La presa in carico del paziente con frattura - Evidence Based Nursing

Regione Emilia Romagna
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA
Policlinico S. Orsola-Malpighi
DIREZIONE DEL SERVIZIO INFERMIERISTICO,
TECNICO E RIABILITATIVO
Centro Studi EBN
Area Governo Clinico
Evidence Based Phisyotherapy
La presa in carico del paziente
con frattura di femore e/o protesi d’anca.
2007
Ricercatore EBN
Simona Brini
Gruppo di lavoro
Laura Balbi
Moreno Balboni
Brunella Brighi
Franca Capatti
Carlo Capponcelli
Manuela Mezzetti
Laura Montali
Cinzia Russillo

La presa in carico del paziente con frattura di femore e/o protesi d’anca
** Brini S.; * Balbi L.; * Balboni M.; * Brighi B.; * Capatti F.; * Capponcelli C.; * Mezzetti M.;
* Montali L.; * Russillo C.
** Fisioterapista-Ricercatore EBN, * Fisioterapista
Introduzione
Il programma riabilitativo coinvolge il paziente dall’immediato postoperatorio alla
dimissione.
A questo proposito la letteratura raccomanda che la presa in carico avvenga il più precocemente
possibile, entro 24 – 48 ore dal giorno dell’intervento 1 2 che è definito giorno 0.
E’ dimostrato che una precoce valutazione da parte del Team interprofessionale, di cui il
fisioterapista è parte integrante, consente la formulazione di una baseline del progetto preliminare di
riabilitazione e di facilitare la riabilitazione e la dimissione del paziente 3 4 5 . (SIGN - Livello di
evidenza 2+)
Elementi predittivi dell’esito della riabilitazione sono lo stato mentale, la mobilità e la
funzionalità del paziente prima dell’infortunio che possono essere utilizzati come parametri per
valutare il tipo di programma riabilitativo da impostare e individuare le potenzialità da sfruttare
9 . (SIGN - Livello di evidenza 2++)
Attualmente non è stata ancora identificata una scala di valutazione da utilizzare durante la
degenza postoperatoria ma l’Index of Independence in Activities of Daily Living di Katz (Index of
ADL o Katz Index) 10 fornisce uno strumento di misura dell’indipendenza funzionale nelle attività di
base della vita quotidiana ideato per valutare la prognosi e l’efficacia del trattamento nei soggetti
anziani e nei malati cronici (in origine quelli affetti da stroke, frattura femore o artrite reumatoide)
ospedalizzati e ambulatoriali.
L’indice di Katz valuta la capacità di compiere sei attività, che consentono il
soddisfacimento di bisogni fisiologici e di sicurezza fondamentali per la persona e la cui
compromissione determina uno stato di dipendenza funzionale. Il risultato ha valore predittivo per
l’ospedalizzazione, la durata della degenza ospedaliera, la necessità di assistenza domiciliare, di
ammissione in RSA e la mortalità.
1 Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN-2002 n°56): “Prevention and Management of hip fracture in older
People. A national clinical guideline”.
2 Best Practice Evidence Based Guideline. (2003) “Acute management and immediate Rehabilitation after Hip Fracture
amongst people aged 65 years and over”. New Zealand Guidelines Group.
3 Parker MJ, Pryor GA, Myles JW. (1991): Early discharge after hip fracture. Prospective 3-year study of 645 patients.
Acta Orthop Scand; 62: 563-6
4 O'Cathain A. (1994): Evaluation of a Hospital at Home scheme for the early discharge of patients with fractured neck
of femur. J Pub Health Med; 16: 205-10
5 Scottish Intercollegiate Guideline Network. (SIGN-2002 n°56): Op.Cit. Section 9: Rehabilitation and discharge
6 Ensberg M, Paletta J, Galecki AT, Dacko CL, Fries BE. (1993): Identifying elderly patients for early discharge after
hospitalisation for hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 48: 187-95
7 Goldstein F, Strasser D, Woodard J, Roberts VJ. (1997): Functional outcome of cognitively impaired hip fracture
patients on a geriatric rehabilitation unit. J Am Geriatr Soc; 45: 35-42
8 Pryor GA, Williams DR. (1989): Rehabilitation after hip fractures. Home and hospital management compared. J Bone
Joint Surg Br; 71: 471-4
9 Heruti RJ, Lusky A, Barell V, Ohry A, Adunsky A. (1999): Cognitive status at admission: does it affect the
rehabilitation outcome of elderly patients with hip fracture? Arch Phys Med Rehabil; 80: 432-6.
10 Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, et al. (1963): Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardized
measure of biological and psychosocial function. JAMA; 185:914-919
6 7 8

