphocytes<br />
in bone marrow transplantation [Abstract]. Haematologica. 2002;<br />
19: (Suppl. 1): S178.<br />
Ringraziamenti<br />
Riguarda persone e/o gruppi che, pur non avendo <strong>di</strong>gnità <strong>di</strong> AA.,<br />
meritano comunque <strong>di</strong> essere citati per il loro apporto alla realizzazione<br />
dell’articolo.<br />
E<strong>di</strong>zioni Internazionali Srl<br />
Divisione EDIMES<br />
EDIZIONI MEDICO SCIENTIFICHE - PAVIA<br />
Via Riviera, 39 • 27<strong>10</strong>0 Pavia<br />
Tel. 0382526253 r.a. • Fax 0382423120<br />
E-mail: e<strong>di</strong>nt.e<strong>di</strong>mes@tin.it
E<strong>di</strong>toriale<br />
GIORGIO LAMBERTENGHI DELILIERS<br />
Fondazione IRCCS Ca’ Granda,<br />
Ospedale Maggiore Policlinico <strong>di</strong> Milano<br />
Il rapido sviluppo delle conoscenze scientifiche e<br />
delle tecnologie hanno fatto fiorire nell’ultimo<br />
decennio in campo oncoematologico un numero<br />
elevato d’informazioni che hanno portato a mo<strong>di</strong>ficare<br />
classificazioni patogenetiche e cliniche,<br />
nonché proporre nuove strategie terapeutiche. Tali<br />
avanzamenti hanno anche creato nuovi quesiti e<br />
aperto <strong>di</strong>scussioni che <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong><br />
<strong>Oncologica</strong> propone in questo numero limitatamente<br />
ad alcune neoplasie del sangue. La<br />
domanda è se l’analisi dell’espressione genica, la<br />
FISH, la PCR quantitativa rappresentano un’in<strong>di</strong>spensabile<br />
alternativa o sono equivalenti alla tra<strong>di</strong>zionale<br />
citogenetica e alle indagini morfologiche<br />
e immunofenotipiche. La risposta è nella maggior<br />
parte dei casi affermativa per la loro documentata<br />
utilità nel perfezionamento della <strong>di</strong>agnosi, nel<br />
monitoraggio della malattia minima residua e<br />
nella stratificazione prognostica. Tuttavia non si<br />
può escludere che ulteriori stu<strong>di</strong> sperimentali e<br />
clinici sono spesso necessari per giustificare e<br />
standar<strong>di</strong>zzare il loro uso nell’ambito <strong>di</strong> una rou-<br />
tine clinica. Anche la possibilità <strong>di</strong> valutare il<br />
rischio clinico sulla base <strong>di</strong> fattori prognostici vecchi<br />
e nuovi, e la recente introduzione <strong>di</strong> farmaci<br />
non citotossici ad attività elettiva sulle lesioni<br />
molecolari o sul microambiente, hanno drammaticamente<br />
mo<strong>di</strong>ficato l’approccio terapeutico <strong>di</strong><br />
alcune malattie come il mieloma multiplo, la leucemia<br />
mieloide cronica e le sindromi mieloproliferative.<br />
Ma nella stesso tempo hanno obbligato<br />
a programmare stu<strong>di</strong> clinici randomizzati con l’obiettivo<br />
<strong>di</strong> definire il trattamento migliore per ogni<br />
singolo paziente. Anche l’opzione trapiantologica<br />
che oggi viene sempre più frequentemente offerta<br />
anche a pazienti in età avanzata, non è scevra<br />
<strong>di</strong> controversie per quanto riguarda il tipo <strong>di</strong><br />
sorgente <strong>di</strong> cellule staminali, l’aggressività del<br />
con<strong>di</strong>zionamento e la scelta del donatore.<br />
Per risolvere queste e altre controversie sono in<br />
corso ricerche cliniche che hanno il compito <strong>di</strong><br />
raggiungere un parere unanime su quale sia la<br />
migliore scelta in termini <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi circostanziata,<br />
sopravvivenza e qualità <strong>di</strong> vita per i pazienti.<br />
3
Diagnostica<br />
citogenetica e molecolare<br />
CRISTINA MECUCCI<br />
<strong>Ematologia</strong>, Università <strong>di</strong> Perugia, Ospedale Universitario Cristina Mecucci<br />
n INTRODUZIONE<br />
Gli sviluppi tecnologici degli ultimi decenni, grazie<br />
al progetto genoma, hanno fatto fiorire un<br />
numero impressionante <strong>di</strong> nuove informazioni biologiche.<br />
L’ematologia, una <strong>di</strong>sciplina all’avanguar<strong>di</strong>a<br />
nella ricerca traslazionale, facendo tesoro <strong>di</strong><br />
nuove tecnologie e nuove acquisizioni, ne ha<br />
costantemente incorporato e interpretato il significato<br />
al fine <strong>di</strong> arricchire i test <strong>di</strong>agnostici, migliorare<br />
le classificazioni patogenetiche e cliniche,<br />
nonché <strong>di</strong>segnare nuovi approcci terapeutici.<br />
Nelle prossime pagine saranno <strong>di</strong>scusse alcune<br />
domande ancora aperte e punti <strong>di</strong> vista sull’utilizzo<br />
<strong>di</strong> approcci <strong>di</strong>agnostici che forniscono<br />
informazioni sulle caratteristiche biologiche delle<br />
emopatie maligne.<br />
I paragrafi che seguono sono de<strong>di</strong>cati ad alcune<br />
domande che a tutt’oggi possono non vedere<br />
il totale accordo <strong>di</strong> vedute e/o necessitino <strong>di</strong><br />
ulteriori stu<strong>di</strong> sperimentali e clinici.<br />
Parole chiave: citogenetica, FISH, <strong>di</strong>agnosi, prognosi.<br />
In<strong>di</strong>rizzo per la corrispondenza<br />
Cristina Mecucci<br />
<strong>Ematologia</strong><br />
Università <strong>di</strong> Perugia<br />
Ospedale Universitario<br />
P.zza Università, 1 - 06132 Perugia<br />
E-mail: crimecux@unipg.it<br />
n IL GENE EXPRESSION PROFILE<br />
(GEP) SOSTITUISCE LA DIAGNOSI<br />
CITOGENETICO-MOLECOLARE<br />
NELLE LEUCEMIE ACUTE?<br />
Mentre l’analisi del DNA ci informa sulle aberrazioni<br />
del co<strong>di</strong>ce genetico da cui la cellula maligna<br />
è affetta, l’analisi dell’espressione genica ci<br />
<strong>di</strong>ce come la cellula stia funzionando, attraverso<br />
il riconoscimento e dosaggio degli RNA messaggeri<br />
trascritti dall’intero genoma co<strong>di</strong>ficante,<br />
e in un singolo test.<br />
Sono state sviluppate varie piattaforme per<br />
ottenere profili <strong>di</strong> espressione sempre più completi.<br />
Affymetrix è una delle prime tecnologie<br />
<strong>di</strong>sponibili e da anni rappresenta la piattaforma<br />
più citata nelle pubblicazioni scientifiche in materia.<br />
Illumina è un’altra piattaforma molto interessante<br />
che si è affermata più <strong>di</strong> recente nel campo<br />
degli arrays, dalla genotipizzazione al GEP.<br />
Leucemie acute mieloblastiche (LAM)<br />
La classificazione corrente vede l’integrazione<br />
dell’esame morfologico con l’immunofenotipo, la<br />
citogenetica e la biologia molecolare.<br />
L’identificazione dei cosiddetti marcatori citogenetico-molecolari<br />
ha mo<strong>di</strong>ficato a fondo la classificazione<br />
(1), dal momento che il riarrangiamento<br />
genico si è <strong>di</strong>mostrato dominante dal punto <strong>di</strong> vista<br />
del fenotipo clinico e in particolare della prognosi<br />
della leucemia associata, a prescindere anche<br />
dalla morfologia dei blasti, almeno secondo i criteri<br />
standar<strong>di</strong>zzati dal Gruppo FAB, e dall’espres-<br />
5
6 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
sione <strong>di</strong> antigeni cellulari rilevati dall’analisi<br />
immunofenotipica con anticorpi monoclonali. La<br />
validazione clinica dell’approccio citogeneticomolecolare<br />
è patrimonio dell’ematologia clinica<br />
in tutto il mondo e orienta la scelta sui <strong>di</strong>versi<br />
approcci terapeutici incluso il trapianto <strong>di</strong> midollo.<br />
Si può ancora migliorare? Probabilmente sì,<br />
e il potenziale informativo del GEP ha ovviamente<br />
ulteriormente sollecitato questa domanda. È<br />
indubbio che il raggruppamento unsupervised <strong>di</strong><br />
casistiche <strong>di</strong> LAM sulla base dell’espressione<br />
genica è in grado <strong>di</strong> selezionare sottogruppi che<br />
coincidono con la lesione citogenetico-molecolari,<br />
tipicamente t(8;21); t(15;17); inv(16); mutazioni<br />
<strong>di</strong> NPM1(2-5). Un punto importante nell’analisi<br />
<strong>di</strong> sottogruppi sulla base del GEP è che i clusters<br />
vengono estrapolati in considerazione delle<br />
somiglianze che però possono prescindere dalla<br />
lesione citogenetico-molecolare ed essere<br />
legate ad altri fattori, come ad esempio lo sta<strong>di</strong>o<br />
<strong>di</strong> maturazione delle cellule appartenenti alla<br />
popolazione leucemica, come rappresentato<br />
dalle caratteristiche immunofenotipiche. Questa<br />
è una delle ragioni che potrebbero spiegare le<br />
<strong>di</strong>fferenze osservate nel GEP all’interno <strong>di</strong> sottogruppi<br />
molecolari, come ad esempio le leucemie<br />
con t(15;17) (6) o leucemie con mutazioni<br />
<strong>di</strong> CEBPA (7).<br />
Esistono sottogruppi prognostici <strong>di</strong> LAM definiti dal<br />
GEP e non dall’approccio citogenetico-molecolare?<br />
La risposta sembra essere affermativa se si<br />
considerano ad esempio le LAM a cariotipo normale<br />
all’interno delle quali Metzeler et al. (8) hanno<br />
mostrato che la ipo- o iper-espressione <strong>di</strong> un<br />
set <strong>di</strong> 86 geni può identificare due situazioni <strong>di</strong>stinte<br />
in termini <strong>di</strong> sopravvivenza e ricaduta.<br />
Appare abbastanza chiaro che la potenza analitica<br />
del GEP abbia un impatto non solo sulla<br />
comprensione della biologia delle LAM ma<br />
anche sulla conduzione clinica e la scelta delle<br />
strategie terapeutiche (9). Il GEP oggi ha quin<strong>di</strong><br />
un ruolo nell’algoritmo <strong>di</strong>agnostico a integrazione<br />
delle analisi citogenetico-molecolari e<br />
ulteriori avanzamenti sono attesi attraverso validazioni<br />
multicentriche e miglioramenti tecnologici<br />
che favoriscano la riproducibilità e la facilità <strong>di</strong><br />
preparazione del materiale biologico da analizzare,<br />
nonché riducano i prezzi dell’analisi. Un ulteriore<br />
aspetto affascinante sarà l’arricchimento dei<br />
software con analisi simultanea del GEP e dei<br />
profili <strong>di</strong> microRNA e SNPs. Tutto ciò in una prospettiva<br />
<strong>di</strong> ricerca <strong>di</strong> base e applicata.<br />
Leucemie Acute Linfoblastiche (LAL)<br />
L’impatto clinico dei sottogruppi citogeneticomolecolari<br />
nelle LAL-B è stato particolarmente<br />
curato nella recente classificazione WHO (1). Il<br />
GEP ha un buon valore pre<strong>di</strong>ttivo, per ciò che<br />
riguarda la t(12,21) (<strong>10</strong>), le traslocazioni coinvolgenti<br />
il gene MLL (11); la t(1,19) nella fusione<br />
TCF3/PBX1 (11) e la traslocazione Burkitt<br />
t(8;14) - IgH/MYC (12), ma il grande limite <strong>di</strong> tale<br />
approccio è <strong>di</strong> non riconoscere uno dei più importanti<br />
sottogruppi dal punto <strong>di</strong> vista prognostico,<br />
segnatamente quello associato alla traslocazione<br />
Philadelphia t(9,22)-BCR/ABL1 (13).<br />
Nelle LAL-T i contributi <strong>di</strong>agnostici della citogenetica<br />
convenzionale sono stati scarsissimi,<br />
mentre recentemente si sta delineando una classificazione<br />
più completa a partire dai risultati della<br />
genotipizzazione, delle mutazioni geniche e del<br />
GEP. Sono stati così proposti quattro gran<strong>di</strong> raggruppamenti<br />
funzionali (<strong>di</strong>fetti del ciclo cellulare,<br />
del <strong>di</strong>fferenziamento, della proliferazione e<br />
sopravvivenza e della capacità <strong>di</strong> autoriproduzione)<br />
il cui significato prognostico deve essere però<br />
ancora chiarito (14).<br />
Un’in<strong>di</strong>cazione importante viene dal GEP per la<br />
<strong>di</strong>stinzione della LAL-T dal linfoma linfoblastico<br />
T, in quanto la prima mostra alti livelli <strong>di</strong> espressione<br />
<strong>di</strong> CD47, mentre il secondo <strong>di</strong> MLL (15),<br />
evidenziando <strong>di</strong>fferenze molecolari in due con<strong>di</strong>zioni<br />
cliniche fino ad oggi per lo più considerate<br />
come una stessa entità biologica.<br />
n CITOGENETICA, FISH, RQ-PCR:<br />
UNO O PIÙ TEST NEL<br />
MONITORAGGIO DELLA<br />
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA<br />
IN TRATTAMENTO CON INIBITORI<br />
DELLE TIROSIN CHINASI?<br />
L’introduzione nella pratica clinica del primo inibitore<br />
delle tirosin-chinasi (TKI), l’imatinib mesilato,<br />
ha mo<strong>di</strong>ficato completamente le prospettive<br />
terapeutiche dei pazienti affetti da leucemia<br />
mieloide cronica Philadelfia positiva (LMC-Ph+)
(16, 17). Oltre il 90% delle LMC de novo ottiene<br />
oggi una risposta citogenetica completa. Tuttavia<br />
una frazione <strong>di</strong> pazienti può mostrare resistenza<br />
al trattamento con imatinib dovuta a mutazioni<br />
<strong>di</strong> ABL1, potenziale bersaglio <strong>di</strong> inibitori delle<br />
tirosin chinasi <strong>di</strong> seconda generazione.<br />
L’evoluzione delle opzioni terapeutiche per i<br />
pazienti LMC Ph+ ha reso necessario un monitoraggio<br />
particolarmente accurato.<br />
Citogenetica convenzionale<br />
La citogenetica convenzionale (CC) al momento<br />
della <strong>di</strong>agnosi è sicuramente ancora il metodo<br />
più convalidato e universalmente riconosciuto<br />
in quanto permette <strong>di</strong> definire una serie <strong>di</strong> informazioni<br />
che possono successivamente essere<br />
utili nel monitoraggio.<br />
Circa il 5-<strong>10</strong>% dei casi <strong>di</strong> LMC mostra la presenza<br />
<strong>di</strong> traslocazioni varianti o complesse con il<br />
coinvolgimento <strong>di</strong> uno o più cromosomi/loci oltre<br />
il 9 e il 22 (18) (Figura 1). Tuttavia, se nei pazienti<br />
trattati con interferone veniva descritta l’associazione<br />
delle traslocazioni varianti con una prognosi<br />
più severa rispetto alla t(9;22) classica, questo<br />
dato sembrerebbe annullarsi in era imatinib<br />
in termini <strong>di</strong> risposta al trattamento, durata della<br />
risposta, sopravvivenza (19, 20).<br />
L’analisi del cariotipo permette inoltre <strong>di</strong> evidenziare<br />
la presenza <strong>di</strong> anomalie cromosomiche<br />
ad<strong>di</strong>zionali (trisomia del cromosoma 8, doppio<br />
FIGURA 1 - Cariotipo dopo bandeggio G: 46,XX,t(5;9;22)<br />
(q12;q34;q11). Le frecce in<strong>di</strong>cano i 3 cromosomi coinvolti nella<br />
traslocazione complessa che include il cromosoma Philadelphia<br />
con riarrangiamento BCR/ABL1.<br />
Diagnostica citogenetica e molecolare<br />
Anomalia Numero (%)<br />
Cromosoma 8 60 (37%)<br />
+8 60<br />
Cromosoma 7 27 (17%)<br />
-7 18<br />
del 7q 8<br />
inv(7)(p15q22) 1<br />
Cromosoma 20 11 (7%)<br />
del 20q 11<br />
Cromosoma Y 29 (18%)<br />
-Y 25<br />
+ Y 4<br />
Cromosoma 1 3 (2%)<br />
dup(1)(q21q42) 1<br />
dup(1)(q11q21) 2<br />
Traslocazioni 16 (<strong>10</strong>%)<br />
t(X;17)(q22;q36) 1<br />
t(15;16)(q15;q24) 1<br />
t(11;17) 1<br />
t(6;7)(p24;q21) 1<br />
t(3;11)(q27;q13) 1<br />
t(7;22)(q22;q13) 1<br />
t(2;3)(q21;p14) 1<br />
t(1;6)(p32;p24-25) 1<br />
t(3;21)(q27;q22) 1<br />
t(3;<strong>10</strong>)(q26;q22) 1<br />
t(7;17)(q11;q21) 1<br />
t(6;12)(p23;q13) 1<br />
t(<strong>10</strong>;15) 1<br />
t(4;8)(q22;p22) 1<br />
t(2;6)(p23;q23) + 1 ns 2<br />
Altre 15 (9%)<br />
inv(1)(q12q32),del(7)(q22) 1<br />
ider(20)(q<strong>10</strong>),t(20;21)(q22;q22) 1<br />
-Y,+15 1<br />
ins(3;4)(q21;q31.1) 1<br />
der(5)ins(5;5)(p15;q22q12),<br />
del(5)(q31q35),del(6)(q23) 1<br />
del(5q),add(21)(p+) 1<br />
add(12)(p13);del(18)(q21) 1<br />
-7,der(17)ins(7;17)(p?;p?) 1<br />
-22+mar 1<br />
+8+mar 1<br />
inv(1)(p?32.3p?31.2), del(<strong>10</strong>)(q24q24) 1<br />
del(5)(q13q33),add(21)(p11.2) 1<br />
-5,-7,add(12)(p11.2),+mar 1<br />
del(<strong>10</strong>)(q26) 1<br />
anomalia cromosoma <strong>10</strong> non specificata 1<br />
Totale Pazienti: 3.983<br />
Totale con anomalie emergenti: 161 (4.13%)<br />
TABELLA 1 - Anomalie citogenetiche clonali descritte nelle<br />
cellule Philadelphia negative in pazienti con LMC in<br />
trattamento con imatinib.<br />
7
8 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
Philadelphia, isocromosoma 17q e trisomia del<br />
cromosoma 19) che si osservano in corso <strong>di</strong><br />
accelerazione <strong>di</strong> malattia (20-40%) e più frequentemente<br />
nell’evoluzione verso la crisi blastica<br />
(>80%) (21). L’impatto clinico delle anomalie clonali<br />
ad<strong>di</strong>zionali vede le anomalie complesse<br />
associate a cattiva prognosi, mentre tra le anomalie<br />
singole la per<strong>di</strong>ta del cromosoma Y si associa<br />
ad una buona risposta al trattamento a <strong>di</strong>fferenza<br />
della trisomia 8, del(5q) e alterazioni a<br />
carico del cromosoma 17 (22).<br />
La valutazione della quantità <strong>di</strong> cellule<br />
Philadelphia positive effettuata su un numero <strong>di</strong><br />
metafasi, convenzionalmente fissato a 20, consente<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>fferenziare il tipo <strong>di</strong> risposta al trattamento<br />
con imatinib: assente (<strong>10</strong>0%), minima<br />
(95%), minore (95%-66%), parziale (65%-36%),<br />
completa (nessuna). L’analisi del cariotipo, durante<br />
il trattamento, permette anche <strong>di</strong> valutare la<br />
possibile comparsa <strong>di</strong> anomalie ad<strong>di</strong>zionali nel<br />
clone Ph- (Tabella 1).<br />
Molti gruppi <strong>di</strong> lavoro hanno riportato l’insorgenza<br />
<strong>di</strong> queste aberrazioni citogenetiche durante il<br />
trattamento con TKI. È ancora poco chiaro quale<br />
sia l’incidenza, l’eziologia e il valore prognostico<br />
<strong>di</strong> tali anomalie (23, 24).<br />
La trisomia del cromosoma 8 è sicuramente<br />
l’anomalia più frequente, in alcuni casi è anche<br />
descritta la monosomia del cromosoma 7 (25,<br />
26). Questi cloni cellulari sembrano mostrare un<br />
andamento fluttuante e sono stati anche descritti<br />
casi <strong>di</strong> negativizzazione spontanea (27). D’altro<br />
canto, nonostante le anomalie che insorgono nel<br />
clone Ph- siano spesso quelle tipiche delle sindromi<br />
mielo<strong>di</strong>splastiche (SMD), l’associazione <strong>di</strong><br />
queste aberrazioni con una franca SMD è abbastanza<br />
rara, ma definitivamente provata per le<br />
alterazioni del cromosoma 7 e i cariotipi complessi<br />
(28-30). Da tutto ciò risulta evidente come al<br />
momento non si possa prescindere dall’analisi <strong>di</strong><br />
citogenetica convenzionale alla <strong>di</strong>agnosi e nel<br />
monitoraggio del paziente in trattamento con TKI.<br />
Con quale frequenza?<br />
Le nuove linee guida proposte dallo European<br />
Leukemia Net (ELN) suggeriscono la valutazione<br />
citogenetica a 3 e a 6 mesi dall’inizio del trattamento;<br />
poi ogni 6 mesi fino al raggiungimento<br />
della risposta citogenetica completa e successivamente<br />
ogni 12 mesi nei casi in cui sia possi-<br />
bile effettuare un monitoraggio molecolare e in<br />
ogni caso in cui si sospetti una risposta sub-ottimale<br />
o l’insorgenza <strong>di</strong> una resistenza alla terapia<br />
(31).<br />
FISH: in alternativa o valore aggiunto?<br />
La definizione <strong>di</strong> risposta citogenetica completa<br />
sulla base del cariotipo richiede l’analisi <strong>di</strong> un adeguato<br />
numero <strong>di</strong> metafasi e questo non è sempre<br />
facilmente ottenibile su campioni <strong>di</strong> pazienti<br />
sottoposti a trattamento. Anche per questo motivo,<br />
negli ultimi anni, l’utilizzo dell’ibridazione in<br />
situ in fluorescenza su nuclei interfasici (I-FISH)<br />
è notevolmente aumentato, soprattutto nei casi<br />
privi <strong>di</strong> metafasi valutabili. La FISH si è <strong>di</strong>mostrata<br />
molto utile per la caratterizzazione <strong>di</strong> quell’1%<br />
dei pazienti con LMC che mostrano un cariotipo<br />
normale e una biologia molecolare positiva per<br />
il riarrangiamento BCR-ABL1.<br />
Un’analisi dettagliata in FISH <strong>di</strong> questi casi mostra<br />
che il prodotto <strong>di</strong> fusione BCR-ABL1 si origina<br />
con meccanismi <strong>di</strong>versi: per inserzione <strong>di</strong>retta del<br />
gene BCR in ABL1 e viceversa (Figura 2), oppure<br />
con riarrangiamenti complessi che possono<br />
FIGURA 2 - La FISH in metafase con la sonda LSI BCR/ABL<br />
dual color dual fusion (Vysis, Abbott) rivela l’inserzione criptica<br />
del gene ABL1/9q34 nel gene BCR/22q11: segnale <strong>di</strong> fusione<br />
rosso/verde (freccia). I due segnali rossi sui cromosomi 9 corrispondono<br />
ad ABL1; il segnale verde sul cromosoma 22 corrisponde<br />
al gene BCR non coinvolto nel riarrangiamento.
