La parola e la cura

Autunno 2015
Comunicazione Counsel(l)ing Salute
la parola e la cura
Ugo Avalle – Enrico Bandiera – Simone Bellis – Giorgio Bert –
Antonio Bonaldi – Denise Centrella – Leonora Chiavari –
Fabrizia Cogo – Ottavio Davini – Carolina Dello Russo –
Giovanni Di Fine – Valerio Di Monte – Mauro Doglio – Gianni
Garena – Erika Milanesio – Lucia Pavignano – Silvana Quadrino
– Roberto Quarisa – Arianna Radin – Dafne Rossi – Elvira
Signaroldi – Diego Targhetta Dur – Paola Zimmermann -­‐
Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e
di dati nella rete delle cure
Edizioni CHANGE
www.counselling.it

la parola e la cura
Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
SOMMARIO
EDITORIALE:
(G.B.)
Reti Radici Rizomi
Giorgio Bert
Complessità e auto-­‐organizzazione nei sistemi sociali: il caso Slow Medicine
Antonio Bonaldi
Verso il servizio sociale di comunità: alcune precondizioni
Gianni Garena
Radici e Orizzonti: le SOMS e un nuovo patto sociale e professionale
Diego Targhetta Dur, Elvira Signaroldi, Ugo Avalle, Denise Centrella, Fabrizia Cogo, Carolina
Dello Russo, Giovanni Di Fine, Erika Milanesio, Lucia Pavignano, Roberto Quarisa, Valerio
Dimonte
La fabbrica Olivetti: una storia collettiva di responsabilità
Enrico Bandiera, Lucia Pavignano, Elvira Signaroldi, Diego Targhetta Dur
Una Rete che cura. Sogno o realtà?
Paola Zimmermann
Perché è necessario un nuovo patto per la salute
Ottavio Davini
Relazioni di cura e cura delle relazioni
Simone Bellis
La competenza del paziente
Dafne Rossi
La rete europea della prevenzione all’obesità in età pediatrica
Arianna Radin
Condividere le scelte per decidere consapevolmente: il ruolo del counseling in medicina
Leonora Chiavari
Il gruppo si fa rete. L’utilizzazione di WhatsApp da parte di un gruppo di apprendimento
Mauro Doglio
Elena e le reti
Silvana Quadrino
AI LETTORI
La redazione
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AUTORI
la parola e la cura
Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
Ugo Avalle – Docente Corso di Laurea in Infermieristica Sede TO4 Ivrea -­‐ Università di Torino
Enrico Bandiera -­‐ Responsabile settore archiviazione, Associazione Archivio Storico Olivetti, Ivrea
Simone Bellis -­‐ Infermiere, svolge attività di ricerca e care management
Giorgio Bert – Medico, cofondatore dell’Istituto CHANGE e di Slow Medicine, direttore di questa
rivista
Antonio Bonaldi – Presidente di Slow Medicine
Denise Centrella – Docente Corso di Laurea in Infermieristica Sede TO4 Ivrea -­‐ Università di Torino
Leonora Chiavari -­‐ Counsellor
Fabrizia Cogo – Docente Corso di Laurea in Infermieristica Sede TO4 Ivrea -­‐ Università di Torino
Ottavio Davini -­‐ Medico radiologo, direttore Radiodiagnostica Ospedaliera AOU Città della Salute e
della Scienza -­‐ Torino
Carolina Dello Russo -­‐ Docente Corso di Laurea in Infermieristica Sede TO4 Ivrea -­‐ Università di
Torino
Giovanni Di Fine -­‐ Docente Corso di Laurea in Infermieristica Sede TO4 Ivrea -­‐ Università di Torino
Valerio Di Monte -­‐ Presidente Corso di Laurea in Infermieristica Università di Torino
Mauro Doglio – Filosofo, formatore, supervisor counsellor, responsabile del corso triennale di
counselling e presidente dell’Istituto CHANGE
Gianni Garena – Sociologo, formatore accreditato presso CNOAS, docente a contratto Università del
Piemonte Orientale
Erika Milanesio – Docente Corso di Laurea in Infermieristica Sede TO4 Ivrea -­‐ Università di Torino
Lucia Pavignano – Tutor del Corso di Laurea in Infermieristica di Ivrea, docente Corso di Laurea in
Infermieristica Sede TO4 Ivrea -­‐ Università di Torino
Silvana Quadrino – Psicoterapeuta sistemica, pedagogista, supervisor counsellor, docente e
cofondatrice Istituto CHANGE, cofondatrice Slow Medicine
Roberto Quarisa -­‐ Docente Corso di Laurea in Infermieristica Sede TO4 Ivrea -­‐ Università di Torino
Arianna Radin -­‐ Sociologa, docente a contratto di Sociologia della Salute presso l'Università di Torino
e membro del comitato direttivo del Research Network Sociology of Health And Illness dell'European
Sociological Association.
Dafne Rossi -­‐ Presidente Associazione Serena Onlus (gruppo di aiuto donne operate al seno) membro
G.A.R.T.(Gruppo Accademia del Cittadino della Regione Toscana)
Elvira Signaroldi -­‐ Coordinatore Polo Universitario Officina H e del Corso di Laurea in Infermieristica
Sede TO4 Ivrea -­‐ Università di Torino
Diego Targhetta Dur – Coordinatore Polo Universitario Officina H e del Corso di Laurea in
Infermieristica Sede TO4 Ivrea -­‐ Università di Torino
Paola Zimmermann – Servizio per le Organizzazioni di Pazienti, Federazione per il Sociale e la Sanità
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la parola e la cura
Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
EDITORIALE
(G. B.)
Il sottotitolo di questo numero della rivista, passaggio di storie e di dati nella rete delle cure,
ripropone il concetto di “rete” al momento piuttosto in voga in quanto spesso contrapposto al
modello gerarchico piramidale assai più largamente diffuso. Nella rete, come è immaginata da
chi propone questa struttura organizzativa, non ci sono né base né vertici ma semplicemente
connessioni, nessuna delle quali ha maggior valore o importanza delle altre. Si tratta insomma di
una struttura democratica al limite dell’anarchia intesa nel suo originale senso positivo come
assenza di capi e di padroni, di sudditi e di servi.
Si tratta di una rete virtuale,
metafora dell’oggetto-­‐rete reale
così come la conosciamo nelle
sue numerose applicazioni.
Esaminando con attenzione
l’oggetto-­‐rete viene spontanea
una domanda un po’ strana: ma
esiste davvero una “cosa”
chiamata rete? Certo, se
sbattiamo la faccia contro una
recinzione non ne dubiteremo
nemmeno per un istante, e così
se proveremo furtivamente a
tagliarla con le apposite cesoie. E
tuttavia…
Una rete è fatta di maglie, cioè di buchi, e di nodi laddove si incrociano i fili che la compongono. Le
maglie sono spazi vuoti e i nodi come tali non esistono, nel senso che non è possibile “estrarli”
dalla rete per esaminarli individualmente. Il termine “rete” insomma definisce una modalità di
connessione dei fili, che sono il solo elemento reale dell’oggetto: è la disposizione dei fili a dar
forma e senso alla rete, trasformando una serie di elementi lineari, i fili medesimi, in una struttura
complessa e tuttavia semplice in quanto non può venire ulteriormente semplificata se non
destrutturandola.
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
In questo senso non sembra esserci differenza tra rete reale e rete virtuale: nessuna delle due è
una “cosa”: la parola definisce una morfologia, una modalità di connessione degli elementi.
Quando sbattiamo la faccia su di una recinzione è sul filo di ferro che ci facciamo male, non sulla
rete; ed è il filo di ferro, non la rete, che tagliamo con le cesoie.
Allorché parliamo di “reti della cura” ci riferiamo quindi, prima ancora che a modelli organizzativi,
a strutture concettuali riguardanti l’interconnessione tra elementi diversi: esseri umani, persone
innanzi tutto, poi anche professionisti, tecnici, politici, cittadini…
La società umana è costituita esclusivamente da elementi interconnessi: ognuno di noi esiste in
relazione e per confronto con altri. Una persona isolata non può essere descritta né immaginata,
poiché questo prevedrebbe almeno un altro soggetto vivente che descriva o immagini. Un uomo
isolato, totalmente sprovvisto di relazioni e di connessioni, non lo ha mai visto nessuno né mai lo
vedrà.
Anche in questo caso quindi è la disposizione degli elementi a definire la struttura. Se essa è
piramidale, la connessione è lineare, dal basso verso l’alto, e ogni elemento superiore ha potere su
quello inferiore. Le connessioni coincidono con la distribuzione del potere all’interno della
struttura, essendo il massimo del potere concentrato al vertice, che è piccolissimo, e il minimo
concesso alla base che ha invece dimensioni assai vaste: al punto che all’interno di essa si
strutturano delle piramidine di micropoteri che in ultima analisi rendono più facile al vertice la
gestione e il controllo del sistema.
La struttura a rete è invece più flessibile, più adattabile, risponde bene ai cambiamenti, si adegua
facilmente agli obiettivi e alla loro variabilità. Poiché, come si è detto, i nodi di una rete non
esistono come tali ma solo come incroci, cioè connessioni, un singolo nodo non può atteggiarsi a
leader se non trasformando la rete in piramide; nella rete la leadership è provvisoria, condivisa,
diffusa nell’intera struttura, funzionale allo specifico obiettivo di competenza degli elementi
coinvolti, stabilmente sotto controllo attraverso le interconnessioni.
Nella rete delle cure così come la immaginiamo, si possono “accendere”, isolatamente o
contemporaneamente, diversi nodi: sanitari, sociali, ambientali… che cooperano alla promozione e
al mantenimento della salute. Ovvio che i nodi non coincideranno esclusivamente con i
professionisti e coi tecnici (il che costituirebbe una struttura a piramide), ma includeranno, con
pari importanza, i cittadini con le loro specifiche competenze.
La disposizione a rete coincide così con la visione sistemica.
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
Reti Radici Rizomi
Giorgio Bert
Rete, s.f. Attrezzo costituito da un intreccio, a maglie più o meno fitte, di fili di fibre naturali o
artificiali, usato per pescare o per catturare uccelli e altre prede. (Estens.) Qualsiasi manufatto a
maglie, di fibra o di metallo. (Fig.) Inganno, tranello. Etimo incerto; forse derivato dal latino
“sertus” (tessuto)
Il termine “rete” gode oggi di una vasta popolarità. Molti ne parlano come di un modello di
struttura sociale aperto, egualitario, sistemico, ecologico, da contrapporre al più diffuso modello
piramidale gerarchico dominante.
Chiaro? Mica tanto… A ben vedere pochi termini sembrano essere altrettanto ambigui, al punto da
assumere significati non solo molto diversi ma addirittura tra loro opposti.
La rete avviluppa, imprigiona, impedisce i movimenti, separa il pesce dal pescatore, la mosca dal
ragno: rapporti certo intuitivamente evidenti ma tutt’altro che egualitari in termini di potere.
La rete serve a catturare gli uccelli, donde il senso figurato di rete come tranello, inganno. Non per
nulla “irretire” significa “sedurre con arte, con inganno, abbindolare, imbrogliare”.
La rete separa e divide: una rete metallica è segno di recinzione, di confine; definisce “gli altri”
come quelli da “tenere fuori” o da “chiudere dentro”; impedisce a “loro” di mischiarsi con “noi”.
Qualche volta la rete può essere anche una protezione: solo nel mondo circense, però…
E tuttavia rete significa anche intreccio, collegamento, connessione. La rete neurale collega tra
loro milioni di cellule nervose; la rete dei capillari sanguigni nota come “rete mirabile” consente lo
scambio di calore, ioni, gas, così da mantenerne costanti e adeguati i livelli. La vita biologica, con
buona pace di Menenio Agrippa, dipende spesso da strutture a rete; e non solo la vita biologica, se
si pensa ad altre reti di interconnessione che consideriamo necessarie alla nostra esistenza come
le reti stradale e ferroviaria, la rete elettrica, la rete delle telecomunicazioni, il Web…
Rete come separazione, rete come connessione… Si tratta di concetti opposti veri e propri o di
aspetti diversi di un medesimo concetto? Non è forse vero che possono essere connessi solo
elementi tra loro diversi? La meravigliosa rete neurale del nostro cervello è composta da milioni di
singole cellule viventi, i neuroni, tra loro anche molto diverse per morfologia e funzioni.
Altre strutture a rete come i sistemi umani, a cominciare dalla famiglia, sono composte da
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
elementi interconnessi e tuttavia distinti, non di rado estremamente diversi e talora perfino in
conflitto.
A ben vedere, il duplice ambiguo significato del termine “rete” sembra essere legato più ad una
nostra visione lineare e limitata della realtà che a una descrizione morfologica e funzionale
effettiva.
La visione lineare è in qualche modo insita nel nostro essere strutture viventi: il percorso della
vita ha inizio l’anno, il giorno, l’ora della nascita e prosegue nel tempo in un’unica direzione verso
un unico termine, che sarà anch’esso cronologicamente definito.
Nella visione lineare esiste quindi un inizio, un punto zero dove cui tutto comincia, da cui tutto ha
origine.
Usiamo spesso, per
riferirci a quel momento, il
termine “radice”: le nostre
radici… La radice di tutto…
La metafora vegetale
mette in evidenza la
somiglianza con la
struttura lineare,
dicotomica della pianta:
dalla radice al fusto coi
rami alla foglia… Mirabile
slancio dal basso verso
l’alto…
Stessa metafora lineare
per l’albero genealogico:
da una coppia iniziale-­radice
ad oggi per
successive suddivisioni
dicotomiche. Dal passato
al presente con uno
sguardo volto al futuro…
Che ogni cosa abbia un
inizio ci pare naturale,
normale: in fondo il mito
fondante della nostra
cultura, la Bibbia, si apre
con la solenne frase “Nel principio Dio creò i cieli e la terra”; sicut erat in principio, appunto.
Eppure la visione lineare, per quanto risulti estremamente utile nella vita quotidiana, non
soddisfa del tutto. Questa insoddisfazione è oggetto di una complessa riflessione da parte di due
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filosofi francesi, Deleuze e Guattari, in particolare nel primo capitolo di un’opera alquanto vasta
dal titolo Millepiani.
Il modello dell’albero-­‐radice, secondo i due studiosi, con il suo andamento lineare per successive
diramazioni, prevede pur sempre una forte unità principale, un punto di partenza: per l’appunto la
radice. “Si può tranquillamente affermare, scrivono i due Autori, che questo pensiero non ha mai
compreso la molteplicità”
E a proposito di molteplicità viene in mente il Calvino delle Lezioni Americane, che proprio
parlando di “molteplicità” a proposito dell’opera di Carlo Emilio Gadda, osserva che egli “vede il
mondo come un sistema di sistemi” e che di conseguenza “cercò per tutta la sua vita di
rappresentare il mondo come un garbuglio o groviglio o gomitolo, senza attenuarne affatto
l’inestricabile complessità o, per meglio dire, la presenza simultanea degli elementi più
eterogenei”.
Ecco, la metafora dell’albero-­‐radice non soddisfa proprio perché il suo ordinato svolgersi lineare e
dicotomico non è in grado di rappresentare quel garbuglio o gomitolo, quella inestricabile
complessità che è poi la vita. La nostra vita.
All’albero-­‐radice Deleuze e Guattari contrappongono il rizoma, che dà il titolo al capitolo.
Il rizoma si sviluppa sotto terra come le radici, ma a differenza di esse è un fusto, spesso
intrecciato e ramificato, che può dare autonomamente origine a nuove piante, anche in condizioni
sfavorevoli.
È stato sottolineato che i due studiosi contrappongono la concezione rizomatica del pensiero a
una concezione arborescente, tipica della filosofia tradizionale, la quale procede gerarchicamente
e linearmente, seguendo rigide categorie binarie ovvero dualistiche; il pensiero rizomatico,
invece, è in grado di stabilire connessioni produttive in qualsiasi direzione.
Analizzando il concetto di rizoma, Deleuze e Guattari propongono alcuni principi, tra i quali:
- Il principio di Connessione: secondo tale principio "qualsiasi punto del rizoma può essere
connesso a qualsiasi altro e deve esserlo”, a differenza dell’albero-­‐radice “che fissa un
punto, un ordine”.
- Il principio di Eterogeneità: il rizoma raggruppa elementi di natura diversa, ognuno dei
quali possiede una sua identità e una sua caratteristica. ”Un rizoma non cessa mai di
collegare anelli semiotici, organizzazioni di potere, occorrenze rinvianti alle arti, alle
scienze, alle lotte sociali”
- Il principio di Molteplicità: il rizoma è un sistema aperto, liberamente e infinitamente
percorribile, e chi lo percorre viene a farne parte.
”In un rizoma non esistono punti o posizioni come in una struttura albero o radice” Sempre
nuove interpretazioni, pertanto, possono essere proposte e diventare, a loro volta,
elementi del rizoma..
“La molteplicità non ha né soggetto né oggetto ma soltanto dimensioni che non possono
crescere senza che essa cambi natura”.
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
Il rizoma più che la rete sembra definire la struttura antipiramidale, antigerarchica verso
la quale tendiamo. Una struttura, direbbe Gregory Bateson, che connette elementi
diversissimi come persone, gruppi, contesti sociali, ambiente, biologia, filosofia, arte…
Utopia? La narrazione lineare dominante afferma che non è immaginabile
un’organizzazione senza leadership, senza gerarchia. Una visione sistemica mostra tutti i
limiti di questa concezione soffocante, che spreca una larga parte delle energie potenziali
del sistema per mantenerlo immutato, per difenderlo dai cambiamenti. Obblighi, divieti,
sanzioni, repressione,, manipolazione finiscono per essere le basi fondanti di un contesto
lineare, con la conseguente costruzione di costosi apparati burocratici, polizieschi,
propagandistici, che divorano la maggior parte delle risorse.
Oltre un secolo fa Bakunin scrisse, riflettendo sulla lunga storia del pensiero anarchico:
“Ricevo e do… Questa è la vita umana. Ognuno dirige ed è a sua volta diretto. Quindi non
c’è un’autorità fissa e costante, ma un continuo scambio di mutua, temporanea e
soprattutto volontaria autorità e subordinazione”
Qualche decennio dopo, studiando il Peckham Centre, un comunità associativa anarchica
londinese centrata sulla salute, alcuni osservatori scientifici dell’esperimento constatarono
come in assenza di leader istituzionali, i leader emergevano spontaneamente quando la
situazione lo richiedeva. In quel caso uno dei membri diventava istintivamente un leader
senza essere ufficialmente riconosciuto come tale per sopperire ai bisogni di quel
particolare momento. Questi leader comparivano spontaneamente a seconda delle
necessità che si presentavano e altrettanto spontaneamente scomparivano una volta
realizzati gli obiettivi previsti.
Altre forme comunitarie simili sono state sperimentate in diversi contesti, e sempre sono
state combattute e duramente represse dal potere gerarchico. Ovvio, perché il pensiero
sistemico, libertario, flessibile, per sua natura antigerarchico e non violento ha un
potenziale rivoluzionario che appare intollerabile a chi del pensiero lineare ha fatto
un’ideologia e una struttura di potere.
Come il rizoma la concezione sistemica della complessità si espande e si intreccia
sotterranea, ma in ogni momento in ogni punto può fare emergere una nuova pianta. Non
è una caso che molte piante rizomatose siano, come la gramigna, capaci di sopravvivere in
condizioni difficili e siano annoverate tra le “erbacce”, difficili da estirpare.
È la “mauvaise herbe” della canzone di Brassens… La mala erba che nessuno vuol
raccogliere o mangiare ma che alla fine sopravvive a tutti e sovverte la monocoltura (e la
monocultura).
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Complessità e auto-­‐organizzazione nei sistemi
sociali: il caso Slow Medicine
Antonio Bonaldi
1. Londra 2015: International Roundable on Choosing Wisely
È il 28 maggio 2015, un gruppo di professionisti della salute s’incontra a Londra, presso la sede del
Royal College of Anaesthetistis, un moderno edificio di sei piani che si affaccia su Red Lion square,
in uno dei più importanti quartieri commerciali della città. Sta per iniziare la 2 a International
Roundable on Choosing Wisely, autorevolmente coordinata da Wendy Levinson, responsabile di
Choosing Wisely Canada (1). All’incontro partecipano una quarantina di persone di 17 Paesi del
nord e sud America, Europa, Asia e Australia, tutti coinvolti nell’implementazione di Choosing
Wisely nei rispettivi Paesi di provenienza. Per l’Italia sono presenti Sandra Vernero e il sottoscritto,
in rappresentata di Slow Medicine (2).
L’atmosfera è cordiale e dinamica. Nonostante le differenze culturali traspare subito un piacevole
senso di amicizia e di curiosità e la consapevolezza di prendere parte ad un incontro che
potrebbe contribuire a cambiare il modo di affrontare la medicina e la salute nei prossimi anni. I
lavori sono aperti da Daniel Wolfson vice presidente e direttore esecutivo di ABIM Foundation, la
fondazione che ha lanciato Choosing Wisely negli Stati Uniti e ne coordina lo sviluppo (3). Daniel ci
parla dei principi che guidano Choosing Wisely, di come si sia diffuso negli Stati Uniti e nel mondo
e si sofferma, da ultimo, su alcuni principi che regolano il funzionamento dei sistemi complessi.