Il programma riabilitativo, rivolto al paziente operato per frattura di femore, deve
svilupparsi tenendo in debito conto la molteplicità di problemi che spesso contraddistinguono la
persona anziana che subisce questo tipo di trauma.
Inizialmente l’enfasi maggiore va posta sul ripristino della deambulazione e dell’attività
della vita quotidiana (ADL) come ad esempio i trasferimenti, la possibilità di vestirsi e di occuparsi
della propria igiene personale. L’equilibrio e le abilità deambulatorie sono elementi predittivi per la
valutazione dell’indipendenza funzionale alla quale il programma riabilitativo tende11 12 . (SIGN -
Livello d’evidenza 2++).
L’obiettivo è quello di permettere al paziente il rientro al proprio domicilio nelle migliori
condizioni di sicurezza e d’indipendenza compatibilmente con le limitazioni temporanee legate al
tipo d’intervento chirurgico subito, alle indicazioni di carico e all’utilizzo d’ausili.
Il programma riabilitativo che preveda esercizi che aumentano la resistenza fisica ed
amplificano la funzionalità è sufficientemente efficace per migliorare la forma fisica e le prestazioni
dell’anziano che ha subito la frattura del femore. Inoltre un addestramento con queste
caratteristiche permette di prevenire ulteriori cadute e relative conseguenze negative 13 .
La precocità dell’intervento riabilitativo, trova indicazione14 per contrastare i rischi correlati
all’intervento chirurgico e all’immobilizzazione di pazienti anziani, come le piaghe da decubito e la
Trombosi Venosa Profonda15 , ed inoltre per contenere le complicazioni polmonari16 .
In questa fase è importante considerare tutti quegli elementi preesistenti che possono
influenzare lo sviluppo e l’esito del programma riabilitativo17 come ad esempio le patologie
concomitanti, i deficit della deambulazione e dell’equilibrio, le diminuite capacità visive e motorie,
il deterioramento cognitivo18 . Va sottolineato che le capacità cognitive e collaborative del paziente
possono influire in modo determinate sul programma riabilitativo19 .
A questi elementi se ne aggiungono altri che sono legati alla fase postchirurgica e sono le
condizioni di salute generali, il tipo di frattura subita e conseguentemente il tipo di intervento a cui a
stato sottoposto.
La collaborazione tra tutti i membri del team mulidisciplinare è un valido aiuto sia per la
gestione clinica del paziente anziano, che per una facilitazione del processo riabilitativo. L’unione
di intenti tende ad ottenere una precoce indipendenza funzionale, la riduzione dell’allettamento, la
formulazione di un intervento personalizzato e una riduzione di future ospedalizzazioni,
20 21 22 23 24 25 26
considerando anche la possibilità di organizzare un’adeguata assistenza domiciliare
11 Ensberg M, Paletta J, Galecki AT, Dacko CL, Fries BE. (1993): Identifying elderly patients for early discharge after
hospitalisation for hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 48: 187-95.
12 Fox KM, Hawkes WG, Hebel JR, Felsenthal G, Clark M, Zimmerman SI, et al. (1998): Mobility after hip fracture
predicts health outcomes. J Am Geriatr Soc; 46: 169-73
13 Hauer K, Rost B, Rutschle K et al. (2001): Exercise training for rehabilitation and secondary prevention of falls in
geriatric patients with a history of injurious falls. J Am Geriatric Soc; 49: 10-20
14 Scottish Intercollegiate Guideline Network. (SIGN-2002 n°56): Op.Cit. Section 8 Early postoperative management.
8.4 Early mobilisation 24
15 Antonelli Incalzi R, Gemma A, Capparella O, Terranova L, Sanguinetti C, Carbonin PU. (1993): Post-operative
electrolyte imbalance: its incidence and prognostic implications for elderly orthopaedic patients. Age Ageing; 22:
325-31
16 McKenzie PJ. In: Loach AB (Editor). Orthopaedic Anaesthesia. London: Edward Arnold, 1994: 159-67.
17 Scottish Intercollegiate Guideline Network. (SIGN-2002 n°56): Op.Cit. Section 9.1 Early assessment
18 Heruti RJ, Lusky A, Barell V, Ohry A, Adunsky A. Cognitive status at admission: does it affect the rehabilitation
outcome of elderly patients with hip fracture? Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 432-6.
19 Fox KM, Hawkes WG, Hebel JR, Felsenthal G, Clark M, Zimmerman SI, et al. (1998): Mobility after hip fracture
predicts health outcomes. J Am Geriatr Soc; 46: 169-73.
20 Cameron ID, Lyle DM, Quine S. (1993): Accelerated rehabilitation after proximal femoral fracture: a randomised
controlled trial. Disabil Rehabil; 15: 29-34
21 Farnworth MG, Kenny P, Shiell A. (1994): The costs and effects of early discharge in the management of fractured
hip. Age and Ageing; 23: 190-4.
22 Tierney AJ, Vallis J. (1999): Multidisciplinary teamworking in the care of elderly patients with hip fracture. J
Interprofessional Care; 13: 41-52