Diagnostica citogenetica e molecolare<br />
FIGURA 3 - A) Cariotipo dopo bandeggio G: 46,XY,t(9;22)(q34;q11); B) Rappresentazione <strong>di</strong> un pattern <strong>di</strong> ibridazione normale e in<br />
presenza del riarrangiamento BCR-ABL1 (LSI BCR-ABL dual color dual fusion, Vysis-Abbott). C) Pattern <strong>di</strong> ibridazione in paziente<br />
Philadelphia-positivo in cui sono presenti delezioni accompagnanti la traslocazione: per<strong>di</strong>ta del 5’ABL1 (nucleo a sinistra); per<strong>di</strong>ta<br />
del 5’ABL1 e del 3’BCR (nucleo a destra).<br />
coinvolgere materiale cromosomico fiancheggiante<br />
i geni BCR e ABL1 e anche altri cromosomi<br />
oltre il 9 e il 22 (32).<br />
I pazienti che mostrano questo tipo <strong>di</strong> riarrangiamenti<br />
criptici in presenza <strong>di</strong> un cariotipo normale<br />
non possono avvalersi della CC per il monitoraggio<br />
durante il trattamento e quin<strong>di</strong> in tutti questi<br />
casi la FISH è sicuramente <strong>di</strong> grande aiuto.<br />
L’analisi in FISH ha anche permesso <strong>di</strong> evidenziare<br />
alcuni pattern <strong>di</strong> ibridazione anormali che,<br />
in circa il <strong>10</strong>-15% dei pazienti con LMC Ph+, coincidevano<br />
con delezioni submicroscopiche a<strong>di</strong>acenti<br />
al punto <strong>di</strong> rottura sul der(9) (33, 34) (Figura 3).<br />
La presenza delle delezioni sul der(9) non correla<br />
con caratteristiche cliniche particolari, rischio<br />
Sokal o fase della malattia, ma l’eventuale valore<br />
prognostico in pazienti trattati con TKI è ancora<br />
motivo <strong>di</strong> <strong>di</strong>battito (34-36).<br />
Uno stu<strong>di</strong>o cooperativo tedesco ha concluso per<br />
il valore prognostico della <strong>di</strong>mensione del tratto<br />
genomico deleto: le delezioni più estese a livello<br />
molecolare correlerebbero con una prognosi<br />
sfavorevole (36). Il GIMEMA CML WP (Gruppo<br />
Italiano Malattie Ematologiche Adulto Chronic<br />
Myeloid Leukemia Working Party) ha recentemente<br />
pubblicato un lavoro in cui la citogenetica<br />
convenzionale viene paragonata alla I-FISH<br />
nella definizione <strong>di</strong> risposta citogenetica completa<br />
durante il monitoraggio.<br />
Storicamente, la definizione del numero <strong>di</strong> cellule<br />
Ph+ presenti in un controllo normale è stata<br />
falsata dall’utilizzo <strong>di</strong> sonde che mostravano<br />
la singola fusione e che determinavano una quota<br />
<strong>di</strong> falsi positivi molto alta, maggiore o uguale<br />
al 5%. L’utilizzo <strong>di</strong> sonde <strong>di</strong> nuova generazione<br />
ha permesso <strong>di</strong> abbassare notevolmente il cutoff<br />
fissandolo intorno all’1%.<br />
Pazienti che avevano ottenuto una risposta citogenetica<br />
completa sono stati valutati anche con<br />
I-FISH ed è emerso che un 13% avevano una<br />
quota <strong>di</strong> nuclei positivi compresi tra l’1 e il 5%;<br />
e che il 4% aveva più del 5%, a <strong>di</strong>mostrazione<br />
che la I-FISH ha una sensibilità maggiore rispetto<br />
alla CC nel definire la quota <strong>di</strong> malattia minima<br />
residua durante il trattamento (37). Di rilievo<br />
pratico è che molti lavori mostrano una buona<br />
concordanza nell’utilizzo della I-FISH su sangue<br />
periferico in alternativa al midollo osseo (38-40).<br />
RQ-PCR come unico strumento<br />
<strong>di</strong> monitoraggio<br />
Le metodologie utilizzate per identificare i trascritti<br />
BCR-ABL1 si sono evolute negli anni. All’inizio<br />
era solo possibile identificare la presenza o l’as-<br />
9
<strong>10</strong> <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
senza dei trascritti attraverso un singolo step <strong>di</strong><br />
amplificazione o 2-step nested con primers interni<br />
per aumentare la sensibilità (41-43).<br />
Successivamente il numero dei trascritti veniva<br />
espresso come microgrammi <strong>di</strong> RNA (44) o come<br />
ratio BCR-ABL/ABL in scala logaritmica (45).<br />
Questa meto<strong>di</strong>ca è stata poi adattata alla real<br />
time PCR quando questa è <strong>di</strong>ventata <strong>di</strong>sponibile<br />
(46, 47). La quantificazione del trascritto BCR-<br />
ABL su scala logaritmica è stato applicato su una<br />
grande casistica <strong>di</strong> pazienti con LMC seguiti per<br />
un follow-up <strong>di</strong> 5 anni e arruolati nell’International<br />
Randomized Study of Interferon versus STI 571<br />
(IRIS study).<br />
Questo lavoro ha <strong>di</strong>mostrato che nessun paziente<br />
con risposta citogenetica completa e riduzione<br />
del livello <strong>di</strong> trascritto minimo <strong>di</strong> 3 log, equivalente<br />
ad una risposta molecolare maggiore<br />
(RMM) a 12 e 18 mesi, ha una progressione <strong>di</strong><br />
malattia a 60 mesi dall’inizio dell’imatinib. D’altra<br />
parte il residuo della quantità <strong>di</strong> trascritto a 12<br />
mesi, quantificato attraverso RQ-PCR in termini<br />
<strong>di</strong> riduzione logaritmica, ha un significato pre<strong>di</strong>ttivo<br />
per il rischio <strong>di</strong> progressione nei pazienti che<br />
hanno ottenuto la remissione citogenetica completa<br />
(48). Molti altri lavori hanno evidenziato che<br />
la rapi<strong>di</strong>tà nell’ottenimento della RMM ha un significato<br />
prognostico (49-51).<br />
Sulla base <strong>di</strong> questi dati, visto il suo importante<br />
significato prognostico, ora la RQ-PCR è consi-<br />
FIGURA 4 - Sensibilità delle<br />
meto<strong>di</strong>che utilizzate per valutare<br />
la risposta al trattamento.<br />
derata fondamentale nel monitoraggio dei pazienti<br />
con LMC sottoposti a trattamento con TKI e il<br />
non raggiungimento della risposta molecolare<br />
maggiore a 18 mesi dall’inizio del trattamento è<br />
considerata una risposta sub-ottimale e richiede<br />
una attenta rivalutazione e una possibile variazione<br />
del trattamento (52).<br />
Proprio per questo motivo un altro aspetto fondamentale<br />
è la standar<strong>di</strong>zzazione dei protocolli<br />
internazionali e l’armonizzazione della quantificazione<br />
<strong>di</strong> BCR-ABL1 al fine <strong>di</strong> riportare i risultati<br />
su scala internazionale (53, 54).<br />
Il National Institutes of Health (NIH), ha proposto<br />
<strong>di</strong> eliminare il concetto <strong>di</strong> riduzione logaritmica<br />
introducendo quello <strong>di</strong> numeric International<br />
Scale (IS) che esprime l’ammontare del trascritto<br />
come percentuale rispetto ad un gene <strong>di</strong> controllo<br />
in presenza <strong>di</strong> 2 controlli interni <strong>di</strong> valore<br />
noto. Il primo valore, cioè il basale, è stato designato<br />
al <strong>10</strong>0% mentre il secondo rappresenta la<br />
RMM, cioè la riduzione <strong>di</strong> 3 log dal basale fissato<br />
allo 0,1%.<br />
La conversione dei valori dei singoli laboratori in<br />
IS è possibile con l’applicazione <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> conversione<br />
specifici per ogni <strong>di</strong>verso laboratorio<br />
(55). Ovviamente il fine <strong>di</strong> qualsiasi trattamento<br />
con TKI è l’ottenimento della risposta molecolare<br />
completa (RMC), che non significa era<strong>di</strong>cazione<br />
della leucemia ma assenza <strong>di</strong> trascritto BCR-<br />
ABL determinabile con la PCR. Nella gestione
clinica del paziente in trattamento con TKI le linee<br />
guida suggeriscono che la RQ-PCR venga eseguita<br />
ogni 3 mesi anche nei pazienti che abbiano<br />
raggiunto la RMM. Un incremento sequenziale<br />
del livello <strong>di</strong> trascritto può servire a identificare<br />
precocemente i pazienti che stanno perdendo<br />
la risposta o suggerire lo stu<strong>di</strong>o delle mutazioni<br />
<strong>di</strong> BCR-ABL.<br />
In conclusione, alla luce <strong>di</strong> quanto sopra è ancora<br />
<strong>di</strong>fficile scegliere un solo approccio per il monitoraggio<br />
dei pazienti con LMC Ph+ sottoposti a<br />
trattamento con TKI. Va da sé che la PCR quantitativa,<br />
in quanto meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> più alta sensibilità<br />
e specificità, deve riscuotere il massimo <strong>di</strong><br />
attenzione negli affinamenti tecnologici e validazione<br />
clinica (Figura 4).<br />
La citogenetica convenzionale mantiene comunque<br />
un suo ruolo, sia dal punto <strong>di</strong> vista quantitativo<br />
che qualitativo anche dopo l’ottenimento<br />
della RMC, almeno fino a quando non si capirà<br />
il significato clinico delle aberrazioni citogenetiche<br />
che insorgono durante il trattamento con TKI<br />
nel clone Philadelfia negativo.<br />
n LA DELEZIONE 20Q E LA<br />
MONOSOMIA Y (-Y) ISOLATE<br />
SONO ANOMALIE CLONALI<br />
SUFFICIENTI PER LA DIAGNOSI<br />
DI SINDROME<br />
MIELODISPLASTICA IN ASSENZA<br />
DI SEGNI MORFOLOGICI?<br />
La delezione del braccio lungo del cromosoma<br />
20 è una delle più comuni anomalie cromosomiche<br />
associate a <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni mieloi<strong>di</strong>.<br />
È stato postulato che questa delezione possa<br />
risultare nella per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> eterozigosi o nell’aploinsufficienza<br />
<strong>di</strong> geni soppressori che potrebbero<br />
contribuire alla patogenesi <strong>di</strong> <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni mieloi<strong>di</strong>,<br />
quali le SMD. Sebbene il gene/i target sia (no)<br />
ancora da identificare, l’ampiezza della delezione<br />
è variabile e il restringimento con SNP arrays<br />
ha definito due regioni comuni <strong>di</strong> delezione: la prima<br />
<strong>di</strong> 2.5Mb tra la banda 20q11.23 e 20q12, la<br />
seconda che comprende 1.8 Mb all’interno nella<br />
banda 20q13.12 (56, 57).<br />
La delezione del braccio lungo del cromosoma<br />
20 rappresenta generalmente un fattore progno-<br />
Diagnostica citogenetica e molecolare<br />
stico favorevole soprattutto quando presente<br />
come anomalia citogenetica isolata fin dalla <strong>di</strong>agnosi.<br />
Il significato clinico cambia se un 20q- si<br />
sviluppa più tar<strong>di</strong>vamente, come anomalia ad<strong>di</strong>zionale,<br />
anche in piccoli subcloni, in<strong>di</strong>cando<br />
un’evoluzione <strong>di</strong> malattia ed una prognosi infausta<br />
(58). Se esistano <strong>di</strong>fferenze molecolari tra i<br />
cromosomi 20q- identificati in fasi <strong>di</strong>verse <strong>di</strong><br />
malattia non è noto.<br />
Un’osservazione interessante è che in pazienti<br />
con sindrome <strong>di</strong> Shwachman, che comprende una<br />
citopenia, neutropenia, e un aumentato rischio <strong>di</strong><br />
SMD, una delezione 20q può essere identificata<br />
come anomalia clonale, a volte fluttuante, spontaneamente<br />
e senza sviluppo <strong>di</strong> mielo<strong>di</strong>splasia<br />
anche in follow-up <strong>di</strong> molti anni (59, 60). Il 20qè<br />
l’anomalia citogenetica più frequente in casi <strong>di</strong><br />
SMD che si presentano con trombocitopenia isolata<br />
(61) ed è stata inoltre ampiamente documentata<br />
in pazienti privi <strong>di</strong> evidenti segni <strong>di</strong> <strong>di</strong>splasia<br />
all’analisi morfologica, raramente anche in presenza<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni autoimmuni (62), o in associazione<br />
ad anomalie morfologiche minime nelle prime<br />
fasi dell’evoluzione della malattia (63, 64).<br />
Inoltre una delezione del braccio lungo del cromosoma<br />
20 è stata identificata in pazienti con precedente<br />
<strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> porpora trombocitopenica i<strong>di</strong>opatica<br />
(ITP) suggerendo la necessità <strong>di</strong> una precisa<br />
<strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale (65) con forme <strong>di</strong> SMD<br />
che si presentino con trombocitopenia isolata. In<br />
quest’ottica uno dei punti chiave del passaggio<br />
tra la terza e la quarta e<strong>di</strong>zione della classificazione<br />
WHO (1) è stato quello <strong>di</strong> identificare una<br />
serie <strong>di</strong> anomalie citogenetiche clonali che,<br />
quando presenti in pazienti con citopenie refrattarie,<br />
consentano <strong>di</strong> effettuare una <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong><br />
SMD, anche in assenza <strong>di</strong> segni morfologici<br />
<strong>di</strong>splastici. Tra queste non è compresa la delezione<br />
del braccio lungo del cromosoma 20 (1).<br />
La per<strong>di</strong>ta del cromosoma Y (-Y) è un fenomeno<br />
fisiologico correlato all’invecchiamento, comune<br />
nelle cellule midollari dei soggetti con età<br />
superiore ai 70 anni (66, 67). Ciò nonostante è<br />
stato suggerito che possa rappresentare un evento<br />
leucemico clonale come evidenziato dalla<br />
scomparsa del clone-Y e ripristino delle cellule<br />
XY durante la remissione da leucemia acuta (68,<br />
69). L’associazione tra la per<strong>di</strong>ta del cromosoma<br />
Y come anomalia cromosomica isolata ed i <strong>di</strong>sor-<br />
11
12 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
<strong>di</strong>ni ematologici, quali LAM e SMD, è stato, ed<br />
è tuttora, oggetto <strong>di</strong> <strong>di</strong>battito scientifico a causa<br />
della correlazione <strong>di</strong> entrambi i <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni con l’età<br />
avanzata. Un ampio stu<strong>di</strong>o su 215 pazienti<br />
maschi che mostravano -Y come anomalia isolata<br />
ha evidenziato che soltanto il <strong>10</strong>% dei pazienti<br />
<strong>di</strong> controllo perdeva il cromosoma Y in più del<br />
75% delle cellule, in contrasto con il 29% dei soggetti<br />
affetti da malattia ematologica. In base a<br />
questi dati gli autori hanno suggerito che soltanto<br />
cloni -Y <strong>di</strong> entità superiore al 75% dovrebbero<br />
essere considerati marcatori in<strong>di</strong>cativi <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne ematologico (66). In linea con queste<br />
osservazioni, in un recente lavoro finalizzato a<br />
valutare il significato dell’entità del clone -Y, è stato<br />
confermato che la per<strong>di</strong>ta del cromosoma Y<br />
isolata correla con patologie mieloi<strong>di</strong> solo quando<br />
la <strong>di</strong>mensione del clone supera il 75% delle<br />
cellule. D’altra parte negli in<strong>di</strong>vidui in cui è presente<br />
una proporzione <strong>di</strong> cellule -Y compresa tra<br />
il 75 e il 99% si osserva un incremento dell’incidenza<br />
<strong>di</strong> SMD/LAM <strong>di</strong> circa 4 volte rispetto ai controlli.<br />
Ciò ha spostato l’attenzione sulla completa<br />
assenza <strong>di</strong> cellule midollari normali per l’evidenziazione<br />
<strong>di</strong> SMD/LAM (70).<br />
A complicare l’interpretazione del fenomeno, in<br />
pazienti affetti da <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne ematologico, la per<strong>di</strong>ta<br />
del cromosoma Y può comportarsi come<br />
lesione genetica secondaria in associazione a<br />
t(8;21) (71) e t(9;22) (72). A questo proposito è<br />
interessante citare un recente stu<strong>di</strong>o retrospettivo<br />
multicentrico che ha messo a confronto la<br />
risposta all’imatinib <strong>di</strong> 30 pazienti affetti da leucemia<br />
mieloide cronica (LMC) con -Y in aggiunta<br />
a t(9;22) con quella <strong>di</strong> 30 pazienti maschi <strong>di</strong><br />
controllo che presentavano LMC e t(9;22) isolata.<br />
L’impatto negativo della per<strong>di</strong>ta del cromosoma<br />
Y è risultato estremamente marcato quando<br />
questa era presente come sub-clone <strong>di</strong>mostrando<br />
che tale anomalia dovrebbe essere presa in<br />
considerazione nella valutazione prognostica dei<br />
pazienti maschi affetti da LMC (73). In rari pazienti<br />
con leucemia acuta promielocitica (LAP) è stata<br />
riportata per<strong>di</strong>ta del cromosoma Y come fenomeno<br />
clonale non correlato all’età (74), nonché<br />
descritta come unica anomalia cariotipica in un<br />
paziente affetto da LAP con delezione submicroscopica<br />
dell’intera porzione al 3’ <strong>di</strong> uno dei due<br />
alleli del gene RAR (75).<br />
n LA CITOGENETICA<br />
CONVENZIONALE E LA FISH<br />
SONO EQUIVALENTI NELLA<br />
DIAGNOSI DI SINDROME 5Q-?<br />
La delezione del braccio lungo del cromosoma<br />
5 è un’aberrazione cromosomica che può essere<br />
associata a <strong>di</strong>verse con<strong>di</strong>zioni cliniche e molecolari.<br />
Quando la del(5q) è isolata, identifica la<br />
sindrome del 5q-, un’entità clinico-ematologica<br />
specifica, mentre quando è presente in cariotipi<br />
complessi si associa a SMD e LAM, de novo o<br />
secondarie a trattamenti chemio- e/o ra<strong>di</strong>o-terapici<br />
(1).<br />
Quando isolato il 5q- correla con una buona prognosi<br />
(sopravvivenza: 80-145 mesi), la presenza<br />
<strong>di</strong> un’anomalia citogenetica ad<strong>di</strong>zionale riduce<br />
la sopravvivenza me<strong>di</strong>a, mentre la presenza<br />
<strong>di</strong> un 5q- in un cariotipo complesso conferisce<br />
una prognosi severa con elevato rischio <strong>di</strong> trasformazione<br />
leucemica.<br />
Quin<strong>di</strong> il contesto citogenetico in cui si configura<br />
un 5q- è <strong>di</strong> fondamentale importanza ai fini del<br />
corretto inquadramento clinico-ematologico del<br />
paziente in termini <strong>di</strong> stratificazione prognostica<br />
e conseguente scelta terapeutica. Pertanto, la <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> 5q- è imprescin<strong>di</strong>bile dal contesto<br />
genomico in cui l’evento molecolare si inserisce.<br />
Malgrado il 5q- sia caratterizzato da una grande<br />
variabilità <strong>di</strong> estensione da paziente a paziente<br />
anche nell’ambito della stessa malattia (76),<br />
gli stu<strong>di</strong> in FISH hanno identificato due <strong>di</strong>stinte<br />
regioni <strong>di</strong> delezione minima comune, che possono<br />
essere perse simultaneamente o alternativamente.<br />
In particolare nella sindrome del 5q- è tipicamente<br />
deleta la banda 5q33 mentre nelle altre<br />
SMD/LAM con 5q- è deleta la banda 5q31.<br />
Mentre la FISH è stata <strong>di</strong> enorme aiuto nella<br />
caratterizzazione molecolare del 5q-, permettendo<br />
<strong>di</strong> identificare geni critici nell’aploinsufficienza<br />
determinata dalla per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> materiale del 5q-,<br />
il suo contributo nella <strong>di</strong>agnosi è ancora piuttosto<br />
controverso (77-80). Infatti, la FISH con l’utilizzo<br />
delle sonde commerciali attualmente <strong>di</strong>sponibili<br />
per le bande 5q31 e 5q33-34 ha mostrato<br />
che in presenza <strong>di</strong> un esame cariotipico adeguato<br />
per numero <strong>di</strong> metafasi la FISH in interfase correla<br />
perfettamente con la citogenetica, mentre,<br />
nei casi con crescita cellulare subottimale, la pos-
sibilità <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>are anche le cellule non proliferanti<br />
fa aumentare la sensibilità per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong><br />
5q- (Figura 5).<br />
La delezione del 5q può rappresentare un evento<br />
molecolare criptico, cioè al <strong>di</strong> sotto del limite<br />
<strong>di</strong> risoluzione del bandeggio convenzionale nel<br />
2-4% dei casi <strong>di</strong> SMD/LAM a cariotipo normale<br />
(81, 82). Inoltre, l’applicazione della FISH a casi<br />
<strong>di</strong> SMD/LAM con cariotipo complesso ha rivelato<br />
che la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> materiale a livello del 5q può<br />
essere un evento male interpretato a causa della<br />
complessità delle anomalie citogenetiche<br />
(83). La FISH, invece, non sembrerebbe più sensibile<br />
rispetto alla citogenetica convenzionale nel<br />
monitoraggio <strong>di</strong> malattia in casi <strong>di</strong> SMD in trattamento<br />
con lenalidomide (79).<br />
Malgrado la FISH determini un aumento della<br />
sensibilità <strong>di</strong>agnostica per il 5q-, sono state riportate<br />
FISH falsamente negative in casi con 5q- alla<br />
citogenetica convenzionale (79, 80). Questo dato<br />
è spiegabile dal fatto che il clone 5q- positivo<br />
potrebbe avere un basso in<strong>di</strong>ce proliferativo ed<br />
essere scarsamente rappresentato nel compartimento<br />
cellulare non proliferante esplorato dalla<br />
FISH in interfase.<br />
Alternativamente le sonde utilizzate per l’analisi<br />
potrebbero non essere appropriate per rilevare<br />
la regione 5q specificatamente deleta nel singolo<br />
paziente. Infatti, le <strong>di</strong>fferenze <strong>di</strong> estensione del-<br />
FIGURA 5 - FISH su nuclei interfasici con la sonda LSI<br />
CSF1R(5q31)/LSI D5S721-D5S23 (5p15). Il nucleo in alto a sinistra<br />
mostra un pattern <strong>di</strong> ibridazione normale (2 rossi/2 ver<strong>di</strong>)<br />
mentre gli altri due un pattern compatibile con una delezione del<br />
locus 5q31 (2 ver<strong>di</strong>/1 rosso).<br />
Diagnostica citogenetica e molecolare<br />
le regioni delete pongono il quesito sul tipo <strong>di</strong> test<br />
da utilizzare per non avere o ridurre al minimo il<br />
rischio <strong>di</strong> falsi negativi. Un solo stu<strong>di</strong>o, a tutt’oggi,<br />
ha messo a confronto due sonde, la sonda<br />
per il gene EGR1/5q33 e quella per CSF1R/5q31,<br />
al fine <strong>di</strong> stabilire eventuali <strong>di</strong>fferenze nella sensibilità<br />
dell’analisi in FISH del 5q- (80). In sintesi<br />
la FISH con sonde genomiche specifiche per<br />
il 5q31-33 ha una sensibilità maggiore del cariotipo<br />
per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> 5q- nei casi in cui l’evento<br />
è citogeneticamente criptico o mascherato;<br />
mentre la citogenetica convenzionale fornisce l’informazione<br />
sullo stato genomico globale della cellula<br />
leucemica. L’uso integrato delle due meto<strong>di</strong>che<br />
nello screening <strong>di</strong>agnostico delle SMD/AML<br />
garantisce un’adeguata caratterizzazione patogenetica.<br />
Nei casi in cui la citogenetica è informativa<br />
la FISH non sembra essere in<strong>di</strong>spensabile<br />
per la <strong>di</strong>agnosi e il monitoraggio.<br />
n L’ARS-T È DA CONSIDERARE<br />
UN’ENTITÀ NELL’AMBITO DELLE<br />
SINDROMI MIELODISPLASTICHE<br />
O DEI DISORDINI<br />
MIELOPROLIFERATIVI CRONICI?<br />
Le SMD sono caratterizzate da ematopoiesi<br />
insufficiente e pancitopenia periferica, mentre le<br />
sindromi mieloproliferative croniche (SMC) sono<br />
tipicamente associate ad una produzione in<br />
eccesso <strong>di</strong> cellule ematopoietiche mature.<br />
Tuttavia è oggi riconosciuta l’esistenza <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioni<br />
che presentano caratteristiche interme<strong>di</strong>e<br />
tanto che la classificazione dell’Organizzazione<br />
Mon<strong>di</strong>ale della Sanità (WHO) prevede la categoria<br />
<strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioni borderline SMD/SMC. Tra queste,<br />
l’anemia refrattaria con sideroblasti ad anello,<br />
associata a marcata trombocitosi (ARS-T), è<br />
un <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne clonale della cellula staminale<br />
caratterizzato da <strong>di</strong>splasia eritrocitaria, eritroblasti<br />
con accumulo <strong>di</strong> ferritina a livello dei mitocondri<br />
perinucleari (i cosiddetti sideroblasti ad anello),<br />
maturazione eritrocitaria <strong>di</strong>fettiva, anemia e<br />
trombocitosi (84-86).<br />
A supporto della componente mieloproliferativa<br />
<strong>di</strong> questo <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne è stato ampiamente documentato<br />
che pazienti che rispettano i criteri <strong>di</strong><br />
classificazione WHO per le ARS-T presentano<br />
13
14 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
le mutazioni JAK2V617F e MPLW515L con un’incidenza<br />
relativa pari a quella riscontrata nelle<br />
trombocitemie essenziali (TE) (87-90). Esiste<br />
effettivamente una stretta relazione tra ARS-T e<br />
TE, inclusa la prognosi.<br />
La peculiarità che <strong>di</strong>stingue queste due entità è<br />
la proporzione dei sideroblasti ad anello (>15%)<br />
che, comunque, non è specifica dato che può<br />
essere riscontrata in altri <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni mieloi<strong>di</strong> cronici<br />
(86). D’altro canto la morfologia midollare,<br />
megacariociti compresi, dell’ARS-T coincide con<br />
quelle dell’anemia refrattaria con sideroblasti ad<br />
anello (ARS) (91).<br />
È stato suggerito che l’ARS-T si sviluppi a partire<br />
da una preesistente ARS in seguito all’acquisizione<br />
<strong>di</strong> anomalie genetiche aggiuntive quali<br />
mutazioni <strong>di</strong> JAK2, MPL o altri geni (84). Più<br />
recentemente sono state riportate in pazienti con<br />
<strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> ARS-T mutazioni nei geni TET2 e<br />
ASXL1 in assenza delle mutazioni JAK2V617F<br />
e MPLW515L, in<strong>di</strong>cando che lo stesso fenotipo<br />
clinico possa originarsi in associazione con <strong>di</strong>verse<br />
anomalie molecolari in presenza <strong>di</strong> un evento<br />
comune da definire (92).<br />
È stato anche proposto che l’ARS-T possa derivare<br />
dalla coesistenza nello stesso soggetto <strong>di</strong><br />
due con<strong>di</strong>zioni: TE e RARS (93, 94). L’incidenza<br />
annuale della ET è <strong>di</strong> 0.59-2.53 nuovi casi su <strong>10</strong>0<br />
000 persone mentre le ARS colpiscono 2 persone<br />
su <strong>10</strong>0 000 ogni anno (95, 96). La probabilità<br />
che questi due eventi concomitino è stata calcolata<br />
nell’or<strong>di</strong>ne <strong>di</strong> <strong>10</strong> 9 , <strong>di</strong> gran lunga inferiore all’<br />
incidenza della ARS-T (86). In conclusione se<br />
l’ARS-T rappresenti un’entità clinica <strong>di</strong>stinta, una<br />
forma <strong>di</strong> progressione da ARS o una particolare<br />
forma <strong>di</strong> TE rimane a tutt’oggi oggetto <strong>di</strong> <strong>di</strong>battito<br />
scientifico. Il bagaglio <strong>di</strong>agnostico <strong>di</strong> questa rara<br />
entità è relativamente ricco e gode <strong>di</strong> informazioni<br />
che derivano prevalentemente dall’analisi<br />
mutazionale <strong>di</strong> geni coinvolti sia in SMD che SMC.<br />
n LEUCEMIA LINFATICA CRONICA:<br />
CITOGENETICA, FISH O<br />
ENTRAMBI?<br />
La valutazione delle anomalie genetiche nella leucemia<br />
linfatica cronica (LLC) dà ragione dell’eterogeneità<br />
clinica ed è fondamentale per l’in<strong>di</strong>vi-<br />
duazione <strong>di</strong> sottogruppi prognostici nell’in<strong>di</strong>rizzo<br />
delle scelte terapeutiche. La citogenetica convenzionale<br />
a fatica, e solo con lo sviluppo <strong>di</strong> colture<br />
cellulari con stimolazione selettiva dei linfociti<br />
B, ha consentito <strong>di</strong> ottenere informazioni in circa<br />
il 40% dei casi. Più recentemente, le tecniche<br />
<strong>di</strong> coltura delle LLC hanno avuto un sensibile<br />
miglioramento in relazione all’utilizzo dell’interleuchina<br />
2 e del CpG-oligonucleotide DSP30, in grado<br />
<strong>di</strong> indurre la progressione del ciclo cellulare<br />
delle cellule leucemiche <strong>di</strong> LLC in vitro. È possibile<br />
così ottenere metafasi analizzabili in oltre il<br />
90% dei casi (97, 98).<br />
Nel più comune screening <strong>di</strong> FISH (revisione in<br />
bibliografia n.99) vengono esaminate la delezione<br />
13q14, coinvolgente due microRNA (MIRN15A<br />
e MIRN16-1) che svolgono un ruolo post-trascrizionale<br />
negativo su BCL-2; la delezione 11q22q23,<br />
coinvolgente il gene ATM, a prognosi negativa<br />
e sviluppo <strong>di</strong> linfadenopatia; la delezione<br />
17p13/TP53 che raggiunge il 30% dei casi resistenti<br />
a chemioterapia; la trisomia del cromosoma<br />
12 presente in circa il 15-25% dei casi, con<br />
un in<strong>di</strong>ce prognostico interme<strong>di</strong>o. Questo screening,<br />
attualmente praticato in molti centri ematologici,<br />
è in grado <strong>di</strong> identificare anomalie genetiche<br />
in circa l’80% dei casi e si è rivelato molto<br />
utile nella stratificazione prognostica. Si tratta pertanto<br />
<strong>di</strong> un eccellente approccio <strong>di</strong> valutazione del<br />
paziente con LLC. La FISH inoltre, in quanto test<br />
mirato ad evidenziare lesioni specifiche e note,<br />
può essere integrata ad hoc. Un esempio molto<br />
importante è l’indagine del riarrangiamento<br />
IgH/BCL1, peculiare dei linfomi mantellari (MCL)<br />
o <strong>di</strong> un sottogruppo <strong>di</strong> LLC a fenotipo atipico (<strong>10</strong>0).<br />
Le due malattie in realtà possono avere molte<br />
caratteristiche comuni, sia dal punto <strong>di</strong> vista<br />
immunofenotipico che morfologico e clinico.<br />
Caratteristica comune è la positività per l’antigene<br />
CD5, oltre che per il CD19 e il CD20. Le LLC<br />
sono tipicamente CD23+, FMC7- e mostrano una<br />
bassa espressione delle immunoglobuline <strong>di</strong><br />
superficie (sIg), mentre i MCL sono generalmente<br />
CD23-, FMC7+ e mostrano una moderata<br />
espressione <strong>di</strong> sIg. Tuttavia, alcuni stu<strong>di</strong> segnalano<br />
la presenza <strong>di</strong> casi <strong>di</strong> LLC CD23-/FMC7+/<br />
alta espressione sIg.<br />
Trovare, quin<strong>di</strong>, caratteristiche genetiche che possano<br />
orientare verso una <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale
è senz’altro un obiettivo da raggiungere ai fini prognostici<br />
e delle scelte terapeutiche (<strong>10</strong>0). Cuneo<br />
et al. (<strong>10</strong>1) hanno mostrato che circa il 21% dei<br />
casi <strong>di</strong> LLC atipiche (secondo la classificazione<br />
FAB), ma con caratteristiche cliniche sostanzialmente<br />
<strong>di</strong>verse dalla presentazione leucemica <strong>di</strong><br />
linfomi MCL presentava un riarrangiamento<br />
IgH/BCL1, frequentemente associato a delezione<br />
del cromosoma 13.<br />
Vizcarra et al. (<strong>10</strong>2) hanno descritto un sottogruppo<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni linfoproliferativi B, con presentazione<br />
clinica in<strong>di</strong>stinguibile da una LLC, positivo<br />
per IgH/BCL1 ed associato ad anomalie ad<strong>di</strong>zionali.<br />
Haferlach (98) ha confermato questo dato<br />
identificando alcuni casi (circa il 3%) <strong>di</strong> LLC con<br />
immunofenotipo tipico, t(11;14)(q13;q32) ed anomalie<br />
ad<strong>di</strong>zionali.<br />
Su 28 casi CD5+,con immunofenotipo tipico <strong>di</strong><br />
MCL (alta espressione <strong>di</strong> CD20, CD23-, FMC7+<br />
ed espressione <strong>di</strong> sIg), l’applicazione <strong>di</strong> un set<br />
<strong>di</strong> sonde FISH tipicamente utilizzate nella <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> LLC e della sonda specifica per la<br />
t(11;14)(q13;q32), ha identificato il riarrangiamento<br />
IgH/BCL1, compatibile con la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> MCL,<br />
nel 57% dei casi (16/28) (<strong>10</strong>0). Inoltre 11/16 casi<br />
presentavano anomalie aggiuntive (6 casi con<br />
delezione 13q14, 1 caso con +12, 3 casi del<br />
TP53, 2 casi del 11q22). Il 32% dei casi non ha<br />
mostrato positività per la t(11;14) mentre presentava<br />
anomalie citogenetiche comuni nella LLC.<br />
L’insieme <strong>di</strong> questi dati ha mostrato un sottogruppo<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni linfoproliferativi B, con immunofenotipo<br />
tipico del MCL, ma con caratteristiche<br />
genetiche peculiari della LLC sottolineando l’importanza<br />
dell’analisi molecolare IgH/BCL1 per la<br />
<strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale tra MCL e LLC.<br />
Nel confronto tra il ruolo della citogenetica convenzionale<br />
e molecolare, il cariotipo, tecnica grossolana<br />
per l’analisi dei geni, ma molto informativa<br />
sull’assetto dell’intero genoma cellulare, viene<br />
sempre considerato superiore per l’acquisizione<br />
<strong>di</strong> nuove informazioni oltre alla possibilità<br />
<strong>di</strong> avere una <strong>di</strong>agnosi genetica in caso <strong>di</strong> negatività<br />
dei test standard <strong>di</strong> FISH (<strong>10</strong>3).<br />
Ad esempio, in 500 LLC alla <strong>di</strong>agnosi, la citogenetica<br />
convenzionale ha consentito <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare<br />
anomalie ad<strong>di</strong>zionali nel 34% <strong>di</strong> un sottogruppo<br />
<strong>di</strong> pazienti con delezione del 13q a prognosi<br />
favorevole (definita sulla base dei risultati <strong>di</strong><br />
Diagnostica citogenetica e molecolare<br />
FISH), con importanti risvolti sul piano prognostico<br />
e terapeutico (98).<br />
Ancora un nuovo riarrangiamento cromosomico<br />
ricorrente alla CC è rappresentato da un<br />
<strong>di</strong>c(17;18)(p11.2-p11.2), associato a caratteristiche<br />
specifiche <strong>di</strong> malattia (bassa età alla <strong>di</strong>agnosi,<br />
rapida progressione, e maggiore resistenza<br />
al trattamento) simili ma più aggressive rispetto<br />
ai pazienti con per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> TP53/del(17p) (<strong>10</strong>4).<br />
Ancora, Haferlach et al. (<strong>10</strong>5) hanno proposto un<br />
sistema <strong>di</strong> valutazione del rischio prognostico<br />
basato su una serie <strong>di</strong> parametri (età, conta dei<br />
globuli bianchi, stato mutazionale <strong>di</strong> IgVH, delezioni<br />
<strong>di</strong> ATM e <strong>di</strong> TP53, traslocazioni coinvolgenti<br />
il locus IgH/14q32) in cui anche la valutazione<br />
del numero <strong>di</strong> anomalie genetiche, valutate con<br />
la citogenetica convenzionale, ha un impatto prognostico<br />
rilevante, specialmente nelle fasi precoci<br />
<strong>di</strong> malattia.<br />
Su questa base è preve<strong>di</strong>bile che il massimo successo<br />
<strong>di</strong> informazione <strong>di</strong>agnostica e <strong>di</strong> conoscenza<br />
sarà in un futuro prossimo verosimilmente ricoperto<br />
in questa patologia, come in altre, dal cariotipo<br />
su microarrays che consente una genotipizzazione<br />
completa identificando non solo tutto ciò<br />
che è in<strong>di</strong>viduabile con la FISH, ma rivelando<br />
anche anomalie complesse e un fenomeno affatto<br />
particolare come la uniparental <strong>di</strong>somy (UPD)<br />
ignorato da altre tecniche (<strong>10</strong>6).<br />
n DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE<br />
PROGNOSTICA DEL MIELOMA<br />
MULTIPLO: SOLO FISH, SOLO<br />
CITOGENETICA CONVENZIONALE<br />
O ENTRAMBI?<br />
La sopravvivenza nel mieloma multiplo (MM) è<br />
notevolmente migliorata nell’ultimo decennio<br />
grazie all’ uso <strong>di</strong> nuovi agenti per il trattamento.<br />
Nonostante questo il decorso della malattia rimane<br />
altamente variabile anche in conseguenza delle<br />
<strong>di</strong>verse anomalie genetiche sottostanti (Tabella<br />
2). È fuori <strong>di</strong>scussione che la I-FISH, in una patologia<br />
a basso in<strong>di</strong>ce mitotico, presenti un vantaggio<br />
tecnico molto importante. La FISH consente<br />
inoltre <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare anomalie criptiche alla CC,<br />
come le traslocazioni atipiche associate alla regione<br />
14q32, ed ha maggiore sensibilità in termini<br />
15
16 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
Eventi genetici primari Eventi genetici secondari<br />
Cariotipo non iper<strong>di</strong>ploide Monosomia 13/delezione 13q<br />
(ipo<strong>di</strong>ploide, pseudo<strong>di</strong>ploide) (RB1, D13S319, D13S25, 13q14)<br />
Cariotipo iper<strong>di</strong>ploide Delezione 17p (TP53, 17p13)<br />
(numerose trisomie, principalmente<br />
+3, +5, +7, +9, +11, +15, +19, +21) Delezione 1p (p18, 1p32.3)<br />
Traslocazioni IgH Delezione 12p (CD27, 12p13)<br />
t(11;14)(q13;q32) IGH/BCL1<br />
t(4;14)(p16;q32) IGH/FGFR3-IGH/MMSET Delezione 6q (6q21)<br />
t(14;16)(q32;q23) IGH/C-maf<br />
t(6;14)(p21;q32) IGH/CCND3 Amplificazione 1q (traslocazioni sbilanciate, isocromosomi,<br />
t(14;20)(q32;q11) IGH/MAFB traslocazioni “jumping”, amplificazione CKS1B, 1q21)<br />
TABELLA 2 - Principali anomalie citogenetiche e molecolari nel MM sud<strong>di</strong>vise in eventi genetici primari e secondari, questi ultimi<br />
intesi come fattori <strong>di</strong> progressione della malattia.<br />
<strong>di</strong> popolazione minima identificabile affetta dall’anomalia.<br />
Tuttavia la FISH prevede l’utilizzo <strong>di</strong><br />
sonde locus specifiche e quin<strong>di</strong> in qualche modo<br />
con<strong>di</strong>ziona l’analisi in regioni già note per essere<br />
coinvolte; mentre la CC consente uno stu<strong>di</strong>o<br />
genomico completo in ogni paziente, permettendo<br />
eventualmente <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare anomalie più rare<br />
o assolutamente nuove.<br />
Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> high density aCGH hanno mostrato come<br />
virtualmente il <strong>10</strong>0% <strong>di</strong> pazienti con MM presenti<br />
anomalie cromosomiche (<strong>10</strong>7, <strong>10</strong>8), in contrasto<br />
con i dati in letteratura relativi alla CC che<br />
in<strong>di</strong>vidua il cariotipo anormale in meno del 30%<br />
dei pazienti. Questo è spiegato dal basso in<strong>di</strong>ce<br />
mitotico delle plasmacellule maligne nonché<br />
dalla bassa proporzione <strong>di</strong> plasmacellule totali nel<br />
preparato biologico per citogenetica.<br />
È da notare come casi precedentemente considerati<br />
citogeneticamente normali siano dovuti<br />
all’analisi <strong>di</strong> metafasi <strong>di</strong> cellule mieloi<strong>di</strong> normali.<br />
La FISH risolve questo problema consentendo<br />
la ricerca <strong>di</strong> anomalie cromosomiche specifiche<br />
in pazienti affetti da MM su preparati arricchiti del<br />
tipo cellulare <strong>di</strong> interesse, nella fattispecie cellule<br />
CD 138+ (<strong>10</strong>9). Diversi gruppi hanno affrontato<br />
la controversia FISH/CC risolvendola a favore<br />
della prima almeno in stu<strong>di</strong> multicentrici, in termini<br />
<strong>di</strong> risparmio <strong>di</strong> tempo, e <strong>di</strong> capacità investigativa<br />
estesa alle anomalie criptiche (1<strong>10</strong>).<br />
Traslocazioni C-myc<br />
È interessante che, come recentemente mostrato<br />
in uno stu<strong>di</strong>o su 290 casi <strong>di</strong> MM (111), il contributo<br />
dei componenti <strong>di</strong> un modello per la stratificazione<br />
prognostica che include FISH, CC, e<br />
labelling index delle plasmacellule, veda un alto<br />
grado <strong>di</strong> correlazione con la prognosi per la FISH<br />
e la CC, ma non per il labelling index. Un ulteriore<br />
dato è che in pazienti stratificati come standard<br />
risk da uno dei due test, FISH o CC, il<br />
secondo può aggiungere ulteriori informazioni utili<br />
per la classificazione prognostica, evidenziando<br />
che le due tecniche possono essere utili quando<br />
impiegate in modo integrato in percorsi <strong>di</strong>agnostici<br />
personalizzati. La FISH risulta da preferire<br />
come primo approccio grazie alla maggiore<br />
rapi<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> realizzazione, alla possibilità <strong>di</strong> applicazione<br />
su popolazioni plasmacellulari arricchite,<br />
e all’alto grado <strong>di</strong> risoluzione/sensibilità in termini<br />
<strong>di</strong> danno genetico rilevato. L’integrazione con<br />
la CC potrebbe essere riservata a casi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile<br />
inquadramento attraverso la sola FISH.<br />
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21
Sindromi<br />
mieloproliferative<br />
croniche<br />
GIOVANNI BAROSI<br />
Laboratorio <strong>di</strong> Epidemiologia Clinica-Centro per lo Stu<strong>di</strong>o della Mielofibrosi,<br />
Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia<br />
n CLASSIFICAZIONE<br />
DIAGNOSTICA<br />
Le sindromi mieloproliferative croniche, definite nella<br />
classificazione WHO del 2008 neoplasie mieloproliferative<br />
(1), sono <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ni clonali della cellula<br />
staminale emopoietica caratterizzati dalla proliferazione<br />
<strong>di</strong> una o più linee mieloi<strong>di</strong>. Nelle neoplasie<br />
mieloproliferative cromosoma Philadelphia<br />
(Ph1) negative classiche, cioè policitemia vera<br />
(PV), trombocitemia essenziale (TE) e mielofibrosi<br />
primaria (MF), la scoperta <strong>di</strong> anomalie molecolari<br />
ricorrenti, come JAK2V617F e MPL W515L/K,<br />
ha rafforzato la visione <strong>di</strong> Dameshek del 1951 (2)<br />
secondo la quale queste malattie hanno un comune<br />
meccanismo patogenetico e presumibilmente<br />
appartengono ad un unico <strong>di</strong>sor<strong>di</strong>ne.<br />
L’attuale sistema <strong>di</strong> classificazione <strong>di</strong>agnostica<br />
WHO delle neoplasie mieloproliferative Ph1 negative<br />
è stato influenzato da due fattori: la recente<br />
scoperta che le anomalie genetiche sono influen-<br />
Parole chiave: neoplasie mieloproliferative, policitemia<br />
vera, trombocitemia essenziale, mielofibrosi primaria<br />
In<strong>di</strong>rizzo per la corrispondenza<br />
Dott. Giovanni Barosi<br />
Laboratorio <strong>di</strong> Epidemiologia Clinica e Centro per lo<br />
Stu<strong>di</strong>o della Mielofibrosi<br />
Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo<br />
Viale Golgi, 19 - 27<strong>10</strong>0 Pavia<br />
E-mail: barosig@smatteo.pv.it<br />
Giovanni Barosi<br />
ti nella patogenesi; la convinzione che gli aspetti<br />
istologici del midollo osseo si associano in modo<br />
significativo al fenotipo della malattia, quin<strong>di</strong> possono<br />
essere usati come criteri classificatori<br />
(Figure 1-3). Nonostante siano stati ottenuti con<br />
il consenso <strong>di</strong> un vasto gruppo <strong>di</strong> esperti internazionali,<br />
i criteri <strong>di</strong>agnostici WHO non hanno ricevuto<br />
completo accordo da parte della comunità<br />
scientifica. Alcuni autori sono rimasti fedeli alla<br />
misura della massa eritrocitaria come strumento<br />
obbligatorio per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> PV, ed hanno proposto<br />
criteri alternativi basati su un processo <strong>di</strong>agnostico<br />
fisiopatologico (Figura 4) (3). Altri hanno<br />
espresso scetticismo circa l’uso <strong>di</strong> criteri classificatori<br />
prevalentemente istologici che portano a<br />
<strong>di</strong>stinguere la TE dalla variante <strong>di</strong> MF detta mielofibrosi<br />
prefibrotica. Questa <strong>di</strong>stinzione, basata sulla<br />
morfologia dei megacariociti, descritti nella TE<br />
come ampi e maturi, mentre nella mielofibrosi prefibrotica<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni variabili, con rapporto<br />
nucleo/citoplasmatico aberrante e nuclei ipercromici,<br />
bulbosi, o irregolarmente ripiegati e con formazione<br />
<strong>di</strong> clusters densi (Figura 5), non è stata<br />
riconosciuta in uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> concordanza <strong>di</strong>agnostica<br />
fra esperti anatomopatologi (4).<br />
È importante inoltre notare che non tutti i pazienti<br />
con MF rispettano i criteri istologici WHO basati<br />
sulla iperplasia cellulare e megacariocitaria.<br />
Infatti, varianti rare <strong>di</strong> MF, quale la mielofibrosi a<br />
midollo grasso (Figura 6) (5), contrad<strong>di</strong>cono questo<br />
criterio, rivelando la non ottimale sensibilità della<br />
definizione WHO.<br />
23
24 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
FIGURA 1 - Criteri WHO (2008) per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> policitemia vera.<br />
FIGURA 2 - Criteri WHO (2008) per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> trombocitemia essenziale.