Ritiene, infatti, che ci troviamo di fronte ad un importante cambiamento culturale circa il modo di
affrontare i progetti ad alto impatto sociale e che a tale riguardo sia utile porre l’accento su alcuni
concetti sistemici, quali, ad esempio, il passaggio da organizzazioni basate su processi di tipo
gestionale (top-­‐down) a organizzazioni basate su poche regole e molto flessibili (bottom-­‐up), da
progetti dove prevalgono attività di controllo ad iniziative che promuovono l’autonomia e il
rispetto del singole persone, dallo sviluppo di relazioni gerarchiche ad interazioni che nascono in
modo spontaneo dal basso.
2. Slow medicine: una rete di idee in movimento
Questa inaspettata apertura sui sistemi complessi mi piace molto e mi stimola a ripensare ai
principi che regolano la nascita e lo sviluppo delle reti, al loro funzionamento e per analogia a
come è nata e si è diffusa Slow Medicine. Nei due giorni del meeting, oltre alle sessioni
strutturate per argomenti, si sono sviluppati anche molti contatti personali in cui si è parlato di
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Slow Medicine, dei principi per promuovere una medicina sobria, rispettosa e giusta e delle nostre
molteplici attività. Tutti erano particolarmente stupiti del fatto che un piccolo gruppo di persone,
in poco tempo, senza finanziamenti e senza una formale struttura organizzativa avesse potuto
sostenere una tale espansione in ambito nazionale e internazionale. Ci chiedevano, in particolare,
quali erano state le nostre prime decisioni, come eravamo organizzati, come funzionava il gruppo
e come riuscivamo a trovare le risorse per mantenere il controllo delle attività e per sviluppare
nuovi progetti. Ognuno era alla ricerca di qualche utile indicazione da trasferire nella propria
organizzazione o nella gestione di iniziative locali. L’interesse verso Slow Medicine mi ha offerto lo
spunto per ripensare al nostro cammino e per individuare qualche consiglio che fosse
generalizzabile, ancorché sia convinto che
dare indicazioni valide per ogni situazione
sia praticamente impossibile, perché,
come ben ci ricorda Bateson: prive di
contesto le parole e le azioni non hanno
alcun significato (4).
Personalmente, comunque, ritengo che
le chiavi del successo di Slow Medicine,
oltre all’entusiasmo e alla dedizione dei
suoi fondatori, siano da ricercare
soprattutto nei principi sistemici che
caratterizzano il suo modo di agire o molto più semplicemente nel fatto di riconoscersi in una
rete di idee in movimento. A questo punto è quindi legittimo chiedersi che cosa siano le reti e
verificare se sia possibile trarre qualche indicazione operativa analizzando il loro funzionamento.
Considerati i limiti di spazio, rinvio ogni approfondimento sulle reti a testi specificamente dedicati
(5), mentre, in questa sede, mi limito a qualche breve riflessione di carattere generale. In primo
luogo per osservare che le reti sono ovunque e che sono destinate a influenzare le nostre vite e a
dominare il nostro futuro con una rapidità e una forza inimmaginabili e poi per presentare alcuni
principi che regolano il loro funzionamento e che potrebbero tornarci utili nel nostro agire
quotidiano.
3. Reti di reti, in mondi interconnessi
Negli ultimi due secoli la chiave della conoscenza e del sapere è stata ostinatamente cercata nella
riduzione della realtà in elementi sempre più piccoli e l’interesse degli scienziati si è rivolto quasi
esclusivamente sulle proprietà di molecole, atomi e particelle subatomiche prese singolarmente e
separate dal loro contesto. Da qualche decennio, però, eminenti studiosi, quasi
contemporaneamente e per vie diverse, si sono accorti che questa strada rappresenta solo la metà
del cielo. Risulta sempre più evidente, infatti, che nulla succede in modo isolato. Viviamo in un
mondo straordinariamente complesso, dove più di sette miliardi di persone interagiscono tra loro
e con l’ambiente biologico e fisico che le circonda, in un groviglio di relazioni, connessioni e legami
apparentemente indecifrabile e imprevedibile. Un mondo, peraltro, che diventa ogni giorno
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sempre più complicato, dove ogni elemento è direttamente o indirettamente legato a
numerosissimi altri, per formare sistemi integrati, ricompresi l’uno nell’altro, entro confini segnati
da strutture multilivello (6).
In questo intricato sistema di relazioni dove tutto è intimamente connesso, è ragionevole
pensare che non tutti i fenomeni siano spiegabili semplicemente studiando le proprietà dei
singoli elementi. Dalla loro interazione, infatti, possono emergere proprietà riconoscibili solo
prendendo in considerazione l’intero sistema, adottando cioè una prospettiva sistemica. Ne
consegue che bisogna imparare a ricongiungere ciò che per anni è stato separato, prendendo atto
che i due approcci (riduzionista e sistemico), rappresentano due modi complementari e non
alternativi di osservare il mondo. Come nella visione binoculare, allorché utilizzando i due occhi
riusciamo a percepire una nuova dimensione dello spazio: la profondità.
Questa incredibile trama di relazioni in cui tutti siamo inconsapevolmente immersi e da cui
nessuno, neppure per un istante, può sottrarsi, è il misterioso regno delle reti. Esso è l’invisibile
substrato attraverso cui il nostro mondo è nato e si è evoluto. Ciò che Bateson chiama la struttura
che connette: la colla che tiene insieme le stelle e gli anemoni di mare, le foreste di sequoie, le
commissioni e i consigli umani (4). Oggi, uno dei più affascinanti capitoli di cui si occupano le
scienze della complessità è proprio quello che cerca di dipanare questa intricata matassa, per
capire se, nell’apparente caos delle relazioni che la caratterizzano, siano individuabili architetture
e modelli di comportamento indipendenti dalle proprietà degli elementi costitutivi (atomi,
molecole, cellule, animali, persone). Tutto ciò, ovviamente, non solo come mero oggetto di
speculazione, ma allo scopo di trarne qualche utile indicazione operativa.
4. Autopoiesi e complessità delle reti sociali
Gli organismi viventi e i processi evolutivi sono i campi più utilizzati per studiare le reti e più in
generale per comprendere i sistemi complessi. È logico quindi chiedersi se sia possibile estendere
l’approccio sistemico ai fenomeni sociali e se alcune delle proprietà dei sistemi biologici viventi
(cioè la struttura delle loro interazioni) siano trasferibili al dominio sociale. Per rispondere a questa
domanda è utile ricordare la principale caratteristica dei sistemi viventi: quella che Maturana e
Varela, definiscono autopoiesi (7). Un organismo autopoietico è un sistema circoscritto in grado di
rigenerare gli elementi e le strutture di cui è composto e di introdurre cambiamenti come risposta
agli stimoli provenienti dall’ambiente che lo circonda. In altre parole, un organismo autopoietico è
caratterizzato da una rete d’interazioni che si rigenerano e che mantengono in vita l’intero
sistema.
Con il progredire degli studi sui sistemi complessi si è chiarito che anche le organizzazioni sociali
possono essere pensate come sistemi viventi autopoietici di cui condividono alcune delle
caratteristiche essenziali. Le reti sociali, però, anziché organizzarsi intorno a processi metabolici di
tipo chimico-­‐fisico (come nella cellula), si costruiscono sull’interazione tra persone (dotate di ben
più ampia autonomia rispetto alle molecole), attraverso reti di comunicazioni che generano
strutture virtuali, basate su “significati condivisi” (8). Tali strutture che devono essere
costantemente alimentate e rinnovate, sono l’espressione della cultura, cioè il substrato di valori,
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
aspettative e credenze entro il quale le reti sociali si riconoscono e si sviluppano. È evidente,
quindi, che se per studiare le cellule dobbiamo conoscere la biochimica e la fisica, per apprendere
il funzionamento delle reti sociali dobbiamo studiare i concetti e le idee che caratterizzarono il
pensiero, il linguaggio, la comunicazione, la coscienza, la mente, l’etica. La formazione di chi
occupa posizioni di governo nelle organizzazioni umane, dovrebbe quindi essere oggetto di un
radicale cambiamento e prevedere non solo l’approfondimento di modelli organizzativi e
manageriali ma anche lo studio delle discipline che riguardano lo sviluppo della persona e il suo
modo di comunicare, di cooperare e di agire con lealtà e senso etico.
Lo straordinario sviluppo dei sistemi di comunicazione ha consentito alle reti sociali,
un’espansione senza precedenti e tale da influenzare in modo potente la cultura e la vita
quotidiana. Tutto ciò ha portato ad un vero e proprio salto di paradigma nel modo di gestire le
organizzazioni umane e ha dato origine allo sviluppo di movimenti sociali in grado di espandersi e
di influenzare il nostro futuro in modo decisivo e assolutamente imprevedibile. Si pensi, per
esempio, alle primavere arabe, al terrorismo, ai nuovi movimenti politici e sociali che nascono dal
web, dove elementi con caratteristiche virtuali danno origine e veri e propri sconvolgimenti sociali
che agiscono prepotentemente sulla nostra quotidianità e che nessuno è in grado di prevedere e
controllare.
5. Qualche consiglio finale
Concludo queste mie brevi e ultra-­‐semplificate riflessioni sulle reti riassumendo in una tabella
alcuni degli elementi che caratterizzano le organizzazioni umane dal punto di vista meccanicistico
e sistemico. Si tratta ovviamente di pochi elementi attraverso cui osservare le organizzazioni, non
per sostituire un modello con l’altro (entrambi sono utili), ma per aiutarci a riconoscere il nostro
modo operare, in un mondo sempre più globalizzato e interconnesso.
È su questi presupposti sistemici che nasce Slow Medicine e si sviluppano i suoi progetti che si
propongono di contrapporre ad un mondo dominato da interessi personali, una medicina più
sobria, rispettosa e giusta. Una rete sociale, in cui ogni individuo svolge un ruolo primario e dove
ciascuno contribuisce in modo autonomo e responsabile al suo sviluppo. Un movimento attento
a salvaguardare la diversità e la creatività di tutti coloro che riconoscono in Slow Medicine un
punto di riferimento per cambiare il modo di intendere la salute e di praticare la medicina nei
prossimi anni.
Tabella n.1 Elementi che caratterizzano le organizzazioni umane dal punto di vista meccanicistico e
sistemico.
Chi decide
Modello meccanicistico
Manager che pianifica, comanda
e controlla.
Modello sistemico
Leader che guida e motiva.
Obiettivi
Predefiniti e descritti in modo
esplicito.
Orientati da un sistema integrato di
valori, significati e aspirazioni.
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la parola e la cura
Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
Modalità
gestione
Struttura
organizzativa
di
Basata su organigrammi,
procedure e regolamenti.
Promuove l’omologazione e non
accetta le contraddizioni.
Gerarchica.
Presume
l’individuazione di strutture
organizzative formali e stabili.
Si avvale di regole minime.
Promuove la diversità, l’autonomia e
la personalizzazione e convive con i
paradossi.
A rete con aggregazioni flessibili,
informali e autogenerate.
A chi è affidata
l’azione
Esperti, specialisti.
Gruppi multidisciplinari, team work.
Potere Esercitato attraverso la
gerarchia.
Auto-­‐attribuito come membro
dell’organizzazione.
Risultati Espressi come indicatori, Descrittivi e incorporati nella cultura.
misurabili e funzionali
all’organizzazione.
6. Bibliografia
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la parola e la cura
Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
Verso il servizio sociale di comunità: alcune
precondizioni
Gianni Garena
Le numerose e ricche esperienze di formazione sul tema del lavoro sociale di comunità, avviate
negli ultimi anni in diverse realtà del Paese, inducono consistenti interrogativi e spingono ad
alcune riflessioni non tanto sulle specifiche tecniche – come configurate nella letteratura in
materia -­‐ quanto sulle precondizioni che riguardano l'implementazione di questa pratica
professionale. Interrogativi e riflessioni che si innestano nel variegato e fecondo dibattito
contemporaneo sulla cittadinanza in quanto abitanza comune di beni comuni (aria, acqua, suolo,
casa, paesaggio, cultura, trasporti, servizi primari, accessibilità, sicurezza…), in quanto diritti e
doveri nella costruzione del senso di abitare responsabilmente la comunità locale.
In questo scenario, in quale modo, come, le organizzazioni di servizio sociale, pur nella crisi e nelle
fragilità, forniscono, garantiscono, ai propri funzionari e operatori cittadinanza (abitanza)? E -­‐
contemporaneamente -­‐ in quale modo, come, gli operatori possono sentirsi cittadini (abitanti)
delle (loro) organizzazioni ?
Queste domande configurano almeno due aspetti, due precondizioni fondamentali e fortemente
correlate tra di loro: il lavoro professionale di sviluppo di comunità implica un deciso
cambiamento di paradigma; il lavoro professionale di sviluppo di comunità implica una forte,
rinnovata motivazione e conseguenti scelte – anche radicali – nella vita professionale e
personale degli operatori.
Cambiare paradigma
Siamo nella “Babel” ove nulla sembra stare più al suo posto, ove stiamo sospesi tra non più e non
ancora (Bauman Z., Mauro E., 2015), ove si manifestano consistenti deficit di solidarietà, di
coniugazione di giustizia (mettere l'altro nelle condizioni di esercitare i propri diritti) e di equità
(l'attenzione alle differenze e alle soggettività), ove rischiamo di rimanere paralizzati e frustrati di
fronte ai fenomeni dilaganti di malgoverno, immoralità, corruzione, macro e micro mafie,
crescenti disuguaglianze ed esclusioni sociali, città “capsularizzate”.
In questa Babel che fanno i Servizi Sociali e i professionisti che li abitano?
Pare evidente che, prima o poi, dovranno fare i conti con la inadeguatezza dei tradizionali
paradigmi – e dei conseguenti dispositivi tecnicoamministrativi -­‐ con cui oggi affrontano i problemi
sociali: è un'impresa sicuramente estesa e faticosa come tutte le imprese che implicano mutazioni
radicali di prospettiva, rotture e abbandoni di sicurezze, aperture alla dimensione ansiogena
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la parola e la cura
Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
dell'incerto, dell'insicuro, del rischioso. E' l'impresa che oggi le scienze umane sono chiamate ad
affrontare per superare la vision positivista e meccanicistica del mondo in cui sussiste una netta
separazione tra il soggetto e l'oggetto, in cui chi interpreta la realtà non è in grado di costruire il
mondo nel quale abita.
Si tratta di cambiare, credendo nella possibilità di applicare scientificamente un nuovo paradigma
di lavoro sociale in grado di trasformare, costruttivisticamente, le logiche del capitale in logiche di
beni comuni fondate sullo sviluppo di comunità. Si tratta, ad esempio, di uscire dal paradigma
diagnosi-­‐terapia-­‐guarigione, di accettare di stare dentro la complessità e la multiproblematicità
promuovendo la distinzione tra cure (saperi medici di diagnosi-­‐cura-­‐riabilitazione) e care (saperi
della cura olistica della persona). Questa uscita significa spezzare il legame con sedi-­‐artefatti
(ambienti chiusi, stanze, uffici a volte blindati) e con competenze meramente distributive
caratterizzate da procedure, protocolli, comportamenti prefissati e sempre più codificati cui
corrisponde la condizione-­‐immagine di assistiti fittiziamente chiamati utenti (in diversi casi
chiamati inopinatamente clienti). Uscire, quindi, dal modo di lavorare a testa bassa sui deficit, sui
sintomi e sugli effetti del disagio; liberarsi dalla trappola del tecnicismo e orientarsi alle logiche
di reciprocità, di reciproca-­‐mente (il vero processo di aiuto prevede un utente che può donare-­donarsi
lui stesso aiuto), di trasformazione della vision degli “aiutati” (da meri recettori di
prestazioni a coproduttori di servizi-­‐beni pubblici e parte attiva del sistema), di valorizzazione
delle capacità di empowerement, di attenzione alla correlazione tra qualità degli aiutati e qualità
degli aiutanti.
In questo modo si può tentare di rompere il nefasto cortocircuito “mancano i soldi → è
impossibile rispettare i diritti” in cui ci si sta adattando. E rifondare il ruolo di agenti di
cambiamento dei professionisti nei confronti dei decisori (amministratori, dirigenti, stakeholders)
per influenzare le scelte nelle politiche sociali portando dati, fatti… E non aver paura di prendere
posizione, e imparare a gestire il paradosso del welfare generativo “-­‐ risorse x + persone = risultati
migliori”.
Rotto il circuito, rifondato il ruolo, si potrà uscire dalle obsolete -­‐ ma comode -­‐ logiche di
progettazione lineare-­‐sinottica, affrontando le sfide della progettazione concertativa-­partecipativa-­‐incrementale
o della progettazione euristica; in queste sfide, costruire, ricostruire
nuovi modelli di azione professionale e nuove forme organizzative per affrontare le straordinarie
difficoltà a condurre un efficace lavoro sociale nella comunità locale…..verso una nuova
grammatica, verso un fecondo com-­‐prendere per far convivere ed evolvere le due anime del
lavoro sociale (l’intervento sul caso, i progetti a valenza collettiva).
Per affrontare questo percorso di sfide è opportuno vestirsi adeguatamente: occorrono almeno
due abiti mentali: l’ascolto attivo come capacità negativa (Bion), di gestione creativa dei conflitti e
di abitare l’incerto e l’insicuro,….; l’empatia (non solo mettersi nei panni dell’altro, ma portare
l’altro nel mio mondo).
E' a questo punto evidente come i professionisti dei Servizi Sociali debbano dotarsi di una
disciplina rigorosa. Disciplina nel costruire responsabilmente mappe di orientamento rispetto ad
un cambiamento nel rapporto con la conoscenza ed i saperi e con la propria organizzazione
(lavorare, innanzitutto, sul proprio cambiamento, prima che sul cambiamento degli altri).
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
Disciplina nello sforzo di costruire narrazioni dei contesti in cui si opera per la ricerca del miglior
equilibrio possibile tra azione nel sociale e tempo, tra desiderio e realtà, contro la
rassegnazione. Disciplina per riprendersi il potere sul tempo lavoro: coniugare diversamente le
professioni di aiuto (che continuano ad essere professioni prevalentemente “al femminile”);
mettersi all’opera per costruire e sperimentare nuovi modelli di lavoro capaci di conciliare i tempi
della famiglia con i tempi dell’impegno professionale (che richiede sempre meno orari prestabiliti,
prestazioni standardizzate, tecniche rigide) 1 ; esercitare costantemente la propria responsabile
autonomia nella gestione dei diversi fattori organizzativi (compreso il tempo della lettura e della
scrittura, della meditazione e della suggestione). Disciplina – ancora – per affrontare quelle forme
innovative di radical social work tese a superare l'attuale vision dominante di un operatore sociale
nettamente delegittimato nella scala valoriale rispetto agli altri professionisti.
Esercitare questa disciplina, nelle coniugazioni ora accennate, implica ovviamente un costante
allenamento ad utilizzare con intelligenza sempre e contemporaneamente tutti i cinque sensi.
L'operatore sociale è professionista in quanto “sa”, è competente nell'utilizzare le proprie
conoscenze scientifiche attraverso la vista, l'udito, l'olfatto, il tatto, il gusto; i suoi sensi sono
formidabili attrezzi di lavoro sociale per un approccio ermeneutico: interpretazione dei fenomeni,
dare senso attraverso
i processi e la loro
lettura, lavoro e per
ricercare un “cum-­versus”
comune.
Così si manifesta
l’adultità di
professionisti
intelligenti, impegnati
sulle nuove
declinazioni del
sapere, del saper fare,
del saper essere che
riguardano
l’accogliere, il
rispettare i
fondamenti etici e
scientifici, l’agire l’autonomia tecnico-­‐professionale e l’indipendenza di giudizio, il gestire le
responsabilità. Il professionista intelligente investe nel proprio potenziale biopsicologico per
ricercare i significati dentro le cose, per coglierne il senso (utilizzando i diversi aspetti della propria
identità e della propria mente, non solo quelli razionali ma anche quelli emozionali).2
1 Garena G., Il tempo dell’A.S. nel welfare che verrà: verso nuovi profili contrattuali e nuovi piani di impiego”, in Riv. Welfare oggi, n.
