åˆ›ä¼¤æ€§è °æ¤Žæ¤Žå¼“æ ¹éª¨æŠ˜äºŒä¾‹æŠ¥å‘Š - 中国修复重建外科杂志

中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志 2013 年 1 月 第 27 卷 第 1 期 ·123·创 伤 性 腰 椎 椎 弓 根 骨 折 二 例 报 告殷 渠 东 顾 三 军 孙 振 中 芮 永 军 寿 奎 水【 摘 要 】 目 的 总 结 创 伤 性 腰 椎 椎 弓 根 骨 折 (traumatic lumbar pedicle fracture,TLPF) 的 特 点 、 诊 断 和 治 疗 方法 。 方 法 回 顾 分 析 2001 年 1 月 和 2010 年 12 月 收 治 的 2 例 TLPF 男 性 患 者 临 床 资 料 , 年 龄 51 岁 ( 例 1) 和 29 岁 ( 例 2);分 别 为 腰 部 撞 击 致 L 5 右 侧 TLPF 伴 双 侧 椎 板 和 双 侧 横 突 骨 折 , 摔 倒 致 L 4 右 侧 TLPF 伴 左 侧 峡 部 不 连 。2 例 均 有 明 显 腰 痛 、腰 部 活 动 受 限 , 不 能 站 立 , 例 1 有 短 暂 神 经 根 刺 激 症 状 , 例 2 无 神 经 根 刺 激 症 状 。X 线 片 均 未 见 明 显 椎 弓 根 骨 折 , 经 CT 检查 确 诊 。 例 1 采 取 L 5、S 1 椎 弓 根 螺 钉 固 定 、 脊 柱 后 外 侧 植 骨 融 合 术 治 疗 , 例 2 采 取 保 守 治 疗 。 结 果 例 1 术 后 6 个 月 骨折 愈 合 , 植 骨 融 合 , 腰 痛 基 本 消 失 ; 术 后 12 个 月 恢 复 原 工 作 ,Oswestry 功 能 障 碍 指 数 (ODI) 评 分 由 术 前 92% 恢 复 至 6%。例 2 治 疗 12 个 月 后 椎 弓 根 骨 折 愈 合 , 腰 痛 消 失 , 恢 复 脊 柱 正 常 功 能 ,ODI 评 分 由 治 疗 前 60% 恢 复 至 4%。 结 论 TLPF临 床 罕 见 , 主 要 因 剪 切 力 和 扭 转 力 暴 力 致 伤 , 常 规 X 线 片 检 查 易 漏 诊 , 需 行 CT 或 MRI 检 查 确 诊 , 根 据 具 体 情 况 采 取 手 术或 保 守 治 疗 , 疗 效 满 意 。【 关 键 词 】 创 伤 性 腰 椎 椎 弓 根 骨 折 脊 柱 融 合 术 诊 治 方 法椎 弓 根 是 神 经 弓 连 接 椎 体 的 部 分 , 由 于 其 直 径 较粗 、 力 臂 较 短 、 固 有 强 度 较 大 , 临 床 很 少 发 生 无 椎 体 骨[1-3]折 的 单 纯 创 伤 性 椎 弓 根 骨 折 , 尤 其 在 腰 段 , 尚 罕 见文 献 报 道 。2001 年 1 月 和 2010 年 12 月 , 我 们 各 收治 1 例 单 纯 创 伤 性 腰 椎 椎 弓 根 骨 折 (traumatic lumbarpedicle fracture,TLPF) 患 者 , 现 回 顾 分 析 2 例 患 者 临床 资 料 , 探 讨 该 病 的 特 点 、 诊 断 及 治 疗 方 法 。 报 告 如 下 。1 病 例 介 绍例 1 男 ,51 岁 。 自 2 m 高 处 坠 落 、 腰 部 撞 击 栏 杆致 腰 部 剧 烈 疼 痛 、 活 动 受 限 , 不 能 站 立 ; 右 足 、 小 腿 短 暂麻 木 和 乏 力 , 伤 后 约 6 h 恢 复 ; 大 、 小 便 能 自 理 。 伤 后8 h 入 院 查 体 :L 5 棘 突 及 棘 旁 明 显 压 叩 痛 , 腰 椎 各 向 活动 明 显 受 限 , 下 肢 感 觉 和 活 动 基 本 正 常 , 马 鞍 区 感 觉 正常 , 肛 门 反 射 存 在 。