FIGURA 3 - Criteri WHO (2008) per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> mielofibrosi primaria.<br />
Emoglobina o ematocrito elevato<br />
Misura della massa eritrocitaria e del volume<br />
plasmatico<br />
Sindromi mieloproliferative croniche<br />
Massa eritrocitaria elevata Massa eritrocitaria normale/ volume<br />
plasmatico <strong>di</strong>minuito<br />
Saturazione O2<br />
>93%
26 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
FIGURA 5 - Cluster <strong>di</strong> megacariociti atipici nella mielofibrosi, variante<br />
prefibrotica.<br />
Tuttavia, se i criteri <strong>di</strong>agnostici WHO possono trovare<br />
critiche e possono <strong>di</strong>mostrarsi poco sensibili<br />
per la classificazione <strong>di</strong>agnostica del singolo<br />
paziente, ampiamente con<strong>di</strong>visibile è la filosofia<br />
sottostante che vuole che criteri uniformi <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi<br />
siano essenziali per la ricerca e in modo particolare<br />
per la inclusione dei pazienti negli stu<strong>di</strong><br />
clinici.<br />
n APPROCCIO AL PAZIENTE<br />
L’approccio al paziente con nuova <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> neoplasia<br />
mieloproliferativa implica l’acquisizione <strong>di</strong> dati<br />
<strong>di</strong> laboratorio e clinici che possano essere utilizzati<br />
per stabilire la prognosi, avere un colloquio<br />
informato con il paziente e decidere il miglior<br />
approccio terapeutico.<br />
La prognosi <strong>di</strong> PV e TE è basata su età e storia <strong>di</strong><br />
trombosi, che quin<strong>di</strong> deve essere accuratamente<br />
indagata. Il valore prognostico aggiuntivo dell’analisi<br />
mutazionale JAK2 V617F e della leucocitosi è<br />
attualmente in fase <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o. Tuttavia queste informazioni<br />
sono necessarie nel processo <strong>di</strong>agnostico<br />
e quin<strong>di</strong> acquisite in tutti i pazienti alla <strong>di</strong>agnosi.<br />
Nella MF, il più recente score prognostico (IPSS)<br />
(6) usa età, livello <strong>di</strong> emoglobina, sintomi costituzionali,<br />
globuli bianchi e percentuale <strong>di</strong> blasti circolanti<br />
che quin<strong>di</strong> devono essere accuratamente<br />
misurati su striscio <strong>di</strong> sangue periferico. Stu<strong>di</strong> recenti<br />
hanno documentato che la citogenetica, lo sta-<br />
FIGURA 6 - Biopsia ossea <strong>di</strong> mielofibrosi, variante a midollo<br />
grasso.<br />
to trasfusionale e il valore piastrinico sono ulteriori<br />
fattori prognostici IPSS-in<strong>di</strong>pendenti, suggerendo<br />
che ogni paziente con MF debba essere indagato<br />
per questi parametri (7-9). Un parametro che<br />
non ha <strong>di</strong>mostrato <strong>di</strong> possedere valore prognostico<br />
ma che esprime lo stato proliferativo della MF<br />
e l’alterazione del microambiente midollare è la<br />
misura dei progenitori emopoietici circolanti CD34<br />
positivi (<strong>10</strong>). Esso è usato in alcuni centri come surrogato<br />
<strong>di</strong> severità della malattia, <strong>di</strong> tendenza alla<br />
progressione e come criterio decisionale per il trapianto<br />
allogenico <strong>di</strong> cellule staminali.<br />
I recenti stu<strong>di</strong> nella PV e TE mostrano una sopravvivenza<br />
me<strong>di</strong>a vicina o superiore a 20 anni. Questa<br />
informazione rassicurante per il paziente deve<br />
essere comunicata non appena la <strong>di</strong>agnosi è stabilita.<br />
Allo stesso tempo, il paziente deve essere<br />
informato del rischio potenziale che la malattia produce<br />
<strong>di</strong> trasformazione leucemica o <strong>di</strong> mielofibrosi,<br />
e del rischio <strong>di</strong> eventi trombo-emorragici. I<br />
pazienti con MF devono essere informati della possibilità<br />
che la malattia possa incidere sulla qualità<br />
<strong>di</strong> vita per la comparsa <strong>di</strong> sintomi costituzionali<br />
e prurito, e delle probabilità <strong>di</strong> risposta al trattamento.<br />
I pazienti devono essere informati delle<br />
alternative terapeutiche attuali, delle terapie sperimentali<br />
e della in<strong>di</strong>cazioni e controin<strong>di</strong>cazioni al<br />
trapianto allogenico <strong>di</strong> cellule staminali.<br />
I pazienti sono spesso interessati alla componente<br />
ere<strong>di</strong>taria della malattia e devono essere rassicurati<br />
che il rischio per i loro figli <strong>di</strong> acquisire la<br />
stessa malattia è molto basso, anche se un recen-
te ampio stu<strong>di</strong>o epidemiologico ha rilevato che il<br />
rischio <strong>di</strong> neoplasia mieloproliferativa è <strong>di</strong> 5-7 volte<br />
più elevato fra i parenti <strong>di</strong> primo grado dei<br />
pazienti rispetto alla popolazione <strong>di</strong> controllo. A<br />
conferma della suscettibilità genetica è stata recentemente<br />
descritta l’associazione tra il rischio <strong>di</strong> sviluppare<br />
neoplasia mieloproliferativa JAK2V617F<br />
positiva e un aplotipo della linea germinativa (46/1<br />
o CCGG) (11-13). Questi risultati tuttavia non in<strong>di</strong>cano<br />
la necessità <strong>di</strong> determinare <strong>di</strong> routine il genotipo<br />
per le mutazioni JAK2V617F o JAK2 46/1<br />
(CCGG) nei parenti <strong>di</strong> pazienti in assenza <strong>di</strong> alterazioni<br />
ematologiche o cliniche.<br />
n TERAPIA DELLA POLICITEMIA<br />
VERA<br />
Il decorso clinico dei pazienti con PV è caratterizzato<br />
da un aumentato tasso <strong>di</strong> trombosi arteriose<br />
e venose, e dalla propensione alla trasformazione<br />
della malattia in mielofibrosi e leucemia acuta.<br />
Negli stu<strong>di</strong> classici del Polycythemia Vera Study<br />
Group (PVSG) e nel più recente stu<strong>di</strong>o ECLAP<br />
(14), l’incidenza <strong>di</strong> complicanze car<strong>di</strong>ovascolari è<br />
risultata più elevata nei pazienti <strong>di</strong> età superiore<br />
ai 60-65 anni o con una storia <strong>di</strong> trombosi, rispetto<br />
ai soggetti più giovani e asintomatici. Altri fattori<br />
potenziali <strong>di</strong> rischio trombotico, tra cui ipertensione,<br />
ipercolesterolemia, <strong>di</strong>abete mellito o presenza<br />
<strong>di</strong> con<strong>di</strong>zioni trombofiliche sono più controversi.<br />
Molti stu<strong>di</strong> non hanno <strong>di</strong>mostrato una chiara<br />
associazione tra elevato numero <strong>di</strong> piastrine ed<br />
eventi vascolari maggiori, e un’analisi multivariata<br />
dei risultati dello stu<strong>di</strong>o ECLAP non ha <strong>di</strong>mo-<br />
Se: cattiva compliance ai salassi,<br />
o mieloproliferazione progressiva<br />
(splenomegalia, leucocitosi e<br />
trombocitosi) o alto rischio <strong>di</strong> trombosi<br />
Diagnosi <strong>di</strong> PV<br />
Salassi per matenere ematocrito<br />
28 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
il salasso. Nello stu<strong>di</strong>o PVSG, i pazienti randomizzati<br />
al braccio salasso ebbero una più lunga<br />
sopravvivenza me<strong>di</strong>ana (13,9 anni) rispetto al braccio<br />
clorambucile (8, 9 anni) o ra<strong>di</strong>ofosforo (11,8<br />
anni) (18). Il target <strong>di</strong> ematocrito è usualmente fissato<br />
al 45%, ma va ricordato che questo limite è<br />
stato posto solo sulla base <strong>di</strong> un piccolo stu<strong>di</strong>o<br />
retrospettivo (19).<br />
Il secondo car<strong>di</strong>ne terapeutico della PV è costituito<br />
da basse dosi <strong>di</strong> aspirina (75-<strong>10</strong>0 mg/<strong>di</strong>e).<br />
Nello stu<strong>di</strong>o ECLAP (14), 532 pazienti con PV<br />
sono stati randomizzati a ricevere <strong>10</strong>0 mg <strong>di</strong> aspirina<br />
o placebo. Dopo un follow-up <strong>di</strong> circa 3 anni,<br />
l’analisi dei dati ha <strong>di</strong>mostrato riduzione significativa<br />
della frequenza dell’end-point primario combinato,<br />
cioè morte car<strong>di</strong>ovascolare, infarto non fatale<br />
del miocar<strong>di</strong>o, ictus non fatale e tromboembolismo<br />
venoso maggiore. Inoltre, non vi è stato<br />
aumento significativo dell’incidenza <strong>di</strong> sanguinamento<br />
maggiore.<br />
Nei pazienti ad alto rischio <strong>di</strong> trombosi o in cui è<br />
evidente la mieloproliferazione, è in<strong>di</strong>cato il trattamento<br />
citoriduttivo. Il farmaco <strong>di</strong> scelta è l’idrossiurea<br />
(HU). In uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase II del PVSG in<br />
pazienti precedentemente non trattati (20), HU è<br />
stata in grado <strong>di</strong> ridurre l’incidenza <strong>di</strong> trombosi<br />
rispetto ai controlli storici trattati con salasso. HU<br />
può sviluppare più o meno gravi effetti collaterali:<br />
macrocitosi, neutropenia, ulcere cutanee (malleolari)<br />
o mucose (orali), rash cutaneo, secchezza della<br />
pelle, pigmentazione delle unghie, cistite, febbre<br />
e sintomi gastrointestinali. Inoltre, è stato riportato<br />
un lieve aumento del cancro della pelle nei<br />
pazienti trattati con HU e non è possibile escludere<br />
una possibile relazione tra la terapia a lungo termine<br />
con HU e la trasformazione leucemica, anche<br />
se la maggior parte degli stu<strong>di</strong> non attribuisce ad<br />
HU un accertato rischio leucemogeno.<br />
Considerando che la leucemia acuta è parte della<br />
storia naturale delle neoplasie mieloproliferative,<br />
e che la scelta <strong>di</strong> trattare con citoriduzione seleziona<br />
categorie <strong>di</strong> pazienti con rischio competitivo <strong>di</strong><br />
evoluzione leucemica, è <strong>di</strong>fficile immaginare uno<br />
stu<strong>di</strong>o controllato <strong>di</strong>segnato per accertare se la terapia<br />
possa aumentare la trasformazione leucemica.<br />
Farmaci alternativi all’HU sono gli interferoni, il<br />
ra<strong>di</strong>ofosforo, il busulfano e il pipobromano.<br />
L’interferone (IFN-a2) è stato usato nella terapia<br />
della PV <strong>di</strong>mostrando fino all’80% <strong>di</strong> risposte ema-<br />
tologiche, ma è gravato da elevata tossicità (21).<br />
L’interferone pegilato a-2 (Pegasys) è stato <strong>di</strong>mostrato<br />
in stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> fase II (22) possedere efficacia<br />
clinica misurata in termini <strong>di</strong> normalizzazione della<br />
mieloproliferazione, mancanza <strong>di</strong> eventi vascolari<br />
durante la terapia, e <strong>di</strong>minuzione del carico allelico<br />
JAK2V617F. Nel complesso la tollerabilità <strong>di</strong><br />
Pegasys è buona, con tasso <strong>di</strong> sospensione della<br />
terapia per tossicità inferiore al <strong>10</strong>%.<br />
L’anagrelide può controllare la conta piastrinica, tuttavia,<br />
gli effetti collaterali e la potenziale tendenza<br />
emorragica in associazione con aspirina controin<strong>di</strong>cano<br />
il suo utilizzo nella PV.<br />
Gli esperti dell’European Leukemia Net (ELN) hanno<br />
recentemente sviluppato criteri <strong>di</strong> risposta al<br />
trattamento della PV (Tabella 2) (23). I criteri sono<br />
stati specificamente scelti per la misurazione della<br />
risposta negli stu<strong>di</strong> clinici con nuovi agenti terapeutici<br />
potenzialmente in grado <strong>di</strong> ridurre fino ad<br />
abolire il clone maligno. Dal momento che HU non<br />
è stato <strong>di</strong>mostrata in modo convincente produrre<br />
riduzione del carico <strong>di</strong> alleli mutati, non ci sono<br />
attualmente in<strong>di</strong>cazioni rigorose per usare la categoria<br />
“risposta molecolare” per il monitoraggio <strong>di</strong><br />
routine dei pazienti in questo trattamento. Lo stesso<br />
vale per “risposta istologica”. Il criterio clinicoematologico<br />
è il più adatto per il monitoraggio del-<br />
Grado <strong>di</strong> risposta<br />
Definizione<br />
Risposta Completa<br />
Ematocrito
la risposta alla terapia citoriduttiva convenzionale<br />
nel singolo caso, anche se non vi sono prove<br />
che la terapia debba essere mo<strong>di</strong>ficata sulla base<br />
<strong>di</strong> questi end-point.<br />
I pazienti possono manifestare resistenza o intolleranza<br />
ad una terapia <strong>di</strong> prima linea con HU.<br />
Secondo l’ELN, la resistenza al HU è definita quando<br />
i pazienti con PV non riescono a raggiungere<br />
il controllo desiderato clinico ed ematologico della<br />
malattia dopo 3 mesi <strong>di</strong> almeno 2 g/<strong>di</strong>e <strong>di</strong> HU<br />
(Tabella 3) (24). L’intolleranza è stata definita dalla<br />
presenza <strong>di</strong> ulcere cutanee, manifestazioni<br />
mucocutanee, sintomi gastrointestinali, polmonite<br />
o febbre a qualsiasi dosaggio <strong>di</strong> HU. Questi ultimi<br />
criteri possono essere usati per decidere le<br />
mo<strong>di</strong>ficazioni della terapia.<br />
Nei pazienti a basso rischio, progressivo aumento<br />
dei leucociti e/o della conta piastrinica, ingran<strong>di</strong>mento<br />
della milza, sintomi sistemici non controllati,<br />
regime intensivo <strong>di</strong> salassi mal tollerato, o sviluppo<br />
<strong>di</strong> importanti complicanze trombotiche o<br />
a) Necessità <strong>di</strong> salassi per mantenere ematocrito inferiore<br />
a 45% dopo 3 mesi <strong>di</strong> almeno 2 g/<strong>di</strong>e <strong>di</strong> idrossiurea,<br />
o<br />
b) Mieloproliferazione non controllata, cioè piastrine<br />
superiori a 400x<strong>10</strong>9/L e globuli bianchi superiori a<br />
<strong>10</strong>x<strong>10</strong>9/L dopo tre mesi <strong>di</strong> almeno 2 g <strong>di</strong>e <strong>di</strong> idrossiurea,<br />
o<br />
c) Mancata riduzione <strong>di</strong> oltre il 50% del volume della<br />
milza*, misurata con la palpazione, o mancata risposta<br />
sui sintomi <strong>di</strong> splenomegalia, dopo tre mesi <strong>di</strong><br />
almeno 2 g/<strong>di</strong>e <strong>di</strong> idrossiurea, o<br />
d) Conta assoluta dei neutrofili inferiore a 1,0x<strong>10</strong> 9 /L o<br />
conta piastrinica inferiore a <strong>10</strong>0x<strong>10</strong> 9 /L o emoglobina<br />
inferiore a <strong>10</strong> g/dL alla dose minima <strong>di</strong> idrossiurea<br />
necessaria per raggiungere una risposta clinico-ematologica<br />
completa o parziale**, o<br />
e) Presenza <strong>di</strong> ulcere alle gambe o altra tossicità non<br />
ematologica inaccettabile, come manifestazioni<br />
mucocutanee, sintomi gastrointestinali, polmonite o<br />
febbre a qualsiasi dosaggio <strong>di</strong> idrossiurea.<br />
*Splenomegalia cospicua, con milza che deborda oltre <strong>10</strong> cm dal margine<br />
costale.<br />
**Risposta completa è definita come: ematocrito inferiore al 45% senza<br />
necessità <strong>di</strong> salasso, conta piastrinica uguale o inferiore a 400 x<strong>10</strong>9/L,<br />
conta leucocitaria pari o inferiore a <strong>10</strong> x <strong>10</strong>9/L, e nessun sintomo connesso<br />
alla malattia. Una risposta parziale è definita come: ematocrito inferiore<br />
al 45% senza salasso, o la risposta in tre o più degli altri criteri.<br />
Tabella 3 - Definizione <strong>di</strong> resistenza/intolleranza ad HU nei<br />
pazienti con policitemia vera.<br />
Sindromi mieloproliferative croniche<br />
emorragiche, sono gli elementi che in<strong>di</strong>cano la<br />
necessità <strong>di</strong> introdurre una terapia mielosoppressiva.<br />
Nei pazienti ad alto rischio, la terapia <strong>di</strong> prima<br />
linea deve essere mo<strong>di</strong>ficata quando vi è documentata<br />
intolleranza. Nei casi resistenti, la decisione<br />
<strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare la terapia deve essere presa<br />
considerando le caratteristiche del singolo caso.<br />
L’aspirina dovrebbe essere sospesa in caso <strong>di</strong> sanguinamento<br />
maggiore o in rari casi <strong>di</strong> allergia o<br />
intolleranza al farmaco.<br />
La scelta della terapia <strong>di</strong> seconda linea deve essere<br />
attentamente valutata in quanto alcuni farmaci<br />
mielosopressivi somministrati dopo HU possono<br />
aumentare il rischio <strong>di</strong> leucemia acuta. Nello<br />
stu<strong>di</strong>o ECLAP, HU da sola non è stata trovata<br />
aumentare il rischio <strong>di</strong> leucemia rispetto ai pazienti<br />
trattati con solo salasso. Tuttavia, il rischio <strong>di</strong> leucemia<br />
fu significativamente aumentato dall’esposizione<br />
a ra<strong>di</strong>ofosforo, busulfano o pipobromano<br />
(25, 26). Così, IFN-a, farmaco non leucemogeno,<br />
dovrebbe essere considerato in pazienti con età<br />
inferiore a 65-70 anni. Basse dosi <strong>di</strong> busulfano rappresentano<br />
una opzione terapeutica <strong>di</strong> seconda<br />
linea nei pazienti anziani che realmente necessitano<br />
<strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare la terapia iniziale per grave intolleranza<br />
o estrema refrattarietà.<br />
n TERAPIA DELLA TROMBOCITEMIA<br />
ESSENZIALE<br />
Diversi stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> coorte prospettici e retrospettivi<br />
hanno identificato l’età superiore a 60 anni e un<br />
precedente evento trombotico come pre<strong>di</strong>ttori<br />
importanti <strong>di</strong> complicanze vascolari nella TE. Il ruolo<br />
dei fattori <strong>di</strong> rischio car<strong>di</strong>ovascolare, come il<br />
fumo, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia e il <strong>di</strong>abete<br />
è più controverso. Il conteggio delle piastrine<br />
non è un pre<strong>di</strong>ttore <strong>di</strong> eventi trombotici, ma<br />
trombocitosi estreme possono essere associate<br />
a malattia <strong>di</strong> vonWillebrand acquisita e tendenza<br />
al sanguinamento. Leucocitosi e mutazione JAK2<br />
V617F, sono fattori <strong>di</strong> rischio per la trombosi, ma<br />
il loro ruolo prognostico in<strong>di</strong>pendente deve ancora<br />
essere convalidato in stu<strong>di</strong> clinici controllati (27,<br />
28). I fattori prognostici precedentemente elencati<br />
permettono <strong>di</strong> classificare i pazienti con TE in 3<br />
classi <strong>di</strong> rischio (Tabella 1). In questa classificazione<br />
non compaiono le piastrine, che possono<br />
29
30 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
essere considerate a rischio <strong>di</strong> emorragia qualora<br />
siano superiori a 1.500.000/mm 3 .<br />
In stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> coorte <strong>di</strong> gran<strong>di</strong> <strong>di</strong>mensioni, i pazienti<br />
con TE hanno <strong>di</strong>mostrato sopravvivenza uguale<br />
o leggermente minore <strong>di</strong> quella <strong>di</strong> una popolazione<br />
<strong>di</strong> controllo sovrapponibile per età e sesso, ma<br />
l’attesa <strong>di</strong> vita dei pazienti più giovani è più breve<br />
dopo un lungo periodo <strong>di</strong> follow-up (><strong>10</strong> anni).<br />
Principali cause <strong>di</strong> morte sono le complicanze<br />
trombotiche o emorragiche correlate alla malattia<br />
ematologica e la trasformazione in mielofibrosi o<br />
leucemia acuta sia per la storia naturale della<br />
malattia o, possibilmente, per l’uso <strong>di</strong> agenti chemioterapici.<br />
I <strong>di</strong>sturbi microvascolari, come eritromelalgia,<br />
sintomi oculari e neurologici transitori,<br />
sono frequenti e rischiano <strong>di</strong> compromettere la<br />
qualità <strong>di</strong> vita dei pazienti.<br />
Nella TE l’obiettivo della terapia è <strong>di</strong> evitare gravi<br />
complicanze trombotiche e sanguinamento, evitare<br />
la trasformazione in leucemia acuta o mielofibrosi<br />
post-TE, gestire le complicanze (trombosi<br />
ed emorragia, sintomi sistemici) e le situazioni <strong>di</strong><br />
rischio (gravidanze, interventi chirurgici).<br />
Il trattamento della TE deve essere adattato in base<br />
al profilo <strong>di</strong> rischio vascolare (Figura 8). Nei pazienti<br />
a basso rischio, uno stu<strong>di</strong>o caso-controllo ha<br />
<strong>di</strong>mostrato che l’incidenza <strong>di</strong> trombosi è analoga<br />
a quella osservata in un popolazione <strong>di</strong> controllo<br />
sana a basso rischio car<strong>di</strong>ovascolare (29). In<br />
pazienti ad alto rischio trombotico, la decisione<br />
terapeutica può essere presa sulla base dell’evidenza<br />
fornita da due trial randomizzati e controllati.<br />
Il primo ha <strong>di</strong>mostrato che HU riduce le complicanze<br />
trombotiche rispetto a nessun trattamen-<br />
Storia <strong>di</strong> o presentazione<br />
con trombosi o emorragie<br />
maggiori o età >60 anni<br />
Terapia citoriduttiva:<br />
Idrossiurea come<br />
prima scelta.<br />
Anagrelide o<br />
interferone come<br />
seconda scelta<br />
Diagnosi <strong>di</strong> TE<br />
to (30). Nel secondo (PT-1), HU più aspirina ha<br />
ridotto l’end-point composito <strong>di</strong> trombosi arteriose<br />
e venose, sanguinamento maggiore o morte<br />
per cause trombotiche o emorragiche, rispetto ad<br />
anagrelide più aspirina (31).<br />
La pratica corrente e le linee-guida basate sull’evidenza<br />
e sul consenso (32, 33) in<strong>di</strong>cano che i<br />
pazienti a basso rischio non debbano ricevere trattamenti<br />
citoriduttivi. In questi pazienti aspirina a basse<br />
dosi (75-<strong>10</strong>0 mg al giorno) può essere usata<br />
se sono presenti <strong>di</strong>sturbi microvascolari. Al contrario,<br />
nei pazienti ad alto rischio è in<strong>di</strong>cato l’uso <strong>di</strong><br />
HU in tutti i casi. L’aspirina a basse dosi è in<strong>di</strong>cata<br />
se sono presenti <strong>di</strong>sturbi micro vascolari o dopo<br />
un evento trombotico arterioso. L’anticoagulante<br />
orale è invece in<strong>di</strong>cato se vi è stata trombosi venosa.<br />
In tutti i pazienti è in<strong>di</strong>cato un attento controllo<br />
dei fattori <strong>di</strong> rischio car<strong>di</strong>ovascolare.<br />
I criteri <strong>di</strong> risposta per la TE sono stati definiti da<br />
un panel <strong>di</strong> esperti dell’ELN (Tabella 4) (23).<br />
Tuttavia è utile considerare che questi criteri sono<br />
misure surrogate <strong>di</strong> efficacia, ma non obbligatoriamente<br />
identificano gli obiettivi del trattamento.<br />
Inoltre, tali criteri sono stati sviluppati per essere<br />
applicati negli stu<strong>di</strong> clinici. Nella pratica clinica, la<br />
risposta alla terapia è giu<strong>di</strong>cata dalla normalizzazione<br />
della conta ematica e dalla scomparsa dei<br />
segni e dei sintomi <strong>di</strong> malattia. La biopsia del midollo<br />
osseo non è in<strong>di</strong>cata come valutazione della<br />
risposta finchè non vi siano farmaci in grado <strong>di</strong> produrre<br />
risposte complete frequenti, ma è utile per<br />
valutare la trasformazione in mielofibrosi o leucemia<br />
acuta. Il significato clinico della risposta molecolare<br />
nella pratica clinica non è ancora stabilito.<br />
No sintomi e conta <strong>di</strong><br />
piastrine
Grado <strong>di</strong> risposta<br />
Definizione<br />
Risposta completa<br />
1. Conteggio delle piastrine ≤400x<strong>10</strong> 9 /L, e<br />
2. Non sintomi legati alla malattia* ì, e<br />
3. Volume della milza normale all’imaging, e<br />
4. Conteggio dei globuli bianchi ≤<strong>10</strong>x<strong>10</strong> 9 /L<br />
Risposta parziale<br />
In pazienti che non sod<strong>di</strong>sfano i criteri <strong>di</strong> risposta completa:<br />
Conteggio delle piastrine ≤600x‘<strong>10</strong> 9 /L o <strong>di</strong>minuzione<br />
maggior del 50% dal valore basale<br />
Non Risposta<br />
Qualsiasi risposta che non sod<strong>di</strong>sfi la risposta parziale<br />
*Sintomi correlati alla malattia: <strong>di</strong>sturbi microvascolari, prurito, cefalea.<br />
Tabella 4 - Definizione <strong>di</strong> risposta clinico-ematologica nella<br />
trombocitemia essenziale secondo ELN.<br />
I pazienti a basso rischio dovrebbero iniziare un<br />
trattamento citoriduttivo con HU appena vi è transizione<br />
alla categoria ad alto rischio per senescenza<br />
o per il verificarsi <strong>di</strong> un evento trombotico o<br />
emorragico maggiore. Nei pazienti ad alto rischio,<br />
HU dovrebbe essere sostituita in caso <strong>di</strong> intolleranza.<br />
Nei casi resistenti, la mo<strong>di</strong>ficazione della<br />
terapia deve essere giu<strong>di</strong>cata in ogni singolo caso.<br />
L’aspirina dovrebbe essere sospesa in caso <strong>di</strong> sanguinamento<br />
maggiore, più frequentemente del tratto<br />
gastrointestinale, o in rari casi <strong>di</strong> allergia o intolleranza<br />
al farmaco. Nella terapia <strong>di</strong> seconda linea,<br />
per grave intolleranza all’HU o resistenza clinicoematologica,<br />
dovrebbe essere considerato un farmaco<br />
non leucemogeno come anagrelide o interferone<br />
nei pazienti <strong>di</strong> età inferiore ai 70 anni.<br />
Busulfano non è raccomandato nei pazienti giovani<br />
a causa del rischio <strong>di</strong> leucemia e dovrebbe<br />
essere considerato in pazienti anziani (>70 anni).<br />
n TERAPIA DELLA MIELOFIBROSI<br />
PRIMARIA<br />
La MF è malattia con morbilità e mortalità molto<br />
più elevate <strong>di</strong> PV e TE, ed i pazienti affetti da questa<br />
malattia hanno problemi clinici più variegati<br />
Sindromi mieloproliferative croniche<br />
Comuni<br />
Grave anemia<br />
Anemia trasfusione <strong>di</strong>pendente<br />
Splenomegalia sintomatica<br />
Progressivo aumento del volume splenico<br />
Fase accelerata o blastica della malattia<br />
Rari<br />
Ematopoiesi extramidollare non epato-splenica<br />
Ipertensione portale<br />
Ipertensione polmonare<br />
Indeterminati<br />
Sovraccarico <strong>di</strong> ferro trasfusionale<br />
Tabella 5 - Problemi clinici che richiedono terapie mirate nella<br />
mielofibrosi primaria.<br />
(Tabella 5). La me<strong>di</strong>ana <strong>di</strong> sopravvivenza della<br />
coorte <strong>di</strong> pazienti più numerosa pubblicata (6) è<br />
<strong>di</strong> circa 6 anni ed i pazienti ad alto rischio hanno<br />
una durata <strong>di</strong> sopravvivenza che non supera i 3<br />
anni. È intrinseco alla malattia un aumentato rischio<br />
<strong>di</strong> trasformazione leucemica, che si avvicina al<br />
20% nei primi <strong>10</strong> anni <strong>di</strong> malattia. L’anemia severa<br />
spesso richiede frequenti trasfusioni <strong>di</strong> globuli<br />
rossi con modesti incrementi emoglobinici posttrasfusionali<br />
per la marcata splenomegalia associata.<br />
Alcuni pazienti hanno anche trombocitopenia<br />
grave o neutropenia. Epato-splenomegalia marcata<br />
spesso si accompagna a senso <strong>di</strong> sazietà precoce,<br />
gravi <strong>di</strong>sturbi addominali, cambiamenti delle<br />
abitu<strong>di</strong>ni intestinali, dolorosi infarti splenici, ipertensione<br />
portale con ascite e varici esofagee e<br />
gastriche, compromessa mobilità e cachessia. Altri<br />
segni o sintomi sono quelli derivati da emopoiesi<br />
extramidollare extraepatica e splenica che può portare<br />
alla compressione del midollo spinale, ascite,<br />
ipertensione polmonare, versamento pleurico,<br />
linfoadenopatia o tumori della pelle. Sono spesso<br />
evidenti sintomi costituzionali tra cui stanchezza,<br />
per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> peso, cachessia, prurito, sudorazione<br />
notturna, febbre moderata e dolore alle articolazioni.<br />
I me<strong>di</strong>ci devono essere consapevoli <strong>di</strong> tutta<br />
la gamma <strong>di</strong> manifestazioni cliniche della MF,<br />
compresa la durata della vita significativamente<br />
ridotta e la cattiva qualità della vita. Ciascuno dei<br />
problemi sopra elencati deve essere identificato<br />
precocemente e in modo appropriato.<br />
31
32 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
L’International Working Group-Myelofibrosis<br />
Research and Treatment (IWG MRT) ha recentemente<br />
analizzato oltre <strong>10</strong>00 pazienti con MF ed<br />
ha proposto un IPSS che utilizza parametri clinici<br />
facilmente misurabili (Figura 9) (6). I quattro gruppi<br />
prognostici risultanti (basso, interme<strong>di</strong>o-1, interme<strong>di</strong>o-2<br />
e alto) permettono <strong>di</strong> classificare i pazienti<br />
in categorie con una sopravvivenza me<strong>di</strong>ana che<br />
va da ~2,3 a 11,3 anni. Al fine <strong>di</strong> stratificare per<br />
rischio i pazienti quando osservati nel corso della<br />
malattia, l’IWG MRT ha anche usato le stesse variabili<br />
IPSS per stabilire un modello prognostico <strong>di</strong>namico<br />
(DIPSS) (34). Inoltre, stu<strong>di</strong> recenti hanno<br />
<strong>di</strong>mostrato il valore prognostico in<strong>di</strong>pendente da<br />
IPSS dell’informazione citogenetica, dello stato trasfusionale,<br />
della necessità <strong>di</strong> trasfusione nel primo<br />
anno dalla <strong>di</strong>agnosi e della presenza <strong>di</strong> anomalie<br />
citogenetiche quali +9, del13q o del20q (7-<br />
9). Nei pazienti giovani (età
sopravvivenza e con evoluzione in crisi blastica<br />
(38, 39).<br />
L’obiettivo principale della terapia della MF è il prolungamento<br />
della sopravvivenza dei pazienti. Allo<br />
stato attuale, solo il trapianto allogenico <strong>di</strong> cellule<br />
staminali (allo-SCT) è la modalità <strong>di</strong> trattamento in<br />
grado <strong>di</strong> prolungare la sopravvivenza o guarire la<br />
malattia. Tuttavia l’allo-SCT è associato a un rischio<br />
relativamente elevato <strong>di</strong> mortalità e morbilità e il<br />
confronto con la terapia convenzionale non è mai<br />
stato fatto in ambiente controllato. Nel valutare il<br />
beneficio <strong>di</strong> sopravvivenza <strong>di</strong> allo-SCT, inoltre, si<br />
deve considerare che la sopravvivenza globale dei<br />
pazienti con MF è migliorata negli ultimi 20 anni e<br />
che la sopravvivenza me<strong>di</strong>ana è attualmente stimata<br />
al <strong>di</strong> sopra dei <strong>10</strong> anni (40). Altrettanto importante<br />
nella MF è la necessità <strong>di</strong> un trattamento <strong>di</strong>retto<br />
alla qualità della vita, in<strong>di</strong>pendentemente dal fatto<br />