Per il fisioterapista la collaborazione con il Team interprofessionale è importante per
determinare quanto sia il carico corporeo che può sopportare l’arto operato e per effettuare una
scelta più mirata dell’ausilio appropriato per la deambulazione.
I pazienti che prolungano la loro ospedalizzazione presso le unità geriatriche possono
continuare l’iter riabilitativo al fine di ottimizzare le loro performance in tempi che sono più
consoni alla complessità di questo tipo di paziente 27 .
Obiettivi della riabilitazione sono quelli di contrastare tutti i rischi legati all’allettamento;
mirare ad una rapida verticalizzazione e al recupero dell’autonomia nei passaggi posturali
rispettando una logica successione. Attraverso la mobilizzazione ed esercizi semplici e mirati si
deve tendere a mantenere e ripristinare l’articolarità e il trofismo preesistente. Gli spostamenti e la
deambulazione devono avvenire in sicurezza e con gli ausili adeguati. Il tutto deve essere
finalizzato a ripristinare al più presto le ADL del paziente
23
Hempsall VJ, Robertson DR, Campbell MJ, Briggs RS. (1990): Orthopaedic geriatric care: is it effective? A
prospective population-based comparison of outcome in fractured neck of femur. J R Coll Physicians Lond; 24: 47-
50.
24
Gilchrist WJ, Newman RJ, Hamblen DL, Williams BO. (1988): Prospective randomised study of an orthopaedic
geriatric inpatient service. BMJ; 297: 1116-8
25
Galvard H, Samuelsson SM. (1995): Orthopaedic or geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a prospective,
randomised, clinically controlled study in Malmo, Sweden. Aging; 7: 11-6.
26
Currie CT. Resource implication of a pilot scheme of early supported discharge for elderly trauma patients. Final
Report to the Health Services and Public Health Research Committee, SOHHD 1994.
27
Klaus Hauer, Norbert Specht, Matthias Schuler, Peter Bartsch, Peter Oster. (2002): Intensive physical training in
geriatric patients after severe falls and hip surgery. British Geriatrics Society. 31: 49-57

Pianificazione dell’intervento riabilitativo fisioterapico
POPOLAZIONE Paziente anziano che abbia subito un intervento chirurgico a seguito della
frattura del femore
PERIODO DI
TRATTAMENTO
DURATA MEDIA
DELLA
SESSIONE
FREQUENZA
DELLE
SESSIONI
SCALA DI
VALUTAZIONE
UTILIZZATA
Dall’immediato postoperatorio alla dimissione
30 minuti
Una o due sessioni al giorno
Sei giorni la settimana
Katz Index (o Index of ADL - Index of Independence in Activities of Daily
Living di Katz) 28
INDICATORI - DI PROCESSO: adesione ai profilo di intervento (in tutte le sue
parti)>80%
- DI ESITO: miglioramento significativa del grado di indipendenza
raggiunta dal paziente nello spostamento dal letto e dalla sedia (con
o senza strumenti di sostegno) come indicato dall’item del Katz
Index
28 Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, et al. (1963): Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardized
measure of biological and psychosocial function. JAMA; 185:914-919