1/2015
2
Il professionista intelligente nutre e allena costantemente tutte la molteplicità dei proprio ingegno:intelligenza
linguistica, logico-matematica, kinestetica, video-spaziale, musicale, intrapersonale, interpersonale, naturalistica, esistenziale
(Gardner, 1994), intelligenza emotiva (Goleman, 1998)
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
Una rinnovata motivazione
E' sicuramente molto difficile, oggi più che in passato, lavorare responsabilmente e
professionalmente nei Servizi Sociali, anche dentro ai paradigmi tradizionali. Molti operatori sono
comprensibilmente in difficoltà a riconoscere e rispettare le proprie e le altrui fragilità, spesso si
vive nell’inquietudine del buio della crisi, si stenta ad individuare possibili fonti generative di
speranza sia per la presenza di oggettive generali e complesse condizioni di oscurità incombenti
anche sulla vita personale e professionale, sia per la carenza o assenza di riferimenti-­‐modelli. Per
certi versi, anche nei Servizi, possiamo registrare ...una società senza padre (Recalcati M., 2013,
2014) condizionata dalla forte tentazione di non immischiarsi troppo nelle contraddizioni e nei
problemi “sociali”, di lasciarli fuori dalla porta del Servizio (Sociale ?), di concentrasi su aspetti
“clinici” del lavoro di cura, su specifiche prestazioni ancora relativamente sicure.
E' “la tentazione del comfort….quel clandestino che entra in casa come un invitato, poi diventa un
ospite e infine un padrone di casa”(Gibran, 1923).
Queste zone di comfort possono rappresentare luoghi fisici e/o virtuali in cui l’operatore crede
di conoscere e sapere quasi tutto, in cui tutto è (burocraticamente) definito da una sicura
routine, in cui – quindi – si sente relativamente sicuro e protetto, anche nelle avversità
quotidiane, da alcuni definiti punti di forza formali e istituzionali. Qui non è chiesto di pensare
troppo, di interrogarsi e porsi domande di senso... magari inquietanti, cui nessuno al momento
riesce a trovare risposte; qui non ci si occupa di welfare generativo, di progettare e coprogettare il
lavoro “sociale” professionale per il nuovo scenario che è alle porte.
L’uscita, la spinta a sconfinare da queste zone di comfort, comporta certamente uno sforzo
mentale – ma anche fisico, ma anche di riorganizzazione della propria vita personale – per molti
oggi insostenibile. Lasciare la zona di comfort significa pensare, desiderare, sognare, un altrove,
una nuova abitanza che è zona di apprendimento. Zona di opportunità, certo stimolante, ma irta
di rischi: la scomodità di pensare e di abitare una situazione nuova che inquieta in quanto la si
conosce poco, l’alimentare il desiderio di entrare in nuove (probabilmente faticose) relazioni, il
“cacciarsi” in una situazione che può risultare stressogena (ove c’è paura, disagio troppo grande e
incontrollabile, ove l’ apprendere può risultare paralizzato e frustrato).
E' quindi preferibile stare in un porto – zona di comfort, ancorati in uno spazio certo limitato, ma
relativamente sicuro in cui difendersi, come singolo operatore e come Servizio Sociale, dai marosi
che, là oltre il molo e il frangiflutti, caratterizzano gli aspetti più preoccupanti del mare-­‐comunità:
la crisi e le condizioni maligne della fragilità, la sfiducia, la scomparsa del prossimo, la
desertificazione sociale e ambientale (la società rotonda), le violenze sui più deboli, la corruzione
dilagante, la sostituzione dei rapporti diretti con la più arida comunicazione tecnologica, la
mediatizzazione e la personalizzazione della politica (che favoriscono una sorta di populismo
mediatico), l’età senza casa,…..
Molti operatori hanno perso la fiducia che le loro organizzazioni sappiano/vogliano garantir loro
tutela, cioè una buona navigazione fuori porto-­‐Servizio. E si chiudono a riccio, si rifugiano in quelle
zone di supposto comfort caratterizzate dal vorrei, ma non so ! so, ma non voglio ! non so, non
voglio!
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Vorrei, ma non so! si traduce in continue richieste di istruzioni, di ricette-­‐chiavi magiche. In questi
casi -­‐ spesso escludendo il learning by doing, la formazione vera – anziché spingersi oltre il molo ci
si rifugia ancor più nel comfort del prima ci istruiscano, ci presentino i modelli, gli strumenti, i
metodi e le esperienze di altri (nel nostro caso, per il lavoro di sviluppo di comunità)... poi vediamo
se, come, quando, applicarli anche qui da noi.
So, ma non voglio! rimanda alla intricata tematica della motivazione e della spinta vitale, volontà,
disponibilità al cambiamento.
Non so, non voglio! è la chiusura totale. Il porto viene definitivamente chiuso, diventa un lago
limaccioso ove imputridiscono le speranze e muore la mission stessa dell’operatore sociale
professionale.
Contemporaneamente, molte organizzazioni di lavoro sociale professionale, e le rispettive funzioni
dirigenziali, hanno perso fiducia nella affidabilità, nelle capacità dei loro operatori a lasciare quel
porto in cui è facile il controllo operativo: organizzazioni che hanno dimenticato che la loro salute
implica mettere al primo posto le persone, le emozioni, le motivazioni e la personalità, le
narrazioni di ciascun professionista; organizzazioni che non riescono ad essere vero ed effettivo
Servizio Sociale; organizzazioni che sovente si ammalano e manifestano sintomi e disturbi
contagiosi di tipo paranoideo, ossessivo, isterico, depressivo, ... schizoide.
Per queste ragioni, si rimane cronicamente in porto. Peccato che “… le navi nel porto sono al
sicuro, ma non per questo sono state costruite” (Shedd, 1928).
Diviene allora “vitale” ragionare sul tema della motivazione. Motivazione ad uscire dalle zone di
comfort come condizione imprescindibile per ritrovare la propria qualità di cittadini al servizio
sociale di altri cittadini e per sentirsi attori di una storia collettiva. Motivazione a lasciare il porto
sicuro verso lo sterminato oceano (dalla zona di comfort alla zona di apprendimento) ove si potrà
sperimentare la capacità di immaginare se stessi assieme agli altri, di riscoprire valori etici
condivisi, di pensare ad un lavoro di sviluppo di comunità-­‐polis; ove si potrà sperimentare
volontà, assunzione della responsabilità collettiva per garantire a tutti la libertà nella giustizia: è
questo l’unico percorso per uscire dalla barbarie e rientrare nella civiltà (Bianchi, 2010).
Ma come generare, nutrire, allevare, mantenere la motivazione a trovare un senso condiviso per
sviluppare lavoro professionale di comunità?
Pare consigliabile una attenta visitazione (o rivisitazione) della teoria del motivazionalismo nelle
organizzazioni con le opportune specifiche interconnessioni della motivazione con il sistema dei
bisogni e il sistema valoriale 3 . Questi riferimenti, aiutano a identificare e a rispettare, nel “sistema
lavoro”:
-­‐ la complessità dei bisogni a partire da quelli fisiologici di riproduzione (retribuzione dignitosa,
sicurezza e protezione eco-­‐ambientale, ecc.) a quelli attinenti alla dimensione psicologica della
sicurezza (nel posto di lavoro, nella continuità dell’impiego, nella chiarezza nelle funzioni, attività e
compiti da svolgere, ecc.);
-­‐ l’area delle emozioni: bisogno di protezione (ad es. protezione da stress, burn out,
comportamenti di mobbing), d’appartenenza, di socializzazione, di solidarietà. Elementi questi che
3
Ci si riferisce in particolare ai contributi di Maslow (scalarità dei bisogni, 1954), Alderfer (la teoria ERG, 1972), Argyris (analisi critica
della razionalità assoluta, 1998), Herzberg, (i fattori di motivanti, 1959), McGregor (teoria x e y, 1960), Likert (ruolo della leadership, 1988)
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
conducono ai bisogni d’ordine superiore quali la stima (eterostima ed autostima) e il
riconoscimento sociale (anche attraverso gratificazioni economiche e psicologiche) che rafforza
l’autostima personale e professionale come precondizione per il bisogno di realizzazione-­‐
autorealizzazione professionale 4 .
Come noto, immediatamente discendenti dai bisogni, o sovrapponibili agli stessi, le motivazioni
costituiscono quell’insieme processuale di stimoli interni (più o meno forti) che originano il
comportamento (più o
meno costoso in
relazione agli sforzi
compiuti), lo direzionano
e lo sostengono nel
tempo.
Le motivazioni – che
sono rilevanti solo per
l'individuo ed incidono
sul piano personale -­‐ in
ragione della loro
complessità concettuale
assumono diverse
dimensioni
e
sfaccettature dal punto di
vista dei contenuti
(bisogno di riuscire/di
crescere in termini di
potere, possesso, successo, sapere, relazioni), della loro formazione processuale (la rilevanza di
fattori quali la forza della motivazione che è data da un mixing di peso, attesa, coerenza), delle
percezioni (relativamente all’equità, trasparenza, legittimità sociale dell’organizzazione/sistema del
quale si è parte, la chiarezza degli obiettivi assegnati, la rappresentazione del grado di
raggiungimento degli obiettivi e la soddisfazione ad essa correlata).
Oltre le zone di comfort, verso un fecondo locus of control
La rivisitazione dei fattori motivanti può aiutare gli operatori ed i loro Servizi a trovare le energie
per ripartire. Il dovere è quello di uscire dal porto; infatti, riprendendo la metafora di Shedd, i
professionisti non si sono certo formati per stare “tranquilli”, in qualche quieta struttura-­‐Servizio
ben protetta da mura, procedure, forme e adempimenti, a dispensare prestazioni rigide e
preconfezionate.
Nel caso specifico dell'Assistente Sociale, l’art. 36 del codice deontologico è a questo proposito
chiarissimo: l’ássistente sociale deve contribuire alla promozione, allo sviluppo e al sostegno di
4 l’area di questi bisogni è altamente variabile in termini di quantità e di qualità, si modifica nel tempo e nello spazio, va storicizzata e
localizzata in relazione ai sistemi più generali di riferimento e, in questo “qui ed ora”, dimensionata al senso/valore attribuito dallo stesso
soggetto e ai più o meno ampi investimenti intellettuali, emozionali e motivazionali che sono attivati sulla sfera del “lavoro”, piuttosto che sulle
altre sfere che attengono al “personale” (rete affettiva, parentale, amicale, interessi artistici, culturali, sportivi, hobby, ecc).
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politiche sociali integrate favorevoli alla maturazione, emancipazione e responsabilizzazione
sociale e civica di comunità e gruppi marginali e di programmi finalizzati al miglioramento della
loro qualità di vita favorendo, ove necessario, pratiche di mediazione e di integrazione.
Quel deve rappresenta un forte imperativo a porsi in un’ottica proattiva (promuovere,
sviluppare, sostenere processi integrati), a mettere in gioco le proprie conoscenze e intelligenze
in un mare inquieto, oggi sicuramente tempestoso, ove i paradigmi della maturazione-­emancipazione-­‐responsabilizzazione
sono costantemente a rischio, ove le pratiche di mediazione-­integrazione
rappresentano sicuramente sfide complesse dovendo misurarsi con modelli sociali e
culturali spesso opposti.
Quel deve significa pertanto dovere di resistere e di superare le tentazioni – oggi
comprensibilissime – a costruirsi, a stare in zone di comfort. Dovere di spiegare le vele verso un
locus of control (Argentero, Vidotto, 1994) di impegno fecondo basato sulla percezione soggettiva
che ciascun professionista ritiene di avere sul proprio destino e sugli eventi, basato su una forma
mentis orientata a determinare le proprie azioni -­‐ ed i relativi risultati -­‐ rispetto all’influenza del
caso o delle persone/circostanze esterne.
In questo locus of control l’operatore potrà sperimentarsi a diversi livelli.
Nella accettazione della attuale condizione di carenza-­‐assenza di riferimenti sicuri (carenza-­assenza
di padri, di leadership positive forti e competenti), nel mettere in campo una adultità
professionale.
Nel proporre legami validi, anche se non esaustivi, in grado di garantire appartenenza e,
contemporaneamente, di non inibire l’allontanamento.
Nell’autoautorizzarsi ad osare anche se il management, l’organizzazione non lo richiede, non lo
prescrive. Quindi, esercitare il pensiero, la riflessione sulle omissioni di azione dei Servizi Sociali, a
guardare oltre a partire da come gestisce le proprie tre arti (Demetrio, 2012) 5 . In sostanza, tornare
a sognare, riprendere la potenza del desiderio di cambiare, stupirsi e trovare coraggio di essere
creativi (il coraggio-­‐fortitudo legato alla libertà e antidoto alla paura in quanto usa conoscenza,
….la conoscenza che toglie la paura dal cuore), gustare la propria rinnovata capacità di cambiare
attraverso l'esercizio costante dell’etica della responsabilità contro le quotidiane
deresponsabilizzazioni del “...sono forse io il custode di mio fratello?..... da quella domanda di
Caino ebbe inizio ogni immoralità, ……”(Bauman, 2007)
Qualche brevissima riflessione metodologica
La situazione degli attori, di fronte alle sollecitazioni ora esposte, interroga su chi controlla il
destino (l’intreccio di futuro personale e professionale) di questi operatori, su quale rapporto
esiste tra istanze di crescita individuale e istanze dell’organizzazione, sulla percezione soggettiva in
merito alle possibilità di determinare le proprie azioni ed i relativi risultati rispetto all’influenza
dell’organizzazione di appartenenza.
5 Le arti nobili (la forza interiore, la sagacia, la disciplina e autodisciplina), le arti povere (il sapersi narrare, il divenire scrittori di se
stessi e delle storie delle persone e delle comunità per/con cui si lavora, per cui ci si batte, …scrivere di bellezza !). Ma anche le arti negative,
le arti ignobili (la capacità molto offensiva di obliare, di esercitare arroganza, incuria, superficialità, truffa, raggiro, di tradire la promessa)
(Demetrio, 2012).
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
Ad esempio, si è già deciso, chi ha deciso, di orientare il lavoro sociale professionale verso nuovi
paradigmi ed in particolare verso lo sviluppo di comunità? Che ruolo ha il momento casuale, il
momento magico, l’accidentalità, per cambiare?
Ovviamente queste domande non possono essere affrontate in termini generali: occorre condurle
ad un qui ed ora ben delimitato, a specifici attori ed specifiche condizioni socioambientali. E non
sono ipotizzabili cambiamenti globali e repentini, riorganizzazioni eterodirette, ordini di servizio i
cui effetti ricadono indiscriminatamente su tutti gli attori.
Si può pensare a piccoli passi nella quotidianità, alla sperimentazione di brevi uscite dal porto, a
brevi e piccoli iniziali sconfinamenti. Si può tentare di scovare ed utilizzare gli anfratti, gli interstizi:
nessuna organizzazione è così monolitica da non consentire l’inserimento di cambiamenti positivi
tra le proprie faglie.
Qui i koowledge workers possono misurarsi, su progetti circoscritti, ad esercitare l’adultità, a
giocarsi le intelligenze più fini, a sperimentare la gioia di inventare ciò che non c’è partendo anche
da minimi segni, tracce di vita di comunità magari sottese, magari trascurate dalla frenesia e dalle
quotidiane nevrosi organizzative.
Qui i koowledge workers possono scoprire (o riscoprire) la serendipità 6 . E’ razionalmente corretto
provare a far succedere qualcosa di nuovo (attraverso la progettazione-­‐pianificazione-­programmazione,
attraverso la formulazione di proposte), ma è contemporaneamente utile (e
scientificamente sostenibile) abitare la comunità locale per ascoltare-­‐osservare e per riflettere su
quanto succede, su quanto è successo, di previsto ma anche di imprevisto. Spesso un fenomeno
imprevisto, non cercato, trovato mentre cercavi altro, costituisce il motore della scoperta e della
crescita della conoscenza; spesso si riesce ad affermare l'idea di una realtà che deve essere letta
attraverso i segnali che ci fornisce. Spesso le scoperte più esaltanti, e le conseguenti
teorizzazioni, nascono proprio dall'osservazione di un dato inaspettato, inusuale o imprevisto; si
afferma così l‘imprescindibile esigenza di riflettere sull’accidentalità che è insita nel lavoro
scientifico (Merton, 2000, 2002).
Le esperienze più significative di lavoro professionale di sviluppo di comunità hanno sicuramente
queste componenti.
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RECALCATI M., (2013) Il complesso di Telemaco, Feltrinelli, Milano
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TWELVETREES, (2006) Il lavoro sociale di comunità, Erickson, Trento, 2006
VERNÒ F., (2007) Lo sviluppo del welfare di comunità. Dalle coordinate concettuali al gruppo di
lavoro, Carocci, Roma
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la parola e la cura
Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
Radici e Orizzonti: le SOMS e un nuovo patto sociale
e professionale
Diego Targhetta Dur, Elvira Signaroldi, Ugo Avalle, Denise Centrella,
Fabrizia Cogo, Carolina Dello Russo, Giovanni Di Fine, Erika Milanesio,
Lucia Pavignano, Roberto Quarisa, Valerio Dimonte
Quella sera del 12 ottobre 1848, in Pinerolo
un Calzolaio,
un Indoratore,
quattro Falegnami,
due Sarti,
un Capomastro,
un Decoratore e
un Meccanico
si riunirono alla Locanda del Cavallo Bianco per costituire la prima Società di Mutuo
Soccorso d’Italia
Questa frase, scritta sul muro lungo la scala che sale al primo piano, accoglie chi si reca presso la
sede della storica SOMS (Società Operaia di Mutuo Soccorso) di Pinerolo (1).
A soli sette mesi dallo Statuto Albertino del Regno Sabaudo, promulgato il 5 marzo 1848, che
riconosceva il diritto di Associazione, il vento che sin dai primi decenni del secolo stava
attraversando il Regno Unito, la Germania e il sud della Francia, valicò le Alpi e trovò in Pinerolo la
prima zolla fertile. Da quella sera di Ottobre, in pochi anni, le forme di mutualità si sarebbero
estese a tutta la penisola, anticipando l’ormai imminente unità nazionale. Nelle città e in
campagna si svilupparono forme di mutualità di diverso orientamento: socialista, religioso o
derivanti dalle corporazioni dei mestieri, dai tipografi ai sarti o farmacisti.
Questa marea crescente costituisce una prima risposta collettiva alle conseguenze drammatiche
del processo di industrializzazione e segna la rivendicazione di dignità e di autonomia di interi
gruppi sociali che affermano concretamente la volontà di difendersi collettivamente dai rischi del
mercato, sfuggendo all’umiliazione di dover chiedere aiuto nei momenti drammatici dell’esistenza:
la perdita del lavoro, la malattia, la morte (2).
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Sin dalle origini le
SOMS si pongono
all’avanguardia
anche nel
contrastare le
discriminazioni di
genere e già nel 1951
nasce a Torino
l’Associazione
Generale di Mutuo
Soccorso delle
Operaie di Torino che
dopo pochi anni
potrà contare su circa
2000 socie (3). Il
Piemonte onora il
ruolo di Regione che
ospita la prima SOMS
italiana e nel 1864 fa
registrare 443 SOMS
attive con 111.608
soci, su una
popolazione totale pari a 2.400.000 abitanti (4).
Nell’ultimo decennio dell’800 e il primo del ‘900 si osserva una costante espansione nazionale
delle SOMS che nel censimento del 1894 risultano essere quasi 6800 per un totale di quasi un
milione di soci (su una popolazione totale di circa 30 milioni). Ormai la mutualità rappresenta una
realtà diffusa e partecipata a livello nazionale e il 15 aprile 1886 arriva la Legge 3818 che, nel
riconoscere loro personalità giuridica, norma e sancisce le modalità di funzionamento e ne
definisce i campi di intervento.
L’avvento del Fascismo, con il conseguente azzeramento della partecipazione democratica e delle
libertà personali, determinò la scomparsa di molte espressioni della mutualità e anche le
sopravvissute si trovarono di fronte al nuovo scenario introdotto dal regime e poi proseguito con
la Repubblica: la centralità dello Stato nel dare risposte sociali, previdenziali e sanitarie agendo
sulla fiscalità generale.
Dagli anni ’20 al 1978, anno della legge di Riforma Sanitaria 833 che istituì il Servizio Sanitario
Nazionale (SSN) l’attività delle SOMS divenne via via più marginale, residuale, finalizzata alla
gestione del cospicuo patrimonio immobiliare e limitata principalmente alle attività ristorative.
Attività residuali di cui non meriterebbe dar conto se non fosse perché quel fiume carsico è
riaffiorato negli anni Novanta e si sta ora intrecciando con un’altra storia: quella della crisi del
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welfare, ma anche delle istituzioni democratiche e delle forme di socialità che hanno
accompagnato lo sviluppo del paese (2).
Dal 1886 al 2012 trascorrono ben 126 anni, un secolo e un quarto di storia intensa, vorticosa,
massimamente collocata proprio nel “secolo breve” del ‘900. Un arco di tempo che ha visto, in
Italia, avanzare il fronte dei diritti conquistando un approccio universalistico e redistributivo e uno
Stato farsi Sociale nel garantire istruzione, previdenza e salute ai cittadini. Un impianto che matura
nel secondo dopoguerra negli anni definiti “i trenta gloriosi” che vanno dal 1945 al 1973 (anno
della crisi petrolifera).