che tale terapia porti a un miglioramento della<br />
sopravvivenza. Le tre principali determinanti della<br />
qualità della vita nella MF sono anemia, splenomegalia<br />
e sintomi costituzionali.<br />
Terapia dell’anemia<br />
A causa dei possibili effetti collaterali dei trattamenti,<br />
e dell’impatto modesto che l’anemia moderata<br />
ha sulla qualità della vita e le prestazioni fisiche,<br />
si ritiene comunemente che nella MF un trattamento<br />
per l’anemia debba essere iniziato quando la<br />
concentrazione emoglobinica è inferiore a <strong>10</strong> g/dL.<br />
Le trasfusioni <strong>di</strong> globuli rossi sono la pietra angolare<br />
della terapia dell’anemia della MF. Tuttavia, la<br />
necessità <strong>di</strong> frequenti trasfusioni compromette la<br />
qualità <strong>di</strong> vita dei pazienti ed è associata a progressivo<br />
accumulo <strong>di</strong> ferro corporeo. I farmaci per<br />
il trattamento dell’anemia nella MF comprendono<br />
androgeni, eritropoietine, ed immunomodulatori.<br />
Androgeni. Nandrolone, fluoximesterolone, metandrostenolone,<br />
oximetolone, e metenolone acetato<br />
possono migliorare l’anemia della MF nel 30-<br />
60% dei casi secondo serie classiche. Buona<br />
risposta alla terapia con androgeni è stata confermata<br />
recentemente da Shimoda et al. (41) che<br />
hanno riportato 39 pazienti anemici trattati con steroi<strong>di</strong><br />
anabolizzanti, per lo più metenolone acetato.<br />
Gli autori hanno definito una buona risposta<br />
come un aumento <strong>di</strong> emoglobina ≥1,5 g/dL, la cessazione<br />
della <strong>di</strong>pendenza da trasfusione e una<br />
concentrazione <strong>di</strong> emoglobina ><strong>10</strong> g/dL mantenu-<br />
Sindromi mieloproliferative croniche<br />
ta per almeno 8 settimane. Risposte favorevoli<br />
sono state ottenute in 17 pazienti (44%). Nessuna<br />
delle variabili pre-trattamento, come ad esempio<br />
mancanza <strong>di</strong> <strong>di</strong>pendenza da trasfusione, concentrazioni<br />
<strong>di</strong> emoglobina più elevate, o assenza <strong>di</strong><br />
anomalie citogenetiche, sono state associate<br />
con la risposta. Danazolo, un androgeno sintetico<br />
attenuato, è stato proposto come sostituto degli<br />
steroi<strong>di</strong> anabolizzanti. Esso ha il vantaggio <strong>di</strong> essere<br />
anche in grado <strong>di</strong> correggere la trombocitopenia<br />
in alcuni casi, senza produrre effetti virilizzanti.<br />
Cervantes et al. (42) hanno riportato 33 pazienti<br />
anemici con MF che hanno ricevuto una dose<br />
iniziale <strong>di</strong> 600 mg/<strong>di</strong>e <strong>di</strong> danazolo, con una risposta<br />
favorevole nel 37%. Variabili associate con la<br />
risposta sono state l’assenza <strong>di</strong> necessità <strong>di</strong> trasfusioni<br />
e il livello <strong>di</strong> emoglobina maggiore <strong>di</strong> <strong>10</strong><br />
g/dL. Danazolo è generalmente ben tollerato. La<br />
tossicità più frequente è costituita da un moderato<br />
aumento degli enzimi epatici durante i primi mesi<br />
<strong>di</strong> trattamento che migliora a seguito <strong>di</strong> una riduzione<br />
della dose. È consigliato <strong>di</strong> eseguire uno<br />
screening per il cancro della prostata prima <strong>di</strong> utilizzare<br />
la terapia con androgeni nei maschi, cosi<br />
come monitorare gli effetti tossici sul valore delle<br />
transaminasi è una procedura obbligatoria.<br />
– Eritropoietine. Le eritropoietine sono ampiamente<br />
usate per il trattamento dell’anemia associata a<br />
MF, anche se i livelli <strong>di</strong> eritropoietina sierica (s-Epo)<br />
in pazienti con MF sono appropriatamente elevati<br />
per il grado <strong>di</strong> anemia, il che suggerisce che la<br />
somministrazione esogena <strong>di</strong> eritropoietine potrebbe<br />
avere valore limitato (43). L’esperienza con l’uso<br />
<strong>di</strong> eritropoietina umana ricombinante (rHuEPO) nella<br />
MF è stata riportata in una pool analisi da<br />
Cervantes et al. (44), e in altri due stu<strong>di</strong> per un totale<br />
<strong>di</strong> 96 pazienti. I tassi <strong>di</strong> risposta in questi stu<strong>di</strong><br />
si collocano in un range dal 16% al 60%. Livelli <strong>di</strong><br />
s-Epo
34 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
del 23%: 0% (0 <strong>di</strong> 16) tra i pazienti trasfusione<strong>di</strong>pendenti<br />
e 37% (<strong>10</strong> su 27) tra i pazienti trasfusione-in<strong>di</strong>pendenti.<br />
In quest’ultimo caso, la risposta<br />
è stata osservata solo in presenza <strong>di</strong> livelli <strong>di</strong><br />
emoglobina basale <strong>10</strong> g/dL alla dose settimanale<br />
<strong>di</strong> 150 mg per via sottocutanea, aumentata<br />
a 300 mg in assenza <strong>di</strong> risposta emoglobinica<br />
1. Risposta completa<br />
Risposta completa <strong>di</strong> anemia, splenomegalia, sintomi costituzionali, piastrine e leucociti.<br />
Tabella 6 - Criteri della risposta clinico-ematologica della mielofibrosi primaria secondo EUMNET.<br />
(47). Utilizzando i criteri <strong>di</strong> risposta EUMNET<br />
(Tabella 6) (48), otto pazienti (40%) hanno <strong>di</strong>mostrato<br />
risposta favorevole al trattamento. Il tempo<br />
me<strong>di</strong>ano alla risposta è stato <strong>di</strong> 2 mesi. All’analisi<br />
univariata, l’età maggiore è stato l’unico fattore associato<br />
ad una risposta favorevole. Il trattamento è stato<br />
ben tollerato. Un paziente ha fatto osservare un<br />
moderato incremento della splenomegalia.<br />
– Immunomodulatori. Il razionale per la terapia<br />
con agenti immunomodulatori nella MF è basato<br />
sulla loro attività antiangiogenetica e immunosoppressiva<br />
e sulla ipotesi che un meccanismo<br />
autoimmune giochi un ruolo nella patogenesi dell’anemia<br />
della MF. Più stu<strong>di</strong> hanno esplorato l’uso<br />
2. Risposta maggiore<br />
1. Qualsiasi risposta <strong>di</strong> anemia e splenomegalia senza progressione dei sintomi costituzionali o<br />
2. Risposta completa <strong>di</strong> anemia o risposta parziale <strong>di</strong> anemia trasfusione-<strong>di</strong>pendente, e risposta dei sintomi costituzionali<br />
senza progressione <strong>di</strong> splenomegalia, o<br />
3. Qualsiasi risposta <strong>di</strong> splenomegalia e risposta dei sintomi costituzionali senza progressione <strong>di</strong> anemia.<br />
3. Risposta moderata<br />
1. Risposta completa <strong>di</strong> anemia con progressione <strong>di</strong> splenomegalia, o<br />
2. Risposta parziale <strong>di</strong> anemia senza progressione <strong>di</strong> splenomegalia, o<br />
3. Qualsiasi risposta <strong>di</strong> splenomegalia senza progressione <strong>di</strong> anemia e sintomi costituzionali.<br />
4. Risposta minore<br />
Qualsiasi risposta dei globuli bianchi o delle piastrine senza progressione <strong>di</strong> anemia, splenomegalia, o sintomi costituzionali.<br />
5. Nessuna risposta<br />
Ogni risposta che non sod<strong>di</strong>sfi i criteri della risposta minore<br />
(Risposta completa <strong>di</strong> anemia: emoglobina >12 g/dL per i pazienti trasfusione-in<strong>di</strong>pendenti o >11 g/dL per i pazienti trasfusione-<strong>di</strong>pendenti.<br />
Risposta completa <strong>di</strong> splenomegalia: milza non palpabile. Risposta completa dei sintomi costituzionali: assenza<br />
<strong>di</strong> sintomi (febbre, sudorazione notturna, per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> peso ><strong>10</strong>%. Risposta completa della conta piastrinica: conta piastrinica<br />
150-400x<strong>10</strong> 9 /L. Risposta completa della conta leucocitaria: numero dei leucociti 4-<strong>10</strong>x<strong>10</strong> 9 /L).<br />
Risposta parziale <strong>di</strong> anemia: aumento del livello <strong>di</strong> emoglobina >2 g/dL o <strong>di</strong>minuzione più del 50% della necessità <strong>di</strong> trasfusioni.<br />
Risposta parziale <strong>di</strong> splenomegalia: riduzione >50% della <strong>di</strong>mensione basale della milza se basale ><strong>10</strong> cm dall’arcata<br />
costale o <strong>di</strong>minuzione >30% se ><strong>10</strong> cm dall’arcata costale. Risposta parziale della conta piastrinica: <strong>di</strong>minuzione >50%<br />
della conta piastrinica se basale> 800x<strong>10</strong> 9 /L o aumento della conta piastrinica > <strong>di</strong> 50x<strong>10</strong> 9 /L se conteggio basale 50% della conta leucocitaria se basale> 20x<strong>10</strong> 9 /L o aumento >1x<strong>10</strong> 9 /L<br />
se basale 2 g/dl o aumento >50% del fabbisogno trasfusionale o trasformarsi in trasfusione<br />
<strong>di</strong>pendenti; Progressione in splenomegalia: aumento >50% in volume della milza, se splenomegalia basale ><strong>10</strong> cm<br />
dall’arcata costale o incremento >30% splenomegalia basale ><strong>10</strong> cm dall’arcata costale; progressione dei sintomi costituzionali:<br />
comparsa <strong>di</strong> sintomi costituzionali.
<strong>di</strong> talidomide per il trattamento dell’anemia nella<br />
MF. La percentuale più elevata <strong>di</strong> risposta è stata<br />
ottenuta da Mesa et al. (49) con talidomide a<br />
basso dosaggio (50 mg al giorno) associata a<br />
prednisone. Con questo regime, il 40% dei<br />
pazienti con necessità <strong>di</strong> trasfusioni <strong>di</strong> globuli rossi<br />
è <strong>di</strong>venuto trasfusione in<strong>di</strong>pendente.<br />
Recentemente, la risposta a talidomide è stata analizzata<br />
in base ai criteri EUMNET (Tabella 6) in uno<br />
stu<strong>di</strong>o clinico che ha arruolato 15 pazienti (50).<br />
Dopo prednisolone ± talidomide a basse dosi, il<br />
40% dei pazienti ha ottenuto risposte maggiori o<br />
moderate. Tutte le risposte sono state osservate<br />
entro le prime 12 settimane <strong>di</strong> trattamento, suggerendo<br />
che talidomide può essere interrotta in caso<br />
<strong>di</strong> mancata risposta entro tale periodo. La durata<br />
me<strong>di</strong>ana della risposta è stata <strong>di</strong> 16 settimane. Gli<br />
effetti indesiderati più comuni <strong>di</strong> talidomide sono<br />
neuropatia periferica, stipsi, sonnolenza.<br />
Tromboembolismo è raramente segnalato in<br />
pazienti con MF, tuttavia è raccomandata la valutazione<br />
del rischio trombotico e la tromboprofilassi<br />
<strong>di</strong> pazienti ad alto rischio.<br />
Sindromi mieloproliferative croniche<br />
La lenalidomide e pomalidomide sono immunomodulatori<br />
<strong>di</strong> seconda generazione, creati per trasformazione<br />
chimica <strong>di</strong> talidomide con l’intento <strong>di</strong><br />
ridurre la tossicità e migliorare le attività antitumorali<br />
e immunologiche. Lenalidomide è stata valutata<br />
come singolo agente in un totale <strong>di</strong> 68 pazienti<br />
sintomatici con MF (51). Il trattamento con <strong>10</strong><br />
mg/<strong>di</strong>e per 3 o 4 mesi ha dato un tasso <strong>di</strong> risposta<br />
complessivo del 22% per l’anemia e del 50%<br />
per la trombocitopenia. Lenalidomide è efficace nei<br />
pazienti in cui un precedente trattamento con talidomide<br />
era fallito. È stata tuttavia evidenziata una<br />
tossicità della lenalidomide come agente singolo<br />
per lo più costituita da mielosoppressione. Ciò ha<br />
indotto a valutare la sicurezza e l’efficacia della<br />
combinazione <strong>di</strong> lenalidomide e prednisone in<br />
pazienti affetti da MF (52). In uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase<br />
II, l’MD Anderson Cancer Center ha trattato 40<br />
pazienti con lenalidomide <strong>10</strong> mg/<strong>di</strong>e (5 mg/<strong>di</strong>e se<br />
la conta piastrinica basale era
36 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
2, e 15 mg/<strong>di</strong>e a giorni alterni durante il ciclo <strong>di</strong><br />
3. Secondo i criteri IWG-MRT, tre pazienti (7,5%)<br />
hanno avuto risposta parziale e nove pazienti<br />
(22,5%) hanno avuto un miglioramento clinico. Il<br />
tasso <strong>di</strong> risposta globale è stato del 30% per l’anemia<br />
e del 42% per la splenomegalia. Tutti gli otto<br />
responders JAK2V617F-positivi hanno sperimentato<br />
una riduzione del carico allelico V617F che<br />
è stata superiore al 50% in quattro, in uno dei quali<br />
la mutazione è <strong>di</strong>ventata non rilevabile.<br />
Pomalidomide è stata valutata in uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase<br />
II, randomizzato, multicentrico, in doppio cieco, con<br />
84 pazienti con MF ed anemia (53). Sono stati<br />
valutati quattro bracci <strong>di</strong> trattamento: pomalidomide<br />
(2 mg/<strong>di</strong>e) più placebo, pomalidomide (2 mg/d)<br />
più prednisone, pomalidomide (0,5 mg/<strong>di</strong>e) più<br />
prednisone e prednisone più placebo. Risposta dell’anemia,<br />
secondo i criteri IWG (Tabella 7) (54), è<br />
stata documentata in 20 pazienti (20/84), <strong>di</strong> cui 15<br />
<strong>di</strong>ventati trasfusione in<strong>di</strong>pendenti. Le percentuali<br />
<strong>di</strong> risposta nei quattro bracci <strong>di</strong> trattamento per i<br />
pazienti che avevano ricevuto >3 cicli <strong>di</strong> trattamento<br />
(n=62) sono state 38%, 23%, 40%, e 25%,<br />
rispettivamente. La risposta alla pomalidomide con<br />
o senza prednisone si è <strong>di</strong>mostrata durevole e<br />
significativamente migliore in assenza <strong>di</strong> leucocitosi.<br />
JAK2V617F o lo stato della citogenetica non<br />
hanno avuto influenza sulla risposta. Tossicità <strong>di</strong><br />
grado >3 sono state poco frequenti e prevalentemente<br />
rappresentate da neutropenia, trombocitopenia<br />
e trombosi.<br />
In assenza <strong>di</strong> evidenze comparative tra le opzioni<br />
<strong>di</strong> trattamento, è <strong>di</strong>fficile produrre raccomandazioni<br />
sulle strategie <strong>di</strong> trattamento dell’anemia<br />
associata a MF. Molti centri preferiscono gli<br />
androgeni, in particolare il danazolo, come prima<br />
opzione terapeutica per la sua sicurezza e basso<br />
costo. In caso <strong>di</strong> mancata risposta sono considerati<br />
la talidomide o le eritropoietine, nella consapevolezza<br />
che i risultati degli stu<strong>di</strong> suggeriscono<br />
che eritropoietina dovrebbe essere evitata nei<br />
pazienti trasfusione-<strong>di</strong>pendenti. Altri centri raccomandano<br />
come terapia <strong>di</strong> prima linea le eritropoietine<br />
in caso l’Epo endogena sia inferiore a <strong>10</strong>0<br />
mU/mL, in combinazione con androgeni o basse<br />
dosi <strong>di</strong> talidomide.<br />
– Trattamento del sovraccarico <strong>di</strong> ferro trasfusionale.<br />
Manca attualmente una prova <strong>di</strong>retta che il<br />
trattamento del sovraccarico <strong>di</strong> ferro nei pazienti<br />
con MF porti a riduzione della morbilità o mortalità.<br />
In uno stu<strong>di</strong>o retrospettivo, la <strong>di</strong>pendenza da<br />
trasfusione nella MF era associata con sopravvivenza<br />
inferiore, e la sopravvivenza globale è stata<br />
superiore nei pazienti trattati con chelante del<br />
ferro (55). Tuttavia, nello stu<strong>di</strong>o la valutazione del<br />
sovraccarico <strong>di</strong> ferro è stata effettuata secondo criteri<br />
clinici e laboratoristici (livelli <strong>di</strong> ferritina sierica)<br />
piuttosto che per imaging o biopsia. Così, è<br />
<strong>di</strong>fficile essere certi a posteriori che i singoli decessi<br />
fossero legati alla tossicità da ferro. In uno stu<strong>di</strong>o<br />
su 185 pazienti con MF alla <strong>di</strong>agnosi presso<br />
la Mayo Clinic, il 12% dei casi <strong>di</strong>mostrava ferritina<br />
sierica >1.000 ng/ mL e il 17% dei pazienti erano<br />
trasfusione-<strong>di</strong>pendenti (56). Durante un followup<br />
me<strong>di</strong>ano <strong>di</strong> 28 mesi, il 22% dei pazienti ha fatto<br />
osservare un picco dei livelli sierici <strong>di</strong> ferritina<br />
superiore a <strong>10</strong>00 ng/ml. In analisi multivariata, il<br />
fabbisogno trasfusionale al momento della <strong>di</strong>agnosi,<br />
ma non un aumento <strong>di</strong> ferritina sierica o il carico<br />
trasfusionale globale, sono stati associati a ridotta<br />
sopravvivenza. Questo risultato è stato interpretato<br />
in base all’ipotesi che la presenza <strong>di</strong> un grave<br />
<strong>di</strong>fetto eritropoietico e non il sovraccarico <strong>di</strong> ferro<br />
abbia un valore prognostico negativo.<br />
Sono <strong>di</strong>verse le opzioni attualmente <strong>di</strong>sponibili per<br />
la terapia chelante, ad esempio desferioxamina per<br />
via sottocutanea, deferasirox e deferiprone per via<br />
orale. Con l’adozione <strong>di</strong> un principio <strong>di</strong> precauzione,<br />
i me<strong>di</strong>ci usano talvolta i chelanti del ferro per<br />
via orale, per lo più deferasirox, in pazienti che raggiungono<br />
alti livelli <strong>di</strong> ferritina sierica dopo <strong>10</strong>-20<br />
unità <strong>di</strong> sangue e che hanno una lunga aspettativa<br />
<strong>di</strong> vita. L’appropriatezza <strong>di</strong> tale terapia deve<br />
essere valutata prospetticamente.<br />
In segnalazioni aneddotiche nei pazienti con MF,<br />
la terapia chelante del ferro ha provocato miglioramento<br />
del livello <strong>di</strong> emoglobina e riduzione della<br />
trasfusione-<strong>di</strong>pendenza. Questi risultati aprono<br />
nuove prospettive per quanto riguarda il beneficio<br />
della terapia chelante del ferro non solo per<br />
ridurre il sovraccarico <strong>di</strong> ferro trasfusionale dei<br />
pazienti con MF ma anche per aumentare i livelli<br />
<strong>di</strong> emoglobina (57, 58).<br />
Terapia della splenomegalia<br />
– La terapia me<strong>di</strong>ca è la prima opzione terapeutica<br />
per la splenomegalia sintomatica nei pazienti<br />
con MF. Il farmaco <strong>di</strong> scelta è l’HU (dose inizia-
le 500 mg due volte al giorno), che è anche utilizzato<br />
per il controllo della trombocitosi sintomatica<br />
e/o della leucocitosi.<br />
La risposta all’HU è stata analizzata recentemente<br />
in base ai criteri IWG-MRT da Shiran et al. (59)<br />
in una coorte <strong>di</strong> 69 pazienti con MF, il 68% dei quali<br />
trattati per splenomegalia sintomatica. Con una<br />
dose me<strong>di</strong>ana giornaliera <strong>di</strong> 1 g (range da 250 mg<br />
a 3 g) la risposta è stata documentata in 19 (28%)<br />
pazienti: 16 hanno avuto un miglioramento clinico<br />
e 3 risposta parziale. Il tasso <strong>di</strong> risposta è stato<br />
del 48% nei pazienti JAK2V617F positivi<br />
rispetto a solo l’8% nei casi negativi. Il fenomeno<br />
della sensibilità all’HU dei pazienti portatori della<br />
mutazione JAK2V617F è stato interpretato come<br />
riflesso della mieloproliferazione quantitativamente<br />
e qualitativamente <strong>di</strong>versa nei pazienti mutati.<br />
L’uso <strong>di</strong> agenti alchilanti orali come melfalan e<br />
busulfano come trattamento iniziale della splenomegalia<br />
nella MF è stato limitato dal loro maggior<br />
rischio <strong>di</strong> trasformazione blastica e dal profilo <strong>di</strong><br />
tossicità sfavorevole. Nel 2002, Petti et al. (60) hanno<br />
valutato l’uso <strong>di</strong> melfalan a basse dosi in 99<br />
pazienti con MF, ottenendo un tasso <strong>di</strong> risposta<br />
del 66,7%, con il 54% dei pazienti che raggiunse<br />
una risposta sulla splenomegalia. Le dosi usate<br />
sono state 2,5 mg tre volte alla settimana, con progressivo<br />
aumento fino ad un massimo <strong>di</strong> 2,5 mg<br />
al giorno. Tuttavia, trasformazione blastica è stata<br />
riportata nel 26% della coorte <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o. Sulla<br />
base <strong>di</strong> questi risultati, Chee et al. nel 2006 (61),<br />
hanno comunicato la loro esperienza con la somministrazione<br />
<strong>di</strong> melfalan ad un gruppo <strong>di</strong> 8 pazienti<br />
con MF alla dose <strong>di</strong> 2 mg al giorno tre volte la<br />
settimana, aumentando il dosaggio a un massimo<br />
<strong>di</strong> 2 mg al giorno cinque volte a settimana nei<br />
non-responder o in pazienti che avevano avuto una<br />
reci<strong>di</strong>va. Con una durata <strong>di</strong> follow-up me<strong>di</strong>ano <strong>di</strong><br />
21,5 mesi, il tasso <strong>di</strong> risposta globale è stato del<br />
75%. In termini <strong>di</strong> effetti sulla splenomegalia, nei<br />
sette pazienti valutabili, la risposta è stata osservata<br />
in quattro (57,1%).<br />
Gli interferoni (IFN) posseggono una vasta gamma<br />
<strong>di</strong> attività biologiche, molte delle quali forniscono<br />
un razionale per l’uso nella MF. L’IFN-a inibisce<br />
la proliferazione in vitro <strong>di</strong> progenitori emopoietici,<br />
in particolare dei progenitori megacariocitari.<br />
Inoltre, IFN-a è in grado <strong>di</strong> reprimere <strong>di</strong>rettamente<br />
la megacariocitopoiesi inibendo il segnale del<br />
Sindromi mieloproliferative croniche<br />
recettore della trombopoietina (MPL). Infine, IFNa<br />
antagonizza il fattore <strong>di</strong> crescita derivato dalle<br />
piastrine (PDGF) e inibisce la crescita dei fibroblasti<br />
derivati dal midollo. Molti stu<strong>di</strong> clinici sono<br />
stati condotti nella MF utilizzando varie forme commerciali<br />
<strong>di</strong> IFN-a. Riassumendo gli stu<strong>di</strong> con più<br />
<strong>di</strong> <strong>10</strong> pazienti, i risultati sono deludenti (62). Nel<br />
30% dei casi, vi è stata <strong>di</strong>minuzione del volume<br />
della milza, mentre quasi nella stessa percentuale<br />
<strong>di</strong> pazienti il volume della milza è aumentato.<br />
È importante sottolineare che la tossicità da IFN<br />
in questi stu<strong>di</strong> è stata molto elevata, portando ad<br />
una rapida interruzione del trattamento in più del<br />
50% dei pazienti.<br />
L’aggiunta <strong>di</strong> un polietilenglicole (PEG) alla molecola<br />
<strong>di</strong> interferone ne aumenta l’emivita plasmatica<br />
con minore tossicità e maggiore stabilità e<br />
solubilità, senza influenzarne l’attività terapeutica.<br />
Questi cambiamenti si traducono in un miglioramento<br />
per i pazienti, soprattutto a causa <strong>di</strong> intervalli<br />
più lunghi tra le somministrazioni (settimanali<br />
invece che ogni 24-48 h). L’uso <strong>di</strong> interferone<br />
pegilato (PEG-IFN) nella MF è stato segnalato in<br />
due stu<strong>di</strong> con risultati molto <strong>di</strong>versi tra loro. Nello<br />
stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Jabbour et al. (63) con PEG-IFN- 2b, solo<br />
un paziente su 11 ha ottenuto una risposta completa.<br />
Al contrario, in uno stu<strong>di</strong>o retrospettivo multicentrico<br />
con 18 pazienti trattati con Peg-INF- 2<br />
in sette centri francesi, tutti i pazienti tranne due<br />
hanno ottenuto o remissione completa o risposta<br />
maggiore in base ai criteri EUMNET, e solo due<br />
pazienti hanno interrotto il trattamento a causa della<br />
per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> efficacia. Tuttavia, una risposta sulla<br />
splenomegalia è stata osservata solo in 2 dei 18<br />
pazienti (11%) (64).<br />
Risposte clinicamente rilevanti sulla splenomegalia<br />
della MF sono state recentemente ottenute e<br />
riportate (solo in forma <strong>di</strong> abstract) con l’impiego<br />
<strong>di</strong> inibitori <strong>di</strong> JAK2. Esse aprono numerosi interrogativi<br />
sulla patogenesi della splenomegalia nella<br />
MF e sulla posizione che questi farmaci avranno<br />
nella strategia terapeutica della malattia.<br />
– La ra<strong>di</strong>oterapia splenica è una possibilità terapeutica<br />
per il trattamento della sindrome da splemegalia<br />
sintomatica della MF. La dose efficace<br />
totale <strong>di</strong> un ciclo <strong>di</strong> trattamento è <strong>di</strong> 2,5-6,5 Gy, che<br />
può essere somministrata in frazioni da 0,15 a 1Gy<br />
quoti<strong>di</strong>anamente o con un programma <strong>di</strong> frazionamento<br />
intermittente (cioè due o tre volte alla set-<br />
37
38 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
timana). In generale, l’esperienza dalla letteratura<br />
è simile a quello che è stato recentemente riportato<br />
in una serie <strong>di</strong> 23 pazienti della Mayo Clinic<br />
(65). Questi pazienti hanno ricevuto una me<strong>di</strong>ana<br />
<strong>di</strong> 277 cGy (range 30-1.365) in 7,5 frazioni (range<br />
2-17). La risposta iniziale è stata del 93,9% in<br />
termini <strong>di</strong> riduzione delle <strong>di</strong>mensioni della milza,<br />
con una durata <strong>di</strong> risposta me<strong>di</strong>ana <strong>di</strong> 6 mesi.<br />
Tuttavia, il trattamento è stato associato a mielosoppressione<br />
nel 43,5% dei pazienti, fatale nel<br />
13%. Nove pazienti (39,1%) sono stati successivamente<br />
splenectomizzati e 5 hanno subito complicanze<br />
peri-operatorie compresa emorragia<br />
addominale. Alcuni pazienti sono stati trattati con<br />
successo con cicli <strong>di</strong> trattamento ripetuti.<br />
– Splenectomia. Di principio, tutti i pazienti con<br />
splenomegalia sintomatica che sono stati trattati<br />
con terapia citoriduttiva senza miglioramento sono<br />
can<strong>di</strong>dati alla splenectomia. Tuttavia, la decisione<br />
<strong>di</strong> eseguire la splenectomia è il risultato <strong>di</strong> una<br />
attenta valutazione dei benefici e dei rischi <strong>di</strong> mortalità<br />
e morbilità. Un gran numero <strong>di</strong> serie <strong>di</strong> casi<br />
hanno riportato i risultati della splenectomia nella<br />
MF. La raccolta <strong>di</strong> 314 casi della Mayo Clinic in 3<br />
decenni <strong>di</strong> esperienza fornisce le percentuali più<br />
rappresentative degli esiti (66). La metà dei<br />
pazienti sono stati arruolati alla splenectomia per<br />
splenomegalia sintomatica dopo un tempo me<strong>di</strong>ano<br />
dalla <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> 26 mesi. Anemia trasfusione<strong>di</strong>pendente,<br />
ipertensione portale e grave trombocitopenia<br />
refrattaria sono state le altre in<strong>di</strong>cazioni<br />
per la splenectomia. Complicanze peri-operatorie<br />
si sono verificate nel 27,7% dei pazienti, comprendente<br />
sanguinamento (14%), trombosi (9,9%) e<br />
infezioni (9,9%). La maggior parte dei sanguinamenti<br />
post-operatori si è verificato dalla ferita addominale,<br />
mentre la grande maggioranza dei fatti<br />
trombotici si è verificato nella vena porta (67,8%).<br />
Nella serie della Mayo Clinic, la mortalità chirurgica<br />
è stata del 6,7%. Causa delle morti chirurgiche<br />
furono: infezioni (2,6%), emorragie (2,2%),<br />
trombosi (0,6%) o altre complicanze (1,6%). La<br />
mortalità chirurgica è <strong>di</strong>minuita nel corso dei<br />
decenni, in modo che nell’ultimo decennio è stata<br />
del 5,5%. Dei sopravvissuti, l’81% ha avuto un<br />
beneficio palliativo per l’in<strong>di</strong>cazione primaria, cioè<br />
splenomegalia sintomatica, il 50% per l’in<strong>di</strong>cazione<br />
<strong>di</strong> anemia, e il 40,4% per l’in<strong>di</strong>cazione <strong>di</strong> ipertensione<br />
portale. Dei pazienti sottoposti a splenec-<br />
tomia per trombocitopenia refrattaria, il 77% ha<br />
avuto un beneficio durevole. Il tasso <strong>di</strong> trombocitosi<br />
post-splenectomia è stato del 21%, l’epatomegalia<br />
accelerata dell’8% e la trasformazione leucemica<br />
dell’11%. Questi esiti non si sono mo<strong>di</strong>ficati<br />
nei tre decenni durante i quali è stata effettuata<br />
la procedura. L’epatomegalia sintomatica<br />
dopo splenectomia necessita <strong>di</strong> alte dosi <strong>di</strong><br />
agenti citoriduttivi. I risultati dell’uso dell’analogo<br />
purinico, 2-clorodeossiadenosina (2-CdA), sono<br />
stati riportati dalla Mayo Clinic (67). Il farmaco è<br />
stato usato con successo con uno dei due schemi<br />
comunemente impiegati per tale agente (da 4<br />
a 6 cicli mensili <strong>di</strong> terapia con 0.1 mg/kg/<strong>di</strong>e per<br />
via endovenosa me<strong>di</strong>ante infusione continua per<br />
7 giorni, o 5 mg/m 2 per via endovenosa nell’arco<br />
<strong>di</strong> 2 ore per 5 giorni consecutivi). In un recente<br />
aggiornamento della esperienza della Mayo,<br />
risposte sono state osservate nel 55% dei pazienti<br />
per l’epatomegalia. Le risposte sono state spesso<br />
durevoli per una me<strong>di</strong>ana <strong>di</strong> 6 mesi dopo l’interruzione<br />
del trattamento.<br />
L’epatomegalia refrattaria post-splenectomia può<br />
essere eccezionalmente trattata con ra<strong>di</strong>oterapia<br />
frazionata sul fegato, al fine <strong>di</strong> ottenere il controllo<br />
dei sintomi (68, 69). Dopo 2 Gy frazionati somministrati<br />
ad un campo <strong>di</strong> trattamento che comprende<br />
quasi tutto il fegato, i sintomi possono<br />
migliorare e le <strong>di</strong>mensioni del fegato possono <strong>di</strong>minuire<br />
senza gravi effetti collaterali.<br />
È stato segnalato un tasso inaspettatamente alto<br />
<strong>di</strong> trasformazione blastica dopo splenectomia, con<br />
un rischio relativo nei pazienti splenectomizzati che<br />
aumenta da 2,2 a 48 mesi a 14,3 a 12 anni dalla<br />
<strong>di</strong>agnosi (70). La crisi blastica post-splenectomia<br />
è stata riportata essere in<strong>di</strong>pendente da fattori<br />
connessi con l’assegnazione del paziente alla<br />
rimozione della milza, e quin<strong>di</strong> interpretata come<br />
effetto <strong>di</strong>retto della rimozione della milza. Tuttavia,<br />
la recente evidenza che i pazienti con mutazione<br />
JAK2V617F allo stato omozigote hanno maggiore<br />
propensione a sviluppare splenomegalia <strong>di</strong> gran<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>mensioni, essere can<strong>di</strong>dati alla splenectomia<br />
e contemporaneamente a evolvere verso la trasformazione<br />
blastica (36) potrebbe consentire <strong>di</strong><br />
interpretare l’alta incidenza <strong>di</strong> trasformazione<br />
blastica dopo splenectomia come risultato della<br />
storia naturale della malattia nei pazienti con alta<br />
carica allelica V617F.