X 线 片 示 L 5 双 侧 横 突 可 疑 骨 折 ,CT 示 L 5 右 侧 TLPF 伴 双 侧 椎 板 和 双 侧 横 突 骨 折 ,MRI见 右 侧 椎 弓 根 纵 形 骨 折 。 伤 后 6 d 行 L 5、S 1 椎 弓 根 螺钉 固 定 、 脊 柱 后 外 侧 植 骨 融 合 术 。 术 后 6 个 月 骨 折 愈 合 ,植 骨 融 合 , 腰 痛 基 本 消 失 ; 术 后 12 个 月 恢 复 原 工 作 ,Oswestry 功 能 障 碍 指 数 (ODI) 评 分 由 术 前 92% 恢 复至 6%。 见 图 1。例 2 男 ,29 岁 。 打 蓝 球 跳 跃 后 摔 倒 , 致 腰 部 剧 烈疼 痛 、 不 能 站 立 , 腰 部 活 动 时 疼 痛 加 重 , 无 下 肢 放 射 痛和 麻 木 。 伤 后 2 h 入 院 查 体 :L 4 棘 突 压 叩 痛 , 腰 椎 屈作 者 单 位 : 无 锡 市 第 九 人 民 医 院 无 锡 市 手 外 科 医 院 骨 科 ( 江 苏 无锡 ,214062)通 讯 作 者 : 殷 渠 东 , 主 任 医 师 , 研 究 方 向 : 创 伤 骨 科 ,E-mail:yinqudong@sina.com网 络 出 版 时 间 :2012-12-25 13:59:18; 网 络 出 版 地 址 :http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1372.R.20121225.1359.029.html伸 、 旋 转 活 动 明 显 受 限 , 无 神 经 刺 激 症 状 。X 线 片 未 见明 显 异 常 ,CT 示 L 4 右 侧 TLPF 伴 左 侧 峡 部 不 连 。 行保 守 治 疗 , 卧 床 休 息 2 个 月 后 佩 戴 腰 部 矫 形 支 具 下 地活 动 3 个 月 。12 个 月 后 椎 弓 根 骨 折 愈 合 , 腰 痛 消 失 , 恢复 脊 柱 正 常 功 能 ,ODI 评 分 由 治 疗 前 60% 恢 复 至 4%。见 图 2。2 讨 论[3]1974 年 ,Wilkinson 等 首 次 描 述 了 应 力 性 腰椎 椎 弓 根 骨 折 (stress lumbar pedicle fracture,SLPF)。TLPF 与 SLPF 既 相 似 又 有 不 同 , 国 内 未 见 报 道 , 国 外[1-2]文 献 也 仅 有 2 篇 个 例 报 道 。由 于 无 椎 体 压 缩 骨 折 , 因 此 导 致 TLPF 的 暴 力 不 应是 屈 曲 压 缩 或 轴 向 压 缩 力 ;TLPF 骨 折 线 是 纵 向 位 , 且无 后 柱 分 离 性 损 伤 , 因 此 与 Chance 骨 折 不 同 , 也 不 应是 屈 曲 分 离 力 。TLPF 与 SLPF 的 骨 折 线 均 是 纵 向 位 ,因 此 , 推 测 二 者 的 损 伤 机 制 相 似 , 即 主 要 致 伤 暴 力 是 剪[1-2,4-6]切 力 和 扭 转 力 。 本 组 例 1 腰 部 受 撞 击 致 TLPF,推 测 是 剪 切 暴 力 所 致 。 由 于 腰 部 受 到 撞 击 是 直 接 暴 力 ,发 生 局 部 椎 板 和 横 突 等 多 处 骨 折 , 暴 力 特 点 与 本 例 影像 学 表 现 完 全 吻 合 。 本 组 例 2 跳 跃 时 摔 倒 致 TLPF, 推测 是 扭 转 暴 力 所 致 。TLPF 与 SLPF 的 区 别 :1 发 生 原 因 不 同 。TLPF均 有 明 显 外 伤 史 , 为 暴 力 所 致 ; 而 SLPF 是 非 暴 力 , 通常 与 诱 因 有 一 定 关 系 , 是 一 种 轻 微 、 长 期 、 反 复 的 不 能及 时 吸 收 的 应 力 传 导 至 骨 骼 引 起 特 定 部 位 微 小 骨 折 ,主 要 发 生 在 脊 柱 重 复 性 活 动 量 大 的 人 群 、 一 侧 峡 部 崩[4- 9]裂 或 退 变 性 滑 脱 患 者 以 及 行 腰 段 脊 柱 手 术 后 患 者 。本 组 例 2 有 明 显 外 伤 史 , 而 非 平 时 活 动 所 受 应 力 。2影 像 学 表 现 不 同 。TLPF 的 骨 折 线 为 新 鲜 骨 折 ; 而