A mandare in crisi il modello universalistico concorrono più fattori. Quello demografico, in primo
luogo. L’equilibrio basato sull’alta natalità e altrettanto alta mortalità, quale era ancora quello
degli anni Cinquanta, ha reso possibile l’impianto di un sistema previdenziale a ripartizione,
tendenzialmente universalistico, perché il numero dei contribuenti sopravanzava di molto il
numero dei fruitori. Da qualche decennio l’aumento della domanda e dell’offerta di servizi ha
creato le condizioni per un secondo fattore di criticità rappresentato dall’aumento della pressione
fiscale. Tale andamento della fiscalità si aggrava ulteriormente nell’opinione pubblica poiché si
accompagna al sospetto che il costo dei servizi erogati attraverso burocrazie pubbliche sia troppo
elevato se commisurato alla qualità dei servizi medesimi (2).
La crisi del sistema sanitario pubblico così com’è oggi organizzato è palese e oggettivabile. Si
stima infatti che in Italia la spesa out of pocket delle famiglie per la salute, ovvero la spesa che
viene sostenuta direttamente, escludendo anche i premi assicurativi, si aggira tra il 25 e il 30%
della spesa sanitaria. I dati dell’indagine Multiscopo dell’Istat del 2005 mostrano che più del 50%
delle visite specialistiche vengono pagate dai pazienti, con una netta prevalenza delle visite
odontoiatriche e ostetrico-­‐ginecologiche. Molto inferiore il peso del pagamento diretto degli
accertamenti diagnostici (il 6,6% degli esami del sangue e il 21% degli esami specialistici), ma pari a
poco meno del 50% la spesa privata per farmaci (5).
Si viene pertanto a delineare un quadro di forte disomogeneità in termini di opportunità e
garanzie, dove la parte più fragile della società si trova esposta a rischi senza poter contare su
politiche di tutela e salvaguardia.
Questo scenario del nuovo millennio, pur con i dovuti e opportuni adeguamenti, richiama lo
scenario dell’ottocento e tale assonanza non è sfuggita al legislatore se il 13 dicembre 2012 il
Parlamento ha convertito in legge il D. Lgs. 179 del 18 ottobre “Ulteriori misure urgenti per la
crescita del Paese”, che all’art. 23 contiene “Misure per le Società di mutuo soccorso”, tra cui
alcuni aggiornamenti alla legge 3818 del 1886, ancora in vigore, che disciplina le attività dei
Sodalizi. Il provvedimento, in estrema sintesi, “modernizza” la modalità di costituzione delle
Società di mutuo soccorso e attualizza gli ambiti di attività previsti dagli articoli 1 e 2 della legge
3818, con un importante passaggio che riguarda la possibilità di svolgere le attività previste anche
attraverso l’istituzione o la gestione dei fondi sanitari integrativi.
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La storia, che dalla sorgente Pinerolese del ’48, ha saputo farsi marea e poi “carsicamente”
resistere nella seconda metà del ‘900, sta riaffiorando con tutta la sua potenziale attualità in
buona parte ancora da scoprire e scrivere.
Questo “neo mutualismo” può rappresentare un importante interlocutore per le professioni
sanitarie e tra queste soprattutto per l’Infermieristica. A fronte di una disarticolazione dell’offerta
di tutele socio-­‐sanitarie territoriali si registra una crescente domanda, espressa e non espressa, di
salute. Le SOMS, se si intraprendesse con forza la via di una medicina proattiva, potrebbero
diventare per l’Infermieristica un committente privilegiato grazie alla loro capillarità, prossimità e
rapporto diretto con i soci.
Presso il Polo Formativo Universitario Officina H di Ivrea, sede del Corso di Laurea in
Infermieristica, sin dal 2013 è stato avviato un percorso di collaborazione prima con le SOMS del
territorio e poi con il Coordinamento Regionale.
Delle circa 2000 SOMS censite come ancora attive a livello nazionale, più di 400 sono piemontesi, a
dimostrazione di una vocazione e di
una vitalità mai venuta meno. Questo
scenario, composto a volte da micro
realtà che contano qualche decina di
soci, sin dalla metà degli anni ’90 ha
trovato nell’azione determinata del
Presidente della Fondazione Società
di Mutuo Soccorso Piemonte,
Sebastiano Solano e nel Presidente
della SOMS di Pinerolo e del
Coordinamento Regionale delle
Società di Mutuo Soccorso, Ermanno
Sacchetto, due infaticabili tessitori di
rapporti, capaci di mettere in rete e
di far comunicare e confrontarsi la
variegata galassia della mutualità
Piemontese.
Proprio da questa regia illuminata,
capace di valorizzare e condividere le
iniziative virtuose promosse dalle
varie realtà locali, sono originati progetti come “Un filo d’acqua” finanziato nel 2003 anche con
fondi europei per promuovere una rete di ospitalità per il turismo culturale e ambientale e, nel
2008, “Nessuno è un’isola” per creare una rete di accoglienza e servizi nelle sedi delle Società di
mutuo soccorso rivolta a persone che vivono situazioni di disagio abitativo.
Il 12 maggio 2014, giornata internazionale dell’Infermiere, per sancire e rilanciare la reciproca
comunanza di valori e strategie tra l’Infermieristica e le SOMS è stato organizzato a Ivrea il
Convegno Regionale dal titolo: “Mutualità e professioni sanitarie -­‐ una nuova alleanza per il
welfare di domani”. L’evento, che ha visto confrontarsi i massimi rappresentanti della Mutualità
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regionale e nazionale con esponenti dell’Università, della Federazione Nazionale dei Collegi
Infermieri (IPASVI) e dell’Ente Nazionale della Previdenza e Assistenza della Professione
Infermieristica (ENPAPI), si è concluso con l’istituzione di un Osservatorio permanente Regionale
composto dal Corso di Laurea in Infermieristica, sede di Ivrea, e dal Coordinamento Regionale
delle SOMS.
Il tavolo di lavoro, che nel corso della sua attività ha coinvolto altri stakeholders sociali e del
territorio come le Organizzazioni Sindacali e rappresentanze dell’Associazionismo, si è posto
l’obiettivo di censire, soprattutto alla luce delle modifiche normative del 2012 che chiedono a ogni
singola realtà di operare realmente nel campo della mutualità per poter ancora fruire delle
agevolazioni fiscali e di funzionamento, quali fossero le attività in essere.
Ogni SOMS è stata contattata per avere un aggiornamento circa il numero di associati, la quota
associativa, i servizi offerti ai soci e la progettazione avviata. Inoltre è stato somministrato un
questionario ai soci per indagare quali siano oggi i bisogni avvertiti e quali servizi gradirebbero
ricevere dalla propria Società Operaia. Questa indagine, ormai in fase di completamento, sta
fornendo interessanti elementi di confronto tra mutualità e Infermieristica: si sta infatti
delineando il profilo di competenza richiesto all’Infermiere per poter essere risorsa “acquisibile”
dalle SOMS come servizio rivolto ai soci. Già oggi ad esempio, presso alcune realtà, si registrano
attività di assistenza Infermieristica domiciliare e ospedaliera di sostegno al socio e alla sua
famiglia in caso di necessità.
Così come è diffusa una certa dinamicità delle SOMS negli ambiti preventivi e di screening, come
dimostrano alcuni progetti avviati con unità sanitarie mobili in ambito oftalmico, cardiovascolare e
neurologico.
L’annoso e mai radicalmente risolto quesito circa la natura di questo welfare parallelo:
integrativo o sostitutivo alla sanità pubblica? ha sempre incontrato, nelle SOMS una risposta
chiara e netta che le colloca nel campo dell’integrazione agendo addirittura con un ruolo di
raccolta e organizzazione dei bisogni e delle fragilità finalizzato al confronto con le ASL e i
Territori, per apportare migliorie al SSN.
Risulterà ancora più evidente e non equivocabile la vocazione “integrativa” di questo nuovo-­‐
antico ruolo della mutualità se si andrà a implementare un approccio preventivo, educativo,
promozionale di buoni stili di vita, inclusivo e partecipativo. Tale percorso, pienamente coerente
con gli obiettivi della medicina di iniziativa, potrà garantire l’incisività e la capacità di leggere,
dall’interno di ogni piccola comunità, le specificità, le risorse e le migliori strategie utilizzabili. Su
quel fronte capace di promuovere salute e non solo di fare sanità potranno incontrarsi la
mutualità, l’infermieristica e altre professioni sociali e sanitarie per disegnare un nuovo sistema
di garanzie e diritti, in piena coerenza con i criteri e i valori di sobrietà, rispetto e giustizia
promossi da Slow Medicine.
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Bibliografia
1. Targhetta Dur D. (2011) Quella sera del 12 ottobre 1848... I colori del bianco. Anno 2; 2:13
2. Luciano A. (2012) Dalle società di mutuo soccorso alla mutualità. Risposte alla crisi del
welfare, Euricse Working Paper; N.032 | 12
3. Gera B. (1994) Donne in società: storie di mutualismo femminile in Piemonte. Regione
Piemonte
4. Menegatti B, Robotti D. (2009) Il Mutuo Soccorso a carte scoperte. Repertorio di archivi
delle società operaie piemontesi. Editore Centro Studi Piemontesi (collana Cultura della
solidarietà)
5. Cislaghi C, Giuliani F. (2006) L’out of pocket sanitario nelle regioni italiane. Analisi dei dati
dell’indagine multiscopo 2005, Mimeo
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
La fabbrica Olivetti: una storia collettiva di
responsabilità
Enrico Bandiera, Lucia Pavignano, Elvira Signaroldi, Diego
Targhetta Dur
«La nuova comunità, imperniata sulla libertà dell'uomo, sull'autonomia della
persona, sulla dignità della vita umana, presuppone un mondo liberato
dall'asservimento, dalla forza, dallo strapotere del denaro».
Adriano Olivetti, Il cammino della comunità, 1959
Pur con i limiti derivanti dalla complessità della storia olivettiana, ci si può avventurare a
presentare alcuni spunti di riflessione sul significato di una modalità organizzativa che ha percorso
molti decenni della Società Olivetti, delle donne e degli uomini che vi hanno lavorato, dei territori
che ne hanno conosciuto le fabbriche, in tutto il mondo.
E’ una storia che parte dal 29 ottobre 1908, data in cui nasce a Ivrea, la Ing. C. Olivetti & C., “Prima
fabbrica nazionale di macchine per scrivere”, fondata da Camillo Olivetti, inventore, imprenditore e
socialista che “non tralascia alcun mezzo per insinuare le sue idee alla classe operaia", come recita
una scheda intestata a suo nome presso il Commissariato di Ivrea del tempo [1] .
Difficile comprendere la giustapposizione di quei tre aggettivi, quasi un ossimoro ai nostri orecchi,
ma «L'ultimo dei manovali o fattorini sapeva che l'ing. Camillo meritava il rispetto non come
“padrone” ma come tecnico capace e capace organizzatore e tutore del lavoro altrui», come
scrisse Libero Bigiaretti, uno dei più fini intellettuali italiani del ‘900 [2] .
E’ da questo inizio che occorre partire per comprendere come si svolse quella singolare storia
industriale e umana, tecnologica ed economica insieme. L’alta sensibilità di Camillo, le sue
capacità organizzative e tecniche, l'attenzione e il rispetto per gli operai e le operaie della sua
fabbrica, per il loro lavoro e la loro vita, innervarono la struttura organizzativa aziendale
stabilendone da subito i canoni essenziali: valorizzare le capacità di ognuno, indirizzarle al bene
comune che passa per la capacità di produrre oggetti (macchine per scrivere) che generino
ricchezza economica, da utilizzare per produrre altri tipi di ricchezza: culturale, sociale,
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ambientale, oltre che utile a sostenere le nuove idee di progetto, processo e organizzazione
aziendale.
Il testimone di Camillo venne raccolto e amplificato, fin dalla metà degli anni ’30, dall’opera
intellettuale, imprenditoriale e umana del figlio Adriano, che permise alla Olivetti di raggiungere
obiettivi che la collocarono ai vertici nella storia industriale delle multinazionali italiane.
Il tema del rispetto, concreto e verificato ogni giorno da chi lavorava in Olivetti, raccoglie in
un’unica parola il filo conduttore delle relazioni umane in azienda. Non una generica o superficiale
“amicosità”, bensì un’idea che generava valori, diritti, doveri e responsabilità condivise, seppur
diversificate, volte a costruire un progetto condiviso.
Uguaglianza nel rispetto e nella dignità di ognuno, nel riconoscimento della diversità dei ruoli
necessari alla costruzione del progetto comune – la fabbrica appunto -­‐ con il lavoro in essa
compiuto e la ricchezza in essa prodotta. Il tutto vissuto con la consapevolezza di una
responsabilità individuale tesa a mettere a disposizione la propria creatività e il proprio lavoro per
far crescere l’azienda al fine di raggiugere un obiettivo condiviso: produrre ricchezza. Nelle sue
diverse forme: certamente economica, ma anche culturale, sociale e ambientale a beneficio sia di
chi in fabbrica ci lavora sia del territorio in cui l’azienda insiste.
La creatività e la libertà d’iniziativa sono costitutive di ogni livello della catena produttiva, dove
sono riconosciute le competenze di ognuno e l’autorevolezza non è data dal ruolo, ma dalle
capacità. Questi valori, resi concreti nell’attività di ogni giorno, portano inevitabilmente a modelli
organizzativi insoliti. S’introduce qui il tema della fiducia, che costituisce un metodo di
organizzazione del lavoro. Un’oculata scelta di metodo che permette risultati migliori rispetto a un
sistema basato sulla sua assenza.
Relativamente al controllo di gestione del processo produttivo, in un sistema (che per semplicità
definiremo verticistico) in cui vige l’assenza di fiducia, vi è la necessità di elevati livelli di controllo,
utili a sottolineare gli eventuali errori, al di là del riscontro positivo sul processo produttivo che il
controllo deve esercitare. Il tutto con un dispendio di risorse, energie e lavoro che di poco o nulla
migliorano la capacità produttiva, a fronte di una crescente instabilità del sistema che giunge
rapidamente al crash non avendo risorse adeguate a garantirne la stabilità.
Al contrario, in un sistema in cui vige la fiducia, il necessario controllo si basa sugli elementi sopra
descritti di reciproco rispetto, azione responsabile e riconoscimento delle competenze, per cui chi
controlla ha l’autorevolezza per farlo e si pone a servizio del miglioramento del processo di
produzione; sa rendere disponibili le proprie competenze senza il timore di essere usurpato o
sopraffatto, contribuendo a un sapere comune condiviso. Oggi ritroviamo in modo concreto
modelli che richiamano questo sistema nel mondo dell’hardware e del software libero, in cui la
condivisione del sapere genera innovazione, ricchezza economica, lavoro. La filosofia che li
sottende si può ricondurre al pensiero sistemico, secondo cui pensare sistemicamente non è solo
interessarsi al rapporto e alle connessioni tra gli elementi, ma anche “passare dalla categoria del
colpevole/responsabile alla logica delle condizioni che hanno facilitato un accadimento” [3] .
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Libertà creativa, responsabilità, competenza, coscienza dei diritti e dei doveri, passione per il
proprio lavoro, ricerca della bellezza estetica quale giusto veicolo della funzionalità meccanica
degli oggetti prodotti e quale utile strumento all'elevazione spirituale intesa nel senso più genuino
del progresso umano, tutto questo si traduce in un altro paradigma: eccellenza.
Sfogliando le locandine del Centro Culturale Olivetti e della Biblioteca Olivetti si può leggere
dell’incontro sulla poesia, organizzato per gli operai durante la pausa mensa, tenuto da Eugenio
Montale; sul teatro, con un intervento di Eduardo De Filippo; sul federalismo, con una lezione di
Altiero Spinelli, sulla cultura popolare, con il contributo di Pier Paolo Pasolini [4] .
Insomma, non era sufficiente proporre agli operai tematiche culturali di vario genere, occorreva
farlo con le eccellenze in quei campi. E così la necessità dell’eccellenza selezionava le migliori
figure di tecnici, designer e ricercatori e affinava capacità di lavoro operaio invidiabili. L'eccellenza
infatti veniva stimolata e richiesta a tutti i livelli, dal giovane operaio al grande designer, come si
coglie ad esempio dalla testimonianza di un “semplice” disegnatore tecnico, chiamato a giudicare i
progetti delle carrozzerie delle macchine per scrivere e da calcolo di uno dei più grandi designer
del ‘900 quale fu Ettore Sottsass. Quest'ultimo aveva infatti riconosciuto in lui la capacità di capire
quanto quella data scocca potesse risultare adeguata alla meccanica della nuova macchina che
stava entrando in produzione, trovando così il giusto punto d’incontro tra design e meccanica, tra
bellezza e funzionalità: il grande designer Ettore Sottsass riconosceva la competenza di Alberto
Toretta, disegnatore tecnico.
E' comprensibile che una simile modalità di approccio al lavoro, che libera la creatività e la
passione per quanto si sta costruendo, esca dai limiti aziendali e coinvolga il territorio. Diventa
sguardo d'insieme, attenzione sincera verso la comunità, in un'ottica sistemica di
interconnessione tra fabbrica e territorio, all'interno di una rete che giustifica interventi sulla
popolazione come ad esempio la campagna di vaccinazioni anti-­‐polio nell'eporediese 7 da parte
delle Assistenti Sanitarie della Olivetti, durante l'epidemia di poliomielite del 1957 8 , la prima
attuata in Italia [5] .
E' impossibile sintetizzare la costante attenzione ai bisogni sociali, alla promozione culturale e
alla responsabilità verso il territorio, al cui sviluppo integrale si sente di dover partecipare come
obbligo morale, si può però affermare che il modello di attenzione ai bisogni del territorio non
poteva che approdare all’impegno politico. Adriano Olivetti proverà una sintesi teorica per una
nuova modalità di azione che anticiperà alcuni temi allora fortemente osteggiati: federalismo
solidale, opposizione alla partitocrazia, nuovo modello economico che fonde tra loro le migliori
idee ed energie dell’azione dello Stato e dell’iniziativa privata, volte al progresso collettivo.
La nascita del Movimento Comunità tentò una risposta in questa direzione. Sorse l’idea di
comunità concrete che, forti dei valori sin qui esposti, operassero per interventi mirati d’iniziativa
7 Eporediese: territorio della zona di Ivrea (chiamata anticamente Eporedia)
8 In Italia nel 1957 ci sono stati circa 6.000 casi di poliomielite paralitica, poi con l'inizio della vaccinazione la
malattia si è progressivamente ridotta
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pubblica (molte amministrazioni comunali del Canavese nella metà degli anni ’50 erano
comunitarie) e sostenessero nuove attività economiche (attraverso l-­‐RUR, Istituto per il
Rinnovamento Urbano e Rurale) con modalità originali, ma concretamente volte a risolvere i
problemi del territorio.
La sfida assunse contorni radicali quando Adriano Olivetti presentò il suo progetto di Fondazione
(intendeva chiamarla Fondazione Camillo Olivetti) che avrebbe assunto la proprietà della fabbrica.
Alla proprietà, divisa in parti eguali, avrebbero partecipato i lavoratori, l’Università quale
rappresentante del mondo culturale e la Città di Ivrea per l’ambito pubblico. Nell’ottica di
considerare la fabbrica motore del territorio e fonte di ricchezze per il suo sviluppo, questo pareva
ad Adriano il naturale approdo della Olivetti. La Fondazione Camillo Olivetti non ebbe mai luce
poiché Adriano morì il 27 febbraio 1960.
E’ forte la tentazione, a questo punto, di limitarsi a un malinconico commento sui bei tempi
andati. Ma a nulla serve conoscere quell’esperienza e quelle esperienze se non per riprenderne
l’essenza valoriale e provare a costruire oggi nuove modalità di organizzazione del lavoro e della
società, consone alle esigenze di ognuno di noi e di noi tutti.
La campana, simbolo del Movimento di Comunità, veniva installata sul muro degli edifici che i Comuni del Canavese
facenti parte del Movimento individuavano come centro di aggregazione sociale.
In particolare, quest’opera, in ceramica dipinta, è ancora visibile in piazza Adriano Olivetti a Palazzo Canavese.
Bibliografia
1. Ochetto V. Adriano Olivetti industriale e utopista. Ivrea, Cossavella Editore, 2000;24
2. Bigiaretti L. Camillo Olivetti. Estratto dalla pubblicazione aziendale “Olivetti 1908-­‐1958” –
Ivrea,1958. Disponibile su:
http://www.storiaolivetti.it/upload/1114512350111Bigiaretti%20su%20Camillo_6464.pdf
Ultima consultazione: settembre 2015
3. Pirri P, Di Bacco M. Il pensiero sistemico: un approccio alla complessità. Le Letture di HXO
Vol. 5. Amazon Media EU (e-­‐book), gennaio 2015
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
4. Associazione Archivio Storico Olivetti (internet). La Biblioteca aziendale e il Centro culturale
Olivetti. Disponibile su http://www.storiaolivetti.it/ Ultima consultazione: settembre 2015
5. Pavignano L. I servizi socio-­‐sanitari della Olivetti in fabbrica e sul territorio canavesano. Tesi
di Master di Infermieristica di Famiglia e di Comunità, Università di Torino, Facoltà di
Medicina e Chirurgia -­‐ Sede San Luigi Gonzaga di Orbassano. A.A. 2008/2009
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Una Rete che cura. Sogno o realtà?