L’evidenza dei risultati e delle complicanze della<br />
splenectomia suggerisce che l’intervento deve<br />
essere considerato principalmente in pazienti con<br />
sintomi significativi, con alta necessità <strong>di</strong> trasfusioni<br />
eritrocitarie, e ipertensione portale sintomatica.<br />
Tuttavia, l’associazione <strong>di</strong> splenomegalia con citopenie<br />
che peggiorano la malattia e impe<strong>di</strong>scono<br />
adeguata terapia citoriduttiva, rafforza l’in<strong>di</strong>cazione<br />
alla splenectomia (Tabella 8). La splenectomia<br />
prima del trapianto allogenico <strong>di</strong> cellule staminali<br />
è stata documentata essere in grado <strong>di</strong> accelerare<br />
l’attecchimento del trapianto, ma senza un significativo<br />
miglioramento della sopravvivenza. Dati i<br />
rischi chirurgici, l’intervento non è raccomandato<br />
<strong>di</strong> routine prima del trapianto.<br />
Tenuto conto dei pericoli potenziali della splenectomia,<br />
il proce<strong>di</strong>mento dovrebbe essere considerato<br />
solo per i pazienti che, accanto a precise in<strong>di</strong>cazioni<br />
ematologiche, sod<strong>di</strong>sfano i criteri per essere<br />
can<strong>di</strong>dati adeguati all’intervento chirurgico. I<br />
rischi <strong>di</strong> incorrere in trombosi post-operatoria o<br />
emorragia dovrebbero essere accuratamente<br />
valutati. Coagulopatia manifesta o occulta e storia<br />
<strong>di</strong> precedente trombosi portale sono i fattori <strong>di</strong><br />
rischio principali per episo<strong>di</strong> trombotici de novo o<br />
ricorrenza <strong>di</strong> trombosi dopo splenectomia.<br />
Terapia dei sintomi costituzionali<br />
I sintomi costituzionali si associano spesso a marcata<br />
splenomegalia, ma non sempre rispondono<br />
al trattamento della splenomegalia. Il dogma corrente<br />
implica una aberrante produzione <strong>di</strong> citochine<br />
come causa dei sintomi costituzionali e della<br />
cachessia associati a MF. Pertanto, è preve<strong>di</strong>bile<br />
l’efficacia degli steroi<strong>di</strong> e della terapia anti-citochine.<br />
Questa affermazione è supportata dai risultati<br />
riportati in modo non sistematico della terapia<br />
con steroi<strong>di</strong> e dall’uso sperimentale <strong>di</strong> agenti anti-<br />
TNF e <strong>di</strong> inibitori JAK2.<br />
Trapianto <strong>di</strong> cellule staminali<br />
L’allo-SCT è attualmente l’unico approccio terapeutico<br />
potenzialmente curativo nella MF. La maggior<br />
parte dei pazienti che sopravvivono all’allo-SCT<br />
raggiunge una remissione ematologica, istologica<br />
e molecolare completa. Tuttavia, l’allo-SCT nella<br />
MF è complicato da mortalità e morbilità correlate<br />
al trattamento relativamente elevate. Diverse<br />
piccole serie hanno riportato la sopravvivenza lib-<br />
Sindromi mieloproliferative croniche<br />
Maggiori<br />
1. Splenomegalia sintomatica e refrattaria con anemia<br />
severa trasfusione-<strong>di</strong>pendente<br />
2. Splenomegalia sintomatica e refrattaria senza citopenie<br />
che interferisce fortemente con la qualità <strong>di</strong><br />
vita<br />
3. Splenomegalia sintomatica con trombocitopenia o<br />
neutropenia quando la citopenia è un ostacolo al trattamento<br />
della splenomegalia<br />
Minori<br />
4. Anemia refrattaria trasfusione <strong>di</strong>pendente con splenomegalia<br />
non significativa<br />
5. Trombocitopenia refrattaria severa, a rischio <strong>di</strong><br />
emorragie<br />
6. Ipertensione portale<br />
Incerta<br />
7. Splenomegalia severa prima del trapianto allogenico<br />
<strong>di</strong> cellule staminali<br />
Tabella 8 - In<strong>di</strong>cazioni alla splenectomia nella mielofibrosi<br />
primaria.<br />
era da malattia a lungo termine: la casistica più<br />
numerosa è quella <strong>di</strong> 289 pazienti sottoposti ad<br />
allo-SCT tra il 1989 e il 2002 dal Centro<br />
Internazionale <strong>di</strong> Ricerca per il Trapianto <strong>di</strong><br />
Midollo Osseo (CIBMTR) (71). L’età me<strong>di</strong>ana dei<br />
pazienti era <strong>di</strong> 47 anni (range: 18-73 anni). I donatori<br />
erano fratelli HLA identici per 162 pazienti,<br />
donatori non famigliari per <strong>10</strong>1 e membri della<br />
famiglia HLA non identici per 26 pazienti. I pazienti<br />
erano stati trattati con una varietà <strong>di</strong> regimi <strong>di</strong><br />
con<strong>di</strong>zionamento e regimi <strong>di</strong> profilassi per la malattia<br />
da trapianto contro l’ospite (GVHD). La<br />
splenectomia era stata eseguita in 65 pazienti prima<br />
del trapianto. La mortalità da trapianto a <strong>10</strong>0<br />
giorni è stata del 18% per i trapianti da fratelli HLA<br />
identici, del 35% per i trapianti non famigliari, e del<br />
19% per i trapianti da donatori famigliari alternativi.<br />
La sopravvivenza globale a 5 anni è stata del<br />
37%, 30% e 40% rispettivamente. La sopravvivenza<br />
libera da malattia è stata del 33%, 27% e 22%,<br />
rispettivamente. La sopravvivenza libera da malattia<br />
a 3 anni nei pazienti che avevano ricevuto<br />
trapianto con regime <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zionamento ad<br />
intensità ridotta è stata simile: del 39% per i trapianti<br />
da donatori HLA identici e del 17% per i donatori<br />
non consanguinei. In questa grande serie retro-<br />
39
40 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
spettiva, l’allo-SCT è risultato quin<strong>di</strong> produrre una<br />
sopravvivenza libera da reci<strong>di</strong>va a lungo termine<br />
in circa un terzo dei pazienti. Questi risultati non<br />
sono <strong>di</strong>versi da quelli riportati in altre casistiche<br />
europee ed italiane (72, 73). In generale, viene<br />
considerato can<strong>di</strong>dato al trapianto il paziente con<br />
MF la cui sopravvivenza me<strong>di</strong>ana stimata sia inferiore<br />
a 5 anni. Ciò include pazienti con rischio IPSS<br />
alto (sopravvivenza me<strong>di</strong>ana ~27 mesi) o interme<strong>di</strong>o-2<br />
(sopravvivenza me<strong>di</strong>ana ~48 mesi), nonché<br />
quelli con fabbisogno trasfusionale elevato (sopravvivenza<br />
me<strong>di</strong>ana ~20 mesi) o anomalie citogenetiche<br />
sfavorevoli (me<strong>di</strong>ana sopravvivenza ~40<br />
mesi). Secondo uno score prognostico specifico,<br />
è possibile in<strong>di</strong>viduare fattori prognostici che pre<strong>di</strong>cono<br />
elevata mortalità trapiantologica e reci<strong>di</strong>va,<br />
tra cui l’elevato carico trasfusionale (più <strong>di</strong> 20<br />
trasfusioni), una marcata splenomegalia (più <strong>di</strong> 20<br />
cm), e l’uso <strong>di</strong> un donatore non HLA identico (74).<br />
n IL TRATTAMENTO DELLA<br />
TRASFORMAZIONE LEUCEMICA<br />
La trasformazione in leucemia acuta è l’evento terminale<br />
della MF e delle neoplasie mieloproliferative,<br />
con sopravvivenza molto breve (in me<strong>di</strong>a<br />
meno <strong>di</strong> 6 mesi) e limitate opzioni terapeutiche.<br />
Al momento, non vi sono evidenze che suggeriscano<br />
che la fase blastica della neoplasia mieloproliferativa<br />
debba essere trattata in modo <strong>di</strong>verso<br />
da qualsiasi leucemia acuta mieloide, quin<strong>di</strong><br />
chemioterapia <strong>di</strong> induzione seguita da consolidamento<br />
con allo-SCT. Tuttavia, Mesa et al. (75) hanno<br />
riportato l’esperienza più vasta <strong>di</strong> trattamento<br />
<strong>di</strong> MF in trasformazione leucemica, documentando<br />
che la sola terapia <strong>di</strong> supporto o una chemioterapia<br />
<strong>di</strong> induzione a dosi ridotte non hanno avuto<br />
esiti <strong>di</strong>versi da quelli della chemioterapia <strong>di</strong> induzione<br />
aggressiva. Un sottogruppo <strong>di</strong> pazienti (41%<br />
<strong>di</strong> quelli trattati con chemioterapia <strong>di</strong> induzione) è<br />
tornata a una fase cronica della MF.<br />
n LA GRAVIDANZA NELLE NEOPLASIE<br />
MIELOPROLIFERATIVE<br />
La gravidanza è un problema clinico frequente in<br />
donne con TE, meno in quelle con PV o MF. La<br />
presenza <strong>di</strong> una neoplasia mieloproliferativa<br />
aumenta il rischio <strong>di</strong> aborti spontanei e <strong>di</strong> altre<br />
complicazioni gravi<strong>di</strong>che, come abruptio placentae,<br />
pre-eclampsia e ritardo della crescita intrauterina.<br />
La per<strong>di</strong>ta fetale nelle donne con TE è <strong>di</strong><br />
circa 3-4 volte superiore rispetto alla popolazione<br />
generale. I fattori <strong>di</strong> rischio includono complicanze<br />
delle gravidanze precedenti ed, eventualmente,<br />
presenza della mutazione JAK2 V617F (76).<br />
Trombosi venosa può verificarsi, in particolare nel<br />
periodo post-partum, e il rischio è maggiore nelle<br />
pazienti con una storia <strong>di</strong> eventi vascolari. Le<br />
opzioni <strong>di</strong> trattamento comprendono nessuna terapia,<br />
la sola aspirina, eparina a basso peso molecolare<br />
e interferone-alfa, ma le evidenze su cui<br />
basarsi per fornire raccomandazioni terapeutiche<br />
sono limitate (77, 78).<br />
La profilassi delle complicanze gravi<strong>di</strong>che nelle neoplasie<br />
mieloproliferative è modulata sulla base della<br />
stratificazione del rischio prima dell’inizio della<br />
gravidanza. Almeno uno dei fattori seguenti è<br />
necessario per definire la gravidanza ad alto rischio:<br />
precedente complicanza trombotica o emorragica<br />
maggiore, gravi complicanze della gravidanza precedente<br />
(per<strong>di</strong>ta del prodotto del concepimento,<br />
peso alla nascita 1500x<strong>10</strong> 9 /L deve essere considerato l’uso <strong>di</strong><br />
IFN-a.<br />
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43
Mieloma multiplo<br />
STEFANIA OLIVA, ANTONIO PALUMBO, MARIO BOCCADORO<br />
Divisione <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> dell’Università <strong>di</strong> Torino,<br />
Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista, Torino, Italy<br />
n INTRODUZIONE<br />
Il mieloma multiplo (MM) è una <strong>di</strong>scrasia plasmacellulare<br />
maligna che rappresenta l’1% <strong>di</strong> tutti i<br />
tumori e il <strong>10</strong>% delle neoplasie ematologiche. Nel<br />
mondo l’incidenza varia da 0,4 a 5 casi per<br />
<strong>10</strong>0.000 abitanti, con una maggiore frequenza nei<br />
soggetti maschi residenti in paesi sviluppati, e tra<br />
gli afro-americani. L’incidenza aumenta notevolmente<br />
con l’età, con un’età me<strong>di</strong>a alla <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> 66 anni (tassi <strong>di</strong> incidenza corretti in base all’età:<br />
2,1 e 30,1 nei pazienti <strong>di</strong> età inferiore e superiore<br />
a 65 anni, rispettivamente) (1, 2). Come conseguenza<br />
dell’allungamento della vita me<strong>di</strong>a della<br />
popolazione normale si prevede un aumento<br />
progressivo dei pazienti geriatrici e un conseguente<br />
possibile incremento dei casi <strong>di</strong> MM, essendo<br />
comunque sempre prevalentemente una patologia<br />
dell’anziano. L’eziologia è sconosciuta, non<br />
sono stati in<strong>di</strong>viduati finora fattori <strong>di</strong> rischio legati<br />
allo stile <strong>di</strong> vita, al tipo <strong>di</strong> lavoro o ai rischi ambientali.<br />
Come possibili fattori <strong>di</strong> rischio sono stati ipotizzati<br />
una pre<strong>di</strong>sposizione genetica, l’esposizione<br />
a ra<strong>di</strong>azioni ionizzanti o a sostanze chimiche,<br />
il fumo <strong>di</strong> tabacco, l’obesità e l’assunzione <strong>di</strong> alcool.<br />
Nessuno <strong>di</strong> questi fattori è stata però finora correlato<br />
in maniera significativa alla patogenesi del<br />
MM (2).<br />
Parole chiave: mieloma multiplo, talidomide, bortezomib,<br />
lenalidomide<br />
In<strong>di</strong>rizzo per la corrispondenza<br />
Antonio Palumbo, MD<br />
Divisione <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> dell’Università <strong>di</strong> Torino<br />
Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista<br />
Via Genova 3, <strong>10</strong>126 - Torino, Italy<br />
E-mail: appalumbo@yahoo.com<br />
n CRITERI DIAGNOSTICI<br />
Stefania Oliva<br />
Negli sta<strong>di</strong> iniziali <strong>di</strong>fficilmente si riscontrano sintomi<br />
<strong>di</strong> rilievo e il MM in fase ancora asintomatica<br />
può essere <strong>di</strong>agnosticato in maniera casuale,<br />
durante un esame del sangue <strong>di</strong> routine nel quale<br />
si riscontrano alterazioni del quadro proteico.<br />
I criteri <strong>di</strong>agnostici delle <strong>di</strong>scrasie plasmacellulari<br />
più comuni (gammopatia monoclonale <strong>di</strong> significato<br />
incerto-MGUS, MM smoldering, sintomatico<br />
e plasmocitoma) sono stati recentemente<br />
aggiornati, e verranno brevemente riassunti nel<br />
paragrafo seguente; la tabella 1 sintetizza invece<br />
i criteri <strong>di</strong>agnostici <strong>di</strong> altre patologie meno<br />
comuni.<br />
Gammopatia monoclonale <strong>di</strong> significato<br />
incerto (MGUS)<br />
La MGUS è la più comune <strong>di</strong>scrasia plasmacellulare,<br />
interessa il 3% circa della popolazione con<br />
più <strong>di</strong> 50 anni e la sua incidenza aumenta con l’aumentare<br />
dell’età.<br />
È caratterizzata dalla proliferazione <strong>di</strong> un singolo<br />
clone <strong>di</strong> plasmacellule secernenti una proteina<br />
monoclonale (M). Ciascuna proteina M è costituita<br />
da una catena polipepti<strong>di</strong>ca pesante (g per le IgG,<br />
a per le IgA, µ per le IgM, d per le IgD e e per le<br />
IgE) e da una singola catena leggera (k o l). È una<br />
con<strong>di</strong>zione asintomatica caratterizzata da:<br />
- proteina monoclonale
46 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
Patologia Definizione <strong>di</strong> malattia<br />
Leucemia plasmacellulare Plasmacellule nel sangue periferico >2.0x<strong>10</strong>9/L; >20% nella formula leucocitaria del sangue<br />
periferico<br />
Primitiva: si presenta già in fase leucemica;<br />
Secondaria: trasformazione leucemica <strong>di</strong> un pregresso MM.<br />
Amiloidosi AL sistemica Presenza in vari tessuti <strong>di</strong> amiloide derivata dalla porzione variabile delle catene leggere<br />
monoclonali, come risultato <strong>di</strong> un <strong>di</strong>sturbo proliferativo clonale plasmacellulare; inoltre, evidenza<br />
<strong>di</strong> una sindrome sistemica correlata all’amiloide (renale, epatica, car<strong>di</strong>aca, gastrointestinale)<br />
o <strong>di</strong> un coinvolgimento <strong>di</strong> un nervo periferico.<br />
Macroglobulinemia <strong>di</strong><br />
Waldenstrom Gammopatia monoclonale IgM con ><strong>10</strong>% <strong>di</strong> infiltrato linfoplasmacitico midollare costituito<br />
da piccoli linfociti che mostrano una <strong>di</strong>fferenziazione plasmacitoide o plasmacellulare e un<br />
immunofenotipo tipico che escluda altri <strong>di</strong>sturbi linfoproliferativi.<br />
Sindrome POEMS Presenza <strong>di</strong> un <strong>di</strong>sturbo monoclonale plasmacellulare, neuropatia periferica e almeno uno<br />
dei seguenti 7 criteri: mieloma osteosclerotico, malattia <strong>di</strong> Castleman, organomegalia, endocrinopatia<br />
(escludendo il <strong>di</strong>abete mellito e l’ipotiroi<strong>di</strong>smo), edema, alterazioni tipiche dermatologiche<br />
e il papilledema.<br />
MM: mieloma multiplo; POEMS: polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gammapatia monoclonale, alterazioni dermatologiche.<br />
Tabella 1 - Patologie delle plasmacellule.<br />
urinarie (UPEP) per un controllo <strong>di</strong> routine. Nei<br />
pazienti con MGUS vi è unanime consenso ad<br />
astenersi da effettuare alcuna terapia, mantenendo<br />
solo un’attenta osservazione. I soggetti possono<br />
essere stratificati in base al rischio (basandosi<br />
sull’entità del picco monoclonale o sul tipo <strong>di</strong><br />
componente monoclonale) per decidere la frequenza<br />
dei controlli <strong>di</strong> follow-up: nei pazienti considerati<br />
a basso rischio è in<strong>di</strong>cata una visita 6 mesi<br />
dopo la <strong>di</strong>agnosi e poi ogni 2 anni fino alla eventuale<br />
progressione; negli altri soggetti la prima visita<br />
<strong>di</strong> controllo è in<strong>di</strong>cata dopo 6 mesi dalla <strong>di</strong>agnosi<br />
e poi ogni anno (4).<br />
Smoldering MM (SMM)<br />
Rappresenta circa il 15% dei MM <strong>di</strong> nuove <strong>di</strong>agnosi.<br />
È una con<strong>di</strong>zione asintomatica che può<br />
essere <strong>di</strong>agnosticata accidentalmente ed è caratterizzata<br />
da:<br />
- proteina monoclonale >3 g/dl;<br />
- infiltrato plasmacellulare monoclonale a livello<br />
midollare ><strong>10</strong>%;<br />
- assenza <strong>di</strong> danno d’organo attribuibile alla proliferazione<br />
delle PCs.<br />
Il SMM è associato ad un maggior rischio <strong>di</strong> trasformazione<br />
in MM o patologie correlate rispetto<br />
alla MGUS (dal <strong>10</strong>% al 20% per anno); pertanto<br />
i pazienti devono essere monitorati più strettamente<br />
(ogni 3 mesi circa), nonostante non vengano<br />
trattati finché non vi sia franca progressione in MM<br />
sintomatico. Come per la MGUS, l’entità e il tipo<br />
<strong>di</strong> proteina monoclonale sono correlati con il rischio<br />
<strong>di</strong> progressione (3, 5).<br />
MM sintomatico<br />
A <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> altre patologie neoplastiche, la terapia<br />
del MM va iniziata solo quando vi è evidenza<br />
<strong>di</strong> danno d’organo. Il MM sintomatico è definito dalla<br />
presenza <strong>di</strong>:<br />
- componente monoclonale nel siero o nelle urine<br />
(nei pazienti con componente monoclonale<br />
non riscontrabile è in<strong>di</strong>cata la ricerca delle catene<br />
leggere libere);<br />
- infiltrazione <strong>di</strong> PCs a livello midollare maggiore<br />
del <strong>10</strong>% e/o <strong>di</strong>agnosi istologica <strong>di</strong> plasmocitoma;<br />
- evidenza <strong>di</strong> danno d’organo attribuibile alla proliferazione<br />
plasmacellulare (criteri CRAB) (6):<br />
C: ipercalcemia (calcio ><strong>10</strong>.5 mg/L).<br />
R: insufficienza renale (creatinina >2 mg/dL).<br />
A: anemia (emoglobina
Plasmocitoma<br />
Il plasmocitoma solitario è una manifestazione rara<br />
ed è caratterizzata da:<br />
- lesione solitaria ossea o a livello dei tessuti molli<br />
(nella maggior parte dei casi localizzata nel tratto<br />
respiratorio superiore anche se è possibile il coinvolgimento<br />
in qualsiasi organo) con evidenza alla<br />
biopsia <strong>di</strong> plasmacellule (PCs) monoclonali;<br />
- aspirato midollare non conforme alla <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong><br />
MM;<br />
- normale aspetto ra<strong>di</strong>ologico e <strong>di</strong> RMN della<br />
colonna e della pelvi;<br />
- assenza <strong>di</strong> danno d’organo attribuibile alla proliferazione<br />
plasmacellulare.<br />
Il trattamento standard è rappresentato da ra<strong>di</strong>oterapia<br />
sulla massa. I pazienti sono a rischio <strong>di</strong> progressione<br />
a MM soprattutto in caso <strong>di</strong> presenza<br />
concomitante <strong>di</strong> proteina monoclonale persistente<br />
dopo la terapia ra<strong>di</strong>ante. Generalmente la progressione<br />
avviene entro 3 anni (se avviene), ma<br />
i pazienti devono comunque essere monitorati<br />
indefinitamente (3).<br />
n STADIAZIONE E PROGNOSI<br />
In tutti i pazienti con <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> MM devono essere<br />
eseguiti alcuni esami per permettere una corretta<br />
ed uniforme sta<strong>di</strong>azione e per seguire l’andamento<br />
della malattia. Fra questi vi sono l’elettroforesi<br />
delle proteine sieriche (SPEP) e urinarie<br />
(UPEP) sul campione <strong>di</strong> urine delle 24 ore e l’immunofissazione<br />
che permette <strong>di</strong> determinare la<br />
classe della proteina monoclonale e <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare<br />
minime quantità <strong>di</strong> proteine monoclonali non rilevabili<br />
con l’elettroforesi. Per completare il quadro<br />
è necessario quantificare la proteina monoclonale<br />
utilizzando l’analisi al nefelometro. La misurazione<br />
delle catene leggere sieriche è stata introdotta<br />
nella pratica clinica per quantificare le catene k<br />
e l non costituenti una immunoglobulina intatta e<br />
permettere <strong>di</strong> monitorare i pazienti affetti da MM<br />
oligo/non secernente, MM a catene leggere e l’amiloidosi<br />
primaria. Inoltre il dosaggio delle catene leggere<br />
al momento della <strong>di</strong>agnosi rappresenta un fattore<br />
prognostico.<br />
La <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> MM si basa anche sulla <strong>di</strong>mostrazione<br />
<strong>di</strong> un infiltrato <strong>di</strong> plasmacellule (PCs) monoclonali<br />
a livello del midollo osseo, pertanto è neces-<br />
Mieloma multiplo<br />
sario eseguire aspirato midollare e biopsia ossea.<br />
Per valutare la presenza <strong>di</strong> un danno d’organo<br />
occorre eseguire un emocromo completo, alcuni<br />
esami ematochimici come la creatininemia e la calcemia<br />
e l’RX sistemica ossea. La risonanza<br />
magnetica nucleare (RMN) è più sensibile dell’RX<br />
nell’evidenziare lesioni ossee, tuttavia al momento<br />
attuale la RMN viene considerata un esame <strong>di</strong><br />
secondo livello, da eseguire solo se il paziente<br />
accusa dolore osseo senza segni <strong>di</strong> alterato<br />
segnale all’RX oppure nel sospetto <strong>di</strong> compressione<br />
delle ra<strong>di</strong>ci nervose. La tomografia computerizzata<br />
(TC) e la RMN sono in<strong>di</strong>cate nel sospetto<br />
<strong>di</strong> plasmocitoma. Gli ulteriori esami da eseguire<br />
al momento della <strong>di</strong>agnosi sono rappresentati<br />
dai marcatori prognostici: b2-microglobulina, albumina,<br />
LDH e le analisi <strong>di</strong> citogenetica e FISH sull’aspirato<br />
midollare.<br />
L’impiego <strong>di</strong> parametri laboratoristico-strumentali<br />
<strong>di</strong>rettamente influenzati dall’entità dell’infiltrato<br />
tumorale ha consentito a Durie e Salmon <strong>di</strong> proporre<br />
circa 20 anni fa un sistema <strong>di</strong> sta<strong>di</strong>azione<br />
cui ancora si fa riferimento per confrontare i risultati<br />
dei protocolli terapeutici (7) (Tabella 2).<br />
Sebbene dal punto <strong>di</strong> vista istologico vi sia una<br />
certa omogeneità, l’andamento clinico del MM è<br />
abbastanza eterogeneo: alcuni pazienti hanno una<br />
malattia che si presenta da subito estremamente<br />
aggressiva, con una sopravvivenza <strong>di</strong> pochi<br />
mesi nonostante le terapie, mentre altri pazienti<br />
possono vivere per più <strong>di</strong> <strong>10</strong> anni riuscendo a controllare<br />
la malattia per lunghi perio<strong>di</strong>. Questo aspetto<br />
ha spinto i ricercatori a valutare marcatori prognostici<br />
che potessero pre<strong>di</strong>re la sopravvivenza<br />
e <strong>di</strong> conseguenza stratificare i pazienti al momento<br />
della <strong>di</strong>agnosi in gruppi con <strong>di</strong>fferente prognosi.<br />
Occorre ricordare che tali fattori sono stati in<strong>di</strong>viduati<br />
prima dell’avvento dei nuovi farmaci e appare<br />
quin<strong>di</strong> chiaro come siano necessari nuovi stu<strong>di</strong><br />
per confermarne la vali<strong>di</strong>tà o identificare altri<br />
markers più adatti alle nuove terapie.<br />
I fattori prognostici universalmente accettati sono:<br />
-l’International Staging System (ISS): è un modello<br />
<strong>di</strong> stratificazione molto semplice, potente e riproducibile<br />
che permette <strong>di</strong> classificare i pazienti in<br />
tre classi in base ai valori <strong>di</strong> b2-microglobulina e<br />
albumina alla <strong>di</strong>agnosi. Come rappresentato in<br />
tabella 3, a seconda dei valori <strong>di</strong> questi due parametri<br />
ciascun paziente viene classificato in uno<br />
47
48 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
Sta<strong>di</strong>o clinico Parametri N. <strong>di</strong> cellule<br />
Sta<strong>di</strong>o I Tutti i seguenti: <strong>10</strong> g/dl<br />
Calcemia normale<br />
Struttura ossea normale o lesione litica solitaria<br />
Bassa produzione <strong>di</strong> componente M<br />
IgG 5 g/dl<br />
BJ >12 g/24 h<br />
A o B (A: funzionalità renale normale, creatinina
Altri parametri che si associano a una prognosi peggiore<br />
sono costituiti da un in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> proliferazione<br />
delle PCs maggiore del 3%, il riscontro <strong>di</strong> cellule<br />
con morfologia plasmoblastica, gli alti livelli <strong>di</strong> LDH<br />
e un alterato rapporto delle catene leggere (15).<br />
Alla luce <strong>di</strong> quanto esposto, è fortemente raccomandato<br />