1° GIORNO - Apertura della cartella riabilitativa
- Presa in carico valutativa (raccolta dati dalla cartella clinica;
valutazione del paziente)
- Presa in carico riabilitativa: impostazione del programma di
trattamento; cura della postura al letto; mobilizzazione passiva, attiva
2° GIORNO E
GIORNI
SUCCESSIVI
assistita; postura seduta a letto
- Rivalutazione (nel caso in cui le mutate condizioni cliniche non
permettano il proseguimento graduale del programma pianificato)
- Attività riabilitative per ripristinare 29,30 la deambulazione, e le
l’attività della vita quotidiana (ADL), relative a resistenza fisica,
trofismo muscolare 31 , verticalizzazione, recupero dell’autonomia nei
passaggi posturali
DIMISSIONE - Valutazione dei risultati finali
- Verifica degli obiettivi raggiunti
- Chiusura cartella riabilitativa
29 Ensberg M, Paletta J, Galecki AT, Dacko CL, Fries BE. (1993). Op.Cit.
30 Fox KM, Hawkes WG, Hebel JR, Felsenthal G, Clark M, Zimmerman SI, et al. (1998).Op.Cit
31 Hauer K, Rost B, Rutschle K et al. (2001). Op.Cit

Bibliografia
1. Antonelli Incalzi R, Gemma A, Capparella O, Terranova L, Sanguinetti C, Carbonin PU. (1993):
Post-operative electrolyte imbalance: its incidence and prognostic implications for elderly
orthopaedic patients. Age Ageing; 22: 325-31
2. Best Practice Evidence Based Guideline. 2003 “Acute management and immediate Rehabilitation
after Hip Fracture amongst people aged 65 years and over”. New Zealand Guidelines Group.
3. Cameron ID, Lyle DM, Quine S. (1993): Accelerated rehabilitation after proximal femoral fracture:
a randomised controlled trial. Disabil Rehabil; 15: 29-34
4. Currie CT. Resource implication of a pilot scheme of early supported discharge for elderly trauma
patients. Final Report to the Health Services and Public Health Research Committee, SOHHD 1994.
5. Ensberg M, Paletta J, Galecki AT, Dacko CL, Fries BE. (1993): Identifying elderly patients for early
discharge after hospitalisation for hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 48: 187-95
6. Farnworth MG, Kenny P, Shiell A. (1994): The costs and effects of early discharge in the
management of fractured hip. Age and Ageing; 23: 190-4.
7. Fox KM, Hawkes WG, Hebel JR, Felsenthal G, Clark M, Zimmerman SI, et al. (1998): Mobility
after hip fracture predicts health outcomes. J Am Geriatr Soc; 46: 169-73
8. Galvard H, Samuelsson SM. (1995): Orthopaedic or geriatric rehabilitation of hip fracture patients:
a prospective, randomised, clinically controlled study in Malmo, Sweden. Aging; 7: 11-6.
9. Gilchrist WJ, Newman RJ, Hamblen DL, Williams BO. (1988): Prospective randomised study of an
orthopaedic geriatric inpatient service. BMJ; 297: 1116-8
10. Goldstein F, Strasser D, Woodard J, Roberts VJ. (1997): Functional outcome of cognitively impaired
hip fracture patients on a geriatric rehabilitation unit. J Am Geriatr Soc; 45: 35-42
11. Hauer K, Rost B, Rutschle K et al. (2001): Exercise training for rehabilitation and secondary
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20
12. Hempsall VJ, Robertson DR, Campbell MJ, Briggs RS. (1990): Orthopaedic geriatric care: is it
effective? A prospective population-based comparison of outcome in fractured neck of femur. J R
Coll Physicians Lond; 24: 47-50.
13. Heruti RJ, Lusky A, Barell V, Ohry A, Adunsky A. (1999): Cognitive status at admission: does it
affect the rehabilitation outcome of elderly patients with hip fracture? Arch Phys Med Rehabil; 80:
432-6.
14. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, et al. (1963): Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a
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15. Klaus Hauer, Norbert Specht, Matthias Schuler, Peter Bartsch, Peter Oster. (2002): Intensive
physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. British Geriatrics Society.
31: 49-57
16. McKenzie PJ. In: Loach AB (Editor). Orthopaedic Anaesthesia. London: Edward Arnold, 1994: 159-
67.
17. O'Cathain A. (1994): Evaluation of a Hospital at Home scheme for the early discharge of patients
with fractured neck of femur. J Pub Health Med; 16: 205-10
18. Parker MJ, Pryor GA, Myles JW. (1991): Early discharge after hip fracture. Prospective 3-year
study of 645 patients. Acta Orthop Scand; 62: 563-6
19. Pryor GA, Williams DR. (1989): Rehabilitation after hip fractures. Home and hospital management
compared. J Bone Joint Surg Br; 71: 471-4
20. Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN-2002 n°56): “Prevention and Management of hip
fracture in older People. A national clinical guideline”.
21. Tierney AJ, Vallis J. (1999): Multidisciplinary teamworking in the care of elderly patients with hip
fracture. J Interprofessional Care; 13: 41-52