Paola Zimmermann
Scorrendo il documento programmatico relativo all’assistenza sanitaria dell’Alto Adige 2020(1), ci
si imbatte nella seguente affermazione: “Anche la soppressione di gerarchie nei reparti
ospedalieri favorisce la collaborazione a pari livello tra la primaria ed il primario ed il team
medico, nonché una migliore collaborazione tra professionisti.“
Emerge quindi, all’interno delle strutture ospedaliere, la difficoltà dei diversi operatori sanitari di
relazionarsi tra loro, per tutta una serie di rigidità proprie della struttura organizzativa.
Eliminare il concetto gerarchico può rivelarsi una mossa vincente per avvicinare tra loro i
professionisti sanitari e farli interagire meglio ed allo stesso livello.
Non ci si può fermare a considerare le difficoltà relazionali all’interno del solo Ospedale. Le
politiche sanitarie sono sempre più orientate a pianificare l’assistenza anche sul territorio con i
medici di medicina generale, i pediatri, i distretti, le farmacie, le case di riposo, gli specialisti
privati, gli psicologi, ma anche presso il domicilio con i pazienti, i familiari, i caregivers, gli
assistenti privati, i gruppi di auto aiuto e le Associazioni di volontariato.
Considerando la miriade di interlocutori coinvolti in un processo di cura, dall’Ospedale al territorio
al domicilio, vien da chiedersi se sia ipotizzabile una rete non gerarchica, efficace, coerente, nella
quale la condizione indispensabile per il suo sviluppo sia la costruttiva partecipazione degli attori
coinvolti; una rete nella quale non esistano spazi autoreferenziali che limitano l’interazione con
gli altri e dove ciascuno rappresenti un nodo della rete, collegato e comunicante con gli altri
nodi, senza reputarsi più importante o dominante degli altri.
La definizione che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dato della Rete nel 1998(2) è la
seguente: “Un insieme di individui, organizzazioni ed agenzie, organizzato su base non gerarchica
intorno a temi e questioni comuni da affrontare in modo pro-­‐attivo e sistematico, e basato su
impegno e fiducia reciproca”.
Si può notare come questo concetto torni a proporci il tema della “non gerarchia”.
Si può quindi iniziare a pensare, in ambito sanitario, ad un’organizzazione a rete, ad un
approccio integrato tra sanitari e pazienti, in grado di ridurre tutte le conflittualità?
Per alcuni questo non è assolutamente realizzabile, per altri è una via da intraprendere a tutti i
costi.
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Riprendo alcuni commenti lasciati da membri del gruppo Facebook di Slow Medicine, proprio su
questo argomento: “Destrutturazione gerarchica. Parola su cui sono costruiti errori enormi da
persone che non vivono la realtà ospedaliera” – “La gerarchia non serve in Sanità. Serve la
collaborazione” – “La destrutturazione gerarchica è il passaggio ad una concezione sistemica, a
rete, della struttura stessa, nella quale non vengono affatto negate o abolite le competenze e le
responsabilità specifiche, ma nessuna di esse “pesa” o “vale” nel sistema più di altre”.
Merita comunque evidenziare alcuni progetti orientati ad un modello di cura “alla pari”, dove la
rete funziona in quanto le singole competenze si ascoltano a vicenda, interagendo.
Nell’ambito della cura delle malattie croniche possono essere portati all’attenzione dei lettori
alcune esperienze nazionali ed estere, come ad esempio:
• Il Selfmanagement
Uno dei punti di forza del Chronic Care Model (CCM). Sviluppato da E.H.Wagner come
modello di riferimento per la gestione delle malattie croniche e delle cure primarie. Questo
modello sottolinea l’importanza della partnership tra paziente ed operatori sanitari come
elemento essenziale per un trattamento efficace, poiché offre l’opportunità di
responsabilizzare il paziente ad assumere un ruolo attivo nella gestione della propria salute
ed il Selfmanagement, in particolare, è un percorso interattivo teso a migliorare la qualità
di vita delle persone affette da patologie croniche.
Seguendo l’esempio dell’Azienda Sanitaria di Livorno, anche Bolzano ha implementano
percorsi di Selfmanagement destinati a persone che soffrono di malattie croniche e loro
familiari e/o caregivers.
I corsi sono tenuti in coppia da una persona con patologia cronica e da un’infermiera/e
appositamente formate e questo binomio aiuta l’interazione alla pari tra tutors e
partecipanti.
• I Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistiti (PDTA)
Sono strumenti importantissimi per dare risposte assistenziali a gruppi di pazienti affetti/e
da una precisa patologia cronica. Secondo L'European Pathway Association obiettivo del
PDTA è "migliorare la qualità delle cure prestate attraverso la continuità delle stesse,
attraverso la promozione della sicurezza, aumentando la soddisfazione dei pazienti ed
ottimizzando l'uso delle risorse". I Percorsi funzionano solo se vengono progettati dalle
persone che poi li praticheranno (quindi personale sanitario del territorio e dell'Ospedale),
insieme ai pazienti che soffrono di quella condizione. La condivisione della loro
progettazione da parte dei pazienti, da sola, è in grado di produrre un miglioramento nello
stato di salute o persino una riduzione della mortalità delle persone relativamente alla
condizione studiata, a patto che gli interventi diagnostici e terapeutici siano di provata
efficacia.
Si instaura quindi un dialogo molto aperto tra professionisti e pazienti, dove i primi sono
esperti della pratica clinica ed i secondi della malattia.
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
• I Gruppi di Auto Aiuto ed orientamento al paziente in ambito sanitario
(Selbsthilfefreundlichkeit und Patientenorientierung im Gesundheitswesen)
In Germania l’Auto Aiuto è riconosciuto come un settore indipendente del Servizio
Sanitario, è finanziato dalle Casse Malati e, dopo la medicina generale, la specialistica e la
riabilitazione, rappresenta il quarto pilastro sul quale poggia la Sanità.
Integra l’assistenza e la cura medica e viene considerato dal mondo sanitario come partner
competente ed importante, soprattutto nell’orientamento del paziente.
Strutture sanitarie certificate “amiche dei gruppi di Auto Aiuto” sfruttano queste
competenze e si distinguono nell’ampliare le proprie competenze dall’esperienza dei
Gruppi di Auto Aiuto e del contatto che questi hanno con i pazienti, che sostengono
attivamente.
Di seguito alcune strategie di intervento, anch’esse appartenenti a realtà nazionali e non, che
integrano il trattamento psichiatrico tradizionale:
• Trialogo o dialogo a tre (3)
“Iniziativa che affronta le
questioni intorno alla
comunicazione,
correggendo il tradizionale
modello di interazione e
comunicazione che si
verifica solo tra paziente e
professionista o tra il
parente e chi se ne occupa.
Comunque sia esercitato, il
modello tradizionale esita
in un gap comunicativo tra
il professionista di salute
mentale ed i familiari che
può essere superato
esclusivamente parlando ad una sola voce e in uno spirito di cooperazione. Il modello del
“trialogo” -­‐ una discussione a tre tra utenti, professionisti e familiari -­‐ è stato usato in
alcuni paesi con una modalità flessibile per affrontare questioni specifiche per il singolo
paziente ed i familiari che se ne occupano.”
• Il Dialogo aperto (5)
È un modello finlandese di trattamento della schizofrenia adottato da Seikkula e suoi
collaboratori; grazie ad un trattamento psicoterapeutico familiare intensivo centrato sulla
famiglia e sulla rete sociale dei pazienti vanta una percentuale di guarigione dell’81%.
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• Il Fare Assieme (4)
Nel Servizio di salute mentale di Trento la psichiatria italiana di comunità è applicata con
alcune specificità: il fareassieme e gli UFE (Utenti Familiari Esperti) hanno un obiettivo
speciale: coinvolgere attivamente utenti e familiari nel percorso di cura. Il fareassieme
sono tutte le attività, i gruppi, le aree di lavoro promosse dal Servizio di salute mentale di
Trento, in collaborazione con alcune Associazioni di categoria, in cui sono coinvolti alla
pari utenti, familiari, operatori e cittadini che così imparano a lavorare assieme.
Con gli anni in molti partecipanti alle attività del fareassieme è cresciuta la fiducia verso il
Servizio, la voglia di essere maggiormente impegnati al suo interno, la consapevolezza del
valore del proprio sapere esperienziale. Da qui la nascita ‘spontanea e dal basso’ degli UFE,
che ‘lavorano dentro’ il sistema, fornendo, in modo strutturato e continuativo, delle
prestazioni riconosciute. Affiancano gli operatori, ma non li sostituiscono, sono un valore
aggiunto, migliorano il clima, favoriscono l’adesione ai trattamenti.
Gli UFE sono dei professionisti, ‘esperti per esperienza’ e sono riconosciuti e retribuiti
dall’Azienda sanitaria.
In conclusione merita una menzione quest’iniziativa promossa all’interno dell’Ospedale Santo
Spirito, orientata all’accoglienza e, quindi, assolutamente in linea con un approccio pluralista,
centrato sul paziente:
• Tavolo Interreligioso di Roma / Progetto Ospedale Santo Spirito (6)
L’obiettivo del progetto è quello di migliorare la qualità dell’accoglienza dei servizi
sanitari, nel rispetto dei Diritti dei cittadini nelle politiche a tutela della salute pubblica.
Evidenzia la necessità di proporre e realizzare modalità di accoglienza, orientamento ed
assistenza ai cittadini, con particolare riferimento agli aspetti relazionali e alle differenze
culturali e confessionali, che rappresentano le fondamenta di una cultura
dell’umanizzazione delle cure e dell’Assistenza. È stato scelto un approccio pluralista ed
interculturale in cui l’ascolto, la conoscenza, la comprensione e il confronto rivestono un
ruolo essenziale.
Auspicando quindi che i termini “comunicazione”, “cooperazione”, “integrazione” tra
professionisti del mondo sanitario e pazienti non rimangano circoscritti alla sola buona volontà dei
singoli, ma che diventino parte integrante della quotidianità e delle politiche sanitarie, si riporta
un’affermazione del Card. Carlo Maria Martini, estratta sempre dal sito del Tavolo Interreligioso di
Roma:
“…. procedendo sulla via del dialogo e comprensione tra le differenti culture e religioni, si
possono trovare le profonde motivazioni di quella comprensione, di quella fiducia reciproca di
cui sentiamo la grande importanza nella nostra attuale situazione…”
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Note
1. http://www.asdaa.it/download/Assistenza_Sanitaria_2020.pdf
2. http://www.who.int/healthpromotion/about/HPR%20Glossary%201998.pdf
3. http://www.psichiatria.it/wp-­‐content/uploads/2013/03/Gruppo-­‐di-­‐lavoro-­‐SIRIF.pdf
4. http://www.fareassieme.it/
5. www.psichiatriacritica.it
6. (www.tavolointerreligiosodiroma.it)
Alcuni spunti utilizzati per redigere il presente articolo sono tratti dai seguenti documenti:
• “Rete sanitaria: un’opportunità?” a cura del Medico Cantonale – vol. IV no. 9 Tribuna
MedicaTicinese
http://www4.ti.ch/fileadmin/DSS/DSP/UMC/sportello/pubblicazioni/epidem/esp_0009.pdf
• Il Community care quale possibile modello di integrazione socio-­‐sanitaria a livello territoriale
di Luciana Ridolfi
• Le reti: opportunità per una migliore composizione tra le ragioni della qualità e quelle
dell’efficienza di Tiziano Carradori, Francesca Bravi e Mattia Altini
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Perché è necessario un nuovo patto per la salute
Ottavio Davini
Quando si sente parlare di patto per la salute, dopo un momento di curiosità, ci si accorge che il
tutto si traduce in documenti densi di indicazioni, riferimenti, prospettive, nei quali le Istituzioni
definiscono i perimetri di relazione e di competenze. Sono documenti che somigliano molto più a
una forma obliqua di norma non vigente, una sorta di enunciazione delle regole del gioco, che a un
reale patto.
Anche perché i protagonisti veri del patto non sono quelli che lo sottoscrivono.
È talora un po’ stucchevole l’abitudine, affrontando un tema, di rifarsi all’etimologia della parola
chiave, ma se un patto deve essere un accordo, un contratto, viene da chiedersi perché a questo
patto (il cui ruolo non intendo disconoscere, segnalandone qui solo l’incoerenza del contenuto con
la definizione) non siano chiamati anche i veri protagonisti della salute, che sono coloro che
hanno come obiettivo la sua conservazione o il suo recupero (i cittadini e i pazienti) e coloro che
a tale obiettivo dedicano le loro competenze e le loro energie (i professionisti sanitari).
È forse quindi tempo che i patti si estendano, uscendo dalle stanze dei ministeri, e coinvolgano
finalmente i protagonisti veri, rendendoli maggiormente partecipi e consapevoli dei loro diritti e
dei loro doveri, trasformandoli da oggetto a soggetto.
E molto c’è da fare su questa strada.
Già qualche anno fa Richard Smith 9 parlò della necessità di un nuovo contratto tra medici e
pazienti, che prevedesse una maggiore consapevolezza reciproca dei rispettivi ruoli, dei limiti
della moderna scienza medica e delle aspettative (realistiche) che ne possono derivare.
Il paziente, dice Smith, non può illudersi che attraverso la medicina sia risolvibile ogni proprio
problema, ma sono soprattutto i professionisti che devono smettere di alimentare questa
illusione.
Un nuovo contratto dovrebbe prevedere che medici e pazienti sappiano che:
o la morte, la malattia e il dolore sono parte della vita;
o la medicina ha dei poteri limitati, specialmente nel risolvere problemi sociali, ed è rischiosa;
o i medici non possono sapere tutto;
o i pazienti non possono scaricare i loro problemi ai medici;
o i medici dovrebbero essere chiari su questi limiti;
9 R. Smith: Why doctors are so unhappy?, BMJ 2001;322:1073–4.
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o i politici dovrebbero abbandonare le promesse irrealistiche e concentrarsi sulla realtà.
Ma un contratto di questa natura deve avere dei presupposti molto diversi da quelli nei quali
navighiamo ogni giorno.
Prima di tutto occorrerebbe che i professionisti sanitari, e i medici in particolare, trovassero
l’onestà di riconoscere i limiti della medicina, anche quando questo ne potrebbe minare il
prestigio e il ruolo sociale. Credo che la maggioranza di loro sia convinto di questa necessità, ma
una minoranza non silenziosa, che ama le luci della ribalta (e i vantaggi che ne derivano) continua
ad alimentare, con il contributo dei media e spesso l’insipienza della politica, aspettative
irrealistiche.
In secondo luogo sarebbe necessario che l’opinione pubblica, e di nuovo il ruolo di facilitatore da
parte della politica sarebbe cruciale, assumesse la consapevolezza (tra i doveri di cui accennavo in
apertura, sollecitati da Romanow nella sua indagine sul sistema sanitario canadese nel 2002) che
la salute è frutto non solo delle magnificenze della scienza medica, ma in primo luogo dei propri
comportamenti e delle proprie azioni, riconoscendo a che pratica la medicina il ruolo di
accompagnamento e informazione nelle scelte, ruolo che oggi viene sempre più spesso delegato
alla compulsiva consultazione di pagine web.
In ultimo, un contratto può trovare spazio se uno spazio viene creato: l’idea distorta di
aziendalizzazione che si è fatta strada nell’ultimo ventennio, ha reso i principali indicatori utilizzati
in sanità del tutto simili a quelli utilizzabili in un’acciaieria o in un lanificio: numero di tondini di
ferro prodotti, numero di calze e maglioni, numero di esami e di interventi sanitari...
Pur essendo indubbio che un monitoraggio dell’efficienza delle organizzazioni sanitarie sia
indispensabile, è altrettanto certo che non si possa misurare la qualità della salute ottenuta
attraverso la quantità
delle prestazioni; ma i
mantra dominante
della produttività
spinge a contrarre
sempre di più il tempo
dedicato alla
comunicazione tra
paziente e medico,
nell’illusione
totalmente fallace che
aumentando l’offerta
si riesca a intercettare
una domanda che
invece, in queste
condizioni, è destinata
solo a crescere
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ulteriormente.
Forse la risposta è semplicemente nel tempo che viene dedicato alla relazione. Gli studi
sull’effetto placebo dimostrano che una relazione che al primo posto ponga l’ascolto ha di per se
stessa un’azione terapeutica, riducendo l’ansia (e la necessità di ulteriori esami e visite, in una
rincorsa senza fine).
È ampiamente condiviso tra i medici, su base empirica, che, quando si riesce a dedicare più tempo
al singolo paziente o ai suoi familiari, la inappropriatezza prescrittiva crolla e la soddisfazione dei
pazienti cresce, senza bisogno di ricorrere all’ennesima Risonanza Magnetica o visita specialistica.
E qui si apre un’altra questione: la medicina moderna ha rivoluzionato le nostre vite, risolvendo
molti dei problemi di salute (creandone per la verità anche altri), contribuendo in modo
importante (anche se non prevalente) ad allungare la durata e qualità della vita e trasmettendo
per conseguenza -­‐ più o meno volontariamente – una percezione di onnipotenza, che poi
naturalmente si scontra ogni giorno con la realtà biologica e mortale della nostra specie.
E una delle declinazioni del potere moderno della medicina è certamente la
superspecializzazione, che ha amplificato l’approccio riduzionistico, trasformando ogni paziente
in un insieme di pezzi ognuno dei quali ha il suo personale e specifico esperto (quelli che con
delicata ironia Tiziano Terzani chiamava, nel suo libro L’ultimo giro di giostra, gli aggiustatori).
L’importanza delle competenze specialistiche è fuori discussione, anche se qualche volta lascia un
po’ attoniti scoprire che per un certo problema o per una certa malattia si trova solo una manciata
di professionisti sufficientemente competenti (e talora non si trovano neppure quelli, tanto poco
ancora sappiamo). Cosicché il frazionamento progressivo delle competenze tecniche sembra
condurre talora alla paradossale definizione che diede George Bernard Shaw: Lo specialista è colui
che sa sempre di più su sempre di meno, fino a sapere tutto di niente.
Certo l’ampliarsi delle conoscenze rende in parte indispensabile anche il potenziamento delle
conoscenze settoriali, e l’obiezione sarcastica che mi sembra rapidamente affiorare potrebbe
essere: preferiresti finire nelle mani di un neurochirurgo che ha un approccio olistico ma che
conosce solo approssimativamente l’anatomia del tuo cervello?
Certo che no.
Ma chiamo in soccorso Atul Gawande 10 , che nel suo ultimo libro, “Being mortal. Medicine and
what matters in the end”, mette a parte il lettore di una significativa esperienza personale, che
solleva il velo non solo sul tema della relazione medico-­‐paziente, ma anche su quello, così
frequentemente rimosso, del fine vita.
Verso la fine del libro Gawande ci racconta la storia del declino e della morte di suo padre a causa
di un tumore del midollo spinale. La sua esperienza come chirurgo si liquefa come neve al sole e
10 Atul Gawande è un chirurgo americano di origine indiana nato nel 1965. Autore di diversi libri e ricercatore di Public
Health, chirurgo generale ed endocrino presso il Brigham and Women Hospital, professore sia presso il Dipartimento di
politica e gestione sanitaria della Harvard School of Public Health e il Dipartimento di Chirurgia presso la Harvard
Medical School.
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Atul si ritrova a navigare, debole e inadeguato, tra dubbi e incertezze come un figlio piuttosto che
come un clinico. È il figlio preoccupato, non il chirurgo di Boston, che riflette sulle qualità dei
medici curanti di suo padre, chirurgo anch’egli: e sceglie rapidamente, preferendo a certa
sprezzante arroganza l’onestà del riconoscimento delle incertezze e la disponibilità ad accettare
rischi. Il primo neurochirurgo che consultano dopo la diagnosi “aveva l’aria del professore di fama,
autoritario, sicuro di sé. Ascolta, disse a mio padre, il tumore è pericoloso. Io, il neurochirurgo, ho
una vasta esperienza nel trattare questo tipo di tumori. Nessuno ne ha più di me. La decisione per
mio padre era se voleva fare qualcosa per il suo tumore. Se voleva, lui poteva aiutarlo. In caso
contrario, quella sarebbe stata una scelta di mio padre. Quando il neurochirurgo finì di parlare,
mio padre non fece altre domande. Ma decise anche che da quell’uomo non si sarebbe fatto
operare.” Gawande si accorge come sia più efficace la comunicazione dei medici quando gettano a
mare la loro posizione di indipendenti osservatori clinici e parlano in termini più empatici: “Sono
preoccupato per il tuo tumore perché...” E alla fine si rende conto che talvolta la decisione più
coraggiosa e più umana non è quella di tentare a ogni costo, ma quella di non fare.
Quando il tempo del padre arriva alla fine, Gawande ha la presenza di spirito di chiedergli:
"Quanto sei disposto ad affrontare solo per avere la possibilità di vivere più a lungo?" La risposta
aiuta a guidare il padre a una morte relativamente serena tra le braccia della sua famiglia,
evitando una fine tecnologizzata in un reparto di terapia intensiva.