che in tutti i pazienti con una nuova <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong> MM siano ricercate le traslocazioni<br />
t(4;14) e t(14;16), la delezione del 17p13, e che<br />
sia effettuata la misurazione della b2-microglobulina<br />
e dell’albumina (16).<br />
n TERAPIA: CRITERI GENERALI<br />
Un concetto car<strong>di</strong>ne nella scelta della terapia nei<br />
pazienti con <strong>di</strong>scrasie plasmacellulari è l’evidenza<br />
che iniziare un trattamento chemioterapico in<br />
pazienti con MM asintomatico non determina un<br />
aumento della sopravvivenza rispetto ad iniziare<br />
un trattamento al momento della comparsa dei sintomi<br />
o del danno d’organo. Questo concetto è stato<br />
ampiamente <strong>di</strong>mostrato in passato quando il<br />
trattamento standard era la chemioterapia con melfalan-prednisone<br />
(MP) o vincristina-adriamicinadesametasone<br />
(VAD). Sono attualmente in corso<br />
stu<strong>di</strong> clinici per determinare se l’utilizzo dei nuovi<br />
farmaci (talidomide, bortezomib e lenalidomide)<br />
Criteri <strong>di</strong> valutazione<br />
Mieloma multiplo<br />
in fase precoce possa ritardare la progressione del<br />
SMM a MM.<br />
I pazienti con MM sintomatico devono essere invece<br />
trattati imme<strong>di</strong>atamente e lo schema terapeutico<br />
deve essere scelto in base alle caratteristiche<br />
del paziente (es. età e presenza <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà)<br />
e alle evidenze <strong>di</strong>sponibili. Occorre ricordare che<br />
i trattamenti chemioterapici considerati standard<br />
of care devono essere supportati da un evidenza<br />
scientifica che <strong>di</strong>mostri un aumento della sopravvivenza<br />
libera da eventi (PFS) in almeno un trial<br />
randomizzato. Gli stu<strong>di</strong> non controllati <strong>di</strong> fase II<br />
sono importanti in quanto <strong>di</strong>mostrano l’efficacia <strong>di</strong><br />
nuove molecole, ma prima <strong>di</strong> poter essere considerati<br />
terapie standard è necessario un trial clinico<br />
randomizzato che ne confermi i risultati su<br />
un’ampia casistica.<br />
I pazienti con meno <strong>di</strong> 65 anni e senza comorbilità<br />
rilevanti nell’anamnesi sono can<strong>di</strong>dati ad una<br />
chemioterapia ad alte dosi con supporto <strong>di</strong> cellule<br />
staminali autologhe. Stu<strong>di</strong> randomizzati hanno<br />
infatti mostrato come vi sia una maggiore percentuale<br />
<strong>di</strong> risposte e una più lunga sopravvivenza nei<br />
pazienti trattati con chemioterapia ad alte dosi<br />
rispetto ai pazienti trattati con chemioterapia convenzionale<br />
(17). Nonostante in molti Paesi europei<br />
il cut-off <strong>di</strong> età per considerare un paziente<br />
eleggibile al trapianto sia 65 anni, l’età biologica<br />
CR Immunofissazione negativa, scomparsa dell’eventuale plasmocitoma, ≤5% <strong>di</strong> PCs a livello midollare<br />
sCR Ai criteri delle CR vanno aggiunti: rapporto catene leggere nella norma, assenza <strong>di</strong> PCs clonali a livello midollare<br />
(in immunoistochimica e immunofluorescenza)<br />
VGPR Proteina monoclonale riscontrabile all’immunofissazione ma non all’elettroforesi oppure riduzione della proteina<br />
monoclonale sierica >90% e livelli <strong>di</strong> proteina monoclonale urinaria inferiori a <strong>10</strong>0 mg/24 ore<br />
PR ≥50% <strong>di</strong> riduzione della proteina monoclonale sierica e riduzioni delle proteine monoclonali urinarie ≥90% o
50 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
e quella cronologica non sempre sono equivalenti:<br />
pertanto l’eleggibilità dovrebbe essere valutata<br />
soprattutto sulla base dell’età biologica. Gli altri fattori,<br />
oltre l’età, che si devono prendere in considerazione<br />
sono il performance status e le comorbilità:<br />
funzionalità car<strong>di</strong>aca (elettrocar<strong>di</strong>ogramma<br />
ed ecocar<strong>di</strong>ogramma normali, New York Heart<br />
Association [NYHA] <strong>di</strong> classe I/II), funzione polmonare<br />
normale (Rx torace, spirometria e capacità<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>ffusione normale), funzionalità epatica e renale<br />
normale.<br />
I pazienti non can<strong>di</strong>dabili a trapianto dovrebbero<br />
essere trattati con chemioterapia standard in associazione<br />
ai nuovi farmaci il cui impiego è stato correlato<br />
con un significativo aumento della PFS e<br />
della sopravvivenza globale (OS), nonché con un<br />
miglioramento della qualità <strong>di</strong> vita dei pazienti.<br />
Numerosi stu<strong>di</strong> sono stati condotti negli ultimi anni<br />
e altri sono tutt’ora in corso per valutare l’efficacia<br />
<strong>di</strong> nuove associazioni chemioterapiche che<br />
comprendono uno o più nuovi farmaci. La risposta<br />
alla terapia deve essere espressa utilizzando<br />
i criteri <strong>di</strong> risposta elaborati dall’International<br />
Myeloma Working Group in<strong>di</strong>cati in tabella 4.<br />
Le tabelle 5 e 6 riassumono i regimi <strong>di</strong> chemioterapia<br />
attualmente utilizzati rispettivamente nei<br />
pazienti giovani e nei pazienti anziani o non can<strong>di</strong>dabili<br />
al trapianto e le risposte ottenute nei <strong>di</strong>versi<br />
stu<strong>di</strong> clinici.<br />
n TERAPIA DI PRIMA LINEA<br />
NEI PAZIENTI GIOVANI<br />
Induzione<br />
La terapia ad alte dosi seguita da supporto <strong>di</strong> cellule<br />
staminali emopoietiche è ancora considerata<br />
il trattamento standard secondo i risultati <strong>di</strong> numerosi<br />
stu<strong>di</strong> clinici randomizzati i quali hanno <strong>di</strong>mostrato<br />
un vantaggio in termini <strong>di</strong> sopravvivenza<br />
rispetto alla chemioterapia convenzionale (18). Negli<br />
anni ’90, il regime VAD era lo standard. Il tasso <strong>di</strong><br />
risposte parziali (PR) al VAD varia fra il 55% e il<br />
60% e solo in un numero limitato <strong>di</strong> pazienti (fra il<br />
3% e il 13%) sono state ottenute remissioni complete<br />
(CR) (19), è stato poi <strong>di</strong>mostrato come la risposta<br />
dopo induzione al VAD non abbia alcuna conseguenza<br />
sui risultati ottenuti dopo il trapianto.<br />
Recentemente i nuovi farmaci sono stati incorpo-<br />
rati negli schemi <strong>di</strong> induzione pre-trapianto allo scopo<br />
<strong>di</strong> migliorare le risposte, in particolare il numero<br />
<strong>di</strong> CR. L’aumento del numero <strong>di</strong> remissioni complete<br />
pre-trapianto potrebbe infatti tradursi in un<br />
aumento <strong>di</strong> risposte anche post-trapianto. Di seguito<br />
vengono illustrati alcuni stu<strong>di</strong> che hanno incorporato<br />
i nuovi farmaci nei regimi <strong>di</strong> induzione.<br />
– Talidomide: usata negli anni ’60 come sedativo<br />
ipnotico, più recentemente è stata impiegata nella<br />
terapia <strong>di</strong> alcune patologie neoplastiche, in particolare<br />
il MM. L’uso <strong>di</strong> talidomide come terapia <strong>di</strong><br />
induzione è stato indagato inizialmente in combinazione<br />
con il solo desametasone (TD): tale regime<br />
si è stato <strong>di</strong>mostrato superiore allo standard<br />
VAD e all’uso del desametasone da solo in termini<br />
<strong>di</strong> Partial Remission (PR rate) (risposte superiori<br />
alla PR), ma non <strong>di</strong> CR, comprese in un range<br />
del 4%-<strong>10</strong>% (20, 21) (Tabella 5). Uno stu<strong>di</strong>o<br />
recente ha <strong>di</strong>mostrato l’efficacia del TD incorporato<br />
nello schema doppio autotrapianto in termini <strong>di</strong><br />
un maggior numero <strong>di</strong> CR, VGPR, un allungamento<br />
del tempo alla progressione (TTP), e un prolungamento<br />
del PFS rispetto a coloro i quali avevano<br />
effettuato un regime <strong>di</strong> induzione secondo schema<br />
VAD seguito da doppio autotrapianto <strong>di</strong> cellule<br />
staminali emopoietiche autologhe. (ASCT) (22).<br />
Il gruppo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o olandese e belga (Stichting<br />
Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland<br />
[HOVON]) ha invece confrontato 2 bracci <strong>di</strong>versi<br />
<strong>di</strong> induzione, il primo con talidomide-doxorubicina-<br />
desametasone (TAD), il secondo con VAD<br />
seguiti entrambi da alte dosi <strong>di</strong> melfalan. I pazienti<br />
venivano poi ulteriormente randomizzati a ricevere<br />
mantenimento con interferone-a (braccio A)<br />
o talidomide (braccio B). La talidomide ha permesso<br />
<strong>di</strong> ottenere un significativo incremento <strong>di</strong> PR<br />
rate rispetto al braccio VAD sia prima che dopo il<br />
trapianto riportando le seguenti risposte: ≥PR: 84%<br />
vs 76% (p=0.02), ≥VGPR: 54% vs 44% (p=0.03),<br />
EFS me<strong>di</strong>ana: 34 mesi vs 22 mesi (P
Mieloma multiplo<br />
Induzione Regimi e dosi Risposte Sopravvivenza Ref.<br />
VAD VCR: 0,4 mg giorni 1-4 CR: 2% PFS: 90% a 12 mesi 23, 27<br />
Dox: 9 mg/m 2 giorni 1-4 ≥VGPR: 15-24% OS: 95% a 12 mesi<br />
Dex: 40 mg giorni 1-4, 9-12, 17-20 per 3/4 cicli da 4 sett. ≥PR: 54-71%<br />
TD Thal: 200 mg/<strong>di</strong>e CR: 4-<strong>10</strong>% PFS/TTP: 61% 4 anni 20-22<br />
Dex: 40 mg giorni 1-4, 9-12, 17-20; o 40 mg/<strong>di</strong>e per 4 ≥VGPR: 30-43% OS: 69% a 5 anni<br />
giorni ogni settimana per i primi 2 mesi, poi una volta ≥PR: 63-76%<br />
al mese per 2 mesi per 3/4 cicli da 3/4 settimane<br />
TAD Thal: 200-400 mg nei giorni 1-28 CR: 4% TTP:22,6 mesi 23, 24<br />
Dox: 9 mg/m 2 giorni 1-4 ≥VGPR: 33% >PR: 77%<br />
Dex: 40 mg giorni 1-4, 9-12, 17-20 per 3 cicli da 4 sett. OS: NA<br />
VD Bor: 1,3 mg/m 2 giorni 1, 4, 8, 11 CR:15% PFS: 69% at 2 anni 27<br />
Dex: 40 mg giorni 1-4, 9-12 cicli 1-2; giorni 1-4 cicli 3-4 ≥VGPR: 39% OS: 90% at 2 anni<br />
per 4 cicli da 4 settimane ≥PR: 82%<br />
VTD Bor: 1,3 mg/m 2 giorni 1, 4, 8, 11 ≥VGPR: 62% PFS: 90% a 2 anni 29<br />
Thal: 200 mg giorni 1-63 ≥PR: 94% OS: 96% a 2 anni<br />
Dex: 40 mg giorni 1-2, 4-5, 8-9, 11-12 per 3 cicli da 3 sett.<br />
PAD Bor: 1,3 mg/m 2 giorni 1, 4, 8, 11 CR: 7% PFS/ OS: NA 32<br />
Dox: 9 mg/m 2 giorni 1-4 ≥VGPR: 45%<br />
Dex: 40 mg giorni 1-4, 9-12, 17-20 ≥PR: 79%<br />
RD/Rd Len: 25 mg giorni 1-21; Dex: 40 mg giorni 1-4, 9-12, ≥VGPR: 50% PFS: 19.1 vs 25.3 mesi 35<br />
17-20 ogni 28 giorni vs 40% OS: 75% vs 87% a 2 anni<br />
Len: 25 mg giorni 1-21; Dex: 40 mg giorni 1, 8, 15, ≥PR: 79%vs 68%<br />
22 ogni 28 giorni<br />
Consolidamento<br />
Trapianto Mel: 200 mg/m 2 + cellule staminali autologhe EFS: 31-42 mesi 18,<br />
autologo (tempo me<strong>di</strong>ano) 39-42<br />
OS: 47 -61 mesi<br />
(tempo me<strong>di</strong>ano)<br />
Singolo ASCT Mel: 200 mg/m 2 + cellule staminali autologhe Singolo-EFS: 23-25 mesi 43, 44<br />
vs doppio Doppio-EFS:30-35 mesi<br />
ASCT Singolo-OS:46-48 mesi<br />
Doppio-OS:43-58 mesi<br />
ASCT seguito Mel: 200 mg/m 2 + cellule staminali autologhe + cellule CR: 40-55% EFS: 21-39 mesi (me<strong>di</strong>ano) 55-59<br />
da trapianto stamianali da fratello HLA-identico OS: 41-65 mesi (me<strong>di</strong>ano)<br />
allogenico a<br />
ridotta intensità<br />
Mantenimento<br />
T-pam/TP/T-IFN Thal: <strong>10</strong>0-400 mg /<strong>di</strong>e ≥VGPR: 62-67% EFS: 42%-52% a 3 anni, 56% 45-47<br />
Pam: pamidronato 90 mg ev ogni 4 settimane a 5 anni<br />
P: prednisolone: 50 mg a giorni alterni OS: 67%,86%,87% a 5, 3 e 4 anni<br />
IFN: interferone 3 MU/m 2 3/settimana<br />
VAD: Vincristina-Doxorubicina-Desametasone; VCR: Vincristina; Dox: Doxorubicina; Dex: Desametasone; CR: complete response; VGPR: very good partial response; PR: partial response;<br />
PFS: progression free survival; OS: overall survival; TD: Talidomide-Desametasone; Thal: Talidomide; NA: not available; TTP: time to progression; TAD: Talidomide-Doxorubicina-<br />
Desametasone; VD: Bortezomib-Desametasone; Bor: Bortezomib; VTD: Bortezomib-Talidomide-Desametasone; PAD: Bortezomib-Doxorubicina-Desametasone;; PLD: Pegilated Lyposomal<br />
Doxorubicin; RD: Lenalidomidea alte dosi <strong>di</strong> Dexamethasone; Len: Lenalidomide; Rd: Lenalidomide-basse dosi <strong>di</strong>Dexamethasone; Mel: Melphalan; EFS: event free survival; T: Thalidomide;<br />
TP: Thalidomide-Prednisolone; T-pam:thalidomide-pamidronato;T-IFN: thalidomide-interferone<br />
Tabella 5 - Schemi terapeutici <strong>di</strong> induzione, regimi <strong>di</strong> consolidamento/mantenimento e risultati attesi nei pazienti giovani.<br />
51
52 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
e post-trapianto (51%) rispetto al gruppo CVAD (PR<br />
rate:75%-76%; CR/nCR: 9%-40% rispettivamente<br />
pre e post trapianto; p=0.008) (25, 26).<br />
Dall’analisi <strong>di</strong> tutti questi stu<strong>di</strong> la combinazione TD<br />
appare subottimale, ma l’aggiunta <strong>di</strong> un altro far-<br />
maco chemioterapico, come la ciclofosfamide o<br />
l’antraciclina, sembra migliorare i risultati ottenuti.<br />
– Bortezomib: è un nuovo farmaco antitumorale largamente<br />
utilizzato in numerosi schemi <strong>di</strong> induzio-<br />
Induzione Regimi e dosi Risposte Sopravvivenza Ref.<br />
MP Mel: 0,25 mg/kg giorni 1-7; Pdn: 2 mg/kg giorni 1-4 per 12 cicli CR: 1-2% PFS/TTP: 45%-48% a 24 mesi 62, 63<br />
da 6 settimane o ≥PR: 41-50% OS: 63-70% a 24 mesi<br />
Mel: 0,25 mg/kg giorni 1-4; Pdn: 2 mg/kg giorni 1-4 per 9 cicli<br />
da 28 o 42 giorni<br />
MPT Mel: 0,25 mg/kg giorni 1-4; Pdn: 2 mg/kg giorni 1-4; Thal: <strong>10</strong>0-400 CR: 2-16% PFS/TTP: 50% a 14-28 mesi 64-69<br />
mg/<strong>di</strong>e per 12 cicli da 6 settimane ≥PR: 42-76% OS: 50% at 28-52 mesi<br />
O Mel: 4 mg/m2 giorni 1-7; Pdn: 40 mg/m2 giorni 1-7 per sei cicli<br />
da 4 settimane; Thal: <strong>10</strong>0 mg/<strong>di</strong>e fino a ricaduta o PD<br />
O Mel: Mel: 0,25 mg/kg giorni 1-4; Pdn: 1 mg/kg gioeni 1-5;<br />
Thal: 200 mg/<strong>di</strong>e per 8 cicli da 4 settimane seguiti da Tal:50 mg/<strong>di</strong>e<br />
fino a PD<br />
TDThal: 200 mg/<strong>di</strong>e CR: 2% PFS/TTP: 41% a 24 mesi 63<br />
Dex: 40 mg giorni 1-4, 15-18 per 9 cicli da 28 giorni ≥PR: 68& OS: 61% a 24 mesi<br />
VMP Mel: 9 mg/m 2 giorni 1-4 CR: 22-30% PFS/TTP: 50%-72% t 24 mesi 12, 71, 72<br />
Pdn: 60 mg/m2 giorni 1-4 ≥PR: 71-82% OS:72%-87% a 36 mesi<br />
Bor: 1,3 mg/m2 giorni 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32 per i primi 4 cicli<br />
da 6 settimane; giorni 1, 8, 15, 22 per i successivi 5 cicli<br />
da 6 settimane o Bor: 1,3 mg/m2 giorni 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32<br />
per il primo ciclo 6 settimane; giorni1,8,15, 22 per i successivi 5 cicli<br />
da 6 settimane o<br />
VTP T: <strong>10</strong>0 mg/<strong>di</strong>e CR: 27% PFS/TTP:61% a 24 mesi 72<br />
P: 60 mg/m 2 giorni 1-4 ≥PR: 79% OS.84% a 24 mesi<br />
V: 1.3 mg/m2 2 volte/sett ( 1, 4, 8, 11; 22, 25, 29 e 32) per un ciclo<br />
da 6 settimane, seguite da 1/sett (d 1, 8, 15 e 22) per 5 cicli<br />
da 5 settimane<br />
CTDC: 500 mg giorni 1, 8, 15 CR: 23% PFS/TTP:ND 25, 26<br />
T: <strong>10</strong>0-200 mg/<strong>di</strong>e ≥PR: 82% OS: ND<br />
D: 40 mg giorni 1-4, 12-15 in un ciclo da 3 settimane<br />
VMPT M: 9 mg/m 2 giorni 1-4,P: 60 mg/m 2 giorni 1-4,V: 1.3 mg/m 2 giorni CR: 38% PFS/TTP:60% a 36 mesi 74<br />
1, 8, 15, 22 ≥PR: 89% OS:88% a 36 mesi<br />
T: 50 mg giorni 1-42 per 9 cicli da 5 settimane seguiti da Bor:<br />
1.3 mg/m 2 ogni 15 giorni e T: 50 mg/<strong>di</strong>e come mantenimento<br />
MPR Mel: 0,18-0,25 mg/kg giorni 1-4, Pdn: 2 mg/kg giorni 1-4 per 9 cicli CR:18% PFS/TTP: 55% a 24 mesi 78, 79<br />
da 4 settimane ≥PR: 45% OS: 92% a 12 mesi<br />
Len: 5-<strong>10</strong> mg/ <strong>di</strong>e giorni1-21 fino a ricaduta o PD<br />
Rd R: 25 mg/<strong>di</strong>e giorni 1-21, d: 40 mg giorni 1, 8, 15, 22 in un ciclo CR:NDPFS/TTP: ND 35<br />
da 4 settimane ≥PR: 70% OS: 87% a 24 mesi<br />
MP: Melphalan-Prednisone; Mel: Melphalan; Pdn: Prednisone; CR: complete response; VGPR: very good partial response; PR: partial response; PFS: progression free survival; OS: overall<br />
survival; EFS: event free survival; TTP: time to progression; MPT: Melphalan-Prednisone-Talidomide; Thal: Thalidomide; VMP: Bortezomib-Melphalan-Prednisone; Bor: Bortezomib; MPR: Melphalan-<br />
Prednisone-Lenalidomide; Len: Lenalidomide.<br />
Tabella 6 - Attuali regimi terapeutici e risultati nei pazienti anziani o nei giovani non eleggibili al trapianto autologo.
ne che agisce inibendo un complesso multi-catalitico<br />
intracellulare chiamato proteasoma responsabile<br />
della degradazione dei prodotti cellulari.<br />
Il gruppo francese <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o del mieloma<br />
(Intergroupe Francophone du Myélome [IFM]), ha<br />
valutato la combinazione bortezomib-desametasone<br />
(VD) in uno stu<strong>di</strong>o randomizzato il cui braccio<br />
<strong>di</strong> controllo prevedeva l’utilizzo <strong>di</strong> VAD, e ha ottenuto<br />
risultati significativamente superiori con il VD<br />
sia per quanto riguarda le risposte post-induzione<br />
e post-trapianto sia la PFS a due anni (Tabella 5)<br />
(27). Attualmente sono in corso numerosi stu<strong>di</strong> in<br />
cui il bortezomib è integrato in schemi a tre farmaci:<br />
l’Italian Myeloma Network (Gruppo Italiano<br />
Malattie Ematologiche dell’Adulto [GIMEMA] si<br />
occupa del confronto delle combinazioni bortezomib-talidomide-desametasone<br />
(VTD) e TD somministrati<br />
prima e dopo il doppio autotrapianto: gli ultimi<br />
risultati in<strong>di</strong>cano una superiorità in termini <strong>di</strong><br />
CR+nCR, CR+VGPR e <strong>di</strong> PFS nei pazienti trattati<br />
con VTD rispetto al TD (28) (Tabella 5).<br />
Uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase III condotto dal gruppo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o<br />
spagnolo sul mieloma (Programa Para El<br />
Estu<strong>di</strong>o y la Terapèutica de las Hemopatìas<br />
Malignas y Grupo Espanol de Mieloma [PETHE-<br />
MA/GEM]) ha confrontato le risposte ottenute dopo<br />
induzione con VTD con quelle ottenute dopo TD<br />
o VBMCP/VBAD (vincristina, carmustina, melfalan,<br />
ciclofosfamide; prednisone/vincristina, carmustina,<br />
doxorubicina e desametasone) seguiti da<br />
due cicli <strong>di</strong> bortezomib, ed ha così <strong>di</strong>mostrato un<br />
maggior numero <strong>di</strong> CR post-induzione nel gruppo<br />
VTD (31%) rispetto a VBCP/VBAD (22%) e TD<br />
(6%) (P
54 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
modo tale che i pazienti potessero usufruire dello<br />
schema Rd meno tossico o <strong>di</strong> altri a base <strong>di</strong> talidomide;<br />
come conseguenza l’OS a 3 anni non <strong>di</strong>fferiva<br />
nei due gruppi (75% in entrambi RD e Rd).<br />
Una Landmark analysis dello stu<strong>di</strong>o si è focalizzata<br />
sul confronto dell’OS a 3 anni in tre sottogruppi<br />
<strong>di</strong> pazienti in cui erano utilizzati tre <strong>di</strong>versi approcci<br />
terapeutici e il risultato è stato del 55% nei pazienti<br />
che avevano <strong>di</strong>scontinuato la terapia dopo 4 mesi<br />
e che non avevano proseguito con il trapianto, 92%<br />
nei pazienti che avevano interrotto a 4 mesi, ma<br />
che però erano poi stati avviati al trapianto e 79%<br />
in coloro che hanno proseguito anche dopo i 4 cicli.<br />
I risultati <strong>di</strong> questa analisi suggeriscono l’importanza<br />
<strong>di</strong> estendere il trattamento nel tempo o <strong>di</strong> optare<br />
per un trattamento <strong>di</strong> breve durata, ma seguito<br />
da trapianto autologo (35).<br />
L’associazione <strong>di</strong> lenalidomide con altri farmaci<br />
oltre gli steroi<strong>di</strong> è stata valutata in recenti stu<strong>di</strong> <strong>di</strong><br />
fase I/II: in un primo stu<strong>di</strong>o era somministrata insieme<br />
al bortezomib e al desametasone (36) e i risultati<br />
ottenuti in termini <strong>di</strong> PR rate, risposte ≥VGPR<br />
e ≥CR/nCR sono stati del 98%, 71% e 36% rispettivamente;<br />
un altro stu<strong>di</strong>o sempre <strong>di</strong> fase II ha esaminato<br />
la combinazione <strong>di</strong> lenalidomide con<br />
ciclofosfamide (37) e uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase I/II ha associato<br />
bortezomib, desametasone, ciclofosfamide<br />
e lenalidomide, (38) i risultati ottenuti sono stati<br />
rispettivamente i seguenti: PR rate: 80%-<strong>10</strong>0%,<br />
≥VGPR: 40%-68%, ≥CR/nCR: 2%-28%. Sono<br />
necessari ulteriori stu<strong>di</strong> prospettici e randomizzati<br />
per confermare i risultati preliminari ottenuti con<br />
le combinazioni a base <strong>di</strong> lenalidomide.<br />
Trapianto autologo <strong>di</strong> cellule staminali<br />
periferiche<br />
La terapia ad alte dosi (HDT), basata solitamente<br />
sull’utilizzo <strong>di</strong> melfalan 200 mg/m 2 , seguita dalla<br />
reinfusione <strong>di</strong> cellule staminali periferiche ha<br />
<strong>di</strong>mostrato un prolungamento dell’OS se paragonata<br />
alla terapia standard in numerosi stu<strong>di</strong> randomizzati<br />
condotti dai gruppi francese (IFM) e<br />
inglese (MRC) (18, 39). Tuttavia gli stu<strong>di</strong> americani<br />
(SWOG 9321), francesi (MAG91) e spagnoli<br />
(PETHEMA-94) pur confermando il beneficio del<br />
trapianto in termini <strong>di</strong> risposte e <strong>di</strong> EFS hanno fornito<br />
risultati <strong>di</strong>scordanti per l’OS (40-42) per i<br />
seguenti motivi:<br />
- <strong>di</strong>fferente <strong>di</strong>segno dello stu<strong>di</strong>o;<br />
- <strong>di</strong>fferente regime <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zionamento;<br />
- <strong>di</strong>fferente intensità e durata del braccio <strong>di</strong> chemioterapia<br />
(le dosi degli agenti alchilanti e degli<br />
steroi<strong>di</strong> erano più alte nello stu<strong>di</strong>o spagnolo e<br />
nello stu<strong>di</strong>o SWOG e ciò potrebbe in parte spiegare<br />
perché l’OS dei pazienti trattati con chemioterapia<br />
convenzionale era più lunga in questi<br />
due stu<strong>di</strong> rispetto all’IFM e MRC).<br />
Nonostante ciò il trapianto è considerato lo standard<br />
<strong>di</strong> cura dei pazienti giovani con mieloma multiplo.<br />
Gli stu<strong>di</strong> randomizzati precedentemente illustrati<br />
che utilizzano i nuovi farmaci in induzione,<br />
bortezomib, (27-29, 31) talidomide (23) e lenalidomide<br />
(35), sono concor<strong>di</strong> nel segnalare un incremento<br />
della percentuale <strong>di</strong> CR dopo il trapianto<br />
che si traduce in un aumento della PFS.<br />
Il beneficio correlato a un doppio autotrapianto è<br />
dubbio: un secondo trapianto è in<strong>di</strong>cato in base<br />
ai risultati del gruppo francese IFM e del gruppo<br />
italiano nei pazienti che non hanno raggiunto almeno<br />
una VGPR con il primo trapianto (43, 44).<br />
Consolidamento e mantenimento<br />
Per molti anni sono stati utilizzati interferone e/o<br />
corticosteroi<strong>di</strong> come terapia <strong>di</strong> mantenimento dopo<br />
trapianto autologo. L’utilizzo è stato poi abbandonato<br />
visti i numerosi effetti collaterali e il modesto<br />
vantaggio in termini <strong>di</strong> sopravvivenza.<br />
L’impiego <strong>di</strong> nuovi farmaci (in particolare i farmaci<br />
orali talidomide e lenalidomide) ha rinnovato il<br />
concetto del mantenimento come procedura finalizzata<br />
a prolungare la durata delle risposte dopo<br />
il trapianto. Negli stu<strong>di</strong> del gruppo MRC precedentemente<br />
citati (25, 26) i pazienti dopo induzione<br />
o con CTD o con CVAD e successivo trapianto<br />
autologo erano poi nuovamente randomizzati in<br />
un primo gruppo che avrebbe ricevuto terapia <strong>di</strong><br />
mantenimento con talidomide e in un secondo che<br />
non avrebbe effettuato mantenimento. I risultati non<br />
hanno <strong>di</strong>mostrato un miglioramento dell’OS dopo<br />
mantenimento mentre un prolungamento della<br />
PFS è stato osservato solo in un sottogruppo dei<br />
pazienti in cui non era stata raggiunta almeno una<br />
VGPR dopo induzione <strong>di</strong>mostrando così un beneficio<br />
del mantenimento con talidomide solo nei<br />
pazienti con una risposta subottimale.<br />
I principali stu<strong>di</strong> e i relativi risultati in cui è stata<br />
utilizzata talidomide in mantenimento sono illustrati<br />
nella tabella 5: il gruppo IFM è stato il pri-
mo a <strong>di</strong>mostrare che l’utilizzo <strong>di</strong> talidomide post<br />
ASCT è correlato a un miglioramento delle risposte<br />
se confrontato con l’impiego del solo pamidronato<br />
o la sola osservazione (45); il gruppo<br />
australiano ha ottenuto simili risultati paragonando<br />
la talidomide (somministrata per 12 mesi) più<br />
prednisone (fino a progressione), con il prednisone<br />
da solo (46); tre stu<strong>di</strong> hanno <strong>di</strong>mostrato<br />
benefici in termini <strong>di</strong> PFS e OS utilizzando il mantenimento<br />
con talidomide (45-47), uno stu<strong>di</strong>o ha<br />
riportato un prolungamento del PFS ma non<br />
dell’OS in <strong>di</strong>versi sottogruppi <strong>di</strong> pazienti con <strong>di</strong>fferenti<br />
