Effetto Macklin nella genesi del pneumomediastino di origine ...

Introduzione
Effetto Macklin nella genesi del pneumomediastino
di origine traumatica
Salvatore Palmese, Domenico Carbone, Raffaele Muoio, Daniele Scarano,
Italia Odierna, Andrea C. Scibilia, Alfonso Natale
Il pneumomediastino, conosciuto anche come
enfisema mediastinico, è una condizione patologica
caratterizzata dalla presenza di aria libera nelle
strutture mediastiniche 1 .
Esso ha un’incidenza fino al 10% nei traumi chiusi
del torace. In meno del 2% dei casi, il pneumomediastino
è causato da lesioni dell’albero tracheobronchiale
e raramente da lesioni esofagee 2,3 . Inoltre, esso
può originare dall’estensione di un enfisema sottocutaneo
cervicale o toracico, o da un retroperitoneo,
conseguente alla rottura di un viscere cavo 4-9 .
In oltre il 95% dei casi, il pneumomediastino è
causato dalla rottura di alveoli, conseguenza di un
trauma polmonare diretto, o della ventilazione
meccanica a pressione positiva. Infatti, entrambe
le condizioni incrementano la pressione alveolare,
predisponendone alla possibile rottura.
Il processo fisiopatologico della rottura alveolare,
che conduce alla formazione di
pneumomediastino, è conosciuto come effetto
Macklin.
Casistica clinica
Riassunto. La presentazione di questo caso clinico ha lo scopo di contribuire alla comprensione
dell’eziopatogenesi del pneumomediastino nel trauma severo del torace, con
particolare interesse alla sua origine più frequente: l’effetto Macklin. L’effetto Macklin è
un fenomeno fisiopatologico caratterizzato dalla rottura traumatica degli alveoli e dalla
dissezione dell’aria lungo i fasci broncovascolari del polmone, con la formazione di un enfisema
interstiziale polmonare, marker radiologico, fino alla formazione di un pneumomediastino.
Il suo riconoscimento diagnostico precoce è importante per il trattamento del
trauma polmonare severo.
Parole chiave. Effetto Macklin, enfisema polmonare interstiziale, pneumomediastino,
trauma del torace.
Summary. The Macklin effect in the etiology for pneumediastinum in chest trauma.
This case report has the scope to review the etiology and pathophysiology of pneumomediastinum
in severe blunt trauma, with a special interest to its more frequent origin:
the Macklin effect. The Macklin effect is a pathophysiologic process characterized by the
blunt traumatic alveolar ruptures, air dissection along bronchovascular sheaths, with the
formation of blunt pulmonary interstitial emphysema, radiologic marker, until the formation
of a pneumomediastinum. Its premature diagnostic acknowledgment is important
in the managing of the blunt chest trauma.
Key words. Chest traumas, Macklin effect, mediastinal emphysema, pulmonary interstitial
emphysema.
UOC Anestesia e Rianimazione, Ospedale Umberto I, Nocera Inferiore (Salerno).
Pervenuto il 17 aprile 2008.
Vol. 99, N. 9, Settembre 2008
Pagg. 458-460
Descritto per la prima volta da Macklin nel
1939 10 , può essere riassunto in tre fasi.
Rottura alveolare, dissezione centripeta da
parte dell’aria dell’interstizio polmonare lungo i
fasci broncovascolari, con formazione di un “enfisema
polmonare interstiziale”. L’aria, una volta
raggiunto le strutture mediastiniche, determina
la formazione di pneumomediastino 2,11-13 .
L’effetto Macklin è coinvolto non solo nel pneumomediastino
di origine traumatica, ma anche
nel pneumomediastino associato ad altre condizioni
patologiche, come l’ARDS neonatale (malattia
delle membrane ialine), stato di male
asmatico 14-16 .
Radiologicamente, all’esame TC, è caratterizzato
da piccole “air lucencies”, contigue ai vasi
polmonari o al decorso dei bronchi. Quindi, per
poter fare diagnosi di effetto Macklin, è necessario
che sull’immagine TC sia chiaramente identificabile
una piccola raccolta di aria intorno alle
strutture bronchiali o vascolari, in modo da configurare
la presenza di un enfisema polmonare interstiziale
1,15-18 .