Il messaggio che risuona attraverso le pagine di Being Mortal è che, in fondo, le nostre vite
sono una narrazione e noi vorremmo essere gli autori delle nostre storie; e il capitolo finale di
una storia è il più importante di tutti.
E più in generale, ancora una volta il tempo, l’ascolto, la condivisione, possono portare a quel
metodo che gli anglosassoni chiamano “shared decision making”, nel quale le decisioni su come
scrivere i capitoli della propria vita poggiano sia sulle armi potenti (ma non onnipotenti) della
medicina moderna sia sui valori (“values”) di cui ognuno di noi è portatore.
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
Relazioni di cura e cura delle relazioni
Simone Bellis
Stiamo osservando in questi anni una crisi del sistema sanitario, che costringe tutti i professionisti
del settore a porsi serie domande non soltanto sul metodo, ma anche sugli obiettivi dei diversi
processi di cura.
Come prima cosa è bene realizzare che stiamo parlando appunto di un sistema, e come tale le
problematiche vanno quindi esaminate in chiave sistemica.
Troppo spesso i problemi in sanità vengono affrontati per compartimenti, nello stesso modo
purtroppo con cui ancora vengono gestiti i percorsi di cura.
A onor del vero bisogna ammettere che un numero sempre maggiore di operatori sanitari ha
preso coscienza della situazione e si stanno organizzando dei percorsi di cura sistemici, con
fortune alterne.
Per capire quanto sia grande il passo da fare per raggiungere questo risultato bisogna partire dal
piccolo, considerando ad esempio la salute di un singolo individuo.
Da anni è stato esplicitato un concetto di salute olistico che riguarda non solo l’assenza di malattia
o il benessere fisico, ma che considera anche la sfera psico – emotiva e sociale della persona.
Questo si dovrebbe considerare ormai un assunto per ogni professionista sanitario, ma quanti
realizzano veramente la responsabilità che questo criterio porta nel nostro agire?
Immaginiamo un singolo individuo con un generico problema di salute nella sfera fisica. Questo
inciderà negativamente sul suo umore, realisticamente creerà ulteriori problemi nella sua sfera
sociale. A questo punto le persone incluse nella sua sfera sociale saranno influenzate dalla
malattia, che ormai ha già trasceso la sfera fisica, e lo saranno maggiormente quanto più sono
vicini al malato.
Esattamente come un batterio la malattia si espande e muta. Da cardiopatia nel paziente zero
diventerà depressione o ansia nel successivo, si trasmetterà su un collega di lavoro tramite lo
stress, diventerà gastrite e poi ulcera. Diventa impossibile prevedere la reale portata di un evento
e il suo peso per la società in termini di salute e risorse.
Pensiamo ora che i nostri assistiti non solo possono generare una propria catena di eventi, ma
sono a loro volta inclusi nella catena di eventi di un numero non definibile di altre persone.
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Alla luce di questo è doveroso che ognuno di noi si ponga delle domande tanto scontate quanto di
difficile soluzione.
Quali devono essere gli obiettivi della sanità?
La risposta parrebbe ovvia: perseguire la salute degli individui e della comunità. Come arrivare a
questo, purtroppo, è decisamente meno ovvio.
Fino a che punto dobbiamo farci carico delle conseguenze della malattia?
Qui ci scontriamo con l’inerzia dei vecchi sistemi. Il cardiologo si occuperà del problema
cardiologico e questioni direttamente correlate. Oltre alla divisione per compartimenti sanitari
osserviamo anche una frammentazione su basi geografiche.
Di cosa abbiamo bisogno per
svolgere il nostro lavoro?
Fino a qualche anno fa una
domanda del genere
avrebbe avuto facile
risposta. Una risposta che si
sarebbe concentrata su
strumenti e risorse necessari
per agire direttamente sulla
patologia. Tenendo però
bene a mente il concetto di
salute e la natura sistemica
della stessa, risulta evidente
come quello di cui si abbia
veramente bisogno è un
grosso cambio di paradigma
in sanità.
La salute va affrontata come un sistema complesso. Non possiamo più concederci il lusso di
tentare di ricondurre ogni processo a un rapporto di causa – effetto, come un vettore che ci porta
dal punto A al punto B. La verità è che arriviamo dal punto A al punto B solo grazie alla risultante di
un numero imprecisato di vettori, di cui dobbiamo individuare forza e verso con la migliore
approssimazione possibile.
Se quindi è un errore tentare di semplificare e frammentare ciò che è per propria natura
complesso, sarebbe ugualmente un errore pensare che di questa continuità assistenziale
debbano farsi carico delle strutture che sono comunque ancora divise per compartimenti. I
professionisti stessi sono formati in relazione a un organo o un tipo di patologia, e in molti casi non
potrebbe essere diversamente, considerato l’altro grado di specializzazione richiesto. Sarebbe
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
assurdo formare dei professionisti altamente specializzati per farsi carico di problemi multi
fattoriali esterni alla propria disciplina.
Tornando ancora una volta al concetto di salute dobbiamo anche considerare le difficoltà di
comunicazione e interazione tra il sistema sanitario e i servizi sociali. Facendo riferimento al
concetto olistico di salute non possiamo più accettare questa forzata divisione tra sanità e
politiche sociali.
Ciò che impedisce quindi una piena realizzazione della continuità assistenziale, oltre che della
presa in carico di individui e comunità in senso olistico, non è tanto un errore di fondo nella
pratica delle varie figure specialistiche, quanto la mancata evoluzione del sistema e della
sconcertante assenza di un sistemista. Una figura che comprenda il sistema, sappia prendersene
cura e che sia in grado di aiutare i professionisti e gli utenti ad interfacciarsi ad esso nel migliore
dei modi.
Come sempre capita ogni problema si accompagna ad una opportunità, ed anche questo è il caso.
Esiste una figura di formazione eclettica, che se confinata in un determinato ambito viene spesso
confusa con una figura generalista: l’infermiere.
L’infermieristica è andata incontro a degli importanti cambiamenti negli ultimi anni, per cui
potremmo dire che sia nel complesso una professione relativamente giovane. Osservando il
profilo sanitario e il codice deontologico vediamo come l’infermieristica sia già proiettata verso il
cambio di paradigma sanitario, essendo naturalmente incentrata sugli individui e non sulle
patologie, e con una formazione adatta per svolgere quel ruolo di sistemista di cui sopra.
Per contro, forzare gli infermieri a lavorare quasi esclusivamente negli ospedali o in un modello
per funzioni disattende le aspettative professionali e può causare attriti con altre figure.
Con un campo di azioni limitato l’infermiere tende a sviluppare gli strumenti specifici per
determinate funzioni, andando così a sovrapporre il proprio campo di azione con quello di altre
figure professionali. Questo non è di per sé un male, a patto che non si perda di vista il core della
professione, l’assistenza. L’infermiere ha come obiettivo la soddisfazione dei bisogni dell’assistito;
la risoluzione di un problema clinico o di altro tipo è un passo per raggiungere lo scopo, ma non è
certo il fine della professione.
Mettendo gli infermieri nella condizione di poter svolgere questa funzione di sistemista, di care
management, si potrà risolvere l’anomalia sistemica che impedisce a chi si occupa di salute di
farlo in modo olistico.
Immaginiamo quindi di avere una figura che si possa occupare dell’analisi dei bisogni
dell’individuo. Come già detto, la formazione infermieristica permette di analizzare i bisogni non
soltanto in ambito clinico, ma anche psico – emotivo e sociale. Invece che concentrarsi su
determinati eventi occorsi durante il processo di cura, l’infermiere dovrebbe seguire il percorso di
cura nel complesso, interagendo con le diverse figure specialistiche per la risoluzione di problemi
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specifici e complessi e sostenendo una rete assistenziale che includa altri infermieri, al fine da
garantire la continuità nel momento in cui l’assistito sarà preso in carico da altri.
Un altro aspetto positivo è l’introduzione di un ulteriore punto di vista nell’elaborazione dei
processi di cura. L’analisi dei bisogni e il supporto di un’ulteriore professionista aiuterebbe, ad
esempio, i medici nell’appropriatezza prescrittiva. Esplicitando fortemente i criteri di scelta non
soltanto in base al risultato clinico circoscritto a un determinato evento o momento, ma al
benessere dell’individuo e della comunità, i medici avrebbero un ulteriore supporto per poter
evitare le prescrizioni inappropriate.
Non soltanto gli assistiti sarebbero presi in carico, ma tutti i professionisti sarebbero supportati e
agevolati nel mantenere una rete di cura più efficace ed efficiente.
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La competenza del paziente
Dafne Rossi
Sono una paziente oncologica dal gennaio del'98; dopo la malattia ho avuto una forte depressione
perché, pur avendo una famiglia meravigliosa che mi è stata vicina con tutto il suo amore, le
vicende personali che hanno preceduto la malattia, 5 morti, quattro per tumore, tra le quali mia
madre e mia sorella nell'arco di poco più di un anno, avevano minato le mie risorse psicologiche,
tanto da farmi sprofondare nel buio.
Io avevo la percezione di quello che mi stava accadendo, stavo perdendo il controllo, ma il mio
medico non mi è stato di aiuto e non ha capito, limitandosi a prescrivermi del valium, fino a che le
cose sono precipitate con crisi di panico ripetute.
Alla fine ho trovato uno psicologo che, con l'aiuto di una terapia molto pesante datami da uno
psichiatra, mi ha fatto uscire fuori dal tunnel. Ho trovato qualcuno che si è preso cura di me, mi ha
teso una mano, mi ha ascoltata e mi ha fatto sentire meno sola e meno diversa.
Passato il momento peggiore mi ha introdotta in un gruppo di auto aiuto ed ho incominciato a
capire l'importanza del contributo che le associazioni dei pazienti possono dare.
Abbiamo lavorato insieme 12 anni,mi ha insegnato che potevo aiutare gli altri, previa una
preparazione che mi consentisse di muovermi nel mondo della sanità e che esistono vari livelli di
volontariato, quello diretto di assistenza alle persone bisognose e quello volto a tutelare i loro
diritti.
Facendo parte del Consiglio di una importante Associazione di livello internazionale, ho
incominciato a frequentare convegni e congressi in Italia e all'estero, conoscendo realtà molto
diverse dalle nostre, nelle quali il peso dei cittadini era già rilevante. Ho continuato la mia
formazione anche con l'Istituto Negri con il quale da anni collaboro, che ha allargato le mie
conoscenze nel campo delle interazioni fra ricerca e case farmaceutiche, sui conflitti di interesse,
sull'eccessivo uso di farmaci ed esami, sull'aiuto che "cittadini esperti" potevano portare in
sanità, con vantaggi oggettivi sia per il sistema che per i malati.
Non ho mai smesso di studiare e nella mia regione, che ha deciso avvalendosi anche del Negri di
formare un gruppo di cittadini, è nato il G.A.R.T. i cui membri collaborano con il Rischio Clinico,
sono nei Comitati di Partecipazione aziendali, partecipano alla formazione, cioè sono inseriti nel
sistema.
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Ho partecipato per diversi anni, gestendole, a lezioni per studenti di medicina del secondo e
terzo anno, sulla comunicazione medico paziente; dopo essermi presentata chiedevo agli
studenti le motivazioni che li avevano spinti a scegliere medicina: la spinta giusta l'avevano in
pochi, molti, troppi perché il padre o la madre erano medici, molti perché si aspettavano prestigio
sociale e denaro, solo una piccola parte perché volevano contribuire a curare le persone
sofferenti.
L'esperienza è stata bella e formativa molti di quei ragazzi, ora medici, mi fermano ancora per
dirmi di aver imparato a guardare i malati in un modo diverso e che le mie parole ancora li
accompagnano.
Il cittadino che si ammala entra in un mondo fatto di ansia, paura, incertezza del domani e di
solitudine fisica e morale, l'unica luce in questo tunnel è rappresentata dai medici che sono, per
il malato, la speranza: avere un compito cosi importante e impegnativo dovrebbe essere motivo
di orgoglio e di impegno,
unica preoccupazione non
tradire quella speranza.
La solitudine del malato si
trascina nelle ore passate
ad attendere un esame o
una visita, oppure in
quelle attaccato ad una
flebo che è veleno,cosa di
cui è consapevole, ma che
rappresenta la sola arma
contro il male e quindi è
accettata nella speranza di
guarire.
La solitudine assale nelle ore durante le quali la gente normale è impegnata nelle incombenze
della vita, il lavoro, i figli, la spesa, tutto ciò che fino a poco prima era parte importante di chi ora
sta passando le giornate pensando alla malattia, alla vita trascorsa, al tempo sprecato, alla
superficialità con la quale aveva evitato di soffermarsi sulle persone ammalate.
Solo ora si comprende quanto importante sia la presenza di qualcuno accanto, quanto preziosi
siano i momenti in compagnia, momenti che volano via veloci come lentissimo è il tempo della
solitudine. La malattia cambia i rapporti fra le persone, si ha bisogno degli altri e si teme di
essere di peso, si ricordano le volte nelle quali, andando a trovare un malato, si desiderava solo
andare via perché l'odore stesso della malattia spaventa, fa pensare ed è più facile evitare di farlo
rituffandosi nella vita normale. Anche in famiglia è difficile evitare che la solitudine pesi su chi sta
male, perché la vita continua il suo corso e quindi,anche volendo passare più tempo con chi soffre,
risulta impossibile farlo. Il malato passa molto tempo a contatto con i professionisti deputati alle
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
sue cure, che sono lì con questo compito, prendersi cura di lui, ma stranamente loro stessi non
hanno tempo per fare quello che è il loro lavoro, per cui sono pagati anche con le tasse del malato
che stanno assistendo.
Oggi la medicina è multidisciplinare, “iperspecialistica”, ipertecnologica, peccato che si sia persa
la dimensione umana della medicina stessa, che oggi è rivolta alle malattie e non a coloro che ne
sono affetti, prende in considerazione gli organi e non l'essere umano di cui fanno parte.
Riflettiamo sull'umiliazione di sentirsi guardato dall'alto in basso, di entrare in un ambulatorio
senza che il medico si alzi per presentarsi e salutare come usa fra persone civili, degli inseguimenti
nei corridoi per parlare con un medico che fa finta di non vedere e che finge di non sentire e che,
quando si ferma, manifesta in modo così palese il proprio fastidio da far provare vergogna a chi
l'ha fermato.
Pensate alla frustrazione di stare disteso su un letto, guardando da sotto in su un gruppo di
medici ed infermieri che parlano fra loro come se il malato non fosse presente; dovrebbero
parlare con lui, ma non è così. Il malato si pone, si sente su un piano diverso ed accetta tutto,
perché non si sente come gli altri: questo lo rende fragile ed insicuro, incapace di pretendere quel
rispetto cui avrebbe diritto, non ha la forza di ribellarsi per paura di ritorsioni, vergognandosi quasi
del suo stato, come se sua fosse la colpa della malattia.
Chi soffre ha bisogno di qualcuno che lo ascolti, che lo aiuti a tirare fuori il groviglio di rabbia,
paura, frustrazione e dolore che ha dentro; non può farlo con i familiari per pudore e per non
creare ulteriori preoccupazioni, sa anche che non lo potrebbero capire, perché solo chi ha provato
può comprendere il tormento che lo pervade.
Le associazioni di pazienti sono utilissime, sanno per esperienza cosa sta passando quel malato e
rappresentano un elemento positivo, sono fatte di persone che dopo la malattia aiutano gli altri
quindi incarnano la speranza di guarire.
Lo spazio di gestione sfugge al malato, è di competenza dei curanti che devono pianificare i
percorsi in funzione dei pazienti, tenendo conto delle loro esigenze e della loro fragilità; i rapporti
non devono essere asettici ed informali ma soprattutto improntati al rispetto di coloro che
soffrono: i medici devono parlare ed ascoltare, solo i pazienti sono fonte di informazioni dirette ed
insostituibili.
L'assurda divisione esistente fra ospedale e territorio causa ancora maggiori disagi, il territorio
deve rispondere ai bisogni di chi sta male, non ci possono essere giorni o notti durante i quali non
si ha un punto di riferimento certo che non sia altro che il Pronto Soccorso, per poi lamentarsi
perché è usato anche a sproposito. Chi sta male non sa quanto sia grave la sua malattia, ha
bisogno di risposte e cure e va dove può ottenerle; occorre quindi istituire presidi a cui potersi
rivolgere. I tanti specialisti che si occupano dei pazienti devono trovare il modo per interagire ed
occorre qualcuno che faccia sintesi, sia riferimento fisso per il paziente, che, data la sua fragilità,
va aiutato nei percorsi con un accompagnamento costante dentro e fuori l'ospedale.
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
La rete di protezione non può fare a meno dei "cittadini esperti" sia per la parte assistenziale sia
per la parte gestionale, collaborare insieme vuol dire per il medico conoscere una serie di problemi
e di difficoltà che i suoi pazienti affrontano, sui quali non ha mai riflettuto, vuol dire fare a meno
dell'autoreferenzialità che impedisce al sistema di emendarsi, diventare più giusto e più equo
verso i più deboli ed indifesi.
Molti cittadini sono pronti a collaborare non solo sul piano assistenziale ma anche su quello
organizzativo e valutativo, è necessario comprendere che solo una collaborazione ampia e senza
pregiudizi, porterà ad un miglioramento sia per i pazienti che per il sistema.
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
La rete europea della prevenzione all’obesità in età
pediatrica
Arianna Radin
“Se vogliamo che tutto rimanga come è, bisogna che tutto cambi” sosteneva Tancredi ne Il
Gattopardo. Fortunatamente, questa espressione sembra inadatta per raccontare la rete di
attività che vogliono spezzare il ciclo intergenerazionale dell’obesità. Infatti, dal 2006, anno
della primo documento programmatico europeo in merito all’eccesso di peso, la WHO
European Ministerial Conference on Counteracting Obesity. Diet and Physical Activity for Health,
al 2013, quando è stata siglata la Vienna Declaration on Nutrition and Noncommunicable
Diseases in the Context of Health 2020, sono stati realizzati sei lavori, tra studi e progetti,
costruiti dai professionisti sanitari in rete tra loro e con le famiglie e le comunità del
territorio: Epode European Network (dal 2008) e Epode International Network (dal 2011),
aggregatori di progetti locali ; ENERGY (2009-­‐2012) e UP4FUN (2011-­‐2012), che si occupano
del bilanciamento energetico dei bambini; TOYBOX (2010-­‐2014) dedicato ai bambini entro i 5
anni ed infine EARLY NUTRITION (dal 2012) che studia l’impatto del programming
nutrizionale.
In questo articolo si cercherà pertanto di evidenziare, laddove documentata, la
creazione della rete reale e di quella virtuale ed il coinvolgimento delle famiglie, degli
insegnanti e degli stakeholders locali.
Prima di entrare nelle maglie di questa rete, occorre però fare alcune precisazioni.
Innanzitutto, l’analisi di questi progetti nasce da uno studio più ampio realizzato tra il 2012 e
il 2014 e non pretende di essere una fotografia dell’attuale situazione. In secondo luogo, non
si vuole stabilire un nesso causale diretto tra distribuzione progetti ed efficacia di questi studi
e progetti: sono infatti particolarmente attivi tanto Paesi quali la Francia o il Belgio che si
trovano al fondo della classifica europea per sovrappeso e obesità in età pediatrica quanto
l’Uk, la Spagna e la Grecia, che invece si trovano nella situazione opposta.
Ciò che spinge un gruppo di ricercatori e professionisti sanitari ad entrare o meno in un
network internazionale non è facilmente ricavabile, se non attraverso deduzioni legate ad una
diversa sensibilità al tema dell’alimentazione e dell’attività fisica o alla facilità di accesso a dati
o scambi di informazioni: probabilmente conta anche, ma questo potrebbero essere solo
speculazioni intellettuali, la vicinanza geografica alle sedi dell’Unione Europea. In terzo luogo,
infine, come si può notare dalla Tabella 1 11 ci sono i Paesi dell’Europa Centrale che sembrano
essere stati esclusi dal circuito e manca un’affinità di intenti tra i Paesi dell’area mediterranea,
che avrebbero un facile punto in comune nell’ omonima dieta.
11 Sebbene EARLY NUTRION e EIN, abbiano un respiro decisamente internazionale, sono stati inseriti nella tabella solo i progetti
europei.
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Tabella 1 – La rete di studi e progetti sull’obesità in età pediatrica in Europa tra il 2006
e il 2013
EPODE
ENERGY
EEN
EIN
EARLY
NUTRITION
TOYBOX
Austria
Belgio
Bulgaria
Danimarca
Francia
Germania
Grecia
Irlanda
Israele
Italia
Norvegia
Paesi Bassi
Polonia
Portogallo
Romania
Slovacchia
Spagna
Uk
Ungheria
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Quest’ultimo aspetto può essere facilmente spiegato dal fatto che il primo progetto in rete di
contrasto all’obesità in età pediatrica sia stato realizzato nel cuore dell’Europa e più
precisamente in Francia.