profili citogenetici (48).<br />
Inoltre ci sono numerosi stu<strong>di</strong> che sconsigliano<br />
l’uso della talidomide come mantenimento al <strong>di</strong><br />
fuori <strong>di</strong> trial clinici, due dei quali suggeriscono che<br />
l’utilizzo a lungo termine potrebbe ad<strong>di</strong>rittura<br />
indurre un maggior numero <strong>di</strong> ricadute (30, 49).<br />
Lo stu<strong>di</strong>o GIMEMA ha <strong>di</strong>mostrato come la combinazione<br />
<strong>di</strong> bortezomib, talidomide e desametasone<br />
(VTD) come consolidamento migliori le<br />
risposte ottenute con il trapianto (36% dei<br />
pazienti sono passati da VGPR a CR e 22% hanno<br />
raggiunto una remissione molecolare) (50-52).<br />
Il gruppo HOVON ha invece analizzato il bortezomib<br />
come terapia <strong>di</strong> mantenimento ogni 15<br />
giorni dopo il trapianto: risultati preliminari in<strong>di</strong>cano<br />
un miglioramento nelle percentuali <strong>di</strong> CR<br />
dal 23% al 37% (31).<br />
Per quanto riguarda invece la lenalidomide il<br />
<strong>di</strong>verso profilo <strong>di</strong> tossicità tale da permetterne l’utilizzo<br />
più a lungo rispetto al capostipite lo rende<br />
un farmaco più adatto a una terapia <strong>di</strong> mantenimento<br />
e ciò ha dato il via a numerosi stu<strong>di</strong> tuttora<br />
in corso: i dati del gruppo IFM mostrano che<br />
la terapia <strong>di</strong> mantenimento con lenalidomide prolunga<br />
la sopravvivenza libera da progressione<br />
(PFS) nei pazienti precedentemente sottoposti ad<br />
autotrapianto (53); uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase III (CALGB<br />
<strong>10</strong>0<strong>10</strong>4) ha confrontato pazienti trattati con<br />
lenalidomide <strong>di</strong> mantenimento dopo singolo<br />
autotrapianto rispetto al gruppo <strong>di</strong> soggetti trattati<br />
con placebo, ottenendo risultati incoraggianti<br />
in termini <strong>di</strong> prolungamento del tempo alla progressione<br />
(TTP) nel gruppo lenalidomide con un<br />
simile profilo <strong>di</strong> tossicità fra i 2 gruppi (54); uno<br />
stu<strong>di</strong>o invece affronta un approccio sequenziale<br />
<strong>di</strong> farmaci: induzione con bortezomib, trapianto<br />
autologo seguito da consolidamento-manteni-<br />
Mieloma multiplo<br />
mento con lenalidomide, dopo un follow-up<br />
me<strong>di</strong>ano <strong>di</strong> 2 anni il PFS è del 69%, TTP:75%,<br />
OS: 86%, ed un <strong>di</strong>screto profilo <strong>di</strong> tossicità durante<br />
consolidamento-mantenimento: i principali<br />
eventi avversi <strong>di</strong> grado 3-4 erano neutropenia<br />
(16%), trombocitopenia (6%) polmoniti (5%) e<br />
rash cutaneo (4%) (55).<br />
Trapianto allogenico <strong>di</strong> cellule staminali<br />
Il trapianto allogenico offre la possibilità <strong>di</strong> un<br />
approccio curativo per i pazienti con MM ma è<br />
anche correlato a un’elevata mortalità da trapianto<br />
(TRM) (tra il 30% e il 50%) e <strong>di</strong> morbilità (soprattutto<br />
correlata a graft-versus-host <strong>di</strong>sease [GVHD]<br />
cronica). Per questo motivo dovrebbe essere utilizzato<br />
sempre nel contesto <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> clinici. Il gruppo<br />
francese ha paragonato il doppio autotrapianto<br />
con un singolo autotrapianto seguito da allotrapianto<br />
con regime <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zionamento a ridotta<br />
intensità (allo-RIC) in pazienti considerati a prognosi<br />
sfavorevole (alti livelli <strong>di</strong> b-2 microglobulina e delezione<br />
del cromosoma 13), riportando risultati simili<br />
in termini <strong>di</strong> OS e PFS in entrambi i gruppi (me<strong>di</strong>ana<br />
<strong>di</strong> 35 vs 25 mesi; 41 vs 30 mesi, rispettivamente)<br />
(56). Lo stu<strong>di</strong>o del gruppo italiano ha riportato<br />
invece un miglioramento della PFS e OS nei pazienti<br />
che hanno ricevuto un singolo autotrapianto seguito<br />
da Allo-RIC rispetto al doppio autotrapianto (57).<br />
Il gruppo spagnolo ha riportato un incremento delle<br />
CR e un prolungamento delle PFS nei pazienti<br />
che hanno ricevuto un allo-RIC, ma una maggiore<br />
mortalità correlata al trapianto (TRM 16% vs 5%,<br />
p=0.07), senza <strong>di</strong>fferenze statisticamente significative<br />
in termini <strong>di</strong> EFS e OS (58). Il gruppo HOVON<br />
ha trovato risultati simili nei 2 gruppi, (59) mentre<br />
recenti risultati <strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o EBMT hanno mostrato<br />
un vantaggio dell’allo-RIC, con una PFS del 36%<br />
e un’OS del 65% contro un 15% e un 50% nel gruppo<br />
trattato con doppio autotrapianto (60).<br />
n TERAPIA DI PRIMA LINEA<br />
NEI PAZIENTI ANZIANI<br />
O NEI GIOVANI NON ELEGGIBILI<br />
AL TRAPIANTO AUTOLOGO<br />
Melfalan + Prednisone<br />
La combinazione orale <strong>di</strong> melfalan+prednisone<br />
(MP) è stata per anni considerata il trattamento<br />
55
56 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
standard per i pazienti non eleggibili alla chemioterapia<br />
ad alte dosi con autotrapianto (61). Il tasso<br />
<strong>di</strong> PR a tale terapia è <strong>di</strong> circa il 50% e la me<strong>di</strong>ana<br />
<strong>di</strong> sopravvivenza è <strong>di</strong> 2-3 anni. In una metanalisi<br />
<strong>di</strong> 27 stu<strong>di</strong> randomizzati che hanno paragonato<br />
MP con combinazioni <strong>di</strong> più farmaci (combination<br />
chemotherapy - CCT) prima dell’avvento dei<br />
nuovi, sono state riportate buone risposte dell’MP<br />
rispetto a CCT, ma ciò non si traduceva in un miglioramento<br />
della sopravvivenza (62).<br />
Uno stu<strong>di</strong>o randomizzato ha confrontato l’efficacia<br />
della combinazione <strong>di</strong> melfalan e desametasone<br />
(MD), alte dosi <strong>di</strong> desametasone (HD) e HD<br />
più interferon-a rispetto allo standard MP: l’uso <strong>di</strong><br />
entrambi gli schemi a base <strong>di</strong> melfalan (MP e MD)<br />
era correlato con un miglioramento della PFS ma<br />
non con un prolungamento della sopravvivenza.<br />
Gli schemi che includevano il desametasone hanno<br />
mostrato una maggiore tossicità, caratterizzata<br />
in particolare da infezioni piogene, episo<strong>di</strong> emorragici,<br />
<strong>di</strong>abete, complicanze gastrointestinali e psichiatriche,<br />
e questo ha influenzato negativamente<br />
l’OS (63).<br />
Un altro stu<strong>di</strong>o randomizzato ha paragonato MP<br />
con talidomide e desametasone (TD) e ha riportato<br />
una più alta PFS nei pazienti trattati con TD<br />
contro una sopravvivenza significativamente maggiore<br />
nei pazienti trattati con MP. Questo si spiega<br />
con la maggiore tossicità e un maggior numero<br />
<strong>di</strong> decessi dovuti a infezioni riscontrati nel gruppo<br />
TD da attribuire principalmente alle alte dosi<br />
<strong>di</strong> desametasone, in particolare durante i primi 12<br />
mesi <strong>di</strong> terapia (64).<br />
Da questi risultati deriva la considerazione che lo<br />
schema standard rimane MP, al quale aggiungere<br />
i nuovi farmaci (talidomide, lenalidomide e bortezomib)<br />
con lo scopo <strong>di</strong> migliorare la sopravvivenza.<br />
Terapie a base <strong>di</strong> Talidomide<br />
Melfalan, Prednisone, Talidomide (MPT): cinque<br />
stu<strong>di</strong> randomizzati hanno <strong>di</strong>mostrato come lo schema<br />
MPT aumenti il tasso <strong>di</strong> risposta (PR: 42%-<br />
76% vs 28%-48%; VGPR e <strong>di</strong> nCR: 15%-47% vs<br />
6%-8%) (65-70) e la EFS rispetto allo schema MP<br />
(14-27.5 vs <strong>10</strong>-19 mesi); in due <strong>di</strong> questi stu<strong>di</strong> è<br />
stato riportato anche un vantaggio nella sopravvivenza<br />
(OS: 45.3-51.6 vs 27.7-32.2 mesi) (68, 69).<br />
Gli schemi MPT sono stati tollerati abbastanza<br />
bene, i più importanti eventi avversi <strong>di</strong> grado 3-4<br />
erano la neutropenia con un’incidenza compresa<br />
fra il 16% e il 48%, la neuropatia periferica tra il<br />
6% e il 20% e un’incidenza <strong>di</strong> tromboembolismo<br />
venoso (VTE) compresa fra il 3% e il 12% (65-<br />
68, 71). I dati ottenuti da questi cinque trial clinici<br />
randomizzati hanno <strong>di</strong>mostrato come MPT sia<br />
superiore allo schema MP e quin<strong>di</strong> sia da considerarsi<br />
lo standard <strong>di</strong> terapia nei pazienti con più<br />
<strong>di</strong> 65 anni o in chi non possa essere sottoposto<br />
ad autotrapianto.<br />
Talidomide, ciclofosfamide e desametasone (CTD):<br />
la ciclofosfamide, un altro agente alchilante, è stata<br />
stu<strong>di</strong>ata in combinazione con talidomide nel<br />
gruppo Me<strong>di</strong>cal Research Council [MRC] Myeloma<br />
IX Trial in cui tale combinazione è stata paragonata<br />
al vecchio standard MP in 900 pazienti: i<br />
pazienti del gruppo CTD hanno presentato un<br />
maggior numero <strong>di</strong> risposte ≥PR (83% vs 46%)<br />
oltre che <strong>di</strong> CR (21% vs 4%) rispetto al gruppo<br />
MP, ma ciò non si è tradotto in un prolungamento<br />
della sopravvivenza (25, 26).<br />
Terapie a base <strong>di</strong> Bortezomib<br />
Melfalan, prednisone e bortezomib (VMP): lo stu<strong>di</strong>o<br />
Velcade as Initial Standard Therapy Assessment<br />
(VISTA) ha confrontato la combinazione <strong>di</strong> melfalan-prednisone-bortezomib<br />
(VMP) con lo standard<br />
MP e ha confermato la superiorità del primo rispetto<br />
al secondo in termini <strong>di</strong> risposta (le PR o superiori<br />
sono state il 71% e il 35% rispettivamente e<br />
le CR sono state il 30% e il 4%, p
domide e prednisone (VTP) come terapia <strong>di</strong> induzione;<br />
seguiti da mantenimento con bortezomibprednisone<br />
(VP) nel gruppo VMP e bortezomibtalidomide<br />
(VT) nel gruppo VTP. Sono state riportate<br />
risposte simili nei due gruppi: ≥PR nel 79%<br />
dei pazienti trattati con VMP e VTP, CR del 22%<br />
contro il 27 rispettivamente (p= non significativo).<br />
Dopo un follow-up me<strong>di</strong>ano <strong>di</strong> 22 mesi non sono<br />
state osservate <strong>di</strong>fferenze significative tra i due<br />
gruppi <strong>di</strong> trattamento in termini <strong>di</strong> TTP a 2 anni<br />
(VMP 75% vs VTP 70%), PFS (VMP 71% vs VTP<br />
61%) e OS (VMP 81% vs VTP 84%). I pazienti<br />
trattati con VTP hanno presentato un maggior<br />
numero <strong>di</strong> eventi avversi non ematologici <strong>di</strong> grado<br />
3-4, in particolare eventi car<strong>di</strong>aci, tromboembolici<br />
e neuropatia periferica, tradottisi in un maggior<br />
numero <strong>di</strong> pazienti usciti dallo stu<strong>di</strong>o per tossicità.<br />
Nel gruppo VMP le maggiori tossicità osservate<br />
erano neutropenia, trombocitopenia e infezioni.<br />
Durante la terapia <strong>di</strong> mantenimento è stato<br />
osservato un incremento dal 25% <strong>di</strong> CR (ottenute<br />
con sola terapia <strong>di</strong> induzione) al 42% senza<br />
significative <strong>di</strong>fferenze nei gruppi VT e VP (46%<br />
e 38%) (73).<br />
Un recente stu<strong>di</strong>o randomizzato <strong>di</strong> fase III ha invece<br />
analizzato la sicurezza e l’efficacia <strong>di</strong> tre regimi<br />
a base <strong>di</strong> bortezomib (bortezomib-talidomidedesametasone<br />
[VTD], bortezomib-desametasone<br />
[VD] e VMP). I risultati sono stati i seguenti: ≥PR<br />
del 60%, 70%, 52% rispettivamente nei gruppi VD,<br />
VTD, VMP; ≥VGPR del 15%, 23% e 24%, Cr/nCR<br />
del 13%, 18% e 15%. La maggior parte <strong>di</strong> eventi<br />
avversi, in particolare neuropatia periferica e<br />
eventi tromboembolici severi, si è verificata nel<br />
gruppo VTD (74).<br />
Bortezomib, talidomide, melfalan e prednisone<br />
(VMPT): dati recenti <strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o randomizzato<br />
<strong>di</strong> fase III che ha paragonato la combinazione <strong>di</strong><br />
4 farmaci, MP talidomide e bortezomib (VMPT)<br />
seguito da mantenimento con bortezomib e talidomide,<br />
con lo standard VMP, mostrano delle<br />
risposte superiori nel gruppo VMPT: ≥PR (89% vs<br />
81%, p=0.01), ≥VGPR (59% vs 50%, p=0.03) e<br />
quote <strong>di</strong> CR (38% vs 24%, p=0.0008) nei due<br />
gruppi rispettivamente; così come una PFS a 2<br />
anni superiore nel gruppo VMPT (70% vs 58.2%,<br />
p=0.008). Le tossicità non sono state particolarmente<br />
<strong>di</strong>verse nei due gruppi a parte una maggior<br />
quota <strong>di</strong> neutropenia <strong>di</strong> grado 3-4 e <strong>di</strong> com-<br />
Mieloma multiplo<br />
plicanze car<strong>di</strong>ache nel gruppo VMPT rispetto al<br />
VMP. Una novità importante <strong>di</strong> questo stu<strong>di</strong>o è stata<br />
quella <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare che se l’infusione bisettimanale<br />
del bortezomib (1.3 mg/m 2 nei giorni 1, 4,<br />
8, 11) veniva ridotta a una dose singola settimanale<br />
(1.3 mg/m 2 nei giorni 1, 8, 15, 22) il risultato<br />
era una riduzione considerevole <strong>di</strong> neuropatia periferica<br />
<strong>di</strong> grado 3-4 in entrambi i gruppi VMPT e<br />
VMP (dal 18% al 4%,p=0.0002 e dal 13% al 2%,<br />
p=0.0003 rispettivamente) senza un cambiamento<br />
significativo in termini <strong>di</strong> PFS (74). Questi sono<br />
i risultati del primo stu<strong>di</strong>o che ha utilizzato uno<br />
schema <strong>di</strong> trattamento a base <strong>di</strong> quattro farmaci<br />
riportandone la superiorità rispetto al nuovo standard<br />
VMP e che ha <strong>di</strong>mostrato l’efficacia e la tollerabilità<br />
della schedula <strong>di</strong> infusione settimanale<br />
del bortezomib (75, 76).<br />
Terapie a base <strong>di</strong> Lenalidomide<br />
– Lenalidomide e desametasone (RD): l’associazione<br />
<strong>di</strong> lenalidomide e alte dosi <strong>di</strong> desametasone<br />
(RD) è stata analizzata in uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase<br />
III e confrontata con il desametasone da solo:<br />
nonostante una maggior quota <strong>di</strong> CR (22.1% vs<br />
3.8%) e un miglioramento della PFS a un anno<br />
(77% vs 55%, p=0.002) nel gruppo RD, non è stata<br />
osservata <strong>di</strong>fferenza significativa nei due gruppi<br />
in termini <strong>di</strong> OS. I pazienti trattati con RD hanno<br />
presentato una maggiore neutropenia <strong>di</strong> grado<br />
3-4 (14% vs 3%) e <strong>di</strong> infezioni (19% vs <strong>10</strong>%)<br />
(77, 78).<br />
Come già riportato in precedenza per i pazienti giovani<br />
<strong>di</strong> nuova <strong>di</strong>agnosi, la maggiore tossicità correlata<br />
al desametasone ha impe<strong>di</strong>to <strong>di</strong> proseguire<br />
con lo schema RD e ha evidenziato come l’uso prolungato<br />
<strong>di</strong> basse dosi <strong>di</strong> desametasone con Rdfino<br />
a progressione o fino a che tollerato, possa essere<br />
considerato come una valida opzione nei<br />
pazienti anziani data l’efficacia e la tollerabilità.<br />
Ulteriori stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> fase 3 sono in corso e programmati<br />
che paragonano questo regime con i nuovi<br />
standard MPT ed MPV (35).<br />
Lenalidomide, melfalan e prednisone (MPR): tale<br />
associazione è stata valutata in uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase<br />
I/II in cui la massima dose tollerata è stata: melfalan<br />
0.18 mg/kg, lenalidomide <strong>10</strong> mg/<strong>di</strong>e per 21<br />
giorni, e prednisone 2 mg /kg nei giorni 1-4. A questo<br />
dosaggio la percentuale <strong>di</strong> risposte ≥PR è stata<br />
dell’81% comprensiva <strong>di</strong> un 48% <strong>di</strong> VGPR e un<br />
57
58 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
24% <strong>di</strong> CR. L’EFS e l’OS a 1 anno sono state del<br />
92% e del <strong>10</strong>0% rispettivamente (79). Questi dati<br />
preliminari migliori <strong>di</strong> quelli analizzati nello standard<br />
MPT hanno permesso <strong>di</strong> porre le basi per<br />
lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase III dell’European Myeloma<br />
Network che ha paragonato MP con MPR come<br />
terapia <strong>di</strong> induzione seguita o meno dal mantenimento<br />
con lenalidomide (MPR-R). Le risposte del<br />
braccio MPR-R sono state: ≥PR nel 77% dei<br />
pazienti, ≥VGPR nel 32% e CR nel 18%, significativamente<br />
più alte del gruppo MP: ≥PR:49%,<br />
≥VGPR:11% e CR:5%. L’OS a un anno è simile<br />
nei due gruppi (92%), ma il follow-up è troppo breve<br />
per trarre delle conclusioni. Le maggiori tossicità<br />
<strong>di</strong> grado 3-4 osservate erano la neutropenia<br />
(70% vs 30%) e la trombocitopenia (38% vs 13%).<br />
In entrambi i gruppi non è stata osservata alcuna<br />
neuropatia <strong>di</strong> grado 3-4. Per tali motivi, lo schema<br />
MPR seguito da mantenimento con lenalidomide<br />
può essere considerato un nuovo regime<br />
standard per i pazienti <strong>di</strong> età superiore ai 65 anni<br />
o per i giovani non eleggibili al trapianto (80).<br />
Melfalan a dose interme<strong>di</strong>a (<strong>10</strong>0 mg/m 2 )<br />
I pazienti <strong>di</strong> oltre 65 anni o i giovani con significative<br />
comorbi<strong>di</strong>à sono considerati generalmente non<br />
eleggibili a un trapianto autologo con<strong>di</strong>zionato con<br />
melfalan 200 mg/m 2 . Tuttavia nella fascia <strong>di</strong> età fra<br />
65 e 70 anni, sembra in<strong>di</strong>cata una dose interme<strong>di</strong>a<br />
<strong>di</strong> melfalan (Mel<strong>10</strong>0). Due stu<strong>di</strong> randomizzati<br />
hanno paragonato lo schema Mel<strong>10</strong>0 con lo standard<br />
MP. Nel primo stu<strong>di</strong>o i pazienti <strong>di</strong> età compresa<br />
fra i 65 e i 70 anni hanno ottenuto migliori<br />
OS e PFS rispetto al gruppo MP (81), nel secondo<br />
stu<strong>di</strong>o che ha arruolato pazienti fra i 65 e i 75<br />
anni, il trapianto a ridotta intensità era paragonato<br />
non solo a MP ma anche a MPT: PFS e OS<br />
erano superiori nel gruppo MPT rispetto a MP e<br />
Mel<strong>10</strong>0 (68).<br />
Un altro recente stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase II ha analizzato l’efficacia<br />
dei nuovi farmaci incorporati sia negli schemi<br />
<strong>di</strong> induzione pre-trapianto, sia nel consolidamento<br />
post trapianto e nel mantenimento, in pazienti<br />
fra i 65 e 75 anni con uno schema <strong>di</strong> melfalan <strong>10</strong>0<br />
mg/m 2 : le risposte ≥PR erano del 94% dopo induzione<br />
con PAD e <strong>10</strong>0% dopo consolidamento con<br />
lenalidomide-prednisone (LP); le CR del 13% dopo<br />
induzione con PAD, 43% dopo Mel<strong>10</strong>0 e 73%<br />
dopo consolidamento-mantenimento con lenalido-<br />
mide; questi dati in<strong>di</strong>cano che bortezomib come<br />
induzione e lenalidomide come consolidamento e<br />
mantenimento aumentano le risposte consentendo<br />
<strong>di</strong> sfruttare delle esposizioni sequenziali a <strong>di</strong>versi<br />
farmaci (82).<br />
n TRATTAMENTO DEI PAZIENTI<br />
RICADUTI/REFRATTARI<br />
Nella reci<strong>di</strong>va <strong>di</strong> MM le risposte alla terapia sono<br />
tendenzialmente poco durature nel tempo e<br />
attualmente non vi sono dati definitivi su quale sia<br />
il regime terapeutico migliore (83). La terapia va<br />
iniziata, come per i pazienti alla <strong>di</strong>agnosi, quando<br />
ricompaiano i segni e i sintomi del danno d’organo<br />
(criteri CRAB) o anche in presenza del solo<br />
raddoppiamento della componente monoclonale<br />
nell’arco <strong>di</strong> due mesi; il solo aumento della percentuale<br />
<strong>di</strong> PCs a livello midollare non giustifica<br />
l’inizio della terapia, così come un lento incremento<br />
della componente monoclonale.<br />
Se la PFS conseguente alla terapia precedente<br />
è stata superiore ai 18 mesi e la terapia è stata<br />
ben tollerata, in particolare in assenza <strong>di</strong> tossicità<br />
residue, si considera opportuno sottoporre il<br />
paziente al medesimo trattamento. In alternativa,<br />
nel paziente anziano si procede all’uso dei farmaci<br />
<strong>di</strong> nuova generazione che permettono <strong>di</strong> ottenere<br />
buoni risultati sia in termini <strong>di</strong> risposta sia <strong>di</strong><br />
intervallo libero da malattia. I regimi terapeutici più<br />
utilizzati prevedono l’uso <strong>di</strong> corticosteroi<strong>di</strong> in<br />
associazione a talidomide, lenalidomide o bortezomib.<br />
Eventualmente, al fine <strong>di</strong> incrementare il tasso<br />
<strong>di</strong> risposta pur tenendo in considerazione la<br />
maggiore tossicità, è possibile aggiungere una<br />
antraciclina alle combinazioni suddette. Di seguito<br />
elencati i principali stu<strong>di</strong> svolti nei pazienti ricaduti/refrattari:<br />
– Bortezomib: uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase III internazionale<br />
randomizzato ha paragonato il solo bortezomib<br />
rispetto ad alte dosi <strong>di</strong> desametasone (HD) riportando<br />
un significativo prolungamento del TTP a un<br />
anno nei pazienti trattati con il nuovo farmaco (6.2<br />
vs 3.5 mesi, p
vevano il bortezomib rispetto a 23.7 mesi nel braccio<br />
desametasone e il 62% dei pazienti trattati con<br />
alte dosi <strong>di</strong> corticosteroide sospendevano tale regime<br />
per ricevere il bortezomib, decisamente<br />
migliore in termini <strong>di</strong> sopravvivenza.<br />
In un altro stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase III sono stati messi a confronto<br />
il bortezomib associato alla doxorubicina liposomiale<br />
peghilata (PLD) e il bortezomib da solo<br />
<strong>di</strong>mostrando che l’uso dei due farmaci in combinazione<br />
prolunga sia il TTP (9.3 vs 6.5, p=0.000004)<br />
e la PFS (9.0 vs 6.5 mesi, p=0.000026) che l’OS<br />
a 15 mesi (76% vs 65%, p=0.03), nonostante la PR<br />
rate non fosse statisticamente <strong>di</strong>fferente nei due<br />
gruppi (44% vs 41%) (85).<br />
Nei pazienti ricaduti e trattati con bortezomib gli<br />
eventi avversi più significativi erano la neutropenia<br />
(14% dei pazienti) e la trombocitopenia (dal<br />
15% al 30% dei pazienti). Neuropatia <strong>di</strong> grado 3-<br />
4 è stata riportata nel 9% dei pazienti appartenenti<br />
al gruppo del solo bortezomib e nel 4% dei soggetti<br />
in cui il nuovo farmaco era associato a PLD<br />
(84, 85).<br />
Uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> fase II ha esaminato un gruppo <strong>di</strong><br />
pazienti in cui la prima linea <strong>di</strong> terapia era basata<br />
sull’utilizzo del bortezomib, che avevano ottenuto<br />
risposte sod<strong>di</strong>sfacenti ed erano ricaduti dopo un<br />
periodo superiore ai sei mesi. Gli stessi pazienti<br />
erano perciò ritrattati con il medesimo farmaco con<br />
o senza desametasone e risultati preliminari hanno<br />
mostrato risposte sod<strong>di</strong>sfacenti in circa i due terzi<br />
dei soggetti, e soprattutto una buona tollerabilità<br />
e una bassa quota <strong>di</strong> tossicità cumulativa (86).<br />
– Lenalidomide: due stu<strong>di</strong> randomizzati <strong>di</strong> fase III<br />
hanno paragonato l’efficacia della lenalidomide<br />
associata al desametasone nei pazienti<br />
ricaduti/refrattari rispetto al desametasone da<br />
solo mostrando un miglioramento in termini <strong>di</strong><br />
response rate (60%-61% vs 24%-19%, P
60 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
ormai <strong>di</strong>mostrato che le terapie orali a base <strong>di</strong> MPT<br />
o MPV o le basse dosi <strong>di</strong> desametasone associati<br />
ai nuovi farmaci abbia sostanzialmente mo<strong>di</strong>ficato<br />
il para<strong>di</strong>gma del trattamento <strong>di</strong> questi pazienti.<br />
Stu<strong>di</strong> randomizzati hanno <strong>di</strong>mostrato che MPT,<br />
MPV e MPR sono migliori <strong>di</strong> MP e possono quin<strong>di</strong><br />
essere considerati ormai il nuovo standard <strong>di</strong><br />
terapia.<br />
Altre valide opzioni sostenute da risultati preliminari<br />
sono Rd e CTD. La scelta <strong>di</strong> quale sia il trattamento<br />
migliore per ogni singolo paziente,<br />
dovrebbe essere basato su stu<strong>di</strong> clinici randomizzati,<br />
tenendo sempre presente l’età biologica, le<br />
comorbilità e il profilo <strong>di</strong> tossicità dei <strong>di</strong>versi regimi<br />
terapeutici.<br />
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myeloma compared with melfalan-prednisone (MP) in<br />
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, IFM<br />
01/01. [Abstract]. Blood. 2007; 1<strong>10</strong>: 75.<br />
70. Wijermans P, Schaafsma M, van Norden Y, et al.<br />
Melfalan + prednisone versus melfalan + prednisone<br />
+ thalidomide in induction therapy for multiple myeloma<br />
in elderly patients: final analysis of the 69. Dutch<br />
cooperative group HOVON 49 study [Abstract]. Blood.<br />
2008; 112: 649.