·124·Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, January 2013, Vol. 27, No.11a 1b 2a 2b图 1 例 1 CT a 术 前 b 术 后 12 个 月 图 2 例 2 CT a 治 疗 前 b 治 疗 后 12 个 月SLPF 通 常 为 陈 旧 骨 折 或 不 全 性 骨 折 , 骨 折 周 围 一 般 有[7-9]骨 硬 化 或 骨 增 生 现 象 。 本 组 例 2 CT 扫 描 见 右 侧 椎弓 根 骨 折 为 新 鲜 骨 折 , 而 左 侧 峡 部 不 连 为 陈 旧 骨 折 , 有骨 硬 化 现 象 。3 症 状 不 同 。TLPF 的 局 部 症 状 较 重 ,一 般 不 能 站 立 活 动 ; 而 SLPF 局 部 症 状 相 对 较 轻 , 通 常能 站 立 活 动 。 综 上 分 析 , 本 组 例 2 诊 断 为 TLPF 而 非SLPF。虽 然 大 多 数 TLPF 无 神 经 根 刺 激 症 状 , 但 均 有 明 显腰 痛 、 腰 部 活 动 受 限 , 站 立 、 活 动 困 难 。 少 数 患 者 可 有下 肢 麻 木 或 痛 觉 过 敏 、 乏 力 等 神 经 根 刺 激 症 。 从 理 论上 讲 骨 裂 缝 可 能 在 X 线 片 有 相 应 表 现 , 但 由 于 下 腰 椎周 围 骨 性 结 构 重 叠 较 多 , 腰 椎 椎 弓 根 骨 折 的 常 规 X 线片 检 查 极 易 漏 诊 , 通 常 需 行 CT 或 MRI 才 能 确 诊 。 由于 TLPF 的 骨 折 线 是 纵 向 位 , 水 平 面 扫 描 可 以 清 晰 显 示骨 折 情 况 。TLPF 与 SLPF 的 治 疗 原 则 相 似 。 对 于 无 神 经 根刺 激 症 状 的 单 侧 型 和 青 少 年 型 TLPF, 首 选 保 守 治 疗 ,大 多 数 患 者 疗 效 满 意 , 骨 折 愈 合 率 较 高 ; 对 于 双 侧 型 、伴 有 神 经 根 刺 激 症 状 和 保 守 治 疗 无 效 的 TLPF, 主 张 手[5-8]术 治 疗 。 保 守 治 疗 方 法 是 休 息 制 动 。 为 了 避 免 长[1]期 卧 床 ,Van Der Heijden 等 采 用 佩 戴 包 括 腰 椎 、 髋部 和 大 腿 的 保 持 髋 关 节 伸 直 位 的 改 良 Boston 矫 形 支具 3 个 月 , 但 可 下 地 行 走 , 该 方 法 治 疗 腰 椎 椎 弓 根 骨 折的 骨 折 愈 合 率 高 , 治 疗 效 果 优 良 。 早 期 手 术 主 张 行 病[9]椎 和 上 、 下 相 邻 椎 体 共 3 个 节 段 椎 间 固 定 融 合 术 ; 近来 主 张 行 病 椎 和 下 一 相 邻 椎 体 椎 弓 根 螺 钉 固 定 植 骨 融[5- 7]合 术 ; 随 着 认 识 的 深 入 , 目 前 对 于 单 椎 体 腰 椎 椎 弓根 骨 折 , 也 有 学 者 主 张 行 单 病 椎 椎 弓 根 螺 钉 加 压 固 定[4,8]术 。 鉴 于 单 一 椎 弓 根 螺 钉 加 压 固 定 手 术 简 便 、 安 全 、有 效 , 可 避 免 患 者 卧 床 或 佩 戴 支 具 不 适 引 起 并 发 症 , 对于 无 神 经 根 刺 激 症 状 的 TLPF, 也 有 学 者 主 张 积 极 手[4,8]术 。 本 组 例 1 为 单 侧 型 TLPF, 伤 后 出 现 短 暂 神 经根 刺 激 症 状 , 虽 然 约 6 h 后 自 行 恢 复 , 但 考 虑 到 伴 有 双侧 椎 板 骨 折 和 该 部 位 受 剪 切 应 力 较 大 , 容 易 骨 折 不 愈合 和 再 次 诱 发 神 经 根 刺 激 症 状 , 所 以 采 取 手 术 治 疗 , 术后 获 满 意 疗 效 。