Il progetto francese Ensemble Prévenons l’Obésité Des Enfants, meglio noto con l’acronimo
Epode, è infatti l’implementazione del progetto FLVS, realizzato a partire dal 1992 in tre cicli
da un lustro ciascuno nelle due città del nord della Francia, Fluerbaix e Laventie, al confine
con il Belgio appunto. Nonostante il buon successo dell’iniziativa, che aveva portato ad una
diminuzione dell’aumento della prevalenza del sovrappeso, gli ideatori del progetto erano
convinti che agire solo nell’ambiente scolastico non fosse sufficiente e che fosse necessario
aprirsi all’intera comunità, coinvolgendo le strutture di ristorazione quanto le associazioni
sportive, le famiglie quanto i rappresentanti politici, gli operatori sanitari quanto tutti i
potenziali stakeholders
locali, pubblici o provati che
fossero.
E’ questo approccio
multidimensionale che ha
trasformato il progetto nel
cosiddetto modello Epode,
garantito dall’ Epode Central
Coordination Team (CCT) e
dai diversi local manager.
Il CCT ha il compito di
mobilitare le risorse tra
tutti gli stakeholders della
comunità e procurarsi
l’endorsement degli attori
politici locali, definire con
il local manager gli strumenti metodologici più adatti per sviluppare il progetto e poi valutarlo
e comunicarne le fasi e i risultati, mentre il local manager, oltre ad avere un ruolo di raccordo,
ha anche il compito di occuparsi delle misurazioni (peso e altezza) per un efficace
monitoraggio, secondo lo schema proposto nella figura 12 .
Anche gli altri studi e gli altri progetti hanno un coordinamento centrale, ma certamente meno
organizzato verticisticamente. Passando alla rete virtuale, tutti gli studi e i progetti
realizzati tra il 2006 e il 2013 analizzati hanno un sito internet dedicato e attivo anche
oltre la chiusura del progetto. EEN e EIN hanno anche una pagina Facebook dedicata,
mentre solo Early Nutrition ha anche un account Twitter.
Il sito internet di quest’ultimo progetto costituisce un’eccezione anche per la volontà di
proporre una timida traduzione dei materiali dello studio disponibili online con le sue due
12 Rielaborazione e traduzione a cura dell’autrice.Fonte: Borys, J. M., Le Bodo, Y., Jebb, S. A., Seidell, J. C., Summerbell, C., Richard,
D., ... & Swinburn, B. (2012). EPODE approach for childhood obesity prevention: methods, progress and international development,
Obesity reviews, 13(4), 299-315.
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sezioni, una scientifica e una per il pubblico, e soprattutto per essere il collegamento con l’
ENeA, l’Early Nutrition e-­‐Academy, una piattaforma di e-­‐learning creata nel 2012 che propone
sporadiche conferenze e quattro moduli formativi -­‐ nutrizione e stile di vita nella gravidanza,
allattamento, alimentazione con latte artificiale e alimentazione complementare nella prima
infanzia-­‐ aperti non solo agli esperti.
La volontà di aprirsi alla comunità sembra caratterizzare molti dei progetti e degli studi
analizzati, come si legge dai rispettivi siti internet: “proporre un nuovo approccio che
coinvolga tutte le parti interessate” (EEN), “realizzare un sistema di prevenzione school
based e che preveda il coinvolgimento delle famiglie (ENERGY), “sviluppare un intervento
che coinvolga la famiglia” (TOYBOX).
In realtà il coinvolgimento dei genitori rimane più sulla carta, letteralmente, che nella pratica.
Ad esempio, per i genitori coinvolti in EEN e EIN vengono realizzati opuscoli informativi in
merito al consumo di frutta e verdura, distribuiti nelle scuole, nei centri medici, nelle
farmacie, nei supermercati, insomma nei luoghi di aggregazione frequentati dalle famiglie
della comunità, ricette sane ed economiche e generici poster informativi 13 .
O ancora, in Toybox, che è kingergaten-­‐based , ai genitori vengono distribuite fino a nove
newsletters e otto tip cards, ovvero brevi indicazioni in merito all’importanza di mangiare
bene, muoversi e bere acqua. Questo progetto sembrerebbe, infatti, essere indirizzato
principalmente ai docenti degli asili nei quali il progetto si svolge: a loro viene chiesto di
cambiare l’ambiente scolastico in modo che siano facilmente accessibili e a disposizione acqua
e merende sane nonché un adeguato spazio per svolgere moderate attività fisica due volte al
mattino e due al pomeriggio; viene chiesto loro di ricordare ai bambini con una certa
regolarità di bere acqua, a loro spetta organizzare tanto l’ora settimana con il pupazzetto-­‐logo
del progetto quanto due sessioni da 45 minuti di educazione fisica alla settimana 14 .
Per questo motivo, il corpo docente delle scuole dell’infanzia inserite nel progetto è stato
coinvolto in tre sessioni di training formativo, realizzate a partire dal 2012. Il coinvolgimento
del corpo insegnante è stato adottato anche dal progetto UP4FUN, costola operativa dello
studio ENERGY, per aumentare la motivazione e l’adesione all’implementazione
dell’intervento tra gli insegnanti 15 : sono state infatti previste sessioni di formazione
comprensive e un vero e proprio manuale per gli insegnanti, nel quale sono fornite anche
delle indicazioni in merito alle proposte di movimento da somministrare ai ragazzi e, in realtà,
che dovrebbero già essere patrimonio pedagogico della professione.
I
13 Gracia-Marco L., Mayer J., Vincente-Rodriguez G.,Renes R.J., Le Bodo Y e Moreno L.A. (2011), Methods and social marketing in
Borys J-M.,Le Bodo Y., De Henauw S., Moreno L.A., Romon M., Seidell J.C e Visccher T.L.S. , Preventing Childhood Obesity,
Lavoisier, Cachan
14 Manios, Y., Androutsos, O., Katsarou, C., Iotova, V., Socha, P., Geyer, C., ... & De Bourdeaudhuij, I. (2014). Designing and
implementing a kindergarten-­‐based, family-­‐involved intervention to prevent obesity in early childhood: the ToyBox-­‐study. Obesity
Reviews, 15(S3), 5-13.
15 Androutsos, O., Katsarou, C., Payr, A., Birnbaum, J., Geyer, C., Wildgruber, A., ... & Manios, Y. (2014). Designing and implementing
teachers' training sessions in a kindergarten-­‐based, family-­‐involved intervention to prevent obesity in early childhood. The ToyBox-­study,
Obesity Reviews, 15(S3), 48-52.
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nfine, come già introdotto a proposito del metodo Epode, ci sono gli stakeholders locali che
vengono coinvolti in tutti gli studi e i progetti presi in esame. I diversi progetti locali di EEN e
EIN si adeguano certamente ai dettami del social marketing , che introduce alle classiche
quattro P del marketing -­‐ Product, Place, Price e Promotion-­‐ anche la P di People.
E’ necessaria infatti la partecipazione dell’intera comunità già in fase progettuale in
quanto anche i locali posseggono informazioni utili in merito alle esigenze e alle
peculiarità del contesto in cui il progetto sarà realizzato: così, ad esempio, in Belgio sono
stati organizzati sia programmi che incentivassero l’attività fisica o il consumo di frutta e
verdura sia che facessero riflettere sul consumo eccessivo di patatine fritte, il piatto nazionale
del Paese!
Le peculiarità locali più interessanti sono però il frutto di una riflessione interna alla
professione medica. I tre progetti che si svolgono in Portogallo, Paesi Bassi e Italia, infatti, si
distinguono dagli altri perché, accanto alle attività di prevenzione dell’eccesso di peso, hanno
previsto o prevedono delle pratiche di trattamento per i bambini e i ragazzi che si possono già
definire in sovrappeso o obesi. Insomma, come ci ricorda il responsabile del progetto Jogg: “la
prevenzione è importante ma sarebbe eticamente scorretto dimenticarsi di chi è già in
sovrappeso e obeso!”
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Condividere le scelte per decidere
consapevolmente: il ruolo del counseling in
medicina
Leonora Chiavari
L’obbligo di ottenere il “consenso informato” del paziente prima di procedere ad un atto medico
ha sancito anche in Italia il diritto (e il dovere) del paziente a ricevere tutte le informazioni
disponibili sulla procedura medica a cui è invitato a sottoporsi (comprese le alternative), a
chiedere delucidazioni qualora le informazioni non risultassero chiare e a scegliere liberamente se
sottoporsi alla procedura diagnostica o terapeutica proposta.
Di fronte ad ogni atto medico ci sono, potenzialmente, una o più alternative di scelta, ma il
margine di scelta varia in base alla forza delle evidenze scientifiche, all’impatto che la procedura
proposta può avere sulla vita della persona e al tipo di procedura.
Le evidenze scientifiche a favore di un intervento chirurgico in caso di appendicite acuta, per
semplificare, sono così elevate che il margine di scelta è minimo e le persone che manifestano
dubbi sono una minoranza. Sul versante opposto ci sono le decisioni in cui non c’è un’opzione
superiore in termini di evidenze scientifiche e la “scelta migliore” dipende dal valore che la
persona attribuisce ai rischi, ai benefici e alle incertezze scientifiche. In inglese queste decisioni
si chiamano “preference sensitive” o “values based”(1).
Le procedure mediche che hanno un impatto importante sulla vita della persona (un esempio può
essere la dialisi) richiedono un’attenta valutazione dei vantaggi e degli svantaggi sia in termini di
evidenze scientifiche sia sul versante della qualità di vita e delle inclinazioni personali e impongono
quindi un coinvolgimento diretto del paziente nella scelta.
In ultimo le nuove frontiere della medicina, dove i valori personali giocano un ruolo determinante,
ampliano ulteriormente il margine di scelta. Ne sono un esempio le analisi genetiche con tutte le
implicazioni che possono avere per il singolo soggetto e per tutta la sua famiglia, gli interventi
chirurgici per la riduzione del rischio oncologico in cui viene proposta l’asportazione di un organo
sano e tutta l’area della procreazione medicalmente assistita.
La scelta quindi è tanto più complessa maggiore è il margine di scelta e l’impatto sulla vita della
persona. Per questo è importante che queste scelte siano consapevoli. La consapevolezza è un
fenomeno intimo che non si limita al superficiale essere informati, né al semplice sapere. E’ una
condizione in cui la cognizione di qualcosa si fa interiore, profonda, perfettamente armonizzata
con il resto della persona (2).
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Nel processo di scelta quindi le informazioni mediche devono essere calate nella vita della
persona, integrate con i suoi valori. Medico e paziente devono collaborare mettendo in campo
ognuno le proprie competenze (l’uno in medicina e l’altro come esperto della sua vita) per
arrivare ad una decisione condivisa e consapevole.
Un processo complesso quindi che richiede un grosso investimento in termini di impegno, di
tempo e di coinvolgimento da parte del medico e del paziente. A cosa porta questo processo? Lo si
fa “solo” perché è eticamente corretto e la legge lo impone? Ovviamente no. La letteratura
scientifica è ricca di studi che mostrano che la partecipazione attiva alle scelte terapeutiche e al
percorso di cura migliora l’adesione al trattamento, favorisce l’autonomia del paziente nella
gestione della malattia e riduce l’incidenza di errori medici e di azioni legali grazie ad un dialogo
più aperto tra medico e paziente (3).
Gli effetti positivi del
coinvolgimento del
paziente nelle scelte e
nel percorso di cura
hanno spinto molti paesi
ad investire nella ricerca
di strumenti per favorire
scelte consapevoli.
I supporti decisionali
sono strumenti cartacei,
computerizzati o basati
sulla relazione (colloqui
di counselling) costruiti
per aiutare le persone a
partecipare alle scelte
sulla propria salute.
Hanno lo scopo di
migliorare la qualità della
decisione, definita coma
la congruenza tra la
decisione presa e i valori personali della persona. In linea generale i supporti decisionali forniscono
informazioni, basate sulle evidenze scientifiche, sulla condizione di salute, sulle opzioni, sui rischi e
i benefici delle singole opzioni e sulle incertezze scientifiche, aiutano la persona a riconoscere i
valori personali che entrano in gioco nella decisione, ad attribuire un valore ai vantaggi, agli
svantaggi e alle incertezze scientifiche, aiutano la persona a comunicare e a discutere con il
proprio medico e con le altre persone coinvolte nella decisione (personale sanitario e familiari) i
propri desideri e i propri dubbi (1).
Il counselling, noto in letteratura come decisional counselling o decisional coaching, che per sua
natura si configura come un intervento breve, mirato e concreto, è un supporto decisionale che,
a differenza dei supporti cartacei o computerizzati, usa la relazione come strumento lavoro (4).
Ed è proprio la relazione il valore aggiunto del counselling rispetto agli altri supporti decisionali.
Durante il colloquio, strutturato ma aperto ad accogliere i bisogni specifici della persona, si
possono discutere temi attinenti alla sfera personale.
Ho estrapolato dalla mia esperienza (che si riferisce a colloqui di counselling nell’ambito della
fertilità e procreazione in oncologia e dell’oncogenetica svolti presso l’Istituto Europeo di
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Oncologia) i temi più ricorrenti nei colloqui e nello stesso tempo basilari per favorire una scelta
consapevole (5).
IL COLLOQUIO DI COUNSELLING
Un colloquio o più colloqui? Certamente alcuni temi meriterebbero di essere approfonditi ed è pur
vero che spesso in un colloquio non si riescono ad affrontare tutti i temi che la persona porta. Ma
alcune decisioni hanno tempi molto stretti ed è stato necessario costruire un modello di
intervento in cui viene offerto un solo colloquio di counselling. E’ chiaro quindi che non sempre
vengono affrontati tutti i temi di seguito riportati, non sempre è necessario e a volte vengono
discussi temi che, essendo meno frequenti, non ho ritenuto di riportare in questa sede.
Il ruolo
Di fronte ad un problema di salute la prima scelta che la persona è chiamata a fare riguarda il
ruolo che intende assumere nelle decisioni. Nel percorso di scelta la persona decide (più o meno
consapevolmente) quanto vuole sapere della sua condizione di salute e delle proposte
terapeutiche e fino a che punto vuole delegare al medico la scelta. Al di là delle motivazioni
(paura, difficoltà a prendere decisioni, cultura o altro) la scelta di delegare al medico una decisione
sulla propria salute è lecita quanto quella di scegliere autonomamente. La possibilità di scegliere
consapevolmente il ruolo che si intende assumere favorisce una relazione aperta con il medico e
probabilmente mette a riparo da possibili pentimenti.
Dalla rinuncia alla scelta
Uscire dal dilemma si/no-­‐accettare/rinunciare per esplorare e costruirsi un ventaglio di possibilità
è il primo passo per individuare la strada più adatta a se stessi. Senza entrare nel merito si può
decidere se, decidere cosa, quando, come, dove, con chi.
A volte anche solo piccoli aggiustamenti delle scelte possibili aiutano la persona a cucire su di sé la
decisione finale.
Dalla certezza alla probabilità
La maggior parte delle persone che si rivolge ad uno specialista per un problema di salute rilevante
sa cosa vuole: vuole guarire. La maggior parte di queste persone però si confronta con una
medicina diversa da quella che si aspettava: una medicina che non è una scienza esatta, che non
dà certezze ma probabilità, che parla di rischi e di probabilità di successo e di dati statistici.
E’ compito del counsellor aiutare la persona a riformulare la domanda: cosa sono disposto a fare
per ridurre il rischio di recidiva? Cosa sono disposto a fare per aumentare le probabilità di avere
un figlio?
Dai dati scientifici ai valori personali
Le informazioni mediche, come detto, sono essenziali per poter decidere. Il counsellor non
fornisce informazioni mediche, può semmai aiutare il paziente a riordinare quelle che ha
ricevuto e a recuperare quelle essenziali che gli mancano.
Spesso però il compito del counsellor è quello di spostare l’attenzione dalla spasmodica ricerca di
informazioni (qual è esattamente la percentuale di rischio di recidiva per una donna di 37 anni con
il mio tipo di tumore se non fa la terapia x ma fa quella y?) al valore che la persona attribuisce alle
diverse opzioni di cura, alle risorse a cui può attingere per decidere e per portare avanti la propria
decisione, al suo modo di narrarsi la malattia e a come questa si inserisce nella sua vita. E’ questo
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la parola e la cura
Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
spostamento dell’attenzione dal dato scientifico alla propria storia che può favorire una
decisione consapevole.
RIFLESSIONI FINALI
Negli ultimi anni stiamo assistendo a cambiamenti importanti di diversi aspetti della medicina: da
un lato assistiamo a scoperte che offrono trattamenti più mirati ed efficaci mentre sul versante
della relazione medico-­‐paziente stiamo abbandonando il modello paternalistico a favore di un
modello più collaborativo. Per gestire questi scenari sono necessari strumenti nuovi: i modelli
organizzativi devono essere adattati per integrare le nuove possibilità diagnostiche e terapeutiche
e dal punto di vista della relazione si cercano tecniche e strumenti che possano favorire una
relazione collaborativa.
Il counselling si inserisce nella rete dei servizi sanitari non tanto come anello di congiunzione tra
gli attori coinvolti (in tal caso sarebbe più una mediazione tra il paziente e gli operatori sanitari)
quanto come strumento per far emergere i desideri e le risorse del paziente, per favorire la sua
autonomia nelle scelte e una comunicazione aperta con gli operatori sanitari.
Contribuendo a far emergere i desideri del paziente, il counselling diventa uno strumento
essenziale per costruire un intervento personalizzato inteso non solo come intervento molecolare
ma prima di tutto come intervento cucito sulle specificità della persona.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
(1) Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, Col NF, Eden KB, Holmes-­‐Rovner M et al. (2011). Decision
aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev
5(10): CD001431
(2) www.unaparolaalgiorno.it
(3) Coulter A. (2002) After Bristol: putting patients at the centre. Qual Saf Health
Care. Jun;11(2):186-­‐8.
(4) Stacey D, Murray MA, Legare F, Sandy D, Menard P, O'Connor A (2008) Decision coaching to
support shared decision making: a framework, evidence, and implications for nursing
practice, education,and policy. Worldviews Evid Based Nurs 5(1):25–35.
(5) Chiavari L., Gandini S., Feroce I., Guerrieri-­‐Gonzaga A., Russel-­‐Edu W., Bonanni B., Peccatori
FA. (2015) Difficult choices for young patients with cancer: the supportive role of decisional
counselling. Support Care Cancer. April:1-­‐8.
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Il gruppo si fa rete. L’utilizzazione di WhatsApp da
parte di un gruppo di apprendimento
Mauro Doglio
Dal punto di vista sistemico, una rete è un sistema e come tale esiste in funzione delle
comunicazioni che avvengono tra i suoi elementi. Oggi avviene sempre più spesso che persone
che condividono interessi o percorsi, oltre a comunicare “in presenza”, formino gruppi utilizzando
le reti dei social network. In questo articolo vorrei esplorarne uno, cercando di mettere in
evidenza a quali bisogni risponda il fatto di ampliare lo spazio comunicativo utilizzando uno
strumento come WhatsApp.
Si tratta di un gruppo di corsisti della scuola di counselling dove insegno (Istituto Change di Torino)
che, gentilmente, mi hanno inviato i loro contributi a questa riflessione.* Siccome un gruppo
quando comunica con i social network si definisce virtuale, utilizzerò questa occasione anche per
riflettere sul concetto di virtuale; analizzandolo dal punto di vista filosofico.
Bisogni
Perché un gruppo si mette in relazione utilizzando WA? Ogni gruppo risponde alle necessità
pratiche ed emozionali che lo caratterizzano in forme e modi diversi, in questo caso l’utilizzazione
di WA ha permesso ai nostri corsisti di creare spazi aggiuntivi, oltre a quelli vissuti in presenza, per
far passare informazioni, emozioni e per prendersi cura delle relazioni. Per qualcuno si tratta di
un logico sviluppo della dimensione di gruppo:
Il gruppo WA è stata una conseguenza legata alla formazione del nostro gruppo di classe.
Altre ne sottolineano l’utilità sia sul piano dell’apprendimento che su quello personale:
Ha risposto ad esigenze pratiche ma anche emozionali.
Pratiche perché è facile e agevole scambiarsi notizie sul corso, segnalare ritardi ed è bello
segnalare eventi, libri, film ecc... utili al nostro percorso counselling...
Emozionali perché ha risposto a un sentire il bisogno di vederci anche fuori della classe, tenerci
insieme, e forse questa è la parte più carica di emozione: quella che rappresenta da una parte un
valido collante e aiuto per le esigenze più razionali, dall'altra è qualcosa che "corre sul filo" e che ci
fa percepire come un gruppo (sistema) consapevole di quello che sta succedendo (sul piano
razionale e emozionale)...
Le esigenze sono state svariate: a partire da quella di aiuto all'apprendimento con richieste di invii
lezioni mancanti o spiegazioni su alcuni concetti espressi da voi insegnanti a lezione, fino ad
arrivare a richieste di aiuto personale, a condivisioni di viaggi, eventi (nascite, matrimoni,
soprattutto cose belle fortunatamente!), a simpatiche disamine tra "bionde" ;-­‐)).