71. Hulin C, Facon T, Rodon P, et al. Efficacy of melfalan<br />
and prednisone plus thalidomide in patients older than<br />
75 years with newly <strong>di</strong>agnosed multiple myeloma: IFM<br />
01/01 trial. J Clin Oncol. 2009; 27: 3664-70.<br />
72. Mateos MV, Richardson PG, Schlag R, et al. Bortezomib<br />
Plus Melfalan–Prednisone Continues to Demonstrate a<br />
Survival Benefit Vs Melfalan-Prednisone in the Phase<br />
III VISTA Trial in Previously Untreated Multiple Myeloma<br />
After 3 Years’ Follow-up and Extensive Subsequent<br />
Therapy Use [Abstract]. Blood 2009; 114: 3859.<br />
73. Mateos MV, Oriol A, Martinez J, et al. A Prospective,<br />
Multicenter, Randomized, Trial of Bortezomib/Melfalan/<br />
Prednisone (VMP) Versus Bortezomib/Thalidomide/<br />
Prednisone (VTP) as Induction Therapy Followed by<br />
Maintenance Treatment with Bortezomib/Thalidomide<br />
(VT) Versus Bortezomib/Prednisone (VP) in Elderly<br />
Untreated Patients with Multiple Myeloma Older Than<br />
65 Years. [Abstract]. Blood 2009; 114: 3.<br />
74. Niesvizky R, reeves J, Flinn IW, et al. Phase 3b<br />
UPFRONT Study: Interim Results From a community<br />
Practice-Based Prospective Randomized Trial<br />
Evaluating Three Bortezomib-based Regimens in<br />
Elderly, Newly Diagnosed Myeloma Patients. [Abstract].<br />
Blood 2009; 114: 129.<br />
75. Palumbo A, Bringhen S, Rossi D, et al. Bortezomib,<br />
Melfalan, Prednisone and Thalidomide (VMPT) Followed<br />
by Maintenance with Bortezomib and Thalidomide for<br />
Initial Treatment of Elderly Multiple Myeloma Patients.<br />
[Abstract]. Blood 2009; 114: 128.<br />
76. Gay F, Bringhen S, Genuar<strong>di</strong> M, et al. The weekly infusion<br />
of bortezomib reduces peripheral neuropathy.<br />
[Abstract]. Blood 2009; 114: 3887.<br />
77. Zonder JA, Crowley J, Hussein MA, et al. Superiority<br />
of Lenalidomide (Len) Plus High-dose Dexamethasone<br />
(HD) Compared to HD Alone as Treatment of Newly-<br />
Diagnosed Multiple Myeloma (NDMM): Results of the<br />
Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled<br />
SWOG Trial S0232. [Abstract]. Blood 2007; 1<strong>10</strong>: 77.<br />
78. Zonder JA, Crowley J, Bolejack V, et al. A randomized<br />
Southwest Oncology Group study comparing dexamethasone<br />
(D) to lenalidomide + dexamethasone (LD)<br />
as treatment of newly-<strong>di</strong>agnosed multiple myeloma<br />
(NDMM): Impact of cytogenetic abnormalitites on efficacy<br />
of LD, and updated overall study results. [Abstract].<br />
J Clin Oncol. 2008; 26: 8521.<br />
79. Palumbo A, Falco P, Falcone A, et al. Melfalan, prednisone,<br />
and lenalidomide for newly <strong>di</strong>agnosed myeloma:<br />
kinetics of neutropenia and thrombocytopenia and<br />
time-to-event results. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;<br />
9: 145-50.<br />
Mieloma multiplo<br />
80. Palumbo A, Dimopoulos MA, Delforge M, et al. A phase<br />
III Study to Determine the Efficacy and Safety of<br />
Lenalidomide in Combination with Melfalan and<br />
Prednsione (MPR) in Elderly Patients with Newly<br />
Diagnosed Multiple Myeloma. [Abstract]. Blood. 2009.<br />
81. Palumbo A, Bringhen S, Petrucci MT, et al. Interme<strong>di</strong>atedose<br />
melfalan improves survival of myeloma patients<br />
aged 50 to 70: results of a randomized controlled trial.<br />
Blood. 2004; <strong>10</strong>4: 3052-7.<br />
82. Palumbo A, Gay F, Falco P, et al. Bortezomib as induction<br />
before autologous transplantation, followed by lenalidomide<br />
as consolidation-maintenance in untreated multiple<br />
myeloma patients. J Clin Oncol. 20<strong>10</strong>; 28 (5): 800-<br />
7. Epub 20<strong>10</strong> Jan 4. Erratum in: J Clin Oncol. 20<strong>10</strong>; 28<br />
(13): 2314.<br />
83. Richardson P, Mitsiades C, Schlossman R et al. The<br />
treatment of relapsed and refractory multiple myeloma.<br />
Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;<br />
2007: 317-23.<br />
84. Richardson PG, Sonneveld P, Schuster M, et al.<br />
Extended follow-up of a phase 3 trial in relapsed multiple<br />
myeloma: final time-to-event results of the APEX<br />
trial. Blood. 2007; 1<strong>10</strong>: 3557-60.<br />
85. Orlowski RZ, Nagler A, Sonneveld P, et al. Randomized<br />
Phase III study of Pegylated Liposomal Doxorubicin Plus<br />
Bortezomib Compared With Bortezomib Alone in<br />
Relapsed or Refractory Multiple Myeloma: Combination<br />
Therapy Improves Time to Progression. J Clin Oncol.<br />
2007; 25: 3892-901.<br />
86. Petrucci MT, Blau IW, Corra<strong>di</strong>ni P, et al. Efficacy and<br />
safety of re-treatment with bortezomib (Velcade) in<br />
patients with multiple myeloma: results from a prospective<br />
international phase II trial [Abstract]. Blood 2008;<br />
112: 1264.<br />
87. Weber DM, Chen C, Niesvizky R, et al. Lenalidomide<br />
plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in<br />
North America. N Engl J Med. 2007; 357: 2133-42.<br />
88. Dimopoulos M, Spencer A, Attal M, et al. Lenalidomide<br />
plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple<br />
myeloma. N Engl J Med. 2007; 357: 2123-32.<br />
89. Knop S, Gerecke C, Liebisch P, et al. Lenalidomide, adriamycin,<br />
and dexamethasone (RAD) in patients with<br />
relapsed and refractory multiple myeloma: A report from<br />
the German Myeloma Study Group DSMM (Deutsche<br />
Stu<strong>di</strong>engruppe Mutiples Myelom). Blood. 2009; 113:<br />
4137-43.<br />
90. Fermand JP, Jaccard A, Macro M, et al. A randomized comparison<br />
of dexamethasone + thalidomide (Dex/Thal) vs Dex<br />
+ Placebo (Dex/P) in patients (pts) with relapsing multiple<br />
myeloma (MM). [Abstract]. Blood. 2006; <strong>10</strong>8: 3563.<br />
63
Trapianto <strong>di</strong> cellule<br />
staminali emopoietiche<br />
ALBERTO BOSI, BENEDETTA BARTOLOZZI<br />
U.F. <strong>Ematologia</strong>, Dipartimento <strong>di</strong> Area Critica Me<strong>di</strong>co-Chirurgica,<br />
Università degli Su<strong>di</strong>, Firenze<br />
n INTRODUZIONE<br />
Il trapianto <strong>di</strong> cellule staminali emopoietiche allogeniche,<br />
meto<strong>di</strong>ca nata nei primi anni sessanta (1),<br />
è evoluto da terapia sperimentale a trattamento<br />
d’elezione per molte patologie ematologiche e non<br />
(Figura 1).<br />
L’utilizzo del trapianto allogenico è strettamente<br />
legato alla <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> un donatore compatibile,<br />
con<strong>di</strong>zione che, nell’ambito familiare, si verifica<br />
con una frequenza del 25% e quin<strong>di</strong> non così<br />
usuale vista la bassa natalità tipica dei paesi industrializzati.<br />
L’esistenza <strong>di</strong> registri nazionali, collegati tra loro<br />
su base mon<strong>di</strong>ale, <strong>di</strong> donatori <strong>di</strong> cellule staminali<br />
(UD) e unità <strong>di</strong> sangue cordonale (UCB) permette<br />
<strong>di</strong> cercare un possibile donatore anche per<br />
quei pazienti senza un fratello HLA-identico.<br />
L’ultima revisione sull’attività trapiantologica del<br />
Gruppo Cooperatore Europeo (EBMT) riporta<br />
26.850 primi trapianti <strong>di</strong> cui il 40% allogenici, eseguiti<br />
in 615 centri europei nel 2008 (2). In Italia<br />
Parole chiave: trapianto <strong>di</strong> cellule staminali emopoietiche,<br />
sorgente, con<strong>di</strong>zionamento, donatore non familiare<br />
compatibile, unità sangue cordonale, donatore<br />
aploidentico<br />
In<strong>di</strong>rizzo per la corrispondenza<br />
Prof. Alberto Bosi<br />
U.F. <strong>Ematologia</strong><br />
Dipartimento <strong>di</strong> Area Critica Me<strong>di</strong>co-Chirurgica<br />
Università degli Su<strong>di</strong><br />
Viale Morgagni, 85 - 50134 Firenze<br />
E-mail: alberto.bosi@unifi.it<br />
Alberto Bosi<br />
nel 2009, il Gruppo Italiano Trapianto Midollo<br />
Osseo (GITMO) ha registrato 1.474 trapianti allogenici<br />
(Figura 2). Grazie al continuo affinarsi delle<br />
conoscenze e delle tecnologie, notevoli cambiamenti<br />
sono avvenuti nell’ambito del trapianto allogenico:<br />
l’impiego del sangue periferico come sorgente<br />
<strong>di</strong> cellule staminali ha avuto crescente successo<br />
e lo sviluppo della metodologia dei con<strong>di</strong>zionamenti<br />
non mieloablativi od ad intensità ridotta<br />
(RIC) con valenza immunosoppressiva ha portato<br />
ad un progressivo incremento <strong>di</strong> questa tipologia<br />
<strong>di</strong> trapianto consentendo <strong>di</strong> estendere la procedura<br />
anche a pazienti precedentemente considerati<br />
non trattabili. Inoltre lo sviluppo della biologia<br />
molecolare ha consentito una miglior selezione<br />
dei donatori non familiari e la <strong>di</strong>ffusione delle<br />
Banche <strong>di</strong> sangue placentare ha reso praticabile<br />
e <strong>di</strong> uso corrente l’impiego del sangue cordonale.<br />
Infine le acquisizioni <strong>di</strong> immunologia e lo sviluppo<br />
delle tecniche <strong>di</strong> selezione delle cellule<br />
CD34+ hanno reso praticabile in maniera più omogenea<br />
il trapianto aploidentico.<br />
Tuttavia questo nuovo scenario, che offre praticamente<br />
a tutti i pazienti una opzione trapiantologica,<br />
non è scevro <strong>di</strong> controversie per quanto riguarda<br />
il tipo <strong>di</strong> sorgente, il tipo <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zionamento e<br />
il tipo <strong>di</strong> donatore e non vi è parere unanime su<br />
quale sia la migliore scelta in termini <strong>di</strong> sopravvivenza<br />
e qualità <strong>di</strong> vita per i pazienti.<br />
Sempre <strong>di</strong> più vi è necessità <strong>di</strong> identificare in<strong>di</strong>ci<br />
prognostici, valutare rischi/benefici delle procedure<br />
e costruire modelli decisionali per in<strong>di</strong>rizzare ciascun<br />
paziente alla scelta terapeutica più idonea.<br />
Questo articolo si propone <strong>di</strong> analizzare alcuni<br />
aspetti <strong>di</strong> particolare interesse e <strong>di</strong>scussione.<br />
65
66 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
FIGURA 1 - Progressi nel campo trapiantologico e numero dei trapianti (dati IBMTR) dal 1957 al 2006 (1).<br />
N. Trapianti<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
<strong>10</strong>00<br />
500<br />
0<br />
2083<br />
% Trapianti<br />
<strong>10</strong>0<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
GITMO Trapianto Allogenico<br />
Sorgente delle cellule staminali<br />
68 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
FIGURA 4 - Forrest plot della meta analisi su trapianti da cellule staminali periferiche vs midollari. Stem Cell Trialists’ Collaborative<br />
Group 2005 (22).<br />
FIGURA 5 - OS nei trapianti da cellule staminali periferiche vs midollari per fase <strong>di</strong> malattia (A: precoci; B: avanzati). Stem Cell Trialists’<br />
Collaborative Group 2005 (22).
(54% vs 47%, p=.02), fenomeno ancora più evidente<br />
nei pazienti con fasi avanzate <strong>di</strong> malattia<br />
(32% vs 21% p=.01). Il risultato della metanalisi<br />
mostra pertanto una superiorità delle cellule staminali<br />
da sangue periferico in termini <strong>di</strong> DFS e <strong>di</strong><br />
OS nelle sole forme avanzate; la maggior incidenza<br />
però <strong>di</strong> GVHD cronica con<strong>di</strong>ziona fortemente<br />
la qualità <strong>di</strong> vita. Per venire incontro a tali problematiche<br />
Pidala et al. (23) hanno recentemente<br />
costruito un modello decisionale basato sui dati<br />
in<strong>di</strong>viduali dei pazienti inclusi nella suddetta<br />
metanalisi, valutando la sopravvivenza ma tenendo<br />
conto anche della qualità <strong>di</strong> vita nei pazienti con<br />
GVHD acuta e cronica e nei pazienti ricaduti posttrapianto.<br />
Tale modello ha fortemente suggerito<br />
come il trapianto <strong>di</strong> cellule staminali periferiche rappresenti<br />
la strategia ottimale in termini sia <strong>di</strong> aspettativa<br />
<strong>di</strong> vita che <strong>di</strong> qualità <strong>di</strong> vita, con un vantaggio<br />
<strong>di</strong> 7 mesi rispetto al trapianto <strong>di</strong> cellule staminali<br />
midollari. Solo nei pazienti con un rischio <strong>di</strong><br />
ricaduta basso (inferiore a 5% ad un anno), il sangue<br />
midollare ha <strong>di</strong>mostrato ottimi risultati.<br />
Trapianto da donatore non familiare<br />
Per quanto riguarda il trapianto da donatore non<br />
familiare, uno stu<strong>di</strong>o retrospettivo, basato su dati<br />
<strong>di</strong> registro, ha confermato la superiorità del periferico<br />
nell’attecchimento ma con una maggiore incidenza<br />
<strong>di</strong> GVHD sia acuta che cronica; non è stata<br />
tuttavia confermata una superiorità in termini <strong>di</strong><br />
OS e DFS neanche nei pazienti in sta<strong>di</strong>o avanzato<br />
<strong>di</strong> malattia (24). È in corso uno stu<strong>di</strong>o randomizzato<br />
allo scopo <strong>di</strong> valutare l’impatto della sorgente<br />
anche nei trapianti non familiari. Vista la maggior<br />
incidenza <strong>di</strong> GVHD nel trapianto con cellule staminali<br />
periferiche, <strong>di</strong> particolare interesse appare<br />
lo stu<strong>di</strong>o randomizzato con o senza l’aggiunta del<br />
siero antilinfocitario alla profilassi con ciclosporina<br />
e metotrexate che ha mostrato una significativa riduzione<br />
<strong>di</strong> insorgenza <strong>di</strong> GVHD sia acuta (33.0% vs<br />
51.0%; p=0.011) che cronica (12.2% vs 42.6%;<br />
p
70 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
binazioni chemioterapiche che spesso includono<br />
ciclofosfamide e fludarabina o quelli francamente<br />
non-mieloablativi basati su basse dosi <strong>di</strong><br />
TBI (200cGy). Alcuni stu<strong>di</strong> hanno voluto paragonare<br />
la tossicità dopo trapianto mieloablativo e<br />
non mieloablativo: nonostante l’età più avanzata<br />
e la presenza <strong>di</strong> maggiore comorbi<strong>di</strong>tà nel<br />
gruppo dei pazienti trattati con con<strong>di</strong>zionamento<br />
non mieloablativo, l’incidenza <strong>di</strong> GVHD <strong>di</strong> grado<br />
2-4 era significativamente minore (85% vs<br />
64%; p=0.001) (38).<br />
La riduzione della tossicità e quin<strong>di</strong> della NRM ha<br />
permesso <strong>di</strong> estendere l’in<strong>di</strong>cazione trapiantologica<br />
anche a pazienti altrimenti ineleggibili, per età<br />
o per presenza <strong>di</strong> importanti comorbilità. Sorror et<br />
al. (39) hanno ampiamente valutato l’impatto del<br />
comorbi<strong>di</strong>ty index (HCT-CI) sull’ esito del trapianto<br />
nei pazienti sottoposti a trapianto mieloablativo<br />
e non mieloablativo: pazienti con basso in<strong>di</strong>ce<br />
<strong>di</strong> comorbilità non presentano <strong>di</strong>fferenze in termini<br />
<strong>di</strong> sopravvivenza globale, sopravvivenza libera<br />
da malattia e NRM, mentre i pazienti con alto in<strong>di</strong>ce<br />
<strong>di</strong> comorbilità presentano migliori NRM dopo<br />
con<strong>di</strong>zionamento non mieloablativo (p=.05).<br />
Mentre nel trapianto mieloablativo, vi è necessariamente<br />
una fase <strong>di</strong> aplasia, nel trapianto non<br />
mieloablativo tale fase può mancare o comunque<br />
è meno profonda, seguita da un chimerismo misto<br />
prolungato. Proprio per queste caratteristiche, tale<br />
tipo <strong>di</strong> procedura può avere successo solo se la<br />
massa <strong>di</strong> malattia è ridotta al minimo ed in patologie<br />
con basso in<strong>di</strong>ce proliferativo.<br />
Leucemie acute<br />
Per i pazienti giovani affetti da leucemia acuta, sia<br />
mieloide che linfoide, il trapianto allogenico mieloablativo<br />
rimane la scelta <strong>di</strong> elezione. Tuttavia per<br />
i pazienti con età >55 anni, spesso chemioresistenti,<br />
il trapianto mieloablativo presenta una NRM<br />
troppo elevata (40). La fase <strong>di</strong> malattia risulta<br />
come uno dei fattori prognostici più importanti in<br />
pazienti trattati con RIC: lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Hegenbart<br />
et al (41) su 122 pazienti trattati con fludarabina<br />
e TBI (200cGy) ha mostrato una sopravvivenza<br />
a 3 anni rispettivamente del 46% e 42% per<br />
pazienti in prima CR (CR1) e seconda CR (CR2)<br />
vs una sopravvivenza
Nei linfomi follicolari, il trapianto allogenico sia convenzionale<br />
che non mieloablativo, con o senza T<br />
deplezione, si è <strong>di</strong>mostrato un trattamento curativo.<br />
Tuttavia non vi è evidenza che regimi <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zionamento<br />
meno aggressivi siano più sicuri o<br />
più efficaci.<br />
L’outcome dei pazienti sembra essere maggiormente<br />
correlato con lo stato <strong>di</strong> malattia, performance<br />
status e presenza <strong>di</strong> comorbi<strong>di</strong>tà, in<strong>di</strong>pendentemente<br />
dal tipo <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zionamento (50). Una<br />
recente analisi retrospettiva dell’EBMT su 131<br />
pazienti con linfoma follicolare sottoposti a trapianto<br />
da donatore non familiare, ha mostrato una OS<br />
a 3 anni del 51%; in analisi multivariata, i regimi<br />
ad intensità ridotta erano associati a minore NRM<br />
e migliori OS e sopravvivenza libera da progressione<br />
(PFS) (51). Inoltre uno stu<strong>di</strong>o prospettico<br />
multicentrico spagnolo, sempre su linfomi follicolari<br />
sottoposti ad allotrapianto RIC con fludarabina<br />
e melfalan, ha mostrato una OS a 4 anni rispettivamente<br />
del 71%, 48% e 29% nei pazienti in CR,<br />
risposta parziale (PR) o in progressione (p=.09)<br />
(52).<br />
Nei linfomi aggressivi ed in particolare nei linfomi<br />
a gran<strong>di</strong> cellule B, uno stu<strong>di</strong>o retrospettivo del GIT-<br />
MO, su pazienti ricaduti post autotrapianto, ha<br />
mostrato una migliore efficacia del trapianto allogenico<br />
non mieloablativo in termini <strong>di</strong> OS (p=.001),<br />
DFS (p=.001) e NRM (p=.03) (53).<br />
FIGURA 6 - Numero trapianti allogenici per tipo<br />
<strong>di</strong> donatore.<br />
% Trapianti<br />
<strong>10</strong>0<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
<strong>10</strong><br />
0<br />
Trapianto <strong>di</strong> cellule staminali emopoietiche<br />
n DONATORI ALTERNATIVI:<br />
MUD VS CB VS APLO<br />
Solo un paziente su 3 possiede un donatore familiare<br />
HLA identico, pertanto altre strategie devono<br />
essere ricercate per i pazienti che non possiedono<br />
un fratello compatibile e che beneficerebbero<br />
della procedura trapiantologica. Al momento vi<br />
sono tre opzioni per tali pazienti: la ricerca <strong>di</strong> un<br />
donatore volontario compatibile (MUD), la ricerca<br />
<strong>di</strong> una o più unità <strong>di</strong> sangue cordonale (CB)<br />
ed il trapianto familiare parzialmente compatibile<br />
o aploidentico (APLO).<br />
La scelta <strong>di</strong> una <strong>di</strong> queste tre opzioni deve essere<br />
fatta dal clinico in base ai pro e i contro ed in<br />
base al tipo ed alla fase della patologia del paziente.<br />
Molto rilevante nella scelta è il tempo per identificare<br />
il donatore ed eseguire il trapianto che con<br />
il donatore non familiare è in me<strong>di</strong>a <strong>di</strong> 3.5 mesi<br />
mentre per un’unità cordonale è <strong>di</strong> 1.5 mesi; per<br />
quanto poi riguarda il trapianto aploidentico i tempi<br />
sono paragonabili a quelli per eseguire un trapianto<br />
da fratello HLA compatibile. Visto che la fase<br />
<strong>di</strong> malattia risulta essere uno dei fattori prognostici<br />
più importanti per l’esito del trapianto, per i<br />
pazienti con patologie aggressive, il fattore tempo<br />
gioca un ruolo molto importante nella scelta del<br />
donatore. In figura 6 sono riportati i trapianti eseguiti<br />
in Italia per tipo <strong>di</strong> donatore. Attualmente il<br />
GITMO TrapiantoAllogenico<br />
Tipo <strong>di</strong> trapianto<br />
72 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
Numero trapianti<br />
IS<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
<strong>10</strong>0<br />
0<br />
MUD+CB<br />
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009<br />
419 447 458 506 532 634 657 685 672 690 682 696 716 634 594<br />
58 93 159 152 205 255 242 268 336 398 454 508 515 650 659<br />
FIGURA 7 - Numero trapianti per anno: IS vs MUD/CB.<br />
numero dei trapianti da donatore non familiare<br />
insieme a quello da cordone ha superato il numero<br />
dei trapianti da donatore familiare HLA identico<br />
(Figura 7).<br />
Donatore non familiare<br />
Dalla conoscenza più approfon<strong>di</strong>ta del genoma<br />
umano e quin<strong>di</strong> dalla possibilità <strong>di</strong> tipizzazione e<br />
dalla creazione <strong>di</strong> registri internazionali, il trapianto<br />
MUD è entrato a far parte della pratica clinica.<br />
Numerosi stu<strong>di</strong> hanno riportato risultati sovrapponibili<br />
con trapianti da donatore rispetto a trapianti<br />
da fratello (54-56); tuttavia tale tipo <strong>di</strong> trapianto<br />
è correlato ad un’aumentata incidenza <strong>di</strong> GVHD<br />
acuta e cronica. Tale dato si riflette in un aumento<br />
della NRM (57). Uno stu<strong>di</strong>o sugli effetti a lungo<br />
termine ha riportato sopravvivenze simili a 12<br />
anni tra pazienti sottoposti a trapianto da fratello<br />
HLA identico e da donatore non familiare (77% vs<br />
67%; p=0.1); l’incidenza <strong>di</strong> GVHD cronica estesa<br />
(p
Numero TX<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
<strong>10</strong><br />
0<br />
1<br />
1992<br />
1993<br />
1994<br />
=18yy<br />
ni <strong>di</strong> sopravvivenza si abbiano in trapianti con compatibilità<br />
<strong>10</strong>/<strong>10</strong> (63%) rispetto a 9/<strong>10</strong> (54%) in<br />
pazienti in fase precoce <strong>di</strong> malattia (61).<br />
Sangue cordonale<br />
Il trapianto <strong>di</strong> CB è stato inizialmente utilizzato in<br />
campo pe<strong>di</strong>atrico; solo negli ultimi anni l’utilizzo <strong>di</strong><br />
tale sorgente è andato via via crescendo negli<br />
adulti (Figura 8). Il numero <strong>di</strong> trapianti da cellule<br />
staminali cordonali riportati da Eurocord, eseguiti<br />
dal 1988 al Marzo 20<strong>10</strong>, è <strong>di</strong> 6756, <strong>di</strong> cui il 42%<br />
in adulti. Il sangue cordonale ha sicuramente dei<br />
vantaggi: è veloce da reperire, non comporta rischi<br />
per il donatore, sottopone a minori rischi infettivi,<br />
e porta ad una minor incidenza e severità <strong>di</strong> GVHD<br />
acuta e cronica rispetto a quella attesa utilizzando<br />
un donatore non familiare con un simile grado<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>sparità HLA, oltre ad essere <strong>di</strong> particolare<br />
utilità per le minoranze etniche (62).<br />
Tuttavia l’utilizzo <strong>di</strong> tale sorgente negli adulti è stata<br />
intrapresa con maggiore cautela per i dati ripor-<br />
8<br />
1995<br />
17<br />
1996<br />
FIGURA 8 - Numero trapianti CB per età.<br />
Allo - trapianti da Cord Blood eseguiti in ITALIA<br />
26<br />
1<br />
1997<br />
18<br />
1998<br />
4<br />
23<br />
6<br />
1999<br />
28<br />
2000<br />
Trapianto <strong>di</strong> cellule staminali emopoietiche<br />
23 22 23<br />
8 8<br />
2001<br />
11<br />
2002<br />
5<br />
2003<br />
24<br />
2004<br />
14<br />
35<br />
34<br />
30<br />
2005<br />
tanti un inferiore e più lento attecchimento, dovuto<br />
alla minore dose cellulare infusa (63, 64).<br />
Tuttavia nel 2004, due lavori pubblicati<br />
dall’International Bone Marrow Transplant Registry<br />
(IBMTR) e dall’EBMT (65, 66) hanno mostrato l’andamento<br />
pressoché uguale <strong>di</strong> pazienti sottoposti<br />
a trapianto MUD e quelli sottoposti a trapianto da<br />
sangue cordonale. Nello stu<strong>di</strong>o dell’EBMT trapianti<br />
mismatched da cordone venivano paragonati a<br />
trapianti da donatore HLA 6/6 identico: i risultati<br />
hanno mostrato che nonostante l’attecchimento<br />
fosse ritardato, il trapianto da cordone portava simili<br />
risultati per quanto riguardo NRM e DFS. Lo stu<strong>di</strong>o<br />
dell’IBMTR invece paragonava trapianti da cordone<br />
con trapianti da donatore matched e<br />
mismatched: i trapianti CB erano sovrapponibili ai<br />
trapianti da donatore mismatched per quanto<br />
riguarda NRM e DFS. Pochi anni dopo Takahashi<br />
et al. (67) portavano migliori risultati con trapianto<br />
da cordone che con trapianto da donatore parzialmente<br />
compatibile. La metanalisi <strong>di</strong> Hwang (68),<br />
53<br />
2006<br />
50<br />
2007<br />
35<br />
62<br />
72<br />
2008<br />
47<br />
69<br />
2009<br />
73
74 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
eseguita su 161 bambini e 316 adulti sottoposti a<br />
trapianto da cordone (1-2 mismatched) e su 316<br />
bambini e 996 adulti sottoposti a trapianto da donatore<br />
non familiare HLA identico, ha confermato nei<br />
trapianti CB un più lento attecchimento, minore<br />
GVHD con però simile incidenza <strong>di</strong> ricaduta ed<br />
equivalenti sopravvivenze.<br />
Nell’adulto, il maggior limite del trapianto CB risiede<br />
nel trovare un’unità con una dose cellulare sufficiente;<br />
per cercare <strong>di</strong> ridurre il tempo <strong>di</strong> attecchimento<br />
e migliorare pertanto i risultati, sono stati<br />
sviluppate nuove tecniche come l’utilizzo <strong>di</strong> doppio<br />
cordone, con<strong>di</strong>zionamenti non mieloablativi,<br />
infusione intramidollare del sangue cordonale ed<br />
infine l’espansione ex-vivo (69).<br />
Nel 2003, il gruppo del Minnesota ha eseguito uno<br />
stu<strong>di</strong>o in cui venivano utilizzate 2 unità cordonali,<br />
se il numero <strong>di</strong> cellule in una sola unità non era<br />
sufficiente per il paziente: l’infusione <strong>di</strong> un doppio<br />
RACCOMANDAZIONI SU HLA E DOSE CELLULARE<br />
1) CB 6/6 o 5/6: mismatches su -A o -B sono preferibili ad mismatches su -DRB1<br />
(anche se quest’ultimo potrebbe favorire GVL in pz non in RC)<br />
Patologie neoplastiche<br />
- TNC al congelamento minimo 2.5-3 x <strong>10</strong> 7 /kg<br />
- TNC dopo scongelamento: minimo 1.2-2.5 x <strong>10</strong> 7 /kg<br />
- CD34 al congelamento o dopo scongelamento: 1.2-1.7 x <strong>10</strong> 5 /kg<br />
- CFU: valore e tecnica utilizzata<br />
Patologie non neoplastiche<br />
- Stessa dose <strong>di</strong> TNC e CD34, evitare mismatches su DRB1<br />
2) CB 4/6: mismatches su -A o -B sono preferibili ad mismatches su -DRB1<br />
(anche se quest’ultimo potrebbe favorire GVL in pz non in RC)<br />
Patologie neoplastiche<br />
- TNC al congelamento minimo 3.5 x <strong>10</strong> 7 /kg<br />
- TNC dopo scongelamento : minimo 3 x <strong>10</strong> 7 /kg<br />
- CD34 al congelamento o dopo scongelamento: >1.7 x <strong>10</strong> 5 /kg<br />
- CFU: valore e tecnica utilizzata<br />
Patologie non neoplastiche<br />
- TNC al congelamento minimo 4-5 x <strong>10</strong> 7 /kg<br />
- TNC dopo scongelamento: minimo 3.5 x <strong>10</strong> 7 /kg<br />
- CD34 al congelamento o dopo scongelamento: >2-2.5 x <strong>10</strong> 5 /kg<br />
- CFU: valore e tecnica utilizzata<br />
3) CB 3/6: dovrebbe essere evitato, da utilizzare in casi estremi <strong>di</strong> patologie<br />
neoplastiche con dose cellulare elevata<br />
cordone aumentava la percentuale <strong>di</strong> attecchimento,<br />
dava più GVHD e mostrava minor incidenza <strong>di</strong><br />
ricadute. Tale stu<strong>di</strong>o mostrava come nei pazienti<br />
trapiantati con doppio cordone, il 76% a + 30 giorni<br />
dal trapianto ed il <strong>10</strong>0% a <strong>10</strong>0 giorni mostravano<br />
l’attecchimento <strong>di</strong> un cordone singolo (70).<br />
Nessuna caratteristica del cordone sembrava correlare<br />
con la predominanza del cordone stesso<br />
(71). Sulla scia <strong>di</strong> questi risultati, il numero dei trapianti<br />
con doppio cordone è drammaticamente<br />
aumentato.<br />
Così come per i trapianti da donatore familiare e<br />
da donatore volontario, anche nell’ambito del trapianto<br />
CB, vi è stato negli ultimi <strong>10</strong> anni un progressivo<br />
incremento del con<strong>di</strong>zionamento non-mieloablativo<br />
e ad intensità ridotta. Sempre il gruppo<br />
del Minnesota, ha riportato risultati incoraggianti con<br />
un con<strong>di</strong>zionamento non mieloablativo, che consisteva<br />
<strong>di</strong> fludarabina, ciclofosfamide e TBI 200cGy<br />
FIGURA 9 - Algoritmo per scelta<br />
<strong>di</strong> unità cordonale (75).
in singola frazione. Questo stu<strong>di</strong>o ha mostrato una<br />
percentuale <strong>di</strong> attecchimento dei neutrofili del 92%<br />
a 12 giorni, e 22% e 23% <strong>di</strong> incidenza <strong>di</strong> GVHD<br />
acuta e cronica; NRM, OS e sopravvivenza libera<br />
da eventi (EFS) a 3 anni rispettivamente <strong>di</strong> 26%,<br />
45% e 38%. Tali con<strong>di</strong>zionamenti hanno permesso<br />
l’estensione <strong>di</strong> tale procedura anche a pazienti<br />
più anziani e con comorbilità (72).<br />
Un altro metodo per abbreviare il tempo <strong>di</strong> attecchimento<br />
è quello della infusione intramidollare del<br />
sangue cordonale: Frassoni (73), in uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong><br />
fase I/II ha <strong>di</strong>mostrato la fattibilità della meto<strong>di</strong>ca<br />
e ha riportato brevi tempi <strong>di</strong> attecchimento <strong>di</strong> neutrofili<br />
(26 gg) e piastrine (36 gg) con bassa incidenza<br />
<strong>di</strong> GVHD.<br />
Infine, l’espansione delle cellule staminali da sangue<br />
cordonale è una meto<strong>di</strong>ca che è in via <strong>di</strong> sperimentazione,<br />
utilizzando <strong>di</strong>versi mezzi <strong>di</strong> coltura,<br />
contenenti citochine e fattori <strong>di</strong> crescita. Gli stu<strong>di</strong><br />
clinici effettuati fino ad ora, sono stati effettuati reinfondendo<br />
le cellule espanse insieme a cellule non<br />
manipolate. Al momento tale tecnica si è <strong>di</strong>mostrata<br />
sicura ma vi è bisogno <strong>di</strong> ulteriori stu<strong>di</strong> per determinare<br />
se vi sia un vantaggio nel ridurre la mortalità<br />
post trapianto (74).<br />
Pertanto ad oggi, alcuni dati devono guidare la<br />
scelta <strong>di</strong> un’unità cordonale: in primo luogo la cellularità,<br />
e quin<strong>di</strong> la <strong>di</strong>sparità HLA. La cellularità non<br />
deve essere inferiore a 2-2.5x<strong>10</strong> 7 TNC/Kg e sono<br />
da preferire unità cordonali con meno <strong>di</strong> 2 <strong>di</strong>sparità<br />
HLA. Per quanto riguarda i mismatches, sono<br />
da preferire quelli <strong>di</strong> prima classe. All’aumentare<br />
dei mismatches è raccomandabile aumentare la<br />
dose cellulare infusa. Altri fattori da considerare<br />
sono il numero delle CD34+ (1.2-1.7x<strong>10</strong> 5<br />
CD34+/kg) e il numero delle CFU-GM (75)<br />
(Figura 9).<br />
Donatore aploidentico<br />
Il trapianto APLO è un trattamento alternativo per<br />
pazienti con leucemie ad alto rischio che non possiedono<br />
un donatore HLA identico. Tale trapianto<br />
ha come attrattiva l’imme<strong>di</strong>ata <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> più<br />
<strong>di</strong> un donatore per ogni paziente. Inoltre, è stato<br />
osservato un ruolo dell’alloreattività delle cellule<br />
natural killer (NK) nel ridurre il rischio <strong>di</strong> ricaduta<br />
nelle leucemie mieloi<strong>di</strong> acute. La <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong><br />
più potenziali donatori, rende possibile ottimizzare<br />
il trapianto attraverso una attenta scelta del<br />
Trapianto <strong>di</strong> cellule staminali emopoietiche<br />
donatore per età, sesso, sierologia e alloreattività<br />
NK (76, 77). Il vantaggio <strong>di</strong> questo tipo <strong>di</strong> trapianto<br />
sta anche nel fatto che possono essere<br />
imme<strong>di</strong>atamente <strong>di</strong>sponibili terapie cellulari derivate<br />
dal donatore e, nel caso <strong>di</strong> rigetto, è possibile<br />
una nuova donazione.<br />
Tale tipologia <strong>di</strong> trapianto è nata circa 20 anni fa<br />
ed è eseguita in <strong>di</strong>fferenti centri con meto<strong>di</strong>che<br />
<strong>di</strong>verse: con<strong>di</strong>zionamenti mieloablativi e non,<br />
manipolazione o meno delle cellule staminali. Il<br />
maggior limite tuttavia rimane la ricostituzione<br />
immunologica ed il rischio infettivo. Nonostante i<br />
vari stu<strong>di</strong> siano costituiti da pochi pazienti con<br />
caratteristiche non omogenee, le principali complicanze<br />
sono la GVHD nel trapianto aploidentico<br />
non manipolato e la lenta ricostituzione immunologica<br />
in quello T-depleto (78, 79).<br />
Una revisione dell’EBMT ha analizzato pazienti<br />
affetti da leucemia acuta (173 LAM e 93 LAL) sottoposti<br />
a trapianto aploidentico T-depleto. L’85% dei<br />
pazienti era in fase avanzata <strong>di</strong> malattia.<br />
L’attecchimento era avvenuto nel 91% dei pazienti<br />
e la DFS era bassa per i pazienti avanzati con<br />
una sopravvivenza a 2 anni inferiore al <strong>10</strong>%. Tali<br />
dati in<strong>di</strong>cano come questo tipo <strong>di</strong> trapianto possa<br />
costituire una opzione trapiantologica non in<br />
fase avanzata (80).<br />
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