S. Palmese et al.: Effetto Macklin nella genesi del pneumomediastino di origine traumatica 459
Descrizione del caso
Un uomo di 21 anni, coinvolto in un incidente motociclistico,
viene trasferito presso la terapia intensiva del
nostro Ospedale.
All’arrivo il paziente si presenta in coma, con Glasgow
Coma Scale di 5/15, severamente ipossiemico e con
un’instabilità dei parametri vitali. Il paziente viene intubato
e ventilato meccanicamente. L’esame del torace,
rivelava la riduzione del murmure vescicolare bilateralmente,
soprattutto alla base polmonare di sinistra.
L’esame neurologico mostrava la presenza di un’anisocoria,
mentre l’esame dell’addome nessun segno patologico.
Eseguita una TC total body si evidenziava la presenza
di un ematoma subdurale acuto con shift della linea
mediana, contusioni cerebrali, contusioni polmonari
bilaterali prevalentemente ai lobi inferiori, con un diffuso
omogeneo incremento della densità al lobo inferiore
di sinistra, che suggeriva la presenza concomitante di
un piccolo emotorace (figura 1).
Dopo le prime manovre per supportare le funzioni vitali,
il paziente veniva trasferito in sala operatoria per
un’intervento di svuotamento dell’ematoma subdurale e
craniectomia decompressiva, resasi necessaria per la concomitante
presenza di un importante edema cerebrale.
Una ventilazione polmonare protettiva con limitato
Tidal Volume, limitato Peak Airway Pressure ed alta
PEEP, compatibilmente con i valori di pressione intracranica
cerebrale (PIC), veniva da subito intrapresa.
In seconda giornata, si assisteva ad un peggioramento
del quadro clinico, con la discesa dei valori di sa-
Figura 1. Le frecce bianche indicano l’effetto Macklin. Figura 2. Pneumomediastino.
turazione arteriosa, per cui il paziente veniva trasportato
in radiologia per eseguire una nuova TC del torace.
Essa mostrava la presenza di un pneumomediastino, con
enfisema sottocutaneo annesso (figura 2). Veniva, allora,
adottato un approccio terapeutico conservativo ed attendistico.
Nel sospetto di danno tracheobronchiale veniva eseguita
una fibrobroncoscopia ed esofagoscopia che non
evidenziavano nessun tipo di lesione traumatica, ma solo
fenomeni infiammatori a carico del lobo superiore di
destra con notevole essudato simil caseoso. Da un più attento
esame della TC torace eseguita in prima giornata,
(figura 1), è stato ipotizzato un possibile ruolo dell’effetto
Macklin nell’eziopatogenesi del pneumomediastino.
Infatti, alla TC erano presenti piccole zone di aria libera
contigue ai piccoli vasi polmonari e bronchi, configurando
radiologicamente un quadro di enfisema polmonare
interstiziale. Si decise per un trattamento ventilatorio
più conservativo, modificando la ventilazione in
Pressure Control Ventilation (PCV), con PEEP limitata
e praticando una tracheotomia percutanea dilatativa.
In quarta giornata, il controllo radiografico del torace,
evidenziava la comparsa di un pneumotorace a destra,
con collasso polmonare, per cui veniva posizionato
un drenaggio toracico, con risoluzione immediata del
problema. Una nuova TC del torace (figura 3 alla pagina
seguente), eseguita in decima giornata, dimostrava
una normale aerazione del polmone di destra, con scomparsa
del pneumomediastino e risoluzione dell’effetto
Macklin. Il paziente, in seguito, veniva trasferito presso
un centro di Riabilitazione.

460 Recenti Progressi in Medicina, 99, 9, 2008
Figura 3. Completa risoluzione del pneumomediastino e scomparsa
dell’effetto Macklin.
Discussione
Nel 1939, Macklin 10 dimostrò sperimentalmente
che un alto gradiente pressorio tra gli alveoli e
l’interstizio polmonare conduceva alla rottura alveolare,
con dissezione dello spazio interstiziale da
parte dell’aria libera lungo il tessuto connettivo dei
bronchi e dei vasi polmonari (fasci broncovascolari),
fino ad arrivare nello spazio mediastinico e causare
un pneumomediastino.
Quindi, l’effetto Macklin può essere considerato
come il meccanismo patogenetico del pneumomediastino
causato dalla rottura di alveoli.
Il riconoscimento diagnostico può avvenire solo
attraverso un’attenta valutazione delle immagini
TC. Infatti, la caratteristica patognomonica è la
presenza di piccole zone di aria libera, disposte solamente
intorno ai fasci broncovascolari, in modo
tale da configurare radiologicamente un quadro di
enfisema polmonare interstiziale 16 .
La rottura alveolare può essere isolata o confluente
in una lacerazione polmonare.
Sebbene descritto in letteratura come associato
frequentemente ai traumi chiusi del torace, l’effetto
Macklin ancora oggi rimane sottostimato. I dati
attuali parlano di un incidenza di pneumomediastino
fino al 10% nei traumi chiusi del torace.
In circa il 95%, l’eziologia può essere riconducibile
all’effetto Macklin, mentre le lesioni tracheobronchiali
o esofagee hanno un incidenza molto bassa,
nell’ordine del 2% 16,19 .
Il nostro caso è un classico esempio di processo fisiopatologico
descritto come effetto Macklin. La sua
identificazione come eziopatogenesi del pneumomediastino
ha modificato l’approccio terapeutico, con
l’utilizzo di una ventilazione a pressione controllata,
limitato Peak Airway Pressure e limitata pressione
positiva di fine espirazione. Il nostro atteggiamento
“protettivo ed attendistico” ha prodotto come risultato
la completa scomparsa del pneumomediastino.
Ulteriori contributi si rendono necessari per una più
frequente identificazione e migliore conoscenza.
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Indirizzo per la corrispondenza:
salvatore.palmese@libero.it