3 参 考 文 献1 Van Der Heijden C, Claerbout M, Peers K, et al. Traumatic lumbarpedicle fracture associated with pre-existing bilateral spondylolysis andanterolisthesis in a professional soccer player. J Back Musculoskelet,2007, 20(2): 131-134.2 Vialle R, Mary P, De Carvalho A, et al. Acute L 5 pedicle fracture andcontralateral spondylolysis in a 12-year-old boy: a case report. EurSpine J, 2007, 16 Suppl 3: 316-317.3 Wilkinson RH, Hall JE. The sclerotic pedicle: tumor or pseudotumor?Radiology, 1974, 111(3): 683-688.4 Weatherley CR, Mehdian H, Berghe LV. Low back pain with fractureof the pedicle and contralateral spondylolysis. A technique of surgicalmanagement. J Bone Joint Surg (Br), 1991, 73(6): 990-993.5 Sadiq MZ. Bilateral pedicle stress fracture in the lumbar spine of a sedentaryoffice worker. Eur Spine J, 2006, 15 Suppl 5: 653-655.6 Amari R, Sakai T, Katoh S, et al. Fresh stress fractures of lumbarpedicles in an adolescent male ballet dancer: case report and literaturereview. Arch Orthop Trauma Surg, 2009, 129(3): 397-401.7 Maurer SG, Wright KE, Bendo JA. Iatrogenic spondylolysis leading tocontralateral pedicular stress fracture and unstable spondylolisthesis: acase report. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25(7): 895-898.8 Johnson JN, Wang MY. Stress fracture of the lumbar pedicle bilaterally:surgical repair using a percutaneous minimally invasive technique.J Neurosurg Spine, 2009, 11(6): 724-728.9 Garber JE, Wright AM. Unilateral spondylolysis with contralateralpedicle fracture. Spine (Phila Pa 1976), 1986, 11(1): 63-66.( 收 稿 :2012-05-12 修 回 :2012-10-25)( 本 文 编 辑 : 王 雁 )