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Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
Ma non è facile definire cosa faccia succedere esattamente una forma di connessione come
questa alle persone che ne fanno parte. Un corsista scrive:
Personalmente non riesco a vedere in maniera chiara in che modo il nostro gruppo Whatsapp
possa rappresentare le reti della cura, però mi sembra che ci sia qualcosa che va al di là
dell'esplicito, qualcosa di non detto ma che, personalmente, sento.
In questi giorni è capitato che qualcuno abbia voluto parlare della propria situazione sentimentale:
sentivo di voler dire qualcosa, ma non sapevo come farlo senza essere banale, così mi è venuto uno
spontaneo "E comunque noi siamo qua!!!"
Ecco, credo che quest'affermazione rappresenti l'essenza, per me, di questo gruppo...ci si rivede tra
un mese, ma intanto noi siamo qua!!!
Quest’ultimo intervento mette in evidenza un importante aspetto dell’utilizzazione di WA: il
significato relazionale di questo tipo di comunicazioni in rete. Come ha messo in luce Bateson
infatti, la maggior parte delle comunicazioni in cui siamo coinvolti hanno come principale
argomento le relazioni tra noi e gli altri, e la cosa principale che comunichiamo è la nostra distanza
o vicinanza relazionale. WA sembra facilitare la risposta a questo bisogno di ‘sentire la vicinanza’
degli altri.
Identità
Appartenere al gruppo su WA rinforza l’identità, a sottolinearlo è stato scelto un simbolo che
spiritosamente richiama al fatto che l’argomento principale del percorso per diventare counsellor
è la comunicazione.
Intanto le tre scimmiette sono lì perché sono il logo del gruppo, al momento, fintanto che a
qualcuno non venga voglia o abbia interesse a cambiarlo; al momento della creazione del gruppo
sembrava perfetto!
Condivisione
WA si rivela in molti casi un ottimo modo di condividere informazioni, idee, riflessioni, a partire
dalle quali i rapporti si consolidano e possono approfondirsi maggiormente.
Il nostro è un gruppo che ci mette a nostro agio: in ogni momento, senza motivi, so che posso
condividere spunti pensieri anche solo x dare piacere a loro, come l'ho ricevuto io nel leggere quella
cosa
Rende concreto e tangibile la presenza di persone che sto a poco a poco apprezzando e stimando
sempre più, e con le quali condivido un interesse e un percorso. Mi sembra che, anche grazie a
questo strumento, si possa avere la speranza di "coltivarci", e chissà, di scoprire amicizie con A
maiuscola.
Una corsista mette bene in luce l’aspetto di condivisione reso possibile da WA paragonandolo ad
una ‘scossa’ che unisce, come una sorta di corrente o di campo magnetico che avvolge il gruppo e
lo supporta, garantendo una continuità nel tempo per persone che condividono “in presenza” solo
un fine settima al mese.
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la parola e la cura
Ecologia dell’ascolto. Passaggio di storie e di dati nella rete delle cure
A volte io non avrei avuto tempo per stare lì a chattare, ma il dito mi diceva che non potevo non
rispondere, sarebbe stato come interrompere una “scossa” che tiene uniti.
Siamo fatti dello spazio della classe, dei nostri libri ecc… e quello strumentino che sembra niente
Wathsapp, rappresenta la possibilità di mantenere una sorta di continuità di spazio, tempo e luogo
molto trasversale, veloce in un certo modo polisensoriale: emoticons, parole, risate, evocazioni…
manca il profumo (con il tatto ci siamo perché toccare i tasti è come un po’ toccare, o sfiorare le
persone)… ma per il “profumo di noi” c’è l’immaginazione!!!
Quindi sì… è anche una relazione di cura, e non solo perché ci si sostiene nei momenti down… ci si
dice dai che ce la fai ecc… (un po’ da boyscout), ma anche perché questa “scossa”, questo sentire
che qualcosa c’è e si svolge … beh questo fa bene e non fa sentire mai soli.
WA è uno spazio in cui si possono lanciare sollecitazioni e stimoli in modo da farne partecipi gli
altri.
Nel mio caso mi aiuta a rimanere un po' agganciato a Torino, non lasciandola come una puntina
fissata su una mappa e un calendario una volta al mese. Proviamo a scriverci un po' di tutto: a me
piace condividere esperienze, mettere foto (le mie gatte...), o buttare lì qualche frase letta o che mi
viene in mente, per far
nascere un dialogo
interattivo.
Aiuto
L’utilizzazione di WA
contribuisce a fornire ai
partecipanti al gruppo un
aiuto, sia per quello che
riguarda le problematiche
legate al percorso di studio,
che per altri aspetti della vita
privata.
Ho un bel ricordo: giugno,
preparazione tesina, ansia ...
Ci siamo scritti tanto, anche
nella notte, nei giorni
precedenti... Anche solo per
dirci che avevamo mangiato
alle due del mattino, dopo
avere scritto e ripetuto , o per
dirci "ora basta! Vado a
dormire"... È tutto ciò è stato
decisamente efficace
nell'attutire ansie e timori di
non farcela! Per non parlare
della presenza costante di
Caterina che con le sue parole
ha reso noi impaurite ed
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inesperte di fronte a fogli bianchi o all'idea di parlare di fronte a uditorio (a maggior ragione a
cotanto uditorio) , più coraggiose!
A volte per me è stato quasi come se si fosse formato un gruppo di "mutuo aiuto".... sì perché
anche nelle richieste di "aiuto" personale c'è stata una vera accoglienza da parte di tutti e quindi
una vera "rete di cura" per superare un momento di particolare difficoltà.
Durante le lezioni di "autobiografia", inerenti al percorso personale, spesso il nostro gruppo è
riuscito a condividere cose molto personali, ad accoglierle con delicatezza e supportarle al meglio,
senza sentirsi giudicati e senza imbarazzi particolari.
Questa è la forza del nostro gruppo che, oltre ad essere un gruppo classe, è un gruppo aperto, in
movimento, che si attiva e si evolve anche in altri contesti importanti.
Apprendimento
Per molti il gruppo è un aiuto all’apprendimento, anche se non tutti si trovano a loro agio
nell’utilizzare WA come supporto didattico.
Sicuramente il gruppo, proprio per il clima che c'è tra noi, è strumento utile per riempire lacune del
corso : appunti mancanti , mancanza di informazioni o dubbi da sciogliere.
Trovo interessante che un gruppo, eterogeneo per età e professione, come il nostro abbia creato e
sostenuto una relazione di cura e amicizia dentro e fuori le giornate di corso tale da far sentire
tutti e ognuno bene sempre. Penso che il piacere di seguire un percorso di studio molto
interessante, condotto con professionalità e attenzione nei nostri confronti abbia promosso un
apprendimento alla cura prima ancora che ne capissimo il significato.
Per ciò che riguarda l'apprendimento, non mi piace... girano foto e foto di fogli di appunti di
lezione, anche a me l'anno scorso vennero inoltrati, ma francamente non mi piace leggere da lì,
non comincio nemmeno, faccio fatica a concentrarmi.
Genere
Qualcuno infine nota una differenza nell’utilizzazione del social network tra maschi e femmine e,
più che negli aspetti relazionali, sottolinea che l’utilità della rete è nelle comunicazioni di servizio.
Ho notato un grande "viavai" di messaggi sul gruppo da parte delle femminucce. Noi maschietti
siamo molto meno presenti nel rispondere. Ma è una particolarità che ho notato anche in altri
gruppi di cui ho fatto parte o faccio parte.
Personalmente non amo molto questo scambio di parole su whatsapp, per il semplice fatto che mi
viene difficile stare dietro al filo del discorso... Dopo un po' mi perdo e smetto di leggere... ho anche
provato a farmi mandare appunti di una lezione persa tramite una foto su whatsapp ma era
illeggibile.
Uso le comunicazioni sul gruppo per "comunicazioni di servizio", non tanto per condividere pensieri
o sensazioni con gli altri. Almeno, finora è stato cosi.
Virtuale?
Dopo aver analizzato il modo in cui “un gruppo si fa rete” o forse meglio “si estende con la rete”,
mi sembra utile riflettere brevemente sul concetto di virtuale.
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Di solito infatti, parlando di relazioni che avvengono per mezzo di reti informatiche, si parla di
relazioni virtuali, e normalmente con un senso vagamente peggiorativo. Ritengo quindi utile
provare ad approfondire il senso che diamo alla parola ‘virtuale’.
Di solito si associa l’idea di virtuale a qualcosa che non è reale, nel senso che non ricade sotto i
nostri sensi come un oggetto, per esempio una seggiola. Questa visione è comprensibile ma anche
piuttosto limitata, per andare oltre ad essa abbiamo bisogno di strumenti concettuali che ci
fornisce il filosofo francese Pierre Lévy nel suo libro Il virtuale.
L’edizione francese del libro risale al 1995 ma a mio parere è ancora molto utile perché,
utilizzando in modo stimolante concetti basilari della storia della filosofia, permette di acquisire
una visione più complessa di quella che viene utilizzata di solito per riflettere su questi temi.
Lévy nota che di solito si considerano il virtuale e il possibile come contrapposti al reale: da una
parte c’è la solida realtà del mondo, gli oggetti materiali, le cose che utilizziamo le relazioni faccia
a faccia e dall’altra parte ci sono il possibile e il virtuale. Il possibile è quello che potrebbe accadere
ma non è (ancora) accaduto, il virtuale viaggia un mondo collocato accanto a quello reale e lo
scimmiotta, senza però essere ‘realmente’ reale, e di solito parliamo di rapporti virtuali per
indicare relazioni che intercorrono tra persone che non sono faccia a faccia, le une davanti alle
altre.
Secondo Lévy invece bisognerebbe trattare questi concetti in un modo diverso, e per farlo li
separa in coppie: da una parte mette possibile e reale. Dal suo punto di vista queste sono due
categorie che stanno sullo stesso piano logico: il possibile infatti è già interamente costruito e può
passare sul piano dell’esistenza concreta senza cambiare niente della sua natura. È possibile che
piova, e se piove il possibile è diventato reale, se non piove è rimasto possibile. Il possibile è un
reale, solo non ancora realizzato, è esattamente come il reale: gli manca solo l’esistenza.
L’altra coppia di concetti è quella che collega virtuale e attuale. Il virtuale non si oppone al reale,
ma all’attuale. Contrariamente al possibile, statico e già definito, il virtuale si può definire come un
complesso problematico, un nodo di tendenze e di forze che accompagna una situazione, un
evento, un oggetto o un’entità qualsiasi e che richiede un processo di trasformazione:
l’attualizzazione. Tale complesso problematico fa parte dell’entità considerata, anzi ne costitutisce
uno degli aspetti di maggior rilievo. Lévy mette qui in luce una importante caratteristica del
virtuale: esso è un’entità dinamica che fa parte della cosa che viene considerata, ma non come una
possibilità che può realizzarsi o no, ma come un elemento della sua complessità. Un buon esempio
per spiegare il significato di virtuale come campo problematico è quello del seme:
Il problema del seme, per esempio, è di far crescere un albero. Il seme “è” questo problema, anche
se non si esaurisce in esso. Questo non significa che il seme “conosca” esattamente quale sarà la
forma dell’albero che in seguito stenderà il proprio fogliame sopra di lui. A partire dai vincoli che gli
sono propri, dovrà inventarlo, coprodurlo insieme alle circostanze in cui si imbatterà (p. 6).
Insomma se il reale assomiglia al possibile, l’attuale non è affatto simile al virtuale: l’attuale è una
risposta a ciò che si determina sul piano virtuale e a sua volta influisce sul virtuale. È possibile che
da un seme nasca un albero: o nasce o non nasce, è un aut-­‐aut. Ma il seme, se lo consideriamo
nello spazio del virtuale, è una struttura problematica che attualizzandosi in un certo albero
esprime le proprie virtualità e, mentre fa questo, ne crea altre, in un processo circolare, è un et-­‐et:
virtuale e reale sono uno alternativo all’altro, ma sono compresenti.
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Il virtuale è una domanda a cui l’attuale risponde, a sua volta l’attuale, nel rispondere, diventa
virtuale riproponendo una nuova problematicità. Lévy generalizza questo esempio e utilizza il
concetto di virtuale come uno strumento concettuale per rendere visibile questa circolarità: un
fatto, una decisione, un’azione aprono dei campi nuovi e quindi dei nuovi spazi virtuali, ma la
virtualità stessa intesa come complesso problematico è una parte di ciò che essi sono:
Da un lato, l’entità ha in sé e produce le proprie virtualità: un evento, per esempio, riorganizza una
problematica anteriore, ed è suscettibile di ricevere delle interpretazioni diverse. Dall’altro il
virtuale costitutisce l’entità: le virtualità inerenti ad un essere, la sua problematica, il nodo di
tensioni, di vincoli e di progetti che lo animano, gli interrogativi che lo muovono sono una parte
della sua determinazione (p. 6).
Le relazioni umane hanno in sé spazi di virtualità perché consistono di nodi problematici e quindi
sono situazioni aperte. Quando parliamo di relazioni dovremmo sempre tenere conto che sono
un’inestricabile compenetrazione di virtuale e di attuale: viviamo in un certo modo in quanto
attualizziamo i campi problematici che ci costituiscono come esseri umani in relazione e in
quanto viviamo così rendiamo possibile il costituirsi di nuovi spazi di virtualità.
È un po’ la stessa cosa che succede quando leggiamo un libro: comprendiamo il testo perché
attualizziamo delle virtualità presenti nella nostra relazione con lui, ma comprendendo il testo e
attualizzando le virtualità creiamo dei nuovi campi virtuali e così via.
Virtualità elettroniche
Alla luce di queste riflessioni il virtuale acquisisce un nuovo significato molto ampio che può
aiutarci a capire meglio anche quello che succede quando un gruppo di persone decide di mettersi
in rete utilizzando un social network. Utilizzando il punto di vista di Lévy, quando diciamo che
siamo in presenza di una comunità virtuale non dobbiamo intendere che si tratta di uno spazio
relazionale di serie B, piuttosto dobbiamo interrogarci sul campo problematico che esso
rappresenta, sulle trasformazioni e attualizzazione che implica.
Non parlerei quindi di
mondo virtuale per
indicare gli spazi creati
dai nostri mezzi di
comunicazione, le
relazioni con i mezzi e
attraverso i mezzi sono
una componente della
più complessa è più
utile invece considerare
l’incessante movimento
che collega le persone
con i loro scopi, le loro
necessità, le loro
emozioni e gli strumenti
che esse utilizzano. E
non importa che questi
strumenti siano la
parola, il libro, il
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telefono o il computer, l’importante è ciò che fanno succedere.
Inviare in un gruppo messaggi (immagini, suoni, testi) che vengono ricevuti simultaneamente da
un gruppo di persone può essere visto in molti modi, noi lo consideriamo ora come un campo
virtuale che si attualizza, attualizzazione che sarà di volta in volta diversa a seconda dei
partecipanti al gruppo, ai loro scopi e alle loro relazioni, esattamente come ogni albero è diverso a
partire dallo stesso tipo di seme, e queste attualizzazioni del virtuale daranno vita ad altri campi
problematici (di nuovo lo spazio del virtuale) e cosi via.
Bibliografia
Gregory Bateson, Verso un’ecologia della mente, Milano, Adelphi, 2005.
Pierre Lévy, Il virtuale, Milano, Cortina, 1997.
* Questo articolo è stato scritto con il contributo di Federica Balla, Andrea Bariselli, Barbara
Fragomeni, Marco Moretti, Enrica Pierobon, Marina Raviola, Giovanna Rostagno, Isotta Russo,
Annamaria Santin, Caterina Schiavon, Sara Simon, corsiste e corsisti del secondo anno del Corso di
Counselling Sistemico dell’Istituto Change.
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Elena e le reti
Silvana Quadrino
-­‐ Nonna, cosa è una rete?
-­‐ Bè, vediamo se ne troviamo una… ecco, la tua amaca
-­‐ Quella che sta sotto il mio letto nave dei pirati?
-­‐ Sì, quella. Vedi? Secondo te come è fatta?
-­‐ Boh? Ha tanti buchi…
-­‐ E intorno ai buchi?
-­‐ Della corda?
-­‐ Sì, ma non potresti sdraiarti su una corda, invece sull’amaca puoi, e quando guardate i cartoni ci
si mette anche la tua amica Rosanna, che non è proprio una piuma…
-­‐ E’ vero. Allora una rete è più forte di una corda?
-­‐ Dimmelo tu: cosa ha di diverso la tua amaca da una corda?
-­‐ Aspetta… Dei nodi? E’ una corda con dei nodi?
-­‐ Bravissima. E poi?
-­‐ Bè, dai, nonna: una corda è lunga lunga, la mia amaca è anche larga. Adesso forse ho capito: i
nodi servono a far diventare la corda più comoda, così ci si può dormire
-­‐ Già; e secondo te come fanno i nodi a trasformare la corda in una rete?
-­‐ Non lo so: io vedo della corda e dei nodi, ma adesso non capisco più se per fare una rete servono
di più i nodi o la corda
-­‐ Te lo dico io: servono tutti e due. La corda senza i nodi non diventa una rete, ma per fare i nodi ci
vuole la corda
-­‐ Io però non sarei capace di farla, una rete con della corda
-­‐ E sai perché? Perché per fare una rete ci vuole qualcuno che sa farla, e che ha voglia di farla, e
che fa sempre attenzione che la rete sia ben solida, che tutti I nodi siano ben stretti, che la corda
non si sfilacci…. perché quella rete serve a qualcosa di importante
-­‐ Come la mia amaca?
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-­‐ Anche. O come le reti di persone
-­‐ Ma nonna…! Adesso anche le persone diventano reti? Ma le persone non sono di corda!
-­‐ Vediamo: se immagini che una persona sia un nodo, e che intorno ci siano altre persone
importanti per lei, quelle a cui telefona quando è triste, quelle che la invitano a fare merenda
insieme, o a fare insieme il compito di scienze… Cosa è che le tiene insieme?
-­‐ Il cellulare! Dillo tu a mamma che lo voglio anch’io, se no come faccio a fare il nodo e la rete?
-­‐ Figurati, hai solo sette anni, niente cellulare. Puoi fare lo stesso il nodo e la rete, e sai perché?
Perché sai che quelle persone ci sono, e loro sanno che tu ci sei, e ognuno sa cosa può chiedere agli
altri, e cosa può fare per gli altri
-­‐ Allora la corda sono le cose che facciamo per gli altri?
-­‐ Più o meno: sono le relazioni, le informazioni che ognuno dà agli altri, gli scambi; e poi una rete di
persone si allarga, compaiono altri nodi che si legano agli altri con quella corda che sono gli
scambi, le relazioni… Senza la rete tutti saremmo più soli, potremmo contare solo su noi stessi o
su pochissime persone….
-­‐ Allora mi piace essere un nodo e stare in una rete. Però secondo me se dici a mamma di
comperarmi il cellulare la mia rete funziona meglio… se no devo sempre farmelo prestare da
Rosanna
-­‐ Vedi? Se Rosanna te lo presta, significa che è un buon punto rete per te; quello che lega le
persone sono anche le risorse, quello che ciascuno ha e può mettere a disposizione degli altri. Tu le
metti a disposizione l’amaca e i videogiochi, lei ti presta il cellulare… va benissimo così. Niente
cellulare fino alla prima media!
-­‐ Uffaaaa!
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AI LETTORI
La redazione
Vi ringraziamo di averci seguiti fin qui.
Per la prima volta dal 2004 il numero primaverile di La Parola e la Cura non
uscirà.
Abbiamo bisogno di una pausa per riflettere sugli effetti del passaggio dalla
rivista su carta alla rivista on line. Noi vediamo dei pro e dei contro, e vi
saremmo grati di un vostro parere in proposito.
Stiamo anche pensando alla possibilità di un prodotto nuovo e diverso;
l’obiettivo resta quello di promuovere e diffondere le basi su cui poggia la
cultura che CHANGE vuole promuovere e diffondere: la visione sistemica, le
competenze comunicative e relazionali, le cosiddette humanities: antropologia,
pedagogia, letteratura, scrittura autobiografica, arte, cinema, poesia…
Cerchiamo insieme lo strumento migliore per raggiungere, compatibilmente con
le nostre forze e con le nostre risorse, quell’obiettivo.
A presto!
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LA PAROLA E LA CURA
Comunicazione e counsel(l)ing in ambito sanitario
Registrazione n. 5886 del 23/06/05 presso il Tribunale di Torino
Autunno 2015
DIRETTORE RESPONSABILE
Giorgio Bert
REDAZIONE
Massimo Giuliani Roberta Ravizza Milena Sorrenti
PROGETTO GRAFICO
Milena Sorrenti
FOTOGRAFIE
Giulio Ameglio
DIREZIONE E AMMINISTRAZIONE
Istituto CHANGE
Via Valperga Caluso, 32 – 10125 Torino
Tel. 011 6680706 fax 011